Gemelos

Emilio Santos Leal, Mdico Gineclogo "El Mundo de tu Beb", 214, Mayo 2011

Mellizos o Gemelos? Gemelos no idnticos Trillizos y Cuatrillizos Vnculo especial entre gemelos Riesgos en un Embarazo Gemelar Riesgo de prematuridad Ecografas Peso y Alimentacin Vaginal o cesrea? Parto de gemelos que comparten placenta Parto de gemelos que comparten bolsa

En la eco del primer trimestre te han informado de que no esperas un beb, sino dos. Son variadas las reacciones emocionales que pueden embargarte ante la noticia: se mezcla la alegra de la noticia de que el embarazo va bien (doble alegra), con otras muchas sensaciones: incredulidad, negacin, respeto, temor; puede que tengas miedos de no ser capaz y puede, incluso, que te sientas sentirte culpable por tener estos sentimientos ambivalentes. Lo normal es que los cambios de humor vayan desapareciendo a medida que aprendes cosas sobre la experiencia de tener gemelos. Tambin surgirn nuevas dudas: podremos en lo econmico?, nos influir como pareja?, podr seguir prestando la atencin a todos?. Es importante aprovechar los meses del embarazo para preparar los conocimientos y los apoyos necesarios. Se ha visto que los factores de estrs ms importantes entre padres de gemelos son la prdida de control sobre la privacidad, la movilidad, o la economa, la perdida de tiempo para uno mismo, el esfuerzo diario para cuidarlos, y la fatiga. Mellizos o Gemelos? En ingls, la palabra gemelos (twins) se usa tanto para los idnticos como para los no idnticos. En castellano tenemos la palabra mellizos que solemos usar para los no idnticos y gemelos, que solemos usar para los idnticos; pero como la ciencia mdica hoy est pasada por el filtro del ingls, tu mdico te hablar de "gemelos" aunque sean "mellizos". Por ello, para entendernos mejor, no tenemos ms remedio que adaptarnos al ingls y hablar de "gemelos no idnticos" y "gemelos idnticos", como los mdicos y como la ciencia, aunque nuestro lenguaje de la calle, como en tantos y tantos aspectos, sea ms preciso.

La ecografa del primer trimestre nos informa sobre cuntas placentas hay. Si dos gemelos comparten placenta, sabemos que son gemelos idnticos, pero si cada uno tiene su placenta pueden ser idnticos o no serlo. Por otro lado, si en una ecografa, nos dicen que uno es nio y el otro nia, entonces sabremos que son mellizos (no idnticos), pero si ambos son del mismo sexo y tienen cada uno su placenta, entonces seguimos con la duda: pueden ser idnticos o mellizos; lo sabremos cuando nazcan, juzgando su parecido. Para estar ms seguros podramos Emilio Santos Leal, Mdico Gineclogo "El Mundo de tu Beb", Febrero, 2011

hacerles anlisis genticos. Y, si queremos saberlo antes de que nazcan tendra que ser mediante amniocentesis. Gemelos no idnticos Los gemelos no idnticos o mellizos se producen cuando en una ovulacin del ciclo menstrual de la mujer ha habido dos vulos y stos han sido fecundados por dos espermatozoides. El parecido que estos tendrn es el de dos hermanos. Pueden ser de distinto sexo y son independientes. Cada mellizo tiene su propia placenta y su propia bolsa amnitica. En algunos raros casos, incluso, ambos mellizos proceden de dos actos sexuales diferentes. La incidencia de casos de mellizos depende mucho de la raza: 1 de cada 250 en razas asiticas, 1 de cada 90 en razas europeas y uno de cada 25 en razas africanas. Pero la mayor parte de los casos de mellizos hoy son consecuencia de los tratamientos de fertilidad. Los casos de mellizos han aumentado mucho con las tcnicas de induccin de la ovulacin con medicamentos llamados gonadotropinas (aumenta un 30%) y de fecundacin in vitro (muchas veces se transfieren dos embriones y algunas veces, incluso, tres). La mayora de los casos de gemelos hoy son debidos a las tcnicas de fertilidad asistida.

Gemelos idnticos En 1 de cada 250 casos, al da siguiente a la fecundacin o a los pocos das, el vulo fecundado da lugar a 2 independientes. Son los gemelos idnticos, proceden del mismo vulo y del mismo espermatozoide. Son siempre del mismo sexo. La incidencia de gemelos idnticos es de 1 de cada 250 embarazos sin depender de la raza. Ocurre ms cuando la mujer se encuentra al principio o al final de su edad reproductiva: en muy mayores y en muy jvenes. Los gemelos idnticos se parecen mucho, pero nunca son una copia exacta, entre otras cosas porque hay un grupo de genes de la madre que estn fuera del ncleo de las clulas y del que esta puede transmitir diferentes partes a cada uno de sus hijos: es el ADN mitocondrial, que puede introducir pequeas modificaciones en la evolucin de cada embrin: pequeas diferencias de altura, constitucin o personalidad que irn acentundose a medida que los gemelos crezcan.

Gemelos idnticos que comparten placenta En un tercio de los embarazos de gemelos idnticos cada beb tiene su propia placenta, pero en los otros dos tercios, ambos bebs comparten la misma placenta: son aquellos en que la separacin gemelar se produjo despus de los primeros 3 das tras la fecundacin. En un caso de cada 25 de los que comparten placenta, comparten tambin la bolsa amnitica: son aquellos en que la separacin gemelar se produjo una semana despus de la fecundacin o ms tarde. En muy raros casos, los dos gemelos son siameses, unidos por alguna parte de su cuerpo; esto ocurre cuando la separacin gemelar se produjo cuando haban pasado ms de 2 semanas desde la fecundacin.

Trillizos y Cuatrillizos
Los embarazos de tres y de cuatro pueden ser de gemelos idnticos o de mellizos o de combinaciones de unos y otros. Por ejemplo, en un embarazo de tres, puede darse el caso de que dos de ellos sean idnticos y el otro no. El record de mximo numero de nacidos en un solo embarazo ha sido de 9. La prematuridad de estos partos es factor de riesgo de problemas serios como muerte neonatal o minusvalas graves. Por ello, dependiendo de las convicciones morales, la reduccin a dos embriones, en torno a las 13 semanas de embarazo, es una opcin. Emilio Santos Leal, Mdico Gineclogo "El Mundo de tu Beb", Febrero, 2011

Para quien se plantee este tipo de difciles decisiones, los datos a conocer son que el riesgo de aborto, que en los trillizos es de un 2,5%, sube a un 7,6% al realizar la reduccin, pero se consigue que el riesgo de prematuridad grave (nacidos entre 24 y 32 semanas), que en trillizos es de un 24%, se reduzca a un 8%. En gemelares de ms embriones, la ventaja de la reduccin embrionaria es an mayor. Nuestro deber como profesionales es ofrecer informacin lo ms libre posible de prejuicios morales. Si prefieres no plantearte este tipo de decisiones difciles, agradecer a la vida lo que te traiga y dejar que el futuro de cada nuevo ser se vaya definiendo por s mismo, puede ser una actitud ms fcil de sobrellevar y tambin muy lcita.

Vnculo especial entre gemelos

Todos los gemelos comparten el espacio; se notan y se tocan durante el embarazo, oyen las mismas voces de su madre y de los dems adultos en los mismos momentos, y cada uno oye los ruiditos provenientes del otro, su olfato percibe los mismos aromas en los mismos momentos (por ejemplo, provenientes de las sustancias que la madre a comido, pues, a travs de la sangre, llegan en pequeas cantidades al lquido amnitico); y en los mismos momentos, su sangre lleva las mismas hormonas correspondientes a los mismos estados por los que la madre atraviesa (alegra, ansiedad, enfados, excitacin sexual o sueo, por citar algunos ejemplos). Todo ello crea una comunicacin especial entre ellos, una costumbre de "contar con la presencia del otro", ... un vinculo muy especial que suele durar para toda la vida. Los hermanos gemelos muchas veces durante su vida normal, tienen sensaciones de percibir las emociones que vive el otro, por ejemplo. Riesgos en un Embarazo Gemelar En el caso de los gemelos que comparten placenta, este "compartir" puede llegar a suponer un "competir" a nivel fisiolgico. Existe un trastorno especfico de los gemelos idnticos que comparten placenta: se trata del sndrome de transfusin fetofetal, consistente en que un beb se queda con mucha sangre y el otro con poca. Es grave y es fcil que, sin tratamiento, mueran los dos. El tratamiento es la separacin de la placenta en dos zonas independientes, mediante una tcnica quirrgica usando tecnologa laser, de forma que no se desequilibre el reparto de la sangre entre los dos. Adems del mencionado riesgo de transfusin feto-fetal, los gemelos idnticos presentan un riesgo aumentado de malformaciones (por ejemplo, intestino no permeable o alteraciones del corazn). Los mellizos, en cambio, tienen la misma probabilidad que en un embarazo de beb nico. Y los gemelos idnticos presentan riesgo de aborto antes de las 24 semanas de 12%, los no idnticos del 2%. Y presentan riesgo de muerte fetal antenatal (mas de 24 semanas) de 3% (los mellizos 1,6%). Riesgo de prematuridad Pero quiz el riesgo ms habitual de los bebs gemelos, sean idnticos o no, es el de sufrir un parto antes de tiempo. Y los bebs que nacen prematuros pueden necesitar asistencia para respirar, para comer, para combatir las infecciones y para mantener la temperatura corporal, y pueden sufrir daos que les dejen secuelas. Si tienes una amenaza de parto prematuro, cuando se confirme en el hospital, probablemente te administrarn una inyeccin de corticoides, que ayudan a disminuir los problemas pulmonares y digestivos de los bebs prematuros. Los gemelos no idnticos presentan un riesgo de parto antes de 32 semanas del 5%, los gemelos idnticos 9%, los trillizos de 24% y, los de ms nmero de fetos, ms riesgo an. En algunos casos se produce el parto prematuro de uno de los dos gemelos; con vigilancia mdica, el otro puede seguir el embarazo hasta nacer a su tiempo. Similarmente, con vigilancia estrecha, en caso de uno de los dos gemelos muerto antes de nacer, se puede seguir un embarazo hasta que el otro llegue a su momento de nacer.

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Es posible que el reposo adecuado ayude a disminuir la probabilidad de parto prematuro. Es muy recomendable que te eches una o varias siestas a lo largo del da, sobre todo en la segunda mitad del embarazo. Ecografas Antes del nacimiento no se conoce si dos gemelos son idnticos o no, por lo que todos los embarazos gemelares son embarazos especiales. Si comparten o no placenta se sabe en la ecografa de 12 semanas, en cambio, en ecografas posteriores puede ser ya difcil. Si se sabe que tus gemelos comparten placenta, entonces te propondrn una ecografa cada dos semanas durante los trimestres segundo y tercero con el fin de detectar a tiempo un posible sndrome de transfusin feto-fetal. En los embarazos gemelares en que no se comparte placenta, debe hacerse una ecografia mensual durante toda la segunda mitad del embarazo para saber que ambos crecen a la par; casi siempre hay diferencias y uno suele ser ms grande y fuerte que el otro, slo hay que asegurarse de que ninguno corre peligro. Peso y Alimentacin Una mujer con embarazo de un beb, redondeando cifras, gana, como media, 10 Kg a lo largo del embarazo, y una mujer con ms bebs, unos 5 Kg ms por cada beb. Pero esto son slo valores medios. Si tu peso al quedarte embarazada es normal, no es necesario que controles tu dieta porque los lmites de la normalidad son muy amplios. A qu se llama peso normal al quedarte embarazada?. No embarazada, tienes peso normal cuando la frmula llamada ndice de masa corporal, que consiste en dividir tu altura (en centmetros) entre tu peso al cuadrado (en Kg), da por resultado un valor entre 20 y 24. Si tu ndice de masa corporal era de bajo peso (menor de 20), lo esperado para tu caso ser que ganes ms peso que la media, y de lo contrario podra significar que a tus bebs gemelos les estuviera faltando alimento. Si, por el contrario, tu ndice de masa corporal al quedarte embarazada fue de sobrepeso, lo esperado ser que ganes menos que la media y, de ganar ms, podras tener, por ejemplo, riesgo de diabetes gestacional. Como en todo embarazo, es beneficiosa una dieta rica en cidos grasos esenciales (abundantes en el pescado azul y en frutos secos) y suplementos de vitaminas (al menos, cido flico) y oligoelementos (al menos yodo). Vaginal o cesrea? En muchos centros hospitalarios hay tendencia a realizar cesrea en todos los casos de gemelos. Pero debes saber que la opcin de parto vaginal es una alternativa vlida si todo es normal y si el primero de los dos bebs est colocado de cabeza, lo cual ocurre en el 80% de los casos: aproximadamente, en un 40%, ambos estn de cabeza y en otro 40% el primero est de cabeza y el segundo no. En este segundo caso, para un parto vaginal, necesitaras un hospital donde los partos de nalgas se atiendan por va vaginal. Una vez que el primero ha nacido, el nacimiento del segundo es ms rpido, incluso, en el caso de que estuviera de nalgas y, en este segundo caso, puede darse la vuelta tras nacer el primero. Por el contrario, en el 20%, el primer beb no est en posicin ptima: el parto vaginal est desaconsejado y se recomienda cesrea. Tambin es recomendable la cesrea en partos pretrmino (sobre todo de menos de 32 semanas), en casos de desproporcin de tamaos entre gemelos (especialmente si uno de ellos tiene un peso estimado por ecografa menor de 1500 gramos) y en casos de que los gemelos compartan bolsa de lquido amnitico. Tambin se recomienda cesrea en trillizos, cuatrillizos, y mltiples de mas bebs.

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Parto vaginal As como el parto normal de beb nico puede ser asistido por una matrona, para el parto de gemelos se considera obligada la presencia de mdico gineclogo pues puede ser necesario realizar una cesrea o alguna maniobra obsttrica. Un ejemplo de tales maniobras es la llamada "versin interna". La versin interna se realiza cuando tras el nacimiento del primero, el segundo queda en una posicin en la que no podra salir, por ejemplo, en situacin atravesada, y consiste en que el mdico introduce su mano, agarra de los pies a este segundo beb y tracciona para colocarlo de manera que pueda salir por los pies. En el parto vaginal de gemelos, la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia recomienda que, una vez ha nacido el primero, se fuerce mdicamente la salida del segundo mediante administracin de oxitocina y mediante rotura artificial de la segunda bolsa en cuanto la cabeza se apoya en la plvis. El objetivo de esta recomendacin es conseguir que el segundo gemelo nazca rpido, en los siguientes 30 minutos siguientes al primero. Si se va a seguir este protocolo, es recomendable tener puesta la analgesia epidural ya desde antes y por eso, para el parto vaginal de gemelos, en muchos centros te recomendarn la epidural. Hay centros donde este protocolo no se sigue y se respetan tiempos ms "naturales" para la salida del segundo gemelo. En evolucin espontnea sin medicalizar, el tiempo de parto entre el primero y el segundo gemelos es muy variable, desde 5 minutos hasta varias horas. Parto de gemelos que comparten placenta Cuando dos gemelos comparten placenta, el parto necesita mayor vigilancia para asegurar el bienestar de ambos y tambin los primeros minutos tras el nacimiento de cada uno. Un segundo gemelo que est sufriendo un sndrome de trasfusin feto-fetal en el parto puede tener una prdida grande de sangre, por lo que si se est produciendo este sndrome sera aconsejable la cesrea. Es este uno de los motivos por los que, acelerar el nacimiento del segundo gemelo era plenamente justificado en el pasado, cuando no era fcil detectar los sndromes de transfusin feto-fetal en las ecografas y la mayora de estos casos se descubran en el momento del nacimiento. Hoy da, los sndromes de transfusin feto-fetal se han diagnosticado en las ecografas que se hacen (cada dos semanas) a todos los embarazos de gemelos que comparten placenta. Por eso, hoy da, las indicaciones de parto vaginal o cesrea para los gemelos que comparten placenta son las mismas que para los que no la comparten. Parto de gemelos que comparten bolsa Todos los gemelos que comparten bolsa, comparten tambin placenta. Pero, al compartir la bolsa, aparece un factor de riesgo adicional: la posibilidad de que los cordones umbilicales se enrollen entre s. Cuando esto ocurre, al progresar el parto, uno de los dos cordones umbilicales puede quedar estrangulado y el beb correspondiente morir. Pero no solo eso: cuando dos bebs comparten bolsa, podra ser que estuvieran unidos por alguna parte que no se hubiera diagnosticado en las ecografas. Se tratara de gemelos siameses. El parto vaginal de siameses muchas veces es imposible o peligroso. Compartir bolsa es en s una situacin bastante rara pero cuando se produce est justificada la cesrea programada antes de cumplir las 37 semanas de embarazo.

Lactancia Puedes perfectamente dar el pecho a tus gemelos, igual que has podido gestarlos. Tu cuerpo Emilio Santos Leal, Mdico Gineclogo "El Mundo de tu Beb", Febrero, 2011

est preparado para ello. La nica diferencia con un embarazo de beb nico es la cuestin postural; tendrs que encontrar aquellas posturas en que puedes conseguir que los dos tengan una posicin adecuada para mamar de su boquita, de su cabeza y de su cuerpo. Si tienes trillizos o ms, puedes hacer turnos rotatorios. La cantidad de leche que produzcas se ir amoldando a la cantidad que ellos vayan demandando. Este amoldamiento sucede paulatinamente; los dos primeros das suele haber muy poquita leche. El estmulo constante del pezn esos primeros das acabar produciendo la llamada "subida de la leche". La subida de la leche suele ser a los dos das, pero puede ser ms tarde. En concreto, puede tardar 3 o 4 das si tienes sndrome de ovario poliqustico, y tambin si, por haber tenido una amenaza de parto prematuro, te administraron una inyeccin de corticoides. Para ms informacin, puedes visitar multilacta.org y criandomultiples.info.

Emilio Santos Leal, Mdico Gineclogo "El Mundo de tu Beb", Febrero, 2011