Asma Bronquial DEFINICIN

El asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes caractersticas: Obstruccin de la va area total o parcialmente reversible, bien espontneamente o con tratamiento. Inflamacin bronquial y remodelado (fibrosis) de la arquitectura del bronquio, con infiltracin de la mucosa por eosinfilos y otras clulas, y un mayor o menor grado de fibrosis subepitelial permanente, an en ausencia de sntomas. Hiperreactividad bronquial, o respuesta aumentada de la va area frente a distintos estmulos. Al producirse esta inflamacin aparecen: Tos Silbidos en el pecho Secreciones (flemas) Disnea o fatiga Suele cursar en crisis, durando esta inflamacin unos das y cediendo, o bien cursar con inflamacin continua con agudizaciones ocasionales ms intensas. De forma atpica, puede existir exclusivamente tos persistente, opresin torcica sin otros sntomas acompaantes, o bien estar oculto como bronquitis de repeticin en nios. En todas las formas es caracterstico el predominio nocturno de los sntomas. El origen del asma bronquial es la inflamacin producida en origen por la alergia a productos conocidos o desconocidos. Sobre esta inflamacin actan otros mecanismos de empeoramiento: Infecciones Olores fuertes Cambios bruscos de temperatura Esfuerzo Stress, nerviosismo Alteraciones de la digestin, reflujo gastro-esofgico Otros La evolucin esperada es hacia la curacin en un gran porcentaje de los pacientes. En la infancia, antes de los 4 aos un 11% de los nios tiene asma, y slo un 4 % persiste con asma despus de los 18 aos. Por ello ms de la mitad de los nios con asma dejan de padecer esta enfermedad despus de la pubertad. Los factores de riesgo para mantenerse con asma son: Comienzo del asma antes de los 2 aos Madre con asma Pruebas de alergia positivas, atopia Alteracin de funcin ventilatoria pulmonar persistente CLASIFICACIN A lo largo de este siglo se han intentado desarrollar clasificaciones apropiadas del asma, basadas en factores provocadores nicos (alergenos, drogas, sustancias ocupacionales, etc ...), en el grado de reactividad bronquial, en la fisiopatologa, la respuesta teraputica u otros elementos, pero ninguna de ellas cuenta con aceptacin general. A efectos prcticos, se han asumido clasificaciones convencionales que resulten tiles en la categorizacin clnica de los pacientes, de acuerdo con los factores etiolgicos ms importantes, el curso de la enfermedad y la gravedad de los sntomas. CLASIFICACIN ETIOLGICA. El asma bronquial no slo se caracteriza por las amplias variaciones en la expresin de la enfermedad, sino tambin por la frecuencia con la que se encuentran, en el mismo paciente, mltiples factores implicados. De hecho, es poco probable que un solo factor causal sea responsable de todas las alteraciones que acompaan al asma, aunque, por supuesto, un agente concreto puede ser el responsable de los sntomas en un momento de la evolucin. Desde que Rackemann introdujo en 1918 los trminos de asma extrnseco y asma intrnseco, stos se han venido utilizando de forma tradicional, pese a todas las limitaciones de esta clasificacin.

 El Asma extrnseco incluye a aquellos pacientes en los que puede demostrarse una reaccin antgeno-anticuerpo como desencadenante del proceso. En general esta reaccin antgeno-anticuerpo est mediada por IgE (asma extrnseco atpico), mientras que en otros casos generalmente de origen ocupacional no puede demostrarse una reaccin de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs (asma extrnseco no atpico). El Asma intrnseco es un trmino ms amplio y se aplica a un grupo heterogneo de pacientes con la caracterstica comn de que no es posible detectar un antgeno concreto como causa precipitante. El asma intrnseco tiene adems una serie de caractersticas propias que lo diferencian del extrnseco: Suele comenzar en la vida adulta, en muchos casos se asocia con plipos nasales, sinusitis maxilar, y/o idiosincrasia a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos trada A.S.A. o de Vidal, y presenta un curso crnico con frecuente necesidad de esteroides orales para su control. Por otra parte, dentro de una clasificacin etiolgica del asma bronquial es necesario hacer mencin de determinadas formas especiales de asma. Asma inducido por ejercicio . Es un fenmeno que puede ocurrir de forma aislada o en asociacin con cualquier tipo de asma. Muchos pacientes experimentan obstruccin de las vas areas de 5 a 20 minutos despus de completar el ejercicio o en el curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la va area secundarios al aumento de la ventilacin y la perdida de calor de la va area. Asma ocupacional . Es producido por la inhalacin de humos industriales, polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo. Se han descrito cuatro patrones de respuesta en el asma ocupacional: Inmediata exclusiva, tarda exclusiva, dual, y nocturna recurrente durante varios das. Estos pacientes, aunque variando segn el tipo de respuesta que muestren, suelen mejorar fuera de su lugar de trabajo, durante las vacaciones, fines de semana y perodos de baja. Las revisiones recientes describen varios posibles mecanismos patognicos para el asma ocupacional, variando desde la simple reaccin irritativa en pacientes con hiperreactividad bronquial (por ejemplo, SO2 NO2) a las reacciones antgenoanticuerpo mediadas o no por IgE (por ejemplo, epitelios de animales, semillas y algunos compuestos de bajo peso molecular como isocianatos o resinas epoxi). CLASIFICACIN EN CUANTO A LA EVOLUCIN CLNICA. Asma intermitente o episdico si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalos asintomticos. Asma crnico o persistente si los sntomas son ms o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones peridicas

CLASIFICACIN EN CUANTO A LA EDAD. Asma del lactante. La gran mayora son de origen viral, por los mismos virus que causan las bronquiolitis. Asma de la edad escolar. Afecta sobre todo a varones (de 2:1 a 4:1, segn los grupos de edad), y se asocia con alergia a neumoalergenos en la mayor parte de los casos. Asma de la adolescencia. Se caracteriza por la negacin de sntomas y de regmenes teraputicos, y es el rango de edad con mortalidad ms alta. Asma del adulto.

DIAGNSTICO
Diagnstico de asma (propiamente dicho) y de la severidad-evolucin. MEDICION DE PICO MAXIMO ( PEAK-FLOW), mediante aparato medidor para autocontrol.

 PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA. Espirometra forzada mediante un espirmetro ... PRUEBA DE BRONCODILATACION. El criterio de positividad para el diagnstico de asma es la mejora de FEV1 mayor de un 15% tras inhalacin de un broncodilatador. PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstruccin tras la inhalacin de metacolina , el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor de un 20%. Diagnstico etilolgico o de las causas. PRUEBAS CUTANEAS Acaros del polvo domstico y de almacenaje, plenes de gramneas, malezas y arboles, hongos, productos drmicos animales y harinas y otros alergenos ocupacionales. MARCADORES DE LA INFLAMACION IgE total y especfica en suero. Proteina catinica del eosinfilo (ECP) en suero. Niveles de Oxido Ntrico en aire exhalado.

TRATAMIENTO
1. Control ambiental Son las medidas de control sobre la exposicin a las causas conocidas como causantes de la enfermedad en cada paciente (caros, plenes, etc...). Para disminuir la presencia de caros (protenas de caros) en el ambiente domstico se utilizan acaricidas (por ejemplo el Benzil benzoato que, aplicado adecuadamente, y luego realizando una limpieza a fondo produce una disminucin del contenido de alrgenos de caros en las casas). Otro mtodo que se utiliza son los desnaturalizadores de protenas como el cido tnico. Como las formas de accin son diferentes pueden actuar sumando sus efectos y se pueden utilizar ambos sistemas simultneamente. Adems hay en el mercado diferentes cobertores de colchones, almohadas, edredones etc... de fibra no permeable a los caros (no permite su contacto con el paciente) que, a la vez, permiten la transpiracin. Los mtodos basados en filtros de aire, deshumidificadores, aspiradoras con filtros HEPA (electroestticos) tambin estn indicados. Como precaucin en los tratamientos de Hipertensin arterial y ocular, se debe evitar los medicamentos que pueden empeorar su asma . Evitar: B-bloqueantes - Atenolol - Captopril - Metoprolol - Enalapril - Acebutolol. Inhidores de ECA - Lisinopril - Esnolol - Tinolol - Nadolol - Pindolol - Labetalol. ALTERNATIVAS (frmacos que s puede utilizar): o Diurticos o Clonidina o Hidralacinas o Inhibidores de la bomba del Calcio - Nifedipina - Verapamilo Diltiazem o Antagonistas angiotensina II- Losartan, etc...

2. Medicamentos preventivos Son los antiinflamatorios:

 Los Corticoides Inhalados. Constituyen en la actualidad la terapia de primera lnea, proporcionando beneficios sintomticos, disminuyendo la HRB y la necesidad de broncodilatadores. La budesonida (Pulmicort), la beclometasona (Becotide, Becloforte, Beclo-asma) y la fluticasona (Flixotide, Flusonal, Inalacor, Trialona) son los frmacos de este grupo disponibles. A las dosis convencionales se toleran bien; los efectos adversos suelen ser: candidiasis orofarngea, disfona por atrofia de la musculatura larngea, tos irritativa, etc. Estos efectos son menos frecuentes con dosis bajas, o usando cmaras espaciadoras. Por su absorcin pueden producir osteoporosis y disminucin del crecimiento. Las Cromonas. El cromoglicato (Intal, Frenal) inhibe la degranulacin de mastocitos y es capaz de controlar el asma en algunos pacientes. El nedocromil sdico (Ildor, Brionil, Cetimil, Tilad) tiene efectos similares. Las cromonas son inocuas. Los Inhibidores de leucotrienos. Antiinflamatorios especficamente dirigidos contra la sntesis o la accin de los leucotrienos (mediadores lpidos broncoconstrictores y proinflamatorios) en el rbol bronquial. Existen el montelukast (Singulair) y el zafirlukast (Accolate). Ambos son activos por va oral, y se toman en comprimidos. Indicados en el asma leve-moderado que no responde a otros tratamientos. Todos estos medicamentos se utilizan para mantener la enfermedad sin sntomas. Deben tomarse regularmente. La falta de cumplimiento por el paciente es, actualmente, la mayor causa de fracaso en la curacin del asma bronquial. 3. Medicamentos para las agudizaciones Estos medicamentos se utilizan de forma ocasional cuando los sntomas de la enfermedad aumentan, con el objetivo de disminuir los sntomas en unos das. Son un grupo de medicamentos llamados (Beta-2 mimticos selectivos, por su actuacin sobre estos receptores) producen la relajacin del msculo bronquial. El mtodo de aplicacin ideal es la inhalativa, siempre que exista un entrenamiento adecuado para su administracin. Los ms usuales son el Salbutamol y la Terbutalina, ambos de efectos inmediatos (minutos) y de unas 2 a 4 horas de duracin. Actualmente existen en el mercado otros Betamimticos de accin ms prologada con efectos de 8/10 horas de duracin (Sus efectos secundarios son el temblor y nerviosismo. Los efectos de taquifilaxia (dejar de hacer efecto) se ven en pacientes que toman dosis exageradas y continuas (mal control del asma). El procaterol es similar a los anteriores. Recientemente han salido al mercado los beta-2 mimticos selectivos de larga duracin, como el Salmeterol. ste comienza su efecto a los 20-30 minutos de su administracin inhalada y permanece activo entre 7 a 9 horas. Se suelen asociar a los preventivos antiinflamatorios como ahorrador de dosis de los mismos. Los frmacos beta-agonistas de accin prolongada son el salmeterol (Beglan, Serevent, Inaspir, Betamican) o el formoterol (Oxis, Neblik, Foradil) con una duracin de accin de 12 a 18 horas. Los anticolinrgicos (Bromuro de Ipratropio) no ofrecen ventajas sobre los beta-2 mimticos y tiene ms efectos secundarios (sequedad de mucosas) por lo que son de escasa utilidad en el asma. Las teofilinas (aminofilina, teofilina) actan como broncodilatadores con mecanismo desconocido. Tienen efectos secundarios a altas dosis (cefaleas, vmitos, malestar, incluso confusin y coma) por lo que se debe ajustar la dosis a cada individuo (mediante analtica de sangre). Por esta razn estn cayendo en desuso.

Esteroides. Son medicamentos antiinflamatorios hormonales. Producen por su toma habitual efectos secundarios graves como son retraso del crecimiento, osteoporosis, elevacin de azcar en sangre, inflamacin de msculos, adelgazamiento de piel y vasos sanguneos, etc... Por ello, a pesar de su gran eficacia en el asma, slo se usan en casos rebeldes a otros tratamientos o en las crisis. Se suelen utilizar en las crisis (Prednisolona, Metil prednisona, etc...) en pautas de 1 a 4 das, por lo que sus efectos secundarios son slo de molestias gstricas . Si se utilizan ms continuamente se dan en dosis matutinas y en das alternos, siempre que la situacin del paciente lo permita.

4. Vacunas Se llama inmunoterapia (vacuna) a la administracin los mismos productos que producen el asma bronquial en cantidades mnimas para que el organismo se acostumbre a no rechazarlos y, en consecuencia el asma no aparezca. Su eficacia depende del contenido de protenas adecuado a cada paciente (Dermatophagoides pt., Lolium p., Parietaria, etc....) y de su estandarizacin (homologacin del contenido en protenas alergnicas de cada envase). Es un tratamiento a largo plazo, mediante la aplicacin de inyecciones subcutneas, con una regularidad establecida y controlado por un especialista entrenado. No se debe abandonar sin consultar con el mdico responsable producindose sus efectos a los 2 3 aos.