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CARDIOLOGA

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CARACTERSTICAS DE LA CARDIOPATA
La Tetraloga de Fallot es una cardiopata frecuente y ocurre en aproximadamente el 15 % de todos los nios con defectos congnitos del corazn. Existe una incidencia igual entre ambos sexos. Esta cardiopata est compuesta por un grupo de malformaciones que incluyen una estrechez en el tractus de salida del ventrculo derecho (estenosis infundibular), una comunicacin interventricular, cabalgamiento de la aorta sobre el tabique interventricular (hasta el 50 % ) y una hipertrofia de la masa muscular del ventrculo derecho. Sin embargo existe una gran variacin de esta descripcin clsica compuesta por 4 defectos, que como resultado producen diversos signos y sntomas que influyen en el tratamiento mdico y en las tcnicas quirrgicas. Los pacientes con tetraloga de Fallot tienen clsicamente los defectos anatmicos siguientes : Estenosis en el tractus de salida del ventrculo derecho (VD). Estenosis valvular pulmonar. Hipertrofia del ventrculo derecho. Defecto septal ventricular grande, subartico. Cabalgamiento de la aorta sobre el tabique interventricular. La obstruccin puede ocurrir adems de en el tractus de salida del VD, en la vlvula pulmonar, en el tronco de la arteria pulmonar (TAP), en la bifurcacin de las arterias pulmonares, en las ramas proximales y en las ramas distales de la arteria pulmonar. La vlvula pulmonar est estentica en alrededor del 75 % de los pacientes y atrsica en el 25 % , obligando a la valvulotoma pulmonar, seccin del anillo y en ocasiones a la colocacin

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de un parche de ampliacin. La combinacin de estenosis infundibular y valvular pulmonar ocurre en la mayora (74 %) de los pacientes. El factor determinante en esta cardiopata es por lo tanto el grado de obstruccin al flujo pulmonar en los sitios antes mencionados.
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Cuando existe una disminucin importante del flujo sanguneo pulmonar (estenosis grave, atresia pulmonar) debe existir una circulacin colateral o un conducto arterioso permeable (PCA) que dirija la sangre hacia los pulmones. La atresia pulmonar se considera por algunos como el grado extremo de la tetraloga de Fallot pero otros autores la clasifican como el tronco comn tipo IV. El defecto septal ventricular (CIV) es como sealamos anteriormente, de gran tamao y subartico. Est separado de la vlvula pulmonar solamente por la crista supraventricularis y el sistema de conduccin pasa inmediatamente por debajo del borde inferior de este, lo que puede dar lugar a complicaciones postoperatorias como son las arritmias y el bloqueo cardaco.
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Se conoce que en alrededor del 3 al 15 % de los pacientes, existen otros CIV adicionales, frecuentemente ubicados en el tabique muscular. La aorta emerge de entre los dos ventrculos, cabalgando frecuentemente entre el 40 y el 50 % sobre el tabique. Cuando el cabalgamiento excede al 50 % (entre 50 y 80 %) se denomina doble emergencia del ventrculo derecho (DEVD) mas estenosis pulmonar.

FISIOPATOLOGA
Esta cardiopata se caracteriza por un cortocircuito de derecha a izquierda producto de la estenosis pulmonar y el defecto septal ventricular. Se produce una desaturacin sistmica con presencia de cianosis. El grado de cianosis depende del grado de obstruccin al flujo pulmonar y de la presencia o no de un conducto arterioso permeable que garantiza un flujo pulmonar. Este tipo de cardiopata con PCA se ha denominado Fallot rosado. La magnitud del cortocircuito depende del grado de obstruccin al flujo sanguneo pulmonar y de la resistencia vascular sistmica (RVS). Una disminucin en la resistencia vascular pulmonar (RVP) puede favorecer el flujo sanguneo pulmonar y disminuir el cortocircuito. Al

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aumentar la RVS tambin se disminuye el cortocircuito. Por el contrario una disminucin de la RVS aumenta el cortocircuito, la cianosis y se produce mayor acidosis metablica. Los dos ventrculos trabajan con presiones similares durante la sstole. El ventrculo derecho est sobrecargado de volumen y de presin, siendo pobre el riego subendocrdico y todo lo anterior causa de la disfuncin ventricular derecha. Los mecanismos compensadores son la policitemia y el desarrollo de circulacin colateral. Los nios que se operan a tiempo (antes de los 3 aos) pueden tener una funcin ventricular postoperatoria normal. Sin embargo, aquellos que se operan tardamente (despus de los tres aos) solo tienen funcin cardiovascular normal en reposo, debido al dao miocrdico irreversible que la hipoxemia y la sobrecarga crnica de volumen y presin produce. La hipoxemia crnica produce policitemia compensadora y trastornos de la coagulacin. Cuando aumenta el hematcrito se produce un incremento de la viscosidad sangunea que produce microtrombosis cerebral y de rganos vitales como el rin y el hgado. El aumento del hematcrito disminuye adicionalmente el flujo sanguneo pulmonar y sistmico, que produce fatiga, decaimiento, cefalea, trastornos de la visin, disminucin de la atencin, dolores musculares y parestesias en los dedos. En los nios pequeos se presentan las llamadas crisis de hipoxia. La disminucin del hematcrito es un factor desencadenante de las crisis de hipoxia. Por todo lo anterior est indicada la flebotoma preoperatoria en los pacientes con hematcrito mayor de 65 Vol % y transfusin de sangre en aquellos con valores inferiores a los 45 Vol %.

CRISIS DE HIPOXIA
Esta complicacin se presenta en un nmero importante de pacientes y pueden provocar complicaciones fatales. Las crisis se desencadenan por el llanto, la ansiedad, la defecacin, la alimentacin y el ejercicio. Esta complicacin se relaciona con situaciones donde aumenta el consumo de oxgeno. Se caracteriza por una mayor disminucin del flujo pulmonar, aumento del cortocircuito de derecha a izquierda, aumento de la hipoxemia, acidosis metablica grave,

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disminucin de la RVS que incrementa este circulo vicioso. El tratamiento consiste en administrar bicarbonato de sodio y aumentar la RVS. Los pacientes que no mejoran y hacen crisis a repeticin se programan para una anastomosis sistmico pulmonar.

METODOS DIAGNOSTICOS
Por lo general, para hacer el diagnstico de la Tetraloga de Fallot el clnico se apoya en exmenes de primera lnea como la radiografa de trax o el electrocardiograma. No obstante, los resultados obtenidos con estas tcnicas son inespecficos y para precisar el tipo de malformacin, es necesario recurrir a pruebas ms sofisticadas como el : ELECTROCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA DOPPLER TRANSTORCICO ECOCARDIOGRAMA DOPPLER TRANSESOFAGICO RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR CATETERISMO CARDACO CON ANGIOGRAFA

MANEJO ANESTSICO
Para conducir adecuadamente a estos pacientes se necesita un conocimiento exacto de la anatoma, la presencia o no de defectos y enfermedades asociadas, el grado de repercusin hemodinmica, las complicaciones previas y el tratamiento actual. Adems de lo anterior se necesita conocer las diferentes tcnicas y agentes empleados en estos pacientes as como las acciones hemodinmicas de los diferentes frmacos. Los objetivos fundamentales de la anestesia son: Mantener la resistencia vascular sistmica (RVS).

CARDIOLOGA Disminuir la resistencia vascular pulmonar (RVP). Evitar la depresin miocrdica. Mantener o mejorar el transporte de oxgeno.

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TCNICAS QUIRRGICAS
Las tcnicas quirrgicas utilizadas en los pacientes con tetraloga de Fallot son los procedimientos paliativos y la reconstruccin anatmica, donde se procede al cierre del defecto septal con un parche, reseccin del msculo infundibular hipertrfico, dilatacin de la vlvula pulmonar, seccin del anillo y parche de ampliacin en el TAP y las ramas pulmonares, s es necesario.

A)Procedimientos paliativos.

Anastomosis sistmico-pulmonar: Subclavio-pulmonar (Blalock-Taussig). Aorto-pulmonar.

B) Reconstruccin anatmica:
Cierre del CIV. Ampliacin del TAP. Reseccin del msculo infundibular hipertrfico. Valvulotoma pulmonar.

MANEJO ANESTSICO DE LA RECONSTRUCCIN ANATMICA


La correccin quirrgica se considera simple si consiste solamente en el cierre del defecto septal y valvulotoma pero no se necesita parche de ampliacin o seccin del anillo. De igual forma se considera compleja si se necesita parche de ampliacin o la colocacin de un conducto protsico y cuando es necesario reconstruir el TAP y las ramas pulmonares.

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La premedicacin fuerte resulta de gran importancia sobre todo en los nios con antecedentes de empeoramiento de la hipoxemia despus de crisis de excitacin o ansiedad. Debemos recordar que los factores desencadenantes de las llamadas crisis de hipoxia son entre otros: el llanto, la ansiedad , el incremento del consumo de oxgeno, la anemia, el ejercicio, etctera. El empleo de ketalar asociado a la atropina en dosis de 3 a 4 mg/kg y 0,02 mg/kg, respectivamente, por va intramuscular, nos aporta una analgesia intensa despus de los 3-5 minutos de la administracin y nos permite el inicio del monitoraje invasivo. El objetivo de la premedicacin es lograr sedacin y analgesia, sin repercusin hemodinmica, depresin de la respiracin o disminucin de la RVS. Los pacientes con policitemia marcada deben hidratarse para disminuir la posibilidad de accidentes trombticos y mejorar la saturacin de la hemoglobina. Una dosis de Ringer lactato de 10 cc/kg resulta de gran utilidad al inicio de la anestesia. Las vas venosas son de extrema importancia. Es necesario canalizar dos venas perifricas con cnulas plsticas de grueso calibre y un catter central de dos o tres vas para la monitorizacin de la presin venosa central, administracin de inotrpicos, volumen y frmacos de reanimacin. En estos pacientes se necesitan habitualmente dos o tres bombas de infusin continua. Se administra antibitico y esteroide con la primera vena. La mayora de los nios reciben una dosis de bicarbonato de sodio porque casi todos presentan acidosis metablica. Si no tienen cianosis intensa se espera a la gasometra. Se necesita un monitoraje completo con presin invasiva. En nios con procedimientos paliativos previos en ocasiones la presin arterial invasiva se mide en la femoral. La induccin se lleva a cabo con: Ketalar + relajante muscular no despolarizante (RMND). Fentanyl + RMND.

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Los pacientes en estado crtico se benefician con la administracin de fentanyl y RMND. El objetivo de la anestesia es tambin mantener la presin arterial, el gasto cardaco y la RVS y disminuir la RVP, para lo cual hiperventilamos discretamente y administramos bicarbonato de sodio. No se emplean agentes vasodilatadores sistmicos. El mantenimiento se lleva a cabo con fentanyl y RMND. En los pacientes hemodinmicamente estables pueden utilizarse una variedad de agentes. Es necesario recordar que todos los agentes y tcnicas anestsicas poseen complicaciones y efectos secundarios que deben tenerse en cuenta en el momento de seleccionar uno u otro. La anestesia con narcticos goza de gran popularidad debido a la estabilidad hemodinmica que se observa durante la misma.
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Sin embargo el uso de narcticos en grandes dosis (100

mg/kg), sin otros frmacos, tiene un efecto variable sobre la supresin de la respuesta al estrs. Por lo tanto, se recomienda el uso de una tcnica balanceada con narcticos (20-50 mcg/kg), benzodiacepinas y en algunos casos se puede asociar halogenados en pequeas concentraciones y propofol. Antes de la circulacin extracorprea (CEC) puede presentarse hipotensin arterial y empeoramiento de la hipoxemia, para lo cual administramos bicarbonato de sodio y apoyo farmacolgico con dopamina. Se administra heparina a razn de 3 a 4 mg/kg de peso corporal, comprobndose su efecto mediante el tiempo de coagulacin activado (TCA). Despus de la heparina administramos un antifibrinoltico en infusin continua. En la actualidad existe preferencia en nuestro medio por el cido epsilon aminocaprioco (EACA), que administramos en dosis de ataque de 75 mg/kg en diez minutos, una dosis igual en la ceba de la CEC y 75 mg/kg/hora en el mantenimiento hasta el cierre de la piel. Despus del uso rutinario de estos agentes se ha reportado hasta el 30 % en la disminucin del sangramiento despus de la CEC y durante el postoperatorio. Los efectos de la CEC en los nios son importantes y difieren en muchos aspectos de los observados en los adultos. Los nios son sometidos a medidas extremas como la hipotermia moderada (25 grados como promedio), la hemodilucin ( 60 % como promedio) , bajas presiones de perfusin (20-30 mmHg) y variaciones en las presiones de perfusin segn las

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necesidades del cirujano. Estas medidas necesarias para poder realizar la tcnica quirrgica, afectan la funcin de diversos rganos durante y despus de la CEC. Adems de lo anterior otros factores influyen en las complicaciones, como son la gran respuesta metablica con variaciones significativas de los niveles de glucosa y catecolaminas, las dificultades para insercin de las cnulas (en aorta y las cavas), la presencia de grandes colaterales aortopulmonares en los nios mayores y los efectos deletreos de la hipoxia mantenida y de la sobrecarga crnica de volumen y de presin sobre el corazn. La ceba de la mquina de CEC constituye otro problema adicional en el nio, ya que habitualmente es de aproximadamente el 60 % pero, en los lactantes, puede exceder el volumen sanguneo en un 200 %. La mayora de las cebas utilizadas en pediatra incluyen cristaloides, sangre total, coloide, manitol, bicarbonato de sodio y esteroides. Se utiliza adems plasma fresco congelado para garantizar un nivel adecuado de factores de la coagulacin y elevar el nivel de la presin onctica. La disminucin de las protenas plasmticas y de la presin onctica favorecen el edema y empeoran la funcin pulmonar, sealndose que al mantener la presin coloidosmtica del plasma, mejora la supervivencia en los recin nacidos y lactantes pequeos. El manitol se aade con el objetivo de garantizar una adecuada diuresis osmtica y para contrarrestar la liberacin de radicales libres. Los esteroides estabilizan las membranas y disminuyen el dao isqumico. A pesar de todas las medidas de proteccin de rganos y avances recientes en las tcnicas de CEC, existe un lmite para el tiempo de isquemia (tiempo de pinzamiento artico) durante la reparacin de defectos congnitos del corazn en nios, que se considera esta alrededor de los 85 minutos. Cuando se prolonga el tiempo de pinzamiento artico, aumenta la morbilidad y mortalidad postoperatoria. La incidencia de disfuncin miocrdica est relacionada con el tiempo de pinzamiento artico y con el tiempo de CEC. De forma general se dice que un tiempo de paro inferior a los 60 minutos y un tiempo de CEC menor de 90 minutos garantizan una baja incidencia de complicaciones en la mayora de los casos.
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La cardiopleja debe administrarse peridicamente cada 20 minutos (no debe exceder a los 30 minutos) y garantizar que la temperatura miocrdica se mantenga por debajo de los 28 grados

CARDIOLOGA centgrados. Si se observa actividad elctrica, debe administrarse

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inmediatamente. Existe un aumento en la produccin de radicales libres a los 2-4 minutos despus de comenzada la reperfusin y que dura tres o ms horas posterior a la liberacin de la pinza en la raz artica. Los radicales libres producen edema del endotelio vascular, edema de las mitocondrias del miocardio, inactivacin de protenas indispensables para mantener la funcin celular y produccin de metabolitos que generan vasoconstriccin coronaria. Debe evitarse a toda costa la distensin del corazn, que compromete el flujo subendocrdico y produce dao muchas veces irreversible. Durante la CEC el hematcrito se mantiene alrededor de 20 % y cuando desciende por debajo de 15 % se transfunden glbulos o sangre total. El uso rutinario de hemofiltracin es de gran valor en estos pacientes para garantizar la extraccin del agua sobrante y los elementos indeseables durante la fase final de la CEC. Es necesario prestar atencin a los niveles sricos de lactato. Una cifra entre 2 y 4 mmol/L nos alerta sobre hipoperfusin tisular mantenida y los niveles superiores a 6, se asocian con un aumento considerable de la morbilidad a la salida de la CEC y de la mortalidad postoperatoria. Salida de la circulacin extracorprea: El recalentamiento comienza con el incremento de la temperatura en el circuito de extracorprea y en la manta, aproximadamente de 8 a 10 grados centgrados por encima de la temperatura central. Gradientes mayores incrementan el riesgo de produccin de burbujas de aire y lesiones en la piel del paciente. La actividad elctrica comienza habitualmente cuando el paciente se calienta. Es importante eliminar la diferencia de temperatura entre los sitios habituales de lectura (naso-recto y distal), lo cual se garantiza con el uso de vasodilatadores. El hematcrito debe estar alrededor de 25-30 % antes de la salida de la CEC. No existe una cifra ideal y la decisin de los niveles deseados se basan en la funcin cardaca y en la anatoma despus de la reparacin. Los pacientes en que no es posible la reconstruccin

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completa y en aquellos con disfuncin miocrdica moderada o severa se benefician de los niveles ms altos de hematcrito, mientras que sufrieron una reparacin completa y tienen buena funcin miocrdica, toleran niveles de hematcrito de alrededor de 25 % o menos.
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Despus de la reparacin de defectos complejos del corazn, la salida de la CEC puede ser difcil. Ante esta situacin debe valorarse la presencia de defectos residuales y el grado de disfuncin ventricular derecha o izquierda. El uso de ecocardiograma transesofgico y la toma de presiones intracavitarias y de los grandes vasos, nos ayudan en la seleccin de la conducta adecuada. Si detectan lesiones residuales el paciente se somete a la reparacin de estas bajo CEC. Salir de CEC con una mala relacin ventrculo derecho/ ventrculo izquierdo (mayor de 0,80) en las presiones y defectos residuales nos lleva a disfuncin miocrdica y a un incremento inaceptable de la morbilidad y mortalidad. La funcin ventricular se mejora optimizando la precarga y la frecuencia y ritmos cardacos, mejorando la contractilidad con inotrpicos y disminuyendo la poscarga (presin en la arteria pulmonar y la resistencia perifrica) con vasodilatadores. El apoyo inotrpico se comienza con la administracin de una infusin continua de inotrpicos, cuando alcanzan ms de 32 grados centgrados de temperatura central. Si la funcin miocrdica no mejora, aadimos un segundo inotrpico. El aumento de la frecuencia cardaca hasta niveles ptimos es de gran valor en el tratamiento de los nios con disfuncin ventricular, sin embargo como la perfusin coronaria ocurre durante la distole ventricular, un aumento marcado de la frecuencia cardaca (ms de 180) reduce significativamente el tiempo de llenado diastlico y el flujo coronario, pudiendo contribuir a la isquemia miocrdica. Los nios responden a la dopamina en una forma dosis-dependiente similar a la observada en los adultos.
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La dobutamina posee un efecto beta que produce vasodilatacin perifrica y un

menor aumento del gasto cardaco. Por otra parte la administracin de adrenalina en dosis promedio de 0,05 a 0,1 microgramos/kg/min tiene un potente efecto estimulante beta y aumenta significativamente la funcin ventricular con efectos alfa mnimos. Las dosis entre 0,1 y 0,2 microgramos/kg/min tienen un efecto alfa y beta mixto. Las dosis superiores a 0,2

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tienen un efecto predominante alfa y pueden aumentar la poscarga, siendo necesario emplear vasodilatadores en dosis altas. La disfuncin ventricular izquierda se trata optimizando la precarga y la frecuencia cardaca, mejorando la perfusin coronaria y apoyando con inotrpicos. La dopamina en dosis promedio de 10 microgramos/kg/min es de gran valor. El isoproterenol administrado en infusin continua en dosis promedio de 0,025 a 0,1 mg/kg/min, aumenta la contractilidad del miocardio, la frecuencia cardaca, mejora la conduccin auriculoventricular y disminuye la resistencia vascular pulmonar. Este frmaco es de gran valor en el tratamiento de los ritmos lentos y del bloqueo auriculoventricular. El bloqueo auriculoventricular es una arritmia cardaca frecuente despus de la reconstruccin anatmica debido a la posicin del sistema de conduccin por debajo del CIV y se debe fundamentalmente al trauma quirrgico que produce edema o lesin del sistema de conduccin. En estos pacientes empleamos isoproterenol o marcapaso. El uso precoz de vasodilatadores facilita la administracin de volumen, el control de la presin arterial sistmica y pulmonar y facilita el calentamiento del paciente. El uso de estos agentes es superior a otras medidas externas, para obtener un rpido y adecuado calentamiento. La disfuncin ventricular derecha se trata disminuyendo la resistencia vascular pulmonar con vasodilatadores e hiperventilacin y mejorando la perfusin coronaria con adrenalina. Es importante recordar que el ventrculo derecho depende de una buena presin sistlica para su perfusin coronaria, por lo tanto es necesario mantener una adecuada presin arterial sistmica. Despus de la salida de la CEC y cuando el paciente est estable hemodinmicamente se comienza la administracin de protamina, para revertir el efecto de la heparina se revierte con protamina a razn de 1 a 1,5 mg, por cada 100 unidades (1 mg) de heparina administrada. La administracin de protamina y el sangramiento mantenido despus de la salida de la CEC constituyen un problema frecuente en la anestesia cardiovascular. Este medicamento puede

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provocar complicaciones importantes como son la hipotensin arterial sistmica, edema pulmonar no cardiognico, hipertensin pulmonar y diferentes reacciones alrgicas que pueden ser muy graves, necesitando anticoagulacin y el reinicio de la CEC para apoyar la circulacin. Las reacciones adversas despus de la administracin de la protamina son un fenmeno frecuente y habitualmente las reacciones menores se toman como algo esperado y no se sealan en las historias clnicas o aparecen solo pequeos comentarios (rash, hipotensin transitoria, etc.). Diferentes estudios sealan una incidencia de complicaciones que oscilan entre 0,1 % al 13 %, de acuerdo con el reporte o no de complicaciones menos graves. La cantidad de protamina administrada debe vigilarse cuidadosamente ya que se conoce que el exceso de esta produce una larga lista de efectos indeseables como son la inhibicin de la actividad plaquetaria, disminucin del calcio srico, efecto inotrpico negativo y vasodilatacin perifrica. Diferentes mtodos han sido descritos para disminuir las reacciones adversas que se presentan despus de la administracin de protamina. Clsicamente se ha recomendado administrarla lentamente por una vena perifrica para atenuar sus efectos sobre el calcio srico y dar tiempo a que la administracin lenta de calcio por otra va prevenga o revierta la hipotensin arterial que frecuentemente se produce. Se han utilizado tambin la administracin de la protamina a travs de la aorta y de la aurcula izquierda. La protamina produce liberacin de histamina, que produce reacciones alrgicas e hipotensin marcada en los pacientes sensibles. Los pacientes con alergia al pescado son muy propensos a estas reacciones alrgicas debido a que este frmaco se extrae del salmn. Se considera que la administracin de grandes dosis de esteroides y frmacos antagonistas de los receptores histaminrgicos, disminuyen o atenan estas temidas reacciones alrgicas. Utilizamos la administracin lenta de protamina en bomba de infusin continua durante un perodo mayor a los diez minutos, la cual tiene las ventajas de disminuir la incidencia y gravedad de la hipotensin arterial y lograr una mejor reversin de la anticoagulacin producida por la heparina. La administracin rpida de protamina en un perodo menor a los

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diez minutos se caracteriza por la imposibilidad de detectar niveles sricos ptimos del frmaco ms all de los 20 minutos. La administracin lenta de protamina en forma de infusin continua garantiza que se mantengan niveles sricos ptimos que eviten el rebote de heparina, sobre todo en pacientes que reciben dosis repetidas de este ltimo frmaco durante la CEC o que se les administra sangre de la mquina despus de la extracorprea. La vida media plasmtica de la protamina es de aproximadamente veinte minutos. La protamina administrada como agente nico suele ser insuficiente para lograr una adecuada hemostasia despus de la salida de la CEC en los pacientes con cardiopatas cianticas y en aquellos con procedimientos quirrgicos que necesitan un tiempo de extracorprea prolongado. En estos pacientes, deben tomarse una serie de medidas, como son la administracin de sangre lo ms fresca posible (menos de 48 horas), concentrado de plaquetas (0,2 unidades/kg) y una hemostasia cuidadosa por parte del cirujano, antes de insistir con dosis repetidas de protamina. Despus de la CEC la anestesia se mantiene con fentanyl y RMND segn necesidades hasta el cierre de la piel. Los factores que aumentan la morbilidad y mortalidad despus de la reconstruccin anatmica de la tetraloga de Fallot son:

Anomala de las arterias pulmonares. Defectos asociados. Hematcrito preoperatorio elevado. Bajo peso y corta edad (menor de 6 meses). Edad mayor a los 3 aos. Proceder paliativo previo. Ventriculotoma. Parche de ampliacin Insuficiencia pulmonar.

CARDIOLOGA Relacin VD/VI mayor de 0,80. Arritmias cardacas.

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El paciente se traslada para la unidad de cuidados intensivos ventilndose con un respirador de transporte y vigilamos los parmetros vitales mediante un monitor con batera. Los frmacos indispensables se mantienen en perfusores (con bateras), para mantener los niveles sricos de estos.