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TRAITEMENTSDES INTOXICATIONS

I/Introduction I/Traitement symptomatique I II I/Traitement vacuateur A.Dcontamination oculaire B .Dcontamination cutanomuqueuse C.Evacuation digestive VI /Traitement purateur 1)Epuration rnale 3)Epuration extrarnale V/Le traitement spcifique VI/Conclusion

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I -

Introduction:

Les intoxications aigus accidentelles ou volontaires reprsentent une charge de travail importante pour la mdecine prhospitalire, les services daccueil des urgences et les services de ranimation . La prise en charge des intoxications aigus vise avan t u l m i t e d s f n t o s v t l s L a d p t e t t ot e anin e ocin iae. tt u ain stabilis, on peut valuer la ncessit dune dcontamination: vacuation gastrique, charbon activ. P u or acclrer llimination du toxique diverses mesures peuvent tre entreprises: la diurse force et les techniques dpuration extrarnale. Un petit nombre dintoxication ncessite lutilisation des antidotes.

I- Traitement symptomatique : I
Ojci :mite dsfntosvtls(eprtie cruaor,nuooiu,temqe. betf anin e ocin iae rsiaor, icltie erlgqe hriu)

A. Manifestations neurologiques: 1 Coma toxique: .

Il est gnralement rversible en dehors danoxie ou dinsuffisance circulatoire prolong de convulsion ou de lsion encphalique organique. Electroencphalogramme permet: Dtecter une affection neurologique. -e v i s i e i t u e a t v t e t i u d n u c m p o o d D or l xse n cii lcrqe as n oa rfn. -l s e l s d f e t t p s d c m Casr e ifrns ye e oa Les toxiques incrimins sont: Ethanol BZD BRB Morphine et drivs CO Organochlors

2 Etat de mal convulsif: .

La prise en charge est identique celle des convulsions non toxiques: Rechercher et corriger immdiatement hypoxmie et/ou hypoglycmie. Si les convulsions persistent, entreprendre rapidement un traitement anticonvulsivant (benzodiazpines)

B. Dtresse respiratoire:
Toutes les formes d n u f s n e r s i a o r p u e t r s l e d i t x c t o s isfiac eprtie evn utr noiain. U cnrl rpd e efcc dsfntosrsiaorsetesnil n ote aie t fiae e ocin eprtie s sete. 2

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Loxygnation au masque doit tre systmatique chez le patient dont la conscience ou les paramtres respiratoires ou mt aboliques sont altrs. Sa se l c n r i d c t o r l t v e t l i t x c t o a p r u t E l u e o t e- n i a i n e a i e s n o i a i n u a q . l e di rpdmn r sii prlitbto edtahaee l vniainass s o t a i e e t t e u v e a n u a i n n o r c l t a e t l t o s i t e ile patient est comateux ou prsente des signes cliniques dinsuffisancerespiratoire ou de choc.

C I s f sance c r u a o r aigue: . n u fi icltie 1- Hypovolmie:

Toxiques: colchicine,phosphore,amanite phalloide. TRT: remplissage vasculaire modr <1000 ml par du plasma gel,serum sal ou glucos.

2- Insuffisance cardiaque:
Tbles conduction i t a e t i u a r : nrvnrclie Txqe:ATatfbilns oius D,niirlat TRT: lactate de Na molaire en perfusion Hprxiaii yeectblt: Txqe:dgtlqe oius iiaius TRT: diphnylhydantoine

D. Troubles mtaboliques: 1- Acidose mtabolique:

Toxiques: salicyls, chlorure dammonium TRT: perfusion alcalinisante de bicarbonate de Na.

2- Hypoglycmie:
Toxiques: ethanol,sulfamides,phosphore,insuline,amanite phalloide, chardon glu Risque: encphalopathie convulsive avec sequelle TRT: apport de srum glucos

3- Hypokalimie:
T l s d e c t b l t cardiaque. be xiaii Txqe:cce criods duius oius oan, otce, irtqe, TRT: solution de K+ en perfusion

E Troubles digestifs: . 1- Vomissements :

Txqe:eiiedgtln oius mtn,iiaie

2- Diarrhes:
Toxiques: phosphore,colchicine,amanite phalloide Consquences: alcalose hypo Cl/K+.

F Insuffisance rnale: .
Toxiques: mercure, CCl4,EG, 3

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Eft: fes Soit atteinte directe du parenchyme rnal. Si atit idrce ot tene niet Si hmolyse ou choc hypovolmique: rtablir clairaince de creatinine Si IRA anurique: hmodialyse

II Traitement vacuateur: IO j c i :liminer les toxiques non encore absorbs betf

A. Dcontamination oculaire:
irrigation immdiate avec de leau. application dun collyre anesthsiant, puis complter le rinage par une poche de srum pyilgqed 1l e atn lspuirs hsooiu e , n crat e ape. consultation ophtalmologique en urgence pour les acides et les bases fortes, ainsi que pourl s a t e e urs substances corrosives ou vsicantes.

B. Dcontamination cutanomuqueuse :
ter vtements, chaussures ou bijoux contamins, les isoler en sac plastique l vage leau et savon doux a toutes les zones atteintes doivent tre dcontamines. Dans le doute, douche complte et shampooing.

C- Evacuation digestive: 1 vomissements provoqus: .

Par moyens mcaniques: Mise en jeu du rflexe nauseux attouchement la luette et du pharynx. proscrire particulirement chez lenfant en raison du risque de fausseroute et de traumatisme psychologique. s r p d i a: io pc oslt su pu lstxqe lsonl fremrai boe af or e oius ines ot otlt. P i c p s a t f : 2 a c lodes (mtine & cphline). rnie cis la Mcanisme d c i n : v m t f m x e ( c i n c n r l e p r p i u ) ato oii it ato etae t ihrqe ato lne(04 mn cin et 2 0 i) Lapomorphine: Elle expose au risque de dpression r s i a o r ( e p r t i e traite par linjection sous cutane dune dose identique de naloxone). Vomissement violents et rpts.

2 Lavage gastrique: .
Un l v g g s r q e n d i r envisag que: aae atiu e ot te dans les intoxications potentiellement graves (p roduit dangereux, dose suppose ingremassive) s l d l i o l d p i l i g s i n e t b e < 2 3h); une prolongation du dlai peut treenvisage si: i e a c u e u s n e t o s r f( 4

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le toxique retarde la vidange gastrique et/ou ralentit le transit intestinal (par ex. e f t fe atcoiegqe, nihlnriu) mdicaments libration prolonge formation dagglomrats intra- a t i u s ( : carbamates) g s r q e ex Protocole: P t e t Conscient a s s o d c b t s d r a e p s t o d c i e ain si u uiu osl n oiin lv introduire la sonde de Faucher dans lestomac vre 2040m deusle(al4gl te(7C esr 0 0 l a a NC /) id 3) siphonner en pressant sur labdomen rptr>1 fi. e 0 os Contreindications: Pout crois rdis orsf Produits moussants Slat,drvsptoir (x WieSii) su s itbto plbe ovns i rles e. ht prt, af i nuain raal Atrto d l cncec,su s itbto plbe lain e a osine af i nuain raal Chirurgie digestive haute rcente, risque dhmorragie digestive haute.

3 Laxatifs .
Lamnsrto d lxtf etprosasc cled cabnatv pu aclrrl tastitsia d diitain e aais s afi soie el u hro ci or ce e rni netnl e c drir e ene. Les saccharides (sorbitol, lactulose) sont prfrs aux laxatifs salins (sulfate de soude, sulfate ou citr de ate magnesium).

IV-Traitement purateur:
1- Epuration rnale:
La diurse osmotique a pour but de favoriser llimination urinaire physiologique du toxique en augmentant le vlm e l dbtuiar. oue t e i rnie E l e t c n r i d q e c s d i s f i a c r n l linsuffisance cardiaque particulirement OAP, HTA . le s ote niu n a nufsne a, 1.1/ Diurse osmotique neutre : Elle consiste en la perfusion dune quantit importante de liquide hypertonique (mannitol a 10%, srum glucos 10%) E l e t i d q s r o t e c s d i t x c t o p rl a c o , h l n g y o , p n c l i e le s niue u t u n a n o i a i n a lol tye lcl iiln 1.2/ Diurse force: Consiste a perfuser une grande quantit de liquide isotonique (4 8 / 4 ) a s c a l a m n s r t o d u -L 2 h s o i diitain n diurtique daction rapide type furosmide (a forte dose 100mg a 1g /24h). I d c t o p icpl:litxcto ageprl ltim n i a i n rniae noiain iu a e ihu. 1.3/ Diurse alcaline: 5

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Apu btd fvrsrl fraind l freinsedsaie filsqisrn dn pulpslbe e or u e aoie a omto e a om oi e cds abe u eot oc e ioouls t donc mal absorbs aprs la filtration glomrulaire. E e f t s n i t r tp a i u r s d p u d n l c r e t o d l a i o e i d i e p r c r a n t x q e ( s i i e n fe o n rtqe ie ls as a orcin e cds nut a etis oius aprn) quen un vritable traitement purateur. Ssidctossn rpete prlsitxctosprlsslclspicplmn e lsbriuius e niain ot ersns a e noiain a e aiy rniaeet t e abtrqe longs (phn b r i a ) oabtl

2- La Dialyse:
Le t x q e d i r d a y a l ; d f i l p i s m l c l i e ( 1 0 e f x d f n r v r i l s r l s p o n s oiu ot te ilsbe e abe od ouar <5) t i e ao esbe u e rtie pamtqe,snvlm d dsrbto di r fil e litxcto di r gaee di eggrl lsaius o oue e itiuin ot te abe t noiain ot te rv t ot nae e pootcvtl rnsi ia. Lpuration extra rnal sadresse aux malades quon ne peut pas soumettre a une diurse osmotique soit preql n spotn ps uesrhrevlmqesi preqel fnto rnl etisfiat . ac uis e upret a n ucag ouiu ot ac u a ocin ae s nufsne Cetl csdIC I,HA I s e a R, C T, H 2.1/ Hmodialyse: El cnit ue l txqecruate dmne s fxto tsuar. le osse prr e oiu icln t iiur a iain islie Uiisrote csditxcto prl mtao,lhln gyo,lsslcls ltim vlrae tls utu n a noiain a e hnl tye lcl e aiy, ihu, apot, thophylline. 2 2 Lexsanguino./ transfusion E l c n i t remplacerdeux ou trois fois le volume sanguin.E l p u r l s u r c u s e c s le o s s e le et te e el eor n a dintoxication accompagne dhmolyse svre (gazarsenique, par exemple) ou de mthmoglobinmie rebelle aux traitements rducteurs(chlorates, par exemple). 2 3 Dialyse pritonale: ./ Elle est exceptionnellement utilise en raison de son rle purateur limit et ne sera envisag que si lhmdayenetpsraial. oils s a lsbe 3- Epuration pulmonaire :

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1 ATD formant un complexe inerte avec le toxique . 2 ATD empchant l t x q e d a t i d e s n s t d a t o . e oiu tenr o ie cin 3 ATD dplaantl toxiquede son site daction . e 4 ATD corrigeant leffet toxique .

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La surface dveloppe par le charbon actif est norme: un gramme de charbon actif a une surface spcifique comprise entre 400 et 2500 m. Principe gnral : adsorp tion toxique / pores charbon activ: formation dun complexe inerte, atoxique non absorbable / tube digestif ii/fcs lmn e Protocole:Carbomix administration unique : 50 100 g / adulte administration rpte (si cycle entro h p t q e : 2 4 g toutes les 4h pdt 24h - a i u ) 0 0 Contreindications: Ingestion de produits caustiques Intoxications ncessitant un traitement antidotique par voie orale: le charbon activ peut neutraliser latdt (' n i o e N actylcystine) Bleu de Prusse:squestre les ions thallium et en empche labsorption. Sulfate de Mg:transforme les sels de baryum soluble en sulfate non absorb dans les voies digestifs L cholestyramine a p o o p u a s r e l s d g t l q e , l s a t c a u a t o a x l s a t rpse or dobr e iiaius e nioglns ru, e strodes, les hormones thyrodiennes ou lamiodarone. b. Favorisant llimination = chlation Dfinition:substancechimique capable de ragir avec le toxique pour former des complexes stables de faible txct e fclmn prvi rnl. oii t aieet a oe ae 1) Chlateurs des mtaux lourds: Dimercaprol (B.A.L) dimercaptol, 2- dimecapto ,1 propanol 3

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Lusage de dimercaprol tend se restreindre. Il est souvent remplac par le DMPS et le DMSA. DMSA (Succimer) DMPS (Unithiol) Dpnicillamine : dimthyl cystine (Trolovol, Mtalcaptase): Idctos: niain cuivre & arsenic, mercure, plomb Administration : pro :1/ x5 e s gj j

EDTA calcique disodique : calcittracmate disodique : I d c t o s :plomb niain Administration : I ( e f s o l n e -2 x 1 / p n a t 5 ( u e a u t ) V pruin et) g j edn j cr dle c r r p t e s ncessaire ue i

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Thiosulfate de Na: Na2S2O 3 c t l s dissociation complexe toxique CN -cytochrome a3 aaye formation thiocyanates (SCN) atoxiques, limins / urines rgnration cytochrome a3 et respiration cellulaire

Le traitement de choix pour une intoxication aux cyanures est ladministration concomitantede Na2S2O 3 10% + Vit B12 = Cyanokit 3) Immunothrapie : P i c p :formation de complexes immuns stables limination complexes / urines rnie Idctos: niain Venins de serpents : srothrapie antivenimeuse (Viperfav) IA par les mdicaments : dgtlqe (iio) iiaius Dgdt clhcn ociie AD cce( ltd) T, oan ue

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NAC :prcurseur GSH a t v v i d t x f c t o cie oe oiiain administration prcoce (< 10h), po ou iv: NCpro (ipscabnatv): A e s s a hro ci charge : 140 mg/kg etein:7 m/gtue ls4 ( 1) nrte 0 gk ots e h x 7 Dose totale = 1320 mg/kg Dure totale = 72 h NAC iv (si charbonactiv, troubles conscience : ) -charge : 150 mg/kg -15 min (200 ml srum glucos) -entretien : 50 mg/kg -4 h (500 l srum glucos) puis : 100 mg/kg -16 h (1 l srum glucos) Dose totale = 300 mg/kg Dure totale 20 h En inhibant la synthse de mtabolite toxique: thanol : antidote du mthanol (M) et de lthylne glycol (EG) Toxicocintique : mtabolismes oxydatifs toxifiants 1 mthanol . 2 hln gyo . tye lcl aiefriu cd omqe aieoaiu cd xlqe txct ouar oii clie txct rnl. oii ae

1re tape catalyse par la mme enzyme : alcool dshydrognase (ADH) ethanol: comptition au niveau de ADH blocage oxydation(plus affini que mthanol et EG) t limins sous forme inchange / urines 3 ATD dplaant le toxique: . 1) Par Comptition au niveau du rcepteur antagoniste: -Naloxone (Narcan):rcepteurs opiodes:traitementI / o i c s A pa -Flumaznil (Anexate):rcepteurs BDZs : traitementI / B Z A Ds -Atropine :rcepteurs cholinergiques / traitement IA par :

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La liaison des insecticides organophosphors avec les cholinestrases est trs stable. Le pralidoxime permet, dans certains cas, une ractivation de l'enzyme phosphoryle : en se liant avec l'insecticide, il permet l h d o y e d la liaison phosphore enzyme. 'yrls e 4 ATD corrigeant leffet toxique: . Glucagon Le glucagon active l'adnylcyclase myocardique, stimule la synthse d'AMP cyclique et augmente la contractilit et le rythme cardiaque mme en prsence de fortes concentrations en bta bloquants. Bleu de mthylne (Bleu de mthylne amp 1%) Le bleu de mt y e a i e a t v n u d s mcanismes i t a rythocytaire de rduction de la hln gt n ciat n e nrmthmoglobine. Il sagit de la voie accessoire NADPH dpendante. Cette voie nexiste pas chez les patients dficients en G6PD.