Estudio ecogrfico de la insuficiencia venosa de miembros inferiores.

Dr. Joan Falc Fages Unidad de Radiologa Vascular Intervencionista UDIAT. Sabadell

La insuficiencia venosa es una patologa que genera una gran cantidad de consultas tanto al mdico general, como al especialista. Afecta aproximadamente al 25% de las mujeres y el 15% de los hombres. Aunque su etiologa puede originarse como secuela de trombosis venosa profunda, la forma mas frecuente est en relacin a una afectacin primaria valvular. La IVV acostumbra a ser infravalorada por parte de mdicos no especialistas en esta patologa, ya que se trata de una enfermedad compleja, con un tratamiento individualizado despus de una correcta evaluacin clnica y estudios funcionales. La importancia de su estudio estriba en realizar un estudio anatmico y hemodinmico detallado, ante la posibilidad de realizar un tratamiento conservador con tcnica CHIVA, frente a actitudes mas agresivas con tcnicas de safenectoma stripping venoso.

La insuficiencia venosa podramos definirla como: Incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en sentido antergrado con independencia de su posicin y actividad. Cursa siempre con hipertensin venosa con o sin reflujo. Tiene 2 formas clnicas de presentacin: La forma aguda, o trombosis venosa profunda (TVP), que puede evolucionar a tromboembolismo pulmonar (TEP). La forma crnica o insuficiencia venosa (IV) propiamente dicha y que es la que estudiaremos. Esta forma crnica a parte de constituir un problema esttico, ya que afectan primordialmente a la red venosa superficial, produce sntomas muy variados que en su fase ms evolucionada puede acabar en un problema mdico de dificil solucin: aparicin de lceras varicosas. Los sntoma ms frecuentes pueden resumirse en:

Dolor Ardor y comezn Pesadez Calambres Extremidad inquieta Fatiga muscular Ulceras varicosas Si presin venosa ambulatoria >90mm Hg

ANATOMA DEL SISTEMA VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES

a. Sistema venoso superficial. El sistema venoso superficial est formado por una red de pequeas venas subcutneas que drenan directamente a los grandes ejes venosos del sistema venoso superficial o bien al sistema profundo a travs de venas perforantes. La vena safena interna (VSI) es el eje mas importante del sistema venoso superficial. Nace en la cara anterior del maleolo interno y cruza desde la pierna hasta la ingle cruzando la cara interna del muslo hasta drenar desde el cayado de la safena, al sistema profundo a nivel de la vena femoral. La vena safena externa (VSE) se origina por detrs del maleolo externo del pi y asciende por linea media de la pantorrilla y drena al sistema venoso profundo a nivel de la vena popltea por encima de la rodilla. En aproximadamente un tercio de los casos sta se continua hasta la VSI a travs de la vena de Giacomini, o bien drena al sistema venoso profundo a travs de un vena perforante. b. Sistema venoso profundo. Ms conocido por su implicacin en una patologa venosa tromboemblica. Estn situadas profundas a la fascia muscular y desde el pi hasta el muslo, estn constituidas por las venas plantares, las venas tibiales, vena popltea i vena femoral. Tambin son importantes los sinusoides que se encuentran dentro del msculo y que a nivel de la pantorilla sn las venas sleas y del gastronemio. La afectacin de las vlvulas del sistema venoso profundo corresponde al grado ms importante de la insuficiencia venosa c. Sistema de venas perforantes. Las venas perforantes son elementos que atraviesan la fascia profunda de forma oblicua y comunican directamente el sistema venoso superficial con el profundo. Estn dotadas de vlvulas que dirigen en condiciones normales el flujo desde el sistema venosos superficial hasta el profundo. Dada su trascendencia en fisiopatologa se han identificado 4 grandes con el nombre propio de los fleblogos que las describieron.

FISIOPATOLOGA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA

La forma mas frecuente de insuficiencia venosa es la que se produce por aumento de la presin venosa retrograda por afectacin primaria de las vlvulas venosas del sistema venoso superficial, que dan lugar a la formacin de varices. La aparicin de ulceras venosas asociadas corresponde normalmente a una doble afectacin del sistema venoso superficial y profundo. La forma secundaria es la que se produce como secuela de la trombosis venosa profunda, que acaba produciendo un fallo de las vlvulas por la hiperpresin retrgrada generada. La presencia de venas perforantes con inversin del flujo es una condicin relativamente frecuente en los pacientes con hipertensin venosa y que se revierte cuando se soluciona la causa de la IV. Conceptos importantes en el estudio de la IV son: - Punto de fuga donde se origina el paso de flujo venoso desde el sistema profundo al sistema superficial. - Punto de entrada donde se produce un flujo venoso desde el sistema superficial al profundo( Normalmente a travs de venas perforantes). - Reflujo se refiere a la inversin del sentido del flujo venoso normal, y presupone que la sangre puede circular en los dos sentidos. - Shunt es un cortocircuito condicionado por un punto de fuga y otro de reentrada. Puede ser abierto o cerrado, en este ltimo caso la sangre recircula. Son los que soportan mayor presin

TCNICAS DE ESTUDIO DE LA IV.

La medicin cruenta de las presiones constituye el patrn oro para su cuantificacin y tiene un valor pronstico en cuanto a la aparicin de lceras venosas. 100% de incidencia si PV >90mm de Hg., mientras que en ningn caso aparecen si PV <30mm de Hg. No obstante no se utiliza de forma rutinaria dada su invasividad. Entre los diversos mtodos no invasivos para el estudio de la IV de que disponemos tenemos la pletismografa y el doppler continuo, pero la mayor eficacia viene representada por la tcnica de ecografa duplex-doppler color, ya que nos permite detectar la existencia de reflujo y su localizacin anatmica exacta y su hemodinmica. La flebografa descendente es una tcnica cruenta, que a pesar de su gran precisin anatmica y de la valoracin hemodinmica que permite, tiene una incidencia de hasta un 3% de TVP, tras su realizacin, por lo que ha quedado en desuso.

Diagnstico Insuficiencia venosa

Pletismografa area Fotopletismografa Doppler continuo* Eco doppler color Flebografa descendente
Estudio funcional

Estudio anatmico y funcional Invasividad

* Alta senbilidad en detectar la presencia de reflujo. Baja precisin diagnstica de la anatoma responsable

ESTUDIO ECOGRFICO DUPLEX DOPPLER COLOR Est indicado realizar este estudio en pacientes: - Varices visibles con o sin sintomatologa antes de ciruga venosa. - Sin varices visibles pero sintomticos. - Y especialmente, pacientes con antecedentes previos de ciruga de varices No son tributarios de ecografa doppler los pacientes con araas vasculares y venulectasias. Requerimientos del equipo. Para la realizacin de un estudio de IV es necesario disponer de un equipo de ultrasonido doppler, y a pesar de que no es indispensable disponer de imagen en color, su utilizacin agiliza la realizacin del estudio. Debe disponer de una sonda de tipo lineal con una frecuencia comprendida entre 7.5 y 10 MHz. El paciente colaborador puede ser examinado en decbito sobre una camilla o preferiblemente en bipedestacin, subido sobre una banqueta, aunque para esta ltima situacin es importante una vigilancia del paciente para prevenir posibles cadas. La finalidad del estudio ecogrfico en pacientes con IV es la de establecer una cartografa precisa con atencin tanto a la anatoma venosa como a su hemodinmica. Para ello deberemos conocer la localizacin de las venas superficiales las cuales estn en ntima relacin con las fascias. El compartimiento safeno est limitado en superficie por la fascia de la safena y en profundidad por la fascia muscular. Las marcada ecogenicidad de estas fascias es lo que contribuye a su localizacin ecogrfica con un aspecto tpico que se describe como El ojo del tigre o el ojo de Cleopatra

La sistemtica del estudio debe incluir la exploracin completa en modo B de todo el eje de la safena interna desde la ingle y descendiendo caudalmente hasta el tobillo y tambin de la vena femoral. Este rastreo lo efectuaremos con cortes transversos y posteriormente longitudinales. Para ello colocaremos al paciente en bipedestacin, con el apoyo sobre la pierna contralateral y con la pierna explorada en ligera rotacin externa y apoyo del antepi. Registraremos el dimetro proximal de la safena que no debe execeder los 4mm, presencia de duplicaciones en forma de safena anterior, afectacin de la primera vlvula. Tambin rastrearemos la presencia de paquetes varicosos. Mediante estudio doppler y las maniobras de Valsalva, Paran y de compresin manual detectaremos la presencia de reflujo en los distintos segmentos. La duracin en el tiempo de dicho reflujo para considerarlo patolgico es controvertido, si bin se acepta que cuando es > a 0.5s es patolgico.

Para el estudio de la safena externa y de la vena popltea, colocaremos al paciente igualmente en bipedestacin y con el paciente de espaldas al explorador con la pierna en descarga. As rastrearemos tanto el cayado de la safena como la safena propiamente dicha que no debe exceder los 3mm. Tambin observaremos mediante doppler la posibilidad de inversin del flujo hacia la vena de Giacomini, as como a nivel de vena popltea. Se completar con estudio con doppler pulsado con los mismos criterios que a nivel de territorio de safena interna. Mencin especial en el estudio de las venas perforantes ya que existe controversia en cuanto los criterios de patologa. La presencia de perforantes >3.5 mm deben considerarse patolgicas, si bien en la mayora de los casos tras la solucin del problema que provoca la hipertensin venosa las venas perforantes vuelven a la normalidad.

Finalizado el estudio daremos una cartografia venosa con la inclusin del punto de fuga, el punto de reentrada, y si se trata de un shunt abierto o cerrado

Existen diversos patrones de insuficiencia venosa superficial aunque la ms frecuente es por afectacin del cayado de la safena interna. Esta es la forma mas frecuente de presentacin en mujeres jvenes tras los embarazos.

Atencin especial en pacientes con antecedentes de ciruga, ya sea con ciruga conservadora (CHIVA) o con stripping, ante la posibilidad de duplicaciones de la safena, en forma de safena anterior o la presencia de recanalizacin vascular de la safena despus de su ligadura con reconstitucin total o parcial en alguno de sus segmentos.

Conclusin Los radilogos interesados en la patologa vascular deberan conocer la sistemtica del estudio mediante duplex doppler de la insuficiencia venosa ya que se trata de una patologa muy prevalente. La normalizacin del uso de la ecografia duplex doppler para el estudio preoperatorio de las varices ha de contribuir a: - Mejores resultados en el tratamiento de las varices - Aparicin de tcnicas mnimamente invasivas (CHIVA, Laser) - Preservacin de las venas no patolgicas - Disminuir el ndice de recidivas