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HOSPITAL GENERAL SAN FELIPE

HISTORIA CLNICA PEDITRICA


1. FICHA DE IDENTIFICACIN:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Residencia:
Religin:
Informante:
Confiabilidad:
Telfono:
Nmero de expediente:
Sala:
Cama:
Historiador:
Fecha y Hora:

2. SNTOMA PRINCIPAL:
____________________________________________________________________________________
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Cronologa, Sitio, Calidad, Cantidad, Intensidad, Frecuencia, Numero, Volumen, Tamao, Duracin, Grado de
deterioro, Condiciones que lo producen, agravan, atenan, relacin con otros sntomas, actitud del paciente,
Mdicos consultados y resultados del tratamiento.

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4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:


FOG
Sed

ANTES

ACTUALMENTE

CONCLUSIN

Apetito
Miccin
Defecacin
Sueo

5. INTERROGATORIO POR RGANO APARATO Y SISTEMA:


General: Peso habitual (

kg) Cambio reciente de peso Ropa mas holgada o ajustada que antes

Debilidad Fatiga Fiebre_____C


Piel y Faneras: Erupciones Masas Ulceraciones Prurito Sequedad Cambios de pigmentacin
Color______________Cianosis Cambios en el pelo Alopecia Equimosis Petequias Cicatrices
Alteraciones en las uas
Cabeza: Trauma Cefalea Localizacin___________________Lesiones enceflicas Mareo Vrtigo
Ectoparasitos Masas
Ojos:

VIsin:__________Anteojos

lentes

de

contacto

Ultimo

exmen____________

Dolor

Enrojecimiento Lagrimeo excesivo Visin doble Visin borrosa Manchas Partculas Fosfenos
Escotomas Fotofobia
Odos: Audicin_________Traumas Tinnitus Vrtigo Otalgia Infeccin Otorrea Uso de auxiliares
Acufenos Otorragia
Nariz y senos paranasales: Refriados frecuentes Congestin nasal Rinorrea Prurito Epistaxis
Trastornos sinusales Trauma
Boca y Garganta: Condicin de dientes y encas_____________ Gingivorragia Dentaduras Ulceracin
lingual Boca seca Faringitis frecuentes Extracciones Halitosis Gingivitis Disfonia Afona
Caries Queilitis Queilosis Odinofagia
Cuello: Masas Glndula inflamada Dolor Rigidez Tortcolis Fistula
Mamas: Traumas Masas Dolor o molestia Secreciones por el pezn Autoexploracin
Depresiones Ginecomastia Fistulas
Factores Respiratorios: Tos Expectoracion Color___________Cantidad__________Hemoptisis Disnea
Dolor Vomica Platipnea
Factores Cardiacos: Edema Localizacin_______________Dolor precordial Irradiacion______________
Palpitaciones DPN Disnea Tipo______________Ortopnea Cianosis Sincope
Factores digestivos: Apetito Disfagia Odinofagia Pirosis Anorexia Hiporexia Nauseas
Vmitos

Regurgitacin

Indigestin

Frecuencia

de

evacuaciones___________dia

Color_____________Tamao/Forma________________Rectorragia Melena Estreimiento Diarrea Dolor


Abdominal Intolerancia alimentaria a____________________Eructos excesivos Flatulencias excesivas
Hematemesis Tenesmo Distencin Abdominal Acolia Hipocolia

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Factores Urinarios: Frecuencia de miccin:______/da Color:______________ Poliuria Nicturia Disuria


Hematuria Urgencia Disminucin del

calibre o fuerza del

chorro Poliaquiuria Goteo

Incontinencia Anuria Oliguria


Genital Masculino: Hernias Secrecin Peneana Ulceras en pene Dolor en los testculos Masa en los
testculos

Preferencia____________Intereses___________Funcin

satisfaccin

sexual

Mtodos

anticonceptivos Usa Condn


Genital Femenino: Dismenorrea Tensin premenstrual Secrecin Prurito Ulceras Masas
Preferencia:_______________Intereses:______________Funcin y satisfaccin sexuales
Factores

vasculares

perifricos:

Claudicacin

intermitente

Venas

varicosas

Calambres

Antecedentes de cogulos en piernas.


Factores

musculoesquelticos:

Mialgias

Artralgias

Rigidez

Calambres

Fracturas

Localizacin_____________ Lumbalgia Alteracin en la fuerza muscular


Factores

Neurolgicos:

Desmayos

Tics

Lagunas

Convulsiones

Debilidad

Parlisis

Entumecimiento Anestesia Parestesia Temblores Movimiento involuntario Mareo Vrtigo


Alucinaciones Depresin Paresia
Factores hematolgicos: Equimosis Hemorragia fcil Transfusiones anteriores y reacciones a
ellas________________Palidez Petequias Hematomas Disnea Cianosis
Factores endocrinos: Transpiracin excesiva Intolerancia al calor al frio Polidipsia Polifagia
Poliuria Exoftalmos Escalofros Temblor Ansiedad Cambio reciente de peso Cambios de voz
Acn Hirsutismo
Factores psiquitricos: Nerviosismo Tensin Estado de nimo Memoria

6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:


I. ANTECEDENTES PRENATALES
Producto de que numero de gestas:
G:
P:
A:
C:
Complicaciones durante el embarazo:
Tomo algn medicamento o vitamina:
Controles Prenatales:
TD(5y6 meses de embarazo)
Pruebas de VDRL y VIH:
Ultrasonidos:
Hubo Sufrimiento Feral:
II. ANTECEDENTES NATALES
Lugar del Parto:
Atendido por:
Duracin del trabajo de parto:
Cesrea o Parto:
FUM y semanas de gestacin segn FUM:
Rompi fuente antes o despus de llegar al
hospital:
Color del liquido amnitico:
Le realizaron episiotoma y hubo desgarros:
APGAR:
Peso, Talla y PC del nio al nacer:

HV:

HM:

O:

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III. ANTECEDENTES POSTNATALES


Apego y reflejo de succin:
Durmi el recin nacido:
Defeco el recin nacido:
Fija la mirada:
Complicaciones neonatales:
IV. HISTORIA ALIMENTARIA NUTRICIONAL
Primer alimento ofrecido
Lactancia Materna
Alimentacin con pepes
Ablacin
Destete
Adaptacin a los alimentos
Dieta actual

Control de la cabeza

V. DATOS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO


Control de manos
Sonre

Vocalizacin
Camina con soporte
Aparicin del primer
diente
Control de la defecacin
y de la miccin

Se da vuelta o
rueda
Se para solo

Gatea

Cuando hablo por


primera vez

Cuando suspendi el
bibern

Camina solo

VI. Datos Inmunolgicos


Vacunas

1 Dosis

2 Dosis

3 Dosis

4 Dosis

5 Dosis

Refuerzos
1

BCG
Hepatitis B
Vitamina K
Sabin
Pentavalente
DPT
SRP
TD
SR
Hepatitis A
Rotavirus
Vitamina A

7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:


_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
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8. ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS TRAUMTICOS Y QUIRRGICOS:


(Fecha, institucin, Dg, Tiempo de hosp. Tx, Condiciones de alta)

Hospitalarios
Traumticos
Quirrgicos

9. ANTECEDENTES ALERGICOS:
Medicamentos Si No Cules?___________________________________________________________________
Alimentos Si No Cuales?________________________________________________________________________
Ambiente (animales, polen, polvo) Si No Cules?________________________________________________
Otros_______________________________________________________________________________________________

10. DATOS SOCIOECONMICOS:


Nombre del padre

Nombre de la madre

Edad

Edad

Grado de educacin

Grado de educacin

Profesin u Oficio

Profesin u Oficio

Ingreso mensual

Ingreso mensual

Estado de los padres

CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA
Piso: Tierra Cemento Ladrillo Mosaico Otro__________________________________
Techo: Lamina de zinc Asbesto Teja Cemento Otro__________________________
Pared: Madera Adobe Cartn Bloque Ladrillo Otro________________________
Cocina: Fogn Elctrica Gas N de Habitaciones__________Habitantes_________
Mascotas:__________________________________ Agua:___________________________Basura:__________________
Electricidad Excretas: Letrina Sanitario Aire Libre
HBITOS Y DIETA
Tabaquismo: Niega Pasado Actual Tipo:____________________ Cantidad: __________/_____________
Fecha de inicio: ________________ Fecha de suspensin: _____________________
Alcoholismo: Niega Pasado Actual Tipo:____________________ Cantidad: __________/_____________
Fecha de inicio: ________________ Fecha de suspensin: _____________________
Drogas: Niega Pasado Actual Tipo:____________________ Cantidad: __________/_____________
Fecha de inicio: ________________ Fecha de suspensin: _____________________
Ejercicio: Tipo:_________________________________Frecuencia:____________________________________

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Dieta (N de veces por semana)


Carne Huevos Leche Frutas Verduras Arroz Frijoles Caf Pan
ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades de transmisin Horizontal:
TB_________________ Hepatitis_______________________ Fiebre tifoidea________________________________
Paludismo________________ Neumona____________________ Dengue________________________________
Enfermedades de transmisin vertical:
DM____________________ HTA___________________Enfermedades congnitas________________________
Asma__________________ Cardiopatas_________________________ Leucemia_________________________
Otros: _________________________________________________________________________________________________

11. EXAMEN FSICO


Apariencia General:

P/A
Peso:

FC:
Talla:

Signos Vitales y Medidas Antropomtricas


Pulso:
FR:
Permetro Ceflico:
Exploracin Por rganos aparatos y sistemas

Cabeza

Cara

Ojos

Odos

Nariz

Boca

Garganta

Cuello

Trax

T:

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Corazn

Pulmones

Abdomen

Genitales
Columna
Vertebral

Extremidades

Piel y Faneras

Neurolgico
Estadio de
Tanner

12. IMPRESIN DIAGNOSTICA:

Diagnostico Etario

Diagnostico Inmunolgico

Diagnostico Nutricional

Diagnostico Socioeconmico

Diagnostico Patolgico

Formato elaborado por Jos Armijo V ao nov . 2011