Recibido: 3 de septiembre de 2002 Aceptado: 30 de octubre de 2002

Cncer broncognico de clulas no pequeas. Orientacin para el diagnstico y tratamiento oportuno

RESUMEN SUMMARY
El cncer broncognico se diagnostica con frecuencia en forma tarda, cuando ya no hay curacin por ciruga; de ah la necesidad de un recurso que permita un alto ndice de sospecha orientada al diagnstico temprano. Se describen brevemente los sndromes clnicos y radiogrficos que permiten identificar la existencia del carcinoma broncognico de clulas no pequeas, los procedimientos invasores y de imagen confirmatorios y se estadifica al enfermo de acuerdo con la Clasificacin Internacional TNM, as como el tipo de tratamiento segn la etapa. Diagnosis of bronchogenic carcinoma is usually made in the late stages of the disease when surgical treatment is no longer feasible; thus it is clear that a high index of suspicion is mandatory to diagnose the disease in its early stages. We describe the clinical and radiographic syndromes that can lead to early suspicion of the disease, and imaging and invasive procedures confirmatory of the diagnosis and clinical stage, as well as type of treatment to be offered according to the International Staging System for Lung Cancer.

Carlos Ibarra Prez, Javier Kelly Garca, Marco Antonio Fernndez Corzo
Departamento de Ciruga de Trax, Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxico Comunicacin con: Carlos Ibarra Prez. Tel.: 5286 8673, 5256 2177. Fax. 5256 2674. Direccin electrnica: ibarra.perez@dsi.com.mx

Introduccin
El cncer broncognico puede ser curable por ciruga si se diagnostica en etapas tempranas, por lo que siempre debe considerarse esta posibilidad hasta no demostrar lo contrario. De ah la importancia de sospechar la presencia de la neoplasia mientras se encuentra localizada, y llevar a cabo las acciones adecuadas para confirmarla y tratarla de acuerdo con su estadio. En Mxico con frecuencia se diagnostica cuando ya no existe posibilidad de resecar el tumor. De 1074 enfermos ingresados al Departamento de Ciruga de Trax, Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, durante los siguientes 90 meses a partir del 1 de octubre de 1993, slo 8 % estaba en etapas tempranas I y II, 9.4 % en etapa IIIA y 82.6 % en las etapas ms avanzadas, IIIB y IV. La curabilidad y resecabilidad del tumor dependen de diversos factores:
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Las etapas del proceso diagnstico, que deben ser simultneas con sentido de urgencia, pretenden demostrar la presencia del tumor, su histologa y estadificacin.1,2 Si clnica y radiogrficamente se sospecha o verifica el carcinoma broncognico, se realizarn los procedimientos necesarios para precisar la histologa y la etapa, pero slo aquellos que den informacin orientada a normar la conducta teraputica, sin someter al enfermo a estudios que no aportan datos para la toma de decisiones teraputicas y en cambio afectan la economa del paciente o de la institucin. En condiciones ptimas, el proceso diagnstico completo y la definicin de posibilidad operatoria deben establecerse en no ms de 24 horas.

Diagnstico
Establecer el diagnstico del tumor implica considerar factores de riesgo, manifestaciones clnicas respiratorias y extratorcicas, incluso sndromes paraneoplsicos e imgenes. Se debe sospechar la posibilidad de cncer broncognico y tomar una radiografa de trax de ptima calidad, en individuo con los siguientes antecedentes:

La etapa. Las pruebas funcionales pulmonares. La ausencia de enfermedades cardiopulmonares que contraindiquen la operacin. La aceptacin por parte del enfermo.

Palabras clave carcinoma broncognico Key words bronchogenic carcinoma

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1. Asintomtico fumador activo o pasivo de humo de tabaco o exfumador; con exposicin frecuente a productos de combustin de lea, carbn, petrleo, coque o aceites comestibles; trabajador de hornos fundidores o que labora en industria dedicada a la produccin o extraccin de hierro, estao, nquel, cobre, plomo, aluminio, radn u otros metales; trabajador de molinos, textiles, aisladores, cementeras, astilleros, fbricas de resinas de intercambio inico, hule, polmeros, plsticos de numerosos tipos, aleaciones metlicas, galvanizado, cintas litogrficas magnticas, pigmentos para pintura, grabacin de fotos, cubiertas plsticas para los pisos; trabajador de industrias de cromo y cromatos, acero inoxidable, circuitos elctricos, cermicas, bateras y acumuladores, refineras de petrleo, hidrogenacin de aceites. Los agentes qumicos involucrados son arsnico, asbesto, cromo, nquel, ter bisclorometlico, ter metilclorometlico, hidrocarbonos policclicos aromticos, cloruro de vinilo y el radn. 2. Asintomtico con neoplasia previa, en especial de vas areas superiores; con antecedente de enfermedad respiratoria no neoplsica como tuberculosis, fibrosis pulmonar idioptica, silicosis, bronquitis crnica y enfisema pulmonar.

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Disnea sin causa cardiopulmonar concomitante aparente, ganancia ponderal reciente o enfermedad debilitante. Esputo hemoptoico o hemoptisis, por lo general en emisiones fraccionadas y pequeas. Dolor osteomuscular o articular o pleuralintercostal duradero de la pared del trax, de hombro o de cuello. Derrame pleural unilateral. Disfona. Disfagia. Aumento de tamao y consistencia de ganglios cervicales o axilares. Aumento de tamao del hgado, el cual se encuentra duro y ocasiona dolor. Sndrome de Horner. Sndrome de Pancoast. Sndrome de vena cava superior. Dedos en palillo de tambor de reciente aparicin, no asociados a cardiopata, enfermedad heptica o padecimiento intestinal crnico. Prdida de peso, malestar general, hiporexia. Mialgias, artralgias. Astenia, adinamia. Otros sndromes paraneoplsicos infrecuentes. Sndrome neurolgico por masa intracraneana, con manifestaciones de localizacin o de hipertensin intracraneana. Fractura sea patolgica. Derrame pericrdico sin causa cardiovascular, renal o sistmica aparente.

Manifestaciones clnicas Imgenes radiogrficas

Se debe considerar sospechoso aquel paciente con uno o varios de los siguientes sndromes clnicos, los cuales pueden corresponder a alguna de las formas de principio de la neoplasia. El ndice de sospecha debe ser elevado en fumadores y en personas mencionadas en los puntos 1 y 2.
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Bronquitis crnica con exacerbacin sin causa aparente o exacerbacin ms intensa y duradera, o con cambio en las caractersticas de la tos o la expectoracin. Bronquitis aguda pertinaz. Asma o broncoespasmo de aparicin reciente. Estridor traqueal. Neumona de lenta resolucin o recurrente en el mismo sitio. Absceso pulmonar sin factores predisponentes previos.

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Normal, lo que puede ocurrir en tumores no obstructivos de trquea y bronquios principales, aunque casi siempre ocasionan sntomas. Ndulo pulmonar de 3 cm o menos. Masa pulmonar de ms de 3 cm. Aumento de la opacidad del hilio pulmonar. Atelectasia segmentaria, lobar o pulmonar total. Imagen de neumona de foco nico o mltiple. Derrame pleural. Absceso pulmonar, en especial si sus paredes son irregulares y con grosor de 4 mm o ms. Hiperaereacin, sobredistensin o atrapamiento localizado de aire, de aparicin reciente. Opacidad apical, con o sin lisis costal (tumor de Pancoast o del sulcus superior). Ensanchamiento mediastinal, en especial si se asocia con opacidad en parnquima pulmonar.
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Elevacin del hemidiafragma, en especial si se asocia con opacidad hiliar o a ensanchamiento mediastinal. Rarefaccin costal o vertebral, en especial si se asocia a opacidad en parnquima pulmonar. Ms de un ndulo o masa, como en el caso de un ndulo primario con otros neoplsicos en el mismo lbulo, o en otros lbulos del mismo pulmn o del otro. Engrosamiento pleural localizado o generalizado, con o sin derrame pleural. Engrosamiento de la pared bronquial o traqueal, que se busca intencionadamente en placas oblicuas o laterales. Impactacin mucoide, distal a obstruccin tumoral, sin atelectasia ni atrapamiento de aire. Derrame pericrdico.

ciones segn el nmero, tcnica de coleccin y procesamiento de las muestras, y experiencia del citlogo. 2. Broncoscopia flexible o rgida: permite visualizar el tumor y realizar simultneamente otros procedimientos: Lavado y cepillado bronquial. Biopsia del tumor. n Biopsia transbronquial con aguja de Wang o similares, para tumores intra o extraluminales o nodos linfticos en contacto con la pared traqueal o bronquial, lo que puede ayudar en el diagnstico histolgico y a definir el proceso de estadificacin.
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De los enfermos estudiados, al momento del ingreso al hospital 23.7 % present derrame pleural, 12.6 % metstasis enceflicas, 9.2 % metstasis seas, 8.5 % sndrome de vena cava superior, 3.2 % metstasis hepticas, 2.3 % derrame pericrdico y 1.7 % tumor de Pancoast.

Estudio histolgico
Debe realizarse en instalaciones donde se disponga de los recursos adecuados para llevarlo a cabo en el menor tiempo posible y con calidad ptima; hay diferencias si se trata de un tumor central o perifrico. Puede omitirse cuando hay fuerte sospecha y se considera que persistir la indicacin de toracotoma; en otras palabras, resulta un exceso repetir broncoscopias, punciones, etctera, cuando al enfermo se le efectuar toracotoma, ya que varios resultados negativos no garantizan el carcter benigno de la lesin.

Tumor central
Puede o no proyectarse a la luz de las vas areas. Proceder practicar: 1. Citologa en expectoracin espontnea o inducida por inhalacin de solucin salina o propilenglicol, en tres o ms muestras; la sensibilidad de los resultados est sujeta a variaRev Med IMSS 2003; 41 (2): 153-158

3. Biopsia transtorcica con aguja fina, con auxilio del fluoroscopio o tomgrafo axial computarizado. 4. Mediastinoscopia y mediastinostoma: permiten definir la histologa y el momento cuando el tumor se ha extendido a los nodos linfticos mediastinales. La primera permite tomar nodos linfticos homo y contralaterales de los grupos mediastinal superior, paratraqueales altos y bajos, pretraqueales anteriores y subcarinales; con tcnica modificada se puede acceder, por la misma va, a nodos paraarticos izquierdos y escalnicos bilaterales. 5. Toracoscopia: por accesos mnimos se puede visualizar y hacer biopsia del parnquima pulmonar vecino a la pleura, de la pared de vas areas gruesas y nodos linfticos homolaterales paratraqueales derechos, paraarticos y de la ventana aortopulmonar en el lado izquierdo, e hiliares, subcarinales, esofgicos y del ligamento pulmonar inferior en ambos lados; por este medio se puede realizar reseccin pulmonar con intento curativo. 6. Minitoracotoma: en ocasiones el diagnstico histolgico es imposible y es necesario recurrir a la toracotoma para establecerlo por biopsia directa de la lesin. Ser decisin del cirujano si una vez confirmada la sospecha clnica, la reseccin se lleva a cabo por la misma incisin o amplindola. 7. Biopsia con aguja fina o Trucut o incisional de tejidos extratorcicos accesibles como nodos linfticos supraclaviculares o axilares, ndulos hepticos o lesiones de piel.

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Tumor perifrico
Puede afectar la pleura y acompaarse de derrame o engrosamiento pleural. Se practicar: 1. Toracocentesis: el lquido pleural que se obtenga siempre deber enviarse para su anlisis al departamento de anatoma patolgica; si no se va a procesar en ese momento, se le agregar una parte de alcohol por cada nueve de lquido. 2. Biopsia cerrada de pleura parietal, con agujas de Abram, Cope o Raj. 3. Biopsia de lesin perifrica, con aguja fina y ayuda de algn procedimiento de imagen. 4. Toracoscopia. 5. Minitoracotoma. 6. Biopsia de tejidos extratorcicos accesibles.

Estadificacin y clasificacin TNM

Para diagnosticar correctamente la etapa tumoral es indispensable precisar:
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Caractersticas anatmicas del tumor (T) como sitio, tamao e invasin a rganos o estructuras vecinas. Histologa de los nodos linfticos (N): hiliares, del mediastino, de los huecos supraclaviculares, segn el caso. En ausencia temporal de histologa, el proceso preliminar de estadificacin puede suponer afectacin de esos nodos si su tamao por exploracin o imagen es superior al normal; sin embargo, no se debe negar la posibilidad quirrgica con intento curativo basndose nicamente en la sospecha clnica o imagenolgica de metstasis a nodos linfticos o a otros tejidos. Siempre debe haber comprobacin histolgica. Presencia de metstasis (M).

Con la informacin proporcionada por la clasificacin TNM (tumor, nodo linftico, metstasis), se estadifica al enfermo y segn la etapa se precisa el tipo de tratamiento por realizar. Los elementos de diagnstico que pueden ayudar a estadificar correctamente al enfermo incluyen:

1. Historia clnica. 2. Estudios de laboratorio: por ejemplo, la elevacin de algunas enzimas puede hacer suponer la existencia de metstasis sea o heptica. 3. Estudios de imagen: a) telerradiografa posteroanterior y lateral de trax; b) tomografa lineal; c) tomografa axial computarizada de trax, con y sin contraste, con ventanas mediastinales y pulmonares, que debe incluir base de cuello, hgado, riones y adrenales, para identificar lesiones en estos rganos, aunque no siempre metastsicas; d) tomografa axial computarizada de encfalo en casos seleccionados; e) ultrasonido heptico; f) resonancia magntica en casos seleccionados de lesiones de oprculo, cercanas a la columna o a los grandes vasos, o si la tomografa axial computarizada de encfalo dej dudas o persiste la sospecha de metstasis; g) estudio radioisotpico corporal seo para identificar metstasis en enfermos con dolor seo o articular espontneo a los movimientos o a la palpacin, en los que tienen elevacin de fosfatasa alcalina o calcio srico, o en los que se sospecha un tumor de clulas pequeas; h) tomografa por emisin de positrones, la cual si bien est disponible en pocos centros hospitalarios, tiene gran sensibilidad para identificar metstasis en nodos linfticos y en tejidos extratorcicos y puede diferenciar lesiones malignas de benignas. 4. Broncoscopia con biopsias del tumor y, si se considera la posibilidad quirrgica, del sitio probable de seccin bronquial, en especial si se pretende realizar neumonectoma. 5. Biopsia de nodos linfticos mediastinales con aguja de Wang, o mediastinoscopia o mediastinostoma. 6. Toracoscopia. 7. Minitoracotoma. 8. Biopsia de tejidos extratorcicos. 9. Esofagograma, si se sospecha metstasis a nodos mediastinales o compresin del rgano. Con los estudios previos se debe asignar las categoras T, N y M y hacer la estadificacin pertinente.3 La clasificacin TNM tiene por finalidad agrupar tumores de caractersticas biolgicas similares, ayudar a normar decisiones

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teraputicas, establecer un pronstico razonablemente acertado y ayudar en la evaluacin de los resultados del tratamiento. Hay dos tipos fundamentales de estadificacin: la clnica (cTNM), que representa la mejor estimacin preoperatoria que se puede hacer de la presencia de tumor en el pulmn, nodos linfticos y otros tejidos intra y extratorcicos antes de efectuar una maniobra teraputica; la patolgico-quirrgica (pTNM), que se hace despus del estudio completo de la pieza operatoria, incluyendo los nodos linfticos de cuando menos tres estaciones mediastinales.

T4. Tumor de cualquier tamao con invasin a cualquiera de los rganos del mediastino, cuerpos vertebrales, carina traqueal o trquea, vasos de la apertura torcica superior, plexo braquial, porcin intrapericrdica de los vasos pulmonares, con derrame pleural o pericrdico maligno, o con uno o ms ndulos pulmonares malignos en el mismo lbulo que alberga el tumor principal.

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Nodos linfticos (N)

Para precisar las caractersticas se puede requerir de radiografas simples de trax, tomografa axial computarizada y tejido de los nodos mediastinales, ya sea obtenido por biopsia transbronquial con aguja de Wang o por biopsia transtorcica con aguja fina, por mediastinoscopia, mediastinostoma, toracoscopia o minitoracotoma.
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Tumor primario (T)

Para precisar las caractersticas de la lesin generalmente basta con radiografas simples, tomografa axial computarizada y la broncoscopia.
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TX. Tumor demostrado por clulas neoplsicas en la expectoracin, no visible en los estudios de imagen y en la broncoscopia habituales; o cualquier tumor que no pueda ser valorado. TIS. Carcinoma in situ. T1. Tumor de 3 cm o menos, rodeado de pleura visceral o pulmn no afectado, sin invasin del bronquio principal. Tambin se clasifica como T1 al tumor superficial de cualquier tamao con invasin limitada de la pared bronquial, que se puede extender al bronquio principal. T2. Puede tener cualquiera de las siguientes caractersticas de tamao o extensin: mayor a 3 cm, invade pleura visceral, con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta el hilio pero sin afectar todo el pulmn; broncoscpicamente puede llegar a 2 cm de la carina traqueal. T3. Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica libre, incluyendo tumores del sulcus superior, al diafragma, pleura mediastinal o pericardio, sin involucrar el corazn, otros rganos del mediastino ni los cuerpos vertebrales; o tumor a menos de 2 cm de la carina traqueal pero sin afectarla, o con atelectasia o neumonitis de todo un pulmn o que afecta los grandes vasos en su porcin extrapericrdica.

NX. Nodos linfticos no valorables. N0. Sin metstasis demostrable. N1. Metstasis o extensin directa a los nodos linfticos contenidos por la pleura visceral; para fines prcticos, los valorables en el proceso de estadificacin preoperatorio son los hiliares (grupo 10). N2. Metstasis a los nodos mediastinales homolaterales y subcarinales (grupos 1 a 9). N3. Metstasis a nodos mediastinales o hiliares contralaterales, o a supraclaviculares o escalnicos homo o contralaterales.

Metstasis distales (M)

Su definicin se hace por historia clnica, exmenes de laboratorio y estudios de imagen.
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MX. No valorable. M0. Ausente. M1. Presente. Es necesario especificar el rgano afectado, para lo cual se puede usar abreviaturas como enc., os., pul., adr., ren., hep., linf., etc. Los ndulos tumorales en otro lbulo pulmonar diferente al que alberga al tumor, en la pleura parietal o en el diafragma, se consideran M1.

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Etapas o estadios
Carcinoma oculto Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV TX-N0-M0 TIS T1-N0-M0 T2-N0-M0 T1-N1-M0 T2-N1-M0, T3-N0-M0 T1-N2-M0, T2-N2-M0, T3-N1-M0, T3-N2-M0 Cualquier T-N3-M0; T4-cualquier N-M0 Cualquier T-cualquier N-M1

Tratamiento
Se debe llevar a cabo en el sitio que posea el equipo humano y material adecuados para determinar la operabilidad, dar tratamiento multimodal, y los cuidados pre y posoperatorios. La operacin no debe ser realizada por cirujanos torcicos oncolgicos de ocasin, ni personal incapaz de atender y resolver las complicaciones posoperatorias.4-6 Segn los aos de tabaquismo, grado de disnea, deteccin de metstasis accesibles a la exploracin y estado fsico del enfermo, los estudios para valorar resecabilidad del parnquima pulmonar que alberga el tumor se pueden omitir, realizar simultneamente o preceder a los estudios diagnsticos de la histologa y etapa. Dichos estudios incluyen pruebas funcionales pulmonares con determinacin de gases en sangre, cuando menos saturacin perifrica de O2 y gammagrafa ventilatoria perfusoria cuantitativa para los pacientes con pruebas funcionales anormales o que pueden llegar a neumonectoma. En enfermos que han fumado recientemente o con pruebas lmite o de mal pronstico por enfermedad pulmonar obstructiva, es recomendable proporcionarles por siete a 14 das tratamiento con antiinflamatorios, anticolinrgicos, broncodilatadores, antibiticos y fisioterapia respiratoria, lo que mejora las condiciones clnicas y funcionales de muchos de estos enfermos, convirtindolos en candidatos a ciruga. Lo anterior aunado a los avances en el manejo perioperatorio mejora el pronstico y disminuye la morbimortalidad por complicaciones posoperatorias como atelectasia, bronquitis, broncoespasmo, neumona, tromboembolia pulmonar e insuficiencia respiratoria.

Para su diagnstico y pronstico integrales, los enfermos con sospecha o diagnstico de cardiopata pueden requerir, adems, la realizacin de ecocardiograma, prueba de esfuerzo, ecocardiograma con estmulo farmacolgico o gammagrafa de la perfusin miocrdica. Son tributarios de tratamiento quirrgico los enfermos en etapas I, II y IIIA de las variedades T3-Nl. En sitios seleccionados y bajo protocolo estricto, los enfermos con neoplasias en etapas IIA, IIB y IIIB son sometidos a neoadyuvancia. Los enfermos IIIA por N2 positivos son sometidos a neoadyuvancia con quimioterapia, radioterapia o quimiorradioterapia, y se vuelven a estudiar para valorar reseccin. Los enfermos en etapas IIIB y IV excepcionalmente llegan a ser quirrgicos, pero pueden ser tributarios de quimioterapia, radioterapia o quimiorradioterapia; entre esas excepciones, estn algunos T4-N0, como tumores resecables que afectan la carina traqueal o la trquea, o tumores localizados que dieron metstasis nica resecable, por ejemplo, a encfalo.

Referencias
1. Ibarra-Prez C, Kelly-Garca J. Cncer broncognico de clulas no pequeas. En: Oncologa del trax. Mxico: UNAM, PUIS, Coordinacin de la Vinculacin, Miguel ngel Porra; 1999. p. 31-91. 2. Schottenfeld D. Etiology and epidemiology of lung cancer. En: Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT, Minna JD, editors. Lung cancer. Principles and practice. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 367-388. 3. Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997;111:1710-1717. 4. Ibarra-Prez C, Kelly-Garca J. Valoracin y preparacin preoperatorios, cuidados y complicaciones postoperatorios en ciruga de trax. En: Oncologa del trax. Mxico: UNAM, PUIS, Coordinacin de la Vinculacin, Miguel ngel Porra; 1999. p. 233-265. 5. Martnez FJ, Iannettoni M, Paine II R. Medical evaluation and management of the lung cancer patient prior to surgery, radiation or chemotherapy. En: Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT, Minna JD, editors. Lung cancer. Principles and practice. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 649-681. 6. Pisters KAM, Ginsberg RJ. On behalf of the Bimodality Lung Oncology Team (BLOT) phase II trial of induction paclitaxel and carbopiatin (PC) in early stage (T2 N0, TI-2Nl) and selected T3N0-1 nonsmall cell lung cancer (NSCLC). Proc ASCO 1998; 17(Abst. 1738):451a. Rev Med IMSS 2003; 41 (2):153-158

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