CASO CLINICO MOTIVO DE INGRESO: Paciente ingresa por consulta externa, obligado por su madre, quien refiere que

presenta problemas de comportamiento debido al consumo de marihuana. SITUACION PROBLEMTICA: Paciente adulto, de sexo masculino de 25 aos edad en su cuarto da de hospitalizacin. Se encuentra en su unidad con diagnostico mdico consumo y dependencia de marihuana, familiares refiere que el paciente inicio con consumo de PBC, marihuana desde los 17 aos, consumiendo los fines de semana pero hace 3 aos y actualmente lo consume todo los das de 5 a 7 veces al da. Lo realiza junto a amigas y amigos, financia las drogas por medio de trabajos espordicos en talleres mecnicos, y otras amenazando y agrediendo a sus familiares. A la entrevista el paciente est orientado en tiempo, espacio y persona. El paciente refiere que no puede conciliar el sueo durante las noches, por lo que recure a la droga para conciliar el sueo as mismo a la observacin: intranquilo, preocupado se evidencia desgano, sin inters en la vida, irritable, se re de cosas sin sentido que ocurren a su alrededor, con rasgos de impulsividad, se nuestra desconfiado y vigilante a las actitudes de los dems nuestra conductas agresivas a los de mas y cambia repentinamente de nimo. Se deprime con facilidad, con caractersticas de ideas suicidas, sentimiento de vaco, sentimiento de resignacin, tiene deseo de salir de la hospitalizacin. A la evaluacin se nuestra colaborador, su atencin y lenguaje se muestran conservados. Existe un leve dficit de memoria a corto y larga plazo. Presenta alteracin del pensamiento, evidencindose con ideas delirante de grandeza, adems de pensamientos disgregados los cuales estn relacionados con ideas de referencia paciente refiere no tengo ganas de dejar las dragas sobre todo la marihuana porque al encontrar fue como encontrarle el sentido a mi vida, y empec a drogarme porque no me gusta la injusticia quisiera cambiar el mundo y a las personas, pero como no puedo, entonces creo mi propio mundo con mi rica marihuana y puedo ser y hacer lo que quiero, mi mundo perfecto, pero lo malo o la negativo es que no puedo dormir en las noches porque tengo pesadillas con un demonio que dice que destruya, que mate, que haga justicia y en mi intento de callarlo a ese ser que arde, yo tambin siento que ardo, hasta que me despierto y continuo escuchando las voces y lo veo, pero luego eso desaparece poco a poco, y eso me inquita

todo el da y me tiene preocupado y a veces ya no quiero ceras los ojos porque no quiero tener las mismas pesadillas ( alucinaciones visuales y auditivas). aparte me siento aburrido porque no tengo nada aqu, tengo clera mi mam me 5rajo aqu con engaos, odio a mi mam, quiero mucho a mi mam ella se preocupa por mi. (Ambivalencia afectiva) reconozco que estoy haciendo mal al consumir la marihuana pero no lo boya dejar, una vez lo intente pero casi me mato por conseguirla y bueno me auxiliaron (risas). En regular estado de higiene, adelgazado, con presencia de discapacidad parcial en miembro inferior izquierdo por perder el dedo medio del pie tras un accidente del trnsito hace un ao. Con apetito conservado y funciones biolgicas normales. -Funciones vitales FC: 78 X. FR: 18 X. T: 36.6C. Peso: 55 Kg. -Tratamiento mdico Urcin 200 mg V.O C/24 hrs (1/2 tab en la noche). Clonazepan 2 mg V.O C/12hrs.

HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

Consumo y dependencia de marihuana. Inicio con consumo de PBC, marihuana desde los 17 aos. Actualmente lo consume todo los das de 5 a 7 veces al da. Amenaza y agresin a sus familiares. No puede conciliar el sueo durante las noches. Intranquilo. Preocupado.

Desgano.

Sin inters en la vida. Irritable. Rasgos de impulsividad. Desconfiado y vigilante a las actitudes de los dems. Conducta agresiva. Cambia repentinamente de nimo. Se deprime con facilidad. Ideas suicidas. Sentimiento de vaco. Sentimiento de resignacin. Leve dficit de memoria a corto y larga plazo. Alteracin del pensamiento. Ideas delirante de grandeza. Pensamientos disgregados.

Pesadillas. Inquieto. Preocupado. Alucinaciones visuales y auditivas.

 Aburrido. Ambivalencia afectiva.

En regular estado de higiene. Adelgazado. Presencia de discapacidad parcial en miembro inferior izquierdo por perder el dedo medio del pie tras un accidente del trnsito hace un ao.

Peso: 55 Kg.

ANALISIS DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1.- Etiqueta diagnstica: Cdigo: Dominio 11: Clase 2: Definicin: Pg. Caractersticas definitorias: Factores de riesgo: Enunciado de diagnstico: Anlisis: Al observar las caractersticas definitorias que presenta el paciente como son: Tos ineficaz, presencia de ruidos roncus y crepitos en ambos campos pulmonares, cianosis ligero en lechos ungueales, agitacin, aleteo nasal, tiraje subcostal, podemos indicar que son signos y sntomas propios del diagnostico limpieza ineficaz de vas areas provocados por la incapacidad para eliminar secreciones traqueo bronquiales secundario a nivel neurolgico disminuido, entonces llegamos a la conclusin de que el paciente presenta: Limpieza ineficaz de vas areas R/A incapacidad para eliminar secreciones traqueo bronquiales secundario a nivel neurolgico disminuido evidenciado por tos ineficaz,

presencia de ruidos roncus y crepitos en ambos campos pulmonares, cianosis ligero en lechos ungueales, agitacin, aleteo nasal, tiraje subcostal.

1.- Etiqueta diagnstica: Cdigo: Dominio 11: Clase 2: Definicin: Pg. Caractersticas definitorias: Factores de riesgo: Enunciado de diagnstico: Anlisis: Al observar las caractersticas definitorias que presenta el paciente como son: Tos ineficaz, presencia de ruidos roncus y crepitos en ambos campos pulmonares, cianosis ligero en lechos ungueales, agitacin, aleteo nasal, tiraje subcostal, podemos indicar que son signos y sntomas propios del diagnostico limpieza ineficaz de vas areas provocados por la incapacidad para eliminar secreciones traqueo bronquiales secundario a nivel neurolgico disminuido, entonces llegamos a la conclusin de que el paciente presenta: Limpieza ineficaz de vas areas R/A incapacidad para eliminar secreciones traqueo bronquiales secundario a nivel neurolgico disminuido evidenciado por tos ineficaz,

presencia de ruidos roncus y crepitos en ambos campos pulmonares, cianosis ligero en lechos ungueales, agitacin, aleteo nasal, tiraje subcostal.

ENUNCIADO DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 1.- Riesgo de violencia dirigida a otros R/C historia de abuso de sustancias (consumo de marihuana), impulsividad dirigida a su familia para conseguir dinero. 2.- Ansiedad R/C cambios en el estado de salud secundario a abuso de sustancias: drogadiccin evidenciada por informes de preocupacin sobre l impacto de la propia muerte para las personas significativas. 3.- Trastorno de la identidad personal R/C trastornos psiquitricos evidenciado por desempeo ineficaz del rol sentimiento de vaco, sentimiento de resignacin, descripcin alucinatoria. 4.- Trastorno de la percepcin sensorial: visual, auditiva R/C alteracin de la percepcin sensorial evidenciado por alucinacin, irritabilidad. 5.- Deterioro de la capacidad de recuperacin personal R/C consumo de drogas, violencia, desordenes psicolgicos evidenciado por depresin, uso de habilidades de afrontamientos no adecuados (consumo de drogas, violencia).

6.- De privacin del sueo R/C pesadilla, temores nocturnos secundario a droga evidenciado por alucinaciones y paranoia transitoria. 7.- Tendencia adoptar conductas de riesgo para la salud R/C bajo grado de eficacia personal y actitud negativa hacia los cuidados de salud evidenciado por demostracin de no aceptar el cambio en el estado de salud. 8.- Desempeo ineficaz del rol R/C abuso de sustancias sec droga evidenciado por ambivalencia afectiva, negacin del rol , ansiedad, depresin, hostigamiento, alteracin de la percepcin 9.-