UNI UNING UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR ING LTDA

ISSN 2178-2571

No

04(3)
2010
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Outubro/ Dezembro

FICHA TCNICA
ISSN: 2178-2571
Ttulo: Periodicidade: Diretor Geral: Diretor de Ensino: Diretor Acadmico: Diretora de Ps-Graduao: Editor-Chefe: UNING Review Trimestral Ricardo Benedito de Oliveira Ney Stival Gervsio Cardoso dos Santos Gisele Colombari Gomes Mrio dos Anjos Neto Filho

Corpo Editorial Aissar Eduardo Nassif ngela Maria Ruffo Antonio Machado Felisberto Junior Cleusa Maria Alves de Matos Daiane Pereira Camacho Edson Roberto Arpini Miguel Emilia Maria Barbosa Carvalho Kempinski Fabiano Carlos Marson Fbio Branches Xavier Glaucia Maruitti Otani Luclia Amaral Fontanari Marcos Maestri Maria do Rosrio Martins Nelly Lopes de Moraes Gil Ney Stival Rogrio Tiyo Vagner Marques de Moura Washington Rodrigues Camargo

A Revista UNING Review um Projeto Especial para divulgao cientfica apenas em mdia eletrnica, estando inscrito na CPPG-UNING sob o nmero (171/2-2009), com gesto do Prof. Ms. Ney Stival, Diretor de Ensino da Faculdade ING. Todos os artigos publicados foram formalmente autorizados por seus autores e so de sua exclusiva responsabilidade. As opinies emitidas nos trabalhos aqui apresentados no correspondem, necessriamente, s opinies da Revista UNING Review e de seu Corpo Editorial.

EDITORIAL
Prezado leitor, temos a satisfao de divulgar a quarta edio volume trs - da Revista UNING Review, um projeto concebido para possibilitar a publicao de artigos cientficos de reviso da literatura que possuam relevncia em suas respectivas reas do saber cientfico. Aproveitamos a oportunidade para agradecer aos autores dos trabalhos que abrilhantam esta edio. Queremos ainda, convidar os autores de trabalhos cientficos que se enquadram em nosso escopo editorial para o envio de seus artigos para anlise editorial, para quem sabe, compor a nossa quinta edio, no ms de outubro de 2010.

Boa leitura! Mrio dos Anjos Neto Filho Editor-Chefe

SUMRIO
1- Depresso: conceito e tratamento. Pamela Kristina COUTINHO; Mrio dos
Anjos NETO FILHO.......................................................................................................06

2- Antiinflamatrios no-esterides e o uso indiscriminado: um estudo em drogarias no municpio de Pimenta Bueno-RO. Heloisa Cristina de
LIMA; Mrio dos Anjos NETO FILHO..........................................................................13

3- Aspectos gerais e tratamento da febre reumtica. Douglas VIDAL;

Fernanda Otobone JACQUES.........................................................................................21

4- Pilhas e baterias: impacto ao meio ambiente e a sade do homem.

Luciana Kmiecik PRIETO; Carmen Lcia Ruiz SCHLICHTING.................................33

5- Descarte de medicamentos domiciliares vencidos: o que a legislao preconiza e o que fazer? Dcio CALDEIRA; Leandro Silva PIVATO.......................................................................................................................40 6- Uso de medicamentos ansioliticos por docentes da rede estadual de educao na cidade de Cacoal RO. Antonio Marcos Freitas de SOUZA;
Mrio dos Anjos NETO FILHO......................................................................................50

7- Eficcia do controle farmacologico da paracoccidioidomicose no municipio de Cacoal RO. Karla Cristina ESPUNHARDI; Vanderlei Candido de
SOUZA; Rubens BUISSA FILHO; Mrio dos Anjos NETO FILHO............................56

8- Alteraes genticas associadas com o desenvolvimento neoplsico.

Stela Maris MUNHOZ; Letcia PRATES.......................................................................65

9- Entomologia forense: insetos associados investigaes mdicocriminais. Daiane Simes dos SANTOS; Leandro Silva PIVATO............................75 10- Parto humanizado : conceito e vantagens. Elizabeth dos Santos COSTA;
Grasiela Becker de OLIVEIRA.......................................................................................85

11- Retrospectiva histrica da dana: um estudo de reviso. Eduardo

Godoi NEVES; Anderson da Silva HONORATO..........................................................92

UNING Review. 2010 Out. No 04(3). p. 06-12

DEPRESSO: CONCEITO E TRATAMENTO

DEPRESSION: THE CONCEPT AND TREATMENT PAMELA KRISTINA COUTINHO. Acadmica do Curso de Graduao em Farmcia da Faculdade ING MRIO DOS ANJOS NETO FILHO. Farmacutico e Bioqumico, Mestre e Doutor em Farmacologia e Professor Adjunto da Disciplina de Farmacologia da Faculdade ING Endereo para correspondncia: Rua Lrio Real, 500, Jd. Industrial, CEP 87065-230, Maring Paran, Brasil. pamelacoutinho_@hotmail.com RESUMO O objetivo desta reviso o de compilar um material que permita condensar conhecimentos sobre a depresso, desde a sua diferenciao como doena, da simples tristeza, at o tratamento do doente com vistas fisiopatologia e o mecanismo de ao dos frmacos. Analisaremos o tratamento da depresso com frmacos antidepressivos triciclicos, iMAO, inibidores de recaptao de serotonina e atpicos, comparando as vantagens do tratamento da depresso com os frmacos inibidores da recaptao de serotonina, em relao s demais classes de antidepressivos estudadas. PALAVRAS-CHAVE: Antidepressivos, Tratamento da Depresso, Inibidores da Recaptao de Serotonina. ABSTRACT The purpose of this review is to build a material that condense knowledge about depression, how to differentiate them from disease, from simple sadness, until the patient's treatment aimed at the pathophysiology and mechanism of drug action. We will review the treatment of depression with tricyclic antidepressants, MAOI, serotonin reuptake inhibitiors and atypical, comparing the benefits of treating depression with drugs inhibiting serotonin reuptake, compared to other classes of antidepressants studies. KEYWORDS: Antidepressants and Treatment of Depression, Serotonin Reuptake Inhibitors. INTRODUO A depresso uma doena que afeta cerca de 340 milhes de pessoas em todo o mundo. um distrbio desabilitante, que reduz a produtividade profissional dos pacientes em 10% ao longo da vida, com graus to perturbadores de autodepreciao, apatia, isolamento social, distrbios de sono e sentimentos de culpa, que leva a um nmero considervel de doentes ao suicdios todos os anos. Os principais sintomas da depresso so: tristeza, choro fcil e sem motivo aparente, perda do interesse pelo cotidiano, sentimento de culpa, pensamentos suicida 6

recorrente, sonolncia ou insnia, inapetncia ou apetite voraz, dficit de concentrao e dores que no melhoram com tratamento. A cincia explica que a depresso o resultado de um desequilbrio bioqumico no crebro. Os neurnios utilizam os neurotransmissores para se comunicar. Em pessoas com depresso, a liberao de alguns neurotransmissores como a serotonina e a noradrenalina so reduzidos. Porm, as causas da depresso esto alm da liberao dos citados neurotransmissores. A vivncia de situaes desgastantes ou traumticas, abuso de drogas ou lcool e personalidade melanclica podem levar a um quadro depressivo. Mas, a maioria das etiologias apontam para a predisposio gentica. Desencadeada pelo desequilbrio na atividade qumica do crebro, a depresso pode afetar todo o organismo. Muitas vezes, queixas que parecem distantes, como dores de estmago, podem ser manifestaes fsicas do problema. A depresso no deve ser confundida com tristeza ou baixo astral. A tristeza faz parte da vida psicolgica normal, assim como a alegria e outros sentimentos. Ficar triste por motivos externos, como fatos, notcias ou acontecimentos desagradveis, ou por estmulos internos, como recordaes ou vivncias negativas, que tenham algum significado para a pessoa, faz parte das oscilaes fisiolgicas do humor. A tristeza geralmente passageira e est diretamente relacionada a estmulos identificveis. Porm, o deprimido geralmente percebe que seus sentimentos diferem de tristezas sentidas anteriormente ou do estado negativo causado pelo luto. A depresso costuma ser mais duradoura que as simples oscilaes normais do humor. Situaes estressantes causam um sofrimento desproporcionalmente maior e mais prolongado no indivduo deprimido. Tudo se transforma em problemas mais pesados e difceis de resolver. Ao contrrio de quem sente tristeza, o deprimido tende a se isolar. A pessoa triste procura se distrair e se ajudar, enquanto que o deprimido perde o interesse e a fora de vontade e no consegue se alegrar como antes. Alguns passam a maior parte do dia se ocupando sem parar, encontrando nas atividades um meio de se esquecer da depresso. Podem ficar mal humorados, irritveis e insatisfeitos, mas tambm podem se esforar para aparentar bem-estar. Essa luta mina as foras j abaladas pela prpria depresso e aumenta ainda mais a irritabilidade e a impacincia. Segundo Delay (1946), a depresso o conjunto de manifestaes afetivomotivacionais que determinam a tonalidade fundamental da atividade psquica capaz de oscilar entre dois plos: excessiva euforia e dolorosa depresso. Tristeza ou depresso? Segundo Camargo (2008), tristeza equivale, em termos gerais, ao estado de tristeza ocasional, passageira, ao passo que depresso representa um estado patolgico que exige tratamento e cujos medicamentos seriam os melhores combatentes. A tristeza ocasional e precisa ser observada atentamente, pois a persistncia deste estado por dois ou mais meses sinal de uma depresso. De acordo com Viscardi, et al. (1994), a depresso afeta uma em cada cinco pessoas em algum momento de suas vidas; a estimativa de prevalncia nos adolescentes americanos de 2.6% em homens e de 10.2% em mulheres. O tratamento da depresso essencialmente medicamentoso. Existem mais de 30 antidepressivos disponveis. Ao contrrio do que alguns pensam, essas medicaes no so como narcticos, que deixam pessoa eufrica e provocam vcio. A terapia simples e, de modo geral, no incapacita ou entorpece o paciente. Os antidepressivos so administrados em doses menores no incio, e modificadas conforme o paciente melhore e passe a tolerar os efeitos colaterais. O efeito inicial dos antidepressivos pode demorar, em mdia, de 10 a 15 dias. Uma vez atingida a dosagem ideal, ela mantida por pelo menos seis ou oito meses, mesmo que o paciente tenha melhorado totalmente, a fim de se evitar recadas. Alguns pacientes precisam de tratamento de manuteno ou preventivo, que pode levar anos ou a vida inteira, para evitar o aparecimento de novos episdios. A psicoterapia ajuda o 7

paciente, mas no previne novos episdios, nem cura a depresso. A tcnica auxilia na reestruturao psicolgica do indivduo, alm de aumentar sua compreenso sobre o processo de depresso e na resoluo de resolver conflitos, o que diminui o impacto provocado pelo estresse. Em alguns casos, necessrio hospitalizar o paciente para proteg-lo ou para cuidar de comprometimentos fsicos causados pela depresso. O tratamento antidepressivo deve ser entendido de uma forma globalizada levando em considerao o ser humano como um todo incluindo dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais. Portanto, a terapia deve abranger todos esses pontos e utilizar a psicoterapia, mudanas no estilo de vida e a terapia farmacolgica (Souza, 1999). A escolha do antidepressivo deve ser baseada nas caractersticas da depresso, efeitos colaterais, risco de suicdio, outros distrbios clnicos, terapia concomitante, tolerabilidade, custo, danos cognitivos, entre outros (Souza, 1999). Antidepressivas so drogas que aumentam o tnus psquico melhorando o humor e, consequentemente, produzem melhora e conforto emocional e o desempenho do indivduo, de maneira geral. O efeito antidepressivo acontece s custas do aumento da biodisponibilidade de neurotransmissores no SNC, notadamente a serotonina (5-HT), da noradrenalina ou norepinefrima (NE) e da dopamina (DA), juntamente com a diminuio no nmero dos neuroreceptores e aumento de sua sensibilidade. O aumento de neurotransmissores na fenda sinptica acontece atravs do bloqueio da recaptao da noradrenalina e da serotonina no neurnio pr-sinptico ou ainda, atravs da inibio da Monoaminaoxidase (MAO), que a enzima responsvel pela inativao destes neurotransmissores. Os primeiros sintomas que apresentam melhora so frequentemente o sono e os padres de apetite. Agitao, ansiedade, episdios depressivos e falta de esperana so os prximos sintomas a apresentarem melhora. Outros sintomas-alvo incluem baixa energia, fraca concentrao, sensaes de impotncia e diminuio da libido (Kaplan, Sadock, 1997). Descoberta de Drogas para o Tratamento da Depresso Por volta do incio da dcada de 1950, observou-se que pacientes tuberculosos tratados com a iproniazida apresentavam melhora de humor. Pouco tempo depois foi descoberto que esta droga, alm de tuberculosttica, tambm inibe a enzima monoaminoxidase (MAO). Nessa mesma poca foi observado que o efeito de letargia e retardo psicomotor provocado pela reserpina era revertido para um estado de hiperatividade em ratos, quando estes eram pr-tratados com a iproniazida. Com isso, o psiquiatra norte-americano Nathan Kline sugeriu que essa droga poderia apresentar efeitos antidepressivos ou funcionar como um energizante psquico. Em 1957, Kline e colaboradores foram capazes de demonstrar esse efeito em pacientes deprimidos (Graeff & Guimares, 2005). A imipramina foi sintetizada em 1948, apresentando uma estrutura qumica similar da clorpromazina. Em meados da dcada de 1950, com a descoberta das propriedades antipsicticas da clorpromazina, foi testada, sem sucesso, a eventual eficcia da imipramina no tratamento da esquizofrenia. No entanto, o psiquiatra suo Roland Kuhn observou que pacientes esquizofrnicos com sintomas depressivos melhoravam de humor, e sugeriu que a imipramina teria efeitos antidepressivos. Esse mesmo pesquisador realizou alguns anos depois, o primeiro de vrios ensaios clnicos controlados que demonstraram esse efeito. Assim surgiram as drogas mais empregadas neste grupo, os antidepressivos tricclicos e seus derivados. Mais recentemente, a partir da dcada de 1980, novos compostos, com efeitos mais seletivos, porm semelhantes aos dos inibidores da MAO e dos antidepressivos triciclicos, surgiram e vm sendo cada vez mais empregados (Graeff & Guimares, 2005). 8

Os antidepressivos podem ser divididos em quatro grupos: - Antidepressivos Tricclicos (ADT) - Inibidores da Monoaminaoxidase (IMAO) - Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotonina (ISRS) - Antidepressivos Atpicos Antidepressivos Tricclicos (ADT) Segundo Ballone (2008), o local de ao dos ADT no Sistema Lmbico aumentando a concentrao de NE e de 5HT na fenda sinptica. Este aumento da disponibilidade dos neurotransmissores na fenda sinptica conseguido atravs da inibio na recaptao destas aminas pelos receptores pr-sinpticos. Os tricclicos (amitriptilina, doxepina, imipramina, desipramina, protriptilina, clomipramina, nortriptilina entre outros) so os antidepressivos mais antigos e os mais intimamente relacionados com as fenotiazidas possuindo uma cadeia lateral de amina terciria. Demoram cerca de 2 a 4 semanas para o incio do efeito teraputico que passa a ter um tempo de ao de cerca de 1 a 3 dias. So rapidamente absorvidos por via oral e se ligam fortemente albumina (90-95%). Entretanto, apesar da rpida absoro oral, h certa demora em se atingir os picos plasmticos, pois em pH cido a absoro se torna lenta, alm de ocorrer demora no esvaziamento gstrico em conseqncia dos efeitos anticolinrgicos e da circulao entero heptica. A droga metabolizada no fgado, apresentando metablitos ativos diversos. A meia-vida varia entre dez a oitenta horas dependendo do tipo de antidepressivo tricclico (Fernandes et al, 2006). Enquanto os efeitos teraputicos exigem um perodo de latncia, o mesmo no acontece com os efeitos colaterais. Estes aparecem imediatamente aps a ingesto da droga e so responsveis pelo grande nmero de pacientes que abandonam o tratamento antes dos resultados desejados (Ballone, 2005). O principal efeito dos ADT consiste em bloquear a captao de aminas biognicas (noradrenalina e serotonina principalmente) pelas terminaes nervosas atravs da competio pelo stio de ligao da protena transportadora. Atuam tambm em outros receptores como os muscarnicos da acetilcolina, receptores de histamina e serotonina. Por essa razo, possuem diversos efeitos indesejados como xerostomia, constipao intestinal, reteno urinria, depresso respiratria, taquicardia sinusal, midrase, viso turva, agitao e convulses decorrentes do bloqueio muscarnico, anticolinrgico. A hipotenso postural ocorre em razo do bloqueio dos receptores alfaadrenrgicos e da sedao ao bloqueio de receptores H1 (Fernandes et al., 2006). O custo inicial dos antidepressivos tricclicos mais baixo do que o de outros antidepressivos. Entretanto, se forem computados os custos totais do tratamento (horas de atendimento, dias perdidos, etc), os antidepressivos mais modernos ficam mais baratos (Souza, 1999). Segundo Ballone (2008), os ADT, em geral, esto indicados para tratamento dos estados depressivos de etiologia diversa: depresso associada com esquizofrenia e distrbios de personalidade, sndromes depressivas senis ou pr-senis, distimia, depresso de natureza reativa, neurtica ou psicoptica, sndromes obsessivocompulsivas, fobias e ataques de pnico, estados dolorosos crnicos, enurese noturna (a partir dos 5 anos e com prvia excluso de causas orgnicas). Inibidores da Monoaminaoxidase (IMAO) Segundo Ballone (2005), os antidepressivos Inibidores da Monoaminaoxidase (IMAO) promovem o aumento da disponibilidade da serotonina atravs da inibio dessa enzima responsvel pela degradao desse neurotransmissor intracelular. 9

A monoaminoxidase (MAO) uma enzima envolvida no metabolismo da serotonina e dos neurotransmissores catecolaminrgicos, tais como adrenalina, noradrenalina e dopamina. Os antidepressivos IMAOs so inibidores da MAO e, havendo uma reduo na atividade MAO, produz-se um aumento da concentrao destes neurotransmissores nos locais de armazenamento, em todo o SNC ou no sistema nervoso simptico (Ballone, 2005). Os IMAOs so bem absorvidos pelo trato gastrintestinal, sofrem biotransformao heptica rpida por oxidao e possivelmente tm metablitos ativos. O incio de ao se d entre 7 a 10 dias com doses apropriadas em alguns pacientes, mas pode levar de 4 a 8 semanas para atingir o efeito teraputico pleno. O pico de concentrao plasmtica de 3 a 5 horas para isocarboxazida, 2 a 4 para fenelzina e 1 a 3,5 para tranilcipromina. Em mdia so necessrios 10 dias para que a atividade da MAO se recupere, j que em 5 a 10 dias os IMAOs irreversveis inibem as MAOs A e B de forma permanente. Elas voltam a ser produzidas em uma a duas semanas, mas nesta fase o paciente continua vulnervel ao desencadeamento de crises hipertensivas pelo aumento da concentrao de aminas provenientes da dieta ou de medicamentos aminrgicos. A eficcia da fenelzina se correlaciona com a inibio de 80 % da MAO plaquetria, ao passo que o melhor preditor de resposta teraputica da tranilcipromina parece ser a rea sobre a curva cintica. A eliminao renal, inclusive dos metablitos (Soares et al., 1999). Acredita-se que a ao antidepressiva dos IMAOs se correlacione tambm, e principalmente, com alteraes nas caractersticas dos neuroreceptores, alteraes essas no nmero e na sensibilidade desses receptores, mais at do que com o bloqueio da recaptao sinptica dos neurotransmissores, propriamente dita. Isso explicaria o atraso de 2 a 4 semanas na resposta teraputica (Ballone, 2005). Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotonina (ISRS) O efeito antidepressivo dos ISRS consequncia do bloqueio seletivo da recaptao da serotonina (5-HT). A fluoxetina foi o primeiro representante dessa classe de antidepressivos e ela tem um metablito ativo, a norfluoxetina. Esse metablito o ISRS que se elimina mais lentamente do organismo (Ballone, 2005). As doses dos ISRS, seja a fluvoxamina, sertralina, paroxetina, fluoxetina ou outros, devem ser individualizadas para cada paciente. A incidncia de efeitos colaterais anticolinrgicos, anti-histamnicos e alfa-bloqueantes, assim como o risco de soperdosagem menor nos ISRS que nos chamados antidepressivos tricclicos (ADT). Estes ltimos causam mais efeitos colaterais que os ISRS, mais intolerncia digestiva (at 21 % dos pacientes podem experimentar nuseas, anorexia, boca seca), sudorese excessiva, temores, ansiedade, insnia (Ballone, 2005). Todos os inibidores seletivos da recaptao da serotonina apresentam alta ligao s protenas (fluvoxamina e citalopram em menor grau). A fluoxetina a nica que apresenta metablito com atividade clnica significativa (inibio da recaptao de serotonina e inibio de isoenzimas do citocromo P450), a norfluoxetina. A vida prolongada da fluoxetina e da norfluoxetina e o tempo necessrio para se atingir o estado de equilbrio apresentam significado clnico, como a maior latncia para o incio da ao antidepressiva (Soares, 2005). Os inibidores seletivos da recaptao da serotonina so rapidamente absorvidos, sofrem menos efeito do metabolismo de primeira passagem e ligam-se fortemente protenas plasmticas, todos (em menor grau a fluvoxamina) deslocam outras drogas da ligao protica, aumentando seu nvel plasmtico. Metabolizados primariamente no fgado, todos os inibidores seletivos da recaptao da serotonina afetam as enzimas metabolizadoras do citocromo P450 (em menor proporo a 10

sertralina) e podem comprometer o metabolismo de outras drogas metabolizadas por este sistema. A paroxetina e a fluoxetina so os inibidores mais potentes do sistema IID6, seguidas da fluvoxamina, sertralina e citalopram. Tem-se demonstrado que a fluoxetina e a paroxetina diminuem o seu metabolismo com o tempo. O pico plasmtico da sertralina aumenta em 30% quando o medicamento ingerido com alimentos pela diminuio do metabolismo de primeira passagem (Soares, 2005). Segundo Soares et al. (1999), os ISRS causam a sndrome de retirada (descontinuao), os sintomas aparecem na retirada dos ISRSs e so clinicamente benignos, podem aparecer dentro de 1 a 10 dias aps a retirada da medicao (embora no caso da fluoxetina possam aparecer vrias semanas depois, em funo de seu perfil farmacocintico.), e persistir por at 3 semanas. Os sintomas mais frequentes so tonturas, vertigens, ataxia, sintomas gastrintestinais (nuseas e vmitos), sintomas gripais, distrbios sensoriais (parestesias), alteraes de sono (insnia, sonhos vvidos), e sintomas psquicos (irritabilidade, agitao, ansiedade). Os ISRS esto indicados para o tratamento dos Transtornos Depressivos, Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), Transtorno do Pnico, Transtornos FbicoAnsiosos, neuropatia diabtica, dor de cabea tensional crnica e Transtornos Alimentares (Ballone, 2005). Antidepressivos Atpicos Neste grupo, enquadram-se os medicamentos que no se caracterizam como Tricclicos, como ISRS e nem como Inibidores da Monoaminaoxidase (IMAOs). Alguns deles aumentam a transmisso noradrenrgica atravs do antagonismo de receptores (pr-sinpticos) no Sistema Nervoso Central, ao mesmo tempo em que modulam a funo central da serotonina por interao com os receptores 5-HT2 e 5-HT3, como o caso da Mirtazapina. A atividade antagonista nos receptores histaminrgicos H1 da Mirtazapina responsvel por seus efeitos sedativos, embora esteja praticamente desprovida de atividade anticolinrgica (Ballone, 2005). Outros atpicos so inibidores da recaptao de Serotonina e Norepinefrina, alguns inibindo tambm, a recaptao de dopamina. o caso da Venlafaxina, da Mirtazapina. Algumas dessas drogas tambm costumam reduzir a sensibilidade dos receptores beta-adrenrgicos, inclusive aps administrao aguda, o que pode sugerir um incio de efeito clnico mais rpido. Tambm os inibidores da recaptao da Norepinefrina (Noradrenalina), como o caso da Riboxetina (Ballone, 2005). Alguns atpicos, como o caso da Tianeptina, embora sejam serotoninrgicos, no inibem a recaptao da Serotonina no neurnio pr-sinptico, mas, induzem sua recaptao pelos neurnios do crtex, do hipocampo e do Sistema Lmbico (Ballone, 2005). Amineptina, outro atpico, uma molcula derivada dos tricclicos, mas seu mecanismo de ao essencialmente dopaminrgico, enquanto que os outros antidepressivos tricclicos so essencialmente noradrenrgicos e serotoninrgicos. As melhoras sintomticas podero ser observadas a partir do 3 ao 5 dias e sobre o sono REM a partir do 20 dia de tratamento em posologia suficiente (Ballone, 2005). REFLEXES O depressivo no pode simplesmente melhorar seu quadro por conta prpria e atravs dos pensamentos positivos, nem conhecendo pessoas novas, viajando, passeando ou tirando frias. Sem tratamento, os sintomas podem durar semanas, meses ou anos. O tratamento adequado, entretanto, pode controlar perfeitamente a depresso e ajudar a maioria das pessoas que sofrem com isso a ter uma vida normal. 11

 muito importante saber que o paciente deve ser sempre muito bem orientado sobre os passos, o tipo e a natureza do tratamento a que est sendo submetido. O paciente deve saber sobre a natureza dos medicamentos, suas aes e efeitos colaterais, sobre o tempo previsto para sua ao teraputica, bem como a previso de tempo de uso. Em relao s demais classes, os efeitos colaterais dos ISRS so menos intensos e frequentes, pela sua baixa afinidade aos receptores colinrgicos, noradrenrgicos e histamnicos. Eles inibem de modo potente e seletivo a recaptao de serotonina (5-HT) no terminal neuronal pr-sinptico. Por estes motivos, os ISRS no possuem efeitos anticolinrgicos, o que acarreta maior aceitao pelo paciente; no possui cardiotoxicidade nas doses teraputicas, portanto o medicamento de escolha para pacientes cardiopatas; no aumentam peso corporal e no possui interao com alimentos. Sendo ento o frmaco de primeira escolha em muitos casos da doena. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2010 Out. No 04(3). p. 13-20

ANTIINFLAMATRIOS NO-ESTERIDES E O USO INDISCRIMINADO: UM ESTUDO EM DROGARIAS NO MUNICPIO DE PIMENTA BUENO-RO

NSAIDS AND THE INDISCRIMINATE USE: A STUDY IN DRUGS IN THE CITY OF PIMENTA BUENO-RO HELOISA CRISTINA DE LIMA. Aluna do Curso de Ps-Graduao em Farmacologia Clnica da Unidade Avanada de Ps-Graduao UNING Cacoal RO MRIO DOS ANJOS NETO FILHO. Farmacutico e Bioqumico, Mestre e Doutor em Farmacologia e Professor Adjunto da Disciplina de Farmacologia da Faculdade ING Endereo para correspondncia: Av. Colombo 9727, CEP 87070-000, Maring Paran, Brasil. marioneto@uninga.br RESUMO O presente estudo teve como finalidade evidenciar o uso indiscriminado de antiinflamatrios no-esterides (AINE), pelos clientes atendidos em drogarias do Municpio de Pimenta Bueno-RO. Trata-se de uma pesquisa analtica em loco que teve como amostra 101 indivduos maiores de 18 anos que compraram AINE nas drogarias em questo. Os dados foram compilados atravs de questionrios padronizados. A pesquisa revelou que o frmaco diclofenaco sdico + associaes (paracetamol, cafena e carisoprosol) seguido da nimesulida foram os mais vendidos nas drogarias pesquisadas. O perodo de utilizao desses frmacos excedeu os sete dias de tratamento e em alguns casos at anos. Dentre os motivos que levaram os entrevistados a adquirir AINE, dores nas costas obtiveram maior porcentagem. O estudo exps atravs de estatsticas apresentadas que existe uma automedicao desses frmacos e que mostra a necessidade de maiores orientaes sobre o uso desses medicamentos assim como um controle maior na compra dos mesmos e que o tempo de tratamento praticado por alguns indivduos foi exorbitante, podendo num perodo breve ocasionar distrbios gstricos, renais e circulatrios. PALAVRAS-CHAVES: automedicao. ABSTRACT This study aimed to highlight the indiscriminate use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), clients served by the drugstore in the city of Pimenta Bueno-RO. This is an in situ analytic research that has as sample 101 individuals over 18 who bought in 13 antiinflamatrios no-esterides; uso indiscriminado;

drugstores NSAID in question. Data were collected through standardized questionnaires. The survey revealed that the drug diclofenac + combinations (acetaminophen, caffeine and carisoprosol) followed by nimesulide were the most sold in pharmacies surveyed. The period of use of these drugs exceeded the seven days of treatment and in some cases even years. Among the reasons that led the respondents to acquire NSAIDs, back pain had higher percentage. The study outlined by the statistics provided that there is a self-medication of these drugs and it shows the need for further guidance on the use of these drugs as well as more control over the purchase of the same and that the time of treatment practiced by some individuals was unreasonable and may in brief period cause gastric disturbances, kidney and circulatory problems. KEYWORDS: non-steroidal anti-inflammatory; indiscriminate use; self medication. INTRODUO A utilizao de antiinflamatrios no-esterides devidamente notria, segundo a GAZETA MERCANTIL (2008), os antiinflamatrios se tornaram ao decorrer do tempo, o medicamento de rotina para o combate de inflamaes e dores lombares proporcionando um alvio imediato. Qualquer tipo de inflamao, tenso muscular, torcicolos motivo para que a pessoa se dirija a farmcia atrs de um antiinflamatrio. Esses frmacos so vendidos sem a prescrio mdica sem nenhum controle das autoridades de sade competentes. Um dos fatos alarmantes que envolvem o uso de antiinflamatrios noesterides a automedicao. Segundo RICCIARDI (2006), a automedicao e o uso indiscriminado so problemas graves associados a vrios medicamentos, como o diclofenaco. Para ele, a venda de medicamentos sem receita mdica um perigo que comea no balco da farmcia. Relatar o uso indevido dos antiinflamatrios no-esterides o principal objetivo da pesquisa, mas para alcanar essa meta, foram traadas as seguintes etapas: apresentao dos frmacos antiinflamatrios no-esterides mais utilizados, relatar os principais efeitos indesejveis apresentados na utilizao desses frmacos, descrever o perodo de utilizao desses princpios ativos, identificar os principais sintomas patolgicos que motivaram o uso dos antiinflamatrios no-esterides, quantificar o uso de antiinflamatrios no-esterides mediante a prescrio de receiturio mdico. O objetivo do presente estudo foi utilizao indiscriminada de antiinflamatrios no-esterides por clientes atendidos pela Drogaria Pipper e Drogaria Gois do municpio de Pimenta Bueno RO. O pblico alvo selecionado compreendeu indivduos com faixa etria igual ou superior a 18 anos, que foram atendidos pelas Drogarias Pipper e Gois adquirindo medicamentos antiinflamatrios no-esterides. Foram excludos clientes menores de 18 anos e/ou que estavam adquirindo analgsicos, miorrelaxantes e antiinflamatrios esterides. Para a coleta dos dados, foi aplicado um questionrio compreendendo 15 questes sendo que, cinco questes abordavam perfil social e as outras questionavam dados sobre a utilizao dos antiinflamatrios. Foram entrevistados 101 indivduos compreendendo os meses de setembro e outubro de 2008. A aplicao do questionrio iniciava-se no ato da compra do medicamento, no qual o cliente era questionado sobre dados pessoais como: sexo, idade, estado civil e grau de escolaridade. Com relao aos AINE foram abordadas as seguintes questes: qual o medicamento antiinflamatrio comprado, para quem era o medicamento, se foi prescrio mdica, quais os motivos que levaram a adquirir o 14

medicamento, houve alguma reao ao tomar o medicamento, por quanto tempo utilizou o medicamento, quando foi a ltima consulta mdica. A Drogaria Pipper est a mais de vinte anos no mercado farmacutico situa-se na Avenida Presidente Dutra, bairro dos Pioneiros na cidade de Pimenta Bueno RO, nas proximidades do hospital e maternidade So Mateus. A Drogaria Gois iniciou suas atividades no ramo farmacutico em fevereiro de 1984, situa-se na Avenida Carlos Dornege, n. 21 bairro Seringal no municpio de Pimenta Bueno RO, prximo ao Hospital e Maternidade Municipal Ana Neta. Ambas as drogarias possuem nmeros significativos de clientes aos quais proporcionaram pesquisa variantes com relao aos dados colhidos. Antiinflamatrios No-Esteroidais Segundo BRUNE & HINZ, (2004); BRICKS & SILVA1(2005), os antiinflamatrios no-esterides so medicamentos notoriamente utilizados por toda a populao mundial como frmacos muito eficazes e seguros mas, todavia ocasionam inmeros tipos de reaes adversas podendo at causar a morte. De acordo com FUCHS & WANNMACHER (1998), os antiinflamatrios noesterides possuem propriedades analgsica, antitrmica, antiinflamatria e antitrombtica. Os AINE so sintomticos, inespecficos, no interferindo na histria natural das doenas antiinflamatrias. Os agentes de uso corrente podem ser vistos na Tabela 1. RANG et al. (2004), descreve que a principal ao dos AINE, consiste em inibir a atividade de metabolizao do cido araquidnico da COX. Tanto os inibidores da COX-1 e da COX-2, inibem a ao principal que a produo das prostaglandinas-2. Os AINE atuam de forma no reversa principalmente atravs da excluso do araquidonato, contudo, o AAS liga-se serina na posio 530 e acetila, causando inativao irreversvel das enzimas. Segundo CASTRO2 (2005), a automedicao no pas preocupante, pois, estudos demonstram que apenas 10 a 30% dos sintomas evidenciados recebem orientao mdica. O acesso aos profissionais adequados (mdicos, dentistas e ortopedistas) o principal fator que impulsiona essa estatstica. Conforme atesta FUCHS & WANNMACHER3 (1998), os antiinflamatrios noesterodes so adquiridos com freqncia sem receita mdica, acredita-se que tenham propriedades analgsicas mais eficazes do que o paracetamol e dipirona. Como atesta KATZUNG (2006), os efeitos adversos apresentados pelos AINE incidem em distrbios gstricos, lceras gstricas e duodenais, enquanto a hepatotoxicidade, a asma, as erupes cutneas e a nefrotoxicidade ocorrem em menos freqncia.

Apud BRICKS, Lcia F. & SILVA, Clvis A. A. Toxicidade dos Antiinflamatrios no-hormonais. So Paulo, 2005. P 182. 2 Apud NUNES et al. Estudo do uso de medicamentos Antiinflamatrios em drogaria da regio central de Guarulho-SP, 2006. p.85. 3 Apud LUZ et al. Fatores associados ao uso de antiinflamatrios no esterides em populao de funcionrios de uma universidade no Rio de Janeiro: Estudo Pr-Sade, 2006. p. 515.

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Tabela 1. Antiinflamatrios no-esterides de uso corrente. ______________________________________________________________________ _____ SALICILATOS Aspirina Diflunisal DERIVADOS DA PIRAZOLONA Fenilbutazona Oxifenbutazona Feprazona CIDOS INDOLACTICOS Indometacina Sulindaco Etodolaco CIDOS HETEROARILACTICOS Tolmetina Diclofenaco CIDOS ARILPROPINICOS Naproxeno Ibuprofeno Fenoprofeno Cetoprofeno Flurbiprofeno Oxaprozina CIDOS ANTRANLICOS cido mefenmico cido flufenmico cido meclofenmico CIDOS ENLICOS Piroxicam Tenoxicam Meloxicam ALCANONAS Nabumetona OUTROS Azapropazona Nimesulida ______________________________________________________________________ _____ Fonte:Fuchs & Wannmacher (1998).

Dos 101 entrevistados, 45 (44,55%) eram do sexo feminino e 56 (55,45%) do sexo masculino. A faixa etria predominante estava entre 36 a 60 anos. Com relao ao estado civil, 61,35% eram casados e do total em sua grande maioria haviam completado o ensino fundamental, cerca de 28,71%. Dos antiinflamatrios, vendidos pelas drogarias pesquisadas, o frmaco que obteve maior sada foi o diclofenaco sdico + associaes (paracetamol, cafena e carisoprodol) 29,25%, seguido da nimesulida 23,58% e o diclofenaco potssico com 18,87%. Conforme a tabela abaixo:

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Tabela 2. Relao dos AINE mais utilizados pelos clientes entrevistados. Pimenta Bueno (RO), 2008. AINE N de entrevistados Porcentagem (%) Diclofenaco sdico + assoc. 31 29,25 Nimesulida 25 23,58 Diclofenaco potssico 20 18,87 Diclofenaco sdico 11 10,38 Diclofenaco resinato 3 2,83 Meloxicam 6 5,66 Ibuprofeno 4 3,78 Cetoprofeno 3 2,83 Piroxicam 2 1,89 Tenoxicam 1 0,94 TOTAL 106 100,0 Obs: Os totais incluem entrevistados que adquiriram mais de um tipo medicamento. De acordo com os entrevistados 66% compravam os medicamentos para uso prprio, dos 101 indivduos 51 compraram os medicamentos sem prescrio mdica, e desses 51, 74,51% receberam indicao do balconista da farmcia. Tabela 3. Utilizao de AINE mediante a prescrio mdica. Pimenta Bueno (RO), 2008. Com prescrio mdica N de entrevistados Porcentagem (%) No 51 51,00 Sim 49 49,00 TOTAL 101 100,0 Os principais motivos que levaram os entrevistados a comprarem os antiinflamatrios no-esterides foram: dor de cabea 30,55% e englobados na categoria outros por terem valores diminutos ficaram os seguintes sintomas: febre, torcicolo, resfriado/gripe, infeco de garganta, infeco urinria, ps-cirrgicas, leses de pele, dores nas articulaes e artrose, que juntos totalizaram 14,81% das respostas, conforme a Tabela 4:

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Tabela 4. Principais sintomas que levaram a compra dos AINE pelos entrevistados. Pimenta Bueno (RO), 2008. Sintomas N de sintomas Porcentagem (%) Dores nas costas 33 30,55 Outros 16 14,81 Infeco de garganta 15 13,89 Dor de cabea 7 6,48 Dores no joelho 5 4,63 Leses orais 5 4,63 Bursite 4 3,7 Dores nas pernas 3 2,78 Infeco urinria 3 2,78 Nervo citico 3 2,78 Reumatismo 3 2,78 Artrose 2 1,85 Dores nas articulaes 2 1,85 Febre 2 1,85 Ps-cirrgicas 2 1,85 Leses de pele 1 0,93 Resfriado/Gripe 1 0,93 Torcicolo 1 0,93 TOTAL 108 100 Obs: Os totais incluem entrevistados que admitiram sentir mais de um sintoma. Cerca de 92,08% dos clientes questionados relataram nunca terem sentido incmodo ao usar AINE devido no associarem alguns sintomas ao medicamento e por desconhecerem suas reaes adversas. Dos 7,92% que souberam associar os sintomas sofridos aos antiinflamatrios ingeridos, relataram dor no estmago (87,5%) e clica renal (12,5%). Tabela 5. Efeitos indesejveis relatados pelos entrevistados. Pimenta Bueno - RO, 2008. Efeitos indesejveis N de entrevistados Porcentagem (%) Dor no estmago 7 87,5 Clica renal 1 12,5 TOTAL 8 100,0 Em relao ao perodo de uso contnuo dos medicamentos, 36,64% usavam os antiinflamatrios por mais de sete dias e quando questionados quanto se haviam se consultado recentemente apenas 32,08% tinham consultado-se recentemente. Tabela 6. Tempo de uso dos AINE relatados pelos entrevistados. Pimenta Bueno (RO), 2008. Tempo de uso N de entrevistados Porcentagem (%) Mais de 7 dias 37 36,64 3 5 dias 25 24,75 6 7 dias 22 21,78 1 dia 9 8,91 2 dias 8 7,92 TOTAL 101 100,0

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REFLEXES Os dados da pesquisa foram obtidos atravs de questionrios aplicados em ambiente comercial, onde os clientes eram submetidos a questionamentos simples e diretos no ato da compra dos frmacos pesquisados. No mbito regional, acredita-se que seja o primeiro estudo realizado nesse contexto. De acordo com as estatsticas evidenciadas, atravs da pesquisa realizada nas drogarias j citadas, constatou-se que o uso de antiinflamatrios no-esterides exorbitante, principalmente o frmaco diclofenaco de sdio + associaes (paracetamol, cafena e carisoprodol), principalmente pelo fato de ser comercializado de forma fracionada e pelo baixo custo de venda. Conforme RIBEIRO et al. (2007), em pesquisa realizada em ambiente hospitalar por pacientes encaminhados para endoscopia que fizeram o uso de antiinflamatrios no-esterides, o cido acetilsalislico (AAS) teve maior freqncia. Com relao s vendas de antiinflamatrios mediante a apresentao de prescrio, identificou-se que a automedicao superou de forma pouco expressiva a dispensao com receiturio mdico. Porm vrios entrevistados apesar de no possurem a receita mdica em mos, informavam que havia sido receitado pelo mdico. Essa forma pouco expressiva que relaciona automedicao e prescrio mdica se deve pelo fato das drogarias estudadas estarem em proximidade de hospitais pblicos e particulares. Caracterizou-se surpreendentemente, que as vendas com prescrio mdica recente superaram as vendas com receita antiga. No estudo em questo, os balconistas de farmcia foram responsveis pela maioria das indicaes sem orientao mdica, seguido de recomendao de outros familiares. O mesmo resultado foi evidenciado na pesquisa realizada por NUNES et al. (2006), em drogarias na regio central de Guarulhos SP apresentou tambm uma maior prevalncia na indicao de medicamentos por balconistas de farmcia, os mesmos so procurados devido o difcil acesso aos hospitais e postos de sade. Dor nas costas demonstrou ser o maior motivo que levou a compra de AINE pelos entrevistados. Conforme pesquisa aplicada na cidade de Quedas do Iguau PR por GARBOSSA et al. (2008), com o tema Automedicao com analgsicos e antiinflamatrios, dores de garganta e dor de cabea apresentaram os motivos principais da utilizao de antiinflamatrios no-esterides. De acordo com GOODMAN & GILMAN (2003), os efeitos colaterais apresentados pelos AINE consiste em ulcerao gstrica ou intestinal podendo ser anotado processo anmico pela perda sistemtica de sangue devido s ulceraes. Observou-se uma porcentagem insignificante de efeitos colaterais provocados pelo uso de antiinflamatrios no-esterides, todavia, a manifestao gstrica foi a mais apresentada pelos clientes que relataram incmodos gastrintestinais. De acordo com Ribeiro et al. (2005), o uso sistemtico de antiinflamatrios noesterides por perodo superior h sete dias at mesmo meses, foi o mais evidente na pesquisa. Acredita-se que o uso superior a sete dias se deve pela cronicidade de certas patologias, como: lombalgia, artrose, hrnia de disco e reumatismo. Em dados relatados em pesquisa realizada Belo Horizonte MG em 2000, em pacientes submetidos endoscopia digestiva alta, relataram a utilizao por um perodo superior a trinta dias confirmando os dados apresentados no estudo. Conforme informaes dadas pelos entrevistados, notou-se uma prevalncia de equidade entre os indivduos que consultaram a menos de uma semana e os que haviam consultado h mais de trs meses. A presente pesquisa revelou que os antiinflamatrios no-esterides vm se tornando medicamentos de uso rotineiro pela populao, e devido a pequenos sintomas, 19

como exemplo a cefalia, fazem com que os indivduos venham at as drogarias em busca desses frmacos. Apesar da porcentagem de vendas com prescrio mdica ser discretamente inferior ao nmero de automedicaes, nota-se que a populao pimentense prefere em muitos casos o balconista de farmcia devido ao fcil acesso, rapidez no atendimento e confiana depositada nestes. O estudo apresentou que poucas pessoas tiveram reaes indesejveis quanto ao uso de antiinflamatrios no-esterides, sugere-se um estudo mais detalhado atravs de exames detalhados, como a endoscopia digestiva, que possam comprovar de forma eficaz algum dano provocado por esses frmacos. Ficou evidente que alguns dos entrevistados fazem uso crnico desses medicamentos, chegando at mesmo utilizar por meses sucessivos, sem nenhum conhecimento do que essas drogas podem causar a mdio e longo prazo, como distrbios gastrintestinais, renais e circulatrios. preciso uma mudana do sistema praticado nas drogarias em que atendentes sem conhecimento farmacolgico, realizam indicaes de frmacos sem orientao responsvel que pode ocasionar problemas irreversveis sade da populao. Contudo, entende-se que a necessidade do profissional farmacutico no mbito das drogarias extremamente necessria, visto que o farmacutico detm o conhecimento necessrio da farmacocintica, farmacodinmica e posologia de vrias classes farmacolgicas. BIBLIOGRAFIA
1. BRICKS, Lcia F. & DA SILVA, Clovis A. A. Toxicidade dos Antiinflamatrios nohormonais. Disponvel em: http://pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/1135.pdf. Acesso em 14 jun. 2008. 2. FUCHS, Flvio Danni, WANNMACHER, Lenita. Farmacologia Clnica, 2 ed. Editora Guanabara Koogan: Rio de Janeiro RJ. 1998. 3. GARBOSSA, Ana Flavia. Automedicao com analgsicos e antiinflamatrios na cidade de Quedas do Iguau PR. Disponvel em: http://www.sumarios.org/pdfs/673_3394.pdf. Acesso em 25 set. 2008. 4. GAZETA MERCANTIL. Antiinflamatrio: mocinho ou vilo?. Disponvel em: http://www.sindifarmajp.com.br/noticias.php?not_id=231. Acesso em: 12 jun. 2008. 5. GILMAN, Alfred G. HARDMAN, Joel G. LIMBIRD, Lee E. As Bases Farmacolgicas da Teraputica Goodman & Gilman. 10 ed. Editora Mcgraw Hill: Rio de Janeiro RJ. 2003. 6. KATZUNG, Bertam G. Farmacologia Bsica & Clnica, 9 ed. Editora Guanabara Koogan: Rio de Janeiro RJ. 2006. 7. LUZ, Tatiana C. Borges et. al. Fatores associados ao uso de antiinflamatrios no esterides em populao de funcionrios de uma universidade do Rio de Janeiro: Estudo Pr-Sade. Disponvel em: http://www.ensp.fiocruz.br/visa/publicacoes/_arquivos/antiinflamatoriosesteroides.pdf. Acesso em: 08 de out. 2008. 8. NUNES, Edna dos Reis. et al. Estudo do uso de medicamentos antiinflamatrios em drogaria da regio central de Guarulhos (SP). Disponvel em: http://www.uninove.br/ojs/index.php/saude/article/download/434/414. Acesso em 24 set. 2008. 9. RANG H. P. et al. Farmacologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. 10. RICCIARDI, Emerson. melhor previnir: Pesquisa revela que uso dos antiinflamatrios Voltaren e Cataflam aumenta em 40%. Disponvel em: http://cvirtualeconomia.saude.bvs.br/tiki-read_article.php?articleId=91. Acesso em 12 jun. 2008. 11. RIBEIRO et al. A importncia da avaliao endoscpica em pacientes que devero fazer o uso de antiinflamatrios por tempo prolongado. Disponvel em: http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpm/v21n1/v21n1a06.pdf. Acesso em: 12 out. 2008.

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UNING Review. 2010 Out. No 04(3). p. 21-32

ASPECTOS GERAIS E TRATAMENTO DA FEBRE REUMTICA

GENERAL ASPECTS AND TREATMENT OF THE RHEUMATIC FEVER DOUGLAS VIDAL. Acadmico do Curso de Graduao em Farmcia da Faculdade ING. FERNANDA OTOBONE JACQUES, Farmacutica, Mestre em Cincias Farmacuticas - UEM, Professora do Curso de Farmcia da Faculdade ING. Endereo para correspondncia: Av. Carneiro Leo 121, Centro, CEP 87014-010, Maring, Paran, Brasil. fernanda@jacques.com.br RESUMO A febre reumtica (FR) desencadeada por uma infeco da orofaringe causada pelo Streptococcus pyogenes em indivduos geneticamente suscetveis. Esse microorganismo a causa mais comum de faringite bacteriana, atingindo principalmente jovens entre 518 anos. Estima-se que seja a enfermidade reumtica mais frequente, e ainda a principal causa de cardiopatia adquirida na infncia e na adolescncia, sendo ainda nos dias atuais considerado um problema de sade pblica. A FR pode se manifestar atravs da artrite; eritema marginado e ndulos subcutneos; coria de Sydenham e cardite, sendo esta a complicao mais grave. O fator desencadeante desse processo parece estar relacionado a uma resposta imune humoral e celular anormal contra antgenos do S. pyogenes. O tratamento de escolha para a erradicao do mo a penicilina G benzatina, assim como a amoxicilina e a penicilina V, sendo que a penicilina G benzatina parece ser a melhor opo por no causar resistncia bacteriana. Em casos de alergia aos beta-lactmicos, o tratamento pode ser realizado atravs da eritromicina ou macroldeos. O objetivo do presente estudo foi realizar uma reviso de literatura de forma sistematizada sobre a FR a fim de compreender melhor tal processo. PALAVRAS-CHAVE: Febre reumtica; Infeces estreptoccicas; Artrite; Cardite. ABSTRACT The rheumatic fever (FR) it is unchained by an infection of the oropharingis caused genetically by the Streptococcus pyogenes in individuals susceptible. That microorganism is the cause more common of bacterial pharyngitis, reaching mainly youths among 5-18 years. It is estimated that is the more frequent rheumatic illness, and still to principal cause of acquired cardiopatie in the childhood and in the adolescence, being still in the current days considered a problem of public health. FR can show through the arthritis; marginated eritema and subcutaneous nodules; chorea of Sydenham and carditis. The trigger of this process seems to be related to an answer immune humoral and cellular abnormal against antigens this microorganism. The choice treatment for the eradication of the millstone is the penicillin G benzathine, as well as the amxicillin and the penicillin V, and the penicillin G benzathine seems to be the best option for not causing bacterial resistance. In cases of allergy to the beta-lactam, the 21

treatment can be accomplished through the erythromycin or macrolides. The objective of the present study was to accomplish a revision of form literature systematized on FR in order to understand such process better. KEYWORDS: Rheumatic fever; Streptococcal infections, arthritis, carditis

INTRODUO A febre reumtica (FR) uma doena inflamatria sistmica e recorrente, mediada por reaes auto-imunes, que se manifesta aps um episdio de infeco aguda da orofaringe por estreptococos beta-hemoltico do grupo A tambm conhecido como Streptococcus pyogenes. Constitui ainda nos dias atuais em um grave problema de sade pblica, especialmente nos pases em desenvolvimento, pois acomete indivduos muito jovens e normalmente determina mltiplas internaes hospitalares e cirurgias. As reaes auto-imunes so responsveis por leses teciduais reumticas e parecem ocorrer por um mecanismo denominado de mimetismo molecular entre S. pyogenes e protenas teciduais, assim as clulas de defesa presentes na leso reconhecem a protena M do microrganismo e protenas do tecido cardaco o que desencadeia uma resposta imunolgica exacerbada em indivduos geneticamente predispostos, lesando principalmente o corao, as articulaes, o sistema nervoso central (SNC) e a pele. O diagnstico da FR se baseia na combinao entre achados clnicos e laboratoriais, sendo necessrios exames complementares que servem para confirmar uma atividade inflamatria, averiguar a existncia de uma infeco estreptoccica prvia e auxiliar no acompanhamento desses pacientes em relao terapia. O prognstico dos pacientes muito varivel e, sobretudo, depende da intensidade da leso, de quais locais foram comprometidos e se ocorreram ou no complicaes. Uma vez estabelecido o diagnstico, a teraputica dever envolver trs fases de forma simultnea: profilaxia primria ou erradicao do foco; tratamento sintomtico; e profilaxia secundria ou preveno das recorrncias. A conduta mais eficaz corresponde administrao de antibiticos especficos para o tratamento, medidas de higiene pessoal e ambiental, a deteco de portadores sadios, controle do portador em fase inicial e o controle dos surtos epidmicos, tudo isso pode e deve beneficiar indivduos com passado reumtico e fazer o controle de novos surtos. Este trabalho tem como objetivo realizar uma reviso de literatura de forma sistematizada sobre a FR, a fim de compreender melhor tal processo. Epidemiologia da Febre Reumtica A FR uma doena inflamatria multissistmica, na qual se manifesta como complicao tardia de uma infeco da orofaringe causada pelo estreptococo betahemoltico do grupo A. Esse microrganismo a causa mais comum de faringite bacteriana, atingindo principalmente crianas e jovens entre 5 e 18 anos. Estima-se que a maioria das crianas desenvolva pelo menos um episdio de faringite por ano, dos quais 15% a 20% causados por estreptococos do grupo A e 80% por patgenos virais (BISNO, 1996). A prevalncia de estreptococos do grupo A em portadores assintomticos muito heterognea, um estudo realizado no Brasil mostrou que a prevalncia em crianas foi de 0,8% no Recife, 2,6% no Rio de Janeiro e 23,7% em So Paulo. No entanto, apesar de haver relatos de altas taxas de carreamento assintomtico de estreptococos do grupo A, apenas nos casos de doena verdadeira ocorre resposta 22

significativa de produo de anticorpos, de modo que somente pacientes com faringite estreptoccica de fato apresentam risco de desenvolver FR (PROKOPOWITSCH & LOTUFO, 2005). Dados encontrados na literatura mostram que aps a 2 Guerra Mundial, devido ao maior acesso a antibiticos, melhora de condies de vida e, provavelmente, pela menor virulncia de cepas estreptoccicas, ocorreu grande queda da incidncia de FR aguda, principalmente nos pases desenvolvidos como Estados Unidos, Japo e nos pases da Europa. Na regio Sul do Brasil, a incidncia chegou a ser de 1 para cada mil habitantes, e de 3,6 para cada mil habitantes em regies do Centro-Oeste durante a dcada de 1990. Nos ltimos vinte anos, aps longo perodo de desaparecimento, ressurgiram cepas de estreptococos do grupo A com potencial reumatognico considervel associadas a infeces mais graves, afetando principalmente crianas em idade escolar e adultos jovens (PROKOPOWITSCH & LOTUFO, 2005). De acordo com Schainberg (2010), a incidncia da FR aguda nos dias atuais de 0,3% a 3,0% da populao suscetvel, sendo que um tero destes casos evolui com leses crnicas das valvas cardacas, correspondendo a aproximadamente seis mil novos casos de cardiopatia reumtica crnica por ano. Dessa maneira, trata-se de uma doena que produz alto custo socioeconmico, no somente para os servios de sade como tambm para os pacientes e suas famlias sendo ainda nos dias atuais um problema relevante de sade pblica, especialmente nos pases pobres. A doena uma das afeces de maiores custos para o Sistema nico de Sade e para a comunidade em geral, pois acomete indivduos muito jovens e frequentemente determina mltiplas internaes hospitalares e cirurgias (TARASOUTCHI & SPINA, 2005). De acordo com Prokopowitsch & Lotufo (2005), a FR responsvel por cerca de 60% das doenas cardiovasculares. Schainberg (2010) relata que no Brasil a FR e sua sequela mais relevante, a valvulopatia reumtica, que pode cronificar-se e originar sequelas incapacitantes, continua relativamente comum, com taxas de morbidade e mortalidade no desprezveis, sendo que a cardiopatia reumtica constitui a causa mais frequente de indicao de cirurgias cardacas em adultos. Etiopatogenia e Fisiopatogenia Os estreptococos so classificados em sete grupos sorolgicos distintos, A, B, C, D, E, F e G, onde o Streptococcus pyogenes classificado como do grupo A. Estruturalmente o S. pyogenes (Figura 1) composto por uma camada de cido hialurnico, considerado um importante fator de virulncia, que auxilia na resistncia fagocitose. Na parede celular contm a protena M que auxilia na evaso da fagocitose atravs do bloqueio da produo da protena C3 do sistema complemento, impedindo a opsonizao da bactria, sendo este o principal componente antignico e fator de virulncia. A protena M apresenta-se em mdulos de sete aminocidos, nos quais so dispostos em -hlice, que se projetam na superfcie da bactria. A protena M apresenta semelhanas com protenas fibrilares do tecido humano como miosina, tropomiosina, protenas valvulares e outras protenas (GUILHERME, 2007). Existem trs mecanismos principais responsveis pela patogenia da FR: infeco direta causada pelos S. pyogenes; efeito txico dos produtos extracelulares do estreptococos sobre os tecidos do hospedeiro e por ltimo uma resposta imune anormal a um ou mais antgenos extracelulares no identificados produzidos por todos ou, talvez, por alguns, estreptococos do grupo A (HOFFMANN & VIATROSKI, 2009). Embora importante, no h evidncias suficientes de que a infeco direta do corao seja o evento de instigao da FR. Alm disso, apesar das toxinas, como estreptolisina O e outras, terem sido postuladas a ter um papel patogentico importante, 23

grandes estudos tm centrado em uma resposta imune humoral e celular anormal do hospedeiro humano a um ou mais antgenos de estreptococos do grupo A (FRANKS, 2002). Essa resposta imune ocasiona leses teciduais devido a um mecanismo denominado mimetismo molecular, onde ocorre similaridade entre protenas da bactria e do hospedeiro (GUILHERME et al., 2005). De acordo com Oliveira; Silva & Vijle (1997), h evidncias dessa reatividade cruzada entre a protena M e a tropomiosina, entre o carboidrato C e glicoprotenas do endotlio valvular, entre membrana protoplstica e sarcolema miocrdico, ncleo caudado talmico e subtalmico e entre cido hialurnico da cpsula da bactria e tecido das articulaes. Estudos mostram que a estreptolisina O seria um mediador no antignico dessas reaes. Ela destruiria as membranas celulares com degranulao de lisossomas dos fagcitos, promovendo as reaes inflamatrias e citotxicas. Antgenos dos estreptococos do grupo A so imunologicamente transreativos com o tecido cardaco humano (tropomiosina). A infeco das vias areas superiores estimula a produo de vrios anticorpos que interagindo com o tecido conectivo humano (autoanticorpos) inicia uma resposta inflamatria sistmica. Aps um perodo de latncia (1-4 semanas), o hospedeiro no tratado desenvolve FR aguda. Dessa forma, a FR parece ser consequncia de uma resposta imune humoral e celular anormal contra antgenos dos estreptococos beta hemoltico do grupo A, em indivduos predispostos, no qual desencadeia um reconhecimento cruzado de protenas prprias, causado por reao de auto-impunidade, ocasionando dano tecidual (GUILHERME, 2007). As citocinas
Figura 1. A. Estrutura do S. pyogenes confere uma aparncia mucide quando cultivada em Agar, que contribui para sua aderncia orofaringe. A parte externa da parede celular composta de protenas M, T e R e cido lipoteicico, que liga a bactria fibronectina do epitlio oral. As camadas interna e mdia da parede celular contm carboidratos que

dividem os estreptococos nos diferentes grupos de Lancefield. Na parede ainda existem mucopeptdeos e a membrana protoplasmtica, com lipoprotenas antignicas. B. Protena M com aproximadamente 450 resduos de aminocidos dispostos em quatro regies (A, B, C e D). A poro N-terminal (NH2) polimrfica. A poro C-terminal (COOH) faz a insero da protena na superfcie da bactria. C. Clulas HEp-2 (carcinoma de laringe humana) colonizadas por S. pyogenes, que se apresentam com aspecto de cocos aderidos superfcie celular (GUILHERME et al., 2005).

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produzidas no processo influenciam de forma definitiva na resposta imune nos pacientes com FR. O nmero aumentado de linfcitos T CD4+ presente no sangue perifrico de pacientes com cardite est ligado ao aumento de IL-1, TNF- e IL-2 no soro. No tecido cardaco de pacientes com cardiopatia reumtica grave h predomnio de clulas mononucleares secretoras de TNF- e IFN- (padro Th1). Com isso, presume-se que a produo de citocinas direciona para uma resposta celular (Th1), levando a quadros de cardite grave e sequela valvar e, provavelmente, para uma resposta predominantemente humoral (Th2), que incitaria quadro clnico com coreia e artrite (BARBOSA et al., 2009). Os anticorpos de reao cruzada com estruturas cardacas atingem pico no incio da doena e declinam lentamente aps dois ou trs anos, sendo indetectveis cinco anos aps o episdio inicial. As manifestaes agudas que no desenvolvem sequelas tendem a coincidir com resposta humoral, enquanto a resposta celular parece ser o causador do desenvolvimento da cardiopatia reumtica crnica (DIGENES & CARVALHO, 2005). Quadro clnico O quadro clnico da FR geralmente ocorre dez dias a seis semanas aps um episdio de orofaringite decorrente de uma infeco estreptoccica. O episdio inicial dura cerca de trs meses, podendo se prolongar por at seis meses. Aps seu incio, o indivduo fica susceptvel recorrncia da doena e em caso de novas infeces orofarngeas, as mesmas manifestaes clnicas e patolgicas tendem a aparecer (DEMARCHI & CASTELLI, 2005). Existem manifestaes clnicas da FR que, quando encontradas, aumentam o valor positivo do respectivo achado, embora no se possa dizer que existe um quadro clnico tpico da FR, so apresentadas a seguir algumas das principais complicaes clnicas (PEREIRA, 2002): - Artrite: Segundo Alves (2007), a artrite a manifestao clnica mais comum e inicial da FR. Sua complicao envolve maiores dificuldades diagnstica por ser a menos especfica, principalmente quando se apresenta de forma isolada. Geralmente se manisfesta como uma poliartrite migratria aguda, que acomete grandes articulaes, como: joelhos, cotovelos, punhos e tornozelos; surgem em algumas semanas aps infeco estreptoccica de orofaringe, durando 4 a 5 dias em mdia em cada articulao. Se no houver tratamento, pode haver superposio de algumas articulaes. A durao do quadro articular varia de uma a trs semanas e geralmente evolui para cura completa, sem sequelas. As articulaes geralmente se encontram edemaciadas, quentes, com limitao importante dos movimentos e podem apresentar eritema. A dor da artrite muito intensa e desproporcional intensidade do edema, que pode ser discreto (FERRIANI, 2005). - Cardite: Cardite a mais grave das complicaes. Quando h um acometimento cardaco existe uma grande possibilidade de que o paciente v a bito ou fique com sequelas, geralmente, por uma pancardite (endocardite, miocardite e pericardite), podendo ocorrer na maioria dos casos, nas trs primeiras semanas da doena, durando de um a seis meses, acometendo na maioria dos casos o endocrdio. O mimetismo molecular indicado como o principal mecanismo patognico da cardite reumtica (CR). Linfcitos T CD4+ infiltrantes na leso cardaca reconhecem cruzadamente peptdeos da protena M do estreptococos e protenas do tecido cardaco, gerando danos irreversveis e progressivos principalmente nas valvas mitral e artica. A CR caracterizada por intenso infiltrado inflamatrio com predomnio de linfcitos T CD4+, macrfagos e em menor nmero, linfcitos B, o que por sua vez culmina em deposio de substncia fibrinide. Os ndulos de Aschoff, sinal patognomnico da FR, so leses inflamatrias caracterizadas pela presena de necrose

fibrinide central cercada por histicitos alterados, formados inicialmente por um aglomerado de clulas com caractersticas de moncitos, macrfagos e neutrfilos e mais tardiamente, por linfcitos T e B (ALVES, 2007). De acordo com Digenes & Carvalho (2005), os principais sinais clnicos da cardite so: sopro cardaco sistlico sugestivo de insuficincia valvar, taquicardia e insuficincia cardaca congestiva. Podero ocorrer sopro diastlico, atrito pericrdico e arritmias cardacas. A pancardite reumtica caracteriza-se por taquicardia em repouso, na ausncia de febre. Pode evoluir para cardiomegalia, disfuno ventricular e insuficincia cardaca nos casos mais graves. A pericardite ocorre em 5% a 10% dos casos e se manifesta com dor torcica, hipofonese de bulhas e/ou atrito pericrdico, com tamponamento raro. Na miocardite, 10% dos casos, h sinais de insuficincia cardaca, como tosse, dispnia, ortopnia, taquicardia, hipofonese de bulhas, ritmo de galope, arritmias, hepatomegalia; edema agudo de pulmo e cardiomegalia (50%) podem estar presentes. A endocardite a forma mais frequente de comprometimento CR. Na grande maioria dos casos ocorre insuficincia mitral, com sopro sistlico apical, que pode ser acompanhada de sopro diastlico basal, decorrente de insuficincia artica em metade das crianas. A presena de sopro mesodiastlico no foco mitral confirma o diagnstico de valvulite mitral reumtica. Em seguida, por ordem de freqncia de acometimento, as outras vlvulas mais atingidas pela doena so a artica, tricspide e excepcionalmente a pulmonar. O surto de cardite reumtica dura de um a seis meses, com mdia de trs meses, e o desaparecimento do sopro pode ser notado em metade dos casos; portanto, as leses valvares podem evoluir para a cura, manter-se ou calcificar-se progressivamente (Schainberg, 2010). - Coria de Sydenham: Estudos realizados por Oliveira (2008), dizem que coria de Sydenham consiste em um distrbio neurolgico, caracterizado por movimentos rpidos, involuntrios, mais acentuados nos membros e na face, alm de distrbios da conduta e da fala, podendo tambm causar fraqueza com perda da capacidade de segurar objetos e quedas do paciente. Geralmente a coria aparece at seis meses aps a infeco podendo estar presentes outras manifestaes da FR aguda ou podendo ser inclusive a nica manifestao. E geral a coria no observada simultaneamente com a artrite, mas, frequentemente com a cardite, advertindo assim para a necessidade de investigao do comprometimento cardaco nos pacientes com essa manifestao. Na maioria das vezes, essa manifestao desaparece em cerca de 15 semanas, mas pode durar de uma semana a dois anos. A coria de Sydenham pode ser considerada como critrio suficiente para o diagnstico de FR, mesmo quando isolada. No entanto, importante que outras causas de coria sejam afastadas, como lpus eritematoso sistmico, tumores, doena de Wilson e drogas, entre outras. (TERRERI & HILRIO, 2005). - Eritema marginado e ndulos subcutneos: Eritema marginado e ndulos subcutneos so raros, mas altamente especficos de FR. Geralmente esto associados presena de cardite, e por isso so classicamente marcadores de cardite grave (GRINBERG & SPINA, 2005). O eritema marginado uma degenerao macular com halo hiperemiado e centro opaco. Normalmente no pruriginoso e poupa a face (PEREIRA, 2002). Segundo Oliveira (2008), eritema marginado tem como locais mais comuns o tronco e as partes proximais dos membros, geralmente no se estende alm dos cotovelos e joelhos. Tais leses apresentam-se no formato de anis, rseo-brilhante que tendem a disseminar de forma sinuosa pela pele, sem provocar prurido e nem dor, desaparecendo completamente presso. Anemia tambm pode ser encontrada devido a supresso da eritropoese. Os ndulos subcutneos, raramente surgem como manifestao isolada, e comumente desaparecem em uma a duas semanas. Os ndulos so redondos, firmes, indolores e mveis; medem de 0,5 a 2,0 cm, localizados em proeminncias sseas e sobre os tendes, 26

desaparecendo em uma a duas semanas (OLIVEIRA, 2008). Os ndulos subcutneos, de modo geral, ocorrem nas superfcies extensoras das mos e dos ps (PEREIRA, 2002). Diagnstico O diagnstico da FR baseado na combinao de achados clnicos e laboratoriais. Entretanto, o diagnstico clnico constitui um desafio devido grande variao de apresentaes clnicas como: coria, eritema marginado e ndulos subcutneos, artrite e cardite. Ainda nos dias atuais o diagnstico realizado atravs de um grupo de critrios chamado de critrios de Jones desenvolvido em 1944. Esses critrios so fceis de aplicar, podem ser utilizados em todas as populaes, no entanto, no so perfeitos e desde ento foram revistos e aprimorados mesmo que a intervalos irregulares por associaes mdicas norte-americanas correntemente, a American Heart Association (AHA). De acordo com a ltima reviso, existe alta probabilidade de FR quando na evidncia de infeco prvia causada pelo estreptococos beta-hemoltico do grupo A e se preencher duas manifestaes maiores ou uma maior e duas menores: - Manifestaes maiores: cardite, poliartrite, coria, eritema marginado e ndulos subcutneos; - Manifestaes menores: artralgia, febre, VHS (velocidade de hemossedimentao) ou PCR (protena C reativa) elevados (PEREIRA, 2002). Segundo Vidotti & Saraiva (2005), existem dois tipos de exames laboratoriais, os que mostram a resposta anticrpica do organismo ao produto liberado pelo agente etiolgico e as reaes da fase aguda da doena. So testes que evidenciam, respectivamente, a existncia de um fator etiolgico e o comportamento de reaes que medem a atividade do processo inflamatrio presente, podendo informar o estado evolutivo da doena at a cura. Sendo assim, pode-se dividir a investigao laboratorial em dois grupos: o primeiro com exames que vo demonstrar se houve infeco prvia pelo estreptococos beta-hemoltico do grupo A, e o segundo com exames que documentam e medem a atividade do processo inflamatrio. De acordo com Pereira (2002), so manifestaes menores da doena, a elevao dos reagentes sricos da fase aguda da inflamao, velocidade de hemossedimentao e protena C reativa. Leucocitose e leve anemia so frequentes achados inespecficos. Tambm podem ser utilizados para diagnstico complementar para evidenciar infeco prvia causada pelo estreptococos beta hemoltico do grupo A o Antiestreptolisina-O (ASO) e o Antideoxirribonuclease B (anti-DNAse B), outro anticorpo contra produto estreptoccico, que comparando com o ASO persiste em nveis elevados por mais tempo no soro de pacientes com FR. Como a coria frequentemente ocorre meses depois da infeco pelo estreptococos, tem percentual de positividade maior que os outros mtodos de documentao desta infeco em pacientes com esta manifestao clnica. O Ecodopplercardiograma deve ser realizado em todos os casos suspeitos de FR a fim de detectar leses valvulares silenciosas na fase aguda da doena. Apesar dos critrios de Jones auxiliarem no diagnstico, nem todos os pacientes que preenchem esses critrios apresentam FR, sendo necessrio a realizao de um diagnstico diferencial, j que a FR pode ser confundida com outras doenas reumatolgicas como: artrite reumatide juvenil, endocardite bacteriana e lpus eritematoso sistmico (DIGENES & CARVALHO, 2005). Os principais diagnsticos diferenciais considerando o quadro articular so: artropatias infecciosas que se dividem em bacterianas, virais, parasitoses e outras; doenas hematolgicas tais como hemofilias, hemoglobinopatias, leucemias e linfomas; tumores sseos benignos e malignos (ex: neuroblastoma); doenas metablicas; doenas hereditrias do tecido conectivo; colagenoses (artrite reumatide, doena reumatide juvenil, lpus eritematoso sistmico); e artrites reativas. O diagnstico diferencial do acometimento cardaco deve ser feito com endocardite infecciosa, cardiopatias congnitas, cardiopatias adquiridas, pericardiopatias, miocardiopatias e sopros inocentes. Com relao coria de Sydenham, devem ser afastados os tiques nervosos, encefalites, intoxicao exgena, alteraes vasculares ou tumores na base do crebro, trauma, coria lpica, coria 27

familiar, hipocalcemia, coria de Huntington e doena de Wilson. J os principais diagnsticos diferenciais de eritema marginado so as farmacodermias e infeces exantemticas. Os ndulos subcutneos podem ser encontrados tambm na artrite reumatide juvenil, lpus eritematoso sistmico, ou podem ser de natureza benigna (ALVES, 2007). Tratamento Clnico e Profilaxia da Febre Reumtica A principal finalidade do tratamento da FR aguda suprimir o processo inflamatrio, minimizando as repercusses clnicas sobre o corao, articulaes e SNC e ainda promover o alvio dos principais sintomas clnicos. Deve-se fazer a erradicao do estreptococos na vigncia da suspeita clnica da FR independentemente do resultado da cultura. O objetivo reduzir a exposio antignica do paciente ao microorganismo e impedir a propagao de cepas reumatognicas na comunidade (BARBOSA et al., 2009). Em qualquer uma das formas agudas da doena recomendado o repouso por no mnimo um ms, benfico para a dor articular e, especialmente, para cardite ou coria. Esse cuidado pode ser o fator que normaliza o quadro, quando a medicao corretamente aplicada no est sendo suficiente para resolver a crise. O retorno s atividades fsicas deve ser gradual, depois de assegurada a cura (GOMIDES, 2003). A FR crnica requer o acompanhamento mdico por perodo prolongado a fim de se prevenir ocorrncia de seqela e identificar e intervir quando a doena estiver em atividade. O tratamento, muitas vezes, requer mudanas no estilo de vida no s do paciente, como tambm de seus familiares, garantindo assim uma melhora na qualidade de vida (LEMANEK et al., 2001). Segundo Kiss (2005), uma vez estabelecido o diagnstico de FR, a teraputica deve envolver trs fases de forma simultnea: profilaxia primria ou erradicao do foco; tratamento sintomtico; e profilaxia secundria ou preveno das recorrncias. - Profilaxia primria ou erradicao do foco: O objetivo da profilaxia primria erradicar o estreptococos beta-hemoltico do grupo A da orofaringe do paciente com FR, sendo necessrio a utilizao de um antibitico com eficcia clnica e bacteriolgica comprovada, utilizado em regime teraputico de fcil aderncia, com baixo custo, espectro de atividade adequado e efeitos colaterais mnimos. O antibitico de escolha a penicilina G benzatina em dose nica, j nos casos de alergia, a melhor opo para substitu-la a eritromicina via oral 40mg/kg/dia, dividida em 4 doses por dia, durante 10 dias. Ambos os antibiticos devem estar presentes em nveis tissulares adequados durante dez dias para a obteno de taxas mximas de erradicao do estreptococos da orofaringe (GOMIDES, 2003; KISS, 2005). De acordo com Hoffmann & Viatroski (2009), a antibioticoterapia deve ser prescrita em todo paciente com diagnstico de FR. A penicilina intramuscular demonstrou, em estudos cientficos, ser mais eficaz do que penicilina oral na profilaxia da febre reumtica recorrente. O objetivo da erradicao a preveno da recorrncia da FR e impedir a transmisso por contato. Dentre as medidas gerais no manejo do paciente est o repouso at que a temperatura, velocidade de hemossedimentao, freqncia de pulso e eletrocardiograma se normalizem. Segundo Alves (2007), o S. pyogenes no demonstra resistncia penicilina. Por essa razo, por ser barata e disponvel na maioria dos pases, que costuma ser a droga de escolha para a profilaxia. Este antibitico devem permanecer em nveis adequados por dez dias para se ter taxas mximas de cura. A penicilina previne o surto primrio da FR mesmo quando usada at nove dias aps o incio da doena aguda. Quando se opta pela penicilina G benzatina, uma dose j suficiente para a erradicao do estreptococo da orofaringe. Se optar pela penicilina oral, deve-se usar por dez dias para mxima eficcia. Tambm Matos et al. (2007) descreve que a penicilina G benzatina permanece efetiva para o tratamento de infeces estreptoccicas, no tendo havido qualquer registro de resistncia do S. pyogenes a 28

este antibitico. A penicilina G benzatina dose nica por via intramuscular prefervel a pacientes que provavelmente no completaro os 10 dias de antibioticoterapia oral. A eritromicina deve ser a droga de escolha para tratamento de pacientes alrgicos a penicilina. As cefalosporinas de primeira ou segunda gerao so tambm indicadas para o tratamento de pacientes alrgicos que no manifestam hipersensibilidade imediata aos betalactamicos. Alm da eritromicina, a azitromicina (adulto 500 mg no 1 dia seguido de 250 mg por 4 dias adicionais; peditrico 10 mg / kg no 1 dia seguido por 5 mg / kg por quatro dias adicionais) (PARRILLO, 2010), tem sido utilizada em pacientes alrgicos a penicilina com vantagens, pois bem mais tolerado que a eritromicina e pode ser administrada em dose nica por via oral por apenas 5 dias ao contrrio das penicilinas, eritromicinas e cefalosporinas que necessitam de um perodo de tratamento de 10 dias. No entanto, a resistncia aos macroldeos se desenvolve rapidamente com o uso intensivo destas drogas, o que no ocorre com a penicilina. Assim, o uso de macroldeos, como a azitromicina, como primeira linha de terapia deve ser avaliado criteriosamente (SCALABRIN et al., 2003). Matos et al. (2007) descreve vrias causas de falha teraputica da penicilina V, sendo elas: a falta de aderncia ao regime teraputico devido a longa durao (10 dias), com 2-3 tomadas ao dia, paladar desagradvel, abandono do tratamento devido cura clnica na ausncia de erradicao da bactria, na qual geralmente obtida aps 2 dias de tratamento e o desejo de conservar o antibitico para uso posterior. Alm da copatogenicidade, que ocorre quando uma bactria susceptvel a uma classe de drogas protegida por outra. Isso ocorre, por exemplo, quando microrganismos produtores de beta-lactamases colonizam a faringe de pacientes com faringoamigdalite estreptoccica, e inativam a penicilina o que interfere na sua eficcia do medicamento. Vrios estudos comprovam que penicilina V e amoxicilina so igualmente efetivas contra estreptococos beta hemoltico do grupo A. As vantagens da penicilina so seu espectro estreito e poucos efeitos adversos. Por outro lado, a amoxicilina melhor absorvida, resultando em um nvel plasmtico mais elevado; a amoxicilina para o tratamento de crianas: em suspenso, muito mais palatvel do que a penicilina V, nesta mesma apresentao. A combinao amoxicilina com cido clavulnico resistente degradao por beta-lactamase produzida por copatgenos. No entanto, o maior efeito adverso desta combinao a intolerncia gastrointestinal, tendo como desvantagem o custo mais alto (MATOS et al., 2007). Embora a profilaxia primria seja, teoricamente, a melhor maneira de prevenir o aparecimento da doena, a FR, no entanto pode ocorrer independente dos esforos despendidos na preveno primria. Uma importante dificuldade encontrada na execuo dessas medidas so as formas assintomticas das infeces estreptoccicas e os casos de tratamento inadequado, seja pelo uso de antibiticos bacteriostticos como as tetraciclinas e sulfas, seja pela administrao da medicao por perodo inferior a recomendada (BARBOSA et al., 2009). - Tratamento sintomtico: Os antiinflamatrios no esteridais (AINES) so excelentes no controle da febre e da artrite e suas indicaes na FR esto limitadas nos casos em que apresentam evidncias de cardite, uma vez que na presena de envolvimento cardaco existe indicao ao uso de corticosteride. Como os AINES so sintomticos e no interferem no curso da FR, a durao ao tratamento deve cobrir o perodo de atividade da doena, em geral, com durao de seis a 12 semanas (KISS, 2005). O tratamento das manifestaes articulares devem ser mantidos por 72 hs apenas com analgsicos para melhor observao de seu padro. Usa-se cido acetilsaliclico (AAS) em dose antiinflamatria (100-120 mg/Kg/dia em 4 a 6 doses mximo de 4-6 g/dia), sendo bem tolervel em crianas e adolescentes. Outro AINES pode ser usado, principalmente nos quadros articulares de adultos, como diclofenaco potssico (2-3 mg/Kg/dia e, at 3 doses) ou naproxeno (10-20mg/Kg/dia em 2 doses/dia) em crianas (GOMIDES, 2003). O AAS, o 29

naproxeno, o ibuprofeno e a indometacina costumam ter efeitos excelentes. As doses devem ser utilizadas at que haja melhora do quadro clnico, o que ocorre geralmente em dois a trs dias, e normalizao das provas de atividade inflamatria. Nessa fase, a dose dos AINES deve ser progressivamente reduzida, completando um perodo total de tratamento de quatro a oito semanas. Crianas com quadros articulares mal definidos, em fases iniciais, devem ser tratadas com analgsicos, como o paracetamol (FERRIANI, 2005). O tratamento da cardite baseado no controle do processo inflamatrio, dos sinais de insuficincia cardaca e das arritmias. O controle do processo inflamatrio feito com o uso de corticides e de outros antiinflamatrios; apesar de no haver evidncia de melhora da leso valvar que justifique o uso de corticides com perspectiva de melhora do prognstico da leso cardaca, seu uso na cardite moderada e grave, tem por objetivo a reduo do tempo de evoluo do quadro de cardite, bem como uma melhora do processo inflamatrio (BARBOSA et al., 2009). No nicio, deve ser administrado prednisona na dose de 1-2 mg/kg/dia via oral (mximo de 60-80 mg/dia). Essa dosagem deve ser mantida por duas semanas e com a melhora do paciente, pode ser iniciada a reduo, nunca superior a 20% da dose inicial por semana. Quando a administrao estiver em 10 mg/dia, essa reduo deve ser acompanhada de algum AINES por at 1 ms aps a retirada do corticide a fim de evitar o efeito rebote. No caso de alteraes cardacas muito graves com risco de vida, pode ser necessria pulsoterapia venosa com metilprednisolona , 20mg/Kg/dia (GOMIDES, 2003). O corticide deve-se ser retirado gradualmente e em combinao com AAS para se evitar recidiva da crise. Em quadros mais graves de cardite reumtica devem-se usar tambm drogas de ao cardiovascular, como a digoxina e os diurticos (HOFFMANN & VIATROSKI, 2009). No tratamento da Coria de Sydenham, antes da chegada das drogas utilizadas atualmente, recomendava-se o repouso dos pacientes e diminuio de suas atividades dirias com o objetivo de mimetizar a excitabilidade neuronal. Atualmente utilizam-se Bloqueadores dopaminrgicos centrais, como a clorpromazina e o haloperidol, demonstrando xito na melhora dos sintomas. O frmaco mais utilizado o haloperidol, iniciando-se com doses de 1mg/dia e incrementos de 1mg, conforme necessrio. Podendo levar a efeitos colaterais como, impregnao parksoniana e a discinesia tardia. Outra alternativa o cido valprico, que aumenta os nveis de GABA cerebral. No caso de aparecimento de sintomatologia psiquitrica, como pensamentos obsessivos e rituais compulsivos, um tratamento especfico poder ser necessrio (ALVES, 2007). Kiss (2005) relatou que pacientes com coria devem ser mantidos em ambientes tranquilos, com poucos estmulos externos. Vrias drogas como tranquilizantes e sedativos, podero ser utilizadas de forma isolada ou em associao. Em sua experincia, Kiss diz que o haloperidol a melhor alternativa teraputica no controle sintomtico dos movimentos coricos, obtendo uma melhora clnica aps 5,6 dias em mdia e desaparecimento dos sinais em 37 dias. Quando for necessrio doses superiores a 5 mg/dia, recomendvel a monitorizao contnua em ambiente hospitalar, pelos riscos de impregnao. O cido valprico pode ser uma alternativa teraputica para crianas que apresentem toxicidade ou que no podem ser supervisionadas durante a administrao do haloperidol. - Profilaxia secundria ou preveno das recorrncias: A profilaxia secundria necessria para preveno de novos surtos. Em geral, utiliza-se penicilina G benzatina IM, na mesma posologia da profilaxia primria, a cada 21 dias. Nos casos de hipersensibilidade, recomenda-se a sulfadiazina na dose de 500 mg/dia para crianas com at 25 kg e 1 g para aquelas com mais de 25 kg. Nas crianas que evoluem com cardite sem sequela, a profilaxia dever ser mantida durante 10 anos ou at o indivduo completar 25 anos. Nos casos com sequelas, dever ser mantida pelo resto da vida (DIGENES & CARVALHO, 2005). A prescrio da profilaxia secundria com drogas por via oral s deve ocorrer excepcionalmente em funo das dificuldades de aderncia a esta alternativa. Pacientes com contra-indicao para administrao de medicao injetvel podem utilizar para profilaxia 30

secundria a prpria penicilina V por via oral (BARBOSA et al., 2009). De acordo com Kiss (2005), a profilaxia secundria realizada com penicilina oral ou outras drogas, como as sulfas e a eritromicina, em geral no apresentam boa eficcia, basicamente pelas baixas taxas de aderncia. Todavia, mesmo com boa aderncia, o risco de recorrncia de novos surtos maior com a profilaxia oral. Segundo estudo in vivo realizado por Herdy et al. (1996) a proteo com a penicilina benzatina de indubitvel eficcia quando o paciente aceita e a famlia entendem a necessidade de seu uso continuado. No entanto preciso ouvir a criana e atender suas necessidades, sendo necessrio em alguns casos mudar a conduta e prescrever profilaxia oral o que ajuda a no perder o caso. A penicilina G benzatina continua sendo a droga de escolha para o tratamento desses pacientes, em virtude da comprovada suscetibilidade do estreptococo beta-hemoltico do grupo A, ao bactericida, eficcia clnica e bacteriolgica da droga, baixa incidncia de efeitos colaterais, boa aderncia ao esquema institudo, baixo espectro e baixo custo. Alm disso, at o momento, no foi registrada resistncia desse estreptococo penicilina. Tetraciclina, sulfas e cloranfenicol no devem ser usados para tratamento da faringoamigdalite estreptoccica, em virtude da alta prevalncia de resistncia do estreptococo a essas drogas e/ou por no erradicarem-no da orofaringe (BARBOSA et al., 2009). REFLEXES Diante do contexto abordado neste trabalho, pode-se concluir que a patognese da FR constituda por uma rede complexa de interaes imunolgicas causada pelo estreptococos beta-hemoltico do grupo A. Como resultado, desencadeia leses em locais especficos de modo progressivo e permanente, mediados por linfcitos T e citocinas inflamatrias. Logo a preveno de surtos preliminar de FR depende do reconhecimento e do tratamento perspicaz da faringoamigdalite. Entretanto, no regime teraputico devem ser considerados alguns fatores, como: eficcia clnica e bacteriolgica comprovada, tratamento de fcil aderncia, entre outros. A teraputica deve compreender trs fases simultaneamente: profilaxia primaria, tratamento sintomtico e profilaxia secundria. A penicilina G benzatina mantm-se como a melhor opo para a profilaxia primria e secundria da doena reumtica, no entanto quando sua utilizao no for possvel pelas diversas razes mencionadas anteriormente, necessrio que a escolha seja conduzida para antibiticos bactericidas para o S. pyogenes, com espectro reduzido e boa tolerncia. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2010 Out. No 04(3). p. 33-39

PILHAS E BATERIAS: IMPACTO AO MEIO AMBIENTE E A SADE DO HOMEM

PILES AND BATTERIES: IMPACT ON THE ENVIRONMENT AND HUMAN HEALTH LUCIANA KMIECIK PRIETO. Acadmica do Curso de Graduao em Farmcia da Faculdade INGA. CARMEN LCIA RUIZ SCHLICHTING. Professora Mestre do Curso de Graduao em Farmcia da Faculdade INGA Endereo para correspondncia: Rua Sol Poente, 29A, CEP: 87023-106, Jardim Imperial, Maring-PR, Brasil. carmen.schlichting@ic.pr.gov.br RESUMO Com o surgimento das pilhas e baterias facilitou-se o armazenamento de energia eletroqumica, sendo empregadas em variados equipamentos, trouxe vantagens para a vida dos consumidores. No entanto, o descarte incorreto destes resduos se tornou um grave problema para o meio ambiente, pois os metais pesados presentes nas pilhas e baterias so considerados txicos e muito prejudiciais sade do homem. O presente trabalho objetiva ressaltar aspectos relacionados ao contexto histrico da origem das pilhas e baterias, assim como suas aplicaes e o impacto que pode ocorrer devido sua utilizao e descarte incorreto, visando apresentar a toxicidade dos metais pesados e as consequncias da exposio do ser humano e do meio ambiente a estes metais, em curto e em longo prazo. Abordando aspectos da legislao brasileira sobre pilhas e baterias, medidas de conscientizao, aes conjuntas da populao com empresas responsveis pelos resduos ambientais para que menos materiais poluentes sejam jogados na natureza, de forma que assim possa-se colaborar com equilbrio ambiental, e o desenvolvimento com sustentabilidade. PALAVRAS-CHAVE: Pilhas, Baterias, Metais pesados, Meio ambiente

ABSTRACT With the emergence of batteries facilitated the electrochemical energy storage, being used in various equipment, has brought benefits to consumers' lives. However, the incorrect disposal of this waste has become a serious problem for the environment, since the heavy metals found in batteries are considered toxic and very harmful to human health. This paper aims to highlight issues related to the historical context of the origin of cells and batteries, as well as their applications and the impact that may occur due to its incorrect use and disposal, aiming to present the toxicity of heavy metals and the consequences of human exposure and environment for these metals in the short and long term. Addressing aspects of Brazilian legislation on batteries, measures of awareness, joint actions of the population with companies 33

responsible for environmental waste so that less polluting materials are dumped in nature, so it may well be working with environmental balance, and development with sustainability. KEYWORDS: Pile, Batteries, Heavy metals, Environment

INTRODUO A primeira descrio de uma bateria eletroqumica foi realizada por Alessandro Volta (1745-1827), significando um marco na histria da eletroqumica e, na histria dos dispositivos denominados genericamente baterias. Com o passar dos anos a tcnica de gerao de energia a partir de reaes qumicas sofreu evoluo e grande progresso, no que diz respeito rea de armazenamento eletroqumico de energia. O comrcio para baterias primrias, conhecidas como pilhas, consiste na produo de baterias para aparelhos portteis. As baterias secundrias, denominadas baterias, representam maior interesse devido grande utilizao atual de aparelhos celulares e microcomputadores portteis. A forma inadequada de descarte gera um grave problema para o meio ambiente, j que muitos dos seus componentes so considerados txicos. O lanamento dos resduos de pilhas e baterias em lixes, nas margens das estradas ou em terrenos baldios, faz com que a qualidade ambiental e a vida da populao sejam comprometidas. Os resduos que contm metais pesados, como chumbo, cdmio, mercrio, quando aterrados, migram diretamente para partes profundas do solo, atingindo assim o lenol fretico, contaminam tambm a flora e a fauna das regies prximas e atravs da cadeia alimentar, os resduos podem alcanar os seres humanos provocando doenas que variam de leses cerebrais a disfunes renais e pulmonares passando por distrbios visuais e anemia. A grande parte dos resduos considerada bioacumulativa, ou seja, acumula-se no organismo com o passar do tempo, podendo levar doenas crnicas. No Brasil aproximadamente 800 milhes de pilhas comuns so produzidas por ano. Anualmente circulam 10 milhes de baterias de celular, 12 milhes de baterias automotivas e 200 mil baterias industriais. Do total de pilhas e baterias consumidas no pas, quase 70% so compostas principalmente por zinco e cdmio, cerca de 30% por amnia e mangans. Uma nica pilha contamina o solo durante 50 anos. importante ressaltar aspectos relacionados ao contexto histrico da origem das pilhas e baterias, tendo conhecimento destas para o sistema produtivo, assim como suas aplicaes e o impacto que pode ocorrer devido sua utilizao, visando apresentar a composies presentes nas pilhas e baterias, principalmente os metais pesados, as consequncias da exposio do ser humano e do meio ambiente a estes metais, em curto e em longo prazo. A busca de informaes, dentro da legislao brasileira, pode ajudar a refletir sobre a importncia de medidas conscientes com relao ao consumo e descarte das pilhas e baterias, com intuito de orientar e combater o descarte inadequado, tendo a ateno voltada ao meio ambiente, baseando-se na educao como proposta de gesto ambiental. Para o profissional de sade importante ter o conhecimento de que a preservao dos recursos naturais e ambientais de responsabilidade de todo cidado, o qual deve aprender a conhecer, compreender e a relacionar-se com o meio ambiente, portanto, para a regncia de uma gesto ambiental, h necessidade de capacitar profissionais para os desafios que buscam viabilidade econmica, incluso com justia social e equilbrio ambiental, ou seja, o desenvolvimento com sustentabilidade. preciso ter conscincia slida para a questo. 34

Definio e classificao de pilhas e baterias Pilhas e baterias so dispositivos nos quais uma reao espontnea de xido-reduo produz corrente eltrica (USBERCO & SALVADOR, 1999). A pilha uma mini-usina porttil que transforma energia qumica em energia eltrica, composta de eletrodos, eletrlitos e outros materiais que so adicionados para controlar ou conter as reaes qumicas dentro dela (RUSSEL, 1981; LYZNICKI et al., 1994) Os eletrlitos podem ser cidos ou bsicos, de acordo com o tipo de pilha. J os eletrodos so constitudos de uma variedade de metais, potencialmente perigosos, que so os metais pesados (chumbo, nquel, cdmio, mercrio, cobre, zinco, mangans e prata), responsveis pelos danos causados ao meio ambiente e sade humana. Segundo Brenniman (1994) a distino tcnica entre pilhas e baterias o fato de a pilha representar a unidade mais simples, ou seja, unidade mnima. Sendo constituda de um nodo (plo negativo) e um ctodo (plo positivo), mergulhados no eletrlito que facilita a reao qumica entre os dois eletrodos, j a bateria um conjunto de pilhas interligadas convenientemente, composta por ctodos e nodos mltiplos. As pilhas e baterias podem ser cilndricas, retangulares, na forma de botes, conforme sua finalidade. Sendo classificadas conforme seus sistemas qumicos. (FIRJAN et al., 2000). Pilhas e baterias possuem categorias: midas (wet cell battery) e secas (dry cell battery). As baterias de chumbo-cido so as baterias midas mais comuns e era inicialmente usado somente em automveis, nelas o eletrlito um lquido. As baterias ou pilhas domsticas, ou no-automotivas, so as pilhas e baterias secas (FISHBEIN,1998; SLABAUGH & PARSONS, 1983). O eletrlito, nesse tipo de dispositivo, apresenta-se na forma de pasta, gel ou outra matriz slida. (LYZNICKI et al., 1990; MENDES & SILVA, 1994). Existem dois tipos bsicos de pilhas secas: as primrias e as secundrias. As pilhas primrias so aquelas que devem ser descartadas, uma vez descarregadas. Nesse tipo de pilhas as reaes qumicas so irreversveis. Nas pilhas secundrias, as reaes qumicas so reversveis, possibilitando o seu recarregamento (BRENNIMAN, 1994). Para que isto acontea uma corrente eltrica, oriunda de uma fonte externa (carregador) deve passar pela pilha, fazendo com que esta retorne a sua condio inicial. Cada bateria recarregvel substitui centenas de baterias primrias, levando a um custo final menor. Wolf & Conceio (2003) relataram que as pilhas de uso geral so compostas de zinco, mangans, ao, carbono, cloretos e gua. Sendo que o zinco, o mangans e o ao podem ser reciclados e o carbono reutilizado. Tipos de pilhas e baterias portteis disponveis no mercado No mercado existem vrios tipos baterias como: baterias automotivas compostas por chumbo-cido, sendo considerada de alto risco ambiental, quando descartadas de forma incorreta; baterias industriais base de chumbo que por serem caras so totalmente recicladas, de forma a no causar problemas durante seu descarte; baterias de telefonia celular que so do tipo nquel-cadmio, considerada de grande impacto ambiental, tipo nquel metal hidreto e do tipo ons de ltio, o que diferencia entres esses trs tipos a capacidade de armazenamento de energia, peso, durabilidade e preo; baterias fixas acopladas aos aparelhos se referem aquelas utilizadas em filmadoras, computadores portteis, brinquedos entre outros, esses tipos de baterias so compostas por base de chumbo e do tipo nquel- cdmio; baterias boto que so usadas em aparelhos de surdez, relgios entre outros, compostas por mercrio, oxido de prata, zinco-ar e ltio (REIDLER, 2000). Pilhas e baterias no recarregveis de zinco-carbono so as que se apresentam em maior nmero no mercado, possuindo baixos teores de mercrio, enquanto que as pilhas e 35

baterias alcalinas no recarregveis representam o restante do mercado, sendo isentas de mercrio em sua composio (REIDLER, 2000). Baterias recarregveis do tipo nquel-cdmio so utilizadas para uso domstico e geral, apresentando alto potencial de poluio (REIDLER, 2000). Segundo a Associao Brasileira da Indstria Eltrica e Eletrnica - Abinee, as pilhas de uso domstico das marcas Duracell, Energizer, Eveready, Panasonic, Rayovac e Varta esto livres de metais pesados (como cdmio e mercrio) podendo ser depositadas no lixo domstico. Quando se trata de baterias de celular, automotivas e as industriais no podem ser descartadas em lixo comum, devendo-se ento serem recolhidas pelos pontos-de-venda ou nas assistncias tcnicas, de onde so repassadas para os fabricantes (CEMPRE, 2007). Toxicologia dos metais pesados A definio tcnica para metais pesados a de elementos qumicos com densidade acima de 4 ou 5 g/cm3 e que podem causar danos ao meio ambiente. (ALLOWAY, 1990; WOLFF & CONCEIO, 2003) Quando expostos aos metais pesados, encontrados nas pilhas e baterias, o homem e o meio ambiente sofrem com as consequncias. A disponibilidade e a toxicidade de um metal esto relacionadas com vrios fatores como: a forma qumica em que o metal se apresenta no ambiente; as vias de introduo do metal no organismo; a sua biotransformao em subprodutos txicos; a emisso para o ambiente at o aparecimento dos sintomas da intoxicao. A absoro de metais pelo organismo humano ocorre por inalao, ingesto e atravs da pele. Poeiras e fumos contendo metais pesados podem penetrar o organismo pelo aparelho respiratrio. Porm a distribuio, deposio, reteno e absoro dependem das propriedades fsico-qumicas do material inalado (WOLFF & CONCEIO, 2003). O cdmio no organismo humano pode causar distrbios gastrintestinais atravs da ingesto de alimentos cidos ou bebidas contaminadas, e a pneumonia qumica, nos rins ele acumula-se no crtex renal, podendo provocar alteraes morfolgicas e funcionais (ROSENSTOCK & CULLEN, 1994). A intoxicao por chumbo pode levar anemia, neuropatia perifrica e a alteraes cognitivas em adultos e crianas, pode gerar complicaes renais, hipertenso, doenas cerebro-vasculares, perda de apetite, distrbios digestivos e clicas abdominais. O mangans causa problema crnico do sistema nervoso central, recebendo o nome de manganismo ou Parkinson mangnico, causando tambm problemas respiratrios como bronquite e pneumonia (ROSENSTOCK & CULLEN 1994). O mercrio um metal pesado no biodegradvel, sendo considerado muito txico afetando o sistema nervoso, gerando alteraes de comportamento, perda de memria, tremor, dormncia, formigamento e alteraes visuais e auditivas. O ltio provoca disfuno renal e disfuno do sistema neurolgico. O zinco pode fazer surgir o cncer nos testculos (WOLFF & CONCEIO, 2003). Metais pesados contaminam meio ambiente e oferecem riscos sade do homem. Aproximadamente cada bateria ou pilha depositada de forma errada no meio ambiente contamina uma rea de cerca de um metro quadrado. Portanto, o dano ambiental pode ser ainda maior dependendo da quantidade de pilhas e baterias jogadas nos lixes (ROA, 2009). A dissoluo de metais pesados que seja despejado em aterros sanitrios imprprios contamina lenis freticos e o ambiente local, facilita tambm a acumulao de metais pesados nos animais e vegetais, atravs da cadeia alimentar (ROA, 2009). Pilhas e baterias comuns podem ser descartadas no lixo domstico de acordo com a determinao do Conama, mas esses produtos acabam sendo depositados em aterros sanitrios, onde s poderiam ser descartados se houvesse o tratamento correto do chorume 36

(substncia lquida encontrada em lixes), que contaminado com metais pesados agrava ainda mais a contaminao da terra e dos lenis freticos (ROA, 2009). Gerenciamento de resduos constitudos por pilhas e baterias usadas A implantao de um programa de coleta seletiva de pilhas e baterias necessita da definio da rea de atuao, da identificao da entidade gestora do programa, assim como a identificao dos parceiros, o apoio financeiro e/ou institucional; a capacitao de mo-deobra para as atividades de coleta, segregao, acondicionamento e armazenamento das pilhas e baterias; a identificao dos pontos de coleta; a definio da opo de destino final do material recolhido e a instalao das cestas coletoras. A tecnologia para reciclagem de resduos como cdmio, mercrio e chumbo cara e recente, fazendo com que poucas fbricas utilizem este recurso. Existem processos de reciclagem: hidrometalrgico ou o pirometalrgico, onde a reciclagem hidrometalrgica utiliza gua e alguns componentes qumicos para dissolver o metal, como chumbo, cdmio ou mercrio presente na pilha ou bateria. O processo pirometalgico, que o mais economicamente vivel, realizado a altas temperaturas, em fornos fechados no oferecendo risco de contaminao ao meio ambiente (PRO-CIVITAS, 2005). Pilhas alcalinas compostas por zinco e baterias de celulares que no contenham chumbo podem ser descartadas em lixo domstico, pois no oferecem risco ao meio ambiente (PRO-CIVITAS, 2005). As etapas de tratamento de minrios usam tcnicas para separao dos minrios de acordo com suas diferentes propriedades como densidade, condutividade, comportamento magntico, entre outros. No caso das pilhas no recarregveis, este processo tambm utilizado inicialmente na reciclagem, quando as pilhas so modas e o ferro da carcaa retirado por meio de separao magntica. Nesse processo ocorre a concentrao da frao de ferro metlico que ser depois conduzido a um processo de reciclagem hidrometalrgico ou pirometalrgico (BERNARDES et al., 2004). Medidas de prticas ambientais uma tendncia competitiva para as empresas no mercado, sendo necessrio incentivo para que essas empresas adotem aes que favoream o meio ambiente. necessrio que haja divulgao de inovaes de tecnologias ambientais e capacitao de uso destas prticas pelas empresas, desenvolvimento de projetos de pesquisas voltadas sustentabilidade, acesso a financiamentos e incentivos relacionados ao campo socioambiental, realizao de parcerias e reconhecimento de melhorias pelos rgos ambientais, atendendo as exigncias da legislao ambiental. (FIESP, 2009) So Paulo possui o primeiro Centro de Descarte e Reciclagem de Lixo Eletrnico, criado por um rgo pblico, desenvolvido pelo Centro de Computao Eletrnica da USP (CCE-USP) em parceria com pesquisadores do Leadership Laboratory do Massachusetts Institute of Technology, com o objetivo de evitar a exposio de materiais poluentes ao meio ambiente. (FIESP, 2009) A Universidade de So Paulo (USP) colocou em funcionamento um centro de descarte e reciclagem de lixo eletrnico, de forma que realiza a separao de todos os componentes e promove assim o encaminhamento dos mesmos para empresas que trabalham com esse tipo de material. No incio atendeu s demandas dos campi de So Paulo, Piracicaba, So Carlos e Ribeiro Preto, em seguida foi aberto a populao que leva eletrnicos que so destinados a reciclagem. (FIESP, 2009) A implantao do centro de reciclagem possui um oramento que utilizado para adequao do local e compra de ferramentas, como balanas, compactadora e trituradora. Com o valor obtido o centro se tornou sustentvel e no mais dependente financeiro da Universidade. (FIESP, 2009) No centro de reciclagem das baterias usadas se extrai p de cobre e de nquel, que se tornam matria-prima para vrias reas da indstria. Mesmo com todo cuidado investido, 37

cerca de 15% de todo esse material se torna obsoleto e ento descartado de forma incorreta parando em aterros e lixes inapropriados. (FIESP, 2009) Legislao Brasileira sobre pilhas e baterias usadas Em 1999, o Conselho Nacional do Meio Ambiente aprovou uma resoluo indita na Amrica Latina (Resoluo CONAMA n257, de 30.06.99), que aborda os impactos ambientais negativos devido ao descarte inadequado de pilhas e baterias usadas e trata de sua disposio final. A Resoluo 257/99, diz que os fabricantes e importadores devem recolher o material e promover a destinao final, de forma que seja fiscalizado pelos rgos pblicos ambientais. A Resoluo ainda estabelece que as pilhas e baterias, quando esgotadas aps o uso, devem ser entregues pelos usurios aos locais que as comercializaram ou ento rede de assistncia tcnica autorizada, em seguida devem ser repass-das aos fabricantes e importadores, para que assim passem por procedimentos de reutilizao, reciclagem, tratamento ou disposio final adequada. Conforme dados do CONAMA as empresas que desobedecerem norma de recolhimento dos produtos podero ser enquadradas na Lei de Crimes Ambientais. Segundo o Conama (1999) aos fabricantes e importadores cabe promover a identificao desses produtos atravs das embalagens e se possvel colocar nos produtos um smbolo que permita ao usurio distingui-los dos demais tipos de pilhas e baterias comercializados. Dependendo do material dos quais so feitas, algumas pilhas e baterias podem ser jogadas em lixo domstico. No Brasil a idia de coleta seletiva recente, pilhas e baterias tiveram incio no dia 22 de julho de 2000 e a reciclagem de alguns tipos de pilhas e baterias, comeou no dia 22 de julho de 2001. (CONAMA, 1999) Devido inexistncia de estrutura de coleta e poucas empresas na rea de reciclagem, o material coletado se tornou um problema para muitas cidades brasileiras. REFLEXES O trabalho mostra a importncia de se fazer uma coleta das pilhas e baterias para que se tenha uma destinao final mais apropriada, quem deve ser responsvel por isso so os estabelecimentos que as comercializam, bem como a rede de assistncia tcnica autorizada pelos fabricantes e importadores desses produtos, estes sero responsveis pelos procedimentos de reutilizao, reciclagem, tratamento ou disposio final ambientalmente adequada para as pilhas e baterias coletadas Algumas pilhas e baterias disponveis no mercado usam materiais txicos, muitos pases, inclusive o Brasil, tm se preocupado com os riscos sade humana e ao meio ambiente, atualmente a tendncia diminuir o teor de mercrio presente nas pilhas. Do ponto de vista ambiental, as pilhas alcalinas representam menor risco, j que no contm metais txicos, como mercrio, chumbo e cdmio. Devido a isso, h uma tendncia mundial em se mudar para elas, j detectada em outros pases como Estados Unidos, Alemanha e Argentina, onde ocupam cerca de 70% do mercado. O custo mais elevado das pilhas alcalinas tem reprimido o seu consumo no Brasil. A pilha um tpico exemplo de produto tecnolgico desenvolvido para proporcionar conforto e bem-estar nossa civilizao, mas que no levou em conta o perodo aps seu consumo, isto , o que fazer com ela a partir deste momento. Assim, por falta de uma conscientizao coletiva ambiental e ignorando os riscos inerentes, as pilhas foram, ao longo de dcadas, descartadas no meio ambiente como um lixo qualquer. Agora que existe uma clara preocupao ambiental de se esperar que no somente se faa uma coleta seletiva e um destino final seguro, mas principalmente, se desenvolvam 38

novas tecnologias de pilhas que sejam compatveis com um meio ambiente mais saudvel para a humanidade. Uma vez que as pilhas e baterias so potencialmente danosas ao ambiente e sade humana, deve-se ressaltar que um programa de coleta seletiva deste material constitui-se em uma importante ferramenta de preveno dos problemas causados pelo destino inadequado deste tipo de resduo, to comum nas sociedades modernas. A participao de todos, baseada na responsabilidade de cada um de ns em manter um ambiente mais saudvel ao nosso redor, de suma importncia para o meio ambiente e a sade do homem. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2010 Out. No 04(3). p. 40-49

DESCARTE DE MEDICAMENTOS DOMICILIARES VENCIDOS: O QUE A LEGISLAO PRECONIZA E O QUE FAZER?

DISPOSE OF EXPIRED MEDICINES AT HOME: WHAT ADVOCATES THE LAW AND WHAT TO DO?

DCIO CALDEIRA. Acadmico do Curso de Graduao de Farmcia da Faculdade ING. LEANDRO SILVA PIVATO*. Professor Mestre do Curso de Farmcia da Faculdade ING.
Endereo para correspondncia: Rua Rio Congonhas, 1913, Pq. Res. Tuiuti, CEP 87043210 Maring, Paran, Brasil. lehandruls@yahoo.com.br. RESUMO O avano tecnolgico industrial vem estimulando cada vez mais a utilizao de materiais descartveis, o que aumenta consideravelmente a produo e quantidade de resduos slidos a serem descartados no meio ambiente. Entre os diversos tipos de produtos descartados existem aqueles que potencialmente podem causar danos no somente ao meio ambiente mais tambm ao ser humano, como os medicamentos vencidos. Os medicamentos so essenciais para resolver os males da sade, porm quando a enfermidade passa, normalmente sobram comprimidos nas caixas, xaropes nos frascos e at ampolas de injetveis. Estes medicamentos ficam armazenados nos armrios at perderem a validade e ento so descartados de modo incorreto ou reutilizados por pacientes desatentos. Inmeros danos ambientais e Sade Pblica podem ser decorrentes de prticas inadequadas de descarte dos mais diversos tipos de resduos. Os rgos responsveis e regulamentadores dessas atividades buscam estabelecer normas e programas para que o destino desses materiais seja o mais adequado possvel, minimizando os efeitos ao meio ambiente e ao ser humano. Entretanto, a legislao direcionada apenas para os estabelecimentos de sade e no engloba a populao geral, no havendo coleta adequada por parte das prefeituras ou outros rgos especficos, evidenciando a ineficincia desta lei. PALAVRAS-CHAVE: Medicamentos vencidos; Descarte de medicamentos; Resduos Slidos de Sade. ABSTRACT Technological advances have stimulated industrial increasing the use of disposables, which increases considerably the production and quantity of solid waste to be disposed in the environment. Among the several types of discarded products are those that can cause damage not just the environment, but also to humans, such as expired medicines. The drugs are essential to solve the ills, but when the disease is over, it is common to remain tablets in 40

boxes, syrups in bottles and even injectables in ampoules. These drugs are stored in cupboards until their expiry date and then are disposed of improperly or reused by unsuspecting patients. Numerous environmental and public health damages may be due to inadequate disposal of various types of waste. The regulators of these activities seek to establish standards and programs for the destination of these materials, minimizing the effects on the environment and to humans. However, the law is directed only to health systems and does not encompass the general population, with no proper collection by the town halls or other specific organs, demonstrating the ineffectiveness of this law. KEYWORDS: Expired drugs; Drug disposal; Solid Waste Health.

INTRODUO Atualmente, uma das maiores conseqncias do avano tecnolgico industrial dominado pela economia de mercado e que estimula o processo produtivo, o visvel aumento no consumo humano tanto de recursos naturais como de produtos que o mercado oferece. Associado a este processo, os grandes centros urbanos absorvem, de maneira contnua, um grande nmero de pessoas que ali buscam trabalho, estudo, lazer e servios mdicos (FERREIRA & MARTIN, 2006). Assim, na busca de estabelecer melhores condies de proteo, conforto e satisfao pessoal, a sociedade desenvolveu uma srie de atividades e processos artificiais que no so parte da evoluo da natureza, desconsiderando-se, na maior parte das vezes, o restante do sistema, o conjunto do mundo em que vivemos desequilibrando as relaes do todo (CASTRO, 2006 apud SALLES, 2004). Segundo Ferreira & Martin (2006), um dos problemas gerados pelo alto consumo a produo intensiva de resduos slidos, comumente chamados de lixo. Todavia, aquilo que lixo para as pessoas includas socialmente, grandes geradoras e que no lhe do valor, constitui meio de vida e de trabalho para as pessoas que esto margem da sociedade de consumo, as quais trabalham de forma precria e sujeitas a muitos riscos sua sade. Alm disso, tem-se a falta, cada vez maior, de locais para destinar corretamente os resduos que estas aglomeraes geram. A partir da segunda metade do sculo XX, a humanidade passou a preocupar-se com o planeta onde vive. Mas no foi por acaso: fatos como o buraco na camada de oznio e o aquecimento global da Terra despertaram a populao sobre o que estava acontecendo com o meio ambiente. Assim a questo da gerao e destinao final dos resduos foi percebida, mas infelizmente at hoje no vem sendo encarada com a urgncia necessria. Os locais destinados a este fim esto ficando mais escassos e em muitos casos no esto de acordo com as normas que os rgos ambientais estabelecem (PARAN, 2006). Em meio ao amplo leque de materiais que compem os resduos slidos urbanos considerados perigosos, e um importante veculo de disperso de doenas infecciosas, esto os conceituados como RSSS Resduos Slido de Servios de Sade, que podem causar, se no forem tratados corretamente, muitos problemas de ordem scio-ambiental (FERREIRA & MARTIN, 2006). Segundo Gonalves (2004), na classificao da Organizao Mundial de Sade (OMS), os medicamentos com prazo de validade expirado encontram-se na classe phamaceutical waste, incluindo-se os itens que entraram em contato com os medicamentos (frascos e embalagens). J os medicamentos citostticos esto classificados no item genotoxic waste, pela particularidade de descarte dessa classe farmacutica. No Brasil os RSSS so geralmente divididos apenas em infectantes e especiais, sendo que os medicamentos fazem parte do segundo grupo. 41

Segundo Melo et al. (2007), a legislao existente em nosso pas no obriga as farmcias a fazerem o descarte dos medicamentos manipulados ou industrializados vencidos na mo do cliente, como tambm permite ao consumidor descartar os medicamentos no lixo comum, em pias ou vasos sanitrios, de onde vo para os esgotos. O descarte incorreto uma das trs causas de intoxicao por medicamentos, junto com a auto-intoxicao e intoxicaes acidentais com crianas. A descoberta de compostos farmacuticos no meio aqutico tem desencadeado, na ltima dcada, o desenvolvimento de vrios estudos em torno dos impactos que os mesmos esto a ter, ou podem causar, no ambiente e na sade pblica (FIRMINO, 2009). Portanto, este trabalho tem por objetivo informar e esclarecer, com base no que foi encontrado na literatura, sobre a regulamentao acerca do descarte de medicamentos vencidos e, assim, contribuir para a conscientizao da prtica correta, reduzindo os danos causados ao meio ambiente e ao homem. Resduos Slidos Considerando a crescente preocupao da sociedade com relao s questes ambientais e ao desenvolvimento sustentvel, a ABNT criou a CEET-00.01.34 - Comisso de Estudo Especial Temporria de Resduos Slidos, para revisar a ABNT NBR 10.004/1987 Resduos slidos - Classificao, visando aperfeio-la e, desta forma, fornecer subsdios para o gerenciamento de resduos slidos (ABNT, 2004). Resduos slidos so materiais heterogneos, (inertes, minerais e orgnicos) resultantes das atividades humanas e da natureza, os quais podem ser parcial ou totalmente utilizados, gerando, entre outros aspectos, proteo sade publica e economia dos recursos naturais (DANTAS, 2001). Para determinar a melhor tecnologia para tratamento, aproveitamento ou destinao final de resduo necessrio conhecer sua classificao. Os resduos podem ser classificados quanto sua potencialidade de risco em conformidade com a NBR 10.004/04, em trs (03) grupos. Os Resduos Classe I (perigosos) so aqueles que apresentam risco a sade pblica e ao meio ambiente e conferem periculosidade e caractersticas como inflamabilidade, corrosividade, reatividade, toxicidade e patogenicidade. So exemplos de resduos perigosos alguns resduos industriais e resduos de sade. A segunda classe a dos Resduos Classe II no perigosos, que envolve duas subclasses, A e B. Os Resduos Classe IIA No Inertes so representados por aqueles que no se enquadram nas classificaes de resduos classe I Perigosos ou de resduos classe IIB Inertes. Podem ter propriedades como biodegradabilidade, combustibilidade ou solubilidade em gua. A terceira classe compreende os Resduos Classe II B Inertes, representados por quaisquer resduos que, quando amostrados de uma forma representativa e submetidos a um contato dinmico e esttico com gua destilada ou deionizada, temperatura ambiente no tiverem nenhum de seus constituintes solubilizados a concentraes superiores aos padres de potabilidade de gua, excetuando-se aspecto, cor, turbidez, dureza e sabor, como por exemplo: tijolos, entre outros (PARAN, 2006). O mesmo autor ainda classifica os resduos quanto origem (Tabela 1). Resduos Slidos de Servios de Sade (RSSS) At a dcada de 80, os resduos de sade considerados perigosos incluam aqueles provenientes de hospitais. Era denominado ento como lixo hospitalar, termo que tornou-se comumente utilizado, mesmo quando os resduos no eram gerados em unidades hospitalares. Atualmente esse termo foi substitudo por Resduos Slidos de Servios de Sade RSSS (PARAN, 2005).

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Tabela 1. Classificao dos resduos de acordo com a origem.

Classificao Resduos urbanos Tipo de resduo resduos slidos em reas urbanas Exemplos resduos domsticos, efluentes industriais e domiciliares plstico, lata, vidro, entre outros matria orgnica, papeis, plsticos de vrios grupos, entre outros; areia, papeis, folhagem, poda de arvores, entre outros pilhas, baterias, embalagens de agrotxicos, de combustveis, de medicamentos ou veneno Resduos como os de padarias

Resduos domiciliares Resduos comerciais

resduos slidos residenciais, com grande quantia de matrial orgnico resduos slidos das reas comerciais

Resduos pblicos Resduos especiais

resduos slidos gerados a partir da limpeza publica resduos geralmente industriais, os quais merecem tratamento, manipulao e transporte especial gerado pela indstria, considerando que algumas indstrias do meio urbano produzem resduos semelhantes aos domsticos resduos resultantes da queima de combustvel nuclear (a elevada radioatividade constitui um grave perigo sade da populao, por isso deve ser destinada de maneira correta, segundo as orientaes do CNEN Comisso Nacional de Energia Nuclear Gerados pelas atividades agropecurias restos provenientes dos objetos lanados pelo homem no espao, que circulam ao redor da Terra resduos txicos e venenosos formados por substncias radioativas resultante de reatores nucleares Aparelhos eltricos, eletrnicos, eletroeletrnicos e eletrodomsticos

Resduo Industrial

Resduos atmicos

composto de urnio enriquecido com istopo atmico 235

Resduos agrcolas Resduos espaciais

esterco, fertilizantes, entre outros foguetes, satlites desativados, tanques de combustvel e fragmentos de aparelhos destrudos

Resduos radioativos

Resduos tecnolgicos

Resduos de Servio de Sade

variados tipos de resduos spticos, resultados de curativos, aplicao de medicamentos. Este tipo de resduo deve sofrer pr-tratamento antes de serem dispostos no meio ambiente (ANVISA 306/04 e CONAMA 358/05)

televisores, rdios, computadores, celulares, aparelhos eletrnicos em geral servios hospitalares, ambulatoriais, farmcias, entre outros

Fonte: PARAN (2006).

Segundo Caetano (2006), a Resoluo CONAMA n 358 de 29 de abril de 2005 e a RDC n 306 de 2004 da ANVISA, definem que os resduos de servios de sade so todos aqueles resultantes de atividades exercidas nos servios relacionados com o atendimento sade humana ou animal, inclusive os servios de assistncia domiciliar e de trabalhos de campo; laboratrios analticos de produtos para sade; necrotrios, funerrias e servios onde 43

se realizem atividades de embalsamamento; servios de medicina legal; drogarias e farmcias, inclusive as de manipulao; estabelecimentos de ensino e pesquisa na rea de sade; centros de controle de zoonoses; distribuidores de produtos farmacuticos; importadores, distribuidores e produtores de materiais e controles para diagnstico in vitro; unidades mveis de atendimento sade; servios de acupuntura; servios de tatuagem e similares que, por suas caractersticas, necessitam de processos diferenciados em seu manejo, exigindo ou no tratamento prvio sua disposio final. Gonalves (2004) constatou que os RSSS so gerados de forma crescente, em razo da grande quantidade de produtos descartveis existentes nos dias de hoje. H algumas tendncias bsicas quanto s tentativas de minimizao dos resduos: reciclagem, incinerao completa e aterros sanitrios. Essas tendncias, nocivas ao meio ambiente, resultaram no sistema moderno de descontaminao dos resduos hospitalares, compatveis com os princpios atuais. As substncias qumicas txicas e agentes infecciosos so consideradas de igual risco ao meio ambiente e exigem os mesmos cuidados durante o tratamento do resduo e posterior descarte. Os produtos qumicos possuem evidncia de perigo ao meio ambiente, em decorrncia da dificuldade de tratamento e destruio, ao passo que os agentes infecciosos requerem cuidados especficos dos microbiologistas ambientais no combate ao risco de acidentes infecciosos (GONALVES, 2004). Entende-se por tratamento dos resduos slidos, de forma genrica, quaisquer processos manuais, mecnicos, fsicos, qumicos ou biolgicos que alterem as caractersticas dos resduos, visando minimizao do risco sade, a preservao da qualidade do meio ambiente, a segurana e a sade do trabalhador (BRASIL, 2006). Um estabelecimento de sade tem como misso promover sade e bem estar aos seus pacientes, e por isso incoerente que os resduos resultantes deste trabalho possam causar danos sade humana e ao meio ambiente. Assim, gerenciar adequadamente os resduos gerados nos estabelecimentos de sade imprescindvel para evitar tais danos (CASTRO, 2006). Gerenciamento de Resduos - Legislao Tendo em vista a necessidade de orientar sobre o manejo e destino final desses resduos, tanto o Ministrio da Sade (MS) quanto o do Meio Ambiente (MMA) determinaram diretrizes para o gerenciamento dos resduos gerados nos estabelecimentos de sade. Em 1993, o CONAMA (Conselho Nacional de Meio Ambiente), criou a RDC n 05/93, que estabelecia no Art. 4 que, Caberia aos estabelecimentos geradores de resduos de sade, o gerenciamento dos mesmos, desde a gerao at a disposio final, de forma a atender aos requisitos ambientais e de sade pblica (BRASIL, 1993). Em 2001, o CONAMA atualizou a RDC n 05/93 criando a RDC n 283/01, que dispe sobre o tratamento e a destinao final dos resduos dos servios de sade, seguindo os seguintes princpios: da preveno, da precauo e do poluidor pagador (BRASIL, 2001). Em 2003 foi promulgada a Resoluo de Diretoria Colegiada, RDC ANVISA n 33/03, que dispe sobre o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. A resoluo passou a considerar os riscos aos trabalhadores, sade e ao meio ambiente. A adoo desta metodologia de anlise de risco da manipulao dos resduos gerou divergncia com as orientaes estabelecidas pela Resoluo CONAMA n 283/01 (BRASIL, 2006). Esta situao levou os dois rgos a buscarem a harmonizao das regulamentaes. O entendimento foi alcanado com a revogao da RDC ANVISA n 33/03 e a publicao da RDC ANVISA n 306 (em dezembro de 2004) que concentra sua regulao no controle dos processos de segregao, acondicionamento, armazenamento, transporte, 44

tratamento e disposio final (BRASIL, 2004), e da Resoluo CONAMA n 358, em maio de 2005, que trata do gerenciamento sob o prisma da preservao dos recursos naturais e do meio ambiente e tambm elaborou uma Resoluo Conjunta 002/05, entre SEMA/SESA/PR, que estabelece os procedimentos para entrega do PGRSS Plano de Gerenciamento de Resduos Slidos de Sade (PARAN, 2005). O PGRSS o documento que aponta e descreve as aes relativas ao manejo dos resduos slidos, observadas suas caractersticas e riscos, no mbito dos estabelecimentos, contemplando os aspectos referentes gerao, segregao, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e disposio final, bem como as aes de proteo sade pblica e ao meio ambiente (BRASIL, 2004). Tabela 2. Manejo de Resduos de Sade
B1 Segregao B2 Tratamento interno Consiste na separao dos resduos no momento e local de sua gerao, de acordo com a classificao adotada. Obrigatrio para culturas e estoque de microrganismos, meios de cultura, resduos de laboratrios de manipulao gentica. Devem ser submetidos ao tratamento que garanta o nvel III de inativao microbiana. Consiste no ato de embalar os resduos segregados, em sacos ou recipientes que evitem vazamentos e resistam s aes de punctura e ruptura. A capacidade dos recipientes deve ser compatvel com a gerao diria de cada tipo de resduo. Consistem na coleta e translado dos resduos dos pontos de gerao at local destinado ao armazenamento temporrio ou armazenamento externo com a finalidade de apresentao para a coleta. Consiste na guarda temporria dos recipientes contendo os resduos j acondicionados, em local prximo aos pontos de gerao, visando agilizar a coleta dentro do estabelecimento e otimizar o deslocamento entre os pontos geradores e o ponto destinado apresentao para coleta externa. No poder ser feito armazenamento com disposio direta dos sacos sobre o piso. Consiste na guarda dos recipientes de resduos at a realizao da etapa de coleta externa, em ambiente exclusivo com acesso facilitado para os veculos coletores. Consistem na remoo dos RSS do abrigo de resduos (armazenamento externo) at a unidade de tratamento e/ou disposio final, utilizando-se tcnicas que garantam a preservao das condies de acondicionamento e a integridade dos trabalhadores, da populao e do meio ambiente. Consiste na aplicao de mtodo, tcnica ou processo que modifique as caractersticas dos riscos inerentes aos resduos, reduzindo ou eliminando o risco de contaminao, de acidentes ocupacionais ou de dano ao meio ambiente. O tratamento pode ser no prprio estabelecimento gerador ou em outro estabelecimento, observadas, as condies de segurana para o transporte entre o estabelecimento gerador e o local do tratamento. Os sistemas para tratamento de resduos de servios de sade devem ser objetos de licenciamento ambiental, de acordo com a Resoluo CONAMA n. 237/1997. Consiste na disposio de resduos no solo, previamente preparado para receb-los, obedecendo a critrios tcnicos de construo e operao, e com licenciamento ambiental de acordo com a Resoluo CONAMA n.237/97, ou suas atualizaes.

B3 Acondicionamento B4 Coleta e transporte internos B5 Armazenamento interno B6 Armazenamento externo B7 Coleta e transporte externos

B8 Tratamento

B9 Disposio final
Fonte: CRF-SP (2007)

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Manejo dos Resduos Segundo o CRF-SP (2007), o manejo dos resduos entendido como a ao de gerenciar os resduos em seus aspectos intra e extra estabelecimento, desde a gerao at a disposio final, compreendendo as etapas descritas na Tabela 2. H vrias formas de se proceder ao tratamento dos resduos: desinfeco qumica ou trmica (autoclavagem, microondas, incinerao). As tecnologias de desinfeco mais conhecidas so a autoclavagem, o uso do microondas e a incinerao. Estas tecnologias alternativas de tratamento de resduos de servios de sade permitem um encaminhamento dos resduos tratados para o circuito normal de resduos slidos urbanos (RSU), sem qualquer risco para a sade pblica (BRASIL, 2006). De acordo com Technical Assistance Manual (1994), existem diversos nveis de inativao microbiana. Para as tecnologias de tratamento de resduos de servios de sade, necessrio atingir pelo menos o nvel 3 (Tabela 3). Tabela 3. Nveis de inativao microbiana
Nvel I Nvel II Inativao de bactrias vegetativas, fungos e vrus lipoflicos com reduo igual ou maior que 6Log10 Inativao de bactrias vegetativas, fungos, vrus lipoflicos e hidroflicos, parasitas e micobactrias com reduo igual ou maior que 6Log10 Inativao de bactrias vegetativas, fungos, vrus lipoflicos e hidroflicos, parasitas e micobactrias com reduo igual ou maior que 6Log10, e inativao de esporos do B. stearothermophilus ou de esporos do B. subtilis com reduo igual ou maior que 4Log10. Inativao de bactrias vegetativas, fungos, vrus lipoflicos e hidroflicos, parasitas e micobactrias, e inativao de esporos do B. stearothermophilus com reduo igual ou maior que 4Log10.

Nvel III

Nvel IV

Fonte: Technical Assistance Manual (1994).

O tratamento com autoclave um tratamento trmico que consiste em manter o material contaminado sob presso temperatura elevada, atravs do contato com vapor dgua, durante um perodo de 40 minutos para destruir todos os agentes patognicos. Depois, o material pode ser descartado nas valas spticas, j que no possui mais perigo de contaminao. usada para resduos slidos do Grupo A, como os resduos biolgicos (cultura, inculos e outros); sangue e hemoderivados; cirrgico, antomo-patolgico e exsudado, com exceo de peas anatmicas de maior volume; resduos prfuro-cortantes e resduos decorrentes da assistncia ao paciente como secrees, excrees e outros (GUERREIRO, 2010). O tratamento com utilizao de microondas uma tecnologia relativamente recente de tratamento de resduo de servios de sade e consiste na descontaminao dos resduos com emisso de ondas de alta ou de baixa freqncia, a uma temperatura elevada (entre 95 e 105C). Os resduos devem ser submetidos previamente a processo de triturao e umidificao (BRASIL, 2006). Segundo o mesmo autor, o tratamento trmico por incinerao consiste em um processo fsico-qumico de oxidao a temperaturas elevadas que resulta na transformao de materiais com reduo de volume dos resduos, destruio de matria orgnica, em especial de organismos patognicos. considerada por muitos tcnicos como a forma mais indicada para o tratamento e disposio dos resduos de servios de sade. Para Guerreiro (2010), a desinfeco qumica um processo em que os resduos so mergulhados em soluo qumica desinfectante, que destri agentes infecciosos. No 46

entanto, as recomendaes para seu uso referem-se mais desinfeco de utenslios e superfcies do que de resduos.

Descarte de Medicamentos Vencidos Sabe-se que os medicamentos so essenciais para resolver os males da sade, porm quando a enfermidade passa, normalmente sobram comprimidos nas caixas, xaropes nos frascos e at ampolas de injetveis. Geralmente esses medicamentos ficam armazenados nos armrios at perderem a validade e ento so descartados de modo incorreto ou ento reutilizados por pacientes desatentos (PRADO, online, 2010). Inmeros danos ambientais e Sade Pblica podem ser decorrentes de prticas inadequadas de descarte dos mais diversos tipos de resduos. Nesse contexto, o descarte aleatrio de medicamentos vencidos pode culminar em impactos ambientais extremamente relevantes, afetando diversos ecossistemas (MELO et al., 2007). No mundo todo se tem identificado a presena de frmacos, tanto nas guas, como no solo. Essa contaminao resulta do descarte indevido, da excreo de metablitos, que no so eliminados no processo de tratamento de esgotos, e tambm do uso veterinrio (EICKHOFF et al., 2009). De acordo com os mesmos autores, as conseqncias desses frmacos para o meio ambiente ainda no so muito conhecidas; entretanto, a grande preocupao em relao presena na gua, so os potenciais efeitos adversos para a sade humana, animal e de organismos aquticos. Alguns grupos de frmacos merecem uma ateno especial, dentre eles os antibiticos e os estrognios. Os primeiros, devido ao desenvolvimento de bactrias resistentes e, os segundos, pelo seu potencial de afetar adversamente o aparelho reprodutor de organismos aquticos como, por exemplo, a feminilizao de peixes machos. Segundo a Lei 16322 de 18 de Dezembro de 2009, no Art. 1, de responsabilidade das indstrias farmacuticas, das empresas de distribuio de medicamentos e das farmcias e drogarias darem destinao final e adequada aos produtos que estiverem sendo comercializados nestes estabelecimentos no Estado do Paran, que estejam com seus prazos de validade vencidos ou fora de condies de uso (DOP, 2009). Em relao aos medicamentos domiciliares a RDC/ANVISA 306/04, recomenda que os medicamentos controlados (conhecidos como tarja preta), antimicrobianos (antibiticos), antineoplsicos, citostticos, digitlicos, anti-retrovirais, aerossis e hormonais devem ser levados vigilncia sanitria municipal, os outros medicamentos devem ser inutilizados antes de serem descartados no lixo, para que outras pessoas no os consumam caso os encontrem. No caso de cpsulas e comprimidos, retirar o material da embalagem, rasgar e quebrar o contedo antes de descart-lo. Se o medicamento for lquido, verter o contedo no vaso sanitrio. O frasco deve ser lavado e colocado no lixo seco. As bisnagas devem ser cortadas, esvaziadas e colocadas no lixo seco. Como a pomada normalmente no se mistura gua, deve-se chacoalh-la com detergente antes de despejar o contedo no vaso sanitrio (ALVES & JUNIOR, 2007). Segundo a nova resoluo da Anvisa, no Art. 93 da RDC 44/09, fica permitido s farmcias e drogarias participar do programa de coleta de medicamentos vencidos para descarte pela comunidade, tendo em vista a preservao da sade pblica e a manuteno da qualidade do meio ambiente, considerando os princpios da biossegurana de empregar medidas tcnicas, administrativas e normativas para prevenir acidentes (BRASIL, 2009). Entretanto, segundo Luiz Carlos da Fonseca e Silva, mdico e especialista em vigilncia sanitria da ANVISA, o consumidor no consegue na maioria das vezes devolver os remdios para drogarias e farmcias. Pois As drogarias e farmcias no tem obrigao legal para aceit-los, ficando assim facultativo a elas, aceitarem ou no esses medicamentos (PRADO, online, 2010). 47

De acordo com Pedro Zidoi, presidente da Associao Brasileira do Comrcio Farmacutico (Abcfarma), os custos das farmcias e drogarias com o descarte de resduos de medicamentos (remdios vencidos ou com a embalagem avariada, por exemplo) variam entre 0,2% e 0,5% de seu faturamento. Em 2008, segundo a entidade, foi comercializado no pas o equivalente a R$ 34,3 bilhes em medicamentos. Assim, possvel estimar que os custos do varejo com o descarte de resduos de frmacos, ficaram entre R$ 68 milhes e R$ 171 milhes. Diante disso, Pedro Zidoi afirma que difcil para os estabelecimentos assumir a responsabilidade adicional de dar destinao a medicamentos devolvidos pela populao (FRANA, 2009). Assim, com a constatao dessa falta de orientao e a m aderncia por parte dos usurios, enfatiza-se a importncia do papel de profissionais de sade, inseridos no contexto da medicao, em proporcionar instrues que minimizem os aspectos negativos decorrentes dessa prtica (MELO et al,, 2007). REFLEXES A legislao se torna deficiente por ser direcionada apenas para os estabelecimentos de sade (farmcias, drogarias, hospitais, industrias, etc) e no engloba a populao no geral e dificilmente existe uma coleta adequada desses resduos por parte das prefeituras ou outros rgos especficos, logo, a legislao de nada adianta se no aplicada. Segundo o que estabelecido pelas leis, o descarte de medicamento vencido fica por conta do agente gerador, dessa forma os estabelecimentos de sade, como farmcias, indstrias, hospitais, clinicas veterinrias, entre outras so responsveis pelo gerenciamento e descarte dos produtos com prazo de validade expirados. Porm quando se analisa o montante de medicamentos vencidos dentro das residncias dos usurios, a situao mais critica, pois a lei determina que seja descartado no lixo comum ou na rede coletora de esgoto, no se atendo ao efeito causado no solo e na gua que cedo ou tarde acaba voltando para o consumidor. Quanto as farmcias estas no aceitam receber estes medicamentos pelo fato de seu gerenciamento e descarte possuir um certo custo; j as indstrias produtoras alegam que ao se responsabilizarem por esse recolhimento e descarte, ir beneficiar e estimular o mau gerenciamento de estoques dos estabelecimentos. Dessa forma o consumidor sem informao adequada a respeito de qual o melhor meio para desprezar o medicamento vencido em sua residncia e por efeito de comodidade este acaba nos aterros sanitrios, lixes e redes coletoras de esgotos, podendo assim causar incalculveis danos ao sistema no futuro. Outra sugesto seria a elaborao de uma lei como a Lei n 7.802, de 11 de julho de 1989 que dispe, dentre outras providncias, da destinao final de embalagens e resduos de agrotxicos. Esta lei responsabiliza as empresas que produzem e comercializam agrotxicos pela destinao final de produtos e embalagens, devolvidos pelos usurios com vistas sua reutilizao, reciclagem ou inutilizao. Sendo assim, destacamos a importncia de mais pesquisas nesta rea, mais comprometimento das instituies de ensino superiores quanto ao contedo desse assunto e de aes concretas por parte dos gestores, a fim de que se estabeleam normas e promovam campanhas de conscientizao da populao, especialmente quanto ao descarte adequado de medicamentos vencidos, proporcionando tambm estrutura para que esse possa ser realizado de forma adequada, visando uma maior proteo do meio ambiente e da populao em geral. BIBLIOGRFICAS
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3. BRASIL. Ministrio do Meio Ambiente. Conselho Nacional do Meio Ambiente - CONAMA. Resoluo n 5, de 5 de agosto de 1993. Publicada no DOU n 166, de 31 de agosto de 1993, Seo 1, pginas 12996-12998, 1993. 4. BRASIL. Ministrio do Meio Ambiente. Conselho Nacional de Meio Ambiente - CONAMA. Resoluo n 283, de 12 de julho de 2001. Dispe sobre o tratamento e a destinao final dos resduos dos servios de sade. Publicada no DOU; Poder Executivo, de 01 de outubro de 2001. 5. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA. Resoluo n 306, de 7 de Dezembro de 2004. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. Publicada no DOU em 16 de Dezembro de 2004. 6. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA. Manual de gerenciamento de resduos de servios de sade. Braslia: 2006. 182 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1176-6, 2006. 7. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA. Resoluo n 44, DE 17 DE AGOSTO DE 2009. Dispe sobre Boas Prticas Farmacuticas para o controle sanitrio do funcionamento, da dispensao e da comercializao de produtos e da prestao. Publicada no DOU: Braslia, 2009. 8. CAETANO, M. O. Proposta de plano de gerenciamento de resduos de servios de sade para o hospital Beneficncia Portuguesa Porto Alegre/RS. REV. Estudos Tecnolgicos, Rio Grande do Sul, Vol. 2, n 2: p. 99-112, jul/dez. 2006. 9. CASTRO, A. D. J. Proposta de gerenciamento integrado de resduos de servio de sade para as etapas do manejo interno - estudo de caso Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte/MG. 2006. 115 p. Monografia (Curso de Engenharia Ambiental) Universidade do Vale do Itaja, Itaja: 2006. 10. CRF CONSELHO REGIONAL DE FARMCIA DE SO PAULO. Resduos e gesto ambiental. So Paulo: 2007. 11. DANTAS, J. L. Gesto de Resduos Slidos no Brasil. ED. ABES: Paraba, 2001. 12. DOP DIRIO OFICIAL DO PARAN. Lei n 16322 de 18 de Dezembro de 2009. Publicado no Dirio Oficial n. 8122 de 18 de Dezembro de 2009. Disponvel em: <www.sindafep.com.br/not_sindafep/201001/DO18122009.pdf> acesso em 11/09/2010. 13. EICKHOFF, P; HEINECK, I; SEIXAS, L. J. Gerenciamento e destinao final de medicamentos: uma discusso sobre o problema. Revista Brasileira de Farmcia, Porto Alegre/RS, n 90, p. 6468, mar. 2009. 14. FERREIRA, E. R.; MARTIN, E. S. Diagnstico dos Resduos de Servios de Sade em Presidente Prudente - SP. In: Seminrio Sulbrasileiro de Saneamento Ambiental, 2, 2006, Curitiba. Diagnstico dos Resduos de Servios de Sade em Presidente Prudente - SP, 2006. 15. FIRMINO, E. F. N. Comportamentos e percepo de risco face aos resduos de embalagens e medicamentos fora de uso: Caso de estudo: Pennsula de Setbal. 2009. 154 f. Dissertao (Graduao em Engenharia Ambiental). UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA: Lisboa, 2009. 16. FRANA, E. A. O que fazer com remdios vencidos? Revista Problemas Brasileiros, So Paulo/SP, n 396, nov/dez. 2009. 17. GUERREIRO, L. Autoclavagem de lixo hospitalar. Redetec Rede de Tecnologia do Rio de Janeiro, 2007. Disponvel em: <www.scribd.com/doc/2284397/Autoclavagem-de-lixo-hospitalar>. acesso em: 16/03/2010. 18. GONALVES, F. K. O descarte de Medicamentos Vencidos e os Aspectos Toxicolgicos da Incinerao. Sade em Revista. Piracicaba, 2004. 19. MELO, V. et al. Descarte de medicamentos vencidos por usurios residentes na cidade de So Paulo. Departamento de Engenharia Ambiental da Faculdade Municipal Prof. Franco Montoro; Faculdade de Cincias Farmacuticas e Bioqumicas Oswaldo Cruz. 2007. 20. PARAN. Secretaria do Estado do Meio Ambiente e Recursos Hdricos SEMA. Programa Desperdcio Zero: Resduos de Sade. Curitiba, 2005. 21. PARAN. Secretaria do Estado do Meio Ambiente e Recursos Hdricos SEMA. Gerenciamento integrado de resduos GIR, coleta seletiva, legislao. Curitiba, 2006. 22. PRADO, N. Descarte de remdios: uma questo muito grave. Disponvel em: <http://www.procon.df.gov.br/003/00301009.asp?ttCD_CHAVE=65046>. Acesso em: 12 fev. 2010. 23. Technical Assistance Manual: State Regulatory Oversight of Medical Waste Treatment Technologies State and Territorial Association on Alternate Treatment Technologies abril de 1994. Disponvel em: <http://www.engetecno.com.br/ port/ legislao/ses_ger_residuos.htm>. Acesso em: 17/03/2010.

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UNING Review. 2010 Out. No 04(3). p. 50-55

USO DE MEDICAMENTOS ANSIOLITICOS POR DOCENTES DA REDE ESTADUAL DE EDUCAO NA CIDADE DE CACOAL RO
ANXIOLYTIC DRUGS USED BY STUDENTS OF THE STATE SCHOOLS IN THE CACOAL - RO ANTONIO MARCOS FREITAS DE SOUZA. Farmacutico e Bioqumico graduado pela Faculdade de Cincias Biomdicas de Cacoal - RO (FACIMED) e ps-graduando em Farmacologia pela Faculdade UNING. MRIO DOS ANJOS NETO FILHO. Farmacutico e Bioqumico, Mestre e Doutor em Farmacologia, Professor Adjunto da disciplina de Farmacologia da Faculdade ING. Endereo para correspondncia: Av. Colombo 9727, CEP 87070-000, Maring Paran, Brasil. marioneto@uninga.br RESUMO O objetivo deste estudo foi o de descrever o cenrio do uso de medicamentos ansiolticos por docentes da rede estadual de educao no permetro urbano do municpio de Cacoal RO, verificando sua prevalncia, bem como os principais motivos que desencadearam a terapia qumica. Realizou-se entrevistas semi-estruturadas por meio de questionrio com perguntas fechadas, aplicados aos participantes da pesquisa. Foram selecionados 127 (cento e vinte e sete) docentes da populao estudada, evidenciando que 38.5% destes fizeram ou fazem uso de medicamentos ansiolticos. PALAVRAS-CHAVE: Consumo de medicamentos, Ansiolticos, Docentes ABSTRACT The objective of the inquiry was to proceed in descriptive research about the use of medicines against anxiety with teachers from the public education from the urban perimeter in the city of Cacoal - Rondnia - Brazil. The index of the medicines against anxiety used was evaluated in the teachers, in order to determine the prevalence of the use and verified the main reasons that had unchained the use. The instrument used was interview half-structuralized through questionnaire with closed questions in the schools and residences of the participants of the research. They had participated 353 (three hundred fifty three) teachers and they had been selected amongst them 127 (one hundred twenty seven) teachers. The reached result of the representative sample of the users points that 49 (forty nine), that represents, 38,5%, that had made or makes use of the medicines against anxiety. KEYWORDS: Consumption of medicines, medicines against anxiety, teachers.

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INTRODUO A atuao profissional do docente no nasce pronta, passa por um processo de formao pedaggica, requer conhecimento especfico, saber lidar com vrios tipos de comportamento, dirigindo alunos no processo do saber, tornando-os desenvolvidos do ponto de vista pessoal e intelectual, aspecto importante no desenvolvimento das futuras geraes. Nesse sentido, muitas vezes requer dedicao exclusiva, acarretando cansao, ansiedade, estresse ao seu cotidiano laboral. Para diminuir essa sensao, as pessoas acabam recorrendo a terapias com grupos farmacolgicos que parecem atuar de maneira eficaz, no sentido de devolver a sensao de bem-estar. Batistuzzo et al. (2006) relatam que dentre os inmeros frmacos se pode destacar com a finalidade de tratar essa situao, os ansiolticos so usados no tratamento sintomtico da ansiedade e tenso resultante dos estresse, dos fatores emocionais e em estados psiconeurticos caracterizados por tenso, ansiedade, apreenso, fadiga e sintomas de agitao. Os ansiolticos so usados no tratamento sintomtico da ansiedade e tenso resultante do estresse, dos fatores emocionais e em estados psiconeurticos caracterizados por tenso, ansiedade, apreenso, fadiga e sintomas de agitao (BATISTUZZO et al., 2006). Rang et al. (2001), entende que os ansiolticos so as substncias mais frequentemente prescritas, e usadas regularmente em mais de 10% da populao nos pases desenvolvidos. Os frmacos disponveis no arsenal teraputico contra a ansiedade podem ser classificados em: benzodiazepnicos; GABA e derivados; agonistas principais do receptor 5HT; barbitricos e diversos (SILVA, 2002). Os ansiolticos atuam principalmente no sistema lmbico, onde promovem uma intensa inibio e consequente diminuio da atividade. A maioria dos ansiolticos diminui as concentraes de catecolaminas ou antagonizam os seus efeitos. Os benzodiazepnicos, os barbitricos e as imidazopiridinas ligam-se a subunidades do receptor GABAa presentes nas membranas neuroniais do sistema nervoso central (BATISTUZZO et al., 2006). Outra classe so os antagonistas dos receptores 5-HT, considerados ansiolticos de segunda gerao. O primeiro membro dessa classe introduzido no mercado brasileiro foi a buspirona (SILVA, 2002), que alivia a ansiedade sem causar efeitos sedativos ou eufricos pronunciados. Ao contrrio dos benzodiazepnicos, a droga no tem propriedades hipnticas, anticonvulsivantes ou miorrelaxantes (KATZUNG, 2003). Os barbitricos so depressores no-seletivos do SNC que produzem efeitos que vo da sedao e reduo da ansiedade inconscincia e morte por falncia respiratria e cardiovascular (RANG et. al., 2001). Outros medicamentos que no so especficos para ansiedade, mas que tambm possuem ao ansioltica, sendo, portanto, utilizados como recurso farmacoteraputico para a ansiedade so os beta-bloqueadores. Conforme Silva (2002) h vinte e cinco anos, estudos controlados comprovam a eficcia dos beta-bloqueadores como ansiolticos. Em certas situaes especficas, alguns, como o propranolol podem reduzir os sintomas autonmicos associados a fobias especificas. Entretanto, importante destacar os riscos relacionados ao uso destes medicamentos. Sobre este aspecto, Katzung (2003) afirma que o ansioltico, mesmo em pequenas doses, pode produzir sonolncia, comprometimento do discernimento e diminuio da capacidade motora, algumas vezes com impacto significativo sobre a capacidade de dirigir veculos automotores, desempenho no trabalho e relaes pessoais. Assim, considerando a condio de fadiga de docentes da rede estadual de ensino da cidade de Cacoal RO, a possibilidade de uso de ansiolticos no tratamento destes profissionais e os efeitos adversos destes medicamentos que podem inclusive comprometer ainda mais a capacidade laboral destes docentes, o objetivo deste estudo foi o de avaliar a prevalncia de docentes tratados com frmacos ansiolticos bem como verificar os principais motivos que desencadearam o uso desta medicao. 51

A populao estudada constituiu-se de docentes da rede estadual de ensino fundamental e mdio que lecionam no permetro urbano de Cacoal - Rondnia Brasil. A pesquisa foi realizada no ms de agosto de 2009 e, para levantar a quantidade de docentes que lecionam no permetro urbano, foi feita uma pesquisa na representao de ensino da Secretaria de Educao, que viabilizou o acesso s seguintes informaes: o municpio possui 20 (vinte) escolas estaduais de ensino fundamental e mdio, mas s 13 (treze) dessas escolas esto no permetro urbano. Para obteno das amostras foram convidados os docentes de ensino fundamental e mdio que esto inseridos na rede estadual do permetro urbano de Cacoal. Foram realizadas visitas nas 13 (treze) escolas estaduais de ensino fundamental e mdio localizadas no permetro urbano do municpio de Cacoal, ao que verificou-se que existem 353 (trezentos e cinquenta e trs) docentes lecionando nestas escolas. No intuito de atender aos critrios de preciso e correo dos procedimentos amostrais, foi adotado, para definio da amostra, um nvel de confiabilidade de 95%, margem de erro mxima permitida de 5%. Portanto, considerando os 353 (trezentos e cinquenta e trs) professores da rede estadual de educao das escolas urbanas do municpio de Cacoal, para a produo da melhor informao possvel a partir dos dados disponveis, os clculos estatsticos computacional foi realizado pelo software desenvolvido pelo Professor Mestre Elias Teixeira Krainski (mtodo de Krainski , 2007), calculou-se ser necessrio um total de 127 (cento e vinte e sete) indivduos com chance de entrarem na amostra em relao aos quais foram feitas as inferncias. Foram selecionados 35,9% dos docentes que lecionam no permetro urbano, o que totaliza 127 (cento e vinte e sete) docentes. Os docentes selecionados para a pesquisa foram escolhidos aleatoriamente. Para a coleta de dados nesta pesquisa foi utilizado o processo manual, que o recomendado, mediante questionrio contendo 28 (vinte e oito) questes fechadas, com entrevista semi-estruturada com 120 (cento e vinte) participantes, por meio de visitas nas escolas e domiclios, segundo mtodo proposto por Berqu et al. (1981). De acordo com Cervo & Bervian (2006), o questionrio a forma mais usada para coletar dados, pois possibilita medir com melhor exatido o que se deseja. Sob a questo tica foi garantido o anonimato dos participantes, bem como a possibilidade de que os mesmos desistissem em qualquer fase do estudo. Foi lido e entregue a cada participante o termo de consentimento livre e esclarecido, que aps lido foi assinado, em ateno ao procedimento recomendado para pesquisa com seres humanos. A mdia de idade dos docentes pesquisados foi de 38 (trinta e oito) anos e o tempo mdio de docncia prestado foi de 18 (dezoito) anos. Dos 127 (cento e vinte e sete) docentes que responderam a pesquisa, 49 (quarenta e nove) deles, ou seja, 38,5% afirmaram j ter feito uso de medicamentos ansiolticos em algum momento da vida. Entre os principais causadores de ansiedade nos docentes figura o estresse, 30 (trinta) dos 49 (quarenta e nove) usurios de ansiolticos afirmam que o estresse o principal precursor de ansiedade e logo depois vm os fatores emocionais com 57,2% como segundo maior causador. Os medicamentos ansiolticos utilizados pelos docentes pesquisados esto ilustrados abaixo (Tabela 01). Entre os medicamentos ansiolticos utilizados pelos docentes da rede estadual de educao do permetro urbano de Cacoal est listado o diazepam com 61,3% de uso, um ansioltico pertencente classe dos benzodiazepnicos, frequentemente indicado para epilepsia, insnia e espasmos musculares. Outros ansiolticos tambm muito usados pelos docentes so o clonazepam com 26,5% e o alprazolam com 22,4% de uso, ambos so da classe dos benzodiazepnicos. Alm do alto ndice de uso de ansiolticos pelos docentes, outro fator alarmante est relacionado s reaes adversas a medicamento, 32,6% dos docentes afirmam no conhecer nenhum efeito adverso causado pelos ansiolticos. 52

Entre as principais reaes adversas constam enjos, alucinaes, prurido, cansao, distrbios de mico e sonolncia, sendo esta a mais relatada, uma vez que 77,5% dos docentes tiveram a sonolncia como principal reao adversa. Quanto ao conhecimento dos docentes sobre a dependncia fsica e psquica 34,5% afirmam no conhecer, nmero significativo, visto que a dependncia deve ser a principal reao adversa dos ansiolticos a ser combatida. Tabela 01 Relao de medicamentos ansiolticos utilizados por docentes da rede estadual de educao do permetro urbano da Cidade de Cacoal RO. Tipo de Medicamento Diazepam Clonazepam Alprazolam Bromazepam Lorazepam Nitrazepam Cloxazolam Buspirona Clobazam Midazolam Clordiazepxido Outros medicamentos Prevalncia do Uso 30 13 11 4 4 4 3 2 2 2 1 16

J com relao aos problemas relacionados a medicamentos, 51% dos entrevistados afirmam no conhecer nenhum problema relacionado a esse grupo de medicamentos, os ansiolticos, apenas 12,2% dizem saber sobres os problemas relacionados dispensao, visto que a falta de informao sobre os problemas relacionados aos ansiolticos pode estimular a automedicao desse tipo de medicamento, levando o usurio dependncia. Outro problema relacionado ao medicamento quanto a administrao do frmaco, uma atividade diria que requer ateno; a pesquisa mostrou que erros nessa prtica vm ocorrendo, pois 12,2% dos docentes atestam que o principal erro est na hora da administrao; estratgias precisam ser implementadas no intuito de preveni-los ou minimizlos. A prtica de orientao dos docentes quanto s PRMs possibilita uma melhor resposta ao tratamento, evitando assim problemas que possam interferir no tratamento do paciente. Ao adquirir o medicamento 38,7% dos docentes afirmam no ter recebido nenhuma informao sobre o medicamento ansioltico, o que est ilustrado na Figura 01.
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 46,9 42,8

6,1

Mdico

farmacutico

Outros profissionais de sade

No foram orientados

Figura 1. Porcentagem de profissionais que orientaram os docentes quando adquiriram o medicamento ansioltico.

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REFELXES Os nossos dados mostram que a prevalncia de ansiedade entre os professores alta, e que este estado de tenso resultante do estresse, dos fatores emocionais e estado de tenso, ansiedade, apreenso, que acabam causando algumas sndromes psquicas nos docentes. O estresse pode ser causado pela ansiedade e pela depresso devido mudana no meio habitual e exposio a um determinado ambiente que leva o indivduo a experimentar certos tipos de sentimento. Segundo Katzung (2003), os Benzodiazepnicos so o grupo mais importante de frmacos, usado como agente ansioltico e hipntico. Os benzodiazepnicos atuam nos receptores GABA-A e podem afetar o metabolismo da progesterona e causar influncias no sistema reprodutor. Entretanto, so numerosos os casos de abuso e dependncia correlacionados ao uso tanto teraputico quanto irracional. A dependncia pode aparecer no s com o uso em doses teraputicas, por tempo prolongado, como tambm por doses mais elevadas (SILVA, 2002). A partir dos dados da Figura 1, constatou-se a falha ou falta do profissional de sade quanto orientao aos docentes, principalmente no que se refere dependncia tanto fsica como psicolgica. Fica evidenciado ainda, a grande ausncia do farmacutico no ato da dispensao, visto que a orientao do farmacutico sobre os medicamentos ansiolticos de suma importncia para recuperao da sade. Desde dado, podemos inferir que a falta de informao pode ser um fator contribuinte para a alta taxa de uso de benzodiazepnicos. O consumo de medicamentos ansiolticos pode acarretar alteraes no comportamento e levar o paciente dependncia fsica e/ou psquica. Contata-se que o uso desses frmacos na atualidade ocorre de forma indiscriminada, uma vez que o ndice de usurios visualizados na pesquisa, 38.5% ultrapassa o ndice de usurios na polcia militar de Rondnia da cidade de Cacoal, que de 37,5%, nmeros revelados em pesquisa realizada no ano de 2008 (DUTRA & BARBOSA, 2008). Comparado o nmero ora obtido com os estudos realizados na cidade de So Paulo SP Brasil e na cidade de Porto Alegre RS Brasil, nos anos de 1993 e 1994, respectivamente, observa-se que, na cidade de So Paulo, o ndice de 10,2% de uso na vida. Na cidade de Porto Alegre obteve-se o ndice mais elevado do Brasil, apresentando um percentual de 21,3% de uso na vida (RIBEIRO et al, apud DUTRA & BARBOSA, 2008). Diante do apresentado, o ndice de uso de ansiolticos pelos docentes de Cacoal chega ser alarmante. Segundo a revista de fisioterapia da FURB (2005), aps alguns anos 40% a 60% dos usurios de ansiolticos estar dependente, incapazes de parar devido abstinncia a droga.

BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2010 Out. No 04(3). p. 56-64

EFICCIA DO CONTROLE FARMACOLOGICO DA PARACOCCIDIOIDOMICOSE NO MUNICIPIO DE CACOAL - RO

EFFECTIVENESS OF PHARMACOLOGICAL CONTROL OF PARACOCCIDIOIDOMYCOSIS IN CACOAL CITY RO KARLA CRISTINA ESPUNHARDI, Farmacutica e Bioqumica, Ps-Graduanda do Curso de Especializao em Farmacologia Clnica UNING Cacoal-RO VANDERLEI CANDIDO DE SOUZA, Farmacutico e Bioqumico pela Faculdade de Cincias Biomdicas de Cacoal (FACIMED) RUBENS BUISSA FILHO, Farmacutico e Bioqumico pela Universidade Paranaense (UNIPAR) Mestre em Microbiologia pela Universidade de So Paulo USP, Docente do Curso de Farmcia e Bioqumica pela Faculdade de Cincias Biomdicas de Cacoal (FACIMED) MRIO DOS ANJOS NETO FILHO. Farmacutico, Mestre e Doutor em Farmacologia pela FMRP-USP, Docente da Faculdade ING e Coordenador do Ncleo de Pesquisa da Faculdade ING Endereo para Correspondncia: Rua Ana Lcia n 1656, Bairro Novo Cacoal, Cep 78976128, Cacoal Rondnia, Brasil. karla_farma1@hotmail.com RESUMO Paracoccidioidomicose (PCM) a micose sistmica mais importante na Amrica Latina, causada pelo fungo dimrfico Paracoccidioides brasiliensis. A doena envolve principalmente os pulmes e ento se dissemina a outros rgos e sistemas. Leses secundrias frequentemente aparecem nas membranas mucosas, pele, linfonodos e adrenais. Este trabalho teve a finalidade de analisar e caracterizar os pacientes portadores de paracoccidioidomicose, em relao ao tratamento farmacolgico, averiguar os medicamentos utilizados, verificar a adeso teraputica de acordo com a freqncia que eles retornam ao ambulatrio durante o tratamento. Foram consultados 125 pronturios de pacientes adultos com diagnstico de paracoccidioidomicose atendidos no ambulatrio de especialidades de Cacoal - RO, entre os meses de Julho Agosto de 2009, foi utilizado um formulrio como instrumento de coleta de dados composto de 06 questes fechadas e os resultados apontam que a maioria dos sujeitos so do sexo masculino (97%), com idade entre 30-50 anos, 81% so trabalhadores rural, o medicamento mais utilizado e a associao de sulfonamidas e azlicos 48%, houve intervalo durante os retornos ambulatrias de 38% aps 02 a 04 meses, ocorreu uma alto ndice de abandono ao tratamento por 66% dos pacientes. PALAVRAS-CHAVES: paracoccidioidomicose, tratamento farmacolgico, adeso teraputica. 56

ABSTRACT Paracoccidioidomycosis (PCM) is the most important systemic mycosis in Latin America, caused by the dimorphic fungus Paracoccidioides brasiliensis. The disease involves mainly the lungs and then spreads to other organs and systems. Secondary lesions often appear on the mucous membranes, skin, lymph nodes and adrenal glands. This study had the purpose to analyze and characterize patients with paracoccidioidomycosis, in respect to pharmacological treatment, to determine the medications used, to verify adhesion to therapeutical that often they return to the clinic during treatment. Have been consulted 125 records of adults patients diagnosed with paracoccidioidomycosis treated in the outpatient specialities of Cacoal - RO, between the months of July and August 2009, one form was used as a tool for data collection compound of 06 closed questions and the results show that most person are male (97%), aged 30-50 years, 81% are rural workers, the most widely used medication is the combination of sulfonamides and azlicos 48%, there was an interval during the ambulatory returns of 38% between 02 to 04 months, occurred abandonment treatment for 66% of patients. KEYWORDS: paracoccidioidomycosis, pharmacological treatment, therapeutical adhesion.

INTRODUO
Segundo, PALMEIRO et al. (2005) a paracoccidioidomicose (PCM) uma micose sistmica causada pelo fungo dimrfico Paracoccidioides brasiliensis. considerada a infeco fngica mais importante da Amrica Latina, ocorrendo em regies tropicais e subtropicais. O Brasil considerado um centro endmico dessa doena, com maior prevalncia nas regies sul, sudeste e centro-oeste. A infeco envolve primariamente os pulmes pela inalao do fungo e pode disseminar-se para vrios rgos e sistemas originando leses secundrias nas mucosas, nos linfonodos, na pele e nas glndulas adrenais. Mesmo aps ter sido descrita h mais de 100 anos, e apesar dos expressivos avanos que permitiram a melhor compreenso da epidemiologia, patognese, diagnstico clnico e laboratorial, a PCM ainda apresenta no Brasil alta prevalncia, altas taxas de mortalidade e letalidade, podendo ser considerada uma doena negligenciada. Por ser uma doena que acomete principalmente pessoas da zona rural, tanto elas como grande parte da populao ainda sofre com a dificuldade e acesso as informaes e ao atendimento aos servios de sade. Por estes motivos a dificuldade ao acesso a estes servios, implica na carncia de orientao suficiente em educao em sade e hbitos para a adoo de comportamentos saudveis principalmente a preveno e ao controle de doenas crnicas, o que pode interferir na tomada de deciso e a participao do doente, principalmente no que se diz respeito a aderir ou no teraputica. A Organizao Mundial de Sade (OMS, 2003) destaca que a adeso teraputica um fenmeno multi-fatorial determinado pela interao de cinco fatores ou dimenses, sistema e equipe de sade, fatores socioeconmicos, fatores relacionados ao pacientes, fatores relacionados a doenas e fatores relacionados ao tratamento. Para Gonalves (1999), adeso compreende autonomia e habilidade ao paciente em aceitar as recomendaes mdicas, ou seja, aderir ou no ao tratamento implica, sobretudo, em livre escolha do paciente. Esta definio abstrai toda a responsabilidade da equipe de sade enquanto participante do processo de cura, o que deve ser discutido, uma vez que os servios de sade tm papel ativo na educao dos pacientes, familiares e comunidade, principalmente para as classes baixas. Diante deste contexto surgiu oportunidade de se estudar o tema abordado, tendo como foco a falta de conhecimento por parte dos pacientes portadores de PCM sobre o tratamento farmacolgico correto, somado necessidade do uso prolongado de frmacos

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antifngicos, levando ao abandono do mesmo, assim tambm podem ocorrer casos de recada, e a cura pode no ser alcanada. Partindo destas consideraes, o presente estudo teve por objetivo traar o perfil farmacolgico de pacientes portadores de PCM, e caracterizar adeso ou no a este tratamento, favorecendo assim condies melhores para o paciente na qualidade de vida. Pressupostos Metodolgicos A pesquisa realizada teve carter quantitativo, com estudo transversal de natureza descritiva. A pesquisa quantitativa envolve a coleta sistemtica de informao, alm da anlise dessa informao, mediante procedimento estatstico (Tomasi, 1999). A escolha por esse tipo de pesquisa leva em considerao a populao alvo do estudo que composta por pacientes portadores de PCM. Desenvolvida no Municpio de Cacoal/RO, a pesquisa foi realizada num intervalo de dois meses, compreendendo de Julho Agosto de 2009 no perodo matutino, junto ao ambulatrio de especialidades de Cacoal que possui o Programa de Controle de Infectologia, onde os pacientes portadores de PCM esto cadastrados conforme os grupamentos B41 da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), e os pronturios esto disponveis no Servio de Arquivo Mdico e Estatstico (SAME). Este ambulatrio considerado de referncia para as mais variadas doenas infecciosas, incluindo a paracoccidioidomicose. A pesquisa foi realizada com os dados de 125 pronturios, que correspondem a todos os pronturios em arquivo ativo. O instrumento utilizado na pesquisa foi por meio de coleta de dados a partir das anotaes da equipe de sade, com a reviso de todos os pronturios disponveis, atravs de um formulrio, composto de 06 questes fechadas sendo elas, caracterizao a populao a ser estudada (idade, sexo, ocupao profissional), identificao dos fatores predisponentes para a aquisio da infeco por PCM (contato com a zona rural), caracterizao dos aspectos relacionados ao tratamento farmacolgico (medicamento utilizado durante o tratamento, houve a necessidade de substituio), caracterizao dos aspectos ao tratamento (exame inicial, local acometido pelo fungo, nmero de retornos ambulatoriais, intervalos durante os retornos, tempo de tratamento), evoluo do caso (alta com cura, abandono, transferncia, bito, mudana de diagnstico), modo de entrado no ambulatrio (caso novo, recidiva, transferncia, reingresso aps abandono), por meio da qual buscaram caracterizar os pacientes e traar um perfil dos mesmos no tocante ao tratamento farmacolgico. A anlise estatstica foi realizada, aps a coleta dos dados e transcritos para uma planilha do programa Ms Excel Office XP, e para melhor visualizao foi distribudo em tabelas e em forma de texto. Por se tratar de pesquisa que envolve seres humanos, o projeto de pesquisa foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Biomdicas de Cacoal FACIMED, e enviado ao Ambulatrio de Especialidades de Cacoal um termo de consentimento para que fosse possvel a coleta de dados dos pronturios. Referencial Terico De acordo com Trabulsi (2005), as micoses sistmicas apresentam uma srie de caractersticas comuns. Tm distribuio geogrfica limitada, e ocorrem, principalmente, nas Amricas, os agentes etiolgicos so encontrados no solo e em dejetos de animais, e as vias areas superiores so a sua principal porta de entrada. A PCM a infeco fngica sistmica e conhecida tambm como blastomicose sulamericana ou molstia de Lutz Splendore Almeida. Adolpho Lutz, em 1908, fez a descrio inicial da doena e do agente etiolgico, que foi caracterizado morfo biologicamente por Afonso Splendore (1912) e por Floriano de Almeida (1930), recebendo a 58

denominao de Paracoccidiodes brasiliensis, este termo foi adotado oficialmente em 1971. (VERONESI, 2005). Ambos os autores tiveram grande influncia ao descobrir e esclarecer uma nova doena que afeta grande parte da populao dos pases da Amrica Latina. Segundo Martinez (2005), a PCM tem caractersticas epidemiolgicas de uma infeco fngica sistmica, doena endmica nas regies tropicais de maior prevalncia na Amrica do Sul, comum no Brasil e as reas altamente endmicas localizam-se nos estados de RO, AC, MT, MG, GO, RJ, SP, PR e RS, regies que possuem reas midas, clima temperado e com vero chuvosos e invernos quentes e solo cido. Souza (2000) afirma que estimativas apontam 10 milhes de pessoas infectadas por PCM na Amrica Latina, sendo que cerca de 2% desenvolvem a doena, que letal se no for tratada. Dos doentes, cerca de 80% so brasileiros e 90% dos atingidos so jovens, em geral do sexo masculino, que vivem na zona rural. O agente etiolgico da PCM um fungo assexuado e dimrfico, desenvolve-se como levedura no meio de cultura a 37C e na forma de miclio filamentoso em temperatura de 19C a 28C. Nos tecidos infectados e nas secrees e pus das leses so encontradas leveduras arredondadas, cuja parede celular espessa e refringente. (MARTINEZ, 2005). Quanto ao habitat ecolgico tudo faz crer que a PCM, natural no reino vegetal e do solo. Assim as plantas desempenham o papel do hospedeiro intermedirio para a infeco humana, vivendo como saprfitos no solo e nos vegetais, pode ser veiculada para o organismo do homem atravs de pequenos ferimentos produzidos por corpos ou agentes vulnerveis de natureza vegetal, sendo na maioria dos casos a porta de entrada a via aergena. (LACAZ, 2002). E de acordo com Souza (2004), a transmisso do PCM ocorre pela inalao do agente infeccioso ou por auto-inoculao decorrente do hbito de usar como palito, espinhos ou farpas de madeira, que serviriam de instrumento inoculador do fungo, o que explicaria o fato de as leses iniciais serem freqentes na boca. A transmisso inter-humana e congnita no ocorre. Segundo Moreira (2008), as formas clnicas, classificao adotada leva em considerao as manifestaes clnicas e os parmetros imunolgicos da patologia, apresentando trs diferentes formas: PCM-infeco, PCM-doena e PCM-residual. O Ministrio da Sade (2005) descreve as formas clnicas de PCM, onde so observadas que a maior parte de indivduos do sexo masculino do que o feminino. A diferente distribuio por sexo se deve maior exposio do homem s fontes de infeco, e a fatores reguladores hormonais. Experimentalmente demonstrou-se que hormnios estrognios como 17-B estradiol podem bloquear a transformao de condios em leveduras, e que o fungo apresenta receptores estrognios em sua membrana citoplasmtica. Deste modo, as mulheres estariam menos susceptvel das manifestaes clnicas da doena, pois haveria maior dificuldade para a transformao dimrfica do fungo aps a infeco. Teles Filho (2005), relata que o tratamento farmacolgico da PCM, at 1940, encontrava-se na era desacreditada da ao teraputica, sendo os pacientes at ento tratados com iodeto de sdio intravenoso, sulfato de cobre, compostos arsenicais e mercuriais, alm de corantes diversos como o azul de metileno, tripaflavina, verde de malaquita, entre outros. Embora se observasse melhora fugaz em alguns pacientes tratados com estes frmacos, no havia at ento nenhum caso de cura comprovada. Graas a Oliveira Ribeiro em 1940, o prognstico melhorou muito, pois os preparados sulfamdicos, principalmente a sulfadiazina, exercem efeito fungisttico bastante aprecivel sobre PCM, melhorando consideravelmente as condies dos pacientes sendo a cura definitiva tarefa do organismo, pois as leses regridem prontamente, mas a cura clnica, razo pela quais as recadas, ao abandono da medicao, so frequentemente observadas, na prtica. (LACAZ, 2002) 59

O tratamento da PCM depende da forma clnica e o estado imunolgico do paciente, que varia de acordo com a precocidade do diagnstico e o rigor do tratamento, assim adotando diferentes esquemas teraputicos. Sendo utilizados sulfamidas, isoladas ou associadas aos azlicos. A avaliao clnica, micolgica e sorolgica dos pacientes deve ser feita periodicamente, por longo prazo, mesmo aps o trmino do tratamento, que bastante extenso. Dose de manuteno, por um perodo aproximadamente de dois anos, aps cura clnica, micolgica e sorolgica, tem sido preconizada. (TRABULSI, 2005). Alm da teraputica antifngica especfica, o paciente com PCM necessita de medidas gerais que melhorem o estado de desnutrio protico-calrica e a imunodepresso celular. Estes achados so frequentemente agravados pela concomitncia do tabagismo, etilismo, insuficincia adrenal e outras infeces associadas. (MARTINEZ, 2005). Souza (2004), afirma que no prudente declarar a cura definitiva de qualquer caso da PCM, pois apesar de ser possvel apresentar uma aparente cura clnica e laboratorial, h ocorrncia de recadas tardias registradas, sendo mais seguro fazer um controle clnico e laboratorial peridico durante toda a vida do doente. Conforme Lacaz (2002) o controle clnico da PCM, e composto de exames micolgico e imunolgico que devem ser realizados a intervalos semestrais e, depois, anualmente, para detectar recada. Valle (2009) afirma que os critrios de cura da PCM so os seguintes, cura clnica, micolgica, imunolgica e radiolgica, ou seja, todos esses exames realizados com resultados negativos. Resultados e Discusso Caracterizao do perfil epidemiolgico dos pacientes portadores de PCM, com dados de 125 pronturios. Tabela 1: Distribuio do nmero e porcentagem de portadores de PCM, assistidos no ambulatrio de especialidades, segundo a faixa etria, Cacoal, 2009. Faixa etria 20 35 36 50 51 65 > 66 Total N 04 50 45 26 125 % 3 40 36 21 100

Os pronturios analisados a faixa etria com predomnio dos sujeitos foi entre 36 a 50 anos de idade (40%), e segundo Martinez (2005), apesar da infeco ser prioritariamente adquirida nas duas primeiras dcadas de vida, com um pico de incidncia entre 10 e 20 anos de idade. A apresentao de manifestaes clnicas ou a evoluo para doena incomum neste grupo, ocorrendo mais freqentemente em adultos entre 30 e 56 anos, como reativao de foco endgeno latente. Marques et al. (2007), tambm realizou estudo semelhante, com o total de 152 pacientes com PCM 130 (88,5%) eram do sexo masculino mdia de idade de 44,4 anos, e Jawetz et al. (2005) afirmam que os pacientes tm na sua maioria, 30-60 anos de idade destes cerca de 90% so homens. Houve nesta investigao o maior nmero de pacientes com PCM, do gnero masculino, 121 (97%), o que no contexto desta pesquisa, pode evidenciar este nmero elevado devido ao fato de que eles exercem atividades rurais, havendo pequena insero de mulheres neste tipo de atividade. Alm disto, Teles Filho (2005), afirma menor prevalncia da PCM, em mulheres devido proteo estrognica, que inibe a transformao de miclios e condios em leveduras, ou seja, a forma parasitaria do fungo. 60

Tabela 2: Distribuio do nmero e porcentagem de portadores de PCM, assistidos no ambulatrio de especialidades, segundo o gnero (sexo), Cacoal, 2009. Categoria Masculino Feminino Total N 121 04 125 % 97 3 100

Os dados acerca das ocupaes profissionais dos portadores de PCM desta investigao, quanto a varivel destaca-se 101 (81%) so trabalhadores rurais ativos e uma pequena parcela de profisses diversas para 15 (12%), aposentados 06 (5%), e servios gerais 03 (2%). Coutinho et al. (2002) de forma similar encontraram em sua anlise em relao distribuio segundo a profisso que 888 (55,83%), eram trabalhadores rurais e 306 (19,28%) da construo civil, totalizando 1192 (75,11%) de mortes entre estas categorias, e considerando a PCM, como a maior doena ocupacional entre os trabalhadores rurais. Alguns fatores que podem influenciar na aquisio e desenvolvimento do PCM o contato com a zona rural, os dados caracterizam 107 (86%) dos pacientes com PCM, so moradores da zona rural e 18 (14%) atualmente moram na zona urbana mais j moraram ou tiveram contato com a zona rural. Coutinho et al. (2002) relata que o fungo compromete principalmente homens que vivem e/ou exercem atividades em reas rurais, e que esto entre a segunda e quarta dcada devida. Esta etapa a pesquisa constou da busca de dados referente ao tratamento clnico e farmacolgico, na busca de obter um perfil teraputico do paciente portador de PCM. O tratamento farmacolgico foi institudo para todos os pacientes e as drogas prescritas foram derivados de sulfonamidas sendo 23 (18%) sulfametoxazol-trimetroprim (Bactrin) via oral, e derivados azlicos 05 (4%) cetoconazol, 38 (30%) itraconazol ambos via oral, e para 59 (48%) de pacientes a associao de derivados sulfonamidas e azlicos, distribudos em sulfametoxazol-trimetroprim e itraconazol para 43 (35%), e em sulfametoxazol-trimetroprim e cetoconazol para 16(13%) pacientes. O fungo possui sensibilidade a maior parte das drogas antifngicas, assim a maioria destas substncias podem ser utilizadas para o tratamento de PCM, embora a associao de sulfametoxazol-trimetroprim, por ser distribuda pela rede publica de sade, continua sendo a mais indicada e utilizada em ambulatrio, tanto para pacientes na forma aguda como na fase crnica. (TELES FILHO, 2005) No sentido ao tratamento, Lacaz (2002) descreve que o uso das sulfas no tratamento clnico ainda a mais vantajosa em termos econmicos, mais se comparada a outras drogas possui maior resistncia, efeitos colaterais e espectro da atividade, este dado vai de encontro com os do presente estudo, constou se que nem sempre o medicamento utilizado o mais indicado. O medicamento itraconazol deveria ser a droga de escolha, para a maioria dos casos, tanto para as forma leves e moderadas da infeco, levando-se em conta a facilidade da administrao oral em dosagem nica, a menor taxa de recidivas e reaes adversas, o que pode favorecer a adeso. No entanto, prescrito de maneira restrita, pois o servio pblico normalmente no dispe deste medicamento, que possui alto custo dificultando a aquisio para a maioria dos portadores de PCM. (LACAZ, 2002). Com relao aos exames solicitados para a confirmao de PCM, os dados obtidos demonstram que para 43 (35%) dos pacientes com PCM, foram realizadas pesquisa de fungo na leso, biopsia da leso 08 (6%) e Clnica Mdica 03 (2%), mas para 35 (28%) realizou-se o exame de RX e baciloscopia concomitantemente e outros 25 (20%) apenas baciloscopia e para 11 (9%) somente RX, estes dados evidenciam um nmero alto de solicitao de RX e 61

baciloscopia, assim caracteriza que os pacientes apresentam na sua maioria leses pulmonares. Jawetz (2005) considera primordial a utilizao de exames laboratoriais, compostos por exame de baciloscopia, exsudatos, em amostras de bipsia ou em material de leses, as leveduras so frequentemente aparentes ao exame microscpico direto com KOH. O diagnstico clnico e profilaxia segundo Souza (2004), deve ser observado Paracoccidioides brasiliensis em laboratrio mediante microscopia direta, em que se pesquisa a presena do fungo em material obtido por raspado de ulcerao, puno ganglionar ou exame histopatolgico em material coletado por bipsia e baciloscopia. Nesta pesquisa, no que se refere o local onde o fungo acomete tem-se, na garganta 06 (5%), nos gnglios 05 (4%), leso nasal 02 (2%), 56 (44%) dos pacientes com PCM, foram acometidos com a leso pulmonar e 41 (33%) com leso oral. Observando ainda 15 (12%), com leso pulmonar e oral. Mendes (2005) destacou que as leses na pele podem surgir em qualquer parte do corpo, sendo mais freqentes na face e menos nas genitlias, palma das mos e planta dos ps. Segundo estudo com 152 pacientes realizado por Marques et al. (2007), a freqncia de pacientes com leses cutneas de mucosa 93 (61,2%), pacientes com leso cutnea (associadas leso pulmonar ou outra) 50 (32,9%), e as leses oral e extra-oral 89 (58,5%). No que tange o intervalo durante os retornos ambulatoriais, se ressalta que os aspectos relacionados adeso ao tratamento farmacolgico, isto como evidenciam os dados, uma parte significativa dos pacientes para 48 (38%) retorna ao ambulatrio aps 02 a 04 meses, enquanto para 37 (30%) retornam mensalmente, porm este dado no significa assiduidade, pois os mesmos interrompem o tratamento repentinamente, e 23 (18%) foram muito faltosos com at 12 meses de ausncia em seguida os mesmos fazem o completo abandono. Quanto ao tempo de tratamento foi observado 42 (34%) onde o paciente realiza o tratamento em 01 a 11 meses, e 40 (32%) com 01 a 03 anos ambos os valores so altos, pois evidencia um abandono sem a cura total da patologia, e 07 (6%) dos pacientes que fizeram tratamento por 11 a 15 anos, no so assduos, pois quando eles percebem melhora clnica interrompe o mesmo, e com passar do tempo ocorrem as recadas e em seguida os mesmos reiniciam. Foi constatado que 83 (66%) da populao estudada abandonaram o tratamento por considera-se melhor quanto aos sintomas. Os efeitos colaterais dos antifngicos representam tambm causas para o abandono, e a falta de medicamento que ocorre nas unidades pblicas tambm conduz ao abandono, pois o custo destes medicamentos alto, fato que leva o paciente a abandonar o tratamento. Foi observado que 07 (6%) dos pacientes tiveram alta clnica, mas sofreram recadas, voltaram ao tratamento e interromperam o mesmo. Apenas 06(5%) no tiveram recada aps alta, nmero muito baixo dentro do universo de 125 pacientes que iniciaram o tratamento. Tabela 03: Distribuio do nmero e porcentagem de portadores de PCM, assistidos no ambulatrio de especialidades, segundo evoluo do caso, Cacoal, 2009. Categoria Tratamento Abandono Alta com cura Alta com cura e recidiva e aps abandono Transferncia para outra cidade Mudana de Diagnstico Total N 24 83 06 07 04 01 125 % 19 66 5 6 3 1 100

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Os pacientes que fazem o tratamento regular so 24 (19%), este valor baixo com relao resposta final do tratamento. Conforme Bergel e Gouveia (2005) o abandono caracterizado quando o paciente deixa de comparecer a unidade de sade aps trinta dias da data do retorno agendado. Dos 125 pronturios analisados, 88 (71%) so de novos casos, 20 (16%) constituem reingresso aps abandono e as recadas foram 08 (6%), fatos relevantes, pois a cura completa da doena difcil. REFLEXES Os dados obtidos acerca das variveis na sua maioria esto de acordo com a literatura. Como em outras pesquisas foi possvel perceber que a no adeso um fator relacionado falta de controle da doena no mbito de sade pblica. Na presente investigao a no adeso ocorreu principalmente devido o paciente perceber melhoras clnicas e sua grande maioria ser trabalhadores rurais, com baixo grau de instruo, representando mais da metade da populao estudada. Por ser uma doena crnica com grande repercusso na sade pblica, necessrio realizar uma reconstruo na assistncia primaria sade, bem como uma atuao mais perto de uma equipe multidisciplinar, incluindo o farmacutico para realizar um planejamento de assistncia farmacutica. O planejamento de assistncia farmacutica importante no sentido de fornecer orientaes sobre a doena e suas alteraes, e aps a dispensao do frmaco, pode-se detectar o grau de dificuldade de entendimento do paciente, utilizando uma linguagem clara quanto ao tratamento farmacolgico (orientaes sobre a dosagem das drogas, horrios, efeitos colaterais), e concomitantemente orientar o paciente sobre alguns hbitos pessoais como tabagismo, etilismo, isto contribuir na eficcia do medicamento, o que corresponder melhora do paciente contribuindo para melhoria da adeso teraputica. A distribuio dos medicamentos pela rede pblica importante para garantir que todas as medidas preconizadas sejam vlidas, pois a maioria dos pacientes portadores da PCM no possui condies socioeconmicas que permitem custear o tratamento, sendo fundamental o fornecimento gratuito pelas instituies governamentais. Acredita-se que sejam necessrios outros estudos futuros para investigar os motivos contribuintes para a no adeso por meio de entrevistas ao pacientes. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2010 Out. No 04(3). p. 65-74

ALTERAES GENTICAS ASSOCIADAS COM O DESENVOLVIMENTO NEOPLSICO

GENETIC ALTERATIONS IN ASSOCIATION WITH THE NEOPLASIC DEVELOPMENT STELA MARIS MUNHOZ. Acadmica do Curso de Graduao em Biomedicina da Faculdade ING. LETCIA PRATES. Professora Mestre do Curso de Biomedicina da Faculdade ING. Endereo para correspondncia: Rua Tiet 660, apto. 502, Bairro: zona 07 CEP: 87020210, Maring, Paran, Brasil. lepratesbio@yahoo.com.br RESUMO O objetivo deste trabalho foi pesquisar na literatura os pontos mais marcantes dos mecanismos que permitem o desenvolvimento de uma clula cancerosa. O cncer uma doena gentica resultante de alteraes no DNA que ocorrem durante o ciclo celular. O ciclo celular passa por duas fases: a mitose, na qual ocorre o crescimento e diferenciao de um organismo; e a interfase, que o intervalo entre duas mitoses onde se rastreiam os erros no cdigo gentico da clula, levando-a ao reparo ou apoptose, ou direcionando-a para a prxima fase do ciclo. nesta ltima fase que os estimuladores da carcinognese podem se instalar. Um gene supressor de tumor inibe a proliferao de uma clula com erros, a fim de evitar que sua multiplicao se torne descontrolada, enquanto um oncogene codifica produtos que estimulam ainda mais a proliferao celular da clula cancerosa. O estudo da carcinognese, portanto, consiste na busca pelos genes que so ativados nas clulas que constituem as neoplasias em diferentes fases da sua evoluo. Diversos podem ser os fatores carcinognicos: alm da propenso individual e das condies ambientais, os oncogenes devem vencer a luta contra os antioncogenes para que a clula cancerosa prevalea. PALAVRAS-CHAVE: Ciclo celular; Proto-oncogene; Gentica do cncer. ABSTRACT The aim of this study was to research in literature the main points of a cancer cell development. Cancer is a genetic disease resulting from DNA alterations made during cell cycle. Cell cycle is divided by two phases: mitosis is the phase of growth and differentiation of an organism; interphase is the interval between two mitosis and in this phase are checked the errors on the cells genetic code, carrying it to the repair, apoptosis, or to the next cycle phase. Carcinogenesis stimulators are installed on the interphase. A faulty cell has their proliferation inhibited by tumor suppressor genes, because these genes act to prevent a cancerous cell to reproduce itself. On the other hand, oncogene encodes products that stimulate cancer cells proliferation further. Thereby, the carcinogenesis study tries to find genes in activity on neoplasic cells into their different phases of evolution. There are several potential carcinogens: individual propensity, ambient conditions and, most important, the oncogenes must win the battle against the antioncogenes to prevail the cancerous cell. KEYWORDS: Cell cycle; Proto-oncogene; Genetic of cancer. 65

INTRODUO A etimologia da palavra cncer vem do latim e significa caranguejo, isto pelas caractersticas dos novos tecidos adjacentes que se formam lembrando as garras dos caranguejos agarrando-se ao tecido saudvel. O cncer pode ser definido como um crescimento celular descontrolado e tem como sinnimos tumor e neoplasia (sendo neo equivalente a novo e plasia equivalente a crescimento) (BORGES-OSRIO & ROBINSON, 2001). Antigamente, o termo cncer era aplicado apenas a carcinomas; hoje em dia, entretanto, pode-se aplicar o termo s demais neoplasias. Alm disso, antes qualquer aumento no volume de algum rgo era denominado tumor, sendo hoje empregado apenas para designar uma proliferao celular anormal, mais corretamente denominado como neoplasia. O termo cncer se refere somente s neoplasias malignas (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2000). A diferena entre uma neoplasia benigna e uma maligna que a benigna, na pior das hipteses, pode causar danos por compresso mecnica no rgo em que estiver instalada, porm, apresenta crescimento auto-limitado, no se dissemina aos tecidos adjacentes e no forma metstases, isto , mecanismo onde as clulas neoplsicas caem na circulao sangunea ou no sistema linftico e se disseminam para rgos mais distantes, podendo formar um novo foco neoplsico. A neoplasia maligna, em contrapartida, apresenta crescimento ilimitado, pode invadir tecidos vizinhos ou, ainda, pode formar metstases (BORGES-OSRIO & ROBINSON, 2001). Alm disso, pode-se observar o tamanho mais regular do ncleo do tumor benigno, enquanto os ncleos dos tumores malignos apresentam variabilidade morfolgica (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2000). As caractersticas morfofisiolgicas e os aspectos moleculares das clulas cancerosas envolvem o crescimento e a multiplicao descontrolados, o formato mais arredondado, a perda da sua inibio por contato e tambm da sua afinidade com as demais clulas do organismo, pouca diferenciao e um alto potencial invasivo. Essas clulas cancerosas so capazes de apresentar antgenos tumorais especficos na membrana celular e sua captao de glicose se torna mais rpida e mais elevada, alm de fazerem uso do metabolismo anaerbio. Seu citoplasma indiferenciado e basoflico. Sofrem modificaes na forma e no tamanho de certos cromossomos, o citoesqueleto reduzido ou desorganizado e os mecanismos de apoptose no esto ativos nessas clulas (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2000). Quanto classificao tipolgica, Gardner e Snustad (1984) definem que os tumores podem ser divididos em: (1) carcinomas acometem o tecido epitelial, (2) sarcomas acometem o tecido conjuntivo, (3) linfomas acometem o tecido linftico, (4) gliomas acometem as clulas da glia no sistema nervoso central (SNC), (5) osteossarcomas so originados a partir dos osteoblastos, (6) condrossarcomas so originados de clulas da cartilagem e (7) leucemia acometem as clulas hematopoiticas. Hoje est claro que o cncer uma doena gentica: ele pertence a um grupo de distrbios que surgem de alteraes nos genes, 90% das quais so induzidas pelo meio ambiente. Ao contrrio das condies mendelianas, nas quais as instrues defeituosas esto presentes em cada clula ao nascimento, as mutaes nos genes causadores de cncer geralmente ocorrem em clulas somticas durante a vida. Isto , o cncer uma doena gentica no nvel celular e no no nvel do corpo inteiro, ele depende de uma mutao em uma sequncia de genes em determinado tecido para se desenvolver, ou seja, as clulas cujas mutaes lhes permitem se dividir mais frequentemente que outras gradualmente ocorrem no tecido (JORDE et al., 2000). Acreditava-se que as causas do cncer eram agentes como radiaes, vrus e substncias qumicas, ignorando os mecanismos da formao neoplsica. No entanto, hoje se sabe que estes agentes causam cncer interferindo nos controles genticos 66

precisos da diviso celular (THOMPSON, 1993). Segundo Lewis (2004), uma segunda viso da evidncia gentica do cncer veio de famlias nas quais o cncer de clon ou de mama era to prevalente que poderia ser herdado como uma caracterstica mendeliana. O desenvolvimento gentico do cncer pode ter as mais variadas causas, porm, todas elas exercem seu efeito sobre algumas classes especiais de genes chamados de genes do cncer ou proto-oncogenes, ou seja, o cncer decorre de mutaes oncognicas em genes pertencentes ao grupo dos supressores tumorais ou em genes reparadores de DNA (DANTAS et al., 2009). O objetivo deste estudo foi apontar as linhas que direcionam para uma origem gentica da multiplicao celular descontroladamente aumentada gerando o que se conhece como cncer. Carcinognese A carcinognese uma conseqncia do acmulo de distrbios ocorridos no material gentico de clulas normais. o resultado de mltiplos estgios e pode envolver uma diversidade quase que incontvel de genes, sendo os principais envolvidos nesse processo os proto-oncogenes, os genes supressores de tumor e os genes ligados ao reparo do DNA. Esses distrbios, geneticamente falando, esto correlacionados com mutaes gnicas, amplificaes gnicas, quebras e perdas cromossmicas, mecanismos epigenticos e instabilidades genticas (ROCHA & SILVA, 2003). Como props Telles (1999), a carcinognese se desenvolve diversificadamente, variando de indivduo para indivduo e das relaes com o ambiente. Estas respostas desiguais dependem: (1) do reparo de DNA, (2) da apoptose, (3) da mitose, (4) dos nveis da fase I e II de detoxicao de enzimas, (5) do comportamento do sistema imunolgico, (6) de agentes que se ligam ao DNA causando nele efeitos deletrios e (7) dos fatores ambientais (maus hbitos como tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, sobrepeso, excessiva exposio solar, dentre outros). Vulgarmente, a carcinognese explicada como sendo uma luta entre genes, onde uma funo exagerada de um oncogene, uma disfuno de um gene supressor de tumor ou, ainda, um desequilbrio das protenas que controlam as fases do ciclo celular podem gerar a proliferao descontrolada de clulas. A clula precisa sofrer processos de mutao em vrios genes supressores e receber um impacto de um oncogene ativado para desenvolver sua malignidade (TELLES, 1999). Proto-oncogenes, oncogenes e antioncogenes Atualmente, a idia de que os tumores surgem atravs de um processo de mutaes somticas em genes celulares, seguidas de uma seleo clonal da prognie variante com propriedades de crescimento agressivo. Estas alteraes consistem na ativao de oncogenes e na inativao de antioncogenes, tambm chamados de genes supressores do tumor, de modo que ambas so necessrias para desencadear o fentipo neoplsico completo (LEWIN, 2000). O gene codificador das oncoprotenas, ou seja, protenas que estimulam a proliferao celular, chamado de proto-oncogene. Alterao no proto-oncogene gera um oncogene (do grego Onkos = massa ou tumor). O oncogene ativado codifica produtos que estimulam abundantemente a proliferao celular. Gene supressor do tumor aquele que se responsabiliza pela inibio desta proliferao celular, afim de que a mesma no se torne incontrolvel. Tendo definido estes pontos bsicos, importante saber que as alteraes genticas geralmente ocorrem nos mecanismos de controle da diviso celular quando o material gentico desta subvertido por outro material gentico estranho, ou seja, DNA ou RNA de um vrus, por exemplo, ou ento por outro fator que desfeche na falha gentica gerando ou o dficit na supresso tumoral ou a alterao no proto-oncogene que ativa o oncogene (VIDEIRA et al., 2002). 67

Os produtos dos proto-oncogenes esto envolvidos com a sinalizao do crescimento celular atravs da ativao de receptores especficos na membrana plasmtica. Sinais de crescimento so liberados para o citoplasma e protenas transdutoras fazem a transmisso desses sinais at o ncleo. Por fim, os sinais de crescimento so integrados, ativando protenas regulatrias do ncleo que estimulam a biossntese de macromolculas, incluindo a biossntese do DNA. As atividades bioqumicas das oncoprotenas agem sobre receptores de membrana, fosforilam protena, dentre outras funes (STUDZINSKI, 1989; OLIVEIRA, 2006). Portanto, um proto-oncogene em condies normais age como um codificador de fatores de crescimento, ou seja, protenas essenciais altamente especficas que estimulam a diviso celular. Estes fatores de crescimento so secretados em quantidades muito pequenas e a maioria dos tipos celulares precisa de uma combinao especfica de mais de um fator de crescimento. Os fatores de crescimento que estimulam a diviso celular so contrabalanceados por fatores de inibio (VIDEIRA et al., 2002). Na oncognese, as oncoprotenas agem mimetizando esses fatores de crescimento e a forma ativada de seus receptores, o que desencadeia todo o processo de proliferao celular exacerbada dando origem neoplasia (STOSCHECKS & KING, 1986). O ciclo celular Quando se estuda sobre o desenvolvimento tumoral importante compreender o ciclo celular, pois tumores so desencadeados por danos genticos particularmente nos genes que regulam o ciclo celular, a estabilidade do DNA e a morte programada da clula (ARRUDA et al., 2008). O ciclo celular baseia-se na multiplicao, crescimento, diferenciao e morte da clula, obedecendo a um controle gentico e um sistema complexo de sinais bioqumicos (BORGES-OSRIO & ROBINSON, 2001). Uma caracterstica peculiar do ciclo celular a diviso da clula-me em duas clulas-filhas, todas iguais entre si, atravs de duas grandes etapas: a intrfase e a mitose. A intrfase o estgio entre duas divises sucessivas, onde a clula cresce e se prepara para a nova diviso. o estgio mais longo e compreende trs coestgios: G1, que o intervalo entre duas mitoses (GAP), S, sendo a fase da sntese de DNA e G2, tido como perodo ps-sinttico e pr-mittico. A mitose a fase da diviso celular propriamente dita. Existe um estgio G0, chamando de fase quiescente, que ocorre quando a clula mantm a sua taxa metablica mas no cresce em tamanho; ela no entra em diviso (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2000). Por exemplo, as clulas j diferenciadas esto no estgio G0 pelo restante de suas vidas, enquanto que clulas-tronco podem sair do estgio G0 a qualquer momento, ao receber um estmulo, e entrar no ciclo de diviso celular (GRIFFTHS et al., 2006). A ativao do progresso de uma fase do ciclo celular para a prxima se d atravs de uma srie de complexos proticos compostos de duas unidades: uma ciclina e uma cinase dependente de ciclina (CDK), sendo este complexo nomeado de CDK-ciclina. A ativao de uma CDK-ciclina leva ativao de um fator de transcrio que ativa a transcrio de outra nova ciclina, onde as ciclinas regulam a atividade das cinases. As CDKs so enzimas que adicionam grupos fosfato a substratos-alvo (protenas) e funcionam catalisando a fosforilao de serinas e treoninas especficas dessas protenas-alvo especficas (que so determinadas pela ciclina associada). Em suma, as ciclinas marcam a protena de modo que ela seja fosforilada pela CDK, alterando as propriedades e a funcionalidade de cada protena-alvo. Cada CDKciclina vai agir em fases diferentes e especficas do ciclo celular, sendo os eventos de fosforilao responsveis por ativar determinados fatores de transcrio de genes especficos, cujos produtos so necessrios para o estgio seguinte do ciclo celular. Um complexo CDKciclina estar presente em todas as fases do ciclo celular, com exceo de G0, ativando os genes necessrios que expressaro as protenas especficas para cada fase. A ciclina que compe o complexo junto CDK especfica para cada fase, ou seja, a ciclina de uma fase 68

no estar presente na outra, caso isso acontea, far com que um conjunto de genes totalmente imprprio seja transcrito ou desligado (GRIFFITHS et al., 2006). Tome como exemplo a progresso da fase G1 para a fase S atravs da via Rb-E2F, sendo Rb a protena-alvo de uma CDK-ciclina (CDK2-ciclinaA) e E2F o fator de transcrio que regula o Rb. O Rb-E2F fica inativo durante toda a mitose e durante metade da fase G1. No final da fase G1 produzido o complexo ativo CDK2-ciclinaA que fosforila a protena Rb alterando-a de forma que ela no se ligue mais ao fator de transcrio E2F. Quando o E2F est livre, ele promove a transcrio de alguns genes que codificam enzimas vitais para a sntese de DNA. Alm disso, ele tambm ativar a expresso gnica de uma nova ciclina (ciclinaB) que possibilitar que a prxima fase do ciclo celular ocorra (MALUMBRES & CARNERO, 2003). Existem certos pontos de verificao que regulam geneticamente o ciclo celular, avaliando as condies das fases da diviso celular, de modo que pode favorecer ou impedir a progresso ao prximo estgio. Ou seja, se no houver erros favorece-se a progresso, caso contrrio os erros podem ser ou corrigidos ou irreversveis. No primeiro caso, depois de corrigidos os erros, a clula volta ao ciclo celular e passa para o prximo estgio. No caso de erro incorrigvel, ou quando o reparo insuficiente, a clula direcionada para apoptose. Basicamente, os pontos de verificao atuam como freios do ciclo celular que so necessrios para que se verifique o processo, impedindo que uma clula com erros no seu material gentico se prolifere. Estes checkpoints (ou pontos de verificao) ocorrem atravs da varredura genmica realizada por protenas que, ao identificarem danos no DNA, so capazes de inibir as cinases proticas de algum complexo CDK-ciclina, impedindo que o ciclo celular se complete. Uma das protenas atuantes nestes checkpoints a p53 (GRIFFTHS et al., 2006). O gene supressor de tumor p53 se localiza no brao curto do cromossomo 17 e tem como produto de transcrio uma fosfoprotena nuclear de 53 quilodaltons: a p53 (ALMEIDA et al., 1999). Ela constituda por regies contendo domnios funcionais diferentes. A regio central contm quatro domnios que possibilitam a ligao da p53 em stios especficos do DNA, causando a ativao da protena. A regio amino-terminal contm os domnios de transativao, que age como fator de transcrio atravs da ligao em sequncias especficas do DNA e, com isso, faz a transativao de genes-alvos (genes atuantes na parada do ciclo celular; genes que ativam protenas de reparo; genes que direcionam a apoptose). Para desempenhar estas funes, as protenas p53 se associam entre si formando tetrmeros, onde cada tetrmero recebe o nome de wild-type (tipo selvagem). Esta associao feita no domnio de tetramerizao, localizado na regio carboxi-terminal. A regio carboxi-terminal contm outro domnio, o regulatrio, ou seja, ele controla todos os outros domnios da p53, inibindo a funo da mesma. O domnio regulatrio fica ligado ao domnio central, impedindo a ligao da protena ao DNA, e isto impede a interao com promotores de genes relacionados com a supresso e morte celular programada. Para que a protena p53 se torne ativa, deve haver fosforilao ou acetilao da extremidade carboxi-terminal, e ento a regio central da protena fica livre para se ligar regies especficas do DNA (SILVA et al., 2003; CUNHA et al., 2007). A principal funo da protena p53 , portanto, monitorar a integridade do genoma, vasculhando o DNA a procura de danos e auxiliando no sistema de reparo (ativao de protenas de reparo) ou induzindo a morte celular programada (apoptose) se necessrio, prevenindo, assim, que ocorra a proliferao de clulas com DNA mutado (LEVINE et al., 1991). O controle da expresso de protena p53 exercido pelo oncogene MDM2 (Mouse Double Minute 2), onde ele codifica um protena de mesmo nome e ativado pela prpria protena p53, por feedback negativo. A protena MDM2 age atravs da associao ao domnio de transativao de p53 e inibe sua transcrio regulatria funcional, o que diminui a induo de apoptose e a parada do ciclo celular (ARRUDA et al., 2008). 69

Um exemplo prtico de supresso tumoral a ao da protena p14ARF (Alternative Reading Frame) que age equilibrando o controle negativo da protena p53 que o oncogene MDM2 exerce. Esta protena p14ARF o produto de um gene supressor de tumor e age se ligando MDM2, impedindo sua ligao a protena p53. Ela tambm tem a capacidade de degradar o MDM2 gerando a liberao de protena p53 (NYLANDER et al., 2000). Alteraes moleculares em nvel de ciclo celular As informaes acerca dos fenmenos moleculares que acompanham a carcinognese so de extremo valor na tomada de decises quanto ao diagnstico, prognstico e tratamento das neoplasias; para tal, surgiu a necessidade de informaes ainda mais detalhadas sobre os fatores capazes de influenciar o desenvolvimento destas doenas (SILVA et al., 2002). Desse modo, sero analisadas as alteraes proticas que desencadeiam mecanismos propagadores do cncer. Alteraes na protena p53 podem ocorrer por perda de funo (alteraes genticas; interao da protena p53 com protenas virais; interao descontrolada da protena p53 com outras protenas regulatrias do ciclo celular) (CAVALCANTI JUNIOR et al., 2002), por heterozigosidade, sendo um fenmeno que ocorre em 80% dos casos de leses com mutao de p53 e se caracteriza pela perda de um alelo de um gene supressor tumoral envolvendo a perda do material cromossmico (LEVINE & MONAND, 1991), ou ainda, pelo polimorfismo de p53: mutaes de pontos no genoma ocorrendo a cada 600 pares de base, aproximadamente, so denominadas polimorfismos nucleotdicos nicos e correspondem posio em que existe uma alternncia dos nucleotdeos em uma freqncia allica mnima de 1% (GUIMARES & COSTA, 2002). Todas essas alteraes resultam na incapacidade de efetuar a parada do ciclo celular ou de encetar o processo de apoptose. Isto , no havendo a pausa no ciclo celular no ter como fazer a verificao dos pontos supostamente mutados e, ainda que houvesse, no haveria estmulo para a morte celular programada, de modo que clulas mutantes contendo informaes genmicas tumorais passariam essas informaes para sua prole celular e o desenvolvimento tumoral se iniciaria (LEMOS, 1995). Outro oncogene culpado por uma alterao molecular desencadeadora de uma neoplasia o PRAD1 (oncogene do adenoma de paratireide), localizado no loco Bc11 e pertencente famlia de ciclinas D1. O PRAD1 foi encontrado se rearranjando com o gene do hormnio paratireideo PTH em alguns pacientes com adenoma na paratireide. Acredita-se que o PRAD1 afeta diretamente o crescimento celular, isto porque as ciclinas D regulam a passagem da fase G1 para a fase S do ciclo, como j visto, e o PRAD1 causar um desequilbrio ou super-expresso da ciclina D1 em clulas da glndula paratireide. Haver uma progresso acelerada da fase G1 para a fase S e conseqente proliferao celular excessiva, no necessariamente maligna, porm correspondente a um tumor (THOMOPOULOU et al., 2003). Em semelhante ao a protena p53 e ao PRAD1, h um diversidade relativamente grande de outras molculas relacionadas regulao do ciclo celular, gerando tumores em diferentes tipos de tecidos. Elas sero subsequentemente esquematizadas de maneira mais ampla e menos especfica na Tabela 1. Possivelmente, estas no so as nicas molculas envolvidas nestes mecanismos descritos no percurso do trabalho, contudo, so os dados que a tecnologia molecular foi capaz de conseguir at ento (se que no existem novas molculas relacionadas ao desenvolvimento neoplsico sendo descobertas no momento presente).

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Tabela 1. Elementos reguladores do ciclo celular que esto envolvidos com neoplasias humanas:
Molcula CDK4 CDK6 CDK2 Ciclina D1 Alterao Amplificao; mutao. Translocao; super-expresso. Amplificao. Amplificao; translocao; superexpresso. Super-expresso. Super-expresso. Super-expresso. Super-expresso. Deleo; mutao; metilao. Deleo; metilao. Reduo dos nveis de protenas/degradao de protenas. Mutao. Super-expresso. Super-expresso. Deleo; mutao; metilao. Deleo; mutao. Super-expresso; mutao. Super-expresso. Deleo. Tumor representante Sarcomas; melanoma. Leucemia/linfoma; gliomas; melanoma. Carcinoma hepatocelular. Cncer de mama e prstata; adenoma paratireoidal; carcinoma gstrico e esofgico; mieloma mltiplo. Cncer de ovrio Cncer de mama; linfoma; leucemia. Cncer de mama, de ovrio e gstrico. Carcinoma hepatocelular. Melanoma; linfoma/leucemia; cncer de pulmo; carcinoma pancretico. Leucemia/linfoma. Cncer de clon de tero, de mama, de prstata e outros tumores. Sindrome de Beekwith-Wiedemann. Cncer de cabea e pescoo; cncer de pulmo. Cncer de mama, linfomas, cncer de cabea, pescoo e pulmo. Retinoblastoma, melanoma, cncer pulmonar, sarcoma e cncer na vescula. Melanoma; cncer de cabea, pescoo e mama. Cncer pulmonar; melanoma; carcinoma esofgico; carcinoma de cabea e pescoo. Cncer de mama, gstrico e colorretal. Cncer de clon de tero e tumores de cabea e pescoo.

Ciclina D2 Ciclina D3 Ciclina E1 Ciclina A1 p16-INK4a p15-INK4b p27-Kip1 p57-Kip2 Cdc25A Cdc25B PRb p130 Plk1 Aurora A & B Cables

Fonte: MALUMBRES; CARNERO, 2003.

O cncer como um fator mendeliano Considera-se o cncer como um fator mendeliano quando a sua prevalncia maior em indivduos de uma mesma famlia, ou seja, o cncer tido como hereditrio. As transmisses ocorrem verticalmente, de uma gerao para outra, por meio de um padro de herana mendeliana bem definido, normalmente autossmico dominante, o que confere um risco de transmitir o gene para a prole de 50% em cada gestao, independente do sexo (ALVARENGA, 2003). Tome como exemplo o cncer de mama (CM) hereditrio, um tipo clssico de neoplasia muito disseminado entre as mulheres (mas no restrito a elas). Alm dos fatores ambientais, a existncia de familiares prximos afetados pelo CM o fator mais importante capaz de gerar a enfermidade (PEON, 2000). Os principais genes mutados capazes de gerar cnceres de mama e ovrio hereditrios so o BRAC1 e BRAC2, concomitantemente (OTTINI, 2000). Mulheres com mutao no gene BRAC1 possuem uma chance de 87% em desenvolver cncer de mama e de 40-60% em desenvolver cncer de ovrio durante toda a vida, alm dos 65% de chance em desenvolver um segundo carcinoma mamrio se viverem at os 70 anos; j as mulheres com mutaes no BRAC2 possuem uma chance de 85% em desenvolver o cncer de mama durante a vida (ALVARENGA, 2003). Vrios outros genes causadores de cnceres hereditrios j foram identificados e, sero exemplificados de forma simples na Tabela 2, que sugere alguns dos principais genes envolvidos em diversos tipos de cnceres hereditrios. 71

Tabela 2. Principais genes envolvidos no cncer hereditrio:

Cncer Hereditrio Cncer de mama Cncer de ovrio Cncer de colon no-polipose Cncer tireoideano Cncer de prstata Cncer gstrico Cncer renal Genes Envolvidos BRAC1, BRAC2, PTEN, STK11/LKB1, MLH1, MLH2, HER-2/neu BRAC1, BRAC2, BTAK/Aurora-A APC, TP53, MLH1 (cromossomo 3p21-2) e MSH2 (2p22-p21) PTEN, APC, RET TP53, PTEN, RBras, CDKN2, AR, CTNNB1, MSH2, PMS2 CDH1 (codificador de E-caderina), APC, MCC (Cncer de esfago) FHIT, TRC8

Fonte: DANTAS et al., 2009. Por exercer valioso papel na etiologia do cncer, a hereditariedade dos genes envolvidos deve ser minuciosamente estudada, pois podem fornecer condutas mais adequadas tanto para diagnosticar como para traar a melhor teraputica para cada caso (DANTAS et al., 2009). A relao da seleo natural com as instabilidades genticas ligadas ao cncer Robbins (2000) faz meno ao cncer como sendo resultado de uma srie de acidentes gentico que podem ocorrer ao acaso e que esto, por sua vez, sujeitos seleo natural cada caso da mesma doena, o cncer, nico em sua magnitude gentica, e uma nica mutao gentica no o bastante para gerar a doena com todos os aspectos que a caracteriza. Uma clula deve sofrer um nmero suficiente de mutaes para que consiga burlar os controles da diviso celular, e ento acumular alteraes que lhe capacitam proliferao desordenada, invaso de tecidos vizinhos e gerao de metstases. Uma das marcas do legado evolucionista sugere que o organismo mais adaptado ao ambiente adquire capacidade de reproduo superior aos demais. o que ocorre no processo neoplsico, onde as clulas com mutaes capazes de driblar os mecanismos antioncogenicos descobrem que so capazes de se multiplicar com mais rapidez que as demais do restante do organismo. Neste caso, o cncer passa a ser visto como parte do espetculo da seleo natural. A seleo natural tambm funciona em nvel de organismos inteiros, tentando aperfeioar as criaturas ao longo de milhes de anos, o que nos faz esperar que os animais mais propensos ao desenvolvimento tumoral sejam menos bem sucedidos em sua luta pela sobrevivncia, de modo que lentamente o cncer se extinguiria. Infelizmente no isso que se tem notado. Por mais paradoxal que parea (e no ), a seleo natural no age para tornar tais criaturas mais perfeitas e indestrutveis, a sua nica preocupao o sucesso reprodutivo e, como o cncer geralmente no interfere na reproduo das criaturas pois costuma se iniciar na idade madura, salvo raras excees ele possivelmente no ser barrado pela seleo natural. Ao que tudo indica, organismos multicelulares vm com a possibilidade elevada de desenvolver cncer (ZIMMER, 2007). Sabe-se que o cncer se desenvolve ao longo de muitos anos, admitindo-se que a sua formao comece at 10 ou 20 anos antes do seu diagnstico clnico. Durante esse tempo, as clulas tumorais esto sendo selecionadas de acordo com a capacidade de sobrevivncia de cada uma em um ambiente adverso. Portanto, o desenvolvimento cancergeno pode ser equiparado ao processo de seleo natural, proposto pelo britnico Charles Darwin, dentro de um mbito integralmente individual. As instabilidades genticas e mutaes sendo associadas variabilidade, enquanto as condies de cada tecido e os diferentes fatores nocivos a que estes esto sujeitos sendo comparados presso seletiva (OTAKE et al., 2006). 72

REFLEXES Diversos podem ser os fatores que desencadeiam a carcinognese de uma clula, ou seja, quando o cdigo gentico desta sofre uma mutao que leva proliferao e crescimento exagerados da mesma. Alm da propenso que um indivduo pode ter a desenvolver um tumor, as condies do ambiente em que ele vive tambm podem ser os viles que desencadeiam a carcinognese. E mesmo que todas as condies sejam favorveis para a construo da malignidade tumoral, h os antioncogenes, que lutam com os oncogenes para impedir que o processo se instaure permanentemente. A formao do cncer decorre da combinao da ativao de um oncogene com uma srie de mutaes sobre antioncogenes. Todos os relatos contidos neste estudo so de suma importncia para os profissionais da sade que se dedicam compreenso dos mecanismos do desenvolvimento cancergeno. Estar a par das descobertas feitas pela gentica molecular sobre molculas desencadeadoras do processo tumoral, qualquer que seja o fator exgeno responsvel por estimular tais molculas, indispensvel para que se tenha uma postura cada vez mais adequada diante de quadros tumorais, pois facilita tanto na escolha do mtodo diagnstico como na escolha da teraputica adequada para cada caso nico deste mal que o cncer. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2010 Out. No 04(3). p. 75-84

ENTOMOLOGIA FORENSE: INSETOS ASSOCIADOS INVESTIGAES MDICO-CRIMINAIS.

FORENSIC ENTOMOLOGY: RELATED INSECTS TO MEDICAL-CRIMINAL INQUIRIES DAIANE SIMES DOS SANTOS. Biloga pela Faculdade ING e Acadmica do Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade ING. LEANDRO SILVA PIVATO. Bilogo e Professor Mestre do Curso de Graduao em Cincias Biolgicas e Enfermagem da Faculdade ING. Endereo para Correspondncia: Rua Rio Congonhas, 1913 Pq. Resd. Tuiuti CEP 87043-210 Maring, Paran, Brasil. lehandruls@yahoo.com.br RESUMO A Entomologia Forense caracterizada pelo estudo dos insetos relacionados s investigaes mdico-criminais, com o intuito de auxiliar as autoridades responsveis, policiais e a justia na obteno de resultados mais precisos, atravs do estudo da colonizao por insetos em cadveres, em busca de alimento e postura de ovos, visando estimar o tempo, a forma e o local onde a morte ocorreu. O presente trabalho tem como objetivo esclarecer como a cincia emprega o comportamento dos insetos em cadveres para auxiliar em investigaes criminais. Foram realizadas pesquisas bibliogrficas em artigos, revistas cientficas, livros e em sites com o intuito de obter o maior nmero de informaes possveis, alm de um perodo de estgio realizado no Instituto Mdico-Legal da cidade de Maring-PR. Os resultados indicam que a aplicao da entomologia forense s investigaes criminais aumenta a credibilidade da apurao dos fatos, tornando mnimos os erros dentro das averiguaes criminais. Conclui-se, que este mtodo, apesar de ser uma tcnica de grande importncia forense, pouco utilizada no Brasil, devido s condies climticas e falta de recursos. Entretanto, esta modalidade de estudo vm progredindo de forma satisfatria no mbito policial. PALAVRAS-CHAVE: Medicina Legal. Evidncias de insetos. Investigao criminal. ABSTRACT The Forensic Entomology is characterized by the study of the insects related to the medicalcriminal inquiries, with the intention of assisting the authorities, as well as the policemen and justice to getting a more exact result, through the settling in corpses, looking for food and egg position, being able esteem when, how and where the death occurred. The aim of this work is show the science that uses the behavior of the insects in corpses to assist in criminal inquiries. It was made bibliographical research in articles and scientific magazines, books and sites with intention to get the biggest number of possible information, beyond period of training carried through in the Medical-Legal Institute of Maring-PR. The results indicate that application of the Forensic Entomology to criminal inquiries, increase the credibility of the verification of the facts, becoming minimum the errors of the criminal investigations. It allow us to 75

conclude, that this method, although it is a technique of great forensic importance, it is not applied in Brazil, due the climatic conditions and the lack of resources. However, this type of study had approaching progress in a satisfactory way in the police scope. KEYWORDS: Forensic Medicine. Insect evidences. Criminal inquiries. INTRODUO Tendo em vista que a percia mdico-legal baseia-se quase exclusivamente na observao atenta das alteraes macroscpicas que se sucedem na decomposio dos corpos, surgiu a necessidade da descoberta de novos mtodos que possibilitem obteno de dados confiveis e com respaldo. Devido a essa necessidade surgiu ento um estudo denominado Entomologia Forense, que trata da cincia aplicada no estudo do comportamento de insetos e outros artrpodes associados a um cadver humano, tal procedimento visa determinar a data da morte, e se possvel deduzir as circunstncias que cercaram o fato antes ou depois do ocorrido. Evidncias de insetos podem tambm confirmar se o corpo foi movido para um segundo local ou at mesmo se foi manipulado (OLIVEIRA-COSTA, 2003). Segundo Mug (2007) e Oliveira-Costa (2003) o estudo dos insetos pode ser aplicado em investigaes sobre maus tratos, morte violenta e trfico de entorpecentes, podendo esclarecer a identidade do cadver, a causa da morte, o lugar onde ocorreu e principalmente o tempo entre a morte e a data que o cadver foi encontrado, denominado intervalo ps-morte (IPM). Para que haja uma estimativa do IPM so necessrias espcies necrfagas, que utilizam matria orgnica em decomposio como fonte de protena e para ovoposio, acelerando a putrefao e a desintegrao do corpo o que facilita o estudo do caso, pois cada fase de putrefao atrai um determinado grupo. Alm da possibilidade de obter sangue e outros tecidos do cadver do seu trato digestrio, podem ser utilizados para extrao de material gentico do cadver para exame de identificao atravs do DNA. Na concepo de Kintz et al. (1990, 1991 apud CARVALHO, 2003) os artrpodes e, principalmente, os insetos cujas larvas se alimentam de matria orgnica em decomposio, neste caso os tecidos humanos, podem ser considerados uma fonte de informao valiosa nas investigaes de suicdios, homicdios e outros tipos de morte para a estimativa do tempo e como amostra alternativa para anlises toxicolgicas na ausncia de tecidos e fludos tomados normalmente para esse propsito Contudo esse mtodo tem como objetivo identificar e levar compreenso sobre o comportamento dos insetos na decomposio de cadveres, ressaltando a relao com investigaes mdicocriminais; estudar os aspectos importantes dos insetos como indicadores forenses; conhecer e classificar as espcies que compem a fauna necrfaga e por fim compreender a importncia da Entomologia Forense em conjunto com a percia mdicolegal (OLIVEIRA-COSTA, 2003). Medicina Legal A Medicina Legal, segundo Frana (1998), caracterizada por uma cincia de imensa importncia e que abrange grandes propores, pois exercida em prol das necessidades de ordem pblica e social. Esta cincia teve inicio no Brasil no final do sculo XVIII, sem influncias de outros pases, abrindo caminhos por si s. As percias profissionais tiveram incio em 1832, com a instituio do processo penal e do exame de corpo de delito, sendo a primeira necropsia mdico-legal realizada no ano de 1835. No mesmo perodo, foi criado o primeiro necrotrio, no Estado do Rio de Janeiro, e em 1942, foi institudo o primeiro Instituto Mdico-Legal, no mesmo Estado (GOMES, 2003). Nos dias de hoje a Medicina Legal de tamanha contribuio e de proveito irrecusvel, pois uma disciplina constituda da soma de todas as especialidades mdicas acrescidas de cincias acessrias, 76

como a cincia do Direito, a fim de proporcionar um resultado mais preciso. Atualmente, as investigaes mdico-criminais contam com uma srie de ferramentas que constituem a Medicina Forense, tais como a Balstica Forense, Gentica e Biologia Forense, Criminalstica Forense, Toxicologia Forense e Entomologia Forense. Segundo Buzzi (2002) Entomologia uma palavra de origem grega (entomom: insetos, logos: estudo) que significa a cincia que estuda os insetos, em seus diferentes aspectos alm de suas relaes com plantas, com o homem e tambm com outros animais. uma cincia que envolve amplos objetivos, como o estudo da morfologia externa, a funo dos rgos, o ciclo evolutivo, a reproduo, a metamorfose, a identificao, a classificao e a transmisso de doenas aos animais, ou seja, modernos estudos que compreendem desde a taxonomia numrica at controle de pragas. A Entomologia Forense est relacionada ao estudo dos insetos aplicados a procedimentos legais, onde devido colonizao dos insetos em cadveres em estado de decomposio em busca de alimento, torna-se possvel estimar quando, como e onde a morte ocorreu e at mesmo se o corpo foi ou no transportado de um local para outro. Apesar de haver dvidas quanto a sua aplicao, essa cincia vem obtendo grande sucesso nos ltimos anos, pelo fato de mdicos legistas e peritos contarem com o auxlio de entomologistas para um maior aperfeioamento em suas investigaes, uma vez que esses estudos podem ser empregados em casos de morte violenta, trfico de entorpecentes e at mesmo em maus tratos (OLIVEIRA-COSTA, 2003; MARCONDES, 2001). Origem entomologia forense Segundo Oliveira-Costa (2003) a Entomologia Forense teve incio no sculo XIII, no ano de 1235, na China, onde policiais investigavam um assassinato ocorrido na zona rural, efetuado por instrumento corto-contudente. Policiais chineses ento, solicitaram que os empregados daquela propriedade depositassem seus instrumentos no cho. Em poucos minutos insetos comearam a pousar em uma mesma foice, na qual havia vestgios de sangue. Sendo assim o dono do instrumento foi interrogado, passando a confessar o crime. Esse episdio ento, foi a primeira notcia da aplicao da entomologia forense, relatada no livro The washing away of wrongs, escrito por Sung Tzu, embora a literatura especializada em entomologia concedesse ao mdico Bergeret DArbois em 1855, na Frana, o fato de ter sido o primeiro a utilizar os insetos como indicadores forenses conscientemente. De acordo com Mug (2007) o mdico DArbois estudou larvas e ovos de moscas presentes em um corpo de uma criana encontrado sob o piso de uma residncia, coberta por uma capa de gesso e revelou que a morte j teria ocorrido a certo perodo de tempo, devido associao da fauna necrfaga encontrada no estgio de decomposio do cadver, inocentando os atuais moradores que residiam h pouco tempo e incriminando os antigos moradores. Mug (2007) cita que a Entomologia Forense s se tornou conhecida, no sculo XVIII, com o ilustre trabalho de Mgnin, publicado no livro La Faune ds Cadavres, onde dividia os insetos que colonizavam os cadveres resultando na decomposio em oito grupos distintos. Esses grupos so muito ressaltados em livros de Medicina Legal, pelo fato de terem sido uma grande descoberta quanto ao padro de sucesso de insetos europeus e de ter sido um marco na histria da cincia, apesar de no poderem ser utilizados no Brasil devido ao clima tropical, que acelera o processo de decomposio, alm de algumas espcies deparadas aqui no existirem em pases de clima temperado. De acordo com Pujol-Luz et al. (2008) apesar dos estudos de Mgnin em 1894, a Entomologia Forense foi negligenciada por muito tempo, pela falta de entomologistas especializados no estudo da fauna cadavrica em todo o mundo e principalmente por causa do distanciamento entre entomologistas e profissionais da criminalstica. O interesse foi retomado somente na segunda metade do sculo XX, onde Leclercq (1969) publicou 77

Entomology and Legal Medicine e posteriormente Smith (1986) publicou o livro A Manual of Forensic Entomology. No final do sculo XX sua aplicao tornou-se rotina, especialmente na Amrica do Norte e na Europa, onde muitos grupos de pesquisa tm se dedicado ao estudo desse tema. No Brasil os estudos iniciaram em 1908 com os trabalhos dos pioneiros RoquettePinto e Oscar Freire, que notaram grande diversidade da fauna de insetos necrfagos e a impossibilidade da aplicao direta de mtodos desenvolvidos na Europa. Apenas quatorze anos aps a publicao do trabalho de Mgnin (1984), apresentou Sociedade Mdica da Bahia a primeira coleo de insetos necrfagos e os resultados de suas investigaes, em grande parte obtidas em estudos com cadveres humanos e de pequenos animais ( PUJOLLUZ et al., 2008). Na concepo de Freire; Pessa & Lane (1923, 1941 apud PUJOL-LUZ, 2008) o conjunto da obra de Oscar Freire sobre a Fauna cadavrica Brasileira, foi publicado postumamente em 1923 na Revista de Medicina. Seu conhecimento e sua experincia ao longo dos anos serviram de modelo para os estudos atuais sobre Entomologia Forense no Brasil, principalmente a preocupao em trazer solues s questes mdico-legais, especialmente ao problema da cronotanatognose, a estimativa do tempo de morte. Segundo Pujol-Luz (2008) Oscar Freire ainda criticou o trabalho de Mgnin, pois o considerou excessivamente terico e esquemtico; concordando que existe certo padro de sucesso de insetos que colonizam o cadver, mas chamou ateno para o fato de que essa ordem apenas freqente e no constante, nem imutvel, tambm acrescentou que no h exclusivismo de espcies de insetos para cada fase de putrefao, que no h um sincronismo no momento da decomposio cadavrica, que uma cronologia precisa impossvel e por fim que um fator de muita importncia a concorrncia vital entre os necrfagos. Mtodos e Tcnicas Segundo Catts & Haskell (1991, apud OLIVEIRA-COSTA, 2003, p. 46) para que haja aplicao da entomologia forense em casos de morte violenta so necessrios conhecimentos entomolgicos e alguns questionamentos, como por exemplo, a identidade do cadver, como foi que ocorreu a morte, o local do acontecimento, a data da morte e at mesmo se a morte foi de maneira acidental ou criminal. Primeiramente se faz necessrio a identificao do cadver, o que nesse caso no impossvel, pois os insetos necrfagos se alimentam de tecidos em decomposio, tornando possvel a extrao do sangue do trato digestrio dos insetos, podendo ser realizado o exame de DNA. Segundo Repogle et al. (1994 apud OLIVEIRA-COSTA, 2003, p. 46) foi possvel identificao do autor de crimes violentos pela extrao de DNA humano atravs das fezes de insetos hematfagos, mais precisamente do piolho. De acordo com o mesmo autor, outro fator importante quando se refere aplicao da entomologia forense como a morte ocorreu, pois dependendo das substncias presentes no corpo, podem acelerar ou retardar o desenvolvimento dos insetos necrfagos, que o caso do arseniato de chumbo, alm da maneira como a morte foi executada, ou seja, se foi por envenenamento, soterramento, carbonizao entre outros. Segundo Schoenly et al. (1991 apud OLIVEIRA-COSTA, 2003) para a Medicina Legal um dos fatores mais complexos de serem interpretados a data da morte, o que cabe aos patologistas e antroplogos forenses, pois para responder a este quesito necessrio compreender o desenvolvimento da rigidez cadavrica, a evoluo das fases da decomposio, o resfriamento do corpo e recentemente a fauna cadavrica. Anteriormente utilizavam a cronotanatogenese para determinar o intervalo ps-morte (IPM), pela qual a atuao de fatores intrnsecos e extrnsecos torna a estimativa mais difcil, pelo fato da aparncia do cadver variar podendo levar ao erro. Sendo assim, essa tcnica foi sendo aprimorada at ser estimada pelas espcies entomolgicas encontradas no local da morte. 78

Neste mesmo aspecto, Simpson (1980 apud OLIVEIRA-COSTA, 2003) relata que foi realizada a determinao de um IPM, baseado no aparecimento de larvas de moscas, por cerca de dez dias, o que foi discordado pela polcia, a qual estimava que o estado de conservao do corpo variava de seis a oito semanas. Atravs de pesquisas avanadas sobre entomotoxicologia Lee Goff, conseguiu comprovar que cadveres encontrados em ambientes distintos e que possuam diferentes feies, apresentavam os mesmos intervalos, entre quatro e cinco dias, no qual, se no fossem as tcnicas de entomologia, os intervalos teriam grande diferena entre si (OLIVEIRA-COSTA, 2003). A partir de ento autores argentinos como Oliva et al. (1995 apud OLIVEIRACOSTA, 2003, p.51) passaram a esclarecer os intervalos atravs dos hbitos de vida, relatrio da necropsia e com o estudo da fauna cadavrica. Assim como na Alemanha, Benecke (1996 apud OLIVEIRA-COSTA, 2003) contribuiu para o IPM, ressaltando que as pupas permanecem inativas esperando o aumento da temperatura. Segundo Anderson (1997 apud OLIVEIRA-COSTA, 2003, p. 51) Analisando cabeas humanas encontradas no Canad, determinou-se o tempo da decapitao pela ocorrncia de larvas apenas no corte, pois a ausncia de larvas nos orifcios naturais indicava que a ovoposio s poderia ter ocorrido depois da decapitao. Segundo Marcondes (2001) e Vanrell (2007), existem algumas tcnicas que devem ser seguidas para que no haja nenhuma margem de erro no procedimento partindo desde a preservao do local, a coleta dos insetos at o resultado do exame, ou seja, a causa mortis. Perfil do local e do cadver De acordo com Vanrell (2007) primeiramente deve-se preservar o local do crime, pois atravs da cena da morte, que se estabelece o sentido da investigao, podendo apontar ou eliminar suspeitos. Imediatamente aps o fato constatado deve ser feito o isolamento do local, seguido da comunicao autoridade policial, que dever tomar as providncias cabveis. Alm dos procedimentos tomados no local, se faz necessrio que o especialista, tenha conhecimento especfico sobre a entomologia, alm de um espao adequado para criao e identificao dos insetos, pois seu papel realizar a identificao do material coletado, informando aos peritos quais as espcies encontradas. E, a partir de ento, os peritos faro os clculos necessrios para a determinao do intervalo ps-morte. Gomes & Zuben (2004) ressaltam que a primeira providncia a ser tomada uma vistoria no local procura de evidncias e em seguida, um relatrio de tudo que foi encontrado, deve ser elaborado. Neste relatrio deveram constar informaes sobre os insetos, quanto ao tipo, estgio de desenvolvimento, sua atividade, dia, hora e estao do ano, alm da localizao do corpo, se em rea pblica ou no interior de imveis, pois fatores como sol ou sombra podem influenciar na chegada dos mesmos. Mesmo com informaes quanto temperatura mnima e mxima e dados do clima da regio, obtidas em estaes prximas ao local da morte, permitem estabelecer uma relao com o clima particular do local do crime. Procedimentos executados em laboratrio Na concepo de Oliveira-Costa (2003) aps a localizao e coleta de larvas e de insetos adultos, capturados atravs de redes entomolgicas e pinas em orifcios, bordas de feridas e cabelo, respectivamente, realizado o transporte, em recipientes lacrados, por tecidos bem finos para impedir a asfixia dos insetos, separando os ovos das larvas. J o transporte das amostras do solo realizado em sacos plsticos, para conservar a reserva de ar e a umidade. E todos os recipientes devem ser etiquetados, indicando o local do crime, o dia, a hora e o nmero da ocorrncia. A partir de ento, so realizadas anlises laboratoriais, como por exemplo, a constatao do estgio de desenvolvimento dos insetos, por meio da qual se 79

verifica a forma da larva, suas caractersticas e sua identificao por especialistas ou por meio de chaves especficas. Caso tenham sofrido duas mudas, apenas, fica mais difcil identificao, ento necessria a criao at se transformarem em adultos. Segundo o mesmo autor, alm da verificao do estgio de desenvolvimento em que as larvas se encontram, realizada a pesquisa de amostra do solo, no qual, o mesmo distribudo em um recipiente, e ento examinado, procura de insetos. Em seguida utilizado o funil Berlese, atravs do qual, o material aquecido retirando a umidade, fazendo com que os insetos procurem fugir, caindo no lcool, situado abaixo do funil. Outro procedimento se baseia na preparao das larvas para a criao, onde as larvas que acabaram de eclodir so transferidas para um outro recipiente, podendo ser potes plsticos, contendo carne ou uma dieta artificial, constituda de gua, gar em p, leite integral, levedo de cerveja e casena, em quantias j determinadas. Esses recipientes contendo as larvas so colocados no interior de outro, contendo serragem umedecida no fundo e um tecido todo vazado recobrindo a superfcie e por fim depositados em um terceiro recipiente contendo gua com sabo, evitando a entrada de formigas. A criao dessas larvas deve ser monitorada continuamente a fim de se observar se est havendo desidratao, se a quantia de alimento est sendo proporcional quantidade de larvas, se h puprios e se as condies climticas esto equivalentes do local da morte, para a obteno de um IPM mais aproximado. Por fim, realizado o procedimento ps-emergncia, atravs do qual, os insetos adultos so colocados em gaiolas de criao, para permitir o inflar das asas, o endurecimento da cutcula, at que as estruturas taxonmicas estejam visveis. J os insetos adultos coletados no local da morte, so mortos atravs de congelamento ou de acetato de etila e depois de analisados no microscpio, montados com alfinetes em forma de insetrio. A partir de ento so construdas tabelas contendo o tempo utilizado em todas as fases de desenvolvimento, a temperatura de criao, a temperatura da cena da morte em que foi encontrado o cadver at a emergncia dos insetos. Esses valores ento, so empregados para avaliar a temperatura em que as espcies estavam sujeitas, quando encontradas nos corpos, podendo tambm determinar o tempo em que o cadver permaneceu exposto atividade dos insetos, denominando o IPM (OLIVEIRA-COSTA, 2003) Identificao De acordo com Zuben et al. (1998, apud OLIVEIRA-COSTA, 2003) o primeiro passo a ser tomado a identificao das espcies entomolgicas, seguido pela identificao da idade. Para isso necessrio a utilizao de modelos matemticos, para diminuir a induo ao erro da idade larval, alm da possibilidade de calcular a idade por meio do comprimento larval, considerando o encurtamento sofrido pelo imaturo ao se aproximar da pupa. O especialista, no caso o entomologista, deve proceder identificao por meio de comparao com outros insetos ou com o auxlio de ilustraes. Identificao esta, que nem sempre se torna to fcil, pois as larvas coletadas ainda nos corpos nem sempre esto bem conservadas e vivas, o que dificulta na hora da identificao (OLIVEIRA-COSTA, 2003). Foi pensando nisso que alguns autores tentaram criar alternativas para resolver este problema, como Liu e Greenberg (1989, apud OLIVEIRA-COSTA, 2003, p. 86) que desenvolveram chaves para todos os estgios imaturos. Segundo Hobson (1932, apud OLIVEIRA-COSTA, 2003, p. 103) grupos distintos de insetos se sucedem no cadver, decomposio, processo que fornece condies ideais para o desenvolvimento destes. No incio da decomposio, os tecidos corporais se tornam cidos, impossibilitando a alimentao por parte dos insetos, que passam a utiliz-los quando estes tecidos esto no estado alcalino. De acordo com Keh (1985, apud OLIVEIRA-COSTA, 2003, p. 103) nem todos os insetos que colonizam os cadveres se alimentam de tecidos decompostos, portanto podem ser classificados em necrfagos, que como j mencionados, so aqueles que se alimentam de 80

tecidos de corpos em decomposio, como por exemplo, alguns Dpteros, Colepteros e Lepidpteros; os insetos omnvoros, que se alimentam dos corpos e da fauna associada, como alguns Himenopteros e alguns Coleopteros. Para o mesmo autor, h tambm os parasitas e predadores, que se aproveitam das reservas dos colonizadores principais do cadver e que se alimentam de insetos imaturos necrfagos, respectivamente. Entre estes se destacam alguns Coleopteros, caros, Dermpteros entre outros. E finalmente existem os acidentais, que se localizam no cadver por fazer parte de seu habitat. Como exemplo, pode-se mencionar alguns artrpodes como centopias, aranhas e colembolos. Easton e Smith (1970, apud OLIVEIRA-COSTA, 2003, p. 104) fizeram uma comparao de sucesso da fauna necrfaga entre trs diferentes situaes: como exposto ao ar, exposto na gua e enterrado. Verificaram que a quantidade de espcies apresentava uma maior relao com o tipo de ambiente do que com os estgios de decomposio do cadver. Atravs de uma pesquisa realizada por Mgnin (1984), foi descrito o primeiro padro de sucesso de insetos em cadveres, os quais chamou de trabalhadores da morte. Ele verificou quais eram as famlias de insetos, as espcies, a fase de decomposio em que se encontrava o corpo e por fim o tempo referente decomposio. A partir desta pesquisa cada autor dividiu a sucesso em ondas, destacando a fauna, as fases e o tempo de decomposio, variando em relao ao nmero (OLIVEIRA-COSTA, 2003). Bornemissza (1957, apud OLIVEIRA-COSTA, 2003), reconheceu cinco estgios diferentes de decomposio. A fase inicial, entre o primeiro e segundo dia; a fase de putrefao, do segundo ao dcimo dia; a fase de putrefao negra, do dcimo segundo ao vigsimo dia; a fase de fermentao butrica, do vigsimo ao quadragsimo dia e por fim a fase seca, do quadragsimo dia em diante. A partir de ento, foi estabelecido o tempo de surgimento de cada uma das diferentes espcies no corpo, de acordo com o estgio de decomposio, constatando que as espcies pioneiras desapareceram antes das ltimas chegarem no processo, alm de afirmar que a fauna original do solo desaparece quase totalmente quando os insetos necrfagos esto em atividade. Sendo assim na prtica, essa averiguao pode ser empregada para localizar onde o corpo estava, antes de ser removido. De acordo com Oliveira-Costa (2003) so encontrados insetos em corpos enterrados somente em alguns casos, pois a postura de ovos feita somente antes do corpo ser enterrado. Em outros casos, insetos podem penetrar o solo conseguindo alcanar o cadver. Lundt (1964, apud OLIVEIRA-COSTA, 2003) afirma que insetos, como os membros da famlia Phoridae conseguem atingir cinqenta centmetros de profundidade em quatro dias, enquanto moscas Muscina spp, depositam seus ovos na superfcie do solo e suas larvas seguem em direo carcaa. Em se tratando de estudos em ambientes aquticos, alguns problemas surgem devido ao fato de no haver insetos puramente sarcfagos que sejam comparveis aos terrestres. Existem somente insetos sarcfagos facultativos, ou seja, no existe uma fauna especial de interesse forense em ambiente aqutico. O nico estudo realizado at hoje sobre a sucesso de insetos submersos, foi desenvolvido em 1989 por Haskell e seus colaboradores, que pesquisaram a possibilidade de espcies como dpteros Chironomidae, capazes de colonizar corpos submersos, para estimar o tempo de submerso. A estimativa do intervalo de submerso foi realizada atravs da anlise de alguns comportamentos como do ciclo de vida e da construo de estruturas no substrato. (OLIVEIRA-COSTA, 2003). Segundo Goff et al. (1988, apud THYSSEN, 2003) o estudo da fauna necrfaga juntamente com a anlise dos estudos do processo de decomposio e ciclo de vida de insetos, so teis para aperfeioar a exatido das estimativas do intervalo ps-morte, alm de colaborar para a eficcia de anlises nas percias mdico-legais, sendo que uma inadequada identificao pode prejudicar uma investigao, induzindo a justia ao erro. Entretanto existem alguns problemas quanto identificao, como por exemplo, quando os insetos se encontram na fase imatura ou quando apresentam caractersticas 81

morfolgicas muito parecidas. Nesse caso alm de um especialista bem treinado so necessrias outras formas de identificao para a obteno de um melhor resultado, como a anlise molecular (FORTE, 2007; THYSSEN, 2003). A anlise molecular das espcies pode ser realizada de duas maneiras, sendo uma por anlise de restrio, e outra por comparao com seqncias de genes j disponveis em um banco de dados como o GenBank (banco de dados onde se encontram depositadas as seqncias gnicas de diversos organismos) visto que a segunda maneira mais eficaz apesar de necessitar de mais trabalho e custos (THYSSEN, 2003). Segundo Thyssen (2003) essa anlise molecular de insetos tem contribudo muito para a entomologia, no somente nos casos de difcil identificao, mas tambm na inovao do conhecimento. Esta anlise se tornou possvel devido s novas tcnicas disponveis, como a reao em cadeia da polimerase (PCR) e por uma melhor compreenso de muitos grupos de genes, como por exemplo, o DNA mitocondrial e ribossomal. Forte (2007) cita que os principais benefcios que a PCR proporciona entomologia que somente fragmentos do corpo do inseto como exvias, podem ser teis para realizar a identificao do inseto, alm da vantagem de que com uma quantidade mnima de DNA, podem ser obtidas muitas informaes importantes sobre a espcie. A tcnica de reao em cadeia da polimerase, pode ser combinada outras tcnicas, como ao PCR-RFLP (polimorfismo por comprimento do fragmento de restrio). Esta combinao utilizada para deteco de polimorfismo entre indivduos, baseada nas diferenas de tamanho dos fragmentos de restrio do DNA. Esta tcnica permite uma execuo rpida, fcil e de baixo custo Sperling et al. (1994, apud THYSSEN, 2003). Relao com a toxicologia A entomologia forense tambm pode estar associada a toxicologia. A entomotoxicologia estuda a aplicao dos insetos necrfagos na anlise toxicolgica a fim de identificar drogas e toxinas presentes em um tecido e tambm investiga o efeito causado por estas substncias no desenvolvimento dos artrpodes para aumentar a preciso na estimativa de morte. O aumento de mortes relacionadas droga, principalmente herona e cocana, ou ainda mortes ligadas ao consumo acidental ou proposital de venenos ou substncias txicas, justifica o grande interesse por esse novo ramo da medicina forense (INTRONA et al., 2001, apud CARVALHO, 2003). Entretanto com essa tcnica, mesmo que o cadver se encontre em estado de decomposio ou que no existam elementos necessrios para a realizao do exame, possvel a utilizao dos insetos, pois os mesmos mantm uma relao direta com o cadver ou com a carcaa, impossibilitando uma contaminao, estabelecendo um resultado mais preciso. Sendo assim as larvas encontradas no corpo decomposto, podem ser de suma importncia no s como indicador forense e para estimar o IPM, mas tambm para identificar os tipos de substncias presentes, como antidepressivos, estimulantes entre outras, Beyer et al.; Kinzt et al. (1980, 1990, apud CARVALHO, 2003). De acordo com Kinzt et al. (1990, apud CARVALHO, 2003) para uma anlise toxicolgica mais vantajoso utilizar as larvas do que tecidos de um cadver, pois assim como dpteros e colepteros utilizam os tecidos humanos intoxicados, como alimento inserindo em seu metabolismo drogas e toxinas, alm de ser de fcil coleta as larvas ainda possuem menos contaminantes. Segundo Goff & Lord (1994, apud CARVALHO,2003) mesmo com a aplicao eficaz dos insetos em exames toxicolgicos, se faz necessrio determinar o efeito das substncias no desenvolvimento dos mesmos. Os dpteros da famlia Calliphoridae e Sarcophagidae, conhecidos como varejeiras so frequentemente envolvidos, na estimativa do intervalo psmorte, pelo fato de serem velozes e os primeiros a chegarem na carcaa. 82

Desse modo cada vez mais os insetos apresentam o melhor recurso para as diversas anlises concernentes investigaes mdico-criminais, e podem ser utilizados em vrios casos, a saber, se as amostras no estiverem mais disponveis devido decomposio ou esqueletizao; casos em que a famlia no permita a retirada de sangue por princpios religiosos ou ainda em virtude do tempo para disponibilizao das amostras, o material pode se decompor.

REFLEXES A Medicina Legal caracteriza-se por ser um conjunto de conhecimentos mdicos de imensa importncia e que abrange grandes propores, pois desempenhada a favor das necessidades de ordem pblica e social. Tem por objetivo colaborar com o Direito para a obteno de resultados mais precisos quando aplicada justia. A partir disso, alm de outras especialidades dentro da cincia forense, surgiu a Entomologia Forense, cincia especializada em atribuir a atividade dos artrpodes com a decomposio cadavrica a fim de averiguar o intervalo ps-morte, o local e, quando possvel, a causa da morte. Atravs deste tipo de anlise, especialistas conseguem estabelecer diversos aspectos relacionados morte, tais como o tempo mnimo decorrido entre o assassinato, a maneira e o local de ocorrncia da morte, alm de estar relacionada efeitos legais, auxiliando nas investigaes criminais em busca de obter um melhor resultado. Embora esta tcnica possua grande importncia para investigaes mdico-legais e policiais, no Brasil, s agora a entomologia forense est comeando a se consolidar graas a pesquisas desenvolvidas por uma equipe de professores e alunos de vrias universidades no pas, visto que anteriormente no eram utilizadas devido s condies climticas e falta de recursos, condies estas que esto sendo adaptadas fauna necrfaga local, sendo que variam de acordo com a localizao geogrfica. Apesar da aplicao da Entomologia Forense ainda no ser largamente empregada pelas autoridades policiais em todo o Brasil, ela vem crescendo satisfatoriamente, devido a sua eficcia, tanto na investigao de mortes por homicdio ou suicdio, como assassinato efetuado com determinado instrumento e mortes ocasionadas pela ingesto de drogas e/ou outras substncias txicas, sendo que neste ltimo caso h possibilidade de se averiguar atravs de anlises no organismo do animal, a presena destas substncias. Isso revela a importncia destes estudos, deixando claro que um grande campo a ser pesquisado e desenvolvido, considerando a escassez de trabalhos publicados neste mbito, uma vez que se torna uma importante ferramenta nas investigaes mdico-criminais. No entanto, a consolidao da Entomologia Forense no Brasil ainda depende de um ponto importante, a interao dos trabalhos dos acadmicos com a realidade da demanda da polcia judiciria. BIBLIOGRAFIA
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UNING Review. 2010 Out. No 04(3). p. 85-91

PARTO HUMANIZADO : CONCEITO E VANTAGENS

HUMANIZED CHILDBIRTH : CONCEPT AND ADVANTAGES.

ELIZABETH DOS SANTOS COSTA. Acadmica de Graduao do Curso de Enfermagem da Faculdade ING GRASIELA BECKER DE OLIVEIRA. Professora Especialista do Curso de Enfermagem da Faculdade ING. Endereo para correspondncia: Rua: Men de S, n1899 C-2, Vila Bosque, Cep 87005-010, Maring-PR, Brasil. e-mail: beth_sjf@hotmail.com RESUMO Nos ltimos anos, tm-se falado muito em parto humanizado, mas o mesmo no tem sido aplicado na prtica, as vezes por falta de conhecimento, outras por simples falta de vontade em realizar um atendimento que saia da rotina do dia-a-dia. Este trabalho resultado de uma pesquisa bibliogrfica, pelo fato de ter sido desenvolvido a partir de material j elaborado, constitudo principalmente de livros e artigos cientficos. Tambm foram utilizadas publicaes inerentes ao assunto, de naturezas diversas, tais como artigos de revistas e internet. Tendo como objetivo abordar os conceitos e as vantagens do parto humanizado, proporcionando conhecimento para as parturientes, para que as mesmas possam escolher a forma com que querem parir e fazer com que tanto o trabalho de parto, quanto o parto em si e o ps- parto seja uma experincia nica, satisfatria e feliz, e conscientizar os profissionais de sade que preciso humanizar o atendimento e a assistncia as parturientes e aos seus bebs, para que assim, todos possam usufruir das mesmas vantagens como de direito. PALAVRAS-CHAVE: Parto humanizado. Vantagens. Humanizao. Assistncia ao parto. ABSTRACT In recent years, they have been said in childbirth very humanized, but he has the same not been applied in the practical one, the times due to knowledge, others for simple lack of will in carrying through an attendance that has left the routine of day-by-day. This work is resulted of a bibliographical research, for the fact to have been developed from elaborated material already, mainly constituted of books and scientific articles. Also inherent publications to the subject had been used, of diverse natures, such as articles of magazines and Internet. With the objective to approach the concepts and the advantages of the humanized childbirth, providing knowledge for the women in labor, so that the same ones can choose the form with that they want to give birth and to make with that as much the childbirth work, how much the childbirth in itself and after childbirth it is an only, satisfactory and happy experience, and to acquire knowledge the health professionals that are necessary to humanizing the attendance and the assistance the women in labor and to its babies, so that thus, all can usufruct of the same advantages as of right. KEYWORDS: Humanized childbirth. Advantages. Humanizing. Assistance to the childbirth. 85

INTRODUO A Organizao Mundial de Sade OMS, argumenta que o parto humanizado iniciase no pr-natal, com o aconselhamento e explicao do processo gravdico-puerperal, considerando as necessidades da mulher na admisso e no parto; devem-se respeitar suas individualidades e desejos; durante o trabalho de parto, dar liberdade de escolher a posio mais apropriada e agradvel para parir, monitorar seu estado e do beb e, aps o parto, prestar os cuidados purpera e ao beb (ENNING, 2000). A idia do parto humanizado fazer com que o ato da me trazer o filho luz, geralmente objeto de medo e tenses, siga a ordem natural das coisas, obedecendo ao ritmo e s necessidades especficas do corpo de cada mulher, com os profissionais de sade interferindo o mnimo possvel nesse processo. Procedimento oposto ao que defende a massificao do atendimento gestante e ao recm-nascido, ou seja, padronizao de condutas que tm por objetivo facilitar e apressar o nascimento dos bebs, contribuindo para o aumento de cesarianas e de outras intervenes cirrgicas imprprias ou desnecessrias (FANDES & CECATTI, 1991). Segundo a WHO (1996), o principal objetivo da assistncia obter uma me e uma criana saudveis com o mnimo possvel de interveno que seja compatvel com a segurana no parto normal, deve haver uma razo vlida para interferir sobre o processo natural. As propostas de humanizao do parto recuperam tcnicas de alvio da dor, sobretudo aquelas consideradas naturais e menos invasivas, uso cauteloso de induo intravenosa (ocitocina); analgesia; abolio da prtica de enema e tricotomia, medicao excessiva que apontada como um dos responsveis pelas taxas de mortalidade materno-infantil em vrios pases (TORNQUIST, 2003). A humanizao da assistncia mulher, consiste em acolher a parturiente, respeitar sua individualidade, oferecer ambiente seguro, oportunizar um acompanhante e no intervir em processos naturais com tecnologia desnecessria (CECHIN, 2002). Para Barros et al. (2002), atualmente o parto no visto somente como um processo exclusivamente fisiolgico, mas como um evento definitivo e desenvolvido num contexto cultural, a etapa mais significativa parturiente, ao recm-nascido e aos familiares; processo que depende de horas e provoca profundas mudanas fisiolgicas e psicolgicas, proporcionando a oportunidade de se colocar em prtica habilidades para assistir o nascer com qualidade. A lei 2.915-B de 2004, altera a Lei n8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir s parturientes o direito presena de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e psparto imediato, direito este que nem sempre respeitado nos servios pblicos e privados, que at mesmo chegam a cobrar para permitir a entrada do pai ou acompanhante no centro obsttrico, alm deste, a mulher tambm tem direito de ter seu filho num ambiente calmo, com luz suave, cercada de pessoas dedicadas ao nascimento, tomar lquido e se alimentar conforme o desejo durante o trabalho de parto, ser informada sobre os procedimentos adotados e participar das decises, no receber raspagem dos plos ou lavagem intestinal, caminhar livremente, assumir a postura e a posio que preferir para parir, ficar em alojamento conjunto com seu filho e amament-lo em suas primeiras horas de vida (DUARTE, 2010). O alojamento conjunto, assim como a amamentao nas primeiras horas de vida do recm-nascido, so recomendado pela Organizao Mundial de Sade e por todos os grandes especialistas do mundo, que resulta em uma ampla lista de vantagens, tais como: gerar condies para que a enfermagem promova o treinamento materno durante a hospitalizao, evitando o conhecido choque do primeiro dia em casa; fornecer ao hospital a possibilidade de diminuir a rea do berrio, aproveitando melhor os espaos; tranquilizar a me a respeito da sade do filho, deixando que o beb mame o quanto quiser e quando quiser; reduzir a 86

possibilidade de infeces cruzadas; estimular e motivar o aleitamento materno; contribuir para a observao do binmio me-filho pela equipe; permitir que a me observe o filho constantemente, o que permite que ela conhea melhor a criana; fortalecer os laos afetivos entre me e filho, evitando a rejeio e o abandono; incentivar o acompanhamento do recmnascido em ambulatrio de Pediatria e integrar os servios obsttricos e pediatricos; favorecer a amamentao precoce, dando ao beb a vantagem de ingerir o colostro e provocando na me a contrao uterina e de seus vasos, o que evita as hemorragias ps-parto; possibilitar a comunicao imediata de qualquer anormalidade que a me observe na criana e torna a amamentao mais fisiolgica e natural possvel (CHOR, 2000). Segundo Tornquist (2003), humanizao do parto o conjunto de recomendaes que a Organizao Mundial de Sade adotou, tais como: o incentivo ao parto vaginal; aleitamento materno; alojamento conjunto; presena de acompanhante; reduo do excessivo intervencionismo tecnolgico no progresso do parto; estmulo as tcnicas mecnicas de alvio a dor (massagens, banhos, deambulao); uso cauteloso de induo intravenosa (ocitocina); analgesia; abolio da prtica de enema e tricotomia, e faz crtica significativa excessiva medicao no parto, sendo apontado como um dos responsveis pelas taxas de mortalidade materno-infantil em vrios pases. Esta autora entende ainda, que a mulher no momento do parto passa a se preocupar com o seu desempenho em termos do controle das emoes, e procura expressar sua dor dentro do parmetro considerado adequado pela equipe. E, nessa perspectiva, o despreparo dos profissionais de sade pode infringir os iderios do parto humanizado e gerar paradoxos: de um lado, advogar pelos direitos das mulheres no momento do parto, e de outro, no considerar as diferenas socioculturais entre estas mulheres. H dcadas, a excessiva interveno mdica no nascimento cria representaes muito fortes acerca de sentimentos de insegurana que envolve o trabalho de parto, no parto humanizado, a mulher pode reencontrar sua autonomia, requerendo, portanto, uma nova postura dos profissionais que a assistem (OSAVA, 2003). O Ministrio da Sade implantou no ano de 2002 o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH) que constituiu, posteriormente, a Poltica Nacional de Humanizao (PNH). O objetivo da PNH contribuir para a transformao dos modelos tradicionais de gesto e ateno em sade, estimular as prticas de co-gesto dos processos de trabalho e atender as demandas manifestadas pelos trabalhadores e usurios dos servios de sade, superando o simples atendimento e o acesso medicao, onde a humanizao definida como a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade (usurios, trabalhadores e gestores), com o fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos, aumentando o grau de co-responsabilidade na produo de sade, estabelecendo vnculos solidrios e de participao coletiva (BRASIL, 2008). A parturiente deve ser acompanhada por pessoal devidamente capacitado, que tenha uma viso holstica, para que as intervenes ocorram quando necessrias e no como rotinas, privilegiando o bem-estar da parturiente e do beb, tentando no utilizar mtodos invasivos desnecessrios (DAVIM & MENEZES, 2001). Um espao relevante no cenrio internacional vem sendo ocupado por discusses sobre humanizao e direitos humanos, onde em setembro de 2000, uma conferncia internacional de Midwifery incluiu em seu programa vrias referncias a "humane care" e "humane approach" (International Midwives Conference).Em novembro de 2000, ocorreu a Conferncia Internacional sobre Humanizao do Parto (International Conference on the Humanization of Childbirth), apoiada por instituies como UNICEF e FNUAP (Fundos das Naes Unidas para Infncia e para Assuntos de Populao), que teve entre seus objetivos principais discutir como o conceito de maternidade segura pode incluir as questes sobre o cuidado humanizado ao parto, e como o cuidado humanizado maternidade pode ser promovido como um direito humano (CADERNOS SADE COLETIVA, 2006). Para Diniz (2008), o conceito de humanizao da assistncia ao parto inclui aspectos relacionados a uma mudana na cultura hospitalar, com a organizao de uma assistncia 87

imediatamente voltada para as necessidades das mes e de suas famlias, onde alguns aspectos so essenciais para a autonomia da mulher, como a elaborao de um plano de parto que seja respeitado pelos profissionais que a assistirem, direito a um acompanhante de sua escolha, informaes claras sobre todos os procedimentos a que ser submetida, e garantia de seus direitos como cidad respeitados.Tambm so indispensveis as modificaes na estrutura fsica dos hospitais, transformando-os em um ambiente mais acolhedor e favorvel implantao de prticas humanizadas da assistncia, resolvendo ainda problemas, como a dificuldade de acesso aos servios, devido ao dficit de leitos nas maternidades e o uso abusivo, intensivo e desnecessrio de procedimentos como a induo de parto, a manobra de Kristeller, os frceps de alvio, a episiotomia e a cesrea, que levam a um maior consumo de material, maiores complicaes, custos excessivos, aumento no tempo de internao e de incapacidade para o puerprio. vlido ressaltar que a humanizao da assistncia ao parto exige, principalmente, que a atuao do profissional respeite os aspectos de sua fisiologia, no intervenha de forma desnecessria, reconhea os aspectos sociais e culturais do parto e ps-parto, e oferea o suporte emocional mulher e sua famlia. O que facilitar a formao dos laos afetivos familiares e o vnculo me-beb (ROLIM & CARDOSO, 2006). O Ministrio da Sade reconheceu de forma oficial a assistncia ao parto nos hospitais conveniados com o SUS e normalizou a remunerao dos profissionais envolvidos, criando em 1999, os Centros de Parto Normal (CPN), unidades que possibilitam a assistncia aos partos de baixo risco fora dos hospitais, podendo ser realizado sem a presena de mdicos, ficando enfermeiros obstetras responsveis por todos os cuidados prestados s mulheres e bebs, buscando resgatar o papel ativo da mulher no trabalho de parto e parto, celebrando o nascimento em famlia, permitindo o corte do cordo umbilical pelo pai ou outra pessoa da escolha da mulher e incentivando o aleitamento materno. Proporcionando desta maneira, o resgate do parto normal de forma prazerosa, segura e saudvel e o fortalecimento de uma rede de proteo social para o recm-nascido e a mulher (BRASIL, 2006) Um grande desafio para os profissionais envolvidos na assistncia ao parto o de minimizar o sofrimento das mes, tornando a vivncia do trabalho de parto (TP) e parto em experincias de crescimento e realizao para a mulher e famlia, usando uma abordagem estimuladora da participao ativa da mulher e do acompanhante, priorizando a presena constante do profissional junto da parturiente, e que, alm de preconizar o suporte fsico e emocional, utiliza novas tcnicas que permitem o alvio da dor (como o estmulo deambulao e mudana de posio, a gua usada para relaxamento e massagens) e que embora haja evidncias cientficas suficientes para que se realizem modificaes no modelo mdico tradicional de assistncia ao parto, desmedicaliz-lo, para muitos mdicos, implica perda de poder. Abandonar rotinas que adequam o TP ao modo de funcionamento do hospital e adotar outras que privilegiam o acompanhamento de sua fisiologia seria perder o controle do processo da parturio e modificar as referncias do papel do mdico neste contexto da assistncia (DIAS & DOMINGUES, 2005). Especialistas recomendam que a futura me deve ser preparada e condicionada para receber os benefcios, do acompanhante, do alojamento conjunto e da amamentao de seu filho nas primeiras horas de vida, que vo se refletir tanto nela, quanto em seu filho. O mesmo deve ocorrer para os mdicos, enfermeiras e atendentes, que precisam estar preparados para o programa; o bom funcionamento ser a consequncia da colaborao e interesse de todos os participantes (DOMINGUES et al., 2004). A maioria das pessoas pensa que o alojamento conjunto foi criado para facilitar as coisas para o hospital e dificultar para a me. Algumas parturientes veem o alojamento conjunto como uma coisa de pobre, em vez de consider-lo como um direito do paciente e sem mudar a imagem do alojamento conjunto, no vai ser fcil torn-lo aceito pela maioria e implantar definitivamente uma prtica simples, capaz de salvar vidas e de melhorar muito a qualidade de vida do beb e seu relacionamento afetivo com a me. Em uma declarao 88

conjunta sobre Proteo, Promoo e Apoio ao Aleitamento Materno, a Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) destacam o papel especial dos servios materno-infantis. E observam que a prevalncia e a durao do aleitamento materno diminuram em muitas partes do mundo, por diversas razes sociais, econmicas e culturais. Assim, percebe-se que, com a introduo de tecnologias modernas e a adoo de novos estilos de vida em muitas sociedades, houve uma reduo considervel da importncia atribuda a essa prtica tradicional e mesmo de modo involuntrio, os servios de sade contriburam para esse declnio, seja por no apoiarem e estimularem mes a amamentar, seja por introduzirem rotinas e procedimentos que interferem na iniciao e o estabelecimento normal do aleitamento (ALVES & SILVA, 2000). O parto normal, na maioria das vezes, vivenciado e relatado como um evento em que est presente uma dor que beira o insuportvel, mas no necessrio que seja assim, o fato que na hora de parir, os processos musculares de contrao das paredes e dilatao do colo uterino, mais os movimentos do beb empurrando-se para fora ocorrem sem folga de espao e as sensaes fortes que esses processos produzem podem ser interpretados como dor e potencializados em sensaes ainda mais dolorosas se houver medo, insegurana, ou ao de hormnios artificiais como se costuma aplicar atravs de soro s mulheres em trabalho de parto com o objetivo de acelerar o processo, atingindo nveis de dor de fato insuportveis, portanto se a mulher estiver segura, sem medo, tendo noo de que o ato de gestar, parir e amamentar to fisiolgico e saudvel quanto respirar, filtrar o sangue, digerir, pensar, absorver nutrientes, chorar, sorrir, fazer amor, poder converter as sensaes desagradveis em sensaes lidveis, aceitando a natureza do seu corpo, experimentando as sensaes no como alguma coisa a vencer, pois no resultam de uma patologia ou sinalizam algo de errado, mas como aliada que sinaliza o processo fisiolgico do parto, levando a mulher buscar a melhor forma de parir, o que pode inclui, gemer, acocorar, andar, ou seja, liberdade para vivenciar o parto como um momento nico e prazeroso, entre me e filho (NOGUEIRA, 2010). REFLEXES As vantagens do parto humanizado so inmeras, tais como: satisfao e prazer para os pais, contato direto com o filho nos primeiros momentos de vida, reforando laos familiares, amamentao na primeira hora de vida, o que reduz a probabilidade de infeco cruzada, estimula e motiva o aleitamento materno, dando ao beb a vantagem de ingerir o colostro e provocando na me a contrao uterina e de seus vasos, o que evita as hemorragias ps-parto; possibilitando a comunicao imediata de qualquer anormalidade que a me observe na criana e tornando a amamentao mais fisiolgica e natural possvel. O parto humanizado no tem que ser necessariamente vaginal, porque a cesariana tambm vlida quando bem indicada, diferentemente da cirurgia planejada, que apresenta riscos para me e filho. O nascimento cirrgico deve ser feito com respeito, razo suficiente para a equipe mdica, durante os procedimentos, no conversar sobre assuntos desnecessrios e fteis. Lembrando que a taxa recomendada pela OMS de 15% para partos cesreos e que em algumas regies do Brasil esta taxa chega a 95%, sobretudo nessa hora, em que o casal geralmente est tenso aps uma longa espera, quando o trabalho de parto no evoluiu de acordo com o esperado, ou porque o beb no est bem. A equipe tambm tem o dever de permitir que a me tenha contato com a criana logo que nascer, a menos que a baixa oxigenao exija atendimento imediato. Num momento em que o pas assume clara direo em prol de polticas comprometidas com a melhoria das condies de vida da populao, as polticas de sade devem contribuir, realizando sua tarefa primria de produo de sade e de sujeitos, de modo sintonizado com os princpios ticos no trato com a vida humana. 89

Dessa forma, a parturiente dever ser vista como protagonista, onde poder interpretar e obter uma compreenso informada do seu sofrimento. O objetivo dessa compreenso informada selecionar estratgias mais adequadas para resolver o problema da mesma. Com os recursos aplicados, o processo de adequao das maternidades para o atendimento s gestantes vem gradativamente se desenvolvendo em todos os estados brasileiros, com a capacitao dos profissionais de sade, reestruturao de rea fsica, aquisio de equipamentos e disponibilidade de mais leitos obsttricos para ateno a essas gestantes. importante reafirmar que o desenvolvimento de propostas de mudana das prticas em direo sua humanizao, por parte de vrias instituies, inclusive do Ministrio da Sade, muito marcante, criando um campo amplo de possibilidades de mudana concreta nos servios que aquele vislumbrado originalmente. Tm-se vrias iniciativas institucionais de mudana da assistncia, em um contexto em rpida transformao. Nesse contexto, o trabalho conjunto entre todos os profissionais envolvidos permitiria uma ateno menos intervencionista, prevendo que a atuao desses deva ser complementada e que deva haver respeito aos limites de atuao de cada categoria. A proposta do parto humanizado sofre influncia direta do modelo organizacional, mas a sua efetiva implantao estar sempre atrelada insubstituvel relao entre a mulher e o profissional de sade, uma relao entre dois seres humanos e, portanto, sujeita aos inevitveis aspectos de suas subjetividades, portanto, levar em conta as necessidades sociais, os desejos e os interesses dos diferentes atores envolvidos no campo da sade constituem a poltica em aes materiais e concretas. Tais aes polticas tm a capacidade de transformar e garantir direitos, constituir novos sentidos, colocando assim, a importncia e o desafio de se estar, constantemente, construindo e ampliando os espaos da troca, para que possamos caminhar na direo do sistema que queremos. A humanizao da parturio um ideal que est, pouco a pouco, se tornando uma realidade. Lembrando-se que humanizar promover assistncia de qualidade a parturiente atravs do alvio a dor, do conforto fsico e emocional, dar liberdade para escolher como deseja ter o beb, proporcionando suporte (material, pessoal e emocional) necessrio para que me, beb e acompanhante escolhido vivenciem todo processo de forma mais tranqila e feliz. Alm disso, estar e ser consciente de nossas atitudes como profissionais de sade que esto ajudando a trazer uma nova vida ao mundo. BIBLIOGRAFIA
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11. DINIZ, C. S. G.. Entre a tcnica e os direitos humanos: possibilidades e limites da humanizao da assistncia ao parto. Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para a obteno do ttulo de Doutor em Medicina. So Paulo, 2008. 12. DOMINGUES, R. M. S. M; SANTOS, M. C. L; LEAL, M. C. Aspectos da satisfao das mulheres com a assistncia ao parto: contribuio para o debate. Caderno de Sade Pblica, v. 20, supl. 1, p. 52-62, 2004. 13. DUARTE, A C. Parto Humanizado. Disponvel em: <http://www.amigasdoparto.com.br/partohumanizado.html> Acesso em 8 junho de 2010. 14. ENNING, C. O parto na gua: Um guia para pais e parteiros. Co-autoria e traduo: Heinz Roland Jakobi. So Paulo: Manole, 2000. 15. FANDES e CECATTI. A operao Cesrea no Brasil. Incidncia, tendncias, causas, 16. conseqncias e propostas de ao. Cad. Sade Pblica vol.7 no.2 Rio de Janeiro Apr./June, 1991. 17. NOGUEIRA, R. Parto prazer. Disponvel em: < http://www.partodoprincipio.com.br/conteudo.php?src=prazer&ext=htmler&ext=html>. Acesso em 26 julho de 2010. 18. OSAVA, R. H. Parto Humanizado: Importante mudana para a sade, So Paulo: Nursing, revista tcnica de enfermagem, n.6, p.10-11, fevereiro 2003. 19. ROLIM, K. M. C; CARDOSO, M. V. L. M. L. O discurso e a prtica do cuidado ao recm-nascido de risco: refletindo sobre a ateno humanizada. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 14, n.1, 2006. 20. TORNQUIST, C. S. Paradoxos da humanizao em uma maternidade no Brasil. Caderno de Sade Pblica, v. 19, supl. 2, p. 419-427, 2003. 21. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Care in Normal Birth: A Practical Guide.Maternal and Newborn Health/ Safe Motherhood Unit. Geneva: WHO, 1996.

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UNING Review. 2010 Out. No 04(3). p. 92-100

RETROSPECTIVA HISTRICA DA DANA: UM ESTUDO DE REVISO

HISTORICAL BACKGROUND OF THE DANCE: A REVIEW STUDY EDUARDO GODOI NEVES, Acadmico do Curso de Graduao em Educao Fsica da Faculdade ING. ANDERSON DA SILVA HONORATO, Professor Mestre do Curso de Educao Fsica da Faculdade ING e Faculdade Integrado de Campo Mouro. Endereo para correspondncia: Rua Iva, 1107 Apt 402 Bloco 03 CEP: 87.005-270 Maring, Paran, Brasil.: ahonorato@bol.com.br RESUMO O objetivo do presente estudo possuiu um carter investigativo, no qual buscou destacar alguns pontos importantes sobre a evoluo da dana, proporcionando ao leitor uma viso compacta do mesmo, destacando alguns pontos importantes desde a Pr-histria, Idade Antiga, Idade Mdia, Idade Mdia e por fim a Idade Contempornea. Proporcionando ao leitor uma rpida visualizao no contexto histrico das diferentes culturas abordadas. PALAVRAS-CHAVE: Dana, Contexto Histrico, Contedo ABSTRACT The aim of this study possessed an investigative character, in which he sought to highlight some important points about the evolution of dance, providing the reader with a compact view of it, highlighting some important points from pre-history, Ancient Age, Middle Ages, Middle Ages and lastly the Contemporary Age. Providing the reader a quick view in the historical context of different cultures addressed. KEYWORDS: Dance, Historical Context, Content INTRODUO O ato de danar se faz presente no cotidiano do ser humano desde o incio de sua existncia. Ou seja, Todos os povos, em todas as pocas e lugares danaram. A dana praticada desde a antiguidade, assim a prtica da dana sempre foi de grande importncia na vida dos indivduos. (CAVASIM & FISCHER, 2003). Os registros mais antigos encontrados descrevem a era Paleoltica, no qual a dana se referia a eles prprios atravs de pinturas nas cavernas, representando seu dia a dia. Com o tempo este homem passa de predador a produtor, o mesmo comea a criar animais, deixando ser nmades, formando pequenos grupos. Com isso se agrupam 92

formando cidades, cada qual com sua divindade protetora e cada grupo com seu prprio ritual. (MAGALHES, 2005). Observa-se que ambos demonstravam sua adorao por espritos promovendo danas ritualsticas para os mesmos. Utilizavam de cultos, adoravam os espritos, nas cerimnias e cultos a dana era fundamental, sua execuo se dava por homens, principalmente por sacerdotes e magos. (MENDES, 1987). Na Idade Antiga, destaca as antigas civilizaes. Com relao ao Egito perodo de 5000 a.C., nessa poca a dana destina um carter sagrado, ou seja, era realizada em homenagens aos deuses, sendo que nos templos havia poucos danarinos de ambos os gneros (OSSONA, 1988). Dentre outras civilizaes como ndia, China, Grcia, no qual tiveram a dana presente em seu dia a dia, utilizando desde reverncia a deuses bem com na educao de seus habitantes. A Idade Mdia ficou conhecida como idade das trevas, foi um perodo de contradio, nesta poca a Igreja catlica se tornaria autoridade mxima, havendo a proibio das manifestaes corporais, vinculando a dana ao pecado, sendo utilizada apenas em manifestaes e festas religiosas. Em funo dos antemas lanados contra a dana pela Igreja, houve uma ruptura no desenvolvimento de sua histria. (CALDEIRA, 2008). Esse perodo foi muito conturbado, nessa poca tambm destaca-se a utilizao da dana como forma de afastar a morte, possuindo um novo sentido, antes religioso e agora fazendo parte de cerimnias fnebres, contendo cenrios quando realizadas frente a templos, denominadas de danas macabras. Por sua vez a Idade Moderna compreende de 1453 incio da Revoluo Francesa em 1789, sculo XVIII. O Renascimento surge na Itlia, no apenas como um retorno ao passado, principalmente no plano artstico-filosfico, uma alterao na viso e concepo de mundo, havendo uma necessidade de se organizar a dana, ou seja, entre a Idade Mdia e a Moderna, houve a necessidade de uma ordem mais racional na sua organizao, surgindo guias de dana (MENDES, 1987). Devido necessidade de se ostentar as riquezas nas cortes, no qual passam a comemorar casamentos, aniversrios com grandes festas. Ocorrendo um intercmbio de bens culturais entre as classes altas e populares, neste momento surge figura dos mestres de dana, muitos eram recrutados entre os empobrecidos da aristocracia e toda a classe de artistas que se sobressassem (OSSONA, 1988). A Idade Contempornea descreve uma idolatria da mulher, no como sua forma terrestre mais sim como um sonho inacessvel, sendo que o homem considerado como figura principal na dana do sculo XVIII, se v agora em segundo plano, no incio do sculo XIX. Com o triunfo da mulher, a figura masculina quase que se tornou um parceiro, com a funo de ajudar a sustentar a mulher, devido ao romantismo e o culto a mulher (MENDES, 1987). Promovendo uma evoluo da dana at os dias atuais. Desta forma o presente estudo possuiu um carter investigativo, no qual buscou destacar alguns pontos importantes sobre a evoluo da dana, proporcionando ao leitor uma viso compacta do mesmo. Pr-Histria Existem indcios de que o homem dana desde os tempos mais remotos. Todos os povos, em todas as pocas e lugares danaram. Geralmente com o intuito de expressar revolta ou amor at mesmo reverenciar ou afastar deuses, mostrar fora ou arrependimento, rezar, conquistar, distrair, enfim viver. (DINIZ & SANTOS, 2010). Os registros mais antigos de atividades danantes datam do Paleoltico por volta de 9000 a.C, no qual viviam em pequenas hordas isoladas, prevalecendo um individualismo primitivo e sua ocupao se prendia em coletar alimentos. (MENDES 1987). Sendo um predador, vivia em funo dos animais e, portanto, a sua Dana se referia a eles. Supem-se atravs dos registros, ainda em nmero pouco significativo, que sua Dana era um 93

ato ritual. (MAGALHES, 2005). Nas cavernas era comum encontrar representaes de figuras humanas disfaradas de animais representando uma forma de dana, e cenas do dia a dia como a caa, a alimentao, a vida e morte. (FARO, 2004; MENDES, 1987). Essas representaes podem ser verificadas atravs de pinturas nas cavernas, descrevendo o cotidiano. No Neoltico por volta de 6500 a.C. observa-se a presena de ritos e adorao a espritos. O homem passa de predador a produtor. Aprende a criar animais e a plantar, pensa a partir da ser dono de seu destino. Comea a se agrupar formando cidades, cada qual com sua divindade protetora e cada grupo com seu prprio ritual. (MAGALHES, 2005). Utilizavam de cultos, adoravam os espritos, nas cerimnias e cultos a dana era fundamental, sua execuo se dava por homens, principalmente por sacerdotes e magos. (MENDES, 1987). Sabe-se que talvez existisse algum tipo de msica com acompanhamento, com relao s vestes no incio era caracterizado por estarem desnudos durante a realizao. Nos primrdios a dana se destaca atuando na realizao de atividades simples do cotidiano, bem como na utilizao de cultos e cerimnias de acordo com a crena, e o fato de inicialmente apenas contar com a participao de homens e uma suposta existncia de msica, sofrendo mudanas com o tempo. Aps se tornar um elemento do ritual e sendo privilgios dos sacerdotes, estes passaram a cobrir o corpo com amuletos na expectativa de adquirir mais foras para enfrentar os poderes sobre naturais e a prpria natureza. (MENDES, 1987). Como todas as artes, a dana fruto de uma necessidade de expresso do homem, tal necessidade esta ligada ao que h de bsico na natureza humana, fazendo parte da evoluo do mesmo. (FARO, 2004). Percebe-se que com o passar dos anos este homem pr-histrico comeou a visualizar a dana com outro olhar, agora se fazendo valer de trajes e tendo objetivos, algo presente nas civilizaes. Com o passar dos tempos, civilizaes foram florescendo, as tribos se transformando em naes, e a dana tornando-se uma prtica tpica dos grupos tnicos e sociais, e o surgimento de uma classe dirigente e outra dirigida. (MENDES, 1987; OSSONA, 1988). A classe dirigente compreendia os governantes, sacerdotes e guerreiros. A dana se fazia de forma regulamentado e de acesso restrito a classe dirigente sob forma de espetculo, restando ao povo, aquilo que a mesma julgasse ser conveniente (OSSONA, 1988). Desse modo a dana foi se tornado uma prtica rotineira, possuindo formas e objetivos de acordo com o grupo que a realizava. Nesse ponto a dana foi vista como pea fundamental nas cerimnias religiosas e/ou em partes do mesmo, por outro lado havia outro tipo de dana com objetivos de guerra, divertimentos pblicos e outros. No desenrolar da histria temos o surgimento de naes estas por sua vez com suas prprias particularidades, constituindo danas milenares. As naes foram se diferenciando, possuindo diferentes culturas com feitos artsticos muitos diferentes, se estruturando e se tornando tpicas de cada grupo tnico e sociais. (OSSONA, 1988). Costa et al. (2004 apud AGOSTINI E PALOMARES, 2008), descreve que a arte acompanha o homem nas mais diversas fases da vida, despertando, neste, a sensibilidade necessria para a compreenso do ser humano em sua totalidade. Desse modo os povos foram incorporando a dana em meio ao seu cotidiano. Idade Antiga Com relao ao Egito no perodo de 5000 a.C., a dana destina um carter sagrado, ou seja, era realizada em homenagens aos deuses, sendo que nos templos havia poucos danarinos de ambos os gneros (OSSONA, 1988). Alguns danarinos eram trazidos de outros pases, sendo que alguns destes serviam para divertimento das classes poderosas, para os egpcios a dana era sinnimo de 94

alegria, havendo grande interesse por espetculos mmicos. A dana era tanto realizada em ocasies religiosas bem como em funerais, acreditavam que os movimentos executados permitiam a ascenso do morto a uma vida nova, e danas tidas como profanas realizadas em banquetes, em honra aos mortos e vivos. Observa-se que na ndia a 2000 a.C., a dana possua um carter sagrado, havendo templos no qual era constitudo de danarinas e msicos, sendo que alguns templos possuam mais de 400 pessoas envolvidas. Tais danarinas possuam privilgios e liberdades dentre as demais mulheres da sociedade. Denominavam Devadasi que significava serva de Deus, sendo incumbidas de cuidar dos lugares sagrados, limparem utenslios, lavar os panos sagrados, e manter o fogo no qual recebia certo valor, sendo hereditrio (OSSONA, 1988). A dana na China surge como sendo de alta classe, sendo um compndio de filosofia e moral, nesse contexto as danas antigas, graves e lentas, detinham a funo de ensinar a amar o bom e o belo (OSSONA, 1988). Por sua vez atravs da influncia da dana, logo esta se fez de instrumento de governo, demonstrando a submisso que se devia ao soberano, observa-se que as prprias danas religiosas detinham de forma indireta a esta finalidade, vendo que o imprio era a emanao dos espritos celestes. Segundo o pensamento japons a dana se caracteriza como um elo entre o homem e os deuses. As danas de cerimnia foram criadas e institudas pelos sacerdotes xintostas para expressar os mandamentos dos deuses e para fortalecer as preces dos crentes. (OSSONA, 1988). Atualmente os sacerdotes que representam tais danas so denominados de Os Miko, nome que se prescreve desde a antiguidade, mantendo viva a cultura japonesa. A Dana na cultura grega fazia parte do cotidiano dos homens. Estava nos ritos religiosos, nas cerimnias cvicas e nas festas, fazia parte da educao das crianas, do treinamento militar. Mas teve sua primeira manifestao como ato ritual, cerimonial. (MAGALHES, 2005; MENDES, 1987). Utilizavam da dana em seus rituais religiosos, antes mesmo de qualquer tipo de manifestao teatral. Os gregos acreditavam no poder das danas mgicas, e utilizavam mscaras para terem liberdade total dos movimentos. (MENDES, 1987). Sendo politesta o que permitia a realizao de varias situaes onde se danava em honra aos seus deuses. A civilizao grega por sua vez possibilitou a dana a todos seus cidados. A dana era muito valorizada pelos gregos, de acordo com Scrates (469-399 a.C.) a dana forma um cidado completo, por sua vez Plato (428-347 a.C.) e Aristotles (384-322 a.C.) consideravam a dana como uma iniciao para a educao do cidado (LANGENDONCK, 2010). No perodo mais remoto da histria da dana romana, encontram-se as danas de homem, realizadas por integrantes de distintas corporaes. (OSSONA, 1988). Havia procisses primaveris dos sacerdotes da semeadura, sendo executadas para a purificao dos campos, e dana dos slios, era uma dana consagrada a Marte, deus vegetal. No tempos de Jlio Csar, foi instituda as danas lupercalas, festas em homenagem loba (lupa), nesta dana os danarinos golpeavam a multido utilizando tiras de couro, parece que as mulheres buscavam um auto flagelo em prl da fertilidade. Por volta de 200 a.C. houve a incluso de coreografias gregas e etruscas, sendo adaptadas pelos romanos, no entanto perdendo a beleza e harmonia, se tornado grosseiras e depravadas. (OSSONA, 1988). No imprio romano havia espetculos variados em que se apresentavam danarinos, possivelmente formados por acrobatas ou saltimbancos, e que suas danas, eram um complemento de exibies que nos dias de hoje considerado como circenses (FARO, 2004). Idade Mdia Teve incio com o declnio do Imprio Romano em 476 d.C., ficou conhecida como idade das trevas, foi um perodo de contradio, nesta poca a Igreja Catlica se 95

tornaria autoridade mxima, havendo a proibio das manifestaes corporais, vinculando a dana ao pecado, sendo utilizada apenas em manifestaes e festas religiosas. Em funo dos antemas lanados contra a dana pela Igreja, houve uma ruptura no desenvolvimento de sua histria. (CALDEIRA, 2008). Mesmo sendo proibidas por tal instituio, as danas populares continuaram a ser realizadas em suas festas nas pocas de semeadura e colheita e no incio da primavera. Sendo estas camufladas contendo anjos e santos com o propsito de no afrontar a igreja. Com o passar do tempo tais manifestaes passaram a fazer parte das festas crists, sendo a dana introduzida dentro das igrejas. De acordo com a histria mesmo com a igreja considerando a dana como um ato de pecado, durante a poca de expanso do cristianismo a dana continuou a ter lugar de honra dentro dos cultos. (OSSONA, 1988). Relatos descrevem que os primeiros bispos, em algumas festas executavam uma dana sagrada em torno do altar, chamada de carolas. Em algumas igrejas de Paris os cnegos realizavam uma dana ante de comear o canto dos salmos. O teatro litrgico de incio era realizado dentro dos templos posteriormente no prtico e finalmente na praa em frente igreja, no entanto a dana era ignorada, no teatro religioso apenas anjos em forma de crculo e a figura do diabo danavam. A igreja mesmo com sua autoridade, frente dana, apesar da represso e das proibies, pode-se encontrar evidncias de que as pessoas danavam. (CALDEIRA, 2008). Mesmo sendo condenada pela igreja, a dana durante grande parte da Idade Mdia, foi realizada nas feiras, no limites dos castelos, e nos pequenos burgos, onde atores e danarinos se apresentavam (MENDES, 1987). Durante os sculos XI e XII, a Europa teve aproximadamente um tero de sua populao vindo a bito devido peste negra e outras doenas epidmicas, nesse contexto a dana era utilizada para espantar a morte, sendo considerada como Dana Macabra. Sendo o povo dizimado por pestes, afirmavam com agitadas danas sua f e seu amor a vida, confrontando a morte, executando nos ofcios fnebres, cemitrios e campos arrasados. (OSSONA, 1988). Nesse contexto a dana possua um novo sentido, antes religioso e agora fazendo parte de cerimnias fnebres, contendo cenrios quando realizadas frente a templos, denominadas de danas macabras. A dana macabra, na maioria das vezes era realizada na frente da boca do inferno, no cenrio representando o castigo para a remisso do pecado ou flagelo da peste enviada por Deus. Sendo popular na Idade Mdia, sua origem consiste no Chorean Machabacorum institudo pela Igreja para ensinar a todos que a morte era inevitvel. (PEREIRA E OLIVEIRA, 2009). Diante do exposto observa-se na morte um novo motivo para danar transformando motivo a se viver de acordo com as regras e dogmas catlicos, ou seja, o medo de ir para o inferno controlava as escolhas e as vidas das pessoas, a dana era executada at com o intuito de espantar uma epidemia. Nessa poca, a nica dana destinada ao espetculo era a dana dos nobres, as outras danas eram realizadas como rituais profanos. (BOURCIER, 1987 apud CALDEIRA, 2008). Entre os sculos XIII e XIV, a dana esteve presente na arte dos trovadores, menestris e jograis, acontecendo nas ruas e no interior dos castelos alegrando as festas dos nobres. No entanto em oposio ao desenvolvimento do sculo XIII, o sculo XIV foi conhecido como o sculo negro, para a histria. Sendo a poca da Guerra dos Cem Anos, tendo umas das piores colheitas da era medieval e da crise da Igreja, e a dana seguiu seu caminho agora marginal, variando seus ritmos e simbolizando a morte em seu sentido mais brutal. (CALDEIRA, 2008).

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Idade Moderna A Idade Moderna compreende de 1453 ao incio da Revoluo Francesa em 1789, sculo XVIII. O Renascimento surge na Itlia, no apenas como um retorno ao passado, principalmente no plano artstico-filosfico, uma alterao na viso e concepo de mundo. (MENDES, 1987). A dana se manifestava como atividade ldica, executada aos pares, em grupos por nobres, aldees, plebeus, nas aldeias, praas, sales de castelos. Em meados do sculo XV, entre a Idade Mdia e a Moderna, houve a necessidade de uma ordem mais racional na sua organizao, surgindo os guias de dana. (MENDES, 1987). Nas cortes reais houve uma transformao devido necessidade de ostentar suas riquezas, comearam a comemorar com grandes festas datas como casamentos, aniversrios. Ocorrendo um intercmbio de bens culturais entre as classes altas e populares, neste momento surge figura dos mestres de dana, muitos eram recrutados entre os empobrecidos da aristocracia e toda a classe de artistas que se sobressassem. (OSSONA, 1988). Ao organizar e anotar os passos da dana foi se criando um repertrio de movimentos, podendo ser utilizado quando fosse necessrio. Domenico Di Piacenza ou Di Ferreira criou o primeiro tratado de dana, contendo uma meno a um balleto, uma inveno de ritmos e passos criados por seu colaborador Guglielmo. (OSSONA, 1988, MENDES, 1987). As danas de mscaras criadas na Idade Mdia foram contendo formas mais espetaculares, durante os sculos XV e XVI, na qual simbolizava riqueza e poder, por muito tempo os bals foram diverso dos prncipes e cortesos. Em meados do sculo XVI, um perodo de temores polticos e guerras, havendo a necessidade de poder, os bals passam a ser utilizados como propaganda no para o povo sim para os grandes. At Luis XIII, o bal foi se propagando e posteriormente se tornar como afirmao do princpio monrquico e adulao a pessoa do rei. (BOURCIER, 2001). No incio no existia o profissionalismo no bal de corte, este era composto por cortesos, aos poucos foram sendo inseridas atraes como o funambulismo e acrobacias, seguido de bailarinos profissionais e amadores. (BOURCIER, 2001). At 1611 apenas um nico livreto havia sido publicado, aps Luis XIII, se deu o costume de publicar livretos de Bal com textos completos, os mesmos s indicavam as danas empregadas. No sculo XVII, surge a figura histrica, o Rei Luis XIV, conhecido como Rei Sol, este proporcionou um grande desenvolvimento para a dana, sua primeira apario se deu aos quatorze anos no baile real. (BOURCIER, 2001). Durante o reinado de Luis XIV, houve grande entusiasmo dos danarinos, pois ocorreram necessidade se criar novos passos de dana. Trazendo fatores de interesse para o Bal sendo o mesmo vital a vida nos palcios. Bailes comearam a ser realizados durante o carnaval, com isso comearam a utilizar mscaras. Eram organizados de tal forma que se iniciavam a partir da meia noite para quem no fosse convidado, permitindo acesso aos disfarado. (OSSONA, 1988). Ao abandonar a dana devido velhice, Luis XIV, em 1611, fundou a Academia Real de Dana e de Msica, tendo objetivo de estabelecer a dana em sua perfeio. (MENDES, 1987). Com o tempo mais precisamente durante o reinado de Luis XV, os bailes possibilitam livre acesso, sendo realizados em todas as pocas do ano, havendo grande alvoroo e entusiasmo por seus freqentadores. No final do sculo XVII, a Frana se torna ponto de referncia em toda a Europa, havendo procura por seus mestres de baile e apresentaes em todos os lugares. (MENDES, 1987). Com o tempo os espetculos de bal passaram dos sales dos palcios para os palcos, ficando de frente para o pblico e no mais 97

em meio eles, havendo em 1611 a primeira participao feminina, at ento era reservado a homens, no qual utilizavam figurinos de ambos os gneros. Durante o sculo XVIII, a dana readquiriu seu esplendor sendo executada por danarinos de ambos os gneros, nesse contexto havendo a igualdade de importncia se iniciava uma revoluo no vesturio feminino sendo que a Revoluo Francesa pouco atingiu a estrutura do bal, no entanto estimulou mudanas. A clssica saia cheia de planejamento, ornamentos para a cabea, sapatos fechados e as perucas usadas pelas damas de corte de Luis XVI, dariam lugares a trajes de passeio, corpetes e saiotes, penteados simples e sapatilhas de cetim (MENDES, 1987). Idade Contempornea Na dana romntica se coloca o indivduo sobre qualquer arqutipo social que leva consigo. O corao e a imaginao no respeitam regras, e a sensibilidade supera a razo. (PASI, 1980 apud VARGAS, 2007). Surge o bal romntico que se desenvolve na Frana e se estende por toda Europa, trazendo um contedo emocional profundo, contendo histrias de heronas dispostas a morrer ou enlouquecer por amor. (LANGENDONCK, 2010).

Ocorre uma idolatria da mulher, no como sua forma terrestre mais sim como um sonho inacessvel, o bal estava feito para a bailarina e no ao contrrio. O homem considerado como figura principal na dana do sculo XVIII, se v agora em segundo plano, no incio do sculo XIX. Com o triunfo da mulher, a figura masculina quase que se tornou um parceiro, com a funo de ajudar a sustentar a mulher, devido ao romantismo e o culto a mulher. (MENDES,
1987). Os ideais de bailarina romntica provocam mudanas tanto na tcnica de dana, bem como vestimentas, introduo de sapatilhas de ponta, facilitando a fluidez dos movimentos. Por sua vez a iluminao de cena antes com luz ambiente ou luz do dia, passa a ser utilizada iluminao a gs, proporcionando novos ambientes (LANGENDONCK, 2010).

Em meados do sculo XIX, ocorre uma diminuio do entusiasmo pelo bal. Este nascido na Itlia e levado para a Frana emigrou para a Rssia. (VARGAS, 2007). No final do sculo o bal russo se encontrava ultrapassado, devido crescente industrializao e aproximao com a Europa Ocidental, favorecendo a aquisio de novas idias, conceitos, possibilitando o nascimento do bal moderno (MENDES, 1987).
A dana acadmica buscou expandir-se por toda a Europa, pases do norte e na Rssia, havendo destaque para as escolas francesas e italianas, sendo que ambas atuaram na Rssia, possibilitando autonomia tcnica e inovao de novos estilos, incorporando uma dana virtuosa e formal. Nesse contexto os passos, saltos e piruetas, foram utilizados ao extremo em sua artificialidade e beleza de execuo. Sendo que nenhuma outra forma de dana ocidental foi estruturada de tal forma, onde a assimilao de inovaes e as renovaes eram constantes. (VARGAS, 2007). A dana moderna seguiu a codificao da acadmica, preservando as formas tradicionais sem romper ao esprito e aos sentimentos. No incio do sculo XX se destacou a figura de Sergei Diaghilev, no qual buscava uma dana que se tornasse ponto de confluncia de todas as artes. Com Diaghilev o bal se converteu em uma festa de todos os sentidos, com suas coreografias a tradio acadmica foi profundamente alterada. (VARGAS, 2007). A dana moderna surge como consequncia de um processo cultural e artstico. Nasceu da necessidade sentida por certos danarinos de criar frases de movimento que traduziram seu interior. (FAHLBUSH, 1990 apud VARGAS, 2007). Esta ir proporcionar aos danarinos a descoberta de novas formas dentro das possibilidades e restries de cada indivduo, ou estilo. A dana moderna se inicia como uma negao ao academicismo do bal 98

clssico, buscando uma relao entre a realidade e a arte, no sendo considerada uma nova escola, mais sim uma nova forma de ver o mundo. Nesse processo se destaca a figura da bailarina Isabela Duncan, na qual considerava a dana no apenas como conjunto de passos resultando combinaes mecnicas. A mesma com suas idias, e seus temas inspirados na natureza inspirou diversos bailarinos e mestres. (VARGAS, 2007). No Brasil por sua vez a dana se fez presente no incio com habitantes denominados de ndios, posteriormente com a colonizao, trazendo consigo danas europias. No processo de colonizao ouve a presena dos negros vindos da frica, trazendo consigo sua cultura, no qual possuam muitos ritmos dana lutas e jogos. (VARGAS, 2007). O carnaval como conhecido atualmente foi trazido pelos portugueses. Com relao aos bailes de mscaras, teve incio na cidade do Rio de Janeiro no ano de 1835, outro fato ocorre durante a Segunda Guerra Mundial, onde vrios artistas russos buscaram asilo poltico na Amrica, inclusive no Brasil trazendo na bagagem o bal russo. O Brasil consiste em um pas que sofreu a influncia de vrias culturas promovendo a diversidade cultural com inmeras danas de acordo com cada regio na qual sofreram influncia dos imigrantes por elas habitadas. REFLEXES Ao findar este estudo de reviso fora constatado que a dana sempre esteve e est presente no cotidiano dos homens e atravs do contexto histrico a dana mesmo de uma forma rstica relatada desde a pr-histria. Esta apareceu nos mais diferentes contextos, e posteriormente evoluindo de acordo com cada cultura que a utilizou e sobre os diferentes objetivos para ela traados. Sendo uma arte de enorme beleza a mesma fez e faz parte do dia a dia, em todas as pocas, classes sociais, trazendo consigo uma liberdade interior para seus praticantes. A dana pode ser compreendida como um mecanismo no qual o indivduo durante e aps vivenciar passa a descobrir um novo mundo de possibilidades seja no campo intrapessoal, ou seja, consigo mesmo, passando ter sua auto-estima elevada, alm dos benefcios fsicos que proporciona a seus praticantes, ainda auxilia nas relaes interpessoais, pois atravs da dana o indivduo se v inserido em um determinado grupo social ampliando seus relacionamentos com os demais praticantes. Ao termino do respectivo estudo pode-se constatar que a dana esta presente desde o surgimento do homem e o mesmo executou de uma forma ou outra, como o passar das pocas transformaes podero ser observadas evoluindo juntamente com seus praticantes, atualmente a dana possui uma imensa gana de ritmo observa-se uma miscigenao de diferentes raas cada uma com sua prpria cultura, no Brasil em especifico se encontra um leque grande de possibilidades para com a dana.

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