ICTERICIA COLESTASIS

Dra. Laura Quintana. Abril 2008.

COLESTASIS
Conjunto de manifestaciones ligadas a la disminucin o detencin del flujo biliar Puede cursar con o sin ictericia

ICTERICIA
Coloracin amarillenta de los tejidos por un aumento de la bilirrubina plasmtica Puede cursar con o sin colestasis

ICTERICIA
La bilirrubina es un compuesto endgeno, derivado del hem e insoluble en agua a ph fisiolgico. Requiere ser esterificada para ser excretada en la bilis Produccin: degradacin del hem y otras protenas como citocromos y catalasas hem
Tasa de produccin diaria de bilirrubina: 4 mg/k o 250 mg/da hemoxigenasa

biliverdina
biliverdina reductasa

bilirrubina

ICTERICIA

Transporte plasmtico: liberada al plasma la bilirrubina se une a la albmina con alta afinidad. En condiciones normales se detectan concentraciones bajas de bilirrubina circulando en forma libre

Captacin hepatocelular y transporte intracelular: la bilirrubina es captada por los hepatocitos mediante difusin facilitada (protena transportadora) y la albmina liberada al plasma. Una vez captada la bilirrubina no conjugada es transportada hasta el retculo endoplsmico para su conjugacin y luego hasta el canalculo biliar para su secrecin

ICTERICIA
Conjugacin: incluye la esterificacin y/o conjugacin enzimtica. Esta conjugacin es catalizada por un sistema enzimtico localizado en el RE de los hepatocitos Bilirrubina Monoglucurnido
UPD glucuronil transferasa (UGT)

Diglucurnido

Secrecin biliar: no est claro como los conjugados alcanzan la bilis. Unidos a protenas?, en solucin citoslica?, vesculas? La secrecin representa un transporte mediado por transportador y con fenmenos de saturacin, competicin y selectividad Destino de los pigmentos: los conjugados experimentan una desconjugacin y reducciones por parte de enzimas catalizadoras de origen bacteriano. La mayor parte se convierte en urobilingeno que puede ser reabsorbido para reconjugacin y resecrecin biliar (circulacin enteroheptica)

ICTERICIA
Valor normal Bilirrubina total: 1 mg/dl 17 mol/l

Causas de hiperbilirrubinemia No conjugada Produccin excesiva (hemlisis) Defectos hereditarios Sindrome de Gilbert Sindrome de Crigler Najar Inmadurez de los sistemas enzimticos Efectos de frmacos Conjugada Lesin hepatocelular Colestasis intraheptica Congnita Sindrome Dubin Johnson Sindrome Rotor Obstruccin extraheptica Obstruccin intraheptica

ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia no conjugada por disminucin de la glucuronidacin Sindrome de Gilbert Mas frecuente en adultos jvenes y adolescentes, sexo masculino Defecto hereditario de carcter autosmico dominante Las cifras de bilirrubina son fluctuantes y en general, no superan los 5 mg/dl El mecanismo responsable es la menor tasa de conjugacin por un dficit en la concentracin de la UDG El ayuno, las infecciones virales y el ejercicio pueden elevar los niveles El resto de las pruebas hepticas son absolutamente normales El principal diagnstico diferencial es la Hemlisis No se debe realizar PBH No determina complicaciones ms all de la esttica No tiene ni necesita tratamiento

ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia no conjugada por disminucin de la glucuronidacin Sindrome de Crigler Najjar tipo I Defecto hereditario RARO, de carcter autosmico recesivo Las cifras de bilirrubina son muy elevadas (desde los 3 a 4 das) El mecanismo responsable es la menor tasa de conjugacin por un dficit SEVERO en la concentracin de la UDG (aclara menos del 50%) El resto de las pruebas hepticas son absolutamente normales No se debe realizar PBH Conduce a complicaciones neurolgicas: kernicterus (hipertona, parlisis espstica, retraso mental y finalmente la muerte si no se trata) El tratamiento es la fototerapia, plasmafresis y el TOH En general o responde al fenobarbital

ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia no conjugada por disminucin de la glucuronidacin

Sindrome de Crigler Najjar tipo II Defecto hereditario RARO, de carcter autosmico recesivo Las cifras de bilirrubina oscilan entre 5 y 15 El mecanismo responsable es la menor tasa de conjugacin por un dficit MODERADO en la concentracin de la UDG El resto de las pruebas hepticas son absolutamente normales No se debe realizar PBH Habitualmente no conduce a complicaciones neurolgicas En general responde al tratamiento con fenobarbital

ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia conjugada por defectos de transporte

Sindrome de Dubin Johnson Defecto hereditario RARO, autosmico recesivo El hgado es de color negro por depsito de pigmento no identificado Los valores de bilirrubina oscilan entre 2 y 5 mg/dl La excrecin de cidos biliares es normal El mecanismo responsable es el defecto hereditario en el transporte biliar de la bilirrubina conjugada. El resto de las pruebas hepticas son absolutamente normales No tiene tratamiento

ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia conjugada por defectos de transporte

Sindrome de ROTOR Defecto hereditario muy RARO, autosmico recesivo El hgado es de color normal El mecanismo responsable sera un dficit en las protenas de transporte intrahepatocitario (aumenta tanto la bilirrubina conjugada como la no conjugada). No asocia la alteracin del metabolismo de la coproporfirina El resto de las pruebas hepticas son absolutamente normales No tiene ni necesita tratamiento (el pronstico es excelente)

COLESTASIS
Conjunto de manifestaciones ligadas a la disminucin o detencin del flujo biliar, de causa intra o extraheptica Anatoma patolgica - hgado verde y hepatomegalia - trombos biliares en los canalculos y pigmento biliar en clulas de Kupffer y hepatocitos Clnica: - ictericia, coluria, acolia y prurito Bioqumica: - elevacin de bilirrubina conjugada - elevacin de fosfatasa alcalina, GGT y colesterol

COLESTASIS
Colestasis extraheptica: obstruccin de la va biliar principal: LITIASIS CANCER ESTENOSIS CICATRIZAL INFECCIOSA PANCREATITIS

Colestasis intraheptica: obstruccin de la va biliar intraheptica (tumores, CBP, CEP) disfuncin de los hepatocitos (hepatitis aguda o crnica, cirrosis)

COLESTASIS
Consecuencias de la colestasis:

Malabsorcin de grasas y de vitaminas liposolubles (A,D,E,K) Desaparicin de urobilingeno fecal: hipo o acolia Reflujo de bilirrubina conjugada: ictericia y coluria Reflujo de cidos biliares: prurito Aumento de lpidos: xantomas, xantelasmas Aumento en la produccin de: fosfatasa alcalina, GGT, 5 nucleotidasa y colesterol

COLESTASIS
Consecuencias histolgicas de la colestasis:
Formacin de depsitos pigmentarios en los hepatocitos y en la luz de los canalculos biliares (trombos biliares) Los trombos biliares predominan en la regin centrolobular cuando se trata de una lesin hepatoctica y perilobular cuando es un obstculo en la va biliar (intra o extraheptica) Ms raramente: lagos biliares, infartos biliares, focos de degeneracin plumosa o reticulada, cuerpos de Mallory (prolongada) perilobulares Cuando se trata de obstruccin biliar: proliferacin ductular Fibrosis portal debida a distensin mecnica y/o infeccin bacteriana y/o accin citotxica de cidos biliares

COLESTASIS
Manifestaciones de la colestasis:
Anictrica: asintomtica / prurito / astenia Ictrica: con o sin prurito hipo o acolia coluria Aumento de: fosfatasa alcalina, GGT, 5 nucleotidasa y colesterol con o sin hiperbilirrubinemia Aminotransferasas variable Descenso del tiempo de protrombina Con o sin dilatacin de la va biliar en la imagenologa

COLESTASIS
Manifestaciones de la colestasis prolongada:
Adelgazamiento (malabsorcin), esteatorrea Hiperpigmentacin cutnea Xantomas subcutneos (prpados, palma de manos, cara extensora de codos y rodillas) Neuropata xantomatosa Trastornos de la visin nocturna Osteopenia

COLESTASIS
Anamnesis Exmen fsico Urgente Clnica evocadora Colangitis Hepatitis agudas Txica Tumor Litiasis HA Infeccioso Cardiopata NPT Ecografa Patolgica Focal Difusa Normal PBH Diagnstico Normal Colangio RNM Ecoendoscopa Anormal Diagnstico No urgente Asintomtico

COLESTASIS
ECOGRAFA VB DILATADA CPRE Drenaje teraputico Si No Fracaso Colangiografa percutnea Drenaje CPRE PBH Afectacin de ductos VB NO DILATADA Afectacin de parnquima

Ciruga

COLESTASIS
Colestasis de origen intraheptico
Hepatitis: viral, autoinmune, alcohlica Frmacos y hormonas Enfermedad de ductos biliares: CBP, CEP, SIDA, sarcoidosis, colangiopata autoinmune, enf de injerto contra husped, ductopenia idioptica del adulto Infiltraciones y enf. por depsito: linfomas, amiloidosis, Wilson, hemocromatosis, otros Infecciones sistmicas: endotoxinas y exotoxinas NPT Colestasis del embarazo Colestasis intraheptica recurrente beninga Colestasis intraheptica postoperatoria

COLESTASIS
Colestasis de origen intraheptico CIRROSIS
Definicin: afectacin difusa del hgado caracterizada histolgicamente por la presencia de dos lesiones: NDULOS DE REGENERACIN Y FIBROSIS. Constituye la etapa final e irreversible de diversos procesos. Etiologas: ALCOHOL VIRUS DE HEPATITIS B, C, B-D METABLICAS: hemocromatosis Wilson (depsito de cu) dficit de alfa 1 antitripsina AUTOINMUNES ENFERMEDADES BILIARES

COLESTASIS
COLESTASIS de origen postheptico
aumento de bilirrubina conjugada

va biliar dilatada
Causas: - pncreas: cncer de topografa ceflica pancreatitis aguda o crnica - va biliar: tumores malignos o benignos estenosis benigna litiasis anomalas congnitas - tumor de ampolla de Vater

HIPERBILIRRUBINEMIA SIN COLESTASIS PREHEPTICA SOBREPRODUCCIN HEPTICA GILBERT CRIGLER NAJAR I y II DUBIN JOHNSON ROTOR HIPERBILIRRUBINEMIA C/ COLESTASIS HEPTICA OBSTRUCCIN VBIH DISFUNCIN HEPATOCITO POSTHEPTICA TUMORES CBP CEP HEP. AGUDA HEP. CRNICA CIRROSIS BILIRRUBINA NO CONJUGADA

BILIRRUBINA CONJUGADA

BILIRRUBINA MIXTA CON PREDOMINIO CONJUGADA

OBSTRUCCIN VBEH BENIGNA MALIGNA BILIRRUBINA CONJUGADA

INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
Conjunto de manifestaciones en relacin con la disminucin de las diversas funciones de los hepatocitos

Sndrome metablico general Sndrome ictrico Sndrome de hiperestrogenismo Sndrome hemorragparo Sndrome neuropsicomuscular

INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
Aguda: astenia, ictericia, encefalopata, sindrome hemoragparo, infecciones bacterianas, hipoglicemia Crnica: astenia, ictericia, encefalopata, angiomas, eritema palmar, leuconiquia, amenorrea y esterilidad, hipogonadismo, ginecomastia anemia, hipoxemia, infecciones bacterianas, sindrome hemorragparo

La disminucin de las funciones de sntesis de los hepatocitos determina sobre todo disminucin de la ALBUMINA y de los FACTORES DE LA COAGULACIN sintetizados por el hgado (II, V, VII, IX, X)

INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
Sindrome hemorragparo y/o disminucin del TP en paciente con ictericia:

Insuficiencia hepatocelular

Colestasis?

Administracin de vitamina K

Dosificacin de factor V

Aumenta TP: colestasis No cambia: IHC

Normal: colestasis Descendido: IHC

ICTERICIA - COLESTASIS - INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR

HIPERTENSIN PORTAL Y ASCITIS

HIPERTENSIN PORTAL

PRESINUSOIDAL: PSE PVP PRESINUSOIDAL Prehepticas: malformaciones portales trombosis esplenoportal Intrahepticas: granulomatosis heptica hipertensin portal idioptica txicas (arsnico, azatioprina, etc) hiperplasia nodular focal fibrosis congnita

HIPERTENSIN PORTAL

POSTSINUSOIDAL: PSE, PSL, PVP elevadas Intrahepticas: Sindrome de Budd_Chiari (ACO, policitemia vera, tumores, QH). Obstruccin desde las venas centrolubilillares hasta VCI Posthepticas: Insuficiencia cardaca derecha: cardiomegalia, pericarditis constrictiva,EM + IT Malformaciones congnitas (membranas en VSH o VCI) Trombosis de VCI

HIPERTENSIN PORTAL

MIXTAS: Cirrosis heptica Enfermedades hepticas sin cirrosis: Hepatitis alcohlica aguda Esteatosis heptica Enfermedad venooclusiva

HIPERTENSIN PORTAL
CLINICA:
Distensin abdominal Hernias y eventraciones Matidez: declive, de flancos, desplazable Signos del tmpano y de la onda lquida PARACENTESIS

Ascitis

Esplenomegalia Hiperesplenismo Anastomosis portosistmicas: porto cava, cava-cava Sindrome hiperdinmico

HIPERTENSIN PORTAL
DIAGNOSTICO ESTUDIOS HEMODINMICOS: Medida de la presin portal Medida del gradiente de presin venosa heptica (PSH enclavada-PSH libre). Normal: 2-6 mmHg Riesgo de sangrado por vrices si > 12 mmHg Ecodoppler abdominal: causa pre, intra o postheptica vena umbilical desplegada, obstruccin de VP, flujo portal hepatfugo Ecografa: permeabilidad de VP, circulacin colateral. VP < 12 mm, VE, VMS. Esplenomegalia, recanalizacin de vena umbilical. Parnquima heptico. VSH. Ascitis

HIPERTENSIN PORTAL
DIAGNOSTICO ENDOSCOPIA FGC: vrices de esfago (grado I,II,III) gstricas aisladas (tipo I: fundus, tipo II: en otras reas del estmago) gastroesofgicas (tipo I:continan a las esofgicas por la curvatura menor, tipo II: continan las esofgicas hacia el fundus) gastropata de la HTP: leve, severa RSC: vrices rectales

HIPERTENSIN PORTAL
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA VARICOSA AGUDA

Reanimacin: va area, hemodinamia Octreotide, Terlipresina: vasoconstriccin esplcnica y disminucin del flujo de la porta Tratamiento endoscpico: banding, esclerosis Baln de Sengstaken-Blakemore TIPS oATB: quinolonas, cefalosporina de 3 gen

HIPERTENSIN PORTAL
PROFILAXIS PRIMARIA Vrices grado II y III

Betabloqueantes no cardioselectivos (propranolol, nadolol) disminuyen el GC disminuyen el flujo arterial aferente esplcnico disminuyen el flujo venoso y la presin portal Reducen el riesgo de sangrado inicial 40% Objetivo reducir 25% la FC Ligadura endoscpica con bandas Argn plasma

HIPERTENSIN PORTAL
PROFILAXIS SECUNDARIA

Ligadura endoscpica con bandas: disminuye la incidencia anual de 80 a 20-30% Recurrencia Sesiones programadas Controles

Beta bloqueantes: reducen riesgo de resangrado en un 50% si responden Mononitrato de isosorbide TIPS Derivaciones quirrgicas Trasplante heptico

ASCITIS
Definicin: presencia de lquido en la cavidad abdominal CIRROSIS Vasodilatacin arterial esplcnica (RVS,flujo) Disminucin del VCE (GC) Causa de descompensacin Aumento de sistema renina angiotensina Aumento de sistema simptico Aumento de hormona antidiurtica Retencin de Na y H2O Aumento del Volumen plasmtico
Presin capilar aumentada en cav peritoneal

HTP

ASCITIS

ASCITIS
CLINICA

ECOGRAFA

PUNCIN DE LIQUIDO DE ASCITIS Tcnica Citolgico con recuento de PMN Bioqumico: protenas Relacin alb pl/alb liq > 1.1 Cultivo y directo

Evaluacin paraclnica general funcin renal ionograma funcin heptica con albuminemia

PBE

ASCITIS
TRATAMIENTO Reposo relativo Dieta hiposdica Restriccin hdrica solo ante hipoNa severas Diurticos: espironolactona 100-400 mg/d furosemide 40-160 mg/d Valorar respuesta: peso, diuresis,PA, ionograma, funcin renal Paracentesis teraputica Indicaciones/contraindicaciones Reposicin: cuando, con que? Derivacin portosistmica: TIPS, quirrgica Trasplante heptico

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

DEFINICIN: infeccin del lquido de ascitis en ausencia de foco infeccioso intraabdominal. Cuando puncionar una ascitis? DIAGNOSTICO: Clnico Paracentesis
PBE Bacterioascitis Ascitis neutroctica

PMN > 250/mm + cultivo positivo

MONOMICROBIANA

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

TRATAMIENTO

Reposicin: albmina Lactulosa v/o ATB: Cefotaxime 2 g i/v cada 12 hs por 5 das Control a las 48 hs con paracentesis
Funcin renal Evitar: frmacos nefrotxicos, diurticos, paracentesis evacuadora

PROFILAXIS: Norfloxacina 400 mg v/o da primaria secundaria

GRACIAS