ISSN 1413-3555 Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No.

1 (2005), 93-99 Revista Brasileira de Fisioterapia

AVALIAO ISOCINTICA DA FUNO MUSCULAR DO QUADRIL E DO TORNOZELO EM IDOSOS QUE SOFREM QUEDAS
Pinho, L.,1 Dias, R. C.,2 Souza, T. R.,3 Freire, M. T. F.,3 Tavares, C. F.3 e Dias, J. M. D.2
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Professora do Centro Universitrio Newton Paiva; Mestre em Cincias da Reabilitao pela UFMG
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Professores Adjuntos do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais; Doutores em Cincias da Reabilitao pela Universidade Federal de So Paulo
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Bolsistas de Iniciao Cientfica; Alunos de graduao em Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais

Correspondncia para: Lucina de Pinho, Rua Carlos Turner, no 266, Ap. 1102, Bairro Silveira, Belo Horizonte, MG, CEP 31140520, e-mail: lucineapinho@yahoo.com.br Recebido em: 20/7/2004 Aceito em: 1/2/2005

RESUMO
Objetivo: Analisar o impacto da funo muscular dos membros inferiores sobre as quedas em uma populao de idosos. Mtodos: Os participantes foram 30 idosos, 14 que no haviam sofrido quedas e 16 que j haviam sofrido quedas nos ltimos 6 meses, selecionados aleatoriamente no ambulatrio de geriatria de um hospital universitrio. Todos foram submetidos avaliao demogrfica e clnica e ao teste de funo muscular no Dinammetro Isocintico Biodex. Os avaliadores no foram informados sobre o grupo a que pertencia cada idoso at o final do estudo. Foram feitas anlises estatsticas descritivas para todas as variveis e para a comparao entre os grupos foram utilizados o test t-Student, Mann-Whitney, Qui-quadrado ou teste exato de Fisher, no nvel de significncia < 0,05. Resultados: Em relao funo muscular do tornozelo, os idosos que j caram apresentaram menor potncia mdia (p variando entre 0,005 e 0,001), menor trabalho proporcional ao peso corporal (p variando entre 0,046 e 0,028) e menor pico de torque proporcional ao peso corporal (p = 0,023). Para a articulao do quadril no houve diferenas estatisticamente significativas entre os grupos em nenhuma das variveis testadas. Concluses: Idosos que j caram apresentaram menores valores de pico de torque, trabalho proporcional ao peso corporal e potncia mdia para a articulao de tornozelo em relao aos que no caram. No houve diferenas estatisticamente significativas para a funo muscular do quadril. Nossos achados mostram que na abordagem fisioteraputica do idoso necessrio incluir exerccios de fortalecimento para o tornozelo, contribuindo para a preveno de quedas. Palavras-chave: idosos, quedas, funo muscular quadril e tornozelo, dinamometria isocintica.

ABSTRACT Isokinetic evaluation of hip and ankle muscle function among elderly people who suffer falls
Objective: To analyze the influence of lower limb muscle function on the incidence of falls among a population of elderly people. Method: Thirty elderly people, 14 who had not suffered falls during the last six months (non-fallers) and 16 who said they had fallen (fallers), were randomly selected from the outpatient geriatric unit of a university hospital. Demographic and clinical data were collected from all participants. Muscle function was assessed using the Biodex isokinetic dynamometer. The investigators were blind to subject group allocation throughout the study. Descriptive statistical analysis was carried out for all outcome variables, and differences between groups were investigated by the Mann-Whitney, chi-squared or Fisher exact tests, with a significance level of < 0.05. Results: With regard to muscle function measurements at the ankle, the fallers demonstrated lower mean power (p ranging from 0.005 to 0.001), lower work proportional to body weight (p = 0.046 to 0.028) and lower peak torque proportional to body weight (p = 0.023) than did the non-fallers. However, no statistically significant differences were found for any of the muscle function variables at the hip joint. Conclusions: The findings support the inclusion of ankle muscle strengthening in physiotherapy interventions among the elderly, for the prevention of falls. Key words: elderly people, falls, muscle function hip and ankle, isokinetic dynamometry.

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INTRODUO Queda definida como um evento no intencional que tem como resultado a mudana de posio do indivduo para um nvel mais baixo em relao sua posio inicial.1 As quedas so a maior causa de morbidade, perda de independncia funcional e mortalidade em idosos acima de 65 anos.1,2,3 Um nico episdio, mesmo que no leve a conseqncias graves, como fraturas, pode resultar em medo de cair. Tal fato torna o idoso menos confiante e menos independente na realizao de tarefas rotineiras, restringindo suas atividades e isolando-o socialmente.2 A incidncia de quedas de 28% a 35% em idosos com mais de 65 anos de idade, de 35% naqueles com mais de 70 anos e de 32% a 42% acima de 75 anos.3 Esses eventos apresentam etiologia multifatorial, sendo relacionados viso,4 propriocepo,5 ao equilbrio6 e a parmetros da funo muscular dos membros inferiores (MMII) como potncia,7 resistncia8 e fora muscular.7,9,10 O controle postural exige complexa interao entre os sistemas musculoesqueltico e neural. A funo muscular um dos componentes do sistema musculoesqueltico e, portanto, desempenha papel importante na manuteno da estabilidade postural,11 condio essencial para que um indivduo se mantenha em condies suficientes para minimizar as eventuais perturbaes do equilbrio e evitar as quedas. Durante o envelhecimento fisiolgico h um declnio de at 40% da fora muscular aps os 50 anos de idade.12 O dficit de funo muscular maior em idosos que sofrem quedas quando comparados aos que no sofrem.7,9,13 Os idosos que caem produzem menores picos de torque e potncia nos extensores e flexores de joelho, dorsoflexores e flexores plantares do tornozelo.9 Apesar da relevncia do tema, h poucos estudos que medem isocineticamente a funo muscular do quadril e do tornozelo, que so articulaes fundamentais nas estratgias de controle postural utilizadas na tentativa de evitar uma queda.11,14 A utilizao do dinammetro isocintico possibilita quantificao rpida e confivel da funo muscular. As vantagens de utilizar esse mtodo para avaliao da fora muscular so permitir o isolamento dos grupos musculares fracos, prover um mecanismo inerente seguro e mxima resistncia ao longo de toda a amplitude de movimento (ADM), alm de permitir quantificao de torque, potncia e trabalho.15 O objetivo deste estudo foi comparar os parmetros da funo muscular das articulaes do quadril e do tornozelo, medidos isocineticamente, em idosos que sofreram ou no quedas.

MATERIAIS E MTODOS Amostra Participaram deste estudo 30 idosos, com mdia de idade de 76,8 7,93 anos, que vivem de forma independente na comunidade da regio metropolitana de Belo Horizonte. Esses idosos foram recrutados de forma voluntria dentre aqueles que so assistidos em um ambulatrio de geriatria de um hospital universitrio. Constitui-se, portanto, em uma amostra de convenincia, visto que no h parmetros na literatura para um clculo amostral do teste utilizado neste estudo. Os voluntrios foram alocados em dois grupos: um grupo com 14 idosos que no haviam sofrido queda e outro com 16 idosos que haviam sofrido ao menos uma queda nos ltimos 6 meses. Para participarem do estudo, os voluntrios deveriam ter 65 anos ou mais, ser capazes de se manterem de p e caminharem independentemente, no terem doenas cardiovasculares ou steo-msculo-esquelticas em fase aguda (ou descompensadas) que impossibilitassem a realizao dos testes, no praticarem atividades fsicas vigorosas e no utilizarem substncias farmacolgicas que pudessem afetar o mecanismo de contrao muscular e equilbrio. Delineamento Este foi um estudo de corte transversal dentro de um estudo mais amplo que investiga fatores associados s quedas em idosos comunitrios com doenas crnico-degenerativas. Instrumentao O instrumento utilizado para medir os parmetros da funo muscular foi o dinammetro isocintico Biodex System 3 Pro (Biodex Medical System, Shirley, NY, USA). Esse um equipamento eletromecnico controlado por microcomputador que oferece a possibilidade de avaliar quantitativamente parmetros fsicos da funo muscular, como fora, potncia e resistncia.16 Neste estudo, os parmetros das variveis da funo muscular avaliadas foram a potncia mdia, o trabalho proporcional ao peso corporal, o pico de torque proporcional ao peso corporal e a relao entre agonista e antagonista. A potncia muscular a habilidade do msculo exercer grande quantidade de fora em alta velocidade.17 Trabalho a fora aplicada ao longo de uma distncia conhecida,18 ou seja, a fora gerada pelo msculo durante toda a amplitude de movimento. Pico de torque o torque mximo produzido durante uma contrao muscular e o indicador mais apropriado da performance mxima de um determinado grupo muscular.15 A relao agonista/antagonista a razo entre o pico de torque da musculatura agonista e o da musculatura antagonista e serve como parmetro para avaliar o equilbrio muscular de uma articulao.

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Procedimento A coleta de dados foi realizada por trs examinadores devidamente treinados e todos os participantes do estudo assinaram o termo de consentimento (aprovado no COEP UFMG, no 14/02) livre e esclarecido aps terem recebido explicaes detalhadas sobre todo o procedimento ao qual seriam submetidos. Para a realizao da avaliao isocintica, os indivduos, adequadamente vestidos, realizaram movimentos de flexo e extenso das articulaes de quadril e tornozelo e abduo e aduo de quadril com os dois membros no Biodex, sendo acomodados de acordo com o posicionamento adequado para a avaliao de cada articulao. Assim, para testar os movimentos de flexo e extenso do quadril, os participantes foram posicionados em supino e o eixo rotacional do dinammetro foi alinhado com o eixo da articulao, ou seja, anterior e superior ao trocanter maior do membro a ser testado. A alavanca do dinammetro foi posicionada no tero distal da coxa do membro inferior a ser testado, o qual ficou posicionado com o joelho fletido e o tornozelo relaxado. O tronco e o membro inferior contralateral foram fixados por cintos. Foram avaliados tambm os movimentos de abduo e aduo dessa articulao com os participantes posicionados em decbito lateral com o tronco fixado por cintos e o eixo rotacional do dinammetro alinhado com o eixo do quadril, ou seja, superior e medialmente ao trocanter maior do membro a ser testado. O membro contralateral foi fletido e fixado por um cinto. A alavanca foi fixada no tero distal da coxa (Figura 1).

do dinammetro alinhado com o malolo lateral desse membro (Figura 2). O tronco, as coxas e o p testado foram fixados por cintos.

Figura 2. Posicionamento, alinhamento e estabilizao do participante no dinammetro para o teste da articulao do tornozelo dorsiflexo e flexo plantar.

A avaliao do desempenho foi realizada primeiro com o membro dominante, sendo este definido como aquele que o participante apoiou primeiro para subir um degrau aps o comando do examinador. Todos os testes foram feitos na velocidade angular de 60/s e se iniciaram com uma contrao concntrica do grupo muscular agonista seguida de outra do grupo antagonista. Os participantes foram familiarizados com o equipamento e os procedimentos realizando trs repeties do movimento antes da execuo do teste. O teste consistiu de 5 repeties e, durante toda a avaliao, os voluntrios receberam estmulos verbais dos examinadores para realizarem a maior fora possvel. Todo o procedimento foi feito com correo da gravidade, conforme instrues do fabricante. Ao final de cada teste, os valores obtidos foram gravados e armazenados no computador do equipamento para posterior anlise.19 Anlise Estatstica Foi feita estatstica descritiva de todas as variveis do estudo. Testes de hiptese sobre a normalidade dos dados foram conduzidos e o nvel de significncia estatstica foi estabelecido em 5%. A comparao dos dois grupos de idosos (que j caram e que no caram) em relao funo muscular foi realizada utilizando os testes t-Student ou Mann-Withney, de acordo com a distribuio dos dados. As anlises foram realizadas no software SPSS 8.0 (Statistical Package for Social Sciences Inc.).

Figura 1. Posicionamento, alinhamento e estabilizao do participante no dinammetro para o teste da articulao do quadril flexo e extenso.

Para testar o tornozelo, os participantes foram colocados na posio sentada com a articulao do joelho do membro a ser testado posicionada a 25 de flexo e o eixo rotacional

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RESULTADOS A amostra avaliada foi composta por 30 idosos, os quais foram divididos em dois grupos: um com 14 (46,7%) indivduos que no haviam sofrido quedas e outro com 16 (53,3%) que j haviam sofrido quedas. A idade dos voluntrios variou entre 65 e 94 anos, sendo a idade mdia igual a 76,8 7,93 anos. No houve diferena estatisticamente significativa entre os dois grupos em relao idade (p > 0,05). A maioria dos idosos em ambos os grupos (n = 18%-60%) era analfabeta ou tinha o primeiro grau escolar incompleto; eram aposentados ou tinham uma ocupao (n = 14%-46,7%); vivos (n = 18%-60%); moravam com o cnjuge (n = 08%26,7%) ou em outros arranjos familiares (n = 16%-53,3%); e com renda familiar acima de trs salrios mnimos (n = 16,7%-40%), no havendo diferenas estatisticamente significativas entre os grupos para essas variveis demogrficas (p > 0,05). Quanto s caractersticas clnicas, a comorbidade de maior prevalncia foi a hipertenso arterial sistmica (20%), mas 14 idosos (46,7%) apresentaram mltiplas comorbidades e apenas cinco idosos (16,7%) no tinham qualquer doena. Somente quatro idosos (13,3%) no faziam uso de nenhum medicamento, porm 20 deles (68,9%) utilizavam de um a quatro medicamentos. As queixas mais prevalentes

relatadas pelos idosos foram relativas a problemas ortopdicos (n = 12%-40%), seguidas por queixas cardacas (n = 3%-10%). Na avaliao postural, as alteraes mais constantes foram a hipercifose torcica apresentada por 71,4% dos que caram e por 87,5% dos que no caram e a hiperlordose cervical apresentada por 64,3% dos que caram e 93,8% dos que no caram. Em todas as variveis clnicas examinadas no houve diferenas estatisticamente significativas (p > 0,05) entre os idosos que caram e os que no caram. Para a articulao do tornozelo houve diferena estatisticamente significativa entre os grupos de idosos nas variveis potncia mdia para flexo e extenso do membro dominante; flexo do membro no dominante e trabalho proporcional ao peso corporal para extenso do membro dominante; e flexo do membro no dominante e pico de torque proporcional ao peso corporal para extenso do membro dominante. Os dados referentes a essas variveis esto apresentados na Tabela 1. Em relao s mesmas variveis avaliadas para os membros dominantes e no dominantes nos movimentos de flexo, extenso, abduo e aduo do quadril no foram observadas diferenas estatisticamente significativas (p > 0,05) entre a funo muscular do idoso que caiu e a do que no caiu.

Tabela 1. Comparao da funo muscular do tornozelo entre os idosos do grupo que sofreu quedas (n = 16) e do que no sofreu (n = 14).
Variveis Membro/movimento D/flexo Potncia mdia D/extenso ND/flexo ND/extenso D/flexo Trabalho proporcional ao peso corporal D/extenso ND/flexo ND/extenso D/flexo Pico de torque proporcional ao peso corporal D/extenso ND/flexo ND/extenso Relao agonista/ antagonista D ND Idosos que no caram 6,7 2,9 20,9 8,9 7,4 3,6 17,4 7,7 9,5 5,8 28,4 11,7 10,5 6,7 23,9 12,9 19,5 9,3 59,1 23,6 23,0 12,4 51,7 26,6 49,6 68,3 101,5 225,8 Idosos que caram 4,1 1,9 11,9 6,5 3,6 2,2 14,7 9,6 6,8 3,5 19,7 8,7 6,3 4,1 23,7 12,3 19,5 11,2 40,5 18,5 17,0 10,0 51,4 23,4 43,5 31,5 37,5 27,8 p 0,005 0,003 0,001 0,402 0,271* 0,028 0,046 0,964 0,835* 0,023 0,153 0,976 0,129* 0,220*

D = membro dominante; ND = membro no dominante; e * teste de Mann-Whitney.

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DISCUSSO A idade mdia dos idosos avaliados neste estudo foi de 76,8 7,93 anos, variando entre 65 e 94 anos, sendo a maioria mulheres (86,7%). Os idosos demonstraram ser homogneos em relao idade, escolaridade, profisso, renda, arranjo familiar, estado civil, comorbidades, sedentarismo e uso de medicamentos. No encontramos diferenas estatisticamente significativas entre os idosos que j caram e aqueles que no caram para essas variveis demogrficas e clnicas. Em relao funo muscular da articulao do tornozelo encontramos diferenas estatisticamente significativas (p < 0,05) para algumas variveis. A potncia mdia (watt) que diz respeito habilidade do msculo em gerar fora num determinado tempo demonstrou diferenas estatisticamente significativas para os movimentos de flexo e extenso do tornozelo dominante e para o movimento de flexo do tornozelo no dominante. Observamos diferenas tambm para o trabalho proporcional ao peso corporal, o qual trata da quantidade de fora produzida pelo msculo durante a amplitude de movimento de uma contrao muscular, ajustado para o peso corporal. Essas diferenas ocorreram para a extenso do tornozelo dominante e flexo do no dominante. Em relao ao pico de torque proporcional ao peso corporal, ou seja, o ponto onde a fora mxima produzida, encontramos diferena apenas para o tornozelo dominante no movimento de extenso. Quanto a essas variveis, as funes musculares apresentaram menor magnitude no grupo de idosos que j sofreram quedas. Esses resultados so corroborados por outros estudos que demonstraram que o grupo de idosos que havia sofrido quedas apresentou valores de pico de torque significativamente menores para os flexores plantares e os dorsoflexores em relao ao grupo de idosos que no haviam cado10 e valores significativamente menores para pico de torque e para potncia nos flexores plantares e dorsoflexores em idosos que haviam cado,9 alm de dficit significativo de fora muscular apenas para a musculatura dorsoflexora.7 No presente estudo tambm foram analisados os valores da relao agonista/antagonista e do trabalho proporcional ao peso corporal, sendo encontradas diferenas significativas na articulao do tornozelo para os grupos de idosos que caram e de idosos que no caram. Embora tenha sido encontrada diferena significativa entre os grupos para os valores de pico de torque de extenso de tornozelo, esses valores no foram suficientemente fortes para gerar diferena significativa na relao agonista/antagonista. Acredita-se que as diferenas significativas encontradas, ora em membro dominante, ora em membro no dominante, tenham ocorrido de maneira aleatria. A literatura reporta que no h diferenas significativas entre o membro dominante e o no dominante

em relao funo muscular do joelho.20 Embora no tenham sido encontradas evidncias na literatura sobre essas diferenas em relao ao tornozelo, talvez possamos generalizar esse conceito para essa articulao. O tornozelo a articulao utilizada na primeira estratgia de controle postural em uma situao de perturbao ntero-posterior do equilbrio na postura ereta,11,14 o que faz com que sua musculatura seja importante para a manuteno da estabilidade, prevenindo a ocorrncia de quedas. Portanto, os dficits encontrados no presente estudo para os parmetros avaliados nessa articulao no grupo de idosos que haviam cado podem ser considerados fatores predisponentes para a ocorrncia de quedas. Em nosso estudo, a potncia mdia do tornozelo foi a funo muscular que mais demonstrou perda no grupo que j havia sofrido quedas em relao ao que no havia sofrido, sendo esse dado similar ao de um estudo7 que, ao analisar as funes musculares nos membros inferiores, demonstrou que a potncia muscular era menor no grupo de idosas que j tinham sofrido quedas (p = 0,004) e que a potncia mais preditiva do risco de quedas do que a fora sozinha. Nesse estudo, a fora de dorsoflexo de tornozelo, normalizada pelo peso corporal, foi significativamente mais fraca nas idosas que j haviam cado, dado que corrobora com o do nosso estudo. H trabalhos que indicam que possvel haver perda desproporcional de fibras do tipo II em idosos que j sofreram quedas, quando comparados aos que no sofreram.7,21 Talvez a fraqueza muscular de tornozelo isolada no leve o idoso queda, mas quando associada assimetria entre os membros dominante e no dominante, o idoso pode apresentar mais riscos de no conseguir recuperar o equilbrio aps um tropeo, porm, no foi objetivo do nosso estudo avaliar esse aspecto. A articulao do quadril importante para restabelecer o equilbrio em situaes de instabilidades ntero-posterior e mdio-lateral.11 Dessa forma, seria esperado que os idosos que haviam cado apresentassem dficit da funo muscular nessa articulao em relao aos idosos que no haviam cado. Na literatura h escassez de estudos que investiguem a funo da musculatura de quadril comparando idosos que caram e que no caram. A fraqueza muscular de membros inferiores, principalmente de quadril, tem sido considerada importante fator de risco para a ocorrncia de quedas, mas essa afirmativa baseada em um teste muscular manual e no em uma medida isocintica.13 O presente estudo no encontrou diferenas significativas para a funo da musculatura de quadril entre idosos que caram e que no caram. A existncia de poucos estudos no permite estabelecer comparaes quanto s medidas encontradas para essa articulao. Entretanto, a validade interna deste estudo refora a fidedignidade dos resultados encontrados para quadril.

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O fato de no encontrarmos diferenas entre os que j sofreram quedas e os que nunca sofreram em relao aos parmetros da funo muscular para o quadril, pode estar relacionado a alguns fatores, como caracterstica da amostra, mudanas biomecnicas no quadril decorrentes do envelhecimento, dificuldades na realizao do teste ou reduzido nmero de participantes no estudo. Os idosos de ambos os grupos apresentavam o mesmo perfil demogrfico e clnico, no havendo diferenas estatisticamente significativas entre eles. Com o envelhecimento, os indivduos apresentam encurtamento dos flexores de quadril, com o objetivo abaixar o centro de gravidade numa tentativa de manter o equilbrio e uma marcha funcional e segura, alm do encurtamento e da fraqueza acentuada de abdutores e adutores de quadril. Talvez essa seja uma estratgia usada pelos dois grupos, em diferentes intensidades, independente do fato de o idoso ter ou no sofrido uma queda, mas como ela no foi objetivamente mensurada, podemos apenas inferir que essas alteraes podem ter levado a uma medida de fora muscular alterada, mas no que possam justificar o resultado obtido. Outro aspecto a ser considerado que as posies para os testes de quadril realizados no dinammetro isocintico, embora recomendadas pelo fabricante, foram consideradas desconfortveis pelos participantes, o que poderia acarretar dificuldade em gerar torque e causar certa inconsistncia nos resultados. Durante estudo piloto realizado pelos pesquisadores com uma amostra de convenincia, constituda por idosos voluntrios participantes de grupos de convivncia, esse problema no foi detectado, contudo, durante os testes com os idosos selecionados para o presente estudo, eles demonstraram certa dificuldade. Outro fator a ser considerado que o tamanho da amostra talvez tenha sido insuficiente para demonstrar diferenas entre os grupos para as variveis da funo muscular do quadril. Os resultados encontrados neste estudo mostram que s houve diferena entre os grupos de idosos quanto funo da musculatura de tornozelo. Com o envelhecimento, a estratgia de tornozelo alterada.22 Visto que a funo muscular um dos componentes das estratgias de controle postural, pode ser sugerido que idosos que j caram apresentem estratgia de tornozelo mais alterada ou alterada precocemente em relao a idosos que no caram. CONCLUSES Idosos que j caram apresentam valores menores de pico de torque, trabalho proporcional ao peso corporal e potncia mdia para a articulao de tornozelo em comparao com idosos que no caram. Em relao funo da musculatura de quadril, no houve diferena significativa para esses parmetros.

Sendo assim, importante que na abordagem do idoso sejam avaliados dorsoflexores e flexores plantares de tornozelo e sejam implementados exerccios para o fortalecimento destes, visando a alcanar a adequada funo muscular para a preveno de quedas. A escassez de estudos que comparem a funo da musculatura de quadril entre idosos que caram e que no caram mostra a necessidade de novos estudos que avaliem essa musculatura isocineticamente, tanto para idosos comunitrios quanto para outras populaes de idosos, a fim de que sejam obtidas mais informaes em relao influncia da funo da musculatura de quadril nas quedas. Estudos com amostras maiores devem ser implementados para que seja possvel ampliar o conhecimento sobre as alteraes musculares que podem contribuir para uma queda. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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