Shock Séptico

surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
Dr. Josef Vallejos Acevedo, Medico Intensivista del Hospital Arzobispo Loayza, Lima - Per
Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee.
Crit Care Med. 2008 Vol. 36, No. 1 Intensive Care Med (2008) 34:1760
available online:
www.springerlink.com www.sccm.org www.sepsisforum.com
Organizaciones Implicadas
American Association of Critical Care
American College of Chest Physicians
American College of Emergency Physicians

American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

European Society of Intensive Care Medicine
European Respiratory Society

International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine
Surgical Infection Society
Definiciones actuales
En 1991:
American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM), realizaron la Conferencia de Consenso en Sepsis.
En 2001,
Conferencia Internacional de Definiciones.
Respuesta Inflamatoria Sistmica
Temperatura > 38 o < 36 grados Frecuencia respiratoria >20 lpm o PaCO2 < 32 mmHg.
Frecuencia cardiaca > 90 lpm.
Leucocitos >12 000/ml o <4000 /ml, o >10% Abast.
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134
Sepsis: definicin
Sepsis severa
Sepsis HIPOPERFUSION SEPSIS SEVERA

Shock Sptico
Hipotensin e hipoperfusin
SHOCK SEPTICO
Refractaria a volumen y necesita vasopresores
Early Goal Therapy

RIVERS, E. NGUYEN, B. HAVSTAD, S .
E A R LY G O A L - D I R E C T E D T H E R A P Y I N T H E T R E AT M E N T O F S E V E R E S E P S I S A N D S E P T I C SHOCK: THE NEW ENGLAND JOURNAL OF M E D I C I N E . 2 0 0 1 . V O L 3 4 5 . N U M 1 9 . 1 3 6 8 - 1 3 7 6 P. P.
Early Goal
Rivers, E. Nguyen, B. Havstad, S. Early GoalDirected Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: The New England Journal of Medicine. 2001. Vol 345. Num 19. 1368-1376 p.p.
Campaa Mundial: Sobreviviendo a la Sepsis
Fase 1 Barcelona declaration Fase 2 Evidence based guidelines

Fase 3 Implementation and education
Calidad de la evidencia
Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

a) Resucitacin inicial
b) Diagnstico
k) Ventilacin Mecnica
l)
c) Antibiticos d) Fuentes de infeccin

e) Lquidos f) Vasopresores
m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)
Protena C activada j) Productos sanguneos

i)
Sedacin Glicemia Soporte Dialtico Bicarbonato Profilaxis TVP Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas

b) Diagnstico
l)

m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)

i)
A) Resucitacin Inicial: < 6 h

Iniciar a todo paciente con:
HIPOTENSION
LACTATO > 4 mmol/l
No retrasar ingreso a UCI.
Grado ( 1C )
Objetivo: (1C)
PVC: 8 -12 mmHg. PAM: 65 mmHg. SvO2: Flujo 70% Urinario: (central) 0.5 65 % ml/kg/h (mixta)

Objetivo NO LOGRADO:
Considerar
agregar fluidos Lograr un Hto > 30% Infusin de dobutamina Si esta en VM, entonces lograr PVC de 12 15 mmHg.
(2c)

b) Diagnstico
l)

m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)

i)
B) Diagnstico:
Idealmente cultivos antes de administrar
ATB en diferentes accesos venosos. Estudio de desfocalizacin de la sepsis. (1c)

b) Diagnstico
l)

m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)

i)
C) Antibiticos
Iniciar a la 1era hora post cultivo (1B)
Eleccin segn patrones de suceptibilidad
acorde a cada unidad Hospitalaria. (1B) Reevaluar en 48 -72 horas. Monoterapia idealmente. Duracin de 7 10 dias. (1D) Pseudomona, utilizar hasta 2 ATB (2D) Terapia emprica en neutropenia (2D)

b) Diagnstico
l)

m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)

i)
D) Fuentes de Infeccin
Foco de infeccin controlable: Abceso,
necrosis infectada, va endovenosa infectada. Foco infeccioso abdominal: Tto Quirrgico inmediatamente a la Resucitacin inicial. Remover vas endovenosas tan pronto se tenga otras. ( 1C )

b) Diagnstico
l)

e) Fluido terapia f) Vasopresores
m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)

i)
E) Fluido terapia:
Puede ser Coloides Cristaloides. (1B)
Retos en 30 min:
Cristaloides
= 500 1000 cc Coloides = 300 500 cc

BHE no es de utilidad para tipificar las necesidades
de resucitacin. (1C)
Figure 2, page 206, reproduced with permission from Choi PT, Yip G, Quinonez L, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200210

b) Diagnstico
l)

m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)

i)
Vasopresores
Mantener PAM > 65
NOREPINEFRINA y DOPAMINA son de primera

linea. (1C) No usar epinefrina, fenilefrina o vasopresina como vasopresor inicial. (2D) No usar Dopamina como nefroprotector. (1A) Vasopresina en aquellos con Shock Refractario infusion de 0.01-0.04 uni/min. (1D) Cateter arterial idealmente en todos los que usen vasopresores. (1D)

b) Diagnstico
l)

m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)

i)
G) Inotrpicos
DOBUTAMINA:
Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar con vasopresores cuando no se cuantifica GC. (1C) No incrementar el ndice cardiaco a valores supranormales. (1B)

b) Diagnstico
l)

m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Corticoides
q)
r) s)

i)
H) Corticoides
No responde a fluido y vasopresores = Corticoides.
HIDROCORTISONA: 200 300 mg/d x 7d. (2C) Fludrocortizona a dosis 50mg VO (2C)
Hidrocortizona > 300 mg/da no usar. (1A) Corticoides en ausencia de shock no usar (1D)
No se recomienda el test de estimulacin ACTH (2B)

b) Diagnstico
l)

m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)

i)
I) Proteina C Activada (PCArh)

Solo usar cuando hay alto riesgo de muerte
APACHE II > 25 MODS. (2C) Con APACHE II < 20, no usar PCArh (1A)
35
30
25 20
30.8% 24.7%
6.1% absolute reduction in mortality
15
10 5
Placebo (n-840)
Drotrecogin alfa (activated) (n=850)
2-sided p-value Adjusted relative risk reduction Increase in odds of survival
0.005 19.4% 38.1%
Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709

b) Diagnstico
l)

m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)

i)
J) Productos Sanguneos
Ya resuelta la Hipoperfusin se debe transfundir
GR si la Hb es < 7 g/dl. Objetivo: 7-9 g/dl (1B) No usar eritropoyetina No usar PFC, salvo sangrado. Tranfundir plaquetas solo si < 5000, si hay ms de 50000 no se recomienda. (2B)

b) Diagnstico
l)

m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)

i)
K) Ventilacin Mecnica: ALI/ARDS

Evitar uso de volmenes y presin plateau altas:
vol. corriente: < 6ml/kg (1B) y P plateau: < 30 cmH2O (1C) Hipercapnea permisiva. Mantener un minimo de PEEP para evitar colapso. Posicin prona, Cabecera a 45. Iniciar cuando antes Protocolo de Destete. (1A) No usar cateter S-G rutinarios en paciente con ALI/ARDS (1A)

b) Diagnstico
l)

m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)

i)
L) Sedacin
Indicacin segn protocolos de sedacin, la
graduacin es segn escalas. Puede ser intermitentes o continua. (1B) Evitar el uso de Bloqueadores Neuromusculares. (1B)

b) Diagnstico
l)

m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)

i)
M) Control de la Glucosa
Objetivo: Glucosa < 150 mg/dl
Monitorizar:
c/ 1 2 horas al inicio Monitorizar: c/4 h , ya regulada la glucosa (2C)

Control de glicemia e iniciar protocolo de
nutricin enteral. (2C)

b) Diagnstico
l)

m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)

i)
N) Soporte Dialtico
Se puede usar: Hemofiltracin Veno-venosa
Continua Hemodialisis Intermitente. (2B)
O) Bicarbonato y acidosis
Solo usar cuando pH < 7.15 (1B)

b) Diagnstico
l)

m) n)
o) p)
g) Inotrpicos
h) Esteroides
q)
r) s)

i)
Otros
P) Profilaxis para TVP (1A)
HNF o HBPM a dosis bajas Medias compresoras y NO usar vendajes de MMII.
Q) Profilaxis lceras de estrs (1A)
Con anti H2, es de eleccin, superior anticidos de barrera.
R) Limitacin de esfuerzos (1D)
Debe ser discutido con familiares
Preguntas?
si no las hacen, las hago Yo
Gracias

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surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

www.springerlink.com www.sccm.org www.sepsisforum.com

American College of Emergency Physicians

European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

European Respiratory Society

Surgical Infection Society

Conferencia Internacional de Definiciones.

Respuesta Inflamatoria Sistmica

Frecuencia cardiaca > 90 lpm.

Leucocitos >12 000/ml o <4000 /ml, o >10% Abast.

Sepsis HIPOPERFUSION SEPSIS SEVERA

Early Goal Therapy

Campaa Mundial: Sobreviviendo a la Sepsis

Fase 1 Barcelona declaration Fase 2 Evidence based guidelines

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

c) Antibiticos d) Fuentes de infeccin

Protena C activada j) Productos sanguneos

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

c) Antibiticos d) Fuentes de infeccin

Protena C activada j) Productos sanguneos

A) Resucitacin Inicial: < 6 h

LACTATO > 4 mmol/l

No retrasar ingreso a UCI.

A) Resucitacin Inicial: < 6 h

A) Resucitacin Inicial: < 6 h

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

c) Antibiticos d) Fuentes de infeccin

Protena C activada j) Productos sanguneos

ATB en diferentes accesos venosos. Estudio de desfocalizacin de la sepsis. (1c)

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

c) Antibiticos d) Fuentes de infeccin

Protena C activada j) Productos sanguneos

Eleccin segn patrones de suceptibilidad

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

c) Antibiticos d) Fuentes de infeccin

Protena C activada j) Productos sanguneos

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

c) Antibiticos d) Fuentes de infeccin

Protena C activada j) Productos sanguneos

= 500 1000 cc Coloides = 300 500 cc

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

c) Antibiticos d) Fuentes de infeccin

Protena C activada j) Productos sanguneos

NOREPINEFRINA y DOPAMINA son de primera

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

c) Antibiticos d) Fuentes de infeccin

Protena C activada j) Productos sanguneos

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

c) Antibiticos d) Fuentes de infeccin

Protena C activada j) Productos sanguneos

No se recomienda el test de estimulacin ACTH (2B)

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

c) Antibiticos d) Fuentes de infeccin

Protena C activada j) Productos sanguneos

I) Proteina C Activada (PCArh)

6.1% absolute reduction in mortality

Drotrecogin alfa (activated) (n=850)

2-sided p-value Adjusted relative risk reduction Increase in odds of survival

0.005 19.4% 38.1%

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico

c) Antibiticos d) Fuentes de infeccin

Protena C activada j) Productos sanguneos

Modo de Actuacin frente a la Sepsis Severa y Shock Sptico