PREMATURIDAD

1. Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela

ISSN 0048-7732 versin impresa

Rev Obstet Ginecol Venez v.67 n.1 Caracas ene. 2007 Asociacin entre prematuridad y embarazadas en edad avanzada
Drs. Guiomar Pea-Mart, Jennifer Barbato, Chuymar Betancourt, Roxana Cala, Hildebrando Douaihi, Arturo Mart Carvajal. Ctedra de Obstetricia y Ginecologa, Departamento Clnico Integral del Sur (Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera), Unidad de Epidemiologa Clnica, Departamento de Salud Pblica, Universidad de Carabobo, Venezuela. RESUMEN Objetivo: Determinar la asociacin entre prematuridad y embarazadas con edad mayor o igual a 35 aos. Mtodo: La muestra fue de 1 863 embarazadas (Casos: 620, Controles: 1 243). La variable de exposicin fue edad 35 aos y la de resultado prematuridad (gestacin < 37 semanas, segn la OMS). Para determinar el modelo parsimonioso se utiliz la prueba de mxima de verosimilitud. Ambiente: Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera y Maternidad del Sur, Valencia. Resultados: La evaluacin cruda de la asociacin mostr un odds ratio (OR) de 2,07 (IC95 % = 1,6 a 2,6 P = 0,00001). La multiparidad condicion modificacin del efecto. La embarazada aosa nulpara tiene incremento del riesgo de prematuridad (OR = 4,5; IC95 % = 1,3 a 15,5 P = 0,01). Por el contrario, en la aosa multpara, la asociacin no es estadsticamente significativa (OR = 1,3; IC95 % = 0,8 a 2,1 P = 0,1). Conclusiones: El embarazo en las mujeres aosas aumenta el riesgo de parto prematuro y este riesgo se incrementa si la mujer es primigesta. Palabras clave: Prematuridad. Embarazadas aosas. Embarazo de riesgo. SUMMARY Objective: To determine the association between prematurity and 35 years old pregnant women or more. Method: The sample was of 1 863 pregnant women (Cases: 620, Controls: 1 243). The exposition variable was age 35 years old and of the outcome variable was prematurity (gestation < 37 weeks, according to OMS). For determination of the parsimonious model

the likelihood ratio test was used. Setting: Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera and Maternidad del Sur, Valencia. Results: Crude evaluation of the association showed an odds ratio (OR) of 2.07 (IC95 % = 1.6 to 2.6; P = 0.00001). Multiparity conditioned modification of the effect. Nuliparous older pregnant women has a higher risk of prematurity (OR = 4.5; IC95 % = 1.3 to 15.5; P = 0.01). On the contrary, in the older multiparous pregnant women, the association was no statistically significant (OR = 1.3; IC95 % = 0.8 to 2.1; P = 0.1). Conclusions: Pregnancy in older women has an increase risk of preterm labor and this risk increase if the woman is primigravida. Key words: Prematurity. Older pregnant woman. High risk pregnancy. TRABAJOS ORIGINALES INTRODUCCIN El embarazo en las edades extremas de la vida reproductiva ha sido objeto de curiosidad y preocupacin cientfica (1-5), no slo por su alta frecuencia en los ltimos aos (6), sino por las afecciones que son propias para cada edad (7,8) y la innegable repercusin que la gestacin tiene para la familia y la sociedad. Cada vez es ms frecuente que por razones sociales, la mujer postergue su embarazo, en funcin de adquirir una mejor preparacin y una mejor condicin econmica, adems de procurar una pareja estable. La edad materna es una variable preponderante en el anlisis de la epidemiologa del parto prematuro (911). Algunos estudios sugieren que la mujer con edad igual o mayor de 35 aos (embarazada aosa) posee mayor riesgo de complicaciones obsttricas (9-16) con una mayor morbimortalidad materna y fetal, como consecuencia probablemente de enfermedades crnicas (17-22) y hbitos psicobiolgicos inadecuados. Mltiples publicaciones (9-10,12,23-24) sealan que en las edades extremas de la vida materna existe riesgo de parto prematuro (PP), definido como el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (10), conllevando elevacin en las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal y posneonatal. En Latinoamrica, el PP ha sido ampliamente estudiado, con una incidencia global de 9 % en 11 pases (9). En trminos porcentuales en Venezuela, la primigestacin en la mujer madura ha pasado de 1,4 %, en el sexenio 1975-1980, al 2,1 % en el lapso 1986-1990, que representa un incremento significativo, similar al de los pases desarrollados (25). Existe controversia en cuanto a que la edad avanzada sea un factor de riesgo de prematuridad (21,26-29). En Venezuela, un estudio descriptivo sobre primigesta aosa no evala la asociacin entre edad y prematuridad (25). En consecuencia, se propuso una investigacin, cuyo objetivo principal fue determinar la asociacin entre prematuridad y embarazadas en edad avanzada. La pregunta de investigacin fue: Cul ser la asociacin, y su magnitud, entre prematuridad y embarazadas con edad mayor o igual a 35 aos?

MTODOS Esta investigacin, con un diseo de casos y controles no pareado, prospectivo, fue realizada entre abril de 2004 y mayo de 2005, en la Maternidad Dr. J.L. Facchn De Boni de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera y en el Hospital Materno Infantil Dr. Armando Arcay Sol, ambas en Valencia. Todas las pacientes ingresaron en trabajo de parto. El embarazo mltiple y/o no recordar la fecha de la ltima menstruacin (FUR) fueron criterios de exclusin. Se realiz la historia mdica mediante un cuestionario ad hoc, que inclua variables sociodemogrficas, obsttricas, mdicas no obsttricas, consumo de frmacos y de drogas ilcitas. La edad gestacional fue determinada mediante la FUR y/o ecografa, la recoleccin de los datos se realiz durante el puerperio inmediato, y los neonatlogos del retn realizaron la prueba de Capurro. El tamao de la muestra fue determinado asumiendo una prevalencia de embarazos en mujeres con edad igual o mayor de 35 aos de 10 % en los controles; con una esperada de 15 % en los casos. Se asumi un nivel de significacin estadstica de 95 %, 80 % de poder estadstico, y una relacin de dos controles por caso (2:1). La muestra total fue 1 863 embarazadas (620 casos/1 243 controles). El programa Calculador en Epidemiologa Clnica fue utilizado para tal fin. Los datos se resumen como mediana y rango intercuartil (RI) (P25 y P75) debido a la ausencia de distribucin normal, determinada por la prueba de Shapiro. La recoleccin de los datos fue de manera prospectiva, para reducir el sesgo del recuerdo. La prueba de Chi cuadrado bilateral o prueba exacta de Fisher (cuando era necesario: n 5) fue utilizada para comparar las diferencias entre los casos y controles para variables categricas. El anlisis estratificado fue realizado con la prueba de Mantel-Haenszel. Para ajustar por potenciales factores confusores, se utiliz el procedimiento de regresin logstica. La evaluacin del modelo fue hecho utilizando la prueba de mxima verosimilitud. Slo variables biolgicas y otras con comprobada asociacin con prematuridad fueron incluidas en el modelo inicial para evitar un modelo final que careciera de explicacin lgica. El modelo inicial estuvo conformado por prematuridad (variable de resultado), edad igual o mayor de 35 aos (variable de exposicin); caractersticas obsttricas, mdicas no obsttricas (variables de control), y las variables de interaccin (variable de exposicin*variables de control). La construccin del modelo final (Parsimonioso) contempl un modelo inicial que incluy todas las variables, se fij un nivel de significacin conservador de 0,1. Como criterio de seleccin de variables modificadoras de efecto se consider como significativas a aquellas que presentaron un nivel de significacin estadstica menor de 0,1. Todas la P fueron bilaterales y el nivel de significacin estadstica fue fijado en < 0,05. El anlisis estadstico fue efectuado con el programa estadstico Stata 8.0 (Stata College Station, Texas). El estudio se realiz con la aprobacin del Comit de tica de sendas

instituciones. RESULTADOS De las 1 863 embarazadas estudiadas (15 % aosas, n = 280). La mediana de la edad fue 26 aos (RI = 17 a 34). El 89 % de las pacientes estaba en los niveles 4 5 de la escala de Graffar. La mediana del control prenatal fue 6 visitas (RI = 3 a 7). Hubo diferencia estadsticamente significativa segn los grupos de edad (expuesto; 35 aos; grupo no expuesto; < 35 aos) 5 visitas (RI: 0 a 7) versus 6 visitas (RI: 3 a 8), respectivamente (P = 0,001). En el 49,4 % (920/1 863) hubo multiparidad; la mediana de edad, de este grupo, fue 27 aos (RI: 24 a 33). El 50,6 % fue nulpara (943/1 863), con una mediana de edad de 25 aos (RI: 22 a 29) (P = 0,00001). En el grupo no expuesto, el 46 % (725/ 1 863) era multpara; el 70 % (195/280) del grupo expuesto era multpara (P = 0,0001). Globalmente, el 24 % (442/1.863) era nulpara; de ellas, 91,1 % (403/442) era menor de 35 aos. No hubo diferencia estadsticamente significativa en la edad de las pacientes segn la condicin o no de nulpara (mediana 26 aos para ambos grupos, P =0,31). El 10,2 % refiri antecedentes de parto prematuro (146/190 [77 %] versus 44/190 [23 %], en las no expuestas y expuestas, respectivamente, P = 0,001), 15,3 % de bajo peso al nacer. El 7 % (130/1863) posee hbitos tabquicos; 5 % (93/1863) hbito alcohlico, el 99 % (1861/1863) neg el consumo de sustancias estupefacientes. El 16 % de las embarazadas present antecedentes maternos no obsttricos de importancia, distribuidos de la siguiente forma: el 5,8 % estuvo representado por asma bronquial, mientras que las alteraciones renales e hipertensin represent 2,5 %. En lo que se refiere a complicaciones durante la gestacin se encontr con mayor frecuencia: ruptura prematura de membrana (RPM) 15,2 %; amenaza de parto prematuro (APP) 18,2 %; infeccin del tracto urinario 37,3 %; preeclampsia 16,16 %. Las variables dicotmicas segn la presencia de edad materna (mayor o igual 35 aos) y prematuridad son expresadas en los Cuadros 1 y 2, respectivamente. Cuadro 1 Antecedentes maternos

Cuadro 2 Caractersticas segn la presencia de prematuridad

En el Cuadro 3 se presenta el anlisis estratificado de la asociacin entre prematuridad y embarazadas aosas, segn los potenciales factores confusores. Cuadro 3 Anlisis estratificado de la asociacin entre prematuridad y embarazadas aosas

La Figura 1 muestra el incremento del riesgo de prematuridad con el avance de la edad materna (OR = 1,9 IC95 % = 1,2 a 3,3; 2,1 IC95 %= 1,5 a 2,9; 1,8 IC95 % = 1,01 a 3,2, para los grupos de 35 a 39 aos, 40 a 45 aos y > 45 aos, respectivamente, P = 0,00001). El grupo de referencia (OR = 1) fue las embarazadas < de 35 aos. Figura 1. Tendencia del riesgo de prematuridad segn el grupo de edad.

La evaluacin cruda de la asociacin entre las dos principales variables mostr un OR de 2,07 (IC95 % = 1,6 a 2,6 P = 0,00001). El anlisis de regresin logstica multivariable detect modificacin del efecto o interaccin de variables; mediada por la multiparidad. Las embarazadas aosas nulparas (61,5 %) tienen un incremento del riesgo de prematuridad (OR = 3,2; IC95 % = 1,7 a 6,2 P = 0,0002) Cuadro 4. Por el contrario, incorporando las aosas multparas, la asociacin no era estadsticamente significativa Cuadro 5. Cuadro 4 Prematuridad y embarazadas aosas nulparas: Modelo final

Cuadro 5 Prematuridad y embarazadas aosas multparas: Modelo final

DISCUSIN Este estudio demostr que las embarazadas aosas tienen un incremento del riesgo de neonatos prematuros, tal como existe con el embarazo en adolescentes (8,30-34); pero existe controversia (21,26,29,35-37). Investigaciones sustentan que el desenlace perinatal depende de las condiciones ambientales obsttricas ms que de la edad biolgica (38,39). Pero, tambin han reportado que las embarazadas con edad mayor de 45 aos (40,41), carecen de incremento del riesgo para eventos perinatales adversos. Diferentes factores de riesgo influyen en esta asociacin; la cultura de las diferentes regiones del mundo donde se realizan los estudios y a la metodologa estadstica y del diseo de estudio utilizado. A pesar de que el objetivo de este estudio no fue la evaluacin del control prenatal como factor de riesgo de prematuridad, diversos reportes (24,31,42) sealan la importancia del cuidado antenatal para prevencin de desenlaces perinatales negativos. Hay estudios que sostienen que el cuidado prenatal es un predictor del desenlace gestacional ms importante que la edad materna (32), se argumenta, en el ambiente de los embarazos en mayores de 50 aos, concebidos mediante fertilizacin in vitro con oocitos donados, que no parece existir alguna razn mdica definitiva para evitar embarazos sobre la base nica de la edad (43); pero se enfatiza la necesidad del adecuado control prenatal (29,44). No obstante, se considera que aun con un adecuado control prenatal, la edad materna igual o mayor de 35 aos es un factor de riesgo de prematuridad (45). En este estudio se encontr que la aosa nulpara posee alto riesgo de prematuridad, coincidiendo con otros autores (4,27,46-48); explicndose, tal hallazgo, por la incidencia aumentada de complicaciones mdicas no obsttricas. Aunque este estudio mostr un hallazgo diferente para la contraparte multpara, existen reportes que sealan lo contrario (49). Se considera que esta investigacin posee una limitacin; por lo tanto, los resultados deberan ser interpretados tomando en cuenta a la misma. Se encontr que durante la recoleccin de datos, muchas pacientes desconocan algunos datos debido a que el gran porcentaje de las mujeres pertenecan a un nivel sociocultural bajo, lo cual motiv la revisin de algunas historias clnicas para completar los datos necesarios. Igualmente, los consumos de alcohol, cigarrillo durante el embarazo, as como de drogas ilcitas (marihuana, etc.) y la presencia de anemia, conocidos factores asociados con prematuridad no fueron incorporados al anlisis debido al sesgo de memoria voluntario o involuntario, lo cual es habitual en este tipo de estudio, ms cuando el interrogatorio contempla preguntas que pueden acarrear juicios de valor. Dado el bajo ingreso econmico y social de las pacientes, el tamao de la muestra y el evento motivo del estudio no era factible realizar un diseo de cohorte. Sin embargo, en nuestro pas es la primera vez que una investigacin como sta es realizada. Con respecto al estudio de esta asociacin, se ha transitado de la medicina basada en opiniones y de reportes de casos a una evidencia de mayor nivel jerrquico; sin embargo, se hace necesario ms estudios al respecto; es recomendable un estudio multicntrico venezolano. En conclusin, el embarazo en mujeres con edad mayor o igual a 35 aos incrementa el riesgo de prematuridad, esta asociacin es significativa cuando se trata de nulpara con esa caracterstica cronolgica.

REFERENCIAS 1. Bird CC, McElin TW. The premenopausal gravida: A study of 23 obstetrical patients age 45 and older. J Reprod Med. 1971;6:223-225. 2. Abu-Heija A, Ali Am, Al-Dakheil S. Obstetrics and perinatal outcome of adolescent nulliparous pregnant women. Gynecol Obstet Invest. 2002;53:90-92. 3. Berenson AB, Wiemann CM, McCombs SL. Adverse perinatal outcomes in young adolescents. J Reprod Med. 1997;42:559-564. 4. Ziadeh S, Yahaya A. Pregnancy outcome at age 40 and older. Arch Gynecol Obstet. 2001;265:30-33. 5. Namavar Jahromi B, Daneshvar A. Pregnancy outcome of parturients below 16 years of age. Saudi Med J. 2005;26:1417-1419. 6. Weigley ES. Nutrition and the older primigravida. J Am Diet Assoc. 1983;82:529-530. 7. Naqvi MM, Naseem A. Obstetrical risks in the older primigravida. J Coll Physicians Surg Pak. 2004;14:278-281. 8. Miletic T, Aberle N, Mikulandra F, Karelovic D, Zakanj Z, Banovic I, et al. Perinatal outcome of pregnancies in women aged 40 and over. Coll Antropol. 2002;26:251-258. 9. Pags G, Martell A. Obstetricia Moderna. 3 edicin. Buenos Aires: Editorial McGraw-Hill Interamericana; 1999:315-331. 10. Cunninghan G, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hauth J, Wenstrom K. En: Williams Obstetricia. 21 edicin. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2001.p.593-621. 11. Carpintero P, Balerini R, Pinigiani E, Colombo C, Montanari C, Wallach R. Embarazo en adolescentes y aosas: riesgo aumentado? SOGBA. 1997;28:86-90. 12. Romero-Maldonado S, Quezada-Salazar C, Lpez M, Arroyo L. Efecto de riesgo en el hijo de madre con edad avanzada (estudio de casos y controles). Ginecol Obstet Mx. 2002;70:295-302. 13. Hernndez J, Garca L, Hernndez D, Rendn S, Dvila B, Surez R. Resultados perinatales y maternos de los embarazos en edad madura. Rev Cuba Obstet Ginecol. 2001;27:208-213. 14. Snchez J, Escudero F. Riesgo materno y perinatal en gestantes mayores de 35 aos. Ginecol Obstet. 2000;46:233-239. 15. Blickstein I. Motherhood at or beyond the edge of reproductive age. Int J Fertil Womens Med. 2003;48:17-24. 16. Milner M, Barry-Kinsella C, Unwin A, Harrison RF. The impact of maternal age on

pregnancy and its outcome. Int J Gynaecol Obstet. 1992;38:281-286. 17. Marai W, Lakew Z. Pregnancy outcome in the elderly gravida in Addis Ababa. East Afr Med J. 2002;79:34-37. 18. van Katwijk C, Peeters LL. Clinical aspects of pregnancy after the age of 35 years: A review of the literature. Hum Reprod Update. 1998;4:185-194. 19. Newcomb WW, Rodriguez M, Johnson JW. Reproduction in the older gravida. A literature review. J Reprod Med. 1991;36:839-845. 20. Al-Turki HA, Abu-Heija AT, Al-Sibai MH. The outcome of pregnancy in elderly primigravidas. Saudi Med J. 2003;24:1230-1233. 21. Vercellini P, Zuliani G, Rognoni MT, Trespidi L, Oldani S, Cardinale A. Pregnancy at forty and over: A case-control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993;48:191-195. 22. Amarin VN, Akasheh HF. Advanced maternal age and pregnancy outcome. East Mediterr Health J. 2001;7:646-651. 23. Seoud M, Nassar A, Usta I, Melhem Z, Kazma A, Khalil A. Impact of advanced maternal age on pregnancy outcome. Am J Perinatol (en linea). 2002. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve & db=pubmed & dopt=Abstract & list_uids=11857090 & query_hl=6 24. Studzinski Z. Pregnancy and delivery in women over 40 years old. Wiad Lek. [en lnea]. 2004. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi? cmd=Retrieve & db=pubmed & dopt=Abstract & list_uids=15307521 & query_hl=27. 25. Zighelboim I, Surez M. Primigesta aosa: Asistencia obsttrica. Rev Obstet Ginecol Venez. 1994;54:1-16. 26. Weerasekera DS, Udugama SG. Pregnancy at 40 and over: A case-control study in a developing country. J Obstet Gynaecol. 2003;23:625-627. 27. Ziadeh SM. Maternal and perinatal outcome in nulliparous women aged 35 and older. Gynecol Obstet Invest. 2002;54:6-10. 28. Beydoun H, Itani M, Tamim H, Aaraj A, Khogali M, Yunis K; National Collaborative Perinatal Neonatal Network. Impact of maternal age on preterm delivery and low birthweight: A hospital-based collaborative study of nulliparous Lebanese women in Greater Beirut. J Perinatol. 2004;24:228-235. 29. Ales KL, Druzin ML, Santini DL. Impact of advanced maternal age on the outcome of pregnancy. Surg Gynecol Obstet. 1990;171:209-216. 30. Arias G, Torres M, Prez N, Milan M. 2001. Factores prenatales relacionados con la prematuridad. Rev Cubana Pediatr. Disponible en: http://scielo.sld.cu/ scielo.php?pid=S0034- 75312001000100002 & script=sci_arttext & tlng=es

31. Albaez T. 2000. Algunos comentarios al trabajo realizado por un equipo de Investigadores acerca de la Encuesta Nacional de Poblacin y Familia ENPOFAM 1998. Organizacin Panamericana de la Salud. Disponible en: http://www.ops-oms.org.ve/bvs/ enpofam98.htm 32. Leppert PC, Namerow PB, Barker D. Pregnancy outcomes among adolescent and older women receivingcomprehensive prenatal care. J Adolesc Health Care. 1986;7:112-117. 33. Buitendijk SE, van Enk A, Oosterhout R, Ris M. Obstetricaloutcome in teenage pregnancies in The Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2536-2540. 34. Orji EO, Ndububa VI. Obstetric performance of women aged over forty years. East Afr Med J. 2004;81:139-141. 35. Abu-Heija AT, Jallad MF, Abukteish F. Maternal and perinatal outcome of pregnancies after the age of 45. J Obstet Gynaecol Res. 2000;26:27-30. 36. Eneh AU, Fiebai PO, Anya SE, John CT. Perinatal outcome among elderly nulliparae at the University of Port Harcourt Teaching Hospital. Niger J Med. 2004;13:44-47. 37. Berkowitz GS, Skovron ML, Lapinski RH, Berkowitz RL. Delayed childbearing and the outcome of pregnancy. N Engl J Med. 1990;322:659-664. 38. Loto OM, Ezechi OC, Kalu BK, Loto A, Ezechi L, Ogunniyi SO. Poor obstetric performance of teenagers: Is it age- or quality of care-related? J Obstet Gynaecol. 2004;24:395-398. 39. Dulitzki M, Soriano D, Schiff E, Chetrit A, Mashiach S, Seidman DS. Effect of very advanced maternal age on pregnancy outcome and rate of cesarean delivery. Obstet Gynecol. 1998;92:935-939. 40. Callaway LK, Lust K, McIntyre HD. Pregnancy outcomes in women of very advanced maternal age. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005;45:12-16. 41. Dildy GA, Jackson GM, Fowers GK, Oshiro BT, Varner MW, Clark SL. Very advanced maternal age: Pregnancy after age 45. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:668-674. 42. Pea-Mart G, Comunin G, Mart-Pea A, Mart-Carvajal A. Asociacin entre la calidad del control prenatal y los desenlaces perinatales. Salus. 2005;9:38-45. 43. Paulson RJ, Boostanfar R, Saadat P, Mor E, Tourgeman DE, Slater CC, et al. Pregnancy in the sixth decade of life: Obstetric outcomes in women of advanced reproductive age. JAMA. 2002;288:2320-2323. 44. Roman H, Robillard PY, Julien C, Kauffmann E, Laffitte A, Gabriele M, et al. Pregnancy beyond age 40 in 382 women: A retrospective study in Reunion Island. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2004;33:615-622. 45. Dollberg S, Seidman DS, Armon Y, Stevenson DK, Gale R. Adverse perinatal outcome

in the older primipara. J Perinatol. 1996;16(2):93-97. 46. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Childbearing beyond age 40: Pregnancy outcome in 24,032 cases. Obstet Gynecol. 1999;93:9-14. 47. Seoud MA, Nassar AH, Usta IM, Melhem Z, Kazma A, Khalil AM. Impact of advanced maternal age on pregnancy outcome. Am J Perinatol. 2002;19:1-8. 48. Chan BC, Lao TT. Influence of parity on the obstetric performance of mothers aged 40 years and above. Hum Reprod. 1999;14:833-837. 49. Bobrowski RA, Bottoms SF. Underappreciated risks of the elderly multipara. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172:1764-1767. Correspondencia: Dra. Guiomar Pea de Mart Urb. La Esmeralda C/ 160, Manzana D10 #7. San Diego, Edo. Carabobo. Correo electrnico: guiomarhp@cantv.net Tel/Fax: (058241) 8712883. Fe de errata: En el volumen 66 (3), ao 2006 en el trabajo Bajo peso al nacer. Importancia. De los Drs. Pedro Faneite, Milagros Linares, Josmery Faneite, Arturo Mart, Mara Gonzles y Clara Rivera, la referencia 12 debe decir: 12. Morante A, Berrotern O, Saulny de Jorgez J, Zilianti M. Seguimiento ecosonogrfico craneal en recin nacidos pretrmino con peso igual o inferior a 1.500 g. Arch Venez Pueril Pediat. 1985;48:25-30.

2.

Nacimiento prematuro causado principalmente- por estrs y depresin

Recientemente se publicaba en el diario Clarn, el de mayor tirada en la Argentina (y se recoga en Gineblog, la grave situacin de la prematuridad ese pas a travs de un anlisis de especialistas argentinos. La pobreza y el reducido control prenatal parece que determinaba la gran cantidad de partos prematuros. La amenaza de parto prematuro no es patrimonio de embarazadas con bajo nivel econmico, cultural y sanitario, infecciones, y carencias nutricionales. Esos son factores de riesgo asociados; pero en realidad no conocemos los mecanismos del comienzo del parto, y por lo tanto ms difcil ser comprender porque se inicia antes de las 37 semanas. Ni las princesas estn libres del riesgo de

que sus hijos nazcan antes de estar preparados para la vida extrauterina. La Infanta Leonor, al parecer, recibi tratamiento para retrasar su llegada. El estrs y la depresin durante el embarazo son las principales causas de nacimiento prematuro. Las hormonas del estrs aumentan y estn implicadas en el inicio del parto prematuro. El nacimiento antes de las 37 semanas tienen riesgo de morir en las primeras semanas o sufrir graves secuelas como paralisis cerebral, ceguera, sordera, dficit psicomotor, etc. Mientras que el 30% de los partos prematuros se deben a causas mdicas como infecciones y complicaciones del embarazo, en el 30% es de causa inexplicable. La Dra. Vernica O'Keane, una experta en salud mental, del Hospital King's College de Londres, dice que miles de los partos prematuros inexplicables se deben a aumento de las hormonas del estrs y se podran evitar mediante el tratamiento del estrs y la depresin. Desgraciadamente, la mayora de los mdicos no prestan atencin a los aspectos emocionales tan frecuentes durante el embarazo (ms que en el posparto). Se piensa que el embarazo es un estado de "buena esperanza", pero la realidad es muy diferente. El cortisol, la principal hormona del estrs, altera el cerebro fetal. Est demostrado que los hijos de madres estresadas tienen un cociente intelectual inferior que las no-estresadas. Adems, los nios tienen mayor riesgo de ser hiperactivosy tienen ms problemas emocionales. 23 Octubre 2008

La depresin aumenta el riesgo de parto prematuro

Las mujeres embarazadas con depresin grave tienen mayor riesgo de que se produzca el nacimiento antes de los 9 meses. El riesgo de parto prematuro se multiplica por dos en comparacin con las no-deprimidas. Un grupo de investigadores californianos control 791 embarazadas, dos quintas partes de las cuales demostraron sentimientos claros de depresin. Esta condicin est infradiagnosticada segn el artculo publicado en Human Reproduction. Adems, la depresin leve afecta al 60% de las mujeres. Los investigadores piensan que la depresin cambia los niveles hormonales y se favorece el parto. Parece claro que el estado mental de la gestante tiene un

fuerte papel en el curso del embarazo y, tambin, en la salud mental del hijo. Las mujeres sin depresin tienen 4,1% de riesgo de parto prematuro, las que sufren depresin leve sube a 5,8%, y las que padecen depresin grave sufren 9,3% de partos prematuros! Otros factores que son relevantes son el peso corporal, el nmero de eventos estresantes durante el embarazo, pueden aumentar el riesgo an ms. La profesora Vivette Glover, del Imperial College de Londres, dice que es bueno que se considere la importancia de la depresin, ansiedad y las situaciones estresantes sobre la salud maternofetal. Hasta hace poco, esos aspectos se consideraban como "tonterias" o "habladuras sin fundamento".

Li D, Liu L, Odouli R. Presence of depressive symptoms during early pregnancy and the risk of preterm delivery: a prospective cohort study. Hum Reprod. 2008 Oct 23, in pressDivision of Research, Kaiser Foundation Research Institute, Kaiser Permanente, 2000 Broadway, Oakland, CA 94612, USA. BACKGROUND The impact of prenatal depression on pregnancy outcomes is largely unknown. METHODS We conducted a population-based prospective cohort study among pregnant women of the Kaiser Permanente Medical Care Program to examine the impact of prenatal depression on the risk of preterm delivery. We interviewed pregnant women in their early pregnancy. Women's depressive symptoms were ascertained using the standard Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CESD). The presence of significant prenatal depressive symptoms and severe depressive symptoms was determined by CESD scores >/=16 and >/=22, respectively. RESULTS Among the 791 participants who answered CESD questions and delivered a live birth, after controlling for potential confounders using the Cox proportional hazard regression, women with CESD scores >/=16 had almost twice the risk of preterm delivery compared with women without depressive symptoms: adjusted hazard ratio (aHR) = 1.9, 95% confidence interval (CI) 1.03.7. The risk of preterm delivery increased with increasing severity of depression: aHR = 1.6 (CI 0.7-3.6) for CESD 16-21 and aHR = 2.2 (CI 1.1-4.7) for CESD >/=22. The risk of preterm delivery associated with prenatal depression appears to be exacerbated by low educational level, a history of fertility problems and the presence of obesity and stressful events. The observed associations were not confounded by the use of antidepressants, although some of the associations did not reach statistical significance. CONCLUSIONS Our findings show that pregnant women with depressive symptoms are at increased risk of preterm delivery and, in addition, provide preliminary evidence that social and reproductive risk factors as well as obesity and stressful events may exacerbate the effect.

Nuevos aspectos en torno a la prematuridad

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Bsqueda avanzada Autores: Carmen Rosa Palls Alonso. Jefa del Servicio de Neonatologa del Hospital 12 de Octubre de Madrid. Profesora asociada de Pediatra de la Universidad Complutense de Madrid. Miembro del grupo PrevInfad, Miembro del Comit de Lactancia Materna de la AEP. Correo electrnico: keka.pallas@gmail.com Mara Arriaga Redondo. Mdico adjunto del Servicio de Neonatologa del Hospital 12 de Octubre de Madrid. Correo electrnico: doc803@hotmail.com Trminos clave en ingls: premature birth; morbidity; mortality; prognosis; epidemiology Trminos clave en espaol: prematuridad; morbilidad; mortalidad; pronstico; epidemiologa Fecha de recepcin: 25 de Mayo de 2008 Fecha de aceptacin: 28 de Mayo de 2008 La prematuridad es uno de los problemas de salud mas prevalentes en la poblacin infantil de los pases desarrollados. Entre un 8 y un 10% de los nacimientos ocurren antes de la 37 semana de gestacin y justifican el 75 % de la mortalidad perinatal y el 50% de la discapacidad en la infancia. En este nmero de Evidencias en Pediatra se valora crticamente el excelente artculo publicado en JAMA en marzo de 20081,2. En este trabajo se aporta nuevo conocimiento sobre los efectos a largo plazo de la prematuridad. Para ello se ha obtenido informacin sobre toda la cohorte de nacidos en Noruega desde 1967 a 1988. Los autores concluyen que la prematuridad se asocia a una disminucin en la supervivencia a largo plazo, a una limitacin en la capacidad reproductiva y las mujeres que fueron prematuras presentaron tambin un mayor riesgo de tener hijos prematuros. A los neonatlogos, en un principio, les preocupaba sobre todo la supervivencia de los nios prematuros: Pero muy pronto se fue consciente de que la mortalidad que conllevaba era solo una parte del efecto de la prematuridad. Se mostr cmo los riesgos de parlisis cerebral, ceguera, retraso mental y sordera estaban aumentados en los nios prematuros cuando se comparaban con

los nios nacidos a trmino3,4. Mas recientemente, cuando se ha extendido el seguimiento de los nios muy prematuros a lo largo de edad escolar, se ha mostrado cmo incluso los nios que a los dos aos se haban evaluado como nios normales, sin ningn tipo de limitacin, presentaban peor rendimiento escolar por dificultades en el aprendizaje, problemas de atencin, de coordinacin viso-motora, problemas emocionales y de integracin social5-9. Respecto a estas nuevas morbilidades los equipos de profesionales que realizan el seguimiento de nios prematuros todava estn en la fase de intentar encontrar instrumentos adecuados para su diagnostico precoz e intervenciones eficaces para mejorar el rendimiento acadmico y la competencia social. La preocupacin por todos estos aspectos ha hecho tambin que en las Unidades Neonatales se haya empezado a prestar atencin a otro tipo de cuidados, llamados Cuidados centrados en el desarrollo, que no se centran tanto en la curacin de las patologas como en conseguir el adecuado desarrollo neurolgico y emocional del nio10. Se estn cambiando las polticas de entrada de los padres en las Unidades Neonatales para que estos se puedan implicar en el cuidado del nio y as favorecer la vinculacin. Por otro lado se intenta cuidar el ambiente con objeto de disminuir los estmulos que pueden resultar agresivos y prevenir y tratar exquisitamente el dolor de tal forma que el sistema nervioso central de estos nios tan inmaduros pueda organizarse de una forma adecuada a pesar de no madurar en el tero materno11. Cuando todava estamos asumiendo y tratando de prevenir todos estos trastornos del aprendizaje, de la atencin y del comportamiento, Swamy y colaboradores1 nos abren una nueva puerta en relacin con otros aspectos que hasta ahora no se haban planteado (o se haba hecho de forma mucho mas limitada), llegando incluso a mostrar cmo la prematuridad en una generacin de mujeres condiciona prematuridad en la siguiente generacin. Y es que, pese a todos los avances tecnolgicos y la sofisticacin de los cuidados, no queda ms opcin que asumir que la prematuridad es un hecho irreparable. Pero a todo lo referido anteriormente se suman otra serie de circunstancias que se comentan a continuacin y que colocan a la prematuridad como una de los principales problemas sanitarios de los pases desarrollados aunque, por motivos no bien conocidos, tenga menos visibilidad que otros problemas de salud. A pesar de todos los esfuerzos realizados desde el mbito clnico y de investigacin, la frecuencia de prematuridad en los pases desarrollados se est incrementando. Se haba considerado que con la implantacin de los controles obsttricos durante la gestacin para toda la poblacin se iban a disminuir los nacimientos prematuros, pero esto no ha sido as. En Estados Unidos se ha pasado de un 9,5% de nacimientos prematuros en 1981 a un 12,7% en el 200512. Se podra pensar que la poltica sanitaria de Estados Unidos tiene un carcter discriminador para ciertos sectores de la poblacin y que, por ello quizs, los resultados en este sentido no hayan sido favorables. Sin embargo, en Dinamarca y Noruega, que tiene una cobertura sanitaria universal y unos estndares de cuidados prenatales ptimos, tambin se ha puesto de manifiesto este incremento en la frecuencia de prematuridad. En el ao 2006 se comunic, a partir de los resultados de un estudio con base poblacional en Dinamarca13, que la proporcin de nacimientos prematuros se haba incrementado un 22% desde 1995 a 2004. En Noruega, desde 1980 a 1998, observaron un incremento en la tasa de prematuridad del 25%14. Como factores que contribuyen a este incremento en la frecuencia de prematuridad estn las tcnicas de reproduccin asistida en relacin con las gestaciones mltiples, pero tambin se ha observado un incremento de nacimientos prematuros cuando se implanta un solo embrin15. Por otro lado, los mejores resultados en cuanto a supervivencia de los nios prematuros han

incrementado las indicaciones obsttricas para finalizar la gestacin antes del trmino, ya sea por inters materno o fetal. El incremento de la edad materna tambin conlleva una mayor frecuencia de parto prematuro y ciertas condiciones laborales y situaciones de estrs en la mujer gestante tambin se han asociado a una mayor frecuencia de prematuridad16,17. Aun considerando todos los factores anteriormente citados, no se justifica totalmente la magnitud del incremento en la frecuencia de nacimientos prematuros. Asimismo, el nacimiento prematuro se ha asociado con numerosos factores socioeconmicos, incluidos el nivel educativo materno, el empleo y los ingresos. Dos trabajos recientes vuelven a mostrar que estas diferencias en la frecuencia de prematuridad en relacin con el nivel socioeconmico persisten. En el estudio Noruego14, publicado en el 2006, se muestra como la tasa de prematuridad es mayor en las mujeres que presentan un nivel educativo bajo cuando se comparan con las mujeres con niveles educativos altos (odds ratio [OR]: 1,55; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,48-1,62). Esta diferencia se mantiene, ms o menos estable, a lo largo de todo el periodo de tiempo estudiado. En el rea de salud de Trent en el Reino Unido18 se valor la frecuencia de nacimientos con una edad gestacional < 32 semanas en el periodo de tiempo de 1994 a 2003. La frecuencia de nacimientos muy prematuros fue de 1,64 % en las clases sociales ms desfavorecidas frente a 0,85 % en las clases sociales ms favorecidas (OR: 1,94; IC 95%: 1,73-2,17). Por tanto, no solo la prematuridad de forma global es significativamente mas frecuente en las mujeres con menos recursos, sino que tambin el nacimiento de nios muy prematuros (nios con una edad gestacional < 32 semanas) es dos veces mas frecuente en las mujeres pertenecientes a las clases sociales mas desfavorecidas. Si a esto se aade el hecho de que uno de los determinantes de la evolucin a corto y medio plazo de los nios muy prematuros es el nivel educativo materno19, nos encontramos que los nios mas inmaduros suelen nacer en familias de pocos recursos y que adems esta situacin familiar, sobre todo el bajo nivel educativo de la madre se asociar a una peor evolucin. El cuidado y el estudio de la evolucin de los nios muy prematuros o de muy bajo peso (peso al nacimiento < 1.500 gramos) han sido el objetivo prioritario de los equipos de neonatologa y, durante las dos ltimas dcadas, numerossimos estudios se ocupan de todos los aspectos en relacin con la atencin de estos nios. Sin embargo, aunque los nacimientos entre la 32 y la 36 semana de gestacin son al menos cinco veces ms frecuentes que los nacimientos antes de la 32 semana, su repercusin en la salud pblica no est bien estudiada y apenas ha merecido atencin. La tendencia a la banalizacin de los problemas que presentan este colectivo de nios prematuros se ha hecho patente hasta en la denominacin que han recibido. Al grupo de nios nacidos entre la 34 y la 36 semanas se les ha denominado casi trmino dejando de lado en la denominacin su caracterstica principal que no deja de ser la prematuridad. Recientemente Engle y colaboradores20 proponen que se pasen a denominar prematuros tardos, ya que el termino de casi trmino puede condicionar decisiones obsttricas que no tengan en consideracin la mayor mortalidad y morbilidad que presentan estos nios cuando se les compara con los nacidos a trmino. Estos prematuros tardos presentan una inmadurez fisiolgica y metablica y, por tanto, van a desarrollar complicaciones mdicas que obliga a su ingreso en las Unidades Neonatales con una frecuencia mucho mayor que los nacidos a trmino. En un gran estudio de cohortes21 que tena como objetivo determinar la frecuencia de ingreso en la Unidad Neonatal a las distintas edades de gestacin mostr como el 88% de los prematuros nacidos a la 34 semana ingresaban, el 54% de los nacidos a la 35, el 25% de los nacidos a la 36, el 12% de los nacidos a la 37 y el 2,6% de los nacidos entre la 38 y la 40 semanas. La gravedad de las patologas que presentan se puede deducir del incremento de mortalidad cuando

se les compara con nios a trmino. En el ao 2002 la mortalidad de los prematuros tardos en Estados Unidos fue 4,6 veces mayor que la de los nacidos a trmino. Presentan tambin mayor frecuencia de reingreso y existe tambin cierta informacin que sugiere que presentan un mayo riesgo de parlisis cerebral22, problemas del lenguaje23 y alteraciones del comportamiento y de competencia social24. A pesar de que son los prematuros ms frecuentes, el coste emocional, personal y econmico de los prematuros tardos no est suficientemente descrito. Si centramos nuestra atencin en el otro extremo de la prematuridad, en los nios extremadamente prematuros (edad de gestacin < 26 semanas), adems de la discusin mdica sobre las patologas que presentan durante su ingreso, su evolucin y sus determinantes pronsticos, nos encontramos con importantes aspectos ticos que se han desarrollado en torno a las decisiones de tratar o no tratar a los nios en el lmite de la viabilidad. No hay un acuerdo universal sobre el significado preciso de lmite de la viabilidad, pero actualmente la mayora de los autores que utilizan este trmino se refieren a nios por debajo de la 26 semana. En abril de 2008, Tyson y colaboradores25 han publicado los resultados del seguimiento de una cohorte de 4.446 nios nacidos entre la 22 y la 25 semana de gestacin. El 83% ingresaron en cuidados intensivos neonatales. A los 18 meses de edad corregida el 71% haba fallecido o presentaba discapacidad. Se asoci con mejor pronstico el sexo femenino, los corticoides prenatales, el ser feto nico y tener un mayor peso de nacimiento. A pesar de estos resultados y, sorprendentemente, cuando lo que se analizan son los factores que se asocian a la decisin de no proporcionar cuidados intensivos, las nias tienen menos probabilidad que los nios de recibir un tratamiento activo. Si se consideran los resultados de este estudio, la decisin de si se debe tratar o no a los nios por debajo de 26 semana de gestacin sigue estando en una zona gris, muy gris. Es difcil justificar el sufrimiento y el coste emocional para el propio nio y para su familia que supone el tratamiento en cuidados intensivos de los nios extremadamente prematuros, ms aun considerando los resultados tan desfavorables que se encuentran a medio plazo. Los autores de este excelente estudio proponen una herramienta informtica que permite predecir a nivel individual las probabilidades de buena evolucin. De esta forma, tanto los neonatlogos como las familias, podran disponer de un instrumento que permite estimar de forma ms precisa la magnitud del beneficio que puede proporcionar el cuidado intensivo para un nio concreto, considerando como limitacin las diferencias que pueden existir entre los distintos centros. Para la toma de decisin sobre si iniciar el tratamiento en un nio con una edad gestacional por debajo de la 26 semanas, desde hace ya tiempo y en la mayora de los pases, se involucra a los padres y, en ltimo trmino, en aras al principio de autonoma, son ellos, como garantes del mejor inters para el nio, los que toman la decisin definitiva despus de la informacin proporcionada por los profesionales. Aunque esto es as desde un punto de vista terico, la percepcin que tienen los padres en relacin la toma de decisin en situaciones crticas, no coincide con lo que supuestamente hacemos los profesionales. Helen Harrison fue madre de un prematuro en 1975 y desde entonces ha trabajado y publicado sobre muchos de los aspectos en relacin con la prematuridad, los padres, las cargas familiares y la informacin que se proporciona a los padres cuando se les involucra en la toma de decisin. Recientemente ha publicado un nuevo trabajo26 en el que refiere como la informacin que se proporciona por parte de los profesionales es insuficiente en cuanto a las consecuencias de la prematuridad, la reanimacin, el tratamiento en cuidados intensivos y sobre todas las posibles opciones. De esta forma, padres insuficientemente informados y en general con una informacin errnea por presentar un sesgo optimista, toman decisiones de gran trascendencia para su hijo y para la familia. Harrison critica incluso la forma en la que se presentan los resultados de ciertos estudios que se han considerado como estudios de referencia como por ejemplo el estudio sobre calidad de vida que realiz Sargal y colaboradores27. Segn

Harrison, estos estudios inducen de forma injustificada a que los profesionales favorezcan el ingreso en intensivos de los nios extremadamente prematuros. Despus haber analizado de forma rpida algunos de los aspectos ms polmicos en relacin con la prematuridad, podemos quedarnos con una sensacin de pesimismo y de cierta perplejidad. Como se ha referido al principio de este comentario, en el ao 2008 se ha aportado informacin a cerca de que las consecuencias de la prematuridad se extienden a lo largo de la vida del individuo. Por otro lado, la frecuencia de prematuridad se est incrementando sin que se haya podido identificar ningn tipo de intervencin que pueda detener esta escalada en la frecuencia de nacimientos prematuros. Adems, hemos visto cmo la prematuridad en general, y los nios muy prematuros en particular, son ms frecuentes en las clases sociales mas desfavorecidas. Tambin se ha puesto de manifiesto la limitada informacin que hay sobre los prematuros tardos a pesar de que son los ms frecuentes y la tendencia que hay a banalizar su inmadurez fisiolgica y metablica. Por si no fuera suficiente, hemos visto cmo la evolucin de los nios de menos de 26 semanas es muy desfavorable y que, por tanto, existen dudas sobre a quien se debera tratar una vez valorados riesgos y beneficios. Por ltimo, a pesar de que se tiende a respetar el principio de autonoma de los padres en la toma de decisin, ellos perciben que la informacin que les proporcionan los profesionales es insuficiente y sesgada. Pero a pesar de todo lo referido tambin hay buenas noticias en relacin con la prematuridad. Sin duda se han conseguido unas cifras de supervivencia que eran inimaginables hace unos aos. La pregunta que ha estado en el aire durante muchos aos sobre cul haba sido el efecto de la disminucin de la mortalidad en la frecuencia de discapacidad ha estado, hasta hace poco, sin una respuesta clara. Ahora mismo, los ltimos trabajos publicados muestran como la evolucin ha mejorado en los nios con peso entre 1.000 y 1.500 gramos y en los menores de 1.000 gramos la frecuencia de discapacidad se mantiene pero no se ha incrementado28. El otro aspecto positivo tiene que ver con todo el movimiento que existe en las Unidades Neonatales de los pases desarrollados para cambiar el abordaje de los cuidados durante el ingreso de estos nios. Como ya se ha comentado, los Cuidados centrados en el desarrollo tienen como objetivo favorecer el mejor desarrollo neurolgico y emocional del nio. En cada una de las manipulaciones que se hacen a los nios se tiene en cuenta su fragilidad y se proporciona el soporte necesario para que se mantenga con patrones de comportamiento lo ms organizados posibles. El impacto que estos cuidados pueden tener en el desarrollo de estos nios est aun por medir y aun se precisan de grandes estudios pero todos los resultados que se han proporcionado hasta el momento son muy alentadores29. Sin duda, la prematuridad es un problema sanitario de primer orden. Para su prevencin y para proporcionar el mejor cuidado a los nios que nacen prematuros y a sus familias se requiere la atencin no solo desde el mbito de los servicios de salud, sino tambin se precisa colaboracin de los servicios sociales, educativos e incluso desde el mbito laboral. Bibliografa 1. Swamy GK, Osbye T, Skjaerven R. Association of preterm birth with long term survival, reproduction and next generation preterm birth. JAMA. 2008;299:1429-36. 2. Perdikidis Olivieri L, Gonzalez de Dios J. Los grandes prematuros presentan menor supervivencia a largo plazo, menor nivel educativo, menor capacidad reproductiva y mayor incidencia de prematuridad en la descendencia. Evid Pediatr. 2008; 4:31.

3. Sutton L, Bajuk B. Population based study of infants born at less than 28 weeks gestation in New South Wales, Australia, in 1992-3. New South Wales Neonatal Intensive Care Unit Study Group. Paediatr Perinat Epidemiol. 1999;13:288-301. 4. Finnstrm O, Otterblad Olausson P, Sedin G, Serenius F, Svenningsen N, Thiringer K, et al. Neurosensory outcome and growth at three years in extremely low birthweight infants: follow-up results from the Sweedish national prospective study. Acta Paediatr. 1998; 87: 1055-60. 5. Delobel-Ayoub M, Kaminski M, Marret S, Burquet A, Marchand L, NGuyen S, et al. Behavioural outcome at 3 years of age in very preterm infants: the EPIPAGE study. Pediatrics. 2006;117:1996-2005. 6. Reijneveld SA, de Kleine MJK, van de Baar AL, Kolle LA, Verhaak CM, et al. Behavioural and emotional problems in very preterm and very low birthweight infants at age 5 years. Arch Dic Child Fetal Neonatal Ed. 2006;91:F423-28. 7. Hille ET, den Ouden Al, Saigal S, Wolke D, Lambert M, Whitaker A, et al. Behavioural problems in children who weigh 1000 g or less at birth in four countries. Lancet. 2001;357:1641-3. 8. Elgen I, Sommerfelt K, Markestad T. Population based, controlled study of behavioural problems and psychiatric disorders in low birth birthweight children at 11 years of age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002;87:F128-32. 9. Saigal S, Pinelli J, Hoult L, Kim MM; Boyle M. Psychopathology and social competencies of adolescents who were extremely low birth weight. Pediatrics. 2003;111:969-75. 10. Sizun J, Westrup B. Early developmental care for preterm neonates: a call for more research. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89:F384-8. 11. Perapoch J, Palls CR, Linde MA y cols. Cuidados centrados en el desarrollo. Situacin en las unidades de neonatologa de Espaa. An Pediatr (Barc). 2006;64:132-9. 12. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births; preliminary data for 2005. Health E-Stats. Hyattsville, MD, 2006. [en lnea][fecha de consulta: 22-V-2008]. Disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/prelimbirths05/prelimbirths05.htm. 13. Langhoff-Roos J, Kesmodel U, Jacobsson B, Rasmussen S, Vogel I. Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk in Denmark: population based study. BMJ. 2006;332:937-9. 14. Thompson J, Irgens LM, Rasmussen S, Daltveit Ak. Secular trends in socio-economic status and the implications for preterm birth. Paediatr Perinat Epidemiol. 2006;20:182-7. 15. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008;371:75-84. 16. Mozurkewich L, Luke B, Avni M, Wolf FM. Working conditions and adverse pregnancy outcome: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2000; 95:623-35. 17. Hogue CJR, Hoffman S, Hatch M. Stress and preterm delivery: a conceptual framework. Paediatric Perinatal Epidemiol. 2001;15 (Suppl):S136-58. 18. Smith LK, Draper ES, Manktelow BN, Dorling JS, Field DJ. Socioeconomic inequalities in very preterm birth rates. Arch Dis Child. Fetal Neonatal Ed. 2007;92:11-4. 19. Wang LW, Wang ST, Huang CC. Preterm infants of educated mothers have better outcome. Acta Paediatr. 2008;97:568-73. 20. Engle WA, Tomasheck KM, Wallman and the Committee on Fetus and Newborn. LatePreterm Infants: A population at risk. Pediatrics. 2007;120:1390-401.

21. Escobar GJ, Greene JD, Hulac P, Kincannon E, Bischoff K, Gardner MN, et al. Rehospitalisation after birth hospitalisation: patterns among infants of all gestations. Arch Dis Child. 2005;90:125-31. 22. Himmelmann K, Hagberg G, Beckung E, Hagberg B, Uvebrant P. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden. Prevalente and origin in the birth-year period 1995-1998- Acta Paediatr. 2005;94:287-94. 23. Pietz J, Peter J, Graf R et al. Physical growth and neurodevelopmental outcome of nonhandicapped low risk children born preterm. Early Hum Dev. 2004;79:131-43. 24. Gray RF, Indurkhya A, McCormick MC. Prevalence, stability and predictors of clinically significant behaviour problems in low birth weight children at 3, 5 and 8 years of age. Pediatrics. 2004;114:736-43. 25. Tyson JE, Parikh DO, Langer J, Green C, Higgins RD, for the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age. N Engl J Med. 2008;358:1672-81. 26. Harrison H. The offer they cant refuse: parents and perinatal treatment decisions. Semin Fetal Neonatal Med. 2008; doi:10.1016/j.siny.2008.03.004. 27. Saigal S, Stoskopf B, Pinelli J, et al. Self-perceived health-related quality of life of former extremely low birth weight infants at young adulthood. Pediatrics. 2006;118:1140-8. 28. Platt MJ, Cans C, Johnson A, Surman G, Topp M, Torrioli MG, et al. Trends in cerebral palsy among infants of very low birthweight (<1500 g) or born prematurely (<32 weeks) in 16 European centres : a database study. Lancet. 2007;369:43-50. 29. Als H, Duffy FH, McAnulty GB, Rivkin MJ, Vajapeyam S, Mulken RV, et al. Early experience alters brain function and structure. Pediatrics. 2004;113:846-57. 3.