INTRODUCCIN

Un examen neurolgico o exploracin neurolgica es una evaluacin del sistema nervioso de una persona que se puede llevar a cabo en el consultorio del mdico. Se puede realizar con instrumentos, como linternas o martillos para los reflejos, y por lo general no resulta dolorosa para el paciente. El sistema nervioso est formado por el encfalo, la mdula espinal y los nervios procedentes de dichas reas. El examen neurolgico se compone de varios aspectos, entre los que se incluyen la evaluacin de las capacidades motoras y sensoriales, el equilibrio y la coordinacin, el estado mental (el nivel de consciencia e interaccin del paciente con el entorno), los reflejos y el funcionamiento de los nervios. La minuciosidad del examen depende de muchos factores, incluyendo el problema inicial que padece el paciente, su edad y las condiciones en que se encuentra. Realizar una completa y minuciosa evaluacin del sistema nervioso de una persona es importante si existe algn motivo para pensar que puede haber algn problema subyacente, o durante un examen fsico completo. El dao del sistema nervioso puede causar problemas en las actividades cotidianas. La identificacin temprana puede ayudar a detectar la causa y reducir las complicaciones a largo plazo.

ANATOMIA DE LOS PARES CRANEALES

DESARROLLO
A continuacin describiremos las funciones de estos 12 pares de nervios: I PAR (NERVIO OLFATORIO) Generalidades:

Interviene en la percepcin de los olores. Se encuentra menos desarrollado en el hombre en comparacin con los animales.

Exploracin:

Se emplean 2 tipos de sustancias: de olor agradable y de olor desagradable. Estas sustancias no deben ser irritantes. Se le ordena al paciente que cierre los ojos, se acerca la sustancia a cada una de las fosas nasales en forma separada, ocluyndole la otra con el dedo y se le pide al paciente que inhale profundamente. Se le pregunta si huele o no, si el olor es agradable o desagradable, si logra identificar el olor.

Alteraciones: -

Alteraciones en la deteccin del olor: hiposmia, anosmia. Alteraciones en la identificain (disosmia): parosmia, fantosmia. Normosmia: funcin olfatoria normal. Anosmia: prdida del olfato. Hiposmia: disminucin del olfato. Parosmia: percibe olores distintos de los reales. Puede estar asociada a la Cacosmia. Es siempre de origen cortical. Fantosmia: percibir olor sin olores presentes. Cacosmia: percibir siempre malos olores. Puede estar asociada a la Parosmia. Alucinaciones olfatorias: percepcin de olores sin que existan estmulos olorosos.

Causas:

Locales: rinitis, sinusitis, obstruccin respiratoria.

II PAR (NERVIO PTICO) El nervio ptico es el nervio de la visin. En realidad no es un nervio perifrico, sino que es un tractus cerebral siendo la retina una parte del cerebro. Exploracin. El ojo es un rgano sensorial que recoge los estmulos visuales y los conduce al cerebro. Se localiza en la cavidad orbitaria, tiene cuatro msculos rectos y dos msculos oblicuos que se relacionan con los pares craneales III, IV y VI. La oftalmoscopia directa no es un examen especializado, por tanto se considera un paso ms dentro de la valoracin fsica inicial de cada paciente. El examen fsico del ojo comprende los siguientes aspectos: 1. Exploracin de la parte externa: conjuntiva, crnea y esclertica. Estructuras anexas como los prpados, piel y glndulas lagrimales. 2. Exploracin de la pupila: se debe observar el tamao, la simetra entre ambas, la respuesta a la luz directa e indirecta (en el otro ojo: reflejo fotomotor consensual) y reflejo de acomodacin (contraccin pupilar al enfocar un objeto cercano). Se consideran parmetros normales un tamao pupilar de 2 a 4 mm en la luz y de 4 a 8 mm en la oscuridad; el dimetro de la pupila menor de 2 mm se define como miosis, mayor de 6 mm como midriasis y la desigualdad entre ambas pupilas es la llamada anisocoria. 3. Exploracin del fondo de ojo: es un procedimiento fcil y econmico, permite reconocer enfermedades sistmicas como la diabetes o hipertensin arterial y enfermedades oculares propiamente dichas, sin olvidar que los hallazgos observados en dicha exploracin deben ser analizados e interpretados en conjuncin con otros elementos obtenidos a travs de la anamnesis y el examen fsico del paciente. Alteraciones de la visin Astigmatismo: Es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada simtricamente, ocasionando una visin desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura. Hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrs de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos).

Miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos). Presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes. Visin de los colores: Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin, como los discos de Ishihara. Consiste en solicitarle al paciente que lea un nmero compuesto por puntos de diferente color. Examine cada ojo por separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin o mustrele lminas con esos colores, preparadas previamente para este examen. Los pacientes con discromatopsia (alteracin de la visin de los colores) leen un nmero, mientras que los pacientes con visin cromtica normal leen otro. Estos trastornos en la percepcin de colores puede ser congnita (Daltonismo) o adquiridos por lesiones de la parte posterior de la va visual (regin occipital ). La visin de colores se puede alterar por lesiones maculares, del quiasma o del nervio ptico. III PAR (NERVIO OCULOMOTOR) El nervio oculomotor, nervio oculomotor comn o III par craneal es un nervio craneal. Tiene una funcin completamente motora, es uno de los nervios que controla el movimiento ocular y es responsable del tamao de la pupila. El nervio se encarga de dar inervacin a los msculos Extrinsecos. Inerva al elevador del prpado superior, msculo recto Medial, recto superior, recto inferior y oblicuo Inferior. Se origina del mesencfalo y su funcin es bsicamente el movimiento del globo ocular junto con el nervio troclear y nervio abducens. El nervio oculomotor tiene dos ncleos motores: -El ncleo oculomotor principal se ubica en la parte anterior de la sustancia gris que rodea al acueducto cerebral del mesencfalo, se ubica a nivel del colculo superior.

El ncleo consiste en grupos de clulas nerviosas que inervan todos los msculos extrnsecos del ojo excepto el oblicuo superior y el recto lateral. Las fibras nerviosas eferentes se dirigen anteriormente a travs del ncleo rojo y salen sobre la superficie anterior del mesencfalo en la fosa interpeduncular. El ncleo principal del nervio oculomotor recibe fibras corticonucleares desde ambos hemisferios cerebrales. Recibe fibras tectobulbares del colculo superior y a travs de esta va le llega informacin de la corteza visual. Tambin recibe fibras desde el fascculo longitudinal medial, por el cual est conectado con los ncleos de los nervios craneanos cuarto, sexto y octavo. -El ncleo parasimptico accesorio (ncleo de Edinger - Westphal) est ubicado por detrs del ncleo motor principal. Los axones de las clulas nerviosas, que son preganglionares, acompaan a otras fibras oculomotoras hasta la rbita. Aqu hacen sinapsis en el ganglio ciliar y las fibras post ganglionares pasan a travs de los nervios ciliares cortos hasta el esfnter de la pupila del iris y los msculos ciliares. El ncleo parasimptico accesorio recibe fibras corticonucleares para el reflejo de acomodacin y fibras del ncleo pretectal para los reflejos foto motor directo y consensual. El nervio oculomotor sale sobre la superficie anterior del mesencfalo. Se dirige hacia delante entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior. Luego contina en la fosa craneana media en la pared lateral del seno cavernoso. Aqu se divide en un ramo superior y otro inferior, que entran en la cavidad orbitaria a travs de la cisura orbitaria superior. Por lo tanto, el nervio oculomotor es completamente motor y es responsable de elevar el prpado superior, de girar el ojo hacia arriba, abajo y medialmente, de contraer la pupila y de acomodar el ojo. IV PAR (NERVIO TROCLEAR) El nervio troclear, IV par craneal o antiguo nervio pattico es un nervio con funciones motoras que est conectado con un nico msculo, el oblicuo superior del ojo, msculo que rota, deprime y separa el globo ocular. Su ncleo (origen real) se ubica a nivel de los coliculos inferiores (tubrculo cuatrigmino) del mesencfalo, en el borde anterior de la substancia gris perisilviana (la que rodea el acueducto Cerebral), es caudal al ncleo del nervio III par u oculomotor. el nervio decusa por medio de los coliculos, para luego salir atravesando el velo medular posterior (origen aparente).

Se situa caudalmente a los colculos inferiores y contina su recorrido por la porcin lateral del mesencfalo hasta ubicarse en la pared lateral del seno cavernoso entre los nervios oculomotor y rama oftlmica del V par. Tiene un trayecto muy particular, ya que es el nico que emerge dorsalmente del tronco del encfalo y a la vez es es el mas delgado. Sus fibras rodean el acueducto de Silvio para alcanzar el velo medular posterior y cruzarse en su espesor con el nervio homlogo del lado opuesto. Emerge luego por debajo del tubrculo cuadrigmino inferior, por arriba de la vlvula de Vieussens, y avanza hacia adelante rodeando el pednculo cerebeloso superior y la cara lateral del mesencfalo, en ntima relacin con la arteria cerebral posterior; cruza la cisterna pntica y penetra la duramadre en el borde de la tienda del cerebelo, cerca de la apfisis clinoides posterior, para situarse en la pared lateral del seno cavernoso. Entra luego a la rbita por la parte lateral de la hendidura esfenoidal, por afuera del anillo de Zinn, junto con la vena oftlmica. En la rbita cruza la cara superior del nervio oculomotor y del msculo elevador del prpado y forma tres a cuatro ramificaciones que van a inervar al msculo oblicuo superior. Sndromes clnicos La parlisis del nervio altera la capacidad para dirigir el globo ocular en direccin infero medial, determinando esoforia (estrabismo convergente). Su defecto se pone de manifiesto cuando el ojo se sita en el campo de accin del msculo; o sea, haca abajo y adentro. Cuando se desgarra como consecuencia de algn traumatismo craneal o fractura orbitaria, debido al extenso recorrido intracraneal, produce diploidia (vision doble) al mirar hacia abajo. V PAR (NERVIO TRIGMINO) Es el nervio craneal ms importante de la cara y el mayor de todos, tambin llamado quinto par craneal o V par. Es llamado as porque presenta 3 divisiones o gemaciones:

El nervio oftlmico o V1, que atraviesa la hendidura esfenoidal por la fisura orbitaria superior para pasar a la cavidad orbitaria, lleva informacin sensorial del Cuero cabelludo y Frente, Prpado superior, la Cornea, la nariz, la mucosa nasal, los senos frontales y partes de las Meninges El nervio maxilar superior o V2, que atraviesa el foramen (agujero) redondo mayor para pasar a la fosa pterigomaxilar. lleva informacin sobre el Prpado inferior y la Mejilla, la nariz, el Labio superior, los dientes superiores, la mucosa nasal, el paladar y el techo de la Faringe, los senos Maxilar etmoidal y esfenoidal.
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El nervio mandibular o V3, que sale por el agujero oval para pasar a la fosa cigomtica. Se le considera un nervio mixto somtico. Por sus filetes sensitivos tiene bajo su dependencia la sensibilidad de la cara y la mitad anterior de la cabeza. Por sus filetes motores inerva a 8 msculos, incluyendo los msculos masticadores. lleva informacin del labio inferior, dientes inferiores, barbilla, de dolor y temperatura de la boca. No lleva sensacin gustativa pero una de sus ramas, la lingual lleva mltiples tipos de fibras nerviosas que no se originan en el mandibular.

Describa un examen del V par (trigmino) El componente sensitivo puede dar lugar a fenmenos deficitarios o irritativos (dolor). La exploracin de la parte sensitiva se realiza aplicando estmulos tctiles y/o dolorosos en la cara, recordando su distribucin en 3 ramas:

Cuando la lesin es nuclear, la alteracin es concntrica ( capas de cebolla) y si es perifrica sigue el trayecto de la rama respectiva. El reflejo corneal, mediado por la rama oftlmica, se logra estimulando la crnea con un trozo de algodn, con lo cual aparece contraccin del orbicular del prpado del mismo lado como tambin del lado opuesto Cuando la eferencia est comprometida (n.facial), el reflejo ipsilateral est ausente pero no as el consensual. La parte motora se examina pidiendo al paciente que apriete los dientes y desve lateralmente la mandbula lo cual pone en accin los msculos maseteros y pterigodeos. El reflejo maseterino que consiste en el cierre brusco de la boca ante la percusin del maxilar inferior es otro elemento para explorar dicha funcin.

Parte Sensitiva: estimular con un algodn la piel de la frente o de la cara para la sensibilidad tctil, un alfiler para la dolorosa y la sensibilidad al calor o al fro con agua caliente o fra. Parte motora: se le ordena al paciente que apriete las arcadas dentarias y se palpa el relieve que producen los maseteros al contraerse. Reflejos: Reflejo Crneo: se estimula la crnea con la punta de un algodn y se produce el cierre de los prpados (va aferente el trigmino y eferente el facial). 1. Reflejo estornutatorio: la excitacin de una fosa nasal provoca estornudo y lagrimeo. 2. Reflejo Farngeo: al excitar el velo del paladar con un bajalengua se contrae y puede producir nuseas.
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3. Reflejo maseterino. Alteraciones: Parlisis del V par: Cuando es completa comprende anestesia de la piel de la mitad de la cara, mucosas (nasal, bucal, lingual, etc.) o parlisis de los msculos masticadores. Al apretar las arcadas dentarias los msculos masetero y temporal forman escaso relieve. Pueden existir adems trastornos del odo por parlisis del msculo del martillo, disminucin de la secrecin nasal y lagrimal del lado paralizado; reflejo nasal, crneo y farngeo abolidos. Causas:

Parlisis perifrica: oftalmologas intranucleares. Parlisis central: tumores, hemorragias, esclerosis, etc.

Neuralgia del Trigmino: La neuralgia trigeminal tpica es causada por la compresin de la raz del nervio por vasos sanguneos. La compresin microvascular o neurovascular puede ser causada por venas o arterias, pequeas o grandes que contactan o comprimen el nervio. Se caracteriza por dolor espontneo, intenso, de inicio brusco y corta duracin, como "corrientazo", localizado en el territorio de distribucin del nervio. El dolor es desencadenado por estmulos triviales como lavarse, afeitarse, fumar, hablar o cepillarse los dientes. Otras Alteraciones:

Trismo de los msculos masticadores: imposibilidad para abrir la boca por contractura de los msculos de la masticacin. Neuralgia del ganglio esfeno palatino: dolor a nivel de la raz de la nariz y reas vecinas con irradiacin a la regin occipital. El nervio abducens, tambin conocido como nervio motor ocular externo, nervio abducente o VI par craneal, es el nervio que se genera al lado del bulbo raqudeo y posee como funcin el movimiento del msculo recto lateral del globo ocular, por lo que permite la abduccin del globo (es decir, rotarlo lateralmente).
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VI PAR ( NERVIO ABDUCENS)

Este nervio emerge en el borde inferior del puente por arriba del lado externo de la pirmide bulbar y pasa hacia adelante y arriba en la cisterna pntica por detrs, a veces por delante, de la arteria cerebelosa anteroinferior. El nervio atraviesa la duramadre del compartimiento craneal posterior y llega hasta el vrtice del peasco del hueso temporal; dispuesto bajo una delgada banda ligamentosa, se dobla hacia adelante en el angulo que forman los senos petrosos superior e inferior. El motor ocular externo atraviesa el seno cavernoso por fuera, y despus por fuera y abajo de la cartida interna. en seguida se introduce en la rbita por la hendidura esfenoidal; dentro del anillo tendinoso comn de los msculos rectos (de zinn), esta colocado por debajo del motor ocular comn, y, adosndose al msculo recto externo, termina en su cara interna

VII PAR (NERVIO FACIAL) Generalidades:

Es el nervio motor de los msculos cutneos de cara y cuello ( nervio de la expresin), inerva adems los msculos de los huesecillos del odo, con excepcin del msculo interno del martillo inervado por el trigmino. Sus fibras sensitivas corresponden a una parte del pabelln auricular, al conducto auditivo externo y a la membrana del tmpano. Fibras sensoriales gustativas que provienen de los dos tercios anteriores de la lengua. Sus fibras secretorias van a las glndulas sudorparas de la cara, glndulas salivales y lagrimales, y por ltimo fibras vasodilatadoras que van a la arteria auditiva y sus ramas. Las causas ms comunes de debilidad facial unilateral de comienzo sbito son la parlisis facial y el accidente cerebro vascular. Si la parlisis facial es central debemos evaluar el paciente con resonancia magntica cerebral para descartar isquemia, enfermedades infecciosas o inflamatorias. De acuerdo al paciente se deben realizar otras pruebas como: puncin lumbar, velocidad de sedimentacin globular, glicemia, cuenta blanca. Estudios serologicos como HIV, Sfilis y pruebas para descartar vasculitis. Si la parlisis facial es perifrica generalmente no se consigue causa y no se indican otras pruebas de entrada. Hay que recordar que no se encuentra predominio de un sexo sobre otro, la edad promedio es de 40 aos pero puede presentarse a cualquier edad, el lado izquierdo y derecho se afectan con igual frecuencia, la mayora de pacientes se recuperan totalmente solo

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algunos quedan con secuelas. Los factores de mal pronstico son: edad avanzada, hipertensin, alteraciones en el gusto, dolor en otro sitio diferente al odo y debilidad facial bilateral. Puede estar asociada en menor frecuencia a la diabetes mellitus, hipertensin arterial, HIV, enfermedad de Lyme, el sndrome de Ramsay Hunt, sarcoidosis, sndrome de Sjgren, eclampsia, amiloidosis entre otras. La parlisis facial casi nunca repite, la parlisis facial recurrente o bilateral nos debe hacer sospechar sobre la posibilidad de miastenia gravis, lesiones de la base del crneo (linfoma, sarcoidosis o enfermedad de Lyme). El sndrome de Guillain-Barr se puede presentar con parlisis facial bilateral y poca debilidad en las extremidades.

Exploracion:

Asimetra de la cara, desigualdad de las arrugas de la frente, desviacin de la comisura labial, si un ojo esta ms abierto que el otro, si hay lagrimeo, si los surcos nasolabiales son iguales. Facial superior: arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos. Explorar el reflejo crneo y conjuntival porque interviene en el arco reflejo junto al trigmino. Facial Inferior: abrir la boca (simetra), mover la comisura labial, silbar, soplar, sacar la lengua. Parte sensitiva: dos tercios anteriores de la lengua, pabelln auricular. Si le ordenamos al paciente que "cierre los ojos" exploramos el rea facial superior y si le decimos que "muestre los dientes" exploramos el rea facial inferior

Alteraciones:

Parlisis facial perifrica ( abarca al facial inferior y al superior, es decir es siempre total ):

1. Lesin despus de su salida del agujero estilomastoideo ( Parlisis de Bell ): cara asimtrica, ausencia de arrugas en la frente ( el sujeto no puede arrugarla), lagoftalmos secundaria a parlisis del orbicular de los prpados, epifora, signo de Bell ( cuando el enfermo intenta cerrar el ojo, el globo ocular se dirige hacia arriba. 2. Lesin en el trayecto por el acueducto de Falopio, por debajo del ganglio geniculado: sintomas anteriores ms pedida del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua del lado afectado, si se afecta el nervio del estribo se produce hiperacusia.

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3. Lesin en su raiz motriz entre el ganglio geniculado y su emergancia del neuroeje: mismos signos que en la parlisis de Bell sin los trastornos del gusto ( integridad del intermediario de Wrisberg) 4. Lesin a nivel de la protuberancia: mismos sntomas que en la parlisi de Bell pero sin trastornos del gusto y parlisis del VI par a raz de la rodilla.

Parlisis facial central o superior:

1. A pesar que el facial inferior es el afectado, se encuentra cierta debilidad en los msculos inervados por el facial superior. 2. El enfermo puede arrugar la frente, cerrar el ojo y fruncir la ceja del lado paralizado. Ausencia de signo de Bell y Negro. Presente los reflejos crneo y conjuntival. VIII PAR (NERVIO VESTIBULOCLOCLEAR O ESTATOCUSTICO) El VIII par craneal es un tronco relativamente corto que contiene los nervios vestibular y coclear, ambos son sensoriales, pero distintos morfolgica y funcionalmente. Se originan en ncleos diferentes, los dos grupos de fibras se unen para formar un solo tronco para penetrar en el meato auditivo externo. El nervio coclear inerva el rgano de Corti en tanto que el nervio vestibular suministra terminaciones sensoriales a los conductos semicirculares. Para el examen del VIII, deben estudiarse sus ramas por separado: Exploracin de la rama coclear: En el examen clnico de rutina ser necesario investigar las disminuciones de la audicin y tinitus, este ltimo es un hecho subjetivo que solo se encuentra en la anamnesis. La audicin se estudia con distintas tcnicas que ayudan al examinador a conocer cuanto se oye en cada odo independiente y comparativamente a diversas distancias, algunas de ellas son: Pruebas cuantitativas burdas de la audicin: para este estudio se dispone de varios mtodos: Prueba fnica: el examinador coloca su boca a un lado de la cabeza del paciente, a unos 60 cm. de su odo, se le pide al paciente que se cubra el ojo mas cercano con la mano del lado que se examina en ese momento, para prevenir la lectura de labios, a la vez que con la otra mano se cubre el otro odo. Despus de exhalar, el examinador debe cuchichear con firmeza palabras de prueba, que el paciente despus de escuchar debe repetir, otra alternativa es que se hagan preguntas que

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no tengan como respuesta si o no, las preguntas deben ser simples y concretas, por ejemplo: Cuntos aos tiene?, Cmo se llama su mejor amigo? Despus de esto deben realizarse pruebas sostenidas con tonos altos, medios y suaves. Como alternativa, valindose de la misma intensidad para todas las pruebas, el examinador debe encontrar la distancia mxima a la que el paciente puede escuchar la voz cuchicheada, al final debe repetirse la prueba con la voz hablada, que es ms alta. Prueba de acuametra instrumental: Uso del silbato de Galton. Chasquidos: el examinador chasquea los dedos ndice y pulgar en el odo del paciente a varias distancias del mismo, el examinador debe pedir al paciente que tape el ojo del lado en estudio con una mano, y el odo contralateral con la mano del mismo lado. Otros mtodos incluyen colocar un reloj en el odo del paciente para escuchar el tic-tac, o arrugar un papel, en cualquier caso siguiendo las mismas pautas de los casos anteriores. Vibraciones de un diapasn: se usa un diapasn con una frecuencia de 512 a 1024 ciclos por segundo, ya que el ordinario de 128 ciclos por minuto, tiene un tono demasiado bajo para efectuar las pruebas vibratorias. La agudeza auditiva es correcta si el paciente oye las palabras cuchicheadas, el tictac de un reloj de pulsera o el roce de los dedos del examinador. En caso de hipoacusia o sordera se procede a realizar otras pruebas que determinen si la disfuncin es de tipo perceptiva o conductiva. Investigacin de la sordera perceptiva y la conductiva: Las hipoacusias pueden ser de transmisin, es decir, por alteracin de del aparato areo mecnico (conducto auditivo externo, tmpano, cadena de huesecillos), o de conduccin (receptores cocleares o nervio), para diferenciarlas se realizan pruebas con el diapasn. Para la realizacin de las pruebas con el diapasn, se recomienda que tenga una frecuencia de 512 a 1024 ciclos por minuto. Como de este modo la intensidad del sonido de prueba esta cerca del umbral, el examinador debe hacer vibrar el diapasn pellizcando las puntas del mismo y soltndolas de manera

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repentina, o mediante un golpecito suave sobre los nudillos de la otra mano. Luego se procede a realizar las siguientes pruebas: Prueba de Weber: el examinador debe colocar el mango del diapasn vibrando contra la lnea media del crneo, especficamente el vrtex, luego se le pregunta al paciente si el sonido que escucha es mas intenso en un odo que en otro. Con la audicin perceptiva normal y sin perdida conductiva, los sonidos se percibirn con la misma intensidad en ambos odos. Cuando la audicin es igual en ambos lados, el sonido se lateralizara hacia el lado de la perdida conductiva, lo que elimina el efecto de enmascaramiento de los ruidos de la habitacin. La perdida perceptiva en un lado vuelve mas intenso el sonido percibido en el odo opuesto, por lo tanto la lateralizacin del sonido al odo derecho, indica perdida conductiva del odo en ese mismo lado, o perceptiva en el lado izquierdo. Prueba de Rinne: el examinador somete a prueba un odo del paciente, haciendo presin con el mango de un diapasn, que este vibrando contra la apfisis mastoides, se le pide al paciente que seale con la mano cuando se interrumpa la percepcin del sonido, al momento que el examinador se percate de la seal, se retira el diapasn y se mantiene las ramas aun vibrantes cerca del odo del paciente sin tocarlo, con la seal del paciente de no percibir el sonido por conduccin area, se sostiene el diapasn contra su propio odo, para determinar cualquier residuo sonoro. En condiciones normales, la conduccin area, persiste mas tiempo que la conduccin sea, (el sonido se debilita de manera progresiva conforme disminuye el ritmo de la vibraciones del diapasn), caso en el cual el resultado de la prueba de Rinne, se considera arbitrariamente positivo. La prueba se considera negativa, cuando la que ms persiste es la conduccin sea, con la conduccin area, el sonido persiste normalmente el doble de tiempo, que en el caso de la conduccin sea, con una tasa de 2:1. La prueba de Rinne, no identifica los cambios de las tasas entre 2:1, y 1:1. Una prueba mas selectiva que demuestra los limites del defecto, es cronometrar la persistencia del sonido, con una prueba separada del diapasn, vibrando en el aire, y contra el hueso. Prueba de Schwabach: estudia la duracin de la conduccin sea, en segundos, comparndola con la de un odo normal. esta prueba da los resultados de igual duracin, conduccin sea alargada (si estn en funcin predominante), y conduccin sea acortada (si su actividad se encuentra minimizada). Se verifica la prueba colocando un diapasn vibrante, sobre la apfisis mastoides, y comprobando

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el tiempo que perdura en segundos, este resultado se compara con la duracin en un sujeto normal. Exploracin de la rama vestibular Cuando el paciente relata vrtigo o alteraciones del equilibrio, la exploracin detallada del VIII par, es obligatorio, y consiste en el estudio de 3 signos especficos: nistagmus, alteracin del equilibrio y pruebas vestibulares funcionales. El nistagmus es el movimiento cclico, oscilatorio, involuntario y repetitivo de los ojos. Ocurre en dos fases: una lenta en la que los ojos se desvan, y otra rpida, en que los ojos regresan a una posicin determinada. Se le ha comparado con un resorte, que se comprime primero (fase lenta), y luego se suelta en forma sbita (fase rpida). Existen movimientos oculares en que ambas fases son lentas, esto se ha llamado nistagmus pendular. Estos movimientos pendulares no se deben a compromiso vestibular, sino a alteraciones de la visin macular. Se observan en lesiones congnitas o infantiles que dificulten la visin (albinismo, grandes vicios de refraccin congnita, gonorrea neonatal). El nistagmus de los mineros tambin es pendular, y el que se observa en los lactantes distrficos y raquticos son del mismo tipo. En el nistagmus debe estudiarse: Sentido: vertical, horizontal, rotatorio, mixto. Direccin (componente rpido): por ejemplo, horario, antihorario si es rotatorio. Amplitud: fino, mediano y amplio segn el espacio que alcance cada oscilacin. Frecuencia: lento, mediano, rpido, en relacin con el nmero de sacudidas por unidad de tiempo. Congruencia: si es conjugado (en ambos ojos la excursin es igual) o disociado (la excursin es distinta en ambos ojos). Causa: vestibular, cerebeloso y ocular. Prueba laberntica para el nistagmus de posicin: el paciente se sienta sobre la mesa de exploraciones, el explorador busca nistagmus espontneo observando bien los ojos, se pide al paciente que se recueste, despus de 30 segundos, investigue la presencia de nistagmus, luego el paciente debe disponerse en decbito lateral izquierdo, despus de 30 segundos en esta posicin el examinador debe percatarse si existe nistagmus, el explorador debe hacer lo mismo en el otro lado. Despus de 30 segundos, el examinador disminuye la altura de la cabeza del paciente, sobre la parte alta de la mesa de exploraciones y se investiga la presencia de nistagmus despus de 30 segundos. despus de un reposo en posicin supina,

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el paciente se debe sentar, y se inspeccionan los ojos despus de 30 segundos. en cada caso, el componente lento ocurrir en direccin al flujo endolinftico. Estudio de las alteraciones del equilibrio: Prueba de los brazos extendidos de Barany: se producir una desviacin sistemtica hacia el lado enfermo de las extremidades, que el paciente mantiene extendidas en el plano sagital, con los pulgares hacia arriba y los ojos cerrados. El examinador debe mantener sus manos en frente del paciente para mejorar el grado de desplazamiento que se produzca. la prueba puede sensibilizarse pidiendo al paciente que suba y baje los brazos repetidamente, tratando de mantenerlos frente al examinador. Prueba de la marcha en tandem: La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tndem). Prueba laberntica de las cadas de Romberg: Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores. Pruebas vestibulares funcionales: Prueba del nistagmus calrico de Barany: no se prctica en el examen clnico normal, se le deja este estudio a los especialistas en el rea. Consiste en estimular los vestbulos a travs del tmpano, echando en el conducto auditivo externo agua fra o caliente (7 sobre ella). Normalmente el estimulo fro produce nistagmus con la desviacin lenta hacia el odo explorado y la rpida hacia el lado contrario. En el estimulo caliente el nistagmus es inverso. El nistagmus huye del agua fra y se acerca a la caliente IX PAR (NERVIO GLOSOFARINGEO) El nervio glosofarngeo es un nervio mixto que contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas. Las fibras motoras parten del ncleo ambiguo, de la parte ms alta del mismo.

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Los nicos msculos que inervan son el estilofarngeo y los msculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces, relacionados con el acto de la deglucin. Las fibras sensitivas tienen su origen en las clulas de los ganglios petroso y yugular, cuyas prolongaciones perifricas reciben los estmulos gustativos del tercio posterior de la lengua por detrs de la V lingual, y los estmulos sensitivos, de la mucosa de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amgdalas, trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad timpnica. Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de la faringe, van por el IX par y las tctiles por el X par. Tcnicas de exploracin 1. Fenmeno de Vernet: a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. b) Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par est lesionado. 2. Reflejo farngeo. A continuacin toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin nuseas. El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la va motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo farngeo es compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su prdida solo es significativa cuando es unilateral. 3. Exploracin del gusto en el tercio posterior de la lengua. Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azcar (sabor dulce), sal comn (salado), cido ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estn escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra. Explique previamente al sujeto que se le aplicarn sustancias con los cuatro sabores primarios por separado, que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal
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durante el examen de cada gustacin e indicar con un dedo, en el papel o tarjetas, a cul de los sabores corresponde. Registre los resultados de la exploracin. En la prctica diaria esta exploracin no se realiza rutinariamente, por lo incmoda que resulta. 4. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. La presin cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotdeo, produce normalmente disminucin de la frecuencia del pulso, cada de la presin arterial, y si el reflejo es muy intenso, sncope y prdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien. X PAR (NERVIO VAGO) El nervio vago o nervio neumogstrico es el dcimo (X) de los doce pares craneales (actualmente se los denomina nervios craneales). Nace del bulbo raqudeo e inerva la faringe, el esfago, la laringe, la trquea, los bronquios, el corazn, el estmago y el hgado. Es considerado un nervio mixto con distintas aferencias: Aferencia sensitiva. Trompa de Eustaquio y odo medio. Aferencia sensorial. Gusto de 1/3 posterior de la lengua. Aferencia parasimptica. Ncleo salival superior, ganglio otico, glndula partida. Corazn, bronquios y vsceras abdominales Aferencia del ncleo ambiguo. Msculo estilo farngeo (msculo de la deglucin). Funcin: Este nervio da sensibilidad a las siguientes estructuras: Regin Amigdalina. Parte posterior de la nariz y la garganta. La laringe y El odo. Tambin interviene en la deglucin, la vocalizacin, el ritmo cardiaco y la secrecin de jugo gstrico.

Tcnica: despus de explicrsele al paciente el procedimiento se le pide que cierre los ojos e identifique el sabor de las sustancias que pueden ser sal o azcar. Se hace enjuagar la boca despus de cada sustancia. Se toca con un
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baja lenguas los dos lados de la pared farngea o la base de la lengua para estimular el reflejo nauseoso. Se observa simetra de pliegues laterales de la faringe, de paladar blando y su relacin con la lnea media. Se pide al examinado que diga: ah, para observar vula y arcos palatogosos en movimiento y en reposo. Hallazgos: es posible encontrar: disminucin o ausencia de la capacidad gustativa, dificultad para deglutir, disfona, desviacin de la vula. XI PAR (NERVIO ESPINAL)

Funcin: movimientos de flexin, rotacin y extensin de la cabeza y de los hombros. Valoracin: este par se evala mediante movimientos de rotacin de la cabeza, contra resistencia, de hombros y contra resistencia. Tcnica: se explica el procedimiento a la persona. Se le pide al examinado que realice movimientos de rotacin, flexin y extensin de la cabeza. El examinador coloca una mano sobre la cara del examinado, pidindole que voltee la cabeza oponindole resistencia; lo mismo se realiza al lado contrario. Se observan los hombros del examinado, tanto en la parte anterior como en la parte posterior, para evaluar simetra a la altura de los hombros, luego se le pide que levante o mueva los hombros, se colocan las manos sobre los hombros del examinado, y se le pide que eleve los hombros contra la resistencia de las manos del examinador. Precauciones: permanecer siempre cerca del examinado, ya que al realizar los movimientos de la cabeza, puede presentar algn trastorno como perdida del conocimiento. Asegurarse que la resistencia de ambos lados debe ser igual. Hallazgos: se puede encontrar esternocleidomastoideo y trapecio. parlisis y atrofia de los msculos

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XII PAR ( NERVIO HIPOGLOSO) Funcin: es el responsable de los movimientos de la lengua y de su posicin (debe llenar el espacio limitado por los espacios inferiores). Valoracin: se evalan los movimientos de la lengua y su posicin. TCNICAS DE EXPLORACIN 1. Trofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, adems, la existencia o no de fasciculaciones. 2. Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta est en el centro o se desva hacia un lado. Tngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parlisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetra del orificio de la abertura de la boca. 3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenndole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera. En las parlisis del nervio hipogloso, la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto de debe a la forma como se insertan los msculos que conforman la lengua de modo que cuando se contrae el lado sano, ocurre una desviacin hacia el lado que no se contrae por dficit del nervio.

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GALERIA DE IMGENES:

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BIBLIOGRAFIA es.wikipedia.org/wiki/Nervio_accesorio_espina es.wikipedia.org/wiki/Par_craneal www.monografias.com Anatomia escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Anatomia/.../Nervios.pdf www.slideshare.net/fisipato13/17-pares-craneales

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