MEDIOS DIAGNOSTICOS ENDOSCOPICOS ENDOSCOPIA: La endoscopia es una tcnica diagnstica y teraputica, utilizada sobre todo en medicina, que consiste

en la introduccin de una cmara o lente dentro de un tubo o endoscopio a travs de un orificio natural, una incisin quirrgica, una lesin para la visualizacin de un rgano hueco o cavidad corporal. Esta exploracin se realiza con un aparato, el endoscopio, que esencialmente consiste en un tubo flexible equipado con elementos pticos y electrnicos que permiten captar la imagen que se hace visible en un monitor exterior. Tambin posee una serie de conductos que permiten el paso de instrumental, as como de aire o lquido. Que el puerto de acceso sea pequeo no quiere decir que est exenta de riesgos ya que se tiene acceso a rganos vitales que pueden ser daados. Tal es el caso de la simpatectoma torcica por endoscopia para la hiperhidrosis, que se ha demostrado su poca efectividad con numerosos artculos mdicos publicados y el arrepentimiento de ser operados de los pacientes. La endoscopia adems de ser un procedimiento diagnstico mnimamente invasivo, tambin puede realizar maniobras teraputicas como una colecistectoma laparoscpica o la toma de biopsias. CLASIFICACION POR SISTEMAS SISTEMA GASTROINTESTINAL: Se emplea para sealar el estudio que se realiza al tubo digestivo con ayuda de un tubo flexible y los hay de dos tipos: endoscopio de fibra ptica y el video endoscopio. El estudio de endoscopia se divide a grandes rasgos en cuatro grupos: 1. Panendoscopia o endoscopia alta: Es la observacin directa del tubo digestivo superior: esfago, estmago, y parte del duodeno. Es un mtodo de exploracin que se realiza con un endoscopio con con luz fra para ver la mucosa del tracto digestivo superior, en busca de posibles alteraciones. El videoendoscopio que se introduce es delgado , flexible. y equipado con sistema fotogrfico y de vdeo. El panendoscopio tiene un canal de trabajo para introducir un pinzas para tomar biopsias para su anlisis y prueba para Helicobacter pilory, sondas con globo para dilatar, ultrasonido , equipo de electrocitugia y esclerosis. 2. Colonoscopia o endoscopia baja: visualiza todo el colon desde el recto hasta el ciego, en manos expertas es posible canular la vlvula ileocecal y revisar el leon terminal. Es el estudio ms efectivo en deteccin de cncer de colon, adems se utiliza en los sangrados digestivos altos y en los estudios de diarreas y anemias, por citar algunos ejemplos. 3. Enteroscopia o revisin completa del tubo digestivo: procedimiento de reciente aparicin en el que se visualiza todo el intestino delgado. 4. Colangiopancreatografa endoscpica o CPRE: consiste en la visin a travs de rayos-X de los conductos biliares y pancreticos habiendo introducido previamente contraste en su interior, es un procedimiento altamente sensible para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades del tracto biliar y pncreas. Segn el orificio por el que se introduzca el endoscopio:

Por boca hasta duodeno: Es endoscopia digestiva alta o panendoscopia oral diagnstica, que visualiza: El esfago: esofagoscopia. El estmago: gastroscopia. El duodeno: duodenoscopia. Generalmente se visualizan los tres rganos llamndose la prueba esofagogastroduodenoscopia.

Indicaciones: Nauseas y Vmitos. Dolor Abdominal o sntomas sugestivos de enfermedad de reflujo gastroesofagico (acidez, dolor torcico, regurgitacin). Hemorragia Digestiva Superior. Dificultad para la deglucin de slidos o de lquidos. Alteraciones radiolgicas sugestivas de patologa digestiva superior. Cuerpos extraos en el esfago Seguimiento de tumores, plipos o ulceras

Se realiza de forma ambulatoria, generalmente no es doloroso y tiene escasas complicaciones. Con este procedimiento es posible el diagnostico de: Esofgitis Hernia Hiatal lceras Gastritis Tumores Plipos Biopsias PREPARACION: No usar dentaduras postizas o placas Ayuno de 8 horas previas al estudio. Suspender 24 horas antes los anticidos. Debe acudir a su estudio acompaado de una persona adulta. PROCEDIMIENTO: Se le colocara una solucin intravenosa. Se le aplicara un sedante de accin rpida intravenoso. Se monitorizaran los signos vitales durante el estudio. Se colocar de lado sobre la mesa de endoscopia. Se le aplicara Xylocaina spray en la faringe para adormecerla. Se introduce el endoscopio por la boca y pasar a travs de su faringe. Debe deglutir para facilitar el paso del endoscopio. Se visualiza la faringe, esfago, estomago y duodeno. Las imgenes se almacenan en videocasete y fotografa. Se tomaran biopsias de ser necesario.

El examen dura entre 15 minutos a una hora. POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Debe recuperarse hasta que efecto del sedante pase. Sentir su lengua y su faringe adormecidas temporalmente. Puede comer o beber lquidos despus de la recuperacin. Debe evitar manejar por un perodo de dos horas.

Por ano hasta ciego: Es una endoscopia digestiva baja, que visualiza: Recto: Rectoscopia. Colon sigmoides: Sigmoidoscopia. Colon (completo): Colonoscopia.

INDICACIONES: la colonoscopia se puede usar por las siguientes razones:

Dolor abdominal, cambios en las deposiciones o prdida de peso Cambios anormales (como plipos) hallados en una sigmoidoscopia o en exmenes radiogrficos (tomografa computarizada o enema opaco) Anemia debido al bajo nivel de hierro (por lo regular cuando no se ha encontrado ninguna otra causa) Sangre en las heces o heces negras o alquitranosas Seguimiento de un hallazgo previo, como plipos o cncer de colon Enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn) Exmenes de deteccin para cncer colorrectal

PREPARACION:

Suspender medicamentos con hierro 7 das antes. previas al estudio: Unas semanas antes del examen, deje de
tomar preparaciones de hierro, a menos que el mdico indique lo contrario. El hierro puede producir heces negras, lo cual hace que la visualizacin dentro del intestino sea menos clara.

El da previo al estudio dieta lquida

Tomar un laxante el da previo al examen. La limpieza del intestino es muy importante para una exploracin minuciosa. Ayuno de 8 horas Debe acudir a su estudio acompaado de una persona adulta.

PROCEDIMIENTO MIENTO

Se le colocara una solucin intravenosa. Se le aplicara un sedante de accin rpida intravenosa. Se monitorizaran los signos vitales durante el estudio Se colocar la mesa de endoscpia. Se le le realizara un tacto rectal. Se introduce el endoscopio por la por el ano . Se visualiza la mucosa del colon. Las imgenes se almacenan en videocasete y fotografa Se tomaran biopsias de ser necesario. podr sentir presin y calambres abdominales pasajeros El examen dura entre 30 minutos a una hora.

POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Debe recuperarse hasta que efecto del sedante pase. Sentir distensin abdominal temporalmente. Puede comer o beber lquidos despus del estudio. Debe evitar manejar por un perodo de dos horas.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGADA ENDOSCOPICA Es un procedimiento combinado de radiologa y endoscopia por medio del cual se logra observar la morfologa del rbol biliar y el conducto pancretico, as como la papila de Vater y la vescula biliar. Se trata de obtener imgenes radiolgicas de los mencionados conductos inyectando medio de contraste en ellos, a travs de un acceso endoscpico de la papila de Vater. Durante una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, se pasa un catter a travs del endoscopio y se inserta en los conductos biliares o pancreticos. Luego, se inyecta un medio de contraste en estos conductos y se toman radiografas para evaluar su calibre, longitud y curso. En las radiografas se puede identificar estrechamiento, clculos y tumores en dichos conductos. Indicaciones: El procedimiento est indicado siempre que se requiera el estudio morfolgico pancreatobiliar tendiente a producir un acto teraputico sobre estas estructuras o no se disponga de ningn otro mtodo o los dems sean equvocos para definir procesos obstructivos de los conductos pancretico y biliar (1-2). Preparacin del paciente: La mayora de los procedimientos se pueden realizar de manera ambulatoria. Sin embargo, en casos especiales, por las condiciones del paciente, se realizar con hospitalizacin previa el da anterior. Es preferible tener exmenes de laboratorio reciente que incluyan perfil de coagulacin y pruebas de funcin heptica. Los exmenes radiolgicos o imgenes previas deben acompaar al paciente.

El paciente debe permanecer sin va oral por seis horas, como mnimo, antes del examen. Si se realiza en la maana permanecer en ayuno y si es en la tarde, si su condicin clnica lo permite, se le permitir dieta lquida clara y puede tomar los medicamentos que tenga formulados. Si consume medicamentos anticoagulantes se debe informar esto y diferir el procedimiento, hasta corregir su estado de anticoagulacin. Se utilizan antibiticos profilcticos si el paciente se encuentra en colestasis. El procedimiento se realiza con el paciente en decbito prono, pero debe poder rotar a cualquier otra posicin de acuerdo a la necesidad de diferentes proyecciones durante el examen. Se puede iniciar en decbito lateral izquierdo, como en la posicin endoscpica tradicional y luego acomodarse en prono al enfrentar la papila. Se debe disponer de equipo de succin para retirar las secreciones del paciente en esta posicin. La mesa radiolgica debe permitir la inclinacin de acuerdo con las necesidades del examen. SISTEMA RESPIRATORIO

Si el endoscopio se introduce Por vestbulo nasal: Puede ser: Una endoscopia otorrinolaringolgica o panendoscopia ORL: En la que se visualizan fosas nasales, cavum (techo de la faringe donde estn las amgdalas farngeas), faringe y sobre todo laringe (laringoscopia directa). Una broncoscopia, en la que se visualizan los bronquios. Una nasofaringolaringofibroscopa.

Indicaciones: Expectoracin de catarro con sangre, la presencia de una tos persistente para la que no se encuentra una explicacin satisfactoria, y que no mejora con los tratamientos habituales, la observacin de alguna anormalidad en sus radiografas del trax o una afona que se prolonga en el tiempo. Tambin se hace una broncoscopia antes de determinadas operaciones para poder decidir como conviene hacer esta. Las personas adultas, pero principalmente los nios pueden accidentalmente inhalar objetos tales como fragmentos de alimentos u otros cuerpos extraos, que pueden ser extrados por medio del broncoscopio. Preparacin: Permanecer en ayunas por lo menos ocho horas antes de la broncoscopia, seguir al pie de la letra las recomendaciones de su mdico tratante, que incluirn un anlisis de la coagulacin de la sangre, y un electrocardiograma, entre otros estudios que este crea conveniente realizar para obtener el mximo provecho del procedimiento a efectuar. Si usted concurre con su vehculo, es conveniente hacerse acompaar por alguien que pueda manejar a la vuelta. Cmo se hace? El procedimiento puede hacerse tanto bajo anestesia local como bajo anestesia general. La eleccin la realizaran de comn acuerdo entre la preferencia del paciente y la recomendacin del broncoscopista a partir de las caractersticas del caso en particular. Se monitorizan S.V. El fibrobroncoscopio, una vez completada su anestesia, es deslizado por la boca o por la nariz en forma natural hacia sus bronquios, realizando una observacin de los mismos, la que es seguida por una cmara de televisin, pudiendo fotografiar las zonas que resulten de inters, tanto para informarle a su mdico tratante, como para intercambio entre los integrantes del equipo de broncoscopia. Completada la visualizacin de los bronquios, lo que lleva unos pocos minutos (3 a 4), se procede a la toma de las muestras de secreciones o tejidos que se crea conveniente para ser remitidas a los especialistas que corresponda. De

esta manera finaliza el estudio, y si fue realizado con anestesia general, Ud. pasar a una sala contigua para su completa recuperacin. SISTEMA URINARIO

Por meato uretral hasta vejiga urinaria, se llama cistoscopia. A travs de los orificios uretrales accediendo a urteres, pelvis renal y clices renales, se denomina ureterorrenoscopia.

Cistoscopia: Es un procedimiento para ver el interior de la vejiga y la uretra. Se realiza con un cistoscopio, una sonda especial con una pequea cmara en su extremo (endoscopio). Existen dos tipos de cistoscopios:El cistoscopio estndar rgido - El cistoscopio flexible Si se usa el cistoscopio estndar rgido, usted se acostar boca arriba, con las rodillas flexionadas y separadas. Si se utiliza un cistoscopio flexible, esta posicin no ser necesaria. El procedimiento generalmente toma de 5 a 20 minutos. Se lava la uretra y se aplica un anestsico a la piel que la recubre en su interior, sin usar ninguna aguja. Luego se introduce el cistoscopio a travs de la uretra hasta la vejiga. A travs del cistoscopio, se hace fluir agua o una solucin salina para llenar la vejiga. A medida que esto sucede, a usted se le solicitar que describa la sensacin y su respuesta revelar informacin acerca de su afeccin. A medida que el lquido llena la vejiga, la pared vesical se estira, lo cual le permite al mdico observarla en su totalidad. Cuando la vejiga est llena, usted sentir la necesidad de orinar; sin embargo, sta debe permanecer llena hasta completar la evaluacin. Si algn tejido parece anormal, se puede tomar una pequea muestra (biopsia) a travs del cistoscopio y enviarla a un laboratorio para su anlisis. Ureterorrenoscopia: es una exploracin endoscpica del urter y, en ocasiones, de la pelvis renal. Esta indicada para el estudio de alteraciones urter-pelvis, no aclaradas por los mtodos radiolgicos convencionales o como tratamiento alternativo de algunos procesos. Mediante este procedimiento se pretende fragmentar o extraer clculos por va endoscpica y llegar a un dx preciso de la enfermedad pieloureteral. SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

Por introito vaginal: Para visualizar las cavidades de los rganos reproductores femeninos: Vagina: Colposcopia. tero: Histeroscopia.

La colposcopia es un procedimiento ginecolgico que consiste en la observacin microscpica del cuello uterino, las paredes vaginales y la entrada a la vagina. Permite realizar con mayor exactitud y seguridad el Papanicolau y la toma de biopsias ante la presencia de lesiones sospechosas en el cuello uterino.
Histeroscopia: es un mtodo de diagnstico que consiste en introducir una lente a travs del cuello del tero para visualizar la cavidad uterina. A la lente se le puede adaptar una cmara y sta conectarse a un monitor para que la exploracin sea ms sencilla e igualmente se puede adaptar un vdeo para grabar las imgenes que se van obteniendo. Como la cavidad uterina es un espacio virtual (est cerrado, salvo que algo lo distienda) hace falta ayudarse durante la histeroscopia de un medio que distienda dicha cavidad. Actualmente los medios que se utilizan son de dos tipos: gaseosos (CO2)o lquidos -suero salino, solucin de glicina al 3%, Dextrano-. Para la histeroscopia diagnstica generalmente se utiliza CO2 o suero salino. Existen pocas contraindicaciones, pero hay una que es absoluta que es el antecedente reciente de infeccin plvica aguda o de repeticin reactivada por alguna tcnica

diagnstica semejante. El embarazo es otra contraindicacin absoluta. Existen contraindicaciones relativas, como por ejemplo la lesin uterina reciente, que puede consistir en una perforacin o el conocimiento cierto de la presencia de una tumoracin maligna dentro del tero. MEDIANTE PEQUEAS INCISIONES QUIRRGICAS, LA ENDOSCOPIA PUEDE SER:

Mediastinoscopia: Es la visualizacin del mediastino. Una mediastinoscopia es un procedimiento quirrgico que se realiza para examinar el mediastino. El mediastino es el espacio que se encuentra detrs del esternn en el centro del trax y separa los dos pulmones. Contiene ganglios linfticos, el corazn y sus grandes vasos, la trquea, el esfago y el timo. El mediastino se puede visualizar mediante el uso de un instrumento endoscpico llamado mediastinoscopio. Un mediastinoscopio es un tubo largo, delgado y flexible con luz que puede visualizar los rganos y las estructuras del mediastino. Tambin tiene la capacidad de transmitir imgenes a un monitor similar a un televisor. El procedimiento se realiza en un quirfano con anestesia general. El cirujano realiza una pequea incisin en el cuello arriba de la parte superior del esternn e inserta el mediastinoscopio. Adems de visualizar directamente el mediastino, se pueden obtener muestras de tejido de los ganglios linfticos del mediastino. Estos ganglios linfticos reciben drenaje linftico de los pulmones. Una biopsia de estos ganglios linfticos ayuda a identificar procesos patolgicos que pueden estar presentes en el mediastino y en los pulmones. Toracoscopia: Es la visualizacin de la cavidad torcica o pleural. En este procedimiento se inserta un instrumento ptico llamado toracoscopio que permite visualizar el contenido de la cavidad torcica. El toracoscopio se inserta a travs de una pequea incisin que se hace en uno de los espacios intercostales. Por otra pequea incisin se pueden introducir otros instrumentos que permiten cortar tejidos ycoagular los vasos sanguneos sangrantes. Por medio de esta tcnica se puede hacer tratamiento de enfermedades pleurales, tomar biopsias de pleura, pulmn o ganglios linfticos y muchos otros procedimientos. Esta es una tcnica quirrgica relativamente avanzada que requiere de habilidades y equipamiento altamente especializado, as como un cirujano altamente entrenado en conjunto con un personal quirrgico capacitado para manejar sus diferentes aspectos. Laparoscopia: Es la visualizacin de la cavidad abdominal o peritoneal. Es un procedimiento que permite al mdico visualizar directamente los contenidos del abdomen y de la pelvis, incluyendo las trompas de Falopio, los ovarios, el tero, el intestino delgado, el intestino grueso, el apndice, el hgado y la vescula biliar. Forma en que se realiza el examen: El procedimiento generalmente se lleva a cabo en el hospital o en un centro quirrgico ambulatorio, bajo anestesia general (mientras el paciente est inconsciente y sin dolor). Sin embargo, en muy raras ocasiones, este procedimiento tambin se puede hacer con anestesia local, en el cual solamente se insensibiliza el rea afectada para la ciruga y le permite al paciente estar despierto. El cirujano hace una pequea incisin debajo del ombligo e inserta una aguja en el rea. Luego, inyecta dixido de carbono en el rea para ayudar a mover la pared abdominal y cualquier rgano, creando as un espacio ms grande para trabajar. Esto le permite al cirujano una mejor visualizacin del rea. Se inserta un tubo a travs de la incisin en el rea abdominal, el cual lleva una videocmara diminuta (laparoscopio) que se utiliza para observar el interior de la pelvis y el abdomen. As mismo, se pueden hacer otras incisiones pequeas en caso de necesitarse otros instrumentos para lograr una mejor visualizacin de ciertos rganos. En el caso de una laparoscopia ginecolgica, se puede inyectar un medio de contraste en el rea cervical de tal manera que el cirujano pueda observar mejor las trompas de Falopio. Despus del examen, se retiran el laparoscopio y los instrumentos y se cierran las incisiones. El paciente llevar puestos vendajes sobre estas reas. Artroscopia: Es la visualizacin de una cavidad articular, generalmente de las rodillas. La artroscopia de rodilla, mediante instrumentos endoscpicos, es uno de los procedimientos ortopdicos ms frecuentes hoy en da. El paciente es sometido a anestesia general o, a veces se le seda y anestesia mediante anestesia regional o anestesia espinal.Despus, se realizan varias perforaciones pequeas en la articulacin de rodilla. El artroscopio y otros instrumentos se introducen en la articulacin de rodilla. El cirujano puede ver los ligamentos, el disco de rodilla (menisco), el hueso de la rodilla (rtula) , el revestimiento de la articulacin (sinovia), y el resto de la articulacin. Se pueden reparar o extraer los tejidos daados. La visin con el artroscopio permite la reparacin de tejidos o tendones mientras se manipulan desde el exterior, sin visin directa. Este procedimiento se realiza en rgimen ambulatorio, dndose de alta al paciente en el mismo da, no requiriendo hospitalizacin de noche. Durante el embarazo, la visualizacin del feto se llama fetoscopia.

ENEMA OPACO O DE BARIO Es una radiografa especial del intestino grueso, que abarca el colon y el recto. Forma en que se realiza el examen El examen se puede realizar en un consultorio o en la sala de radiologa de un hospital. Se hace despus de que el colon est completamente vaco. El mdico le dar instrucciones sobre cmo hacer esto. Usted se acostar en la mesa de rayos X y se le tomar una radiografa preliminar.

Luego, se le solicitar que se acueste de lado y el mdico le introducir suavemente una sonda bien lubricada (sonda del enema) dentro del recto. La sonda va conectada a una bolsa que almacena lquido que contiene sulfato de bario y se coloca en el recto. El lquido es un tipo de contraste que resalta reas especficas en el cuerpo, creando una imagen ms clara. El bario fluye dentro del colon y finalmente sale del cuerpo con las heces.

Se puede inflar un pequeo globo ubicado en la punta de la sonda del enema para ayudar a mantener el bario dentro del colon. El mdico vigilar el flujo del bario en una pantalla fluoroscpica para rayos X, que es similar a la pantalla de un televisor. Existen dos tipos de enemas de bario o enemas opacos:

Enema opaco simple que utiliza bario para resaltar el intestino grueso. Enema opaco de doble contraste que utiliza el bario, pero que tambin introduce aire dentro del colon para expandirlo, lo cual permite imgenes incluso mejores.

A usted se le pide que se mueva en diferentes posiciones y la mesa se inclina un poco para obtener diferentes ngulos. En ciertos momentos en los que se estn tomando las radiografas, usted debe contener la respiracin y permanecer quieto durante unos cuantos segundos para que las imgenes no salgan borrosas. La sonda del enema se retira despus de que se toman radiografas. A usted le entregarn un orinal o le ayudarn a llegar hasta el bao para que pueda evacuar los intestinos y eliminar la mayor cantidad posible de bario. Despus de salir del bao, se pueden tomar 1 2 radiografas ms. Preparacin para el examen Usted tiene que vaciar completamente los intestinos antes del examen, lo cual puede hacerse utilizando un enema o laxantes combinados con una dieta lquida estricta. El mdico le dar instrucciones especficas con respecto a esto. Es necesario hacer una limpieza completa del intestino grueso para obtener imgenes ntidas. Lo que se siente durante el examen Cuando el bario ingresa al colon, usted puede sentir como si tuviera la necesidad de defecar. Asimismo, se puede tener una sensacin de llenura, clicos que van de moderados a severos y malestar general. Trate de tomar respiraciones profundas y prolongadas durante el procedimiento, lo cual le puede ayudar a relajarse. Razones por las que se realiza el examen El enema opaco o enema de bario se emplea para detectar cncer de colon, aunque se utiliza con mucha menos frecuencia que en el pasado.

Se puede usar tambin para diagnosticar y evaluar la magnitud de una enfermedad intestinal inflamatoria (EII) u otra enfermedad intestinal. Valores normales El bario debe llenar el colon de una manera uniforme, mostrando una forma y posicin intestinal normales, sin obstrucciones. Significado de los resultados anormales Los resultados anormales del examen pueden ser un signo de:

Apendicitis aguda Colitis debido a enfermedad de Crohn Cncer colorrectal Plipos colorrectales Diverticulitis Retorcimiento de las asas intestinales (vlvulo) Colitis ulcerativa

Otras afecciones bajo las cuales se puede realizar este examen son:

Enfermedad de Hirschsprung Oclusin intestinal Intususcepcin

Riesgos Hay una exposicin baja a la radiacin. Los rayos X se monitorean y se regulan para generar la mnima cantidad de exposicin a la radiacin necesaria para producir la imagen. La mayora de los expertos consideran que el riesgo es mnimo comparado con los beneficios que se obtienen. Las mujeres embarazadas y los nios son ms sensibles a los riesgos con los rayos X. Un riesgo ms serio es la perforacin del colon, lo cual es muy poco comn. Algunas veces el colon llega a tener problemas tales como inflamacin, tumores u otras anormalidades. Comnmente estos problemas son identificados con el uso de rayos X. Sin embargo, los rayos X ordinarios no muestran mucho detalle dentro del colon. Para que se vuelva visible, el colon debe estar lleno con una solucin de sulfato de bario, un mineral que aparece en la pelcula de rayos X y que revela la estructura del colon. La solucin de sulfato de bario se inserta en el colon por medio de un enema. Por eso a esta tcnica se le llama enema de bario. Esto es lo que se puede esperar durante un enema de bario. El examen ser llevado a cabo por un tcnico especialmente entrenado y por un radilogo, un doctor experto en el uso de rayos X. Comnmente produce una incomodidad leve, como si el intestino estuviera lleno, pero generalmente no tiene efectos posteriores duraderos. Sin embargo, si usted tiende a estar estreido, debe tomar un laxante suave la noche despus del examen.