Diagnstico A correta abordagem diagnstica de sobrepeso e obesidade no requer apenas seu reconhecimento, mas tambm a identificao dos nveis

de risco para o desenvolvimento de comorbidades e para isso so necessrias certas quantificaes.Tradicionalmente faz-se o uso combinado da massa corprea e da distribuio de gordura - mais recentemente reconhecida preditora de sade para melhor avaliar clinicamente. Para a massa corprea a medida mais favorvel tem sido o peso isolado ou peso ajustado para a altura (ndice de Massa Corprea IMC). Para quantificao de massa gordurosa e sua distribuio se encontram disponveis, atualmente, exames de imagens como ressonncia magntica (RNM), tomografia computadorizada (TC) e absorciometria com raios-X de dupla energia (dexa), porm o alto custo e a falta dos equipamentos necessrios impossibilita o uso dessas tcnicas na prtica clnica, deixando em destaque tcnicas mais possveis e mais baratas, a exemplo da medida da prega cutnea, relao circunferncia abdominal/quadril (RCQ), medida da circunferncia abdominal, ultrassonografia (USG), anlise de bioimpedncia e espectroscopia por raios infravermelhos. O IMC , como dito anteriormente, uma relao do peso com a altura dado por um clculo simples (Figura 1). A Organizao Mundial da Sade (OMS) traz classificao adaptada, com base em padres internacionais desenvolvidos para pessoas adultas descendentes de europeus, e usa ponto de corte baseado na associao com doena crnica e mortalidade (Tabela 1). Esta medida um bom indicador se levarmos em conta sua correlao com as comorbidades, porm apresenta limitaes como, por exemplo, a no correlao total com a distribuio de gordura corporal e o fato de no distinguir massa gordurosa de massa magra, sendo, por isso subestimado em indivduos mais velhos, que tm perda progressiva de massa magra e peso e superestimado em indivduos musculosos. Devido a tais limitaes, entre outras geradoras de desvantagens quanto ao uso do IMC isolado frequente o uso da combinao de IMC com medidas da distribuio de gordura.

Figura 1

IMC = Peso (Kg)/[Altura (m)]

Tabela 1

Classificao Baixo peso Peso ideal Sobrepeso Pr Obesidade Obesidade 1 Obesidade 2 Obesidade 3

IMC (Kg/m) <18,5 18,5 24,9 25 25,0 29,9 30,0 34,9 35 39,9 40

Risco de comorbidades Baixo Mdio Aumentado Moderado Grave Muito grave

A medida da distribuio de gordura importante na avaliao dos classificados em sobrepeso e obesidade porque a gordura visceral (intra-abdominal) um fator de risco potencial para o desenvolvimento de comorbidades independentemente da gordura corporal total, o que significa que indivduos com o mesmo IMC podem ter diferentes nveis de massa gordurosa visceral e por tanto diferentes graus risco. Em relao aos gneros, por exemplo, para um acmulo de gordura corporal, o homem tem, em mdia, o dobro da quantidade de gordura abdominal em relao mulher na pr-menopausa. A diferenciao da distribuio de gordura do tipo androide, o excesso abdominal de gordura, do tipo ginecoide, excesso perifrico de gordura de grande valia, visto que a primeira implica em maior impacto sade, como doenas cardiovasculares e diabetes melittus, quando comparada segunda (ANEXO I). Tmse diversos meios possveis de avaliao dessa distribuio gordurosa. A medio da espessura das pregas cutneas (Anexo II) um bom meio devido relao entre a gordura localizada nos depsitos debaixo da pele e a gordura interna ou a densidade corporal, a sua reprodutibilidade, entretanto, uma limitao como mtodo diagnstico. A bioimpedncia uma forma porttil disponvel para avaliao clnica que tem sido considerada suficientemente vlida e segura em condies constantes. A USG, tcnica que tem sido cada vez mais utilizada, apresenta excelente correlao com a medida de pregas cutneas, alm de avaliar tecidos mais profundos nas diferentes regies corporais. A USG considerada bom mtodo para quantificar o tecido adiposo intraabdominal, tendo a vantagem de ser uma alternativa menos dispendiosa que a TC ou RNM e mais precisa que as pregas cutneas. A TC precisa e confivel para quantificar o tecido adiposo subcutneo e, em especial, o intraabdominal. A RNM pode ser utilizada para diagnstico e acompanhamento da gordura visceral em indivduos com alto risco e que estejam em tratamento para perder peso, porm seu alto custo no lhe permite ser utilizado rotineiramente. Tem-se ainda a RCQ (Anexo III), onde tomada a medida do quadril para a relao, no seu maior dimetro, com a fita mtrica, passando sobre os trocnteres maiores. Na populao brasileira a RCQ demonstrou associar-se a risco de desenvolver comorbidades e a OMS a considera como um dos critrios para caracterizar a sndrome metablica, com valores de corte de 0,90 e 0,85 para homens e mulheres, respectivamente. Finalmente, citamos a medida da circunferncia abdominal (Anexo IV), com maior representao do contedo de gordura visceral quando comparado a RCQ. A OMS estabelece como ponto de corte para risco cardiovascular aumentado na medida de circunferncia abdominal igual ou superior a 94 cm em homens e 80 cm em mulheres caucasianos (Tabela 2). Vale salientar que a relao entre circunferncia abdominal e gordura corporal difere segundo a idade e diferentes grupos tnicos.
Tabela 2 Circunferncia abdominal (cm)

Riscos de complicaes metablicas Aumentado Aumentado substancialmente

Homens 94 102

Mulheres 80 88

Na prtica clnica, comum o uso da associao da medida da circunferncia abdominal com o IMC, que oferece avaliao de risco e ajuda a diminuir as limitaes de cada uma das avaliaes isoladas. Vale salientar que, adicionalmente, devem ser feitos exames laboratoriais para avaliar o impacto da obesidade no indivduo e tambm a possibilidade de uma origem secundria. Devem ser feitos exames para de avaliar as funes heptica e tireoidea, por exemplo, bem como a mensurao dos nveis de cortisol, alm do perfil lipdico e glicemia em jejum e media dos eletrlitos. Deve ser feito tambm eletrocardiograma (ECG) e outros exames com base na apresentao clnica do paciente. Esses exames podero, por exemplo, identificar comorbidades cardiovasculares (ECG), hepticas ou ainda possibilitar diagnstico de uma causa de base para a obesidade, como a Sndrome de Cushing e o hipotireoidismo. Obesidade e suas comorbidades A obesidade tem implicaes tanto na sade fsica quanto mental. O aumento no IMC est intimamente relacionado com o desenvolvimento de comorbidades e seu aumento, associado maior idade do paciente proporcional ao risco, sendo necessrias intervenes desde o indivduos pr obesos, sobretudo se alto IMC acompanha distribuio gordurosa compatvel com maiores riscos. Dentre as comorbidades encontradas comumente em indivduos obesos tem-se a hipertenso arterial, resistncia insulnica, diabetes mellitus, dislipidemia hipertrigliceridemia, reduo do HDL, aumento do LDL doena coronariana aterosclertica, insuficincia cardaca congestiva, todas estas consideradas fatores de risco diretos para eventos cardiovasculares e morte cardiovascular. Podem ser acrescentadas tambm a litase biliar, pancreatite, anormalidades da funo pulmonar, como apnia obstrutiva do sono, desordens hepticas, desordens msculo esquelticas, anormalidades gestacionais e no sistema reprodutivo, neoplasias e alteraes cutneas. A hiperinsulinemia e a resistncia insulina so bastante comuns na obesidade, costumam piorar com o ganho de peso e diminuir com sua perda e esto mais relacionados com a obesidade central. Ainda h investigao se a relao comrbida se d por conta da induo sub-regulao do receptor ao insulnica pela prpria insulina, pelo acmulo intracelular de lipdios ou por modificao da ao insulnica induzida por peptdeos circulantes produzidos pelos adipcitos. A maioria dos obesos no manifesta diabetes mellitus, porm 80% dos diabticos so obesos. A litase biliar tem seu risco aumentado de modo linear com o aumento do IMC. As chances de desenvolvimento em mulheres obesas so de duas vezes mais do que mulheres magras e em obesas mrbidas sete vezes. Nos homens, entretanto o risco menor em homens e no se correlaciona com IMC. A explicao para o aumento de risco dada pelo fato de a produo de colesterol est linearmente relacionada gordura corporal, de modo que 20mg de colesterol adicional sintetizado para cada 1Kg extra de peso e o excesso de colesterol excretado na bile, ocorrendo a precipitao na medida em ocorre aumento da sua concentrao, em relao aos cidos biliares.Embora no haja evidncias da relao, a pancreatite nos obesos pode estar relacionada maior frequncia de litase biliar. Existem evidncias, sim, de pior evoluo da doena em obesos, quando comparados a indivduos magros. A apneia obstrutiva do dono tem como causa a obstruo parcial ou completa das vias areas, apesar de esforo respiratrio e a interrupo do sono e a hipxia consequentes prejudicam a qualidade do sono, causando sonolncia diurna e disfuno cardio-pulmonar. Na gama de alteraes hepticas encontram-se hepatomegalia, aumento das enzimas hepticas, alterao na histologia heptica (esteatose macrovesicular, esteatohepatite, fibrose e cirrose), alteraes denominadas de doena gordurosa no alcolica do fgado. Das doenas msculo esquelticas tm destaque a gota e a osteoartrite. Existe forte associao de hiperuricemia e gota com obesidade, a primeira est associada obesidade abdominal e sndrome metablica, em especial com a resistncia insulina. A osteoartrite, principalmente em joelho e quadril um achado freqente em mulheres, mais do que em homens e, em geral, a obesidade a precede por dcadas, estando envolvida na sua patognese. A obesidade est relacionada ao risco de diabetes gestacional e hipertenso e m formao fetal e complicaes no parto e tambm com ciclos menstruais irregulares, amenorria e infertilidade. Isso se d, provavelmente, por conta da aco das adipocitocinas (leptina, adiponectina e resistina), que influenciam a homeostasia e afetam a fertilidade feminina. A leptina, por exemplo, altera a produo de GnRH e gonadotrofinas, e tem uma ao complexa sobre o funcionamento dos ovrios e endomtrio, bem como no desenvolvimento do embrio. Quanto as neoplasias, as mais comuns para o sexo masculino so de prstata e estmago e para o sexo feminino tm destaque mama, endomtrio e ovrio. Existe dificuldade em determinar se a associao entre obesidade e cncer esta relacionada obesidade em si ou com a dieta hipercalrica, ou de alta densidade de gordura. Os mecanismos pelos quais a obesidade influencia a tumorignese incluem a resistncia insulina e consequente hiperinsulinemia crnica compensatria, o aumento da biodisponibilidade de hormnios esteroides, relacionado em especial com casos de tumores de endomtrio, alm da inflamao sistmica subclnica crnica e a inflamao localizada. A pele tem sua friabilidade aumentada, propiciando a infeco por fungos, sobretudo nas dobras.

Anexo I

Anexo II

Anexo III

Anexo IV

Anexo V