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MONOGRAFAS DE PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD


Perspectiva biopsicosocial

Joaqun Daz Atienza

Ediciones Infancia y Adolescencia Los Millares


- 2006 -

EVOLUCIN HISTRICA

EVOLUCIN HISTRICA
1. Primeras descripciones. a. Conceptualizacin europea. b. Conceptualizacin anglosajona. 2. poca Moderna: a. La hiperactividad en la CIE-9 b. La hiperactividad en el DSM-III.

PRIMERAS DESCRIPCIONES
Lo que conocemos actualmente como Trastorno por Dficit Atencional con hiperactividad (TDAH) o Trastorno Hipercintico es el resultado de una gran variedad de investigaciones con instrumentos de diagnstico cada vez ms sensibles y especficos. Histricamente se le han dado diversos nombres no exentos de posiciones doctrinales o de escuela. Entre otros mencionaremos el de inestabilidad psicomotora, hiperactividad, hipercinesia, lesin cerebral mnima, disfuncin cerebral mnima, dficit de atencin con o sin hiperactividad etc. El concepto clnico de TDAH procede del de hiperactividad cuya investigacin y precisin diagnstica se han abordado desde dos posiciones bien diferenciadas: la europea, de predominio francs y alemn, y la anglosajona que incluye a todos los pases de habla inglesa. 1. Conceptualizacin europea. Tanto en Francia como en Alemania, la preocupacin por este problema del desarrollo infantil nace en el mbito de la pedagoga. En Alemania fue Henreich Hoffman el primero que describi la inestabilidad motora (1845), dndole Denoor el nombre de corea mental en 1901 en su obra sobre la Educacin Infantil. Para este autor los nios que padecen este trastorno podan presentar retraso mental, o no, y clnicamente se caracterizaran por: Una afectividad voluble. Son nios que suelen pasar rpidamente de la clera y la rabieta a la caricia. Un dficit muy importante en los mecanismos de inhibicin conductual y en la atencin sostenida. Necesidad constante de movimiento y de cambios constantes en su entrono inmediato y estimular. Con anterioridad a este ltimo autor, Bourneville (1897) en Francia describe la inestabilidad asociada a la sugestionabilidad y la agresividad en su libro sobre el tratamiento mdico-pedaggico a un tipo de nios con dficits importantes a nivel cognitivo. Se tratara de nios con gran inquietud psicomotora, inatentos, desobedientes e indisciplinados, aunque susceptibles de manejar correctamente por aquellas personas bien vinculadas a ellos. Durante la poca que estamos viendo no se diferencia la hiperactividad como sntoma de la hiperactividad como sndrome. La escuela francesa, la ms ligada a la pedagoga y congruente con la corriente doctrinal de aquellos momentos, se centra ms en los aspectos conductuales desadaptativos propios de la denominada corriente moral. La primera descripcin como sndrome, aunque incompleta, y en la lnea pedaggica la propuso Boncourt en 1905. Este autor describe al escolar inestable como aquel que presenta grandes dificultades de aprendizaje que relaciona con los dficits atencionales sea para escuchar, responder y aprender. Este mismo autor introduce el aspecto neuropsicolgico de los trastornos especficos del desarrollo psicolgico cuando afirma que son nios que pueden ser brillantes en algunas reas y nulos en otras. Sin embargo, hay que tener presente que en las casusticas estudiadas durante la poca, no solo entraban nios con retraso mental sino, igualmente, con sndromes del espectro autista y otros trastornos del desarrollo. En 1913, an siguiendo con los supuestos clnico-pedaggicos anteriores, se produce los primeros intentos serios para delimitar la hiperactividad como sntoma de la hiperactividad como sndrome, aunque sin desprenderse de forma clara del tono moralista de la psiquiatra francesa de la poca. As, Durot en 1913 expone durante

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un congreso que la hiperactividad es un sntoma que pertenece a nios con retraso 1 mental, anemia , alteraciones digestivas, cardiacas, epilepsia y corea. En ese mismo ao, Dupr, considerado el padre de la paidopsiquiatra moderna francesa, nos dice que la inestabilidad motora (el equivalente a la hiperactividad) es la manifestacin clnica de un desequilibrio motor congnito y formara parte del espectro de otros trastornos como la debilidad motora, el temblor esencial, la corea, la epilepsia, el tartamudeo, los tics y las estereotipias motoras. Se asociaran a una agitacin motora continua y alteracin atencional. La hiperactividad sera constitucional y revelara una estrecha asociacin entre lo cognitivo (atencin) y lo motor. Sin embargo, el primer autor que plantea la hiperactividad como sndrome es Heuyer en 1914 en su tesis los nios normales y los delincuentes juveniles, ttulo ms que elocuente del pensamiento de la poca. Este autor retoma los planteamientos de Kraepelin. Escribe de la asociacin sindrmica sobre la base de una serie de sntomas que suelen aparece de forma constante. A saber, el dficit de atencin, la hiperactividad, el comportamiento perverso, as como un mal pronstico en cuanto que describe una serie de etapas de inadaptacin que conduciran hacia la delincuencia y el vagabundeo: la inadaptacin familiar, la escolar y la socio-laboral. Georges Heuyer fund en 1937 en Paris el Groupement Franais de Neuropsychopathologie Infantile precursor de la actual Societ Franaise de Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent y mantuvo la reivindicacin permanente acerca de la implicacin de la psiquiatra infantil en la evaluacin y tratamiento de los problemas de adaptacin escolar. En este sentido, fue el fundador de la psiquiatra escolar infanto-juvenil. En 1919 Boncourt, retomando los planteamientos anteriores, propone una curiosa y sorprendente clasificacin de los alumnos inadaptados escolarmente: los indisciplinados simples sin defecto fsico ni moral, los indisciplinados pervertidos, los indisciplinados inadaptados sin perversin y los indisciplinados inestables y pervertidos. Como se comprende fcilmente, exponer esta clasificacin se debe a una curiosidad que no dej de tener sus desafortunadas intervenciones teraputicas. El primer estudio conocido que introduce variables de tipo neurocognitivo es el de Vermeylen en 1923. Este autor propuso dos categoras: los armnicos y disarmnicos. Los nios hiperactivos obtendran unos resultados pobres en las pruebas que miden concentracin, aunque mejores en las que miden memoria, razonamiento e imaginaciones. Fue el primero en plantear una etiopatogenia psicogentica, proponiendo a la hiperactividad como un trastorno consecuente con una fijacin a un estadio arcaico del desarrollo. Los conceptos de disarmona fueron retomados posteriormente por Miss, aunque este autor realiza una combinacin entre los conceptos de Vermeylen y las Lneas del Desarrollo de Ana Freud. Uno de los grandes investigadores de la psicologa del desarrollo francesa ha sido el mdico Enri Wallon (1879-1962). A partir de su tesis doctoral describe las grandes leyes del desarrollo psicomotor. Segn l, el nio debe pasar por cuatro estadios obligatorios: el impulsivo, el emotivo el sensorio-motor y el proyectivo. La presentacin de estos estadios son obligatorios para poder acceder a la conciencia de s mismo y a la inteligencia prctica. La hiperactividad representara una parada del desarrollo psicomotor en alguno de los anteriores estadios. Wallon describe cuatro grandes sndromes psicomotores con el sntoma comn de la hiperactividad:

Aspecto que se ha retomado ltimamente, tanto en relacin al TDAH como a otros trastornos del desarrollo.

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El sndrome de asinergia motora y mental. Sera debido a una afectacin cerebelosa. Sndrome psicomotor con hipertona. Sera consecuencia de una alteracin extrapiramidal. Sndrome de automatismo emotivo-motor. Secundario a alteraciones del sistema opto-estriado. El sndrome de insuficiencia frontal. Consecuente con una hipofuncin prefrontal.

El inestable frontal sera el ms cercano, clnicamente, a lo que hoy entendemos por TDAH o hipercinesia. Se tratara de un nio con hiperactividad y grandes dificultades atencionales e incapaz de desarrollar su capacidad cognitiva y perceptiva. Wallon distingui tres tipos de nios hiperactivos: Los asinrgicos. Los epileptoides. Los subcoricos. Los epileptoides seran los que actualmente presentan la comorbilidad de trastornos de conducta, segn DSM-IV, o el subtipo disocial del la CIE-10. Creo que la historia no le ha hecho justicia a este gran investigador y prctico de la psicologa del desarrollo infantil. Fue un profesor universitario que, al mismo tiempo, cre una escuela en los alrededores de Pars con un pequeo laboratorio para nios con dificultades de aprendizaje e inadaptacin escolar. Por tanto, fue un investigador prctico, un mdico pionero de la psicopedagoga. Algunos alumnos suyos como el viens, aunque formado en Paris, Paul Diel (1948) profundizaron en su psicologa del desarrollo, aunque ste ltimo es ms conocido por sus aportaciones a la psicologa de la motivacin. Segn Diel, la retencin y la reflexin se oponen a la impulsividad. Finalmente, sobretodo en Francia, los trminos de hiperactividad o disfuncin cerebral, no son aceptados. Hasta la dcada de los 90, se sigue utilizando el trmino de Inestabilidad psicomotora. Clnicamente se caracterizara por la inestabilidad motora (hiperactividad), la inestabilidad psquica (inatencin), inestabilidad postural o de prestancia e hipervigilancia ansiosa. Aunque algunos autores intentan asimilarla al sndrome hipercintico de la infancia de la CIE-9, aunque no todos se muestran de acuerdo por razones puramente doctrinales. Hay que tener en cuenta el gran predominio del psicoanlisis que se opona frontalmente a cualquier clasificacin que abriera las puertas a la neurobiologa como posible sustrato etiopatognico. Frente a esta corriente predominante, ya en la dcada de los ochenta con la publicacin del DSM-III, surge en Francia otra corriente liderada por mi profesor Michel Dugas (1987) que propone una psicopatologa infanto-juvenil basada en la evidencia cientfica y alejada de las excesivas especulaciones del psicoanlisis francs. Igualmente, fue el pionero en las investigaciones sobre la comorbilidad entre el TDAH y el trastorno bipolar. 2. Conceptualizacin anglosajona. Se dice que la psicopatologa francesa es bsicamente descriptiva, en tanto que la anglosajona es cuantitativa. Esto tiene unas implicaciones importantes, mientras que la psicopatologa francesa va al individuo, la anglosajona se centra en la medicin. En ambas corrientes se contemplan los dficits neurocognitivos como comorbilidad muy frecuentemente asociada a la hiperactividad. La primera descripcin clnica relevante fue realizada por Still en 1902. Relacion la hiperactividad con los problemas de aprendizaje y estaba convencido de que el trastorno hiperactivo era debido a una lesin cerebral. Le dio el nombre de Lesin Cerebral. Distingui tres tipos: aquellos que presentaban grandes lesiones cerebrales, los que presentaban antecedentes de traumatismo craneoenceflico y encefalitis, pero sin poder ser detectadas las lesiones por los procedimientos diagnsticos habituales, y, finalmente, aquellos cuya hiperactividad no poda ser atribuida a ninguna causa evidente.

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Las teoras clnicas de este autor tomaron gran fuerza cuando se observaron nios y adultos con una clnica parecida al sndrome hipercintico como consecuencia de la encefalitis epidmica de 1908. Los casos que apoyaban esta hiptesis fueron descritos sucesivamente por Hohman en 1922 y por Strecker y Ebaugh en 1923. Sin embargo, investigaciones posteriores no pudieron corroborar estos datos, dando lugar a que Smith en 1926 propusiera, con xito, abandonar el trmino de Sndrome de Lesin Cerebral por el de Lesin Cerebral Mnima. Gracias a los avances de la psiquiatra infantil, de la neuropsicologa y de la neuropediatra, en una reunin del Grupo de Trabajo de Neurologa Infantil de Oxford se decide abandonar el trmino de Lesin Cerebral Mnima por el de Disfuncin Cerebral Mnima ya que no se consideraba suficiente la clnica para poder emitir el diagnstico de lesin. De otra parte, si se consideran indicadores de organicidad la presencia de alteraciones neurocognitivas especificas: percepcin, lenguaje, conceptualizacin, memoria, atencin y motricidad. El trmino hipercinesia o hipercintico es introducido en la literatura paidopsiquitrica por Eisenberg en 1957. Laufer, durante el mismo ao, distingue entre Sndrome Hipercintico y Sndrome Impulsivo-Hipercintico. Intenta resaltar la estrecha relacin entre la impulsividad, la hiperactividad, el dficit atencional y las dificultades en el aprendizaje escolar. Por tanto, vemos como progresivamente, y gracias a las nuevas posibilidades de los instrumentos de evaluacin neuropsicolgica, nos acercamos cada vez ms a la conceptualizacin actual del TDAH. En 1937 sucede algo que inicia una revolucin en el conocimiento del TDAH. Me refiero a los buenos resultados teraputicos obtenidos con la benzedrina en nios hiperactivos por Bradley. Al margen de la confusin terminolgica al uso, este hecho supuso una ingente produccin de trabajos cientficos que investigaban la relacin entre neurobiologa e hiperactividad. Entre los primeros trabajos queremos resear los de Rutter en 1966 sobre la posible asociacin entre los problemas obsttricoperinatales y la hiperactividad. En tanto que para este investigador no exista relacin, para Prechtl, uno de los mayores investigadores en el campo de la neuropsiquiatra del desarrollo, en una investigacin anterior 1961 en donde evala a 400 recin nacidos y 100 controles, encontr pequeas anomalas neurolgicas (signos neurolgicos blandos o menores) en la mitad de los nios con antecedentes obsttricos: hipertonas, temblor en los miembros durante actividades espontneas, umbral muy bajo para el reflejo de Moro etc. Sus investigaciones condujeron a que posteriormente describiera al nio hiperexcitable. Estudios longitudinales evidenciaron la aparicin posterior en estos nios de un sndrome coreico. En la dcada de los 70 sucedern dos acontecimientos mediticos que van a tener una gran repercusin en la poblacin e, incluso, entre los cientficos. En primero de ellos, la aparicin en la prensa de unas estadsticas con daos manipulados en donde se denuncia el abuso generalizado de los psicoestimulantes en la poblacin infantil americana. Esto produjo la sensibilizacin tanto de los profesionales como de la administracin, dando lugar a un incremento muy significativo de las investigaciones sobre la hiperactividad. De otra parte, surge con fuerza otra corriente con gran impacto meditico pero con escasa base cientfica que pone en relacin la hiperactividad con los colorantes y aditivos de algunos alimentos. Esta ltima corriente propuso como nico tratamiento el diettico. Hoy sabemos, ya sin apasionamientos y con base cientfica que la alimentacin, especialmente, las desnutricin, tiene bastante que aportar a la comprensin neuroqumica del la hiperactividad. Al final de los aos 70 nos encontramos, por tanto, con tres posturas epistemolgicas respecto a la hiperactividad infantil: aquellos que centran su inters en aspectos psicosociales (postura ecolgica9, los que se inclinan por una postura biologicista y, por ltimo, aquellos que opinan que en la etiopatogenia de la hiperactividad

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intervienen variables biolgicas personales y del desarrollo- psicolgicas y sociales. Sera el Modelo Biopsicosocial. Es en esta lnea en donde se sita Weiss (1975) con su decidida afirmacin de que los tratamientos con psicoestimulantes solo mejoraran la hiperactividad sin ningn beneficio sobre los dficits neurocognitivos ni sobre los trastornos de conducta, ni siquiera prevendran los riesgos conductuales durante la adolescencia. De otra parte, insiste en la necesidad de producir reajustes significativos en el medio familiar ya que, segn este autor, los problemas evolutivos pronsticos- asociados a la hiperactividad seran la consecuencia de desajustes precoces en la relacin hijo padres debido a la hiperactividad. En esta misma lnea se posiciona Cunnigham en 1978 cuando nos dice que la intervencin exclusiva sobre los aspectos motores (hiperactividad) dejan al nio solo frente a sus dificultades de realizacin que le haran vulnerable a las distintas fuerzas sociales y que estaran en la base inductora de los futuros problemas de conducta, tan frecuentes, en etapas posteriores del desarrollo.

POCA MODERNA
Hemos denominado, de forma ms o menos arbitrara, poca moderna a la que comienza con la publicacin del manual de diagnstico y estadstico de la Sociedad Americana de psiquiatra DSM-III. Esta nueva clasificacin de los trastornos mentales introduce la novedad de de estar basado en estudios epidemiolgicos previos, as como la operativizacin diagnstica a travs de unos criterios clnicos ms rigurosos. Este planteamiento, como es de esperar, tambin se aplica a la hiperactividad. Durante la dcada de los ochenta convivi con la CIE-9, sistema de Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud... 1. La hiperactividad en la CIE-9. La hiperactividad figuraba en la edicin 9 de la CIE de 1975-1977. Su cdigo era el 314 y reciba, indistintamente, los nombres de Sndrome de Inestabilidad en la Infancia- de clara influencia francesa o de Sndrome Hipercintico de la Infancia procedente de la influencia inglesa. La definicin que haca del trastorno era: Se trata de un trastorno caracterizado por una dificultad en la capacidad de atencin y distraccin. Durante la primera infancia el sntoma ms importante es la hiperactividad, sin inhibicin, no organizada ni controlada. En la adolescencia puede disminuir la hiperactividad. La impulsividad, las variaciones del humor, la agresividad pueden ser frecuentes. Existe frecuentemente un retraso en las habilidades especficas, as como una reduccin y perturbacin de las relaciones. Distingua tres subtipos de Trastorno Hiperactivo: Trastorno simple de la actividad y de la atencin. Por tanto, en este subtipo los sntomas fundamentales seran la inatencin, la distraccin y la hiperactividad. Hiperactividad con retraso del desarrollo. La hiperactividad presentara lo que hoy se entiende como la comorbilidad a trastornos especficos del desarrollo psicolgico. A saber, retrasos del lenguaje, torpeza motora, trastornos de la lecto-escritura y otros dficits especficos. Trastornos de conducta asociados a la hiperactividad. Se trata de la asociacin de hiperactividad y trastornos de conducta sin trastornos de conducta.

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Esta clasificacin supuso, a nuestro juicio, un gran avance en la tipificacin clnica del trastorno hiperactivo., a pesar de sus criterios poco operativos para la investigacin. 2. La hiperactividad en el DSM-III. Su predecesor, el DSM-II, hablaba de La Reaccin Hipercintica de la Infancia, haciendo nfasis en los aspectos motores del trastorno. No se contemplaban los aspectos cognitivos, contrariamente a lo que sucedera posteriormente con el DSMIII. Con el DSM-III se introducen una serie de novedades muy importantes: La primera, sera contemplar la semiologa neurocognitiva y dar primaca a los problemas atencionales como sntomas nucleares del trastorno. La segunda, y ante la experiencia positiva de la clasificacin multiaxial de Rutter, fue introducir este aspecto en la nueva clasificacin. Finalmente, con la introduccin del trastorno residual, nos brind una visin ms evolutiva de la hiperactividad infantil. Como se comprender esto supone, por primera vez, acercarse clnicamente al trastorno de una forma ms eclctica, ms emprica, posibilitando la puesta en comn de unos criterios diagnsticos que facilitaran un lenguaje comn, as como la investigacin. El DSM-III define tres categoras o subgrupos: Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad: presencia de inatencin, hiperactividad e impulsividad inapropiada para la edad cronolgica y mental. Trastorno por Dficit Atencional sin Hiperactividad: Presentara las mismas caractersticas clnicas que el anterior excepto la hiperactividad. Este subgrupo se elimin del DSM-III-R para retomarse en el DSM-IV en el subtipo inatento. Trastorno por Dficit Atencional Tipo Residual: Se caracterizara por la presentacin de un cuadro clnico sin hiperactividad pero con los dficits atencionales y la impulsividad de los anteriores. Igualmente, seran sujetos obstinados, negativistas, autoritarios, con labilidad del humor, baja tolerancia a la frustracin, crisis de clera, baja autoestima y trastornos especficos del desarrollo.

La hiperactividad es uno de los trastornos infantiles que ms relevancia ha adquirido en psiquiatra infanto-juvenil, especialmente en EEUU y Reino Unido. Los dems pases europeos con peso en la psiquiatra infantil, como Francia, han estado bajo la influencia del psicoanlisis que, a nuestro juicio, ha entorpecido bastante el avance en el conocimiento neurobiolgico de este significativo problema neuropsicopatolgico. Un aspecto importante que an perdura es la delimitacin entre TDAH hipercinesia y los problemas de conducta. La clasificacin de la Sociedad Americana de Psiquiatra se inclina por encuadrarlos como trastornos diferentes, en tanto que la Organizacin Mundial de la Salud en su clasificacin actual mantiene un subgrupo de nios hiperactivos con trastornos de conducta. El problema radica en la constatacin cientfica de dos aspectos semiolgicos: Primero, la inatencin, aunque sntoma nuclear del trastorno hiperactivo, no es exclusivo del mismo. Tambin podemos encontrarla en los trastornos emocionales y en los trastornos de conducta. Lo mismo sucede con la hiperactividad y la impulsividad respecto a algunos problemas de conducta y la hiperactividad infantil. En segundo lugar, con demasiada frecuencia se confunden algunos problemas disruptivos vinculados a la impulsividad y a determinadas caractersticas temperamentales con los problemas de conducta. Por todo ello, creemos que an queda bastante por hacer en la comprensin de lo que denominamos Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad, trastorno vinculado al desarrollo y cada vez ms cerca de otros trastornos neuropsiquitricos, es decir de origen neurobiolgico.

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HENRI WALLON
Henrie Wallon psiquiatra infantil francs naci en Paris en 1979 en el seno de una familia de la burguesa del norte de Francia. Fue educado en un ambiente republicano y democrtico. Entr en la Escuela Normal Superior en 1899 en donde consigui el ttulo de filosofa en 1902. Despus de un ao como profesor en el Instituto de Bar-le-Duc decidi comenzar los estudios de medicina, dedicndose finalmente a la psicologa infantil. Se interes muy especialmente por las alteraciones motoras y mentales de la infancia. Sobre estos problemas del desarrollo realiz numerosas observaciones entre 1908 y 1914. Despus de la 1 Guerra Mundial en donde estuvo movilizado como mdico, re-escribi su tesis doctoral renombrndola como LEnfant Turbulent (1925). Comienza dando clases en la Sorbona sobre psicologa infantil. Sin embargo, como hombre de terreno, realiza consultas mdico-psicolgicas en Boulogne-Billancourt, en donde, al mismo tiempo, monta un laboratorio sobre la psicologa del desarrollo y centrando su inters en la psicopedagoga. Desde este momento su labor se desarroll tanto en la pedagoga como en la psicobiologa del desarrollo. A partir de 1925, nombrado director del primer laboratorio de psicobiologa del nio en la Escuela de Estudios Superiores de Paris, continu con la investigacin, la docencia e intentando siempre su paliacin en el mbito de la educacin. El reconocimiento a su labor se produce cuando se crea una ctedra en el Collge de France que se denomin Psycologie et ducation de lEnfance. Obras importantes suyas son Levolution psychologique de lenfant (1941), De lacte la pense (1942) y Les origines de la pense chez lenfant (1945). Muri en 1962 despus de participar en la poltica educativa de Francia.

BIBLIOGRAFA
Daz Atienza, J. Manual sobre hiperactividad. Almera, paidopsiquiatra.com, 2003. Gargallo Lpez, B. Nios hiperactivos. Causas. Identificacin. Tratamiento. Una gua para educadores. Barcelona, ceac educacin, 2005. Thomas J y Willems G. Troubles de lattention, impulsivit et hyperactivit chez lenfant. Approche neurocognitive. Paris, Masson, 2 Edicin, 2001. Van Wielink G. Dficit de atencin con hiperactividad. Estrategias, habilidades, diagnstico y tratamiento. Sevilla, Trillas, 2004.

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