2012

Universidad AnahuacMayab Carlos Fernando Uc Ku

[COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS]

Breve descripcin de las complicaciones ms frecuentes de la DM, as como su clnica, diagnstico y tratamiento

TABLA DE CONTENIDO
Complicaciones de la Diabetes Mellitus ............................................................................................................................................. 3 TEORAS DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS................................................................................ 3 Va de la glucosilacion no enzimtica ......................................................................................................................................... 3 Va de los polioles ....................................................................................................................................................................... 3 Va de activacin de la proteincinasa C ...................................................................................................................................... 3 Hiptesis hiperdinmica .............................................................................................................................................................. 3 PROTEINURIA Y NEFROPATA DIABTICA .......................................................................................................................... 3 Nefropata diabtica .................................................................................................................................................................... 3 Criterios y vigilancia de la protena en Diabetes Mellitus .......................................................................................................... 5 Estadios de Mogensen (1983) ..................................................................................................................................................... 5 Nefroprotectores ......................................................................................................................................................................... 6 RETINOPATA DIABETICA ........................................................................................................................................................ 8 Retinopata No proliferativa........................................................................................................................................................ 8 Retinopata proliferativa ............................................................................................................................................................. 8 NEUROPATA DIABTICA......................................................................................................................................................... 8 Clasificacin ............................................................................................................................................................................... 8 Caractersticas clnicas ................................................................................................................................................................ 9 Tratamiento y pronstico ............................................................................................................................................................ 9 BIBLIOGRAFA:............................................................................................................................................................................... 10

COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS TEORAS DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

La hiperglucemia crnica es un factor etiolgico importante en las complicaciones de la DM, se ignora el mecanismo o los mecanismos a travs de los cuales provoca tanta diversidad de daos celulares y orgnicos. Para explicar el modo en que la hiperglucemia podra provocar las complicaciones crnicas de la diabetes se han propuesto cuatro teoras principales que no se excluyen mutuamente.

VA DE LA GLUCOSILACION NO ENZIMTICA
Una teora propone que el aumento de la concentracin intracelular de glucosa da por resultado productos terminales avanzados de la glucosilacin (advanced glycosylation end products, AGE) por la va de la glucosilacin no enzimtica de protenas intracelulares y extracelulares. La glucosilacin no enzimtica es consecuencia de la interaccin de la glucosa con grupos amino de las protenas. Se ha demostrado que los AGE forman enlaces cruzados entre protenas (p. ej., colgeno, protenas de la matriz extracelular), aceleran la ateroesclerosis, promueven la disfuncin glomerular, reducen la sntesis de xido ntrico, inducen disfuncin endotelial y alteran la composicin y estructura de la matriz extracelular. El valor srico de AGE guarda relacin con la glucemia, y estos productos se acumulan a medida que decrece la filtracin glomerular.

VA DE LOS POLIOLES
Una segunda hiptesis propuesta para explicar cmo la hiperglucemia crnica provoca las complicaciones de la Diabetes Mellitus se basa en la observacin de que la hiperglucemia aumenta el metabolismo de la glucosa a travs de la va del sorbitol. La glucosa intracelular se metaboliza predominantemente por fosforilacin y posterior gluclisis, pero cuando est aumentada la glucosa intracelular, parte de ella se convierte en sorbitol por la accin de la enzima reductasa de aldosa. El aumento de las concentraciones de sorbitol altera el potencial oxirreductor, incrementa la osmolalidad celular, genera especies reactivas de oxgeno y es probable que provoque otros tipos de disfuncin celular. Sin embargo, al poner a prueba esta hiptesis en seres humanos empleando inhibidores de la reductasa de aldosa no se han demostrado efectos beneficiosos en los criterios finales de valoracin clnica como retinopata, neuropata o nefropata.

VA DE ACTIVACIN DE LA PROTEINCINASA C
Una tercera hiptesis propone que la hiperglucemia incrementa la formacin de diacilglicerol, lo que da por resultado activacin de la proteincinasa C (protein kinase C, PKC). Entre otras cosas, la PKC modifica la transcripcin de los genes de fibronectina, la colgena de tipo IV, las protenas contrctiles y las protenas de matriz celular de las clulas endoteliales y las neuronas.

HIPTESIS HIPERDINM ICA

Una cuarta teora plantea la posibilidad de que la hiperglucemia aumente el flujo por la va de la hexosamina con generacin de glucosa-6-fosfato, sustrato para la glucosilacin ligada a O y la produccin de proteoglucano. La va de la hexosamina puede trastornar la funcin al glucosilar protenas como sintasa endotelial del xido ntrico o al producir cambios en la expresin gnica del factor transformador del crecimiento beta (transforming growth factor, TGF- ) o del inhibidor del activador de plasmingeno 1 (plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1). Los factores de crecimiento parecen desempear una funcin importante en las complicaciones relacionadas con la DM, y su produccin se encuentra incrementada por la mayor parte de estas vas propuestas. El factor del crecimiento endotelial vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF) est incrementado localmente en la retinopata diabtica proliferativa, y disminuye despus de la fotocoagulacin con rayo lser. El TGF- lo est en la nefropata diabtica y estimula la produccin de colgena y fibronectina por las clulas mesangiales en la membrana basal. Se ha sugerido que tambin desempean una funcin en las complicaciones relacionadas con la Diabetes Mellitus otros factores del crecimiento, como factor del crecimiento derivado de las plaquetas, factor del crecimiento epidrmico, factor I del crecimiento del tipo de la insulina, hormona del crecimiento, factor bsico del crecimiento de fibroblastos e incluso la insulina. Un posible mecanismo unificador consiste en que la hiperglucemia propicia la produccin de especies reactivas de oxgeno o superxido en las mitocondrias; estos compuestos pueden activar todas las vas descritas con anterioridad. Aunque la hiperglucemia acta como factor desencadenante inicial de las complicaciones de la diabetes, an no se sabe si entran en operacin los mismos procesos fisiopatolgicos en todas las complicaciones, o si predominan vas determinadas en ciertos rganos.

PROTEINURIA Y NEFROPATA DIABTICA NEFROPATA DIABTICA

La presencia de Nefropata Diabtica se caracteriza por la aparicin en un paciente diabtico de proteinuria persistente (> 0,5 g/d), en ausencia de otras causas de enfermedad renal, que generalmente se acompaa de hipertensin arterial y de otras complicaciones microvasculares asociadas a la diabetes mellitus (DM). La ND constituye una de las complicaciones microvasculares ms frecuentes y puede desarrollarse tanto en la DM tipo 1 como en la tipo 2.

FISIOPATOLOGA HIPERGLUCEMIA Y PRODUCTOS DE GLICOSILACIN NO ENZIMTICA

De manera caracterstica, el hecho ms determinante en la etiopatogenia de ambos tipos de diabetes y en el desarrollo de sus complicaciones lo constituye la presencia de hiperglucemia crnica. La hemoglobina es una de las protenas que sufre procesos de glicosilacin irreversible dando lugar a diferentes compuestos (el ms frecuente es la HbA1c), y aunque esta molcula no contribuye a la aparicin de enfermedad microvascular, resulta un parmetro til de seguimiento clnico para estimar el control glucmico a largo plazo. As, el desarrollo de ND es ms frecuente en pacientes cuyos valores de HbA1c son mayores del 11%. La puesta en marcha de reacciones no enzimticas entre la glucosa y grupos amino de protenas plasmticas y tisulares es uno de los ms importantes. Estas reacciones se inician con la formacin reversible de la base de Schiff (aldimina) al unirse el grupo aldehdo de la glucosa acclica con el grupo amino proteico. Esta base sufre un proceso de reordenacin y se convierte en un producto estable (Amadori) que tras algunas modificaciones (reacciones de Maillard) formarn los productos finales de la glicosilacin no enzimtica (PFGA). En los pacientes diabticos los niveles circulantes de estos PFGA se encuentran elevados, y en mayor medida en aqullos que presentan insuficiencia renal. Se han descrito diversos mecanismos mediante los cuales los PFGA intervienen en el dao renal, entre los que destacan el efecto citotxico sobre las clulas endoteliales y mesangiales del glomrulo, las modificaciones estructurales y funcionales del colgeno tipo IV y el aumento de su tasa de sntesis a nivel renal Efecto de la hiperglucemia persistente sobre la progresin de la nefropata diabtica 1. Formacin, acmulo y acciones de los productos finales de la glicosilacin no enzimtica (PFGA). 2. Activacin de la proten kinasa C. 3. Estimulacin de factores de crecimiento: TGF-1, IGF1, PDGF, TNF, FGF. 4. Produccin de especies reactivas de oxgeno. 5. Aumento de la sntesis de colgeno tipo IV.

HIPERFILTRACIN GLOMERULAR
La hiperfiltracin glomerular y los factores que intervienen en su desarrollo constituyen uno de los fenmenos ms importantes en la aparicin y progresin de la ND. Este proceso hace referencia a la presencia de fenmenos de adaptacin hemodinmica que incluyen la vasodilatacin preglomerular, el aumento del flujo plasmtico por nefrona y de la presin intracapilar glomerular, que explicaran la evolucin inespecfica de la mayora de las enfermedades renales hacia la glomeruloescresosis y la insuficiencia renal. Los factores que se han descubierto pueden desencadenar una hiperfiltracion glomerular dado a el aumento de la tasa de filtracin son: 1. La situacin de hiperglucemia crnica que da lugar a los PFGA, junto a un aumento del sorbitol intracelular generado por la accin de la enzima aldosa reductasa sobre la glucosa, y su papel en la hiperfiltracin, descrito a partir de la reduccin de la tasa de filtrado glomerular (TFG) tras la administracin prolongada de tolrestat (inhibidor de la aldosa reductasa). 2. El papel del factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGFI), cuya infusin en sujetos sanos consigue replicar parte de los fenmenos observados en la ND (vasodilatacin e hiperfiltracin). 3. El aumento de la reabsorcin tubular de sodio, facilitado por la hiperinsulinemia (tras su administracin subcutnea) y la hiperglucemia, que producen la disminucin del flujo distal y la expansin del volumen extracelular, lo que permite el aumento de la TFG.

PROTEINURIA
El paso de macromolculas y en particular protenas a los tbulos y al mesangio como consecuencia de alteraciones en la permeabilidad glomerular constituye un factor determinante en el desarrollo de esclerosis renal. En la ND la presencia de protenas en la orina no slo es un elemento til para establecer el diagnstico y la fase de la progresin de la enfermedad, sino que adems se ha podido establecer su efecto nocivo sobre diferentes estructuras renales. El mesangio es determinante en los fenmenos de progresin de la enfermedad renal. La presencia de macromolculas en esta regin determina un efecto lesivo para la clula mesangial, estimulando su proliferacin y aumentando la produccin y depsito de matriz mesangial, a la vez que conduce a la activacin de mecanismos que van a dar lugar a la fibrosis presente en la IRCP.

XIDO NTRICO Y DISFUNCIN ENDOTELIAL

Para muchos autores las complicaciones presentes en la DM son en gran parte resultado de la disfuncin endotelial provocada y mantenida por la existencia de un medio hiperglucmico. Adems, la presencia de esta disfuncin podra justificar las situaciones de hipercoagulabilidad, hiperfibrinolisis e hiperactividad plaquetaria observadas en la DM. Uno de los compuestos que parece intervenir en los fenmenos de disfuncin endotelial presentes en la DM es el xido ntrico (NO). El NO es un gas muy inestable, con caractersticas de radical libre, sintentizado por el endotelio a partir de la L-arginina. Una aproximacin simple a sus diversas funciones incluyen su efecto para mantener el tono vasodilatador y su capacidad para inhibir la proliferacin de clulas musculares lisas y actuar sobre las plaquetas disminuyendo su adhesividad y agregabilidad. Algunas de sus acciones pueden verse modificadas, y as, en situaciones de respuesta inflamatoria el NO tiene efectos citostticos y citotxi-

cos, habiendo sido involucrado en la destruccin de las clulas del pncreas en la DM tipo 1. En condiciones fisiolgicas se han descrito diversas funciones del NO en el rin: 1. Efecto vasodilatador sobre la arteria renal 2. Aumento del flujoplasmtico renal, de la diuresis y la natriuresis, 3. Regulacin de la liberacin de renina e inhibicin de la proliferacin de las clulas mesangiales, aunque su accin sobre la tasa de filtracin glomerular no est totalmente definida. En este sentido, la vinculacin del NO con la afectacin renal en la DM vendra ms relacionada con la progresin hacia situaciones de IRCP, que con un papel en las fases precoces. El mecanismo de participacin propuesto sera una alteracin del equilibrio existente entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores, con predominio de estos ltimos.

CRITERIOS Y VIGILANCIA DE LA PROTENA EN DIABETES MELLITUS

El hallazgo de albmina en orina es un fenmeno normal en todos los individuos que con mtodos sensibles de medicin, su valor normal es de menos de 30 mg/da. Valores persistentes entre 30 y 300 mg/da se consideran como microalbuminuria y mayores a 300 mg/da se consideran macroproteinuria o proteinuria clnica. El trmino microalbuminuria no refleja la medicin de una albmina de menor tamao, sino que es un modo de referirse a un rango determinado de la concentracin de albmina en orina. La orina de 24 horas es el patrn de oro para la medicin de albuminuria, pero se acepta que para escrutinio, pueden usarse colecciones de menor tiempo o una muestra aislada de orina. Por la maana si se va a utilizar una muestra aislada, es mejor relacionar la albuminuria con la creatininuria (albumina mg/mg creatinina) ya que sta ltima se elimina en forma casi constante durante todo el da. La microalbuminuria es el hallazgo clnico ms temprano de la enfermedad renal y es considerado un marcador independiente de enfermedad cardiovascular. La microalbuminuria se hizo conocida en los estudios clsicos de diabticos tipo 1, en donde se demostr que es el marcador ms temprano de dao renal y un predictor de pacientes con riesgo de terminar con insuficiencia renal terminal. Si bien, en pacientes con diabetes tipo 2 tambin es un marcador precoz de dao renal, el significado del hallazgo de microalbuminuria tiene un valor agregado. Es un mejor predictor de riesgo cardiovascular elevado. La diferencia radica en que pacientes con diabetes tipo 2 tienen mayor edad, posiblemente muchos aos de HTA y dislipemia y por lo tanto mayor riesgo cardiovascular que los pacientes con diabetes tipo 1 que comienzan con microalbuminuria. Habitualmente en pacientes con diabetes tipo 1 la hipertensin comienza con la aparicin de microalbuminuria.

LOS CRITERIOS PARA REALIZAR LA PRUEBA SON

DM 1: todos los pacientes mayores de 12 aos con DM de 5 aos o ms de evolucin y luego cada ao DM 2 al momento del diagnostico y luego cada ao hasta la edad de 70 aos

Para su medicin se prefiere la primera orina de la maana, esto es para poder realizar el cociente de excrecin de albumina/creatinina, si el examen es menor de 30 mg/g el examen se repite cada ao, y si est entre 30-300 mg/g debe de confirmarse repitindola dos veces en un lapso de 3-6 meses. Si 2 de las 3 pruebas son positivas, se est frente a un caso de microalbuminuria y nefropata incipiente o frente a una nefropata silente, si el cociente es mayor de 300indica nefropata diabtica establecida. La misin del tamizaje es muy importante, detectar al paciente en riesgo que pueda potencialmente beneficiarse de una intervencin temprana e instaurar una terapia agresiva con control de la glicemia y de la presin arterial (si es que la padece). Y aunando el uso de frmacos nefroprotectores. Reduciendo de esta manera la progresin a falla renal Clasificacin Orina de 24 hrs (mg/ 24 hrs) <30 30-300 >300 Relacin albumina/ creatinina (mg/g de creatinina) <30 30-300 >300 Orina minutada mcg/ min <20 20-200 >200

Normoalbunia Microalbuminuria Macroalbuminuria

ESTADIOS DE MOGENSEN (1983) ESTADIO I: HIPERFUNCIN E HIPERTROFIA

La HFG y la nefromegalia coexisten con el inicio de la diabetes, pero son reversibles con el tratamiento insulnico intensivo o con un adecuado control metablico, en semanas o meses. No se aprecian cambios estructurales. Es posible que exista una relacin entre HFG, tamao renal y grado de control metablico.

ESTADIO II: LESIONES GLOMERULARES SIN ENFERMEDAD CLNICA.

Esta etapa es silenciosa, se caracteriza por normoalbuminuria independientemente de la duracin de la diabetes. Histolgicamente se aprecia engrosamiento de la membrana basal y expansin del mesangio. En esta etapa tanto el mal control glucmico como la HFG son necesarios para que se desarrolle nefropata diabtica.

ESTADIO III: NEFROPATA COMENZANTE O INCIPIENTE

Esta etapa se caracteriza por microalbuminuria persistente, se van desarrollando lesiones estructurales con filtrado glomerular conservado, aunque al final comienza a declinar. La microalbuminuria predice la nefropata diabtica, ya que un 80% de los pacientes la desarrollarn si no se interviene adecuadamente. Existe una correlacin significativa entre tensin arterial y aumento de EUA, si no se interviene la tensin arterial aumenta un 3 a 4% anual. En la nefropata diabtica incipiente la elevacin de la tensin arterial y grado de control metablico se correlacionan con la progresin de la enfermedad. El control metablico eficaz, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y las dietas hipoproteicas reducen la microalbuminuria.

ESTADIO IV: NEFROPATA DIABTICA MANIFIESTA

La nefropata diabtica establecida se caracteriza por proteinuria persistente en diabticos de ms de diez aos de evolucin con retinopata asociada y ausencia de otras enfermedades renales de origen no diabtico. Al principio de esta fase el filtrado glomerular es normal o alto con creatinina srica normal, con el tiempo, si no se interviene, se va deteriorando a razn de 1mL/min/ mes. Esta cada del filtrado glomerular se correlaciona con el grado de oclusin glomerular y con el engrosamiento de la membrana basal. La hipertensin es frecuente en la nefropata diabtica establecida y aumentacon el tiempo que declina el filtrado glomerular, y su control estricto es fundamental para evitar la progresin de la nefropata diabtica. La proteinuria es creciente, y cuando supera los 3g/ da aparece el sndrome nefrtico con hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. La nefropata manifiesta se asocia frecuentemente a retinopata severa, neuropata y vasculopata perifrica y coronaria.

ESTADIO V: UREMIA. NEFROPATA TERMINAL.

Esta etapa se caracteriza por cada del filtrado glomerular, hipertensin arterial con renina baja, disminucin de la proteinuria y deterioro progresivo de la funcin renal hasta la insuficiencia renal terminal. Histolgicamente puede existir glomeruloesclerosis nodular, difusa y exudativa, que desembocan en hialinosis, con el cierrre glomerular total. La insuficiencia renal terminal aparece generalmente a los 20-25 aos de la evolucin de la diabetes, y aproximadamente siete aos despus del inicio de la proteinuria persistente,con unos lmites que varan entre cinco y veinte aos. Conforme va disminuyendo la funcin renal, aparecen los sntomas tpicos de la uremia: letargo, nuseas, vmitos, prurito, disnea por acidosis, edema y en ocasiones, convulsiones y coma. Tambin puede desarrollarse pericarditis fibrinosa, disfuncin miocrdica y sobrecarga de lquidos ESTADIOS DE MOGENSEN 1983 Caractersticas Estadio filtracin I.

Excrecin renal

Elevada Normal Normal Hipertrofia e hiperfuncin renal Elevada Normal Normal Normal II. Lesin Glomerulares sin Enf. Crnica Normal o III. Nefropata inci- Normal 20-200 g/min Normal o Elevada Elevada piente Proteinuria Elevada Elevada IV. Nefropata clni- Baja nefrtica ca Muy baja Proteinuria Elevada Elevada V. Uremia Mogensen y Christiansen demostraron que la microalbuminuria tiene un valor predictivo de progresin de lesin renal

Albumina urinaria posejercicio +/-

Presin Arterial

NEFROPROTECTORES
La nefroproteccin se ha estudiado en enfermedades de progresin lenta como la nefroesclerosis hipertensiva y la nefropata diabtica, encontrando que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de receptores de angiotensina son efectivos disminuyendo la progresin de la enfermedad renal, los datos ms significativos han sido con captopril, enalapril, irbesartan y losartan, encontrando un 23% de disminucin de riesgo de enfermedad renal terminal, y un 33% de menor riesgo de doblar la creatinina srica con irbesartan comparado con placebo; todos estos efectos independientes del control de la tensin arterial, igualmente con losartan se demostr una disminucin en la duliplicacin de la creatinina en un 25% y redujo el riesgo de enfermedad renal terminal en un 28% comparado con placebo.

FRMACOS NEFROPROTECTORES: IECAS

Los IECA ejercen una accin beneficiosa sobre la homeostasis de los carbohidratos, al aumentar la sensibilidad perifrica a la insulina para la captacin de glucosa por el msculo esqueltico, accin que puede contribuir a mejorar la tolerancia a la glucosa y la insulinorresistencia.3-5 Tambin son capaces de mejorar la tasa de filtracin glomerular y de disminuir la excrecin urinaria de albmina (EUA) en pacientes con nefropata diabtica al reducir la hiperfiltracin glomerular, aun en pacientes normotensos. Por otra parte, no existe duda de que son efectivos como hipotensores y que sus efectos metablicos prcticamente son inexistentes.

DOPAMINA
Las dosis bajas de dopamina han sido utilizadas en diferentes casos para prevenir o tratar la falla renal aguda establecida, aunque todava no haya resultados convincentes de modificaciones francas en el pronstico de los mismos. Las dosis bajas o dosis dopaminrgicas oscilan entre 2 y 5 mcg/Kg/min, para tener accin sobre receptores dopa especficamente; en estas dosis se ha demostrado que promueve la vasodilatacin renal, y aumenta el flujo urinario. Su uso ha disminuido debido a que otros han encontrado que sus efectos hemodinmicos, el incremento de costos, el consumo de oxgeno miocrdico y las arritmias pueden presentarse con mayor frecuencia cuando se utiliza dopamina. En la actualidad la mayora de estudios sobre dosis bajas de dopamina, continan sugiriendo que faltan estudios para demostrar si la dopamina es benfica para prevenir la IRA. Las posibles indicaciones aceptadas por ahora son su uso como diurtico en falla renal oligrica resistente a otros diurticos y para convertir un paciente con falla renal oligrica a estado no oligrico; aunque el incremento en el gasto urinario puede hacer que el mdico se sienta mejor, no se ha probado beneficio con el uso profilctico o de rutina de la dopamina en prevenir o mejorar la IRA establecida. Algunos agentes dopaminrgicos selectivos de accin dopami-nrgica 1 y potentes vasodilatadores renales como el fenoldopam, se encuentran en estudios en la actualidad para determinar su utilidad en la prevencin y tratamiento de IRA.

FUROSEMIDA
La administracin de furosemida se ha sugerido como benfica para el tratamiento de la IRA porque promueve el flujo urinario y reduce el consumo de oxgeno tubular renal. Sin embargo, el sobreuso de diurticos incrementa el riesgo de hipoperfusin renal por hipovolemia. No hay estudios clnicos que soporten el manejo perioperatorio con furosemida ni en bolos ni en infusin continua para preservar la funcin renal. Adems, a pesar que la furosemida puede convertir una falla renal oligrica en no oligrica no existe evidencia que el pronstico del paciente mejore.

MANITOL
El manitol incrementa el consumo de oxigeno tubular renal porque causa diuresis osmtica e incrementa la liberacin de solutos a nivel tubular, por lo tanto est en contra de los mecanismos de preservacin renal. Estudios clnicos en ciruga artica y cardaca no han demostrado que el manitol proteja de la lesin isqumica, slo estara recomendado con reserva, en caso de trasplante renal y rabdomiolisis masiva donde el mantener un flujo urinario constante ha mostrado disminuir la incidencia de necrosis tubular aguda, principalmente cuando se administra inmediatamente antes de el clamp de las arterias.

CALCIOANTAGONISTAS
Estos medicamentos producen vasodilatacin renal e incrementan el flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular, y se les ha atribuido un efecto citoprotector, antioxidante. Adems el flujo de calcio ha sido implicado en la lesin renal por reperfusin, el bloqueo de la cascada de flujo de calcio hacia el interior de la clula y la consecuente muerte celular podra reducir o prevenir la lesin renal. Su efecto nefroprotector ha sido atribuido a partir de su uso en pacientes con nefropata hipertensiva o diabtica donde se ha logrado disminuir la progresin de la insuficiencia renal y se ha reducido la proteinuria. En casos de IRA su uso est limitado a pacientes receptores de trasplante renal y como nefroprotector con el uso concomitante de ciclosporina. Estudios grandes hacen falta con pacientes de alto riesgo para observar la eficacia de los calcioantagonistas cuando los pacientes van a ser llevados a ciruga. A pesar de algunos datos que han mostrado incremento de filtracin glomerular en pacientes que reciben diltiazem en ciruga cardaca, el uso no es recomendado.

ANLOGOS DEL PPTIDO NATRIURTICO ATRIAL

El PNA se secreta en respuesta a el estiramiento de la aurcula cardiaca, produce vasodilatacin renal y natriuresis, el anaritide y el ularitide son anlogos del PNA que tambin se han estudiado, sin demostrar hasta ahora mejora en pacientes con IRAestablecida, adems no se han realizado estudios en situaciones de alto riesgo o administrndose profilcticamente. El estudio multicntrico ms grande realizado con ularitide demostr en pacientes con IRA establecida beneficio frente al placebo evitando la necesidad de dilisis. La urodilatina ha sido el agente con mayor efecto nefroprotector estudiado a la fecha, con ms potencia natriurtica y diurtica que el PNA.

MODULADORES DE LA CASCADA DEL COMPLEMENTO

Existe evidencia clara que el C5-9 es un mediador de lesin renal. La activacin del complemento est asociada con enfermedades renales mediadas inmunolgicamente como LES, prpura de Henoch Schoenlein, y glomerulonefritis posinfecciosa. Los depsitos de C5-9 producen fundamentalmente dao tubular. Los inhibidores del complemento de membrana (ICM) son protenas que juegan un papel importante en regular las lesiones mediadas por complemento. Estos ICM son nefroprotectores regulando el complemento y evitando el ataque indiscriminado de las membranas en la lesin tubulointersticial. El complemento se activa durante circulacin extracorprea, trauma y clamp de aorta; usando anticuerpos de C5a se ha disminuido en animales de experimentacin la lesin renal durante circulacin extracorprea. Todava se encuentra en fase de experimentacin el uso de estas sustancias.

21 AMINOESTEROIDES
Son sustancias que inhiben la peroxidacin lipdica y quelan los radicales libres. La adicin de estas sustancias antes de la isquemia y despus en la reperfusin ha mostrado una reduccin del dao tubular renal. Los resultados con 21 aminoesteroides han sido mejores que con superxido dismutasa. En modelos en ratas se ha demostrado que estas sustancias mejoran la sobrevida del animal y disminuyen los niveles de creatinina despus de isquemia renal. Por ahora la farmacocintica y seguridad del tirilizad mesilato un 21 aminoesteroides ha sido establecida en voluntarios sanos, pero no hay estudios de su eficacia como protector renal publicada.

HORMONA ESTIMULANTE DE ALFA MELANOCITOS

La lesin de isquemia renal se acompaa de activacin del complemento y cascada inflamatoria y citotxica, especialmente en el perodo de reperfusin. La hormona estimulante de alfa melanocito tiene un potente efecto antiinflamatorio e inhibe de manera inducible la sntesis de xido ntrico. En modelos animales se ha demostrado la reduccin de lesin renal en isquemia de reperfusin. Su uso como sustancia nefroprotectora se encuentra en fases iniciales de experimentacin, pero puede ser de considerable inters hacia el futuro.

RETINOPATA DIABETICA
Es una complicacin de la diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguneos que irrigan a los ojos. La retina es una capa de nervios en el fondo del ojo cuya funcin es percibir la luz y ayudar a enviar las imgenes al cerebro. El dao de los vasos sanguneos de la retina puede tener como resultado que stos sufran una fuga de fluido o sangre y que se formen conductos frgiles e irregulares y tejidos fibrosos. Esto puede tornar borrosas o distorsionar las imgenes que la retina enva al cerebro. La diabetes lesiona los vasos sanguneos de la retina y puede ocasionar que estos sufran fugas o que crezcan de una manera anmala.

RETINOPATA NO PROLIFERATIVA
La no proliferativa, que se considera como el inicio de la retinopata diabtica y es la forma ms leve y frecuente que se presenta. Ocurre cuando los vasos sanguneos ubicados dentro de la retina, presentan algunos cambios, se debilitan, unos disminuyen de tamao y otros se agrandan e hinchan o desarrollan abombamientos, que impiden la adecuada circulacin de la sangre y ocasionan sangrados. En estas circunstancias, la retina se hincha y se forman depsitos de grasa llamados exudados. Este trastorno generalmente no afecta seriamente la visin, a menos que algunos de los vasos hinchados se encuentren en la pequea porcin de la retina que permite la visin central y que se llama mcula. Esta parte del ojo es la responsable de la visin ms aguda, por lo que las imgenes de objetos situados directamente al frente, as como el leer o hacer trabajos detallados, pueden volverse borrosos y la prdida de la visin central puede convertirse en una ceguera ya que la retinopata no proliferativa es una seal de peligro y puede avanzar a etapas ms graves.

RETINOPATA PROLIFERATIVA
La retinopata proliferativa, inicia de la misma forma que la no proliferativa. La diferencia es que tambin hay una neoformacin de los vasos sanguneos en la superficie de la retina o del nervio ptico. Cuando los diminutos vasos sanguneos de la retina se daan, pueden sangrar o cerrarse, pero adems se pueden formar nuevos vasos que son tan frgiles que pueden desgarrarse y sangrar tambin dentro del humor vtreo que es la sustancia transparente y gelatinosa que llena el centro del globo ocular. Si este sangrado es intenso y llega a opacar el humor vtreo, se bloquea la luz que pasa a la retina y las imgenes se ver distorsionadas. Adems, el tejido fibroso que se forma por causa de la masa de los vasos sanguneos rotos, puede estirar y retraer la retina, desprendindola del fondo del ojo, lo que lleva a la ceguera total. Los vasos sanguneos tambin pueden formarse en el iris, lo que ocasiona aumento de la presin ocular y con ello severas prdidas de la visin.

NEUROPATA DIABTICA
La afectacin de los nervios perifricos en la diabetes es comn y puede ser caracterizada por polineuropata, que es de carcter mixto (sensorial, motora y autonmica) en aproximadamente el 70% de los casos y predominantemente sensorial en aproximadamente el 30%, mononeuropata mltiple, o mononeuropata simple. Estas manifestaciones clnicas pueden ocurrir por separado o en cualquier combinacin. La incidencia de la implicacin del nervio perifrico puede estar influida por la adecuacin de control de la diabetes, la cual debe, en cualquier caso, ser ptimo.

CLASIFICACIN
Neuropatas asociadas con la diabetes. Distribucin

Tipo

POLINEUROPATA Mixta sensorial, motor y autonmico En primer lugar sensorial Mononeuropata mltiple Polirradiculopata/plexopata (amiotrofia diabtica) Radiculopata toracoabdominal MONONEUROPATA SIMPLE Perifrico Craneal

Simtricas, distal, menor> extremidades superiores Variable Asimtrico, proximal (cintura plvica y muslos) En el pecho, el abdomen Cubital, mediano, cutneo radial, femoral lateral, nervios citicos, peroneos, otros Oculomotor (III)> abducens (VI)> troclear (IV) Nervio facial

CARACTERSTICAS CLNICAS POLINEUROPATA

La manifestacin ms comn es la polineuropata distal sensorial o mixta, que a veces se diagnostica antes de que sea sintomtico, por la presencia de los reflejos tendinosos deprimidos y deterioro de la percepcin de la vibracin en las piernas. Los sntomas generalmente son ms comunes en las piernas que en los brazos y consisten en entumecimiento, dolor o parestesias. En casos severos, se produce una prdida sensorial distal en todos los miembros y algunos trastornos del motor adjunto. La disautonoma diabtica da lugar a muchos sntomas, incluyendo hipotensin postural, alteraciones del ritmo cardiaco, sudoracin termorregulador deficiente, y trastornos de la vejiga, los intestinos, estmago, y la funcin sexual.

MONONEUROPATA MLTIPLE
La Mononeuropata mltiple diabtica se caracteriza generalmente por dolor y debilidad y, a menudo tiene una base vascular. El dficit clnico depender de los nervios que se ven afectados. La amiotrofia diabtica se debe a radiculoplexopata, polirradiculopata o polirradiculoneuropata. El dolor, debilidad y atrofia de la cintura plvica y msculos de los muslos son tpicos, con los reflejos del cudriceps ausentes y la prdida sensorial.

MONONEUROPATA SIMPLE
La mononeuropata diabtica Simple suele ser de comienzo brusco y a menudo dolorosa. Las protenas presentes en el LCR son tpicamente mayores en la polineuropata diabtica y mononeuropata mltiple.

TRATAMIENTO Y PRONSTICO
No existe tratamiento especfico para las complicaciones de la diabetes los nervios perifricos, excepto cuando el paciente tiene una neuropata por atrapamiento y pueden beneficiarse de un procedimiento de descompresin. El papel de los factores de crecimiento en el tratamiento est actualmente en estudio. El dolor es problemtico en algunos pacientes y responde a las medidas descritas anteriormente (neuropatas inflamatorias idiopticas). La hipotensin postural puede responder al tratamiento con suplementos de sal, dormir en una posicin vertical, usar medias elsticas de compresin, fludrocortisona, 0.1-1 mg/d, y midodrina (un -Agonista), 10 mg tres veces al da. El tratamiento es sintomtico de lo contrario. Amiotrofia diabtica y mononeuropata simple por lo general mejoran o se resuelven espontneamente.

BIBLIOGRAFA:
Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e. Part 16. Endocrinology and Metabolism. Section 1. Endocrinology. Chapter 344. Diabetes Mellitus Clinical Neurology, 7e. Chapter 6. Disorders of Somatic Sensation. Metabolic & Nutritional Neuropathies. Nefropata diabtica: fisiopatologa y curso Clinico. M. Maca Heras, M. Maca Jerez y F. Coronel. NEFROLOGA. Vol. XXI. Suplemento 3. 2001 Dr. Adalberto Coronado Monroy. Cirujano Oftalmologo. Especialista en Retina. Retinopata diabtica en: http://retina.uson.mx/retino.htm http://diabetes.sutratamiento.com.ar/articulos/riesgos/retinopatia.html Nefroproteccin en el paciente agudamente enfermo. Natalia Malaver Jimnez. En: http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v43n1/0003%20Nefroproteccion.PDF Efecto nefroprotector a corto plazo del captopril en diabticos tipo 1 con microalbuminuria. Dr. Manuel E. Licea, Dra. Mara C. Almaraz, Dr. Armando Seuc y Dra. Xiomara Quesada. Revista Cubana de Endocrinologa, julio-diciembre, 1995 Nefropata diabtica. Revista del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez. Alfredo Torres Viloria, Rogelio Zacaras Castillo Nefrologa 4 Edicin. Fundamentos de Medicina. Hernan Velz A. William Rojas M.