Angina de Pecho

F. Navarro-Lpez, X. Bosch Genover, J. Azpitarte Almagro, A. Bays de Luna, A. Betriu Gibert, J. Brugada Terradellas, J. Candell Riera, J. Castell Conesa, A. Cortina Llosa, J.M. Cruz Fernndez, J.L. Delcn, I.J. Ferreira Montero, V. Fuster de Carulla, R. Garca Civera, J. Guindo Soldevila, V. Lpez Garca-Aranda, V. Lpez Merino, J. Lpez-Sendn, E. Marn Huerta, J.M. Mir Meda, J.C. Par Bardera, G.A. Sanz Romero, J. Soler Soler, A. Serra Pearanda, M.P. Tornos Mas y X. Violas Prat

La angina se define como el dolor, opresin o malestar, por lo general torcico, atribuible a la isquemia miocrdica transitoria. Es un concepto exclusivamente clnico y su diagnstico se basa en las caractersticas y circunstancias que acompaan el dolor. El mecanismo que provoca la isquemia no siempre es el mismo; con frecuencia se trata de un aumento de las necesidades de oxgeno, provocado por los cambios en la presin arterial y la frecuencia cardaca (ejercicio y emociones), en un paciente con lesiones aterosclerosas coronarias, mientras que en otras ocasiones el dolor sobreviene sin causa aparente, sugiriendo que se ha producido una reduccin espontnea del aporte de oxgeno.

Diagnstico.
Como ya se ha mencionado, la angina es un concepto clnico y su diagnstico se basa fundamentalmente en el interrogatorio del dolor. Cuando las caractersticas de ste sugieren su origen coronario, es necesario establecer el tipo de angina y, en consecuencia, la urgencia del tratamiento, as como las exploraciones indicadas para confirmar el diagnstico. Las caractersticas que definen el dolor coronario son: el tipo, la localizacin, la irradiacin, la duracin, los factores desencadenantes y las circunstancias que lo alivian. En su forma habitual, los pacientes describen el dolor anginoso como una opresin, un peso o una sensacin urente, localizado en la regin retrosternal o en toda la cara anterior del trax e irradiado hacia los brazos, el cuello o la mandbula. Las excepciones a esta descripcin son numerosas; en ocasiones se trata de una molestia indefinida que dificulta la respiracin o bien se localiza exclusivamente en el cuello, la mandbula, los brazos o incluso en las muecas. Los episodios de angina suelen iniciarse de forma gradual, alcanzan pronto su mxima intensidad y desaparecen tambin de forma paulatina en 1-10 min. En la angina de esfuerzo clsica, los sntomas presentan una clara relacin con el ejercicio, en especial si ste se realiza tras las comidas o en un ambiente fro; las emociones pueden

asimismo desencadenar la crisis. El cese de la actividad que provoc el dolor, el reposo o la administracin de nitroglicerina sublingual determinan rpidamente su desaparicin, excepto en algunas formas de angina (prolongada) en las que puede durar ms de 30 min. Un dolor de menos de 30 seg de duracin o continuo durante todo el da rara vez es de origen coronario. La frecuencia con que la angina se presenta de forma atpica y el gran nmero de enfermedades que se manifiestan por dolor torcico exigen un diagnstico diferencial cuidadoso y, a menudo, difcil. Los dolores punzantes, fugaces y localizados en el precordio suelen ser de origen psquico. El dolor de la diseccin artica, del neumotrax y, en general, de los procesos que cursan con rotura o laceracin de los tejidos comienza de forma brusca y su intensidad es mxima desde el principio. Las circunstancias y los sntomas que acompaan al dolor son muy tiles en el diagnstico diferencial. La relacin con la ingesta de alimentos o la mejora con alcalinos orientarn hacia un problema digestivo; los cambios de intensidad con los movimientos de los miembros superiores o el cuello y con la respiracin o la posicin corporal sugieren una radiculitis cervical o una pericarditis, respectivamente. Por el contrario, el dolor anginoso suele acompaarse de una sensacin de angustia y gravedad y, en ocasiones, de sudacin y palpitaciones. La disnea durante el dolor no es frecuente, pero su aparicin indica una afeccin coronaria grave y es un signo de mal pronstico. La presencia de un dolor localizado en la parte superior del tronco durante el ejercicio obliga a pensar en la enfermedad coronaria como causa de aqul.

Clasificacin.
Las circunstancias en que aparece el dolor anginoso indican en lneas generales el mecanismo que lo provoca y, a su vez, el conocimiento de ste permite individualizar el tratamiento. Atendiendo a estos criterios, se han propuesto diferentes clasificaciones. La Sociedad Espaola de Cardiologa distingue tres tipos de angina: angina de esfuerzo, de reposo y mixta. La angina de esfuerzo es provocada por la actividad fsica o por otras situaciones que implican un aumento de la demanda miocrdica de oxgeno. Suele ser breve y desaparecer al interrumpir el ejercicio o con la administracin de nitroglicerina. Se denomina inicial si su antigedad es inferior a un mes, progresiva si ha empeorado durante el ltimo mes en cuanto a frecuencia, intensidad, duracin o nivel de esfuerzo en que aparece, y, finalmente, estable si sus caractersticas y la capacidad funcional del paciente no se han modificado en el ltimo mes. La angina de reposo se produce de manera espontnea, sin relacin aparente con los cambios en el consumo de oxgeno del miocardio; su duracin es variable y en ocasiones los episodios son muy prolongados y el cuadro simula un infarto de miocardio. La angina variante, vasospstica o angina de Prinzmetal es una variedad de la angina de reposo, caracterizada por una elevacin transitoria del segmento ST del ECG durante las crisis. La angina mixta es aquella en la que coexisten la angina de esfuerzo y la de reposo, sin un claro predominio de una de ellas. La angina inicial, la progresiva y la de reposo son formas de evolucin imprevisible y pronstico variable, por lo que se agrupan bajo la denominacin de angina inestable. Su tratamiento difiere en forma considerable del de la angina de esfuerzo estable, por lo que se estudian por separado.

Angina estable

Diagnstico.
El diagnstico de la angina de esfuerzo estable se realiza por la relacin entre el dolor coronario y el ejercicio. En general, el nivel de esfuerzo necesario para provocar la angina, o umbral de la angina, es constante durante largos perodos de tiempo, de forma que el paciente suele conocer de antemano qu actividades de su vida diaria la provocarn. En algunos casos, no obstante, el umbral puede variar a lo largo del da y presentarse el dolor con los primeros esfuerzos de la maana, mientras que despus se toleran ejercicios ms vigorosos. Se admite que, en estos casos, los cambios en el tono arterial coronario modifican el grado de estenosis y, por tanto, la capacidad de esfuerzo. Segn su gravedad y la limitacin funcional que impone al paciente, la angina de esfuerzo se divide en cuatro grados siguiendo la clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society: Grado I. La actividad fsica no causa dolor; ste aparece con los esfuerzos extenuantes, rpidos o prolongados. Grado II. Limitacin leve de la actividad fsica; el dolor aparece al caminar con paso normal dos o ms travesas o subir ms de un piso. Grado III. Limitacin importante de la capacidad funcional; el dolor se presenta al subir un piso o caminar con paso normal una travesa. Grado IV. Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin la aparicin de angina; el dolor puede aparecer en reposo.

Exploracin fsica.
La exploracin es con frecuencia normal, en especial una vez que ha pasado la crisis; una exploracin cuidadosa permite descartar otras posibles causas de dolor torcico y detectar factores de riesgo coronario. Durante el acceso de angina el paciente puede aparecer plido y con diaforesis. La frecuencia del pulso suele encontrarse aumentada, al igual que la presin arterial; la palpacin del precordio puede revelar un doble impulso apical. La auscultacin cardaca puede ser normal, pero a menudo se ausculta un cuarto ruido y, con menor frecuencia, un soplo sistlico de insuficiencia mitral por disfuncin transitoria del msculo papilar, un desdoblamiento paradjico del segundo ruido o un tercer ruido. La presencia de hipotensin arterial e insuficiencia cardaca durante las crisis anginosas se ha sealado como signo de gravedad y con frecuencia se asocia a lesiones aterosclerosas coronarias graves e, incluso, afeccin del tronco principal de la coronaria izquierda, con isquemia de una amplia zona de miocardio. Todos estos signos remiten al desaparecer el dolor.

Electrocardiograma.
Aproximadamente el 50% de los pacientes con angina crnica tienen un ECG normal durante el reposo y en ausencia de dolor; el resto puede mostrar los signos electrocardiogrficos de un infarto de miocardio antiguo, una depresin del segmento ST o cambios isqumicos de la onda T. En algunos casos se aaden adems signos de hipertrofia ventricular secundaria a hipertensin arterial, bloqueos de rama, etc. El registro del ECG durante la crisis de dolor es de gran utilidad; en estas circunstancias es frecuente la aparicin de una depresin del segmento ST, cambios en el voltaje y polaridad de la onda T y, ms rara vez, bloqueos de rama o trastornos del ritmo. Un ECG basal normal no permite descartar la enfermedad coronaria (un error frecuente en la prctica diaria); incluso durante las crisis anginosas el ECG puede permanecer sin cambios o presentar signos inespecficos, si bien estos casos son poco frecuentes.

Ergometra.
La prueba de esfuerzo estudia la respuesta clnica y electrocardiogrfica a un

ejercicio fsico programado; constituye una prueba fundamental para el diagnstico del paciente coronario y, adems, proporciona datos sobre su pronstico y capacidad funcional. La prueba de esfuerzo se considera positiva si provoca dolor o el segmento ST desciende al menos 1 mm (medido 0,08 seg despus del punto J), adoptando una forma horizontal. La sensibilidad de esta tcnica para diagnosticar enfermedad coronaria es del 60% y su especificidad del 90%. La prueba de esfuerzo se utiliz inicialmente con fines diagnsticos; as, est indicada en los siguientes casos: a) pacientes con dolor anginoso tpico y ECG de reposo normal; b) presencia de dolores atpicos pero sospechosos de ser coronarios, y c) pacientes con ECG anormal pero sin angina. En los ltimos aos se ha empleado para valorar la capacidad funcional de los enfermos y su pronstico. En los pacientes con angina estable se consideran signos de mal pronstico la aparicin precoz (menos de 6 min) de angina o cambios del segmento ST, la depresin de ste superior a 2 mm, la incapacidad para realizar un esfuerzo superior a 5 METS y el descenso de la presin arterial durante el esfuerzo. Tambin resulta extraordinariamente til para evaluar la respuesta al tratamiento; por todo ello una prueba de esfuerzo es obligada en todo paciente coronario. Estudios radioisotpicos. La prueba de esfuerzo convencional tiene una sensibilidad y una especificidad limitadas para el diagnstico de insuficiencia coronaria; la utilizacin simultnea de la gammagrafa con talio-201 o isonitrilos mejora el valor diagnstico de la prueba. Cuando el flujo coronario es normal, el radioistopo se distribuye de forma uniforme; si, por el contrario, la perfusin est reducida en un rea del miocardio, la gammagrafa muestra un defecto o "zona fra" que permite localizar la zona isqumica. La sensibilidad y la especificidad de la prueba de esfuerzo combinada con la gammagrafa con talio alcanzan el 80 y el 90%, respectivamente. Por su mayor coste debe reservarse para los casos en que la prueba de esfuerzo no es concluyente, es decir, pacientes con angina tpica y prueba de esfuerzo normal y enfermos con alteraciones basales del ECG que impiden su interpretacin [bloqueo de rama, sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)]. La ventriculografa con 99mTc se utiliza para el anlisis incruento de la funcin ventricular tras el infarto de miocardio o en cualquier otra situacin en que se sospecha la presencia de disfuncin ventricular. Adems, la disminucin de la fraccin de eyeccin durante el ejercicio es tambin un signo til en el diagnstico del enfermo coronario. El ecocardiograma constituye un mtodo sensible e incruento para el diagnstico de los defectos segmentarios de la contractilidad y la evaluacin global de la funcin ventricular. De esta forma, el ecocardiograma es fundamental en el diagnstico y la evaluacin de los pacientes con infarto de miocardio. Adems, se est utilizando en combinacin con la prueba de esfuerzo para el diagnstico de la isquemia miocrdica (ecocardiografa de estrs). Para ello, se valoran las alteraciones segmentarias de la contraccin ventricular que aparecen durante el ejercicio como consecuencia de la isquemia. Aproximadamente en el 80% de los casos se consiguen imgenes adecuadas para el diagnstico; la sensibilidad de esta tcnica para el diagnstico de isquemia es del 75-90%. En los casos en que el paciente es incapaz de realizar un esfuerzo suficiente se utiliza el ecocardiograma en combinacin con el dipiridamol, de forma similar a la descrita para el talio.

Cateterismo cardaco. Coronariografa. Mediante la opacificacin del ventrculo izquierdo y de las arterias coronarias, el cateterismo cardaco permite el anlisis de la funcin ventricular y el conocimiento del grado y la extensin de las lesiones coronarias. As pues, las indicaciones principales de esta tcnica son dos: 1. El diagnstico de la enfermedad en pacientes con un cuadro clnico y exploraciones incruentas dudosos o contradictorios. 2. El diagnstico de la localizacin de las estenosis coronariasen pacientes en los que est indicada la revascularizacin (los que no responden al tratamiento mdico o tienen signos clnicos de mal pronstico). En ocasiones puede utilizarse para evaluar el pronstico de un paciente determinado; de cualquier forma es una exploracin que entraa cierto riesgo, por lo que debe emplearse de forma selectiva y no indiscriminada. El grado de afectacin coronaria observado durante la coronariografa en las diferentes series de angina estable publicadas vara ligeramente; en general, existe una proporcin similar (25%) de pacientes con estenosis en una, dos o las tres arterias coronarias principales. El 5-10% muestra lesiones coronarias no obstructivas e incluso puede tener un rbol coronario angiogrficamente normal. Existen algunas diferencias entre sexos; las mujeres tienen mayor prevalencia de coronarias normales, mientras que las lesiones del tronco comn de la coronaria izquierda son 6 veces ms frecuentes en los varones. La funcin ventricular es normal en la mayora de los pacientes con angina estable y sin antecedentes de infarto de miocardio. Durante la angina provocada mediante estimulacin auricular rpida con un marcapasos pueden evidenciarse alteraciones segmentarias de la motilidad que reflejan isquemia miocrdica.

Evolucin y pronstico.
El pronstico de los pacientes con angina estable, y en general del enfermo coronario, depende del estado de la funcin ventricular y de la extensin de las lesiones coronarias. Aproximadamente un tercio de los pacientes con angina de esfuerzo de comienzo reciente quedan libres de sntomas de forma espontnea. En el estudio de Framingham, la mortalidad anual en la angina crnica estable fue del 4%. El sexo masculino, el antecedente de hipertensin y la presencia de arritmias se asocian a un mal pronstico. Asimismo, la insuficiencia cardaca ocasiona una elevada mortalidad, prxima al 12% anual. Otro factor de riesgo es la presencia de depresin del segmento ST en el ECG basal. Por ltimo, los pacientes con pruebas de esfuerzo positivas a cargas bajas (5 METS) o a frecuencias cardacas inferiores a 120 lat/min tienen una mortalidad del 15-20% anual y constituyen un grupo de alto riesgo en el que son frecuentes las lesiones del tronco comn de la coronaria izquierda. Los pacientes de estos grupos de mal pronstico deben referirse para cateterismo cardaco y revascularizacin coronaria. Como ya se ha mencionado, la coronariografa permite una evaluacin ms precisa del pronstico. Los enfermos con lesiones en un solo vaso coronario y funcin ventricular normal tienen una mortalidad anual del 0,6%, que asciende al 3,5% si la funcin ventricular es anormal. Estas cifras son, respectivamente, del 1,6 y 5,6% para los pacientes con afeccin de dos vasos, del 3,6 y 11% para los de tres y del 10 y 25% para los que presentan afeccin del tronco comn de la coronaria izquierda. Tratamiento. 1. Medidas generales. Aliviar el dolor anginoso, prevenir nuevas crisis e interrumpir el progreso de la aterosclerosis coronaria constituyen los tres objetivos principales del tratamiento de la angina estable. Como en todo paciente coronario, el primer paso debe ser el control de los factores de riesgo,

fundamentalmente el de la hipertensin arterial, el abandono del tabaco y la modificacin de la dieta, que consiste en reducir el aporte de grasas y moderar el consumo de caf y alcohol. Adems, deben corregirse, cuando existen, situaciones como la anemia o la hipoxemia, que favorecen la aparicin de isquemia. La educacin del paciente ocupa un lugar importante en esta enfermedad; es imprescindible informarle de su naturaleza e infundirle confianza, animndolo a desarrollar una vida normal; casi todos los pacientes con angina crnica pueden permanecer activos laboralmente, excepto los que desarrollan oficios especiales, como pilotos o conductores, o trabajos que requieren un esfuerzo fsico muy intenso. El paciente debe conocer los esfuerzos y las situaciones que le provocan angina para evitarlos, as como la importancia de no realizar actividades fsicas intensas tras las comidas, con tiempo fro o durante una situacin de estrs. Por el contrario, se le debe recomendar que practique regularmente ejercicio, de acuerdo con su sintomatologa; en general, caminar 4-6 km diarios es una medida prudente, pero algunos enfermos poco sintomticos pueden realizar otros deportes como ciclismo o tenis, siempre no competitivos y sin que le causen estrs o les provoquen molestias. Los ejercicios isomtricos deben desaconsejarse. 2. Tratamiento farmacolgico. Tratamiento de las crisis anginosas. La nitroglicerina sublingual, en forma de comprimidos o aerosol, es el tratamiento de eleccin de las crisis anginosas y el paciente debe recibir instruccin para utilizarla de forma adecuada. Los nitritos reducen el consumo de oxgeno miocrdico al disminuir el retorno venoso y la poscarga. Al mismo tiempo causan vasodilatacin coronaria, un mecanismo que puede ser importante cuando el espasmo desempea un papel en la produccin de la angina. La nitroglicerina debe administrarse tan pronto como aparezca el dolor e, incluso, utilizarse con carcter profilctico si el paciente ha de realizar un esfuerzo que presumiblemente le ocasionar dolor. El comprimido se fracciona con los dientes y se deja debajo de la lengua, sin deglutir saliva durante unos instantes; cuando se toma por primera vez conviene hacerlo sentado o en decbito, ya que algunos enfermos experimentan hipotensin y mareos con las dosis habituales (0,3-1 mg). El dolor suele aliviarse rpidamente, en 2-3 min, aunque en ocasiones es necesario administrar 2-3 comprimidos separados por un intervalo de 5 min. Si con estas medidas el dolor no cede, debe sospecharse la posibilidad de un infarto de miocardio. Los efectos ms frecuentes tras la administracin sublingual de nitratos son las cefaleas y la hipotensin. Prevencin de las crisis de angina. Cuando las crisis ocurren de forma muy aislada o guardan una relacin muy estrecha con ciertos esfuerzos -por ejemplo, la angina que ocurre por las maanas con el primer esfuerzo del da (angina de primoesfuerzo)- pueden controlarse fcilmente con nitratos de accin prolongada. Los preparados ms tiles son los de mononitrato de isosorbide por va oral y la nitroglicerina percutnea. Por el contrario, el dinitrato de isosorbide tiene una biodisponibilidad variable debido a un efecto de primer paso heptico. El principal problema que presentan estos frmacos es el desarrollo de tolerancia, en especial a dosis altas y con administracin continuada durante las 24 h del da (parches de nitroglicerina). En los pacientes con angina de esfuerzo moderada o grave (capacidad funcional grados II a IV), los bloqueadores betadrenrgicos son los frmacos de eleccin. Su efecto antianginoso se debe a la reduccin del consumo de oxgeno provocada por la bradicardia y la disminucin de la contractilidad que determinan. Adems, los bloqueadores beta aumentan el flujo coronario al alargar la distole, al mismo

tiempo que reducen la taquicardia provocada por el ejercicio y controlan la presin arterial en los pacientes hipertensos. Todos los bloqueadores beta son eficaces en el tratamiento de la angina de esfuerzo, y su eleccin depende fundamentalmente de la experiencia; en algunos pacientes con asma bronquial o claudicacin intermitente se utilizan preferentemente los cardioselectivos, aunque a dosis altas las diferencias entre los distintos tipos de bloqueadores betadrenrgicos se atenan. Pueden combinarse con los nitratos de accin prolongada o con los antagonistas del calcio, en especial el nifedipino, en las formas rebeldes al tratamiento. Los bloqueadores beta pueden elevar los niveles plasmticos de triglicridos y reducir las HDL. Aproximadamente el 20% de los pacientes con angina no responden a los bloqueadores beta; adems, existen mltiples contraindicaciones pulmonares (asma, enfermedad pulmonar crnica), cardacas (insuficiencia cardaca, bradicardia), circulatorias (claudicacin) y neurolgicas (depresin), entre otras. En estos casos los antagonistas del calcio son una buena alternativa, especialmente el verapamilo, que comparte con los bloqueadores beta los efectos bradicardizante e inotrpico negativo. Se ha observado una mejora clnica, tanto con este frmaco como con el diltiazem y el nifedipino, que se traduce en mayor capacidad de esfuerzo y menor consumo de nitroglicerina. Un estudio reciente ha demostrado que el cido acetilsaliclico (AAS) a dosis bajas (75 mg/da) en pacientes con angina estable reduce la incidencia de muerte e infarto de miocardio. Parece, pues, razonable aconsejar su administracin en estos enfermos. 3. Angioplastia coronaria transluminal percutnea. En 1978 GRUNTZIG introdujo una nueva forma de tratamiento de la isquemia miocrdica consistente en dilatar la lesin aterosclerosa mediante un catter con un baln en su extremo. Inicialmente se la consider una alternativa al tratamiento quirrgico y, por lo tanto, indicada slo en los pacientes que no respondan al tratamiento farmacolgico. Aunque en lneas generales este concepto contina siendo vlido, los buenos resultados que actualmente se obtienen han ampliado las indicaciones de la angioplastia coronaria. Est contraindicada en pacientes con lesiones difusas y distales o en las localizadas en el tronco comn de la coronaria izquierda. En manos experimentadas, el porcentaje de xitos sobrepasa el 90%, la mortalidad oscila entre el 0,2 y el 0,5%, y el 2,5% de los enfermos requieren revascularizacin quirrgica de urgencia. La incidencia de infarto es del 1,5%. En el 30% de los casos se produce una reestenosis durante el primer ao. 4. Tratamiento quirrgico. En los pacientes en los que el tratamiento mdico es ineficaz o en aquellos que consideran inaceptable la calidad de vida que ste les proporciona, la ciruga de revascularizacin mediante injerto venoso aortocoronario o con la arteria mamaria interna consigue a menudo eliminar las crisis anginosas. As pues, la indicacin fundamental de esta ciruga es la angina rebelde al tratamiento farmacolgico. Adems, se ha demostrado que la ciruga mejora la expectativa de vida en ciertos grupos de pacientes de alto riesgo, fundamentalmente aquellos con enfermedad del tronco comn de la coronaria izquierda o afectacin de los tres vasos coronarios y tambin los que presentan los signos clnicos y ergomtricos de mal pronstico antes mencionados. En la angina estable, la mortalidad operatoria oscila entre el 1 y el 3%, excepto para los enfermos con afectacin del tronco comn, en los que puede elevarse hasta el 10%; la mxima incidencia de infarto paroperatorio aceptable es del 10% y la oclusin de los injertos coronarios no debe sobrepasar el 20% durante el primer ao.

Angina inestable
Algunos tipos de angina de pecho se consideran formas inestables de la enfermedad coronaria y su tratamiento difiere sensiblemente del de la angina crnica de esfuerzo. Bajo el trmino de angina inestable se incluyen los siguientes tipos: a) angina inicial o de comienzo reciente (duracin de los sntomas inferior a un mes); b) angina de esfuerzo cuyas crisis dolorosas se hacen ms frecuentes o de mayor duracin, son rebeldes a la nitroglicerina o se presentan con esfuerzos cada vez de menor intensidad (angina progresiva), y c) angina de reposo. El trmino angina inestable ha desplazado a otras denominaciones, como insuficiencia coronaria aguda, sndrome preinfarto o sndrome intermedio, con las que se designaba hasta hace unos aos a estas formas de angina. Indica una situacin de evolucin imprevisible, sin que ello implique necesariamente mal pronstico. Su prevalencia es difcil de establecer, ya que una de sus formas, la angina inicial, pasa con frecuencia inadvertida y no se diagnostica. No obstante, aproximadamente el 20-30% de los ingresos en una unidad coronaria estn constituidos por angina inestable; una proporcin similar de pacientes operados mediante injerto aortocoronario lo son por este diagnstico. Desde el punto de vista de su fisiopatologa, la angina inestable se interpreta como una fase evolutiva de la enfermedad coronaria. En este sentido, la coronariografa de dichos enfermos muestra con frecuencia lesiones de bordes irregulares e imgenes de trombos intracoronarios, lo que sugiere la existencia de placas ateromatosas complicadas (rotura de la ntima, hemorragias). En algunos pacientes se ha demostrado que el espasmo coronario constituye la causa de las crisis dolorosas; la angina vasospstica o de Prinzmetal constituye un tipo particular de angina y se trata ms adelante.

Diagnstico.
Las caractersticas del dolor son similares a las de la angina estable y el diagnstico se establece por los cambios en la frecuencia y en la duracin de las crisis o en su falta de relacin con el esfuerzo. Las crisis pueden presentarse varias veces al da o ser resistentes a la nitroglicerina, confiriendo un carcter de gravedad al cuadro. La exploracin fsica puede ser normal en ausencia de dolor coronario, mientras que los hallazgos durante las crisis son similares a los descritos para la angina estable: tercero y cuarto ruidos, soplo sistlico de regurgitacin mitral y alteraciones de la presin arterial, entre otros. Aunque un ECG normal no excluye el diagnstico de angina inestable, la mayora de los pacientes presentan alteraciones de la repolarizacin, en especial durante las crisis de dolor; en ellas es muy frecuente la depresin del segmento ST, el aplanamiento o la inversin de la onda T, la normalizacin de una onda T previamente negativa y, en ocasiones, la elevacin del segmento ST. Como ya se ha mencionado, la combinacin de dolor en reposo, supradesnivel del segmento ST durante las crisis y arritmias caracteriza la angina vasospstica, variante o de Prinzmetal. Aproximadamente en el 8-10% de los enfermos con angina inestable la gammagrafa con pirofosfato de tecnecio es positiva en ausencia de otros signos clnicos, electrocardiogrficos o enzimticos de infarto de miocardio. No obstante,

este hallazgo suele interpretarse como sugestivo de una pequea necrosis sin traduccin clnica. La prueba de esfuerzo no est indicada hasta que el paciente se ha estabilizado y las crisis anginosas han desaparecido; en este momento es de gran utilidad para detectar a los pacientes con lesiones coronarias graves candidatos a revascularizacin miocrdica.

Coronariografa.
La coronariografa est indicada en la mayora de los pacientes con angina inestable. Una excepcin la constituyen los enfermos con angina de esfuerzo inicial que se controla rpidamente con el tratamiento y no se acompaa de cambios en el ECG; estos pacientes suelen tener un pronstico excelente, sobre todo si la prueba de esfuerzo posterior no muestra signos de isquemia grave. Si es posible, el estudio angiogrfico debe efectuarse pasados los primeros das y una vez que el dolor se ha controlado; no obstante, si la medicacin se muestra ineficaz en las primeras 24-48 h, hay que proceder a su realizacin. El patrn angiogrfico de la angina inestable no difiere, en cuanto a gravedad y distribucin de las lesiones, del de la angina estable. Alrededor de un tercio de los enfermos tienen lesiones de una sola arteria coronaria, y un nmero similar presenta afectacin de dos o tres vasos; en el 10% de los casos las coronarias son angiogrficamente normales, tratndose de pacientes con angina vasospstica o dolores no coronarios. La prevalencia de lesiones del tronco comn de la coronaria izquierda se aproxima al 15%, y en la mayora de estos casos existen adems lesiones de dos o las tres arterias principales. A diferencia de lo que ocurre en los pacientes con angina de esfuerzo estable, las lesiones coronarias aparecen en la angiografa como excntricas y de bordes irregulares, indicando la presencia de una placa ateromatosa complicada, es decir, con rotura y ulceracin de la ntima, hemorragia y, a menudo, trombosis.

Evolucin y pronstico.
La angina inestable tiene un pronstico algo peor que la angina crnica de esfuerzo; alrededor del 15-25% de los enfermos padecen un infarto de miocardio durante el ao que sigue a la presentacin de los sntomas, y el 8-20% fallece durante el mismo perodo. Adems, un nmero sustancial de ellos requiere ciruga de revascularizacin para el control de dolor anginoso. El pronstico durante la fase de hospitalizacin ha mejorado con la administracin de AAS y heparina; la incidencia de muerte o reinfarto con este tratamiento es del 1-3%. Los factores que indican un pronstico desfavorable son el antecedente de infarto previo, la ausencia de respuesta a la medicacin, la recurrencia de las crisis, un ECG basal anormal y la depresin o la elevacin del segmento ST durante el dolor, as como la presencia de lesiones en los tres vasos coronarios principales o en el tronco comn de la coronaria izquierda. Una prueba de esfuerzo muy positiva una vez pasada la fase de inestabilidad tiene igual significado que en la angina estable.

Tratamiento.
Debido a la elevada incidencia de infarto de miocardio y muerte sbita, los pacientes con angina inestable deben ingresarse con la mxima prioridad en la unidad coronaria. El reposo absoluto, la administracin de ansiolticos y el tratamiento de los factores desencadenantes o agravantes (fiebre, infecciones, insuficiencia cardaca, hipertensin), si los hubiera, constituyen medidas comunes a los distintos tipos de angina inestable. Varios estudios han demostrado que la administracin de AAS, a dosis de 325 mg 1-3 veces por da, reduce la incidencia de infarto y la mortalidad en los meses siguientes. Uno de dichos estudios, adems, revel que la heparina por va intravenosa posee un efecto igualmente beneficioso

sobre el pronstico. Por el contrario, el tratamiento tromboltico no se ha mostrado eficaz. Por ello, la pauta ms aceptada en la actualidad incluye la administracin de heparina y AAS. Si el paciente no reciba tratamiento previo, la eleccin del frmaco depende del tipo de angina; en la de esfuerzo progresiva o inicial se prefiere comenzar el tratamiento con bloqueadores betadrenrgicos y nitratos orales; por el contrario, si el dolor aparece en reposo se inicia con antagonistas del calcio. De cualquier forma, se han observado efectos beneficiosos de todos estos frmacos con independencia de las caractersticas del dolor. Las dosis deben aumentarse de modo progresivo y el tratamiento ajustarse segn la respuesta; se pueden combinar antagonistas del calcio (en particular nifedipino) y bloqueadores beta si se alcanzan las dosis mximas tolerables de cualquiera de ellos sin conseguir el efecto deseado. En los pacientes con angina previa que ya reciban tratamiento se aconseja mantener el mismo frmaco, aumentando la dosis si es posible o combinndolo con otro. Cuando las crisis anginosas son muy frecuentes (tres o ms al da), prolongadas o se acompaan de cambios en el segmento ST se inicia simultneamente la perfusin de nitroglicerina intravenosa y se mantiene hasta el control de los sntomas. Con estas medidas teraputicas quedan asintomticos entre el 70 y el 90% de los pacientes con angina inestable. En los casos en que el dolor persiste ms de 48 h a pesar de un tratamiento mdico correcto, debe practicarse una coronariografa de urgencia; en algunos pacientes la implantacin de un baln de contrapulsacin intrartico permite controlar el dolor y realizar el estudio hemodinmico con menor riesgo. En estos pacientes estn indicadas la ciruga o la angioplastia, segn las lesiones coronarias que se encuentren. En los restantes enfermos, en los que el tratamiento farmacolgico consigue controlar el dolor, debe practicarse una prueba de esfuerzo con el fin de evaluar el riesgo y seleccionar los que requieren coronariografa; algunos autores recomiendan practicar el estudio hemodinmico a todos los pacientes, incluso si se encuentran asintomticos; no obstante, esta pauta ms agresiva no se traduce en un mejor pronstico.

Angina variante
En 1959 PRINZMETAL describi un tipo de angina caracterizada por crisis dolorosas en reposo y elevacin del segmento ST durante stas. En ocasiones, los episodios de angina se acompaan de arritmias, como extrasistolia, taquicardia ventricular o bloqueo auriculoventricular (AV), y pueden complicarse con un infarto de miocardio o muerte sbita. La angina variante representa aproximadamente el 5% de todos los ingresos por angina inestable. Aunque en la descripcin inicial de PRINZMETAL los pacientes tenan aterosclerosis coronaria grave, el cuadro clnico puede presentarse tanto en pacientes con lesiones como en enfermos con arterias angiogrficamente normales; en cualquier caso, el mecanismo responsable es un espasmo localizado en un segmento de la arteria coronaria; en alrededor el 25% de los casos existe el antecedente de migraas o enfermedad de Raynaud. El dolor de la angina variante es similar al de la angina tpica, excepto por su falta de relacin con el esfuerzo y por la tendencia a presentarse durante el reposo nocturno. No obstante, cuando el paciente tiene lesiones aterosclerosas obstructivas, puede mostrar una combinacin de angina de reposo y esfuerzo. Es caracterstica la gran variabilidad en la frecuencia y la intensidad de las crisis, que

pueden alternar con largos perodos asintomticos. La exploracin fsica es normal en ausencia de dolor y muestra signos de disfuncin ventricular o alteraciones del ritmo durante las crisis. El ECG suele ser normal, en especial en ausencia de obstrucciones coronarias fijas; durante las crisis aparece la elevacin caracterstica del segmento ST. En ocasiones, la monitorizacin continua del ECG muestra episodios de elevacin o depresin del segmento ST sin dolor (isquemia silente, que puede observarse en otras formas de angina). La prueba de esfuerzo suele ser negativa cuando no existen lesiones obstructivas, aunque se ha comprobado la provocacin del espasmo por el ejercicio. La coronariografa est indicada en todos los pacientes en los que se sospecha una angina variante, con el objeto de descartar o confirmar la presencia de lesiones aterosclerosas. El 10-30% de los casos presentan una coronariografa normal, aproximadamente el 35% tienen afectacin de un solo vaso coronario, y el 30%, lesiones de dos o las tres arterias principales. Los pacientes con espasmo coronario presentan una respuesta muy acentuada a la administracin de ergonovina, que reproduce el cuadro clnico y electrocardiogrfico de la angina variante; la prueba de la ergonovina est indicada en los pacientes con sospecha de angina variante en los que no ha podido registrarse un episodio tpico con cambios electrocardiogrficos y que muestran arterias normales en la coronariografa. Es una prueba potencialmente peligrosa que debe practicarse siempre en una unidad coronaria o en el laboratorio de hemodinmica; no debe realizarse cuando no se conoce el estado del rbol coronario o cuando existen lesiones obstructivas graves, debido a la posibilidad de provocar una isquemia rebelde al tratamiento. El pronstico de estos pacientes depende fundamentalmente del estado del rbol coronario. Los enfermos con angina variante y lesiones obstructivas graves constituyen un grupo de alto riesgo, con una incidencia de infarto y muerte durante el primer ao del 20 y 15%, respectivamente. En los restantes casos el pronstico es benigno, con largos perodos de remisin. Las crisis anginosas responden bien a los nitratos, tanto por va sublingual como intravenosa. Los antagonistas del calcio son los frmacos de eleccin para la prevencin de las crisis; los bloqueadores betadrenrgicos estn contraindicados en los casos de angina vasospstica, en particular cuando no hay lesiones obstructivas fijas. De igual forma, la ciruga de revascularizacin y la angioplastia no estn indicadas, excepto que existan lesiones aterosclerosas. Algunos autores han propuesto la plexectoma como alternativa para el tratamiento del espasmo coronario rebelde a los frmacos.

Angina

La angina de pecho consiste en la obstruccin parcial de las arterias coronarias. Puede producirse cuando el corazn se ve obligado a realizar un mayor esfuerzo y el organismo es incapaz de aumentar el riego sanguneo de dicho rgano.
Tabla de contenidos
[esconder]

1 Etiologia 2 Factores de riesgo 3 Tipos 4 Sntomas 5 Diagnstico 6 Prevencin

[editar]Etiologia Normalmente va precedida de una excitacin fsica o emocional; ocasionalmente por una comida abundante; conducir un automvil durante las horas de trfico intenso tambin puede precipitar una crisis; y tambin ocurre mientras se hace ejercicio en un ambiente fro, en cuyo caso hay pacientes que experimentan alivio casi inmediato al pasar de una habitacin fra a otra caliente. Cuando las arterias del corazn estn afectadas y no pueden ajustarse al aumento de la demanda de sangre, los nervios del corazn transmiten mensajes dolorosos de aviso urgente al cerebro. Este dolor, que no suele sobrepasar los 5 minutos, se debe a que el cerebro, por confusin, siente los impulsos desde localizaciones cercanas como los brazos, el cuello o la mandbula.

La angina de pecho es muy frecuente. En los hombres se da generalmente despus de los 30 aos de edad, y en las mujeres ms tarde. La causa, en la mayor parte de los casos, es la arteriosclerosis. [editar]Factores

de riesgo

Los factores de riesgo para la angina son, entre otros: Pertenecer al sexo masculino. Diabetes. Antecedentes familiares de cardiopata coronaria antes de los 50 aos de edad. Hipertensin arterial. Colesterol LDL elevado y colesterol HDL bajo. No hacer suficiente ejercicio. Obesidad. Tabaquismo.

[editar]Tipos Atendiendo a las circunstancias en que aparece el dolor anginoso, se han propuesto diferentes clasificaciones. La Sociedad Espaola de Cardiologa distingue tres tipos de angina: Angina de esfuerzo: Provocada por la actividad fsica o por otras situaciones que implican un aumento de la necesidad de oxgeno en el corazn. Suele ser breve y desaparece al interrumpir el ejercicio o con la administracin de nitroglicerina. A su vez, se clasifica en: inicial, si su antigedad es inferior a un mes; progresiva, si ha empeorado durante el ltimo mes en cuanto a frecuencia, intensidad, duracin o nivel de esfuerzo en que aparece; estable, si sus caractersticas y la capacidad funcional del paciente no se han modificado en el ltimo mes. Angina de reposo: Se produce de manera espontnea, sin relacin aparente con los cambios en el consumo de oxgeno en el corazn. Su duracin es variable y en ocasiones los episodios son muy prolongados y parecen un infarto. Angina mixta: Aquella en la que coexisten la angina de esfuerzo y la de reposo, sin un claro predominio de una u otra. Tanto la angina inicial, como la de esfuerzo progresiva y la de reposo siguen formas de evolucin imprevisible y su pronstico es variable. En ocasiones se percibe de forma distinta, sin ningn patrn fijo, y se prolonga a la parte superior del abdomen, lo cual hace que se atribuya a unaindigestin. Como las manifestaciones clnicas pueden ser muy variadas, es el mdico, con ayuda de electrocardiogramas y anlisis de laboratorio, quien tiene que hacer un diagnstico concluyente. Otros tipos de angina:

La angina variante o angina de Prinzmetal: Es un tipo de angina poco comn causada por lo que se denomina espasmo coronario (vasoespasmo). El espasmo estrecha momentneamente la arteria coronaria impidiendo que el corazn reciba suficiente sangre. Puede producirse en pacientes que tienen adems una acumulacin significativa de placa grasa (aterosclerosis) en por lo menos un vaso sanguneo importante. A diferencia de la angina tpica, la angina variante generalmente aparece en momentos de reposo. Estos ataques pueden ser muy dolorosos y suelen sobrevenir principalmente entre la medianoche y las 8 de la maana. A menudo se producen cada da a la misma hora.

La angina microvascular: Es un tipo de angina en que los pacientes sienten dolor en el pecho pero no parecen tener ninguna obstruccin en las arterias coronarias. Sienten dolor en el pecho porque los pequeos vasos sanguneos que alimentan el corazn, los brazos y las piernas no funcionan de manera normal. Los pacientes suelen sobrellevar bien este tipo de angina y tienen en general muy pocos efectos secundarios a largo plazo.

[editar]Sntomas

Dolor torcico y sensacin de opresin aguda y sofocante, generalmente detrs del esternn, y a veces extendida a uno u otro brazo. El dolor torcico suele durar entre 1-2 minutos y 10-15 minutos (a veces se percibe una sensacin de pesadez u opresin en el pecho que no llega a dolor).

Sentimiento de ansiedad o de muerte inminente. Sudoracin profusa. Palidez.

La angina es un sntoma, no una enfermedad. Es el resultado directo de la falta de sangre en el msculo cardaco, lo que se conoce con el nombre de isquemia. [editar]Diagnstico No hay pruebas de laboratorio para el diagnstico de la angina de pecho. Sin embargo, se realizan algunos anlisis para detectar o descartar daos en el corazn, as como para comprobar otros problemas, como el hipertiroidismo o la anemia, que pueden forzar el corazn a latir ms rpido, usar ms oxgeno y provocar la angina de pecho. El diagnstico de la angina es clnico, no necesita confirmacin si los sntomas y la historia clnica general as lo sugieren. El electrocardiograma, fuera del episodio de dolor, es normal en el 50 por ciento de pacientes. Con dolor, casi siempre presenta unas alteraciones caractersticas. Algunos anlisis que se pueden realizar: Exmenes de Sangre. Electrocardiograma (ECG, EKG).

Ecocardiograma. Prueba de Esfuerzo por Ejercicio. Escner Nuclear. Escner CT por rayo de electrn. Angiografa Coronaria.

[editar]Prevencin El paciente debe modificar los factores de riesgo y las situaciones desencadenantes. El tratamiento de la angina de pecho est dirigido a disminuir la carga del corazn y sus necesidades de oxgeno: Dejar de fumar. Perder los kilos de ms. Realizar ejercicio. Tener angina de pecho no significa que el enfermo tenga que volverse un ser sedentario. De hecho, el ejercicio es parte clave en el manejo de la enfermedad coronaria, pero ha de ser compatible con las limitaciones impuestas por el dolor y por su estado general

La angina de pecho es un sntoma complejo de dolor torcico asociado a isquemia miocrdica. Se describe como una sensacin de "estrangulamiento" u "opresin en el trax"que se puede irradiar a los brazos o al cuello. Suele ser desencadenada por el ejercicio, el estrs emocional o factores ambientales (fro) que elevan la demanda de oxgeno. Los hallazgos clnicos varan segn la gravedad, frecuencia, duracin y rapidez del inicio de los episodios isqumicos. Puede haber isquemia del miocardio sin que se presente dolor o malestar alguno. Recurdese que el infarto del miocardio "silencioso" no es infrecuente en los ancianos o en los diabticos. ETIOPATOGENIA La angina de pecho se atribuye a la hipoxia del msculo cardiaco. Por consiguiente, puede producirse cuando el corazn se ve obligado a realizar mayor trabajo y el enfermo es incapaz de aumentar el riego sanguneo del miocardio. Un menor aporte de oxgeno ocurre en el curso de una hipoxemia, durante el shock o una disminucin del riego coronario. Probablamente la angina se desarrolla a consecuencia del estrechamiento provocado por el "espasmo" de una arteria coronaria enferma. El dolor se atribuye a la liberacin de sustancias como la calicrena. De ordinario, la angina de pecho es precedida por una excitacin fsica o emocional u, ocasionalmente, una comida abundante.

En nuestro medio el conducir un automvil, especialmente durante las horas de trfico intenso, puede precipitar un ataque. Suele tambin ocurrir durante el ejercicio en un ambiente fro. Algunos pacientes experimentan alivio casi inmediato al pasar, caminando, de una habitacin fra a otra caliente. El dolor de la angina de pecho es realmente breve. Se dice comnmente que el malestar dura de 1 a 15 minutos, pero generalmente no sobrepasa los 5 minutos. DIAGNOSTICO El diagnstico se basa en la semiologa del dolor torcico y en exmenes de laboratorio. Se investiga la existencia de factores de riesgo para enfermedad coronaria, como diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, hiperlipoproteinemia y tabaquismo. Se reconocen cuatro tipos de angina: 1. Angina estable (angina de esfuerzo). Por lo general es desencadenada por el ejercicio, comidas abundantes o problemas emocionales; dura ms de 1 minuto y mejora con el reposo o con la nitroglicerina. La semiologa dolorosa sugiere la existencia de una obstruccin coronaria fija. 2. Angina inestable. Es la condicin intermedia entre la angina estable y el infarto agudo del miocardio. Se presenta en reposo sin ningn factor desencadenante evidente, y es debida a un cambio en la anatoma de las arterias coronarias como puede ser la ruptura de la placa de ateroma, la que a su vez causa hemorragia intramural, agregacin plaquetaria y formacin de trombo con liberacin de sustancias vasoactivas y vasoespasmo. 3. Insuficiencia coronaria aguda. El dolor dura ms de 20 minutos, lo que sugiere el diagnstico probable de infarto de miocardio. Si no se comprueba la existencia de ste, el cuadro se denomina angina pre-infarto. 4. Angina de Prinzmetal (variante). Es la angina episdica en reposo, a menudo con buena tolerancia al ejercicio. Usualmente ocurre durante la noche, y empeora temprano en la maana. Se debe al vasoespasmo coronario, aunque suele ocurrir en sujetos con aterosclerosis coronaria obstructiva. EXAMEN FISICO Puede ser normal. Sin embargo, los hallazgos positivos corresponden a cambios en la presin arterial, el examen del pulso y el examen cardaco. La presin arterial elevada puede deberse a hipertensin arterial sistmica o aparecer despus del inicio del dolor. Puede haber presin arterial baja en la disfuncin importante del ventrculo izquierdo o en el shock. En cuanto al pulso, es posible que revele datos de causas valvulares de angina, como el ascenso retrasado de la onda de pulso de la estenosis artica. En muchos estados de gasto alto puede haber taquicardia. El examen cardaco probablemente revele impulso anormal de la punta del corazn por

hipertensin o infarto previo del miocardio. Puede haber galopes S3 y S4 o ambos, indicativos de la disminucin de la adaptabilidad o funcin del ventrculo izquierdo. As mismo, puede haber indicios de cardiomiopata hipertrfica. Si se examina la piel, es posible que algunos pacientes con hiperlipidemia notoria presenten xantomas o xantelasmas. LABORATORIO Y ECG Enzimas sricas. La elevacin de la creatinfosfocinasa (CPK) no es especfica de infarto agudo del miocardio. Algunos casos de angina inestable suelen presentar una elevacin, aunque nunca mayor de dos veces el valor normal. Se solicitan exmenes como cuadro hemtico, glicemia y electrolitos sricos, puesto que la angina se exacerba por anemia, hipoglicemia, hipertensin grave o infeccin. Electrocardiograma. En ausencia de dolor, en un porcentaje considerable el trazo es normal. Durante el episodio doloroso se pueden observar, en forma aislada o combinada, los siguientes cambios: 1. Alteraciones del segmento ST: infra o supradesnivel (lesin subendocrdica o subepicrdica). Este cambio sugiere isquemia transmural secundaria a vasoespasmo (angina de Prinzmetal). 2. Alteraciones de la onda T: negativa, simtrica y profunda de isquemia subepicrdica; positiva, simtrica y acuminada de isquemia subendocrdica; seudonormalizacin en donde se observa onta T previamente negativa, que se hace positiva durante el evento isqumico. De ser posible, siempre debe hacerse la comparacin con ECG, previos. La regin cardaca comprometida se define segn la alteracin en las derivaciones. OTROS ESTUDIOS La radiografa de trax casi siempre es normal. El examen de los campos pulmonares puede demostrar causas posibles de dolor torcico (neumotrax, infiltrados). Es probable que haya datos de calcificacin de las vlvulas artica o mitral. El diagnstico definitivo de la cardiopata isqumica se lleva a cabo mediante angiografa coronaria. Este mtodo es relativamente seguro, con tasa muy baja de mortalidad, del orden de 0,1-0,2%. Adems, esta tcnica proporciona informacin pronstica, ya que la mortalidad se correlaciona con el nmero de vasos coronarios significativamente obstrudos y el funciona-miento del ventrculo izquierdo. TRATAMIENTO El tratamiento de la angina debe individualizarse, aconsejar al paciente modificar los factores de riesgo y las situaciones desencadenantes. El dejar de fumar, la reduccin

de peso, el ejercicio, la dieta y/o el tratamiento medicamentoso de la hiperlipidemia, as como la eliminacin de los estmulos fsicos y emocionales, suelen contribuir a la supervivencia.

Angina estable. La nitroglicerina, eficaz agente que mejora el flujo en la circulacin coronaria, utilizada por va sublingual constituye el fundamento del tratamiento farmacolgico cuando se inicia el dolor. Tambin se administra en forma profilctica minutos antes de aquellas actividades que suelen producir angina en el paciente. El principal efecto antianginoso de este frmaco consiste en una aumento de la distansibilidad venosa, que conduce a una reduccin del volmen ventricular y de la presin y a una mejora en la perfusin subendocrdica. La dilatacin coronaria, la mejora del flujo colateral y la disminucin de la precarga potencian este efecto principal. La nitroglicerina en dosis de 0,3 mg sublinguales hace desaparecer el dolor y mejora el cuadro clnico. El mononitrato y el dinitrato de isosorbide se encuentran en comprimidos de 5 mg sublinguales, que se disuelven en 20 segundos y dan proteccin durante 3 horas.

Angina inestable, angina pre-infarto y angina de Prinzmetal. Se administra oxgeno, 5 litros por minuto, mediante mascarilla o cnula nasal. El paciente debe ser hospitalizado de inmediato, se repite el ECG y se miden los niveles enzimticos (LDH y CPK). Se administra morfina, 2 a 3 mg por va IV cada 10 minutos, para aliviar el dolor prolongado. Se monitoriza la presin arterial y la frecuencia cardaca. Se prescribe mono o dinitrato de isorbide, 5 mg sublinguales cada 3 a 4 horas. Puede utilizarse como substituto la nitroglicerina en discos que proporcionan una liberacin constante y controlada de la droga sobre un rea de la piel (0,2 mg por hora). Si el dolor reaparece, se aaden beta-bloqueadores como el propanolol, en dosis de 10 mg por VO. La dosis puede incrementarse hasta 20 mg cada 6 horas, cuando la respuesta no es satisfactoria. Es aconsejable el uso de la aspirina (300 mg/da), pues reduce en un 50% la frecuencia del infarto y la tasa de muerte Tambin puede ser til la heparinizacin con una dosis inicial de 5.000 unidades seguidas de 1.000 U/hora. Debe tenerse en cuenta las contraindicaciones de los beta-bloqueadores, como son la insuficiencia cardaca, el bloqueo A-V, bradicardia y el sndrome de Wolff-Parkinson-White con flutter o fibrilacin.

Un frmaco til en las anginas inestables de pecho, son los anticlcicos, especialmente el diltiazem en dosis de 60 mg cada 8 horas, por el efecto que ejercen a travs de su accin sobre la fibra lisa vascular. En todo paciente con angina se debe considerar la arteriografa, como elemento valioso en cuanto a determinar indicacin de angioplastia o de ciruga derivativa de urgencia en las coronarias.