A PROPSITO DE UN CASO: TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD.

Sara Gea Victoria; Ins Morn Snchez; Juan Carlos Snchez Snchez. Servicio Murciano de Salud.

En este artculo se muestra el caso de una paciente mujer adulta a la que se diagnostica de un trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (en el eje II) y un episodio depresivo moderado-grave aadido (en el eje I). El caso clnico ilustra la descripcin de la patologa obsesivo-compulsiva de la personalidad, las diversas concepciones que de ella se tienen y los tratamientos ms frecuentemente aplicados, haciendo hincapi en la importancia del abordaje multidisciplinar. Se concluye con la importancia de la valoracin y tratamiento de los componentes desadaptativos de la personalidad como origen y contexto de los sndromes clnicos. Descripcin del caso I Datos bsicos: Mujer, 30 aos Estudios universitarios Antecedentes personales Miedos infantiles Preocupacin ansiosa Antecedentes familiares "Depresiones" Madre (TOCP?) Hermana Abuela Situacin vital Casada ? relacin dependiente Pocas relaciones sociales Profesora universidad con la ILT At. Primaria y Mutua Privada:
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Sndrome depresivo Sntomas ansioso- somticos

Descripcin del caso II: Sntomas - Labilidad afectiva, llanto - Anhedonia, apata - Sentimientos de culpa, debilidad e invalidez - Rumiaciones en torno a su estado, el trabajo, la familia: catastrofismo - Angustia, desbordamiento - Autocrtica severa - Exigencias elevadas y rgidas - Problemas de planificacin del tiempo y postergacin de tareas: rituales (listas) - Empeoramiento vespertino - Dificultades concentracin - Menor apetito, nauseas - Insomnio de inicio y tardo - No ocio, no descanso - Dificultad para delegar - Algunas compulsiones tipo orden

Descripcin del caso III: Evaluacin . Clnica presentada Depresiva TOCP Ansioso- Somtica . Evaluacin MCMI-II: **1, 2, 3, 7 **S *A, H, D **PP BDI: Depresin grave (PD=42) Cuestionario de Obsesiones y Compulsiones Maudsley ATQ (Hollon y Kendall) DAS (Weisman) Ansiedad?

Descripcin del caso IV: Diagnstico . Diagnstico: Eje I : T. Adaptativo mixto ? Episodio depresivo moderado Eje II: TOCP
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1. Trastorno Adaptativo Sntomas emocionales o comportamentales en respuesta (dentro de los 3 meses siguientes) a un estresante identificable. Expresin clnica de los sntomas o comportamientos -malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante -deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica). No cumple los criterios para otro trastorno especfico y no es una simple exacerbacin de un trastorno preexistente. Una vez cesado el estresante (o sus consecuencias) los sntomas no persisten ms de 6 meses. Sntomas no responden a un duelo. Especificar si: Agudo: menos de 6 meses. Crnico: 6 meses o ms. Subtipos (sntomas predominantes) Con estado de nimo depresivo Con ansiedad Mixto, con ansiedad y nimo depresivo Con trastorno de comportamiento Mixto de las emociones y el comportamiento No especificado 2. Episodio depresivo moderado .Cinco sntomas durante 2 semanas, un cambio respecto a actividad previa, se dan casi a diario; deben estar el 1 o el 2. .Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da. .Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer .Variacin importante de peso o apetito. .Insomnio o hipersomnia .Agitacin o enlentecimiento psicomotores .Fatiga o prdida de energa casi cada da .Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados .Indecisin o disminucin capacidad para pensar o concentrarse .Pensamientos recurrentes de muerte o ideacin suicida .Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. .Malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral .No son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica. .Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo

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3.Trastorno Obsesivo Compulsivo de la personalidad Patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. 4 (o ms) tems: .Preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. .Perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas .Dedicacin excesiva al trabajo, a la productividad, exclusin de ocio y las amistades .Terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o valores .Incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. .Reacio a delegar tareas o trabajo en otros .Estilo avaro en los gastos para l y para los dems con vistas a catstrofes futuras. .Rigidez y obstinacin.

Datos epidemiolgicos del TOCP . Comorbilidad -Eje I: SS. fbicos y ansiosos SS. afectivos y distimia TOC SS. somatomorfos y disociativos SS. sexuales SS. psicticos -Eje II: Otros T. de la personalidad: Dependiente y esquizoide Paranoide y negativista . Diagnstico diferencial TOC T. P. Narcisista T. P. Antisocial T. P. Esquizoide . Prevalencia 2 hombres/ 1 mujer 1% poblacin general 3%-10% en CSMs

Conceptualizacin del TOCP Propuestas psicodinmicas Teoras cognitivas

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Teora biosocial de Millon

1. Propuestas psicodinmicas -Primeros autores: Griesinger ("Zwang",1868) Donath ("Anancstico",1897) Freud ("carcter anal", 1908) Kretschmer ("tipos sensitivos", 1918) Schneider ("personalidad insegura", 1923). Reich, ("carcter compulsivo", 1933) -Contemporneos: Rado(1959), Gabbard(1994) "En todo TPOC hay un nio que no se siente querido y valorado por sus padres, crecen con la conviccin de que no lo intentaron lo suficiente y de adultos sienten continuamente que no estn haciendo lo suficiente" El padre insatisfecho se internaliza como un duro superego. -Heterodoxos: Sullivan (1956), Salzman (1973)

2. Teoras cognitivas -Primeros autores; Shapiro ("estilos rgidos", 1965), Guidano y Liotti (1983), Beck y Freeman, (1990). -Principales caractersticas del TOCP: Pensamiento dicotmico: subyace a la rigidez, postergacin y perfeccionismo. Catastrofismo: Magnificacin de las consecuencias de un error Normatividad: Responsabilidad en trminos de "deber" u obligacin. Supuestos: Ejemplos: "Para ser una persona valiosa debo evitar los errores", "Cometer un error es fracasar y el fracaso es intolerable", "Perder el control es peligroso", " Si el curso perfecto de una accin no se ve claro, es preferible no hacer nada"

3. Teora bio-social de Millon: El patrn de conformismo . Patrn ambivalente pasivo: entre la obediencia y el desafo Actitudes conscientes y comportamientos manifiestos conformistas, sumisos, obedientes, autocrticos. (Polo dependiente) Deseo inconsciente de afirmacin e independencia reprimido por miedo al desbordamiento de la ira e impulsos de oposicin. (Polo antisocial) . Rigidez: Necesaria para el control de las luchas internas y represin de la angustia. Por lo que sistematizan y regulan meticulosamente, perdindose en la minuciosidad y el detalle, lo que los hace poco prcticos.
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El tratamiento en el TOCP: estudios Peores resultados teraputicos en los trastornos del eje I cuando presentan comorbilidad con algn trastorno de la personalidad ? Trastornos de la personalidad como "origen y contexto de los sndromes clnicos" (Millon). Sin embargo, pocos estudios empricos y ningn tratamiento que se pueda considerar "bien establecido" para los trastornos de la personalidad en general, ni para el TOCP en particular. (Como si no tuvieran solucin). Enfoques de tratamiento en el TOCP .Terapia de orientacin psicoanaltica .Terapias cognitivo-conductuales .La propuesta teraputica de Millon .La intervencin farmacolgica

Enfoques de tratamiento en el TOCP -Terapia de orientacin psicoanaltica -Terapias cognitivo-conductuales -La propuesta teraputica de Millon -La intervencin farmacolgica 1. Terapia de orientacin psicoanaltica . Aspectos psicoteraputicos ms importantes para el tratamiento del TOCP (Rubio Garca I., et al. Revisin): Objetivos: Flexibilizar superyo lo que permitir integrar sentimientos reprimidos o negados y aumentar la autoestima. Resistencias: negacin inicial, aislamiento afectivo, sobreinclusividad del pensamiento, monopolizacin de la sesin, "el paciente perfecto", la fantasa inconsciente de la aprobacin y el "terapeuta crtico" proyectado. Estrategias: Traer al paciente al aqu y ahora, confrontar las expectativas no realistas sobre s y otros, examinar la transferencia y la contratransferencia, exploracin de sueos y fantasas, e interpretacin de los conflictos sobre la dependencia, la agresin y la sexualidad. . Terapia psicodinmica breve de apoyo y expresiva (Barber, et. al., 1997): el 85% pacientes dejaron de cumplir criterios TOCP. Limitaciones ? no grupo control, N=14

2. Terapias cognitivo-conductuales
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. Beck y Freeman (1995): Presentacin del modelo: "los sentimientos y conductas se basan en la percepcin de los hechos y los significados que se les atribuye". Identificacin de las metas/zonas-problema Reestructuracin cognitiva: Registro los pensamientos automticos asociados Identificacin de los supuestos o esquemas subyacentes Comprender cmo desarroll el esquema Comprensin de las consecuencias negativas del esquema Refutar esquemas y sustituir por por creencias ms adaptativas Programacin de actividades: reducir la postergacin de tareas Experimentos: confrontar las expectativas irrealistas Resolucin de problemas: para establecer prioridades y escoger soluciones Detencin del pensamiento y aserciones positivas: como respuesta a pensamientos automticos Relajacin: reducir tensin y ansiedad asociadas 3. La propuesta teraputica de Millon -Desmenuzamiento de la personalidad para intervenir sobre los diferentes aspectos alterados. Soler y Gascn (1999): Recomendaciones teraputicas en f (x) del T.P Echebura y De Corral (1999): Operativizar el TP en pautas de conducta jerarquizadas y actuar teraputicamente sobre ellas. Difcil estudios de eficacia por ser "terapia a medida" en base a recomendaciones generales -Tcnicas eficaces segn Millon: Tcnicas conductuales. Relajacin Tcnicas cognitivas Enfoque Interpersonal (Benjamin, 1993) ? Comprensin e integracin de las experiencias de aprendizaje tempranas por las que el paciente lleg a identificarse con el padre rgido. Uso tambin de tcnicas cognitivas 4. Intervencin farmacolgica La disminucin de la ansiedad y la depresin que ayudan a mantener los sntomas compulsivos, suele hacer que los pacientes sean ms cooperativos permitiendo la incursin del terapeuta en su rgida personalidad.

-Intervencin seguida .Psiquiatra: Antidepresivo Ansioltico Hipntico. .Psicologa: Psicoterapia individual

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18 sesiones, frecuencia semanal 45 minutos de duracin Sesiones inciales (1 y 2): valoracin, establecimiento de rapport, explicacin del modelo de trabajo... Sesiones de evaluacin (3 y 4) -Tcnicas de intervencin utilizadas Psicoeducacin Planificacin de tiempo Registros de Situacin- Pensamiento- Emocin Registros de expectativas Reestructuracin cognitiva Metforas Discusin de pensamientos automticos Balance decisional Registros S-P-E-Pensamiento alternativo- Emocin final (el abogado defensor) Aprendizaje de modelos Detencin del pensamiento Asercin encubierta Resolucin de problemas Relajacin

Resultados y evolucin del caso .Durante todo el proceso teraputico: Mejora progresiva de los sntomas clnicos y aumento de la conciencia de patrones de conducta desadaptativos. Mejora general del cuadro depresivo y ansioso-somtico. Reduccin significativa de sntomas hasta dejar de cumplir criterios. Aumento progresivo de la conciencia de su sobre-implicacin en el trabajo y de la necesidad de tiempo de ocio y descanso. Disminucin de las exigencias perfeccionistas y aumento en la flexibilidad. .Reincorporacin al trabajo. .Contacto telefnico a los 3 meses: mantiene cambios

Bibliografa consultada Beck, A.T y Freeman, A (1990) : Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad , Barcelona, Paids, 1995 American Psychiatric Association (APA) CIE10

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Caballo, V.E. (1997) : Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicologicos. Volumen 1, Ed.Siglo XXI. Millon, T (1995) : Trastornos de la personalidad . Mas all del DSM-IV. Masson, Barcelona, 1998 . Millon, T (1985) : La personalidad y sus trastornos . Martinez Roca, Barcelona, 1994 . Prez lvarez, M., Fernndez hermida, J.R., Fernndez Rodrguez, C. Y Amigo Vzquez, I. (coords.)(2003). Gua de tratamientos psicolgicos eficaces. Vol I. Madrid: Pirmide Skodol AE, Gunderson JG, McGlashan TH, Dyck IR, Stout RL, Bender DS, Grilo CM, Shea MT, Zanarini MC, Morey LC, Sanislow CA, Oldham JM. (2000) Functional impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-compulsive personality disorder. Am J Psychiatry. 2002 Feb;159(2):276-83. Rubio Garca I, Prez Urdniz A, Santos Garca J y col (2004). Psicoterapia de los trastornos de la personalidad .Actas Espaolas de Psiquiatra 32(1):37-52

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