Cap 12

C A P I T U L O
XII
CO-MORBILIDADES CO-MORBILIDADES
CONSULT GINECOLOGCAS CONSUL TAS GINECOL OGCAS
DRA. G SABBAGA
La demanda de exmenes ginecolgicos se ha incrementado. Por ello es necesario establecer protocolos de seguimiento que permitan controlar peridicamente las distintas patologas que acontecen en las etapas de la vida. El cuadro inicial muestra una sntesis de ello (Figura XII-1).
Figura XII-1 La vida transcurre bajo la influencia de las hormonas pudiendo distinguirse la niez, mujer adulta y pos-menopausia:
A) NIEZ, PUBERTAD Y ADOLESCENCIA
Generalmente las consultas son por trastornos del ritmo menstrual, infecciones ginecolgicas y
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alteraciones de las mamas. I) Irregularidades menstruales: a) Amenorrea primaria es poco frecuente, puede deberse a una imperforacin de himen, acumulndose la sangre en la vagina, provocando un hematocolpo. b) Amenorreas secundarias pueden ser consecuencia de sndromes de ovarios poliqusticos, adenoma del lbulo anterior de la hipfisis, post parto, sndrome adrenogenital, hipo o hipertiroidismo. c) Dismenorreas debidas a problemas inflamatorios, tumorales y/o endometritis. Esta ltima es la que causa mayor sintomatologa dolorosa, pues la mucosa uterina ectpica puede asentar en miometrio, trompas, ovarios, vagina, recto o intestinos. Los dolores son intensos y cclicos (en cada menstruacin). d) Oligomenorreas ciclos que se prolongan >28 das. e) Polimenorreas ciclos <28 das y sangrado intenso. f) Hipomenorreas menstruaciones escasas. g) Metrorragias hemorragia es abundante y prolongada, sin relacin al ciclo. II) Infecciones ginecolgicas: En la actualidad existe una gran incidencia de infecciones virales como el herpes simple y el papiloma virus o HPV, especialmente en mujeres muy jvenes, lo que se increment en los ltimos aos. Para el diagnstico de HPV tiene un lugar especial la colposcopa; los tipos virales 6-11-16 y 18 son considerados oncognicos, vinculados a las neoplasias intraepiteliales. (Ver otras colaboraciones: Sida e infecciones) III) Glndulas mamarias: Integran el sistema reproductor y participan del mismo control neuroendocrino. Esto explica que ocurran modificaciones fisiolgicas vinculadas al crecimiento, involucin, ciclos menstruales, embarazo y lactancia. En cuanto a las patologas ms frecuentes se encuentran aquellas relacionadas con alteraciones hormonales, infecciones, inflamaciones y tumores. Dentro de las modificaciones hormonales, se encuentran las displasias mamarias como la mastodinia, adenosis y enfermedad fibroqustica de las mamas. Los procesos infecciosos pueden ser agudos o crnicos, configurando cuadros de mastitis, necrosis grasa, etc. En relacin a los tumores de la mama, ver Captulo III.
ADULT B) LA MUJER ADULTA
Identifican todo un abanico de posibilidades, siendo ms frecuentes los controles anuales por screening citoginecolgicos, con estudios referidos a la prevencin y tratamiento de las patologas del tracto genital inferior, enfermedades de la glndula mamaria, infecciones ginecolgicas, y uso de mtodos anticonceptivos. Como el uso de ACOs se realiza sin la valoracin previa del mdico y son de venta libre, pueden implicar serios riesgos (ver captulo III).
C) PREMENOPAUSIA Y MENOPAUSIA PREMENOPA MENOPA
Se inicia la etapa de la terapia hormonal de reemplazo para controlar la florida sintomatologa que
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incluye, desde los molestos sofocos por trastornos neurovegetativos hasta las alteraciones distrficas de la vagina y de la vulva. Es tambin importante controlar y corregir la sequedad vaginal (causante de la impotencia sexual femenina) la osteoporosis y la incontinencia de orina. Metrorragia: puede ser de origen funcional, debido a la alteracin del circuito hipfiso-ovrico que provocan hiperplasia simple, glnduloqustica o adenomatosa. Si es de origen inflamatorio, puede ser por una endometritis post parto, post aborto, por uso de dispositivos intrauterinos, tampones, infecciones ginecolgicas y de transmisin sexual. Las hemorragias de causa orgnica pueden estar vinculadas a embarazos, plipos, miomatosis uterina, quistes de ovarios, traumatismos, tumores malignos de cuello uterino o de endometrio. Ocasionalmente las hemorragias uterinas ocurren por trastornos en la hemostasia. Cualquiera sea el origen de las mismas, el diagnstico etiolgico preciso y la teraputica adecuada, permiten su control. La postmenopausia tambin se caracteriza por presentar enfermedades de la vulva, ya que aparecen alteraciones trficas que se manifiestan con intenso prurito y ardor. Lo ms frecuente es la craurosis vulvar o liquen, enfermedad crnica, pruriginosa que muestra zonas de atrofia e hiperplasia. Estas lesiones pueden evolucionar al carcinoma. Otra caracterstica de esta edad son las consultas por estados depresivos, con prdida de la memoria atribuidos a los cambios hormonales que acontecen y que de alguna manera se ven agravados por la prdida de apetito sexual, disminucin de la autoestima y por la sensacin de envejecimiento.
INFECCIONES DE PREVALENCIA FEMENIN A PREVALENCIA FEMENINA
DR. RM BERGOGLIO
MICROFL OFLORA GINAL PROBLEMAS MICROFLORA VAGINAL Y PROBLEMAS INFECCIOSOS
La flora vaginal mantiene un equilibrio estable entre los diversos microorganismos que la integran. Esta armona bacteriana puede alterarse fcilmente por influencias externas o por factores endgenos. As, con Cndida albicans puede aumentar significativamente su presencia por el tratamiento con antibiticos, por va general o local, que daan otros microorganismos y alteran su proporcin. Esta candidiasis aumentada, se transforma en un foco infeccioso capaz de provocar sntomas locales y generales. La proporcin constante e inocua entre anaerobios y otras bacterias aerbicas, se altera por maniobras ginecolgicas o por el empleo de medicamentos. La histerectoma por va vaginal o abdominal, puede complicarse con infeccin local procedente de la vagina, o propagarse hacia trompas y ovarios provocando abscesos, pelviperitonitis o trombosis de las venas pelvianas, con posibilidad de mbolos bacterianos hacia aurcula derecha (endocarditis). El aborto provocado ha sido causa de endocarditis bacteriana con afectacin de la tricspide, segn lo hemos publicado oportunamente. El conocimiento del ecosistema vaginal alterado, es un dato clave para la indicacin del antibitico
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en las infecciones ginecolgicas, obsttricas, postquirrgicas o postparto y postaborto. La indicacin emprica del frmaco antibacteriano, cuando se ignora la etiologa, debe cubrir una asociacin de antibiticos activos contra anaerobios y aerobios. (Clindamicina + Gentamicina; Cloranfenicol + Amikacina; Piperacilina o Imipenem + Cefalotina).
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA ENFERMEDAD INFLAMAT PELVICA
La Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) en la mujer es consecuencia de la propagacin de microorganismos desde el cuello uterino mucosa de endometrio y trompas de Falopio, hacia la pelvis. La clnica comprueba sensibilidad aumentada a la palpacin de la parte inferior del abdomen, cervicitis mucopurulenta, dolor a la movilizacin del cuello uterino y habitualmente fiebre. La citologa sangunea y la eritrosedimentacin estn alteradas, con aumento de la PCR. La ecografa transvaginal es muy til para el diagnstico, como tambin la laparoscopa. Las bacterias responsables de la enfermedad incluyen: gonococo, Chlamydia trachomatis, micoplasmas, estreptococos, bacterias anaerbicas. La bacteria Actinomyces es hallazgo frecuente en las portadoras del dispositivo intrauterino. El tratamiento se realiza con esquemas de diferentes antibiticos, aunque hay preferencia por ceftriaxona IM durante dos das, doxiciclina 100 mg dos veces por da durante 14 das. Son tiles: metronidazol, quinolonas, clindamicina, gentamicina. La enfermedad inflamatoria plvica es causa frecuente de embarazos ectpicos y de infertilidad por obstruccin de las trompas.
TROMBOFLEBITIS PELVIAN VIANA TROMBOFLEBITIS PELVIANA SPTICA La infeccin pelviana de origen gineco-obsttrico, por histerectoma, postcesrea, o parto pueden ser causales de la tromboflebitis potencialmente grave y hasta mortal. Las bacterias, principalmente anaerbicas, infectan las venas de tero y ovarios, originan los trombos. Clnicamente se caracteriza por fiebre alta con escalofros y dolor abdominal. La embolia pulmonar es posible, provocando taquipnea, broncoespasmo y esputo hemoptoico. El recurso de imgenes radiolgicas facilita notoriamente el diagnstico. El tratamiento incluye anticoagulantes, y frmacos contra aerobios y anaerobios, mantenidos por tiempo prolongado. INFECCION URINARIA La prevalencia de la infeccin urinaria en la mujer adquiere importancia clnica. Es ms frecuente que en el varn y tiene, potencialmente, mayores consecuencias. Las diferencias anatmicas explican este predominio, de tal modo que el 15% de las mujeres experimentan por lo menos una vez en su vida, infeccin urinaria. Por otra parte, el embarazo, por la natural obstruccin fisiolgica al comprimir el rbol urinario, origina defectos en el libre flujo desde el rin a la vejiga. Citamos como entidades clnicas ms importantes: bacteriuria asintomtica, cistitis y la pielonefritis aguda.
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BATERIURIA ASINTOMTICA: se define como la presencia de bacterias en la orina, en cantidad mayor de 100.000 sin provocar sntomas y es ms frecuente en la mujer diabtica. La mujer embarazada y con bacteriuria, debe ser tratada por cuanto predispone a la pielonefritis. Durante el embarazo hay limitacin con los antibiticos pero pueden emplearse ampicilina, cefalosporinas, nitrofuradantoina. El antibiograma y la nocin de evitar dao fetal, deciden la eleccin. CISTITIS: la cistitis aguda provoca disuria, tenesmo, polaquiuria y molestia suprapbica. En la mujer la mayor frecuencia bacteriana es dada por Escherichia Coli, seguida por Proteus y a veces Klebsiella y Pseudomonas. Cuando la mujer tiene molestias como las citadas, pero el nmero de microorganismos no es mayor a 100.000, se denomina sndrome uretral. El tratamiento habitual de 10 a 14 das se realiza con ampicilina, amoxicilina y/o quinolonas. Estas ltimas deben evitarse durante el embarazo. Adems de las bacterias ya enumeradas puede encontrarse Chlamydia/trachomatis. La eritromicina o la doxiciclina se emplean contra la Chlamydia; las Tricomonas pueden provocar disuria en la mujer. PIELONEFRITIS AGUDA: el embarazo aumenta significativamente el riesgo de la pielonefritis. La compresin del tero grvido sobre el urter provoca stasis urinaria. Las mujeres con bacteriuria asintomtica no tratada estn predispuestas a complicarse con pielonefritis aguda, con mayor frecuencia en el 2 y 3 trimestre. Por lo habitual se manifiesta con fiebre, precedida de escalofros, sntomas urinarios inferiores, dolor e incluso nuseas y vmitos. La enfermedad puede detectarse con hemocultivo positivo en el 15% de los casos o con urocultivo positivo; la ecografa y la TAC son tiles. En los casos severos debe usarse piperacilina, imipenem o cefalosporinas por va endovenosa. Lo anterior obliga a la internacin con monitoreo de la paciente, hidratacin, y control de signos vitales, del embarazo y del feto.
INCONTINENCIA DE ORINA EN LA MUJER
DRA. A RICCI - DR. L OLMEDO

Entre las consultas urolgicas femeninas ms frecuentes, se encuentra la incontinencia urinaria, que es la prdida o fuga involuntaria de orina a travs de la uretra. La incontinencia se ha convertido en un problema importante para la mujer moderna, ya que actualmente ocupa lugares laborales y juega un rol social en igualdad de condiciones que el hombre. La alteracin de la continencia le crea un estado de incomodidad con repercusin negativa en su mbito laboral, social y psicolgico. Cuando una mujer consulta sobre este tema debemos realizar una historia clnica detallada; conocer la edad, cantidad de partos, si es menopusica (en esta etapa de la vida hay disminucin de estrgenos y esto favorece la incontinencia), hbitos dietticos, cirugas previas, medicamentos utilizados
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(ej. diurticos), enfermedades sistmicas (ej. Diabetes). Debemos determinar la cantidad de prdida y su relacin con la actividad, el tiempo de inicio y la evolucin.
FISIOLOGA DE LA MICCIN NORMAL
La vejiga es la ltima estacin de la orina antes de ser emitida a travs de la uretra y reconocemos dos momentos funcionales: cuando la vejiga se est llenando y cuando se vaca. El centro de la miccin se encuentra en el parasimptico sacro, segmento 2 a 4. Este centro se conecta por vas aferentes, que van por los haces posteriores, incluidos los espinotalmicos, hacia los ncleos del puente y cerebro y vas eferentes que siguiendo el recorrido inverso van predominantemente por las astas anteriores a conectarse con el centro de la miccin. El centro medular es un arco nervioso simple con una neurona aferente y otra eferente. La conexin con los centros pontinos y el centro de la miccin en el cerebro sirven para coordinar el perodo de llenado y vaciado y adems para tener conciencia de dichas circunstancias y decidir el momento de la evacuacin a travs del sistema nervioso somtico. La inervacin simptica proviene de los segmentos medulares dorsales 11 y 12 y lumbares 1 y 2. La actividad del sistema simptico es la que prevalece durante la fase de llenado vesical. La estimulacin de los receptores beta adrenrgicos ubicados a nivel del detrusor produce relajacin muscular para permitir el llenado y la estimulacin de los receptores alfa que se encuentran en el msculo liso del tracto de salida, mantiene contradas estas estructuras para que la orina sea contenida dentro de la vejiga. Cuando la vejiga contiene alrededor de 150 ml se produce la aparicin del primer deseo miccional. A medida que el volumen aumenta tambin lo hace el deseo, hasta llegar a los 350 400 ml en donde aparece la necesidad imperiosa de orinar. En el momento en que se decide la miccin, hecho voluntario y conciente, se desencadenan una serie de eventos interrelacionados (reflejo miccional). El primer evento es la relajacin del esfnter estriado, luego aumenta la presin del detrusor, con simultnea cada de la presin uretral, se produce la apertura del cuello vesical y uretra, comenzando la miccin. Elementos anatmicos que hacen a la continencia en la mujer: - Posicin adecuada de la vejiga. - Integridad del piso perineal. - Tensin de la pared uretral. - Material de la pared uretral que favorece esta accin. La edad tiene gran influencia sobre estas estructuras, ya que despus de la menopausia los plexos venosos se reducen y el tono de la musculatura lisa y estriada disminuye.
FISIOPATOLOGA
La incontinencia de orina no es una patologa en si misma, sino un sntoma, un signo y una

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condicin. El sntoma es la prdida involuntaria de orina. El signo la demostracin de dicha prdida. La condicin es un proceso patolgico que se demuestra a travs de tcnicas clnicas y urodinmicas. La incontinencia de orina puede ser uretral o extrauretral. La extrauretral es producida por fstulas urinarias generalmente quirrgicas o actnicas o ectopas ureterales congnitas. La uretral es causada por anormalidades vesicales o esfinterianas.
ANORMALIDADES VESICALES
- Hiperactividad del detrusor (contracciones no inhibidas). - Hiperreflexia del detrusor, cuando son secundarias a procesos neurolgicos. - Alteraciones en la compliance vesical, con relacin anormal entre volumen y presin.
ANORMALIDADES ESFINTERIANAS
Pueden ser de dos tipos: - Funcionales: hipermovilidad uretral o deficiencia esfinteriana intrnseca. - Anatmicas: incontinencia de orina de esfuerzo. La incontinencia transitoria ocurre despus de un parto o se relaciona con infeccin vesical aguda.
TIPOS DE INCONTINENCIA - Incontinencia de orina de esfuerzo genuina o anatmica. - Incontinencia de urgencia. - Incontinencia neuroptica. - Incontinencia congnita. - Incontinencia falsa (por rebosamiento). - Incontinencia postraumtica o iatrognica.
Es frecuente la combinacin de ms de una de las variedades antes mencionadas, a lo que denominamos incontinencia mixta.
INCONTINENCIA DE ESFUERZO
Este tipo de incontinencia se debe en principio a la hipermotilidad del segmento vescouretral, secundaria a la debilidad del piso plvico o a una deficiencia esfinteriana. Durante el esfuerzo, el cuello y la uretra proximal salen del abdomen y no reciben la presin intrabdominal.
INCONTINENCIA DE URGENCIA VERDADERA
La manifestacin bsica es la prdida involuntaria de orina, asociada a un deseo urgente de miccin. Los sntomas ms frecuentes son polaquiuria e imperiosidad. Puede ser de tipo motor si existe inestabilidad vesical (contracciones no inhibidas de la fase llenado) o sensitiva si no existe inestabilidad vesical.
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El esfnter y la anatoma son normales. No hay causas neuropticas. La inestabilidad esfinteriana es menos frecuente.
INCONTINENCIA NEUROPTICA
Este tipo de incontinencia vara segn la lesin nerviosa. La prdida de orina puede ocurrir en ausencia de deseo miccional evidente. La incontinencia puede ser activa (hiperreflexia del detrusor) o pasiva (atona del esfnter) y en ocasiones una combinacin de las dos.
CONGNITA INCONTINENCIA CONGNITA
Se debe a urter ectpico, epispadias, extrofia vesical o malformaciones vesicales.

FALSA INCONTINENCIA
La incontinencia por rebosamiento no es una incontinencia verdadera y se produce cuando el llenado vesical ha alcanzado la mxima capacidad y la presin intravesical supera la presin de la uretra. Se observa gran residuo vesical. La mayora de estos cuadros son secundarios a obstruccin crnica infravesical (estrechez de uretra, fecalomas, tumores pelvianos, embarazo). Otros se deben a vejigas hipotnicas primarias (vejigas neurognicas). El deseo miccional est frecuentemente alterado.
INCONTINENCIA TRAUMTICA
Se relaciona con fractura de pelvis o dao al esfnter durante un acto quirrgico.

DIAGNSTICO
Antecedentes clnicos Alteraciones neurolgicas (lesiones medulares, Parkinson, esclerosis mltiple, mielodisplasias, ACV). Enfermedades sistmicas (diabetes, neuropata alcohlica, insuficiencia cardaca). Antecedentes quirrgicos Cirugas de vagina. Cirugas de incontinencia de orina previas. Cirugas de recto. Cirugas de uretra. Radioterapia que puede provocar disminucin vesical y baja compliance.
ANAMNESIS
Fundamental para orientarnos. Se debe preguntar: - Pierde orina cuando tose, estornuda o se re? Sugiere incontinencia de orina de esfuerzo - En algn momento siente necesidad imperiosa de orinar y si no va rpido se le escapa la orina? Investigamos detrusor inestable - Llega habitualmente a tiempo al bao? Marca la gravedad del detrusor inestable - Con qu frecuencia orina durante el da? Detrusor inestable, vejigas de baja capacidad
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- Cuantas veces se levanta durante la noche? Detrusor inestable, vejigas con residuo importante - En los ltimos meses ha tenido un episodio de prdida de orina en la cama? idem a la anterior - Cuando est nerviosa siente necesidad imperiosa de orinar? Detrusor inestable Estas preguntas indagan sobre causas neurolgicas y tambin sobre alteraciones anatmicas - Qu cantidad de paos usa por da? Indaga sobre gravedad de la prdida - Qu tipo de esfuerzos realiza y con qu frecuencia se produce la prdida? Idem a la anterior - Tiene infeccin urinaria o cistitis con frecuencia? Indaga sobre causas asociadas, litiasis, obstruccin. - Tiene dolor o molestias cuando orina? Causas asociadas - Orin con sangre alguna vez? Causas asociadas. Tumor vesical - Tiene dificultad para comenzar a orinar? Causa asociada con obstruccin o atona vesical - Considera que el chorro de orina tiene poca presin? Idem anterior - Le han realizado alguna ciruga? Causa traumtica o iatrognica - Cmo han sido sus embarazos y sus partos? Se relaciona con lesiones en piso pelviano - Ha tenido o tiene alguna enfermedad que haya afectado su sistema nervioso? Patologas asociadas como Parkinson, neuropatas. Muchas veces la incontinencia de orina de esfuerzo se asocia a urgencia miccional. Si bien esta ltima puede deberse a las mismas alteraciones anatmicas, habitualmente la urgencia indica detrusor inestable. La prdida de orina en posicin acostada orienta hacia una alteracin neurolgica.
EXAMEN FSICO
- El examen vaginal es fundamental con vejiga llena y vaca. - Debe examinarse la piel de la regin para ver si hay excoriaciones que sugieran la existencia de incontinencia. - La humedad de la mucosa vaginal. - El aspecto y movilidad de la uretra y si el meato permanece entreabierto. - Si existe prolapso uterino. - Se comprobar el tamao y movilidad de la vagina y las caractersticas de sus paredes anterior y posterior, donde pueden encontrarse prolapsos vesicales (cistocele) y rectales (rectocele). - Se indicar a la paciente con vejiga semillena que realice un esfuerzo para verificar prdida de orina.
LABORAT ORIO LABORAT
Adems de una rutina general se debe realizar anlisis de orina con cultivo, ya que la infeccin puede agravar o provocar la incontinencia.
ECOGRAFA ABDOMINOPELVIANA Puede informar sobre la existencia de lesiones en el aparato urinario (tumor vesical, litiasis, residuo postmiccional) o patologas en rganos vecinos (mioma uterino, tumores anexiales). URODINAMIA
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Es el estudio que ms informacin aporta para el diagnstico de los distintos tipos de incontinencia. Se determina: La funcin del detrusor. Durante el llenado la presin de la vejiga debe mantenerse estable entre 10 y 20 cm de agua. Puede ocurrir un aumento de presin (contraccin no inhibida) con fuga de orina, esto indica detrusor inestable (vejiga hiperactiva). Cuando estas contracciones son secundarias a enfermedad neurolgica se denomina hiperreflexia del detrusor. Si la presin se mantiene estable y hacemos toser a la paciente corroborado fuga de orina, estamos en presencia de incontinencia de orina de esfuerzo.
URETROCISTOFIBROSCOPA
Slo se indica cuando se sospecha patologa vesical asociada (litiasis, tumores, lesiones inflamatorias, divertculos, estrechez de uretra).
MANEJO TERAPUTICO
Los tratamientos debern adecuarse a los distintos procesos fisiopatolgicos que la producen.
DETRUSOR INESTABLE DETR USOR INESTABLE
- Eliminar la obstruccin, si esta es la causa. - En la incontinencia de orina mixta, si la que prima es la de esfuerzo, su reparacin exitosa est asociada con la cura de la urgencia entre un 50 y 75%. - Si no se logra tratar la causa, se deben abolir las contracciones no inhibidas con medicacin (anticolinrgicos como la oxibutinina o tolterodine), electroestimulacin y/o biofeedback.
INCONTINENCIA DE ESFUERZO
En las leves y moderadas la utilizacin de estrgenos locales mejora el trofismo de la mucosa uretral y del piso pelviano. Esto, asociado a ejercicios perineales de continencia mejora el cuadro en el 65 % de las mujeres posmenopusicas. En las incontinencias severas la ciruga es la eleccin.
FA C E FA L E A S
DR. A. SALMINI
La cefalea constituye un sndrome nico en todas las reas de la Medicina y la expresin de un gran nmero de patologas (Figura XII-2) . Luego de excluir cefaleas secundarias, realizando una estricta seleccin de exmenes complementarios, a fin de determinar lo de mayor utilidad de acuerdo a la presuncin clnica, el diagnstico de las consideradas primarias, es predominantemente clnico, precisando: comienzo, duracin, cualidad del dolor, frecuencia, intensidad, localizacin, irradiacin, fenmenos asociados, factores precipitantes y/o agravantes. La complejidad alcanzada en el rea de las Neurociencias, conlleva a un mayor conocimiento de mecanismos moleculares del dolor y el reconociSERRA CMJ Y COLS, 2005
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miento de las distintas variables clnicas. Figura XII-2
En lneas generales no toda cefalea corresponde al diagnstico de migraa y no siempre el diagnstico de la forma de dolor referida anteriormente resulta ser el correcto; no es infrecuente calificar errneamente el tipo de dolor. Adems, la presencia de una determinada forma clnica no excluye mecanismos asociados simultneos. Sin realizar una descripcin minuciosa de la actual Clasificacin de la IHS (International Headache Society) del ao 2003, se har referencia sobre aquellas formas clnicas que predominan en el sexo femenino: Cefaleas de Tipo Tensin (CTT): es la modalidad ms frecuente, y predomina en la mujer en una proporcin de 5:4. Se manifiesta de dos formas clnicas, episdica y crnica, con una mayor incidencia entre los 20 y 50 aos. El dolor es opresivo, bilateral y puede desencadenarlo diversas causas: estrs, posturas anormales, trastornos psicoafectivos, etc. A veces se complica el diagnstico diferencial con migraa (por los fenmenos autonmicos asociados, la intensidad del dolor y el carcter pulstil). En su patogenia se involucran mecanismos mltiples que exceden el mbito muscular; participando estructuras como la sustancia gris periacueductal, neuronas nociceptivas del asta dorsal de la mdula, grupos celulares del rea rostroventromedial, sustancia P, glutamato, receptores NMDA, 5HT, GABA, neuroquininas, CGRP, tlamo, corteza, etc. Migraa: es la segunda forma clnica en prevalencia entre las cefaleas primarias. La padece el 14-16% de la poblacin, 15% en mujeres y 6% en hombres. Es un dolor pulstil, unilateral, de
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moderada a severa intensidad, duracin variable, acompaado de uno de los siguientes sntomas y/o signos: nuseas, vmitos, foto y/o sonofobia; puede estar precedida por aura (ej. escotoma centellante, rea de visin defectuosa, parestesias unilaterales o trastornos del lenguaje). Reconocemos diferentes variedades (retiniana, oftalmopljica, basilar, hemipljica, arteriopata autosmica dominante). El estatus migraoso se caracteriza por episodios prolongados de ms de 72 hs. de duracin. En cuanto a su patogenia se acepta que sobre una premorbilidad gentica se involucran mecanismos neurognicos, vasculares y bioqumicos, anormalidades genticas en canales inicos de determinadas reas del tronco cerebral, falla en los mecanismos de modulacin del dolor, liberacin de sustancias pronociceptivas que estimulan terminaciones sensitivas perivasculares del V par craneano, liberacin de sustancias P que produce dilatacin y aumento de la permeabilidad capilar, fibras que transmiten seales nociceptivas al SNC. Adems, durante la crisis aumentan los valores plasmticos de NA, AMP cclico, dopamina beta hidroxilasa y el tono endorfnico resulta insuficiente. Migraa y sndrome premenstrual: se presenta aproximadamente en el 60% de las mujeres. Acontecen en los momentos en que el estradiol y progesterona plasmtica caen a sus niveles ms bajos (los estrgenos sensibilizaran al msculo liso vascular a factores involucrados en la cascada del dolor), se alteran niveles plasmticos de aldosterona, la excrecin urinaria nocturna de melatonina disminuye en todas las fases del ciclo menstrual; el metabolismo de la 5HT y la funcin plaquetaria jugara un rol preponderante. Cefalea y embarazo: la presentan entre 10 y 15% de mujeres sin antecedentes de migraa previa, mientras que entre un 60-70% de las que presentaban cefalea antes del embarazo, mejoran durante el mismo. Cefalea y ACOs: en lneas generales, el uso de ACOs con altas dosis de estrgenos exacerban la migraa; la aparicin de la misma puede ocurrir en los primeros ciclos del uso del anticonceptivo, pero tambin con su uso prolongado. La suspensin del mismo no es seguido de mejora inmediata. Hemicrnea Paroxstica Crnica: predomina en la mujer en una relacin 7:1. Es un dolor severo unilateral, orbitario, supraorbitario y/o temporal, de 2 a 45 minutos de duracin, con una frecuencia >5 veces al da (a veces llega a 24 episodios diarios) y al dolor se le asocia inyeccin conjuntival, lagrimeo, molestias en el cuello y hombro homolateral, en especial con las rotaciones ceflicas; el diagnstico de HPC surge por su respuesta inmediata a la Indometacina; se la debe distinguir de la Cefalea en Salvas que predomina en el hombre (6:1) con una frecuencia de 1 a 8 episodios por da, en las estaciones de transicin (primavera/otoo). Los fenmenos autonmicos que acompaan al dolor, como lagrimeo, ojo rojo, Horner parcial, congestin nasal y rinorrea se producen durante perodos seguidos por lapsos prolongados de remisin. La teraputica es totalmente diferente a la anterior. El Sndrome SUNCT es una hemicrnea de corta duracin, unilateral, con enrojecimiento ocular, sudoracin y notable stasis vascular conjuntival, obstruccin nasal y rinorrea. La relacin hombre/mujer es de 17:2. El dolor es de moderado a intenso, unilateral, en la regin orbitaria o periorbitaria y cada episodio dura alrededor de 60 a 90 segundos, contabilizndose hasta 30 crisis en una hora. En este grupo de cefaleas se encuentra la Hemicrnea continua; el dolor persiste todo el tiempo aunque de menor intensidad que las cefaleas en salvas o HPC. La edad de inicio se sita alrededor de los
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35 aos y el cuadro experimenta ntidas fluctuaciones. Como elementos acompaantes predomina la fotofobia, pero las nuseas y los vmitos son menos prominentes que en la migraa, como as tambin los signos disautonmicos, como en la cefalea en salvas o HPC. Neuralgia del Trigmino: afecta con una incidencia de 155 casos por 1 milln, predomina en mujeres (1,6:1), entre los 40 y 58 aos de edad. Son paroxismos breves de dolor, de segundos de duracin, en el trayecto de la 2 rama y precipita por estimulacin de zonas gatillo. Dolor Facial Atpico: dolor frecuente que persiste la mayor parte del da, confinado en un rea limitada de la hemicara, profundo y mal localizado; no se asocia con prdida sensitiva u otros signos fsicos. Se presenta con mayor frecuencia en la mujer de 30 a 40 aos, localizndose el dolor en la regin malar (distrofia simptica refleja...?). Cualquiera de las formas clnicas predominantes puede desembocar en una Cefalea Crnica Diaria con sus distintas modalidades: Migraa Transformada, Cefalea Tipo Tensin Crnica, Cefalea Crnica de Inicio Reciente. En sntesis podemos decir que la cefalea afecta a la mayora de las personas, aunque sea ocasionalmente y representa un lugar importante entre los motivos por el cual se consulta a internistas y neurlogos. Si bien puede sealar serias enfermedades subyacentes lo ms significativo es que en el transcurso del tiempo, el sndrome de dolor se produce un deterioro progresivo de la calidad de vida.
PIEL Y LIPIDOS
DR. JM CHAPPUIS
Existen hiperplasias del sistema reticulo-endotelial (SRE), cuyas clulas se cargan de sustancias extraas, generalmente lipdicas. Representan el vasto captulo de los xantomas. Xantomas: son depsitos de lpidos en piel y tejido subcutneo, determinados por alteraciones cuanti o cualitativas de los lpidos plasmticos o factores tisulares locales. Histolgicamente se caracterizan por la presencia de grandes clulas del SRE, de citoplasma espumoso (clulas de Touton). Se identifican 4 tipos: tendinosos, planos, tuberosos y eruptivos. Los xantomas tendinosos (Figura XII-3) son ndulos irregulares, duros, de crecimiento lento, cubiertos de piel normal o amarillenta, que se localizan preferentemente sobre el tendn de Aquiles, codos, tendones extensores de los dedos de las manos y de la rtula. Generalmente implican severa hipercolesterolemia y con menor frecuencia hipertrigliceridemia. Figura XII-3 Los xantomas planos (Figura XII-4) son formaciones amarillentas o anaranjadas que apenas hacen relieve, en nSERRA CMJ Y COLS, 2005
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mero limitado y de tamao pequeo; pueden confluir en placas abarcando grandes extensiones de tegumento. En este ltimo caso debe investigarse la posible presencia de un mieloma, linfoma, leucemia (dermatosis paraneoplsicas) o cirrosis biliar primaria. El ms comn de los xantomas planos es el xantelasma, de localizacin palpebral, frecuente en mujeres adultas, que en la mitad de los casos cursan con lipidemia normal. Tambin pueden tener topografa palmoplantar, ubicndose en los surcos cutneos, manifestndose como estras marrones o amarillentas. En estos casos, frecuentemente se asocian a hepatopata obstructiva. Figura XII-4 Los xantomas tuberosos (Figura XII-5) son elementos tumorales. Hemisfricos, irregulares, amarillentos con tintes eritematosos, que se localizan en sitios de extensin (codos, nalgas, etc.). Se asocian principalmente a aumentos de triglicridos y colesterol. Figura XII-5
En los xantomas eruptivos (Figura XII-6) por lo general la erupcin de mltiples elementos, se presenta de manera brusca, pudiendo acompaarse de prurito. Dichos elementos, cuyos tamao oscila entre el de la cabeza de un alfiler y una lenteja, presentan tono amarillento rosado y pardusco, en ciertos casos rodeados por un tenue halo eritematoso. El cuadro cutneo es la expresin de una brusca elevacin de los triglicridos (quilomicrones) del suero; cuando stos bajan, los elementos retrogradan dejando mculas parduscas, recidivando con un nuevo aumento de la lipemia. Estos xantomas pueden crecer mucho, hipertrofiarse, determinando la variedad tuberoeruptiva.
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Figura XII-6
Como primera medida de tratamiento se corregir la alteracin metablica que los provoca (diabetes, hipercolesterolemia, etc.). Posteriormente, podrn emplearse como medidas teraputicas topicaciones con cido tricloroactico (entre el 20 al 50%), electrocoagulacin, o ciruga plstica.
FISIOPA OLOGA DIAGNSTICO FISIOPAT OL OGA Y DIA GNSTICO
TIROIDES
DRA. ME MARQUEZ
Los problemas endocrinolgicos tiroideos afectan del 3 al 5% de la poblacin adulta, siendo ms frecuente en el sexo femenino y su incidencia aumenta despus de los 65 aos de edad. El control de la funcin tiroidea presume la intervencin de tres niveles neuroendocrinos fundamentales: hipotalmico, adenohipofisario y tiroideo. Estos tres niveles estn relacionados entre s por medio de sus secreciones hormonales a travs de mecanismos estimulantes e inhibidores de control. El hipotlamo, situado en la base del cerebro y que forma el piso del tercer ventrculo, recibe aferencias de distintas reas del SNC, sintetiza y segrega la hormona liberadora de tirotrofina (T.R.H.). La T.R.H. ingresa a la circulacin por va del sistema portal hipotalmico/hipofisario de la adenohipfisis, promoviendo la sntesis y liberacin de hormona estimulante de tiroides (T.S.H.), glucoprotena con dos subunidades (alfa y beta), siendo la ltima la especfica. La T.S.H. al actuar sobre receptores especficos en la membrana de las clulas tiroideas, ejerce efectos trficos que favorecen al crecimiento y vascularizacin de la glndula tiroidea y funcionales que estimula la captacin de yoduro y la formacin de hormonas tiroideas. La tiroides produce normalmente el 80% de T4 total, 20% T3 y 5% T3r, por lo tanto la mayor parte de las T3 y T3r se produce por la deyodinacin de T4 en los tejidos perifricos. Las hormonas tiroideas circulan libres o unidas a protenas. Las formas libres adquieren gran importancia biolgica por estar disponibles para acceder a los tejidos donde ejercen sus acciones metablicas. Una gran cantidad de factores son capaces de influir en la sntesis, secrecin y metabolismo de las hormonas tiroideas, produciendo una alteracin en la funcin de la misma, que incrementa o disminuye el metabolismo de distintos rganos.
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Cuando disminuye la produccin de hormonas tiroideas (hipotiroidismo) el paciente refiere prdida de memoria, lentitud mental, depresin, parestesias, estreimiento, artralgias, amenorreas, fro. En el examen fsico encontramos ataxia, reflejos tendinosos retardados, bradicardia, derrame pericrdico, cardiomegalia, derrames pleurales, articulares, rigidez muscular, piel seca y fra, vello corporal ralo, galactorrea, retraso del crecimiento, dislipemias, fascie tpica (Figura XII-7A), etc, con o sin bocio palpable. Deberemos diferenciar si el hipotiroidismo es primario, secundario o terciario. La mayor probabilidad de padecerlo se da en la raza caucsica con ingesta elevada de yodo y anticuerpos tiroideos positivos. Si por el contrario (Figura XII-7B), el paciente refiere: nerviosismo, sensacin de irritabilidad, debilidad muscular proximal, prdida de peso, apetito insaciable, alteracin en la motilidad intestinal, retraccin palpebral, mirada brillante, calor, sudoracin profusa, alteracin en la fertilidad, impotencia, ginecomastia y en el examen fsico encontramos temblor fino, reflejos vivos, taquicardia supraventricular, F.A. (que puede superponerse o no con cardiopata previa), cardiomegalia, soplos funcionales por aumento del flujo, piel caliente, palmas sudorosas, onicolisis, etc., nos orienta hacia un diagnstico probable de hiperfuncin tiroidea. Deberemos diferenciar la presencia de enfermedad de Graves, bocio nodular txico, tiroiditis, adenoma hipofisario, ingestin excesiva de hormona tiroidea, coriocarcinoma, mola hidadiforme, hiperemesis gravdica, carcinoma tiroideo metastsico, etc. La enfermedad de Graves tienen una incidencia de 0.5 a 1% en la poblacin, su pico se encuentra entre los 20 y 49 aos, con un incremento paulatino realizando un nuevo acm a los 60 y 69 aos, con anticuerpos tiroideos positivos y antirreceptor de T.S.H. positivos. Figura XII-7
Cuando se realizan diferentes frmacos (amiodarona, dopamina, glucocorticoides, octrotide, anfetaminas, yoduros, amiodarona, litio, ketoconazol, citocinas, andrgenos, estrgenos, fenitoina, antiepilpticos, heparina, rifampicina, hipolipemiantes, sulfato ferroso, carbonato de calcio, propanolol) para tratar enfermedades extratiroideas, puede alterarse la sntesis y liberacin de las hormonas tiroideas, alteracin con las protenas de unin, de su metabolismo perifrico o disminucin de su absorcin intestinal. Esto produce en el paciente alteraciones bioqumicas y clnicas confusas que llevan a los mdicos a diagnsticos y tratamientos equvocos. Tambin debemos tener en cuenta al sndrome del eutiroideo enfermo, estados de resistencia a las hormonas tiroideas y el gran desafo de las patologas tiroideas subclnicas.
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INDICACIN QUIRRGICA
TIROIDES
DR L GRAMATICA (H)
La glndula tiroides es un rgano ubicado en la regin anterior y central del cuello responsable de una amplia gama de patologas de gran incidencia y la mayora con preferencia por el sexo femenino. Muchas de estas enfermedades estn relacionadas a la hiperfuncin o la hipofuncin de la glndula y otras a la aparicin de uno o varios ndulos. En ambos grupos la incidencia de cncer es variable, siendo esta posibilidad, las molestias loco-regionales y estticas, las indicaciones ms frecuentes de la exresis quirrgica. (Figura XII-8) Figura XII-8
Clnicamente una de cada 15 mujeres y uno de cada 50 hombres presentan un ndulo tiroideo, lo que aproximadamente representa el 4% de la poblacin general. En estudios ecogrficos seriados el 40% de la poblacin presenta un ndulo y en necropsias la incidencia llega a un 50%. Aparecen con ms frecuencia en sujetos de entre 30 y 50 aos y su prevalencia aumenta con la edad. Alrededor del 10% de todos los ndulos son malignos. Los ndulos que no exceden los 5-7 cm en general son asintomticos desde un punto de vista loco-regional y alrededor de un 5% son hiperfuncionantes. Los datos clnicos que hacen sospechar la posibilidad de malignidad son: fijacin del ndulo, extremos etreos, antecedentes familiares de primer grado con cncer de tiroides, irradiacin cervical o torcica, presencia de adenopatas cervicales, disnea, disfagia, voz bitonal, etc. De todas formas e independiente de la sintomatologa, el mtodo de eleccin para hacer la disquisicin diagnstica de benignidad versus malignidad es la citopuncin con aguja fina (PAAF). Los tumores foliculares y el de clulas de Hrthle son las nicas lesiones malignas en los que la etiologa no es especfica. Las indicaciones quirrgicas actuales de las patologas tiroideas son: 1. Los bocios coloides multinodulares que aumentan de tamao o que dan sntomas loco-regionales. 2. Los ndulos con citologa sospechosa o diagnstica de carcinoma. 3. Los ndulos con citologa de patrn folicular densamente celular que sugieren la presencia de una neoplasia folicular (adenoma versus carcinoma). 4. Los ndulos oxiflicos (sospecha de tumor a clulas de Hrthle). 5. Los quistes puncionados y recidivados. 6. Cualquier ndulo que a pesar de ser clasificado como benigno por la PAAF, sea sospechoso de malignidad por su presentacin clnica o por factores de riesgo. 7. Ndulos benignos que provoquen sntomas compresivos o deformaciones estticas.
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8. Las pacientes hipertiroideas en edad y/o con inters en procrear. 9. Las pacientes hipertiroideas embarazadas (2 trimestre), o los con preferencia por la teraputica quirrgica, etc. En relacin al tratamiento quirrgico a grandes rasgos podemos decir que en general los ndulos benignos son tratados con una loboistmectoma total y que los ndulos malignos son tratados con una tiroidectoma total con o sin linfadenectoma cervical segn el tipo histolgico del tumor y el hallazgo intraoperatorio. Los bocios son tratados con loboistmectoma total del lado de mayor tamao y con lobectoma total o subtotal contralateral segn preferencia del cirujano o de la Escuela Quirrgica. Otro elemento importante a evaluar es la va de abordaje. El abordaje convencional a travs de una incisin transversal de Kocher de unos 5 cm promedio, la va mnimamente invasiva y la endoscpica. La realizacin de los distintos pasos tcnicos es conceptualmente equivalente en las tres tcnicas siendo el tipo de patologa y la formacin del cirujano las variables ms importantes con un beneficio fundamentalmente esttico para el paciente. La forma de realizar las dos ltimas alternativas difieren en que la va mnimamente invasiva se realiza a travs de una incisin de 2 cm con instrumental especial en ocasiones asistido por una endocmara y la totalmente endoscpica en que se ingresan tres trocares de entre un centmetro y de dos mm, se insufla el cuello con CO2 y se trabaja a travs de los tubos de ingreso, dejando un mejor resultado esttico. En relacin a las indicaciones de estas tcnicas modernas, es generalmente aceptado que todos aquellos ndulos benignos menores de 3 cm y los bocios pequeos pueden ser patrimonio de estos abordajes pero requieren de un nivel de entrenamiento especial. En relacin a la morbilidad, la incidencia aumenta inversamente proporcional a la experiencia quirrgica, siendo consistentemente menor del 3% en manos de cirujanos especializados en ciruga endocrina y superior al 10% con ciruga convencional. Las complicaciones mayores de la tiroidectoma son el hematoma asfctico de cuello (0,5-1,5%); el hipoparatiroidismo transitorio (15-50%) y el definitivo (0,31%) relacionado fundamentalmente con la linfadenectoma central por cncer; y la parlisis recurrencial transitoria o definitiva, que no debera superar el 1-2%. Debemos destacar que un 93% de nuestros pacientes fueron dados de alta antes de las 24 horas de la ciruga, transformando lo que era una ciruga compleja y de varios das de internacin en una semi ambulatoria.
ALERGOINMUNOLOGA
DRA. G DOZO
Durante muchos aos, el funcionamiento del Sistema Inmune estuvo reducido al conocimiento de los mecanismos de defensa contra agentes infecciosos. El avance de la ciencia en esta rea en los ltimos aos abandon este concepto y hoy la funcin defensiva del organismo es ms amplia y el sistema que la ejecuta se reconoce estructural y funcionalmente complejo. Reconocimiento de lo propio y lo extrao, defensa ante las agresiones del mundo donde se desenvuelve la vida, tolerancia y vigilancia inmune, son algunas de las funciones responsables de la homeostasis. La esencia de la respuesta inmune es el reconocimiento y la eliminacin de antgenos patgenos o no patgenos, est claro que el fracaso de este mecanismo es la base de la inmunopatologa. El exceso, defecto o inversin
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del comportamiento normal del sistema, determinan enfermedades de hipersensibilidad o alergia, inmunodeficiencia o auto-inmunidad, respectivamente. Es fundamental conocer estos fenmenos, ya que de ellos dependen la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de muchas enfermedades. El trmino alergia comenz a emplearse en el siglo pasado para definir a la respuesta biolgicamente alterada del husped frente a antgenos inocuos. Rinitis, asma, eczema, urticaria, shock anafilctico y otras situaciones mrbidas, desencadenadas inslitamente por plenes, caros, alimentos, medicamentos, insectos y otros elementos del mundo natural, encontraron en el trmino una denominacin y el fundamento de su patogenia. Con frecuencia el trmino atopia se emplea como sinnimo de alergia, sin embargo, quienes lo acuaron establecieron la diferencia al describir la tendencia familiar de estas enfermedades. A pesar de estos avances, las enfermedades alrgicas no se explicaron cientficamente hasta el descubrimiento de la IgE y los factores genticos que la determinan. Hoy, con escaso margen de error, se las define como el conjunto de patologas genticamente determinadas que responden a un mecanismo de hipersensibilidad inmediata, mediadas por IgE.
LA REACCIN ALRGICA
Un individuo alrgico sensibilizado es aqul que ante el primer contacto con un antgeno (por lo general inocuo) forma anticuerpos especficos tipo IgE. Citoflicas por naturaleza, las IgE se depositan en receptores ad hoc presentes en mastocitos dermo-mucosos y basfilos circulantes. En exposiciones posteriores al mismo antgeno, las IgE especficas lo enlazan y forman complejos Ag-Ac los que inducen degranulacin celular y liberacin de sustancias proinflamatorias vasoactivas como histamina, triptasa, prostaglandinas, leucotrienos, PAF, etc. En definitiva, estos ltimos son responsables de la inflamacin y de la posterior lesin tisular.
CLASIFICACIN ENFERMEDADES ALRGICAS CLASIFICA CIN DE LAS ENFERMEDADES ALR GICAS
Las enfermedades alrgicas son entidades nosolgicas con caractersticas multifactoriales. Desde el punto de vista clnico, son crnicas en su evolucin, episdicas en su forma de presentacin y policausales en su etiologa. Factores constitucionales (genticos y psicolgicos), csmicos-ambientales (clima, contaminacin atmsfrica) y noxas inocuas del mundo vivo (inhalantes, ingestantes, contactantes e inyectantes), se conjugan para producir una patologa sistmica con manifestaciones locales. Con frecuencia un individuo alrgico puede portar una o ms patologas de hipersensibilidad inmediata, por ejemplo rinitis-asma-dermatitis y al mismo tiempo, estas pueden ser detonadas por antgenos iguales o diferentes. En un porcentaje significativo de casos es posible encontrar asociacin de alergia con otras enfermedades de hipersensibilidad o de autoinmunidad, como ocurre con las urticarias crnicas y la tiroiditis de Hashimoto. Este comportamiento polifactico de la alergia determina un amplio y variado espectro clnico que el alerglogo debe reconocer para instituir una terapia adecuada y una prevencin eficaz. No existe una clasificacin que contemple al unsono todos los criterios que la provocan. No obstante y con fines prcticos, la organizacin de acuerdo al rgano de choque y a los antgenos que la desencadenan, aproximan a un conocimiento completo. Rinitis y Asma Bronquial: episodios de rinitis y/o broncoespasmo detonado por cualquier sustancia biolgicamente antignica (Plenes, caros del polvo habitacional, esporas de hongos anemfilos) o
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por factores inespecfico (clima, cambio brusco de T, estrs, vapores humos, contaminantes del aire). Urticaria y Angioedema: rash, micro o macroppulas gigantes localizadas o generalizadas, gatilladas generalmente por antgenos alimentarios, medicamentosos, venenos de insectos, o contacto de polvo habitacional o gramneas. Eczema: en esta expresin clnica se debe distinguir la Dermatitis Atpica y el Eczema Alrgico de Contacto. La diferencia entre ambas radica en que en la primera, prevalecen los factores genticos y el antgeno puede ser endgeno o exgeno, mientras que en la segunda, el antgeno es siempre un contactante del mundo exterior (metales de bijouterie como nquel y cromo, productos qumicos de los cosmticos y de las tinturas para el cabello, protenas del ltex y de los vulcanizantes del caucho). Shock Anafilctico: es la expresin sistmica ms violenta y grave de los fenmenos de hipersensibilidad que puede conducir a la muerte si no se implementa un tratamiento precoz. El estado de shock por secuestro y la severa hipotensin consecuente evidenciadas en la anafilaxia, son el resultado de una liberacin masiva de mediadores vasoactivos provenientes de los basfilos circulantes tras el choque Ag-Ac. Frmacos como la penicilina u otros antibiticos, insulina, venenos de abejas o avispas y algunos alimentos, son las fuentes antignicas ms frecuentes de este grave evento. Alergia Medicamentosa: los antecedentes de reacciones previas a un medicamento preocupan a los mdicos tratantes debido a las limitaciones que esta situacin provoca en la prescripcin. Si bien cualquier frmaco es capaz de comportarse como antgeno y generar una reaccin adversa por hipersensibilidad tras administracin de una dosis teraputica, gran parte de los efectos deletreos provocados por las drogas son patrimonio de un fenmeno no inmune. Interacciones medicamentosas, sobredosis nicas o acumulativas, reacciones psico-fisiolgicas, idiosincrasia e intolerancia medicamentosa, son procesos que pueden confundir al mdico y privar al enfermo de un medicamento que eventualmente puede salvarle la vida. Solo un nmero restringido de frmacos, dentro de los cuales estn los antibiticos (especialmente penicilina), los sueros heterlogos, las hormonas (especialmente insulina) y las vacunas, han demostrado mediatizar respuestas inmunes con manifestaciones clnicas que van desde el simple rash urticariano hasta la muerte por anafilaxis. Con frecuencia se producen fenmenos alergosmiles o seudoalrgicos. En estos procesos la IgE est ausente, sin embargo los detonantes liberan mediadores biolgicamente activos por mecanismos diferentes, an no del todo conocidos, que provocan sntomas que pueden comprometer la vida. Ejemplos de este tipo de reacciones son el shock hemodinmico ante mnimas dosis de sustancias de radiocontraste, tos por drogas IECA, angioedema y asma por AAS y urticaria por opiceos. Independientes del mecanismo patognico que las provoca, las situaciones clnicas que genera cualquier tipo de reaccin adversa producida por medicamentos y las connotaciones mdico-legales que pueden ocasionar, se torna imprescindible asumir conductas rpidas y eficaces que beneficien al enfermo y protejan jurdicamente el accionar profesional.
PREVALENCIA ENFERMEDADES ALRGICAS INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE LAS ENFERMEDADES ALR GICAS
Se conoce que 18 a 20% de la poblacin general padece algn tipo de alergia. Sin embargo la
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prevalencia ha crecido un 4% en los ltimos 20 aos en los pases industrializados. La distribucin porcentual considerando el tipo de patologa, muestra que la rino-conjuntivitis es padecida por el 10,1%, le siguen el asma bronquial (4,9%), urticaria (3,8%), eczema-dermatitis (2,8%) y angioedema (1,6%) Los trabajos referentes a la prevalencia de los distintos detonantes y su incidencia sobre las diferentes patologas, son escasos y de resultados variables. En el mundo, las alergias se ubican entre los procesos crnicos ms frecuentes responsables de elevado ndice de ausentismo y generadores de un alto costo en salud.
ENFERMEDADES ALRGICAS ENFERMEDADES ALRGICAS EN LA MUJER En general la susceptibilidad gentica de los alrgicos no se halla ligada al sexo, en efecto, mujeres y varones presentan las mismas chances de sensibilizacin. Sin embargo, estudios sobre la prevalencia de estas enfermedades determinan que las mujeres son ms susceptibles que los hombres (20 vs. 16%) respectivamente. Estas evidencias no estn condicionadas a un mejor conocimiento de ellas, sino a que las pacientes predispuestas deben exponerse diariamente a los mltiples y variados antgenos que arroj la industrializacin y a las condiciones que impone la vida moderna. En este contexto los cambios de hbito experimentado por la mujer son indicadores de una inclinacin de la prevalencia hacia el gnero. Un anlisis de la correlacin entre: tipo de enfermedad alrgica - antgeno determinante y sexo, sustentan esta reflexin. Por ejemplo, el aumento de mujeres asmticas se relaciona con un incremento en el hbito de fumar y a la salida laboral al ambiente de los hombres. Una estadstica realizada en nuestro medio indican que 10% de los eczemas de contacto son origen alrgico, de los cuales 66% son portados por mujeres. En orden de frecuencia los contactantes relacionados ms comunes fueron: metales contenidos en la bijouterie como cromo y nquel, productos de cosmticos y de elementos de limpieza y guantes de goma. Trabajos recientes sobre alergia medicamentosa en la mujer, muestran que los frmacos empleados en las prcticas de rejuvenecimiento como el Botox (Toxina del Clostrium botulinum), el colgeno, el cido retinoico y el ltex, son capaces de desencadenar severas reacciones alrgicas. El empleo cada vez mayor de estas prcticas, a corto plazo, pondr estas drogas en un lugar relevante como causales de hipersensibilidad medicamentosa. Alergia y Embarazo: las enfermedades alrgicas, particularmente el asma, pueden generar problemas importantes durante el embarazo debido a su frecuencia y su potencial severidad; hasta 30% de las mujeres embarazadas presentan sntomas nasales y por lo menos 4% experimenta asma. Si bien la morbilidad que aparece por rinitis, dermatitis o urticaria/angioedema puede afectar al embarazo en forma indirecta, interfiriendo el bienestar emocional, el sueo o las restricciones alimenticias, el asma y la anafilaxia por el contrario, pueden ser directamente amenazantes para la vida de la madre y del feto. El objetivo fundamental de los mdicos tratantes de alrgicas embarazadas es lograr un equilibrio entre los efectos colaterales de la terapia y el riesgo que imprime la enfermedad. Las enfermedades alrgicas son crnicas, episdicas, multifactoriales y policausales, los tratamientos instituidos para su control, en consecuencia, son prolongados, polifacticos, adecuados a cada
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paciente y a cada situacin. Educacin, control ambiental, inmunoterapia especfica y teraputica farmacolgica, son los pilares de un tratamiento racional orientado a mantener una calidad de vida normal en la madre y el feto. Afortunadamente, la mayora de las medicaciones que se emplean en el tratamiento de la alergia y del asma en particular son seguras para emplear durante el embarazo. El uso de tripelenamina, clorfeniramina, antihistamnicos y corticoides tpicos, pueden ayudar en el alivio de los sntomas de la rinitis alrgicas. Asma y embarazo: muchas de las alteraciones fisiolgicas propias del embarazo pueden influir empeorando o mejorando el asma de la paciente. La combinacin de hipoxemia y alcalosis respiratoria que puede producirse en la obstruccin aguda de la va area en la madre asmtica, puede tener efectos perjudiciales en el feto. Por tal razn, el incremento de los riesgos se vincula con un inadecuado control del asma materno. La mayora de las drogas antiasmticas, al igual que el cromoln, los corticoides tpicos y la teofilina pueden ser utilizadas con buen margen de seguridad durante la gestacin. Si bien la epinefrina y la difenhidramina no pueden recomendarse en forma rutinaria, s pueden administrarse en pacientes con anafilaxia severa. Inmunoterapia Especfica: no es prudente iniciar este tratamiento durante el embarazo debido a que se desconocen las posibilidades de reacciones sistmicas. Sin embargo, la misma est indicada en aquellas pacientes que venan realizndola desde antes de la gestacin ya que no se observ mayor incidencia de abortos, muerte neonatal, prematurez, toxemia o malformaciones congnitas durante su realizacin.
ANEMIAS
DR. M ALONSO
Se entiende por anemia la disminucin en la concentracin de hemoglobina por debajo de 13 g/ dl en varones y 12 g/dl en mujeres, adolescentes y adultos. En la infancia, las cifras no deben ser inferiores a: 13,5 g/dl para el recin nacido, 9,5 g/dl hasta los tres meses y 11 g/dl hasta la pubertad. Estos valores rigen para poblaciones que residen a nivel del mar. Actualmente, la hemocitometra se realiza con auto analizadores electrnicos que, correctamente calibrados, permiten obtener resultados muy precisos. Estos datos deben ser correlacionados con la observacin microscpica del extendido de sangre perifrica y con el recuento de reticulocitos, para orientar el estudio de anemia. La masa globular (cantidad total de eritrocitos circulantes) est disminuida en la anemia real y es normal en la anemia aparente, en la que existe un aumento del volumen plasmtico. Clnicamente la anemia es un sndrome que se presenta con sntomas y signos propios, en algn momento de su evolucin. Es necesario distinguir los sntomas y signos de la anemia de aquellos causados por las afecciones que le dieron origen (etiologa) o acompaan a la anemia (afecciones concomitantes). As tambin, pueden coexistir manifestaciones clnicas diversas que se presentan como consecuencia de la anemia (complicaciones). En general, los sntomas de la anemia dependen
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de: 1. La disminucin en el transporte de oxigeno. 2. Los cambios en el volumen hemtico circulante. 3. La rapidez con que se instala la anemia. 4. La naturaleza y la etiopatogenia de la misma (aguda o crnica, por hemorragia, diseritropoyesis, hemlisis o mecanismo mixto). 5. La eficacia de los mecanismos compensadores de la hipoxia y de la hipovolemia (aparato cardiovascular y respiratorio, principalmente). Las manifestaciones clnicas, segn el tipo y la severidad de la anemia, se presentan en diversos territorios del organismo. La palidez de piel y mucosas, astenia, taquicardia, disnea de esfuerzo, disminucin o prdida de la libido, cambios de carcter, somnolencia, etc., son slo algunas de las manifestaciones que con frecuencia llevan al paciente a la consulta. El examen fsico completo puede revelar diversas alteraciones de mucosas, piel y faneras, soplos cardacos (funcionales), esplenomegalia, alteraciones del sistema nervioso (Ej. mielosis funicular), etc. En ocasiones, la anemia puede asociarse a litiasis biliar (Ej. anemia hemoltica crnica).
CLASIFICACIN
Las anemias pueden clasificarse desde el punto de vista morfolgico o fisiopatolgico (Figura XII9). ANEMIA I. Anemia Microctica Hipocrmica:
A. Ferropenia; B. Talasemia; C. Anemia de los Procesos Crnicos; D. Anemia sideroblstica (algunas)
II. Anemia Microctica Saturada:

A. Microesferocitosis hereditaria
III. Anemia Normoctica Normocrmica:

A. Hemorragia aguda; B. Hemlisis (algunas); C. Secundaria a enf. Sistmica; D. Insuficiencias medulares; E. Mielofibrosis.
IV. Anemia Normoctica Hipocrmica

A. Deficiencias mixtas
V. Anemia de los Procesos Crnicos VI. Anemia Macroctica Saturada

A. Anemia megaloblstica; B. Aplasia medular; C. S.M.D.
VII. Anemia Macroctica Hipocrmica

A. Hepatopata crnica; B. Alcoholismo
VIII. Anemia microangioptica:

A. C.I.D. - S.U.H. P.T.T.
IX. Anemia leucoeritroblstica:

A. Metstasis en mdula sea; B. Hemlisis severa
X. Anemia dismrfica:
A. An. sideroblstica (algunas); B. Ferropenia; C. Transfusin
Clasificacin Morfolgica. (Valores normales: VCM 80-95 fl; HCM 27-32 pg)
Figura XII-9
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En razn de que como se dijo anteriormente los contadores automticos nos entregan una gran informacin morfolgica de la serie roja, actualmente la clasificacin morfolgica nos ayuda a distinguir el origen de la anemia.
ANEMIAS EN LA MUJER Cuando estudiamos un paciente con anemia es muy importante tener en cuenta el sexo y la edad de ese paciente. En la mujer en edad frtil es muy frecuente la anemia ferropnica, sto es debido a una perdida de sangre menstrual ms abundante que lo habitual. Al ser una anemia de lenta instalacin la paciente presenta muy pocos sntomas hasta que los valores hematolgicos son muy bajos. La anemia ferropnica se produce cuando hay una disminucin del pool total de hierro del organismo que es de aproximadamente 3 a 4 gr. El hierro primeramente s depleciona de los depsitos y esto no tiene consecuencias patolgicas. Cuando se han agotado los depsitos de hierro se comienza a limitar la produccin de hemoglobina lo que lleva a la anemia ferropnica. La evaluacin del estado del hierro en el organismo es necesaria porque si existen depsitos de hierro se descarta el diagnstico de ferropenia. Esto puede hacerse a travs de una puncin de mdula para evaluar el hierro en el sistema reticuloendotelial (SER), el dosaje de ferritina srica que refleja los depsitos de hierro del SER, transferrina habitualmente aumentada cuando el hierro disminuye y la saturacin de la transferrina, que por debajo de 20% es caracterstico de anemia ferropnica. En el cuadro hematolgico de la anemia ferropnica encontramos hipocroma, microcitosis, anisopoiquilocitosis, VCM <80 fl, HCM <27 pg, CHCM <32 g/dl, RDW >14,6%, reticulocitos normales o levemente elevados, ferremia disminuida, saturacin por debajo de 20%, ferritina <12 g/l y transferrina disminuida. ETIOLOGA El hierro total del organismo es resultado entre el balance de los ingresos (ingesta) y los egresos (demandas fisiolgicas o prdidas). Existen estados en donde hay un aumento de los requerimientos de hierro, stos son: infancia, adolescencia, mujer en edad frtil y embarazo. En estos perodos, debera suplirse a la dieta este mineral. Pero fuera de estos perodos un aporte inadecuado, prcticamente nunca es causa por si mismo de anemia. En estos casos siempre deber investigarse posibles prdidas. La mujer en edad frtil que presenta anemia debe ser indagada sobre sus ciclos menstruales que muy frecuentemente presentan alteraciones que producen un sangrado abundante. Esta es sin duda la causa ms frecuente de anemia en este grupo, aunque no debe omitirse el estudio del tubo digestivo en busca de prdidas. Por ejemplo, debe indagarse el color de la materia fecal. La melena, sangrado de la parte alta del tubo digestivo, produce deposiciones de color negro como alquitrn. La mujer anticoagulada y la costumbre entre ellas de usar indiscriminadamente aspirina, pueden ser sus causas. El tratamiento de la anemia se realiza con hierro que debe ser preferentemente por va oral. El
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tratamiento debe continuarse hasta 3 meses despus de tener valores hematolgicos normales. El diagnstico diferencial ms importante es con la talasemia menor que presenta ndices hematimtricos similares, pero con hierro normal. En esta anemia el tratamiento debe hacerse con cido flico y no con hierro.
SINDROME FIBROMIALGICO
DR. A BEYOT
Es un cuadro multisintomtico secundario a un trastorno psquico. El dolor se establece por las mialgias tensionales intensas que provoca la musculatura paravertebral. La mayor parte de los afectados son mujeres y ocupan el 30% de las consultas por dolor lumbar. El cuadro clnico consiste en una sintomatologa extraa y confusa en base a dolores musculares generalizados a todo el aparato locomotor, asociada a trastornos psquicos, alteraciones del sueo, presencia del signo del gatillo, con normalidad en el laboratorio y radiologa. Como se mencion, siempre es secundaria a un trastorno psquico reactivo a algn trauma psicolgico, acompaado de estados de ansiedad, depresin y angustia.
CUADRO CLINICO
Dolor: generalizado a toda la musculatura del esqueleto (manifiestan que les duele todo) predominando la nuca, hombros y regin lumbar. Dolor de larga evolucin, con dificultad para su localizacin, cediendo en forma parcial con el descanso. Dado que el dolor es persistente y rebelde a los tratamientos habituales recurre a remedios paramdicos (pulseras magnticas, curanderos, parches, collares, acupuntura, lser, magnetoterapia, etc). A la exploracin, el dolor se localiza en los propios msculos y en sus inserciones no hay altralgias (dolor articular). Rigidez mscolo-esqueltica: acentuada en las primera horas de la maana (contracturas nocturnas), originando sensacin de cansancio intenso. Alteraciones del sueo: en el interrogatorio se quejan que duermen mal, se despiertan muchas veces por la noche, largos insomnios, etc. Estos trastornos son secundarios al proceso psquico que padece el paciente. El estado de ansiedad permanente hace que la mayor parte de la musculatura est contracturada, contribuyendo a la sensacin de cansancio y dolor continuo. Esto es debido a la falta del sueo paradojal (o superficial) que es el perodo de relajacin muscular, con el predominio del sueo profundo que hace que los pacientes se quejen de la falta de descanso. Trastorno de la personalidad: todos presentan algn trastorno psicolgico del tipo de neurosis de angustia, lo que cualquier tensin precipitante un accidente, problemas de convivencia, laborales, econmicos, enfermedades graves propias o ajenas, sustos, etc; pueden actuar como trauma psquico que sobre un tipo especial de personalidad da origen al cuadro. Signo del salto: es una expresin corporal del paciente, tpica y espectacular: al comprimir cualquiera de los puntos gatillos, se produce una contractura brusca de los msculos regionales y raqudeos, acompaada siempre de una mueca parcial. Es un movimiento reflejo defensivo, de tal
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importancia, que su ausencia descarta la presencia del sndrome fibromilgico. (Figura XII-10)
Figura XII-10
TRATAMIENTO TRATAMIENT O
Difcil y problemtico por el origen psquico del cuadro, con sntomas mltiples y la personalidad complicada del paciente. Es esencial que el trato personal con el paciente sea lo ms abierto posible, transmitindole la mxima confianza, pues sin ella, resulta imposible la comunicacin sincera y necesaria. Al enfermo hay que explicarle el origen nervioso, que le provoca tensiones excesivas en sus msculos y que causan sus dolencias. Hay que tener presente que aunque el origen del sndrome es psquico, el dolor es real e intenso por alteraciones metablicas de los msculos. Es necesaria la colaboracin (en la mayora de los casos) del psiquiatra. Desde el punto vista farmacolgico hay que tratar la ansiedad y los trastornos del sueo. Se administran benzodiacepinas, que adems del efecto ansioltico facilitan el sueo y la relajacin muscular nocturna. En algunos pacientes es aconsejable administrar algn antidepresivo del tipo de los tricclicos, solos o asociados a las benzodiacepinas. Junto a los neurolpticos hay que administrar antilgicos, a dosis adecuadas para que su accin sea contundente, puede emplearse todos los AINEs o aspirina en dosis antiinflamatoria. Es necesario comprender y querer ayudar al enfermo, la repeticin de las visitas y ayuda humanitaria juegan un papel determinante en la mejora de la paciente.
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FRACTURA DE LA CADERA EN ANCIANOS
DR. LA FARFALLI
En general, se consideran fracturas de cadera a las que afectan principalmente la zona cervical y trocantrica del extremo proximal del fmur. Las fracturas ceflicas son raras y se asocian habitualmente con luxaciones coxofemorales que, junto a las fracturas del acetbulo, representan entidades traumticas articulares diferentes. Las fracturas subtrocantricas del fmur tiene ms bien, caractersticas diafisarias. Prevalencia: las fracturas de la cadera del anciano representan una pandemia mundial, un desafo teraputico y un serio problema de rehabilitacin. En Argentina se producen ms de 24.000 fracturas de cadera por ao (1 cada 22 minutos), con un promedio de internacin de 10 das. El ndice prolongado de sobrevida actual y del futuro (longevidad) juega un papel importante pues aumenta la incidencia de fracturas al incrementarse la edad. Despus de los 50 aos de edad, se duplican los riesgos por cada dcada de vida que pasa. La incidencia en mujeres con relacin a los hombres es de 2.5 a 1. Factores de riesgo: el riesgo de sufrir fracturas de cadera est incrementado en pacientes que viven en grandes centros urbanos, fsicamente inactivos, con antecedentes de fracturas previas, sin ingesta de lcteos, medicados con psicotrpicos (sedantes) y con algn grado de demencia senil. Tambin en grandes consumidores de caf, alcoholistas y fumadores. Importancia de la osteoporosis: si bien no debe ser considerada como causa especfica, representa un factor de riesgo importante. Los estudios de la densidad mineral sea han demostrado que la prdida del 12% de la masa sea duplica el riesgo fracturario. En las mujeres delgadas de raza blanca y de ojos claros la incidencia es 2 a 3 veces mayor que en las obesas de piel morena. Causas: el 90% de las fracturas de cadera se producen por cadas simples. Los fmures de los ancianos slo absorben una tercera parte de la energa en relacin a la de los jvenes. Mortalidad: el ndice de mortalidad al ao de la fractura vara en los ancianos entre el 12 y el 36%. Dicho incremento est relacionado con la edad avanzada, la demencia senil, el sexo masculino y la enfermedad sistmica descompensada. En Argentina, la mortalidad postfractura de cadera es del 34,5% durante el primer ao.
CLASIFICACION Por definicin, las fracturas de cadera ms frecuentes son las del cuello femoral (intracapsulares o mediales) y las de la regin intertrocantrica (extracapsulares o laterales). Estas ltimas generalmente se presentan en ancianos con edades promedio de 5 a 10 aos mayores que los que padecen fracturas cervicales.
CUADRO CLINICO
Anamnesis y Examen fsico: antecedentes. Cadas. Traumatismo. Dolor inguinal y trocantrico. Impotencia funcional. Exacerbacin del dolor con la movilizacin pasiva. Equimosis o hematomas en
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regin trocantrica extendindose a la cara posterolateral del muslo. Deformidad en rotacin externa con acortamiento del miembro especialmente en fracturas inestables desplazadas. Imposibilidad para la deambulacin.
SOLICITAR ESTUDIOS A SOLICITAR
Obligatorios: Rx panormica de pelvis (comparativa de ambas caderas); Rx de cadera afectada de frente (en rotacin interna); Rx de cadera afectada de perfil (axial) Facultativos: Resonancia Nuclear Magntica: debe ser solicitada por el especialista para detectar fracturas sin desplazamiento ante la sospecha clnica y un estudio radiogrfico negativo (fracturas incompletas o de estrs), Tomografa Axial Computada (fracturas conminutas). De excepcin.
CONDUCTA CONDUCTA INICIAL
Los objetivos principales en las etapas iniciales consisten en lograr un certero diagnstico para poder realizar precozmente el adecuado tratamiento que permita optimizar los resultados, descendiendo los ndices de morbi-mortalidad y los costos institucionales. El tratamiento podr ser conservador o quirrgico: Tratamiento conservador: est indicado en pacientes con estado general comprometido, no ambulatorios y con dolor limitado. La fractura pasa a un segundo plano, siendo conveniente realizar tempranamente una movilizacin asistida controlada para evitar las complicaciones de la larga permanencia en cama: neumona, lceras de decbito, trombosis venosa profunda, desorientacin psquica, etc. Es ms aplicable en las fracturas intertrocantricas que en las del cuello femoral. Tratamiento quirrgico: compromiso articular. En general, la tendencia moderna es la derivacin a centros quirrgicos especializados para intervenir precozmente, evaluando y compensado el estado general (hidratacin, electrolitos, anemia, vitamina K, prevencin del TEPA, etc.). Las estadsticas demuestran que una demora del tratamiento quirrgico por ms de 2 das duplica el ndice de mortalidad durante el primer ao. El objetivo principal del tratamiento quirrgico es restablecer lo ms tempranamente posible la capacidad de movilidad y deambulacin del anciano en su ambiente familiar.
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
En las fracturas cervicales sin desplazamiento (impactadas), la irrigacin de la cabeza femoral en general no est comprometida por lo que existe ms de un 95% de posibilidades de consolidacin empleando osteosntesis con tornillos canulados paralelos, insertados a cielo cerrado (amplificador de imgenes). El tratamiento conservador en este tipo de fracturas puede acompaarse de hasta el 90% de desplazamiento secundario. De all la necesidad de una adecuada y estable osteosntesis. En las fracturas desplazadas (inestables), la irrigacin de la cabeza femoral est comprometida, pudindose acompaar de hasta un 35% de seudoartrosis y necrosis asptica cefalofemoral por lo que la tendencia teraputica actual es el reemplazo protsico. De acuerdo al nivel de actividad del anciano,
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la expectativa de vida, grado de osteoporosis, compromiso articular, etc., el reemplazo protsico podr ser parcial (cefalofemoral) o total (incluyendo el componente acetabular). Ventajas y desventajas del reemplazo protsico La recuperacin postoperatoria es inmediata con deambulacin y carga precoz. No existen las complicaciones de la osteosntesis (falta de consolidacin y necrosis asptica) y los resultados a largo plazo son mejores. Entre las desventajas: el reemplazo protsico implica una ciruga de mayor envergadura que la osteosntesis con tornillos. Cuando se emplean tallos protsicos no cementados el ndice de dolor femoral es mayor (falta de osteointegracin). Cuando se utilizan tallos cementados existe una mayor incidencia de embolia grasa, complicacin que puede ser fatal. (Figuras XII-11A y XII-11B)
Figura XII-11A
Figura XII-11B
FRACTURAS TROCANTRICAS
Si bien estas fracturas (soSERRA CMJ Y COLS, 2005

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bretodo las estables) pueden consolidar con tratamientos conservadores, las complicaciones locales y generales asociadas son de alta incidencia en ancianos de edad avanzada. Por tal motivo el tratamiento electivo actual es quirrgico y los principios del mismo son: - Reduccin anatmica de la fractura para obtener el mayor contacto posible de las superficies fracturarias y contrarrestar las cargas cizallantes. - Estabilizar la fractura empleando osteosntesis con un implante que permita la compresin controlada del foco, por ej. tornillo de compresin dinmica con placa diafisaria (DHS). - Las fracturas con inestabilidad externa importante requieren una alternativa de osteosntesis como puede ser el clavo intramedular proximal con tornillo de compresin dinmica (IMHS), implantado quirrgicamente a cielo cerrado. - Existe un porcentaje de fracasos de la osteosntesis (entre 1.5 y 3%) sobretodo si las fracturas son inestables. En ellas puede estar indicado el reemplazo protsico de entrada.(Figura XII- 12)
Figura XII-12
NIVELES DE ATENCION
Esta patologa es de manejo del especialista. En el primer nivel, el generalista deber atender los cuidados pre y postoperatorios inmediatos y apoyar la rehabilitacin. CONTROL Y SEGUIMIENTO El resultado exitoso del tratamiento implica la recuperacin de la funcin a los niveles prelesionales. Slo entre el 40 a 60% de los pacientes vuelve a su hogar despus del tratamiento. Al ao postoperatorio solamente el 40 a 60% recuperan la marcha.
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Los problemas principales que plantean las fracturas de la cadera en los ancianos no son esencialmente quirrgicos sino de rehabilitacin, puesto que el 50% de estos pacientes no pueden deambular independientemente y el 75% requiere de asistencia social.
CUIDADOS POSTOPERA OPERAT CUID ADOS POST OPERAT ORIOS
Son fundamentales y estn basados en: 1. Kinesioterapia: recuperacin de la fuerza muscular , rehabilitacin de la marcha con balance y coordinacin, prevencin de las cadas y estricto control postoperatorio. 2. Soporte nutricional: las demandas metablicas en estos pacientes son superiores (un 125% en relacin a lo normal). En general hay un mal estado nutricional al no consumirse las caloras adecuadas y el ndice de complicaciones es mayor. 3. Tratamiento de la osteoporosis: es menester evaluar afecciones seas metablicas, administrar dosis adecuadas de calcio y vitamina D y terapia con drogas que evitan la reabsorcin sea como los alendronatos o bifosfonatos. La hormonoterapia es cuestionable. 4. Rehabilitacin psicosocial: implica la intervencin de un equipo multidisciplinario, un plan de ejercicios controlado, servicios de soporte comunitario y una mejor calidad de vida domiciliaria. 5. Prevencin del tromboembolismo pulmonar.
IATR TROGENIA RIESGOS DE IATR OGENIA
- No hacer el diagnstico a tiempo u omitirlo. - Retrasar la consulta especializada y la oportuna derivacin del paciente. - No aplicar los cuidados de soporte clnico postoperatorios ni llevar a cabo las medidas adecuadas de rehabilitacin. En conclusin, los requerimientos generales para mejorar en el futuro la pandemia que representan la fracturas de cadera en el anciano deben basarse en: mayor prevencin, adecuado manejo anestsico-quirrgico, mejor cuidado pre y postoperatorio, efectiva rehabilitacin precozmente aplicada con apoyo kinesioterpico a largo plazo, sin descuidar los aspectos psicolgicos y sociales.
DIGESTIVAS AFECCIONES DIGESTIVAS
Figura XII-13
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GASTROESOF OESOFA 1. GASTROESOFAGICAS
DR. M FADUL
ESFA AFECCIONES DEL ESFAGO
Los problemas de deglutir o hacer descender los alimentos, pueden tener su origen en trastornos de la motilidad esofgica y pueden causar, entre otros, dolor torcico de tipo anginoso. El esfago no es simplemente un tubo por el que transitan los alimentos; es un rgano con patrones de movimientos e inervacin propias. Al alterarse ocasionalmente estos patrones de movimientos, el paciente no puede deglutir, se atraganta y presenta dolores retroesternales.
TRASTORNOS MOTILID TILIDAD TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD Los trastornos de la motilidad esofgica pueden ser primarios o sin causa aparente, o secundarios a una patologa previa, por ejemplo, esclerodermia o atrofia muscular.
TRASTORNOS PRIMARIOS
Si los problemas de deglucin estn basados en un trastorno de la movilidad, no estn coordinados los movimientos de la hipofaringe y el Esfnter Esofgico Superior (EES). La anomala ms frecuente es la discinesia del EES, que no se abre en el momento adecuado, pudiendo incluso cerrarse antes de que finalice la contraccin farngea. A veces, durante la deglucin, el EES se relaja a tiempo, pero en forma insuficiente; sto se llama acalasia del EES. Estas alteraciones deglutorias, en ocasiones, pueden provocar neumonas por aspiracin. En estos pacientes muchas veces la inervacin de la zona del EES est perturbada, dependiendo de afecciones del sistema nervioso central (accidentes cerebro vasculares, tumores o lesiones de los pares IX, X o XII). El trastorno puede llegar a tal magnitud, que el paciente slo puede alimentarse a travs de sonda nasogstrica. En ocasiones puede mejorar con la miotoma del EES.
ACALASIA
Esta es una patologa muy difcil de diagnosticar en sus etapas iniciales, ya que el paciente relata trastornos vagos y ocasionales de disfagia, que muchas veces coinciden con cuadros de stress. Los resultados de Rx y endoscopa en estas etapas no brindan informacin y el paciente es derivado a psiquiatra; con el correr del tiempo, la disgafia se acenta y es en este momento en el que la manometra demuestra una relajacin insuficiente del esfnter esofgico inferior (EEI) y la falta de contracciones peristlticas. La radiologa puede mostrar dilatacin del rgano con un trayecto filiforme y regular en la zona cardial. En el perodo inicial, habindose descartado patologa asociada, puede lograrse una mejora con el empleo de bloqueantes clcicos. Con el cuadro ya instalado, el tratamiento puede ser endoscpico con baln o quirrgico, haciendo una miotoma a lo Sller.
ESPASMO ESPASMO ESOFGICO
Si descartamos lesin cardaca como causa del dolor anginoso y presencia de reflujo gastroesofgico, la manometra sugerir el diagnstico de espasmo esofgico difuso. La endoscopa, es muy caracterstica, porque los espasmos son de forma helicoidal. En algunos pacientes los ataques
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son espordicos e impredecibles, pero en general los episodios coinciden con emociones o la ingesta. En el esfago en cascanueces se aprecian contracciones esofgicas que recorren normalmente el esfago (peristalsis) pero con una amplitud exagerada. Este diagnstico es exclusivo de la manometra, en ocasiones se han descripto la existencia de ambos. El tratamiento ms importante es explicar al paciente que el dolor no es cardaco, sino esofgico con lo cual lograremos tranquilizarlo y hacer que tolere mejor los episodios de dolor. Pueden suministrarse relajantes del tejido muscular liso, como nitroglicerina o antagonistas clcicos. Hay pacientes con trastornos del trnsito o dolor retroesternal que el examen manomtrico no los encuadra en ninguno de los cuadros descriptos, por lo que se denominan trastornos inespecficos de la movilidad. En cuanto al tratamiento, si las contracciones son muy prolongadas e intensas emplearemos los relajantes del msculo liso. Si las contracciones son ms dbiles, se pueden estimular los movimientos esofgicos con procinticos (cisapride, doperidona o metoclopramida).
TRASTORNOS SECUNDARIOS TRAST ORNOS SECUNDARIOS
Cuando la esclerodermia afecta el esfago, la peristlsis de los 2/3 inferiores disminuye progresivamente y con ello la presin del EEI, pudiendo producir sntomas de reflujo. Esta alteracin no se suele dar en el tercio superior, porque gran parte del tejido muscular es estriado. La neuropata por diabetes mellitus puede alterar la movilidad esofgica, pero sin sntomas. Otras enfermedades ms raras como la distrofia muscular o la pseudo obstruccin intestinal crnica idioptica, pueden ocasionar un patrn alterado de la movilidad, de causa desconocida. En estos casos se intenta la estimulacin con procinticos.
CONCLUSIONES Los trastornos de motilidad esofgica debern estudiarse con mtodos complementarios, para descartar patologas ms graves (lesiones cardacas o tumores). Un diagnstico correcto no solo tiene importancia acadmica, sino que es fundamental para seleccionar el tratamiento adecuado. REFLUJO GASTROESOF OESOFA REFLUJO GASTR OESOFA GICO Ardor epigstrico, regurgitaciones, pirosis y eructos son consultas frecuentes en la prctica diaria. Esto orienta hacia un diagnstico de reflujo gastroesofgico que puede dar lugar a esofagitis y a veces a complicaciones ms severas. Cmo determinamos un reflujo patolgico? En la anamnesis debemos prestar atencin al tipo de molestias y al momento que se presentan. El paciente se queja de ardor (pirosis) retroesternal, a veces con dolor y de regurgitaciones cidas. El momento en que se produce el reflujo es importante, saber si es de da o de noche, en reposo, cuando est agachado o tensa su pared abdominal, como al levantar un peso o durante el esfuerzo defecatorio, si hay relacin con la ingesta y el tipo de alimento ingerido, si ha tenido ataques nocturnos de disnea o tos. Todas estas manifestaciones tienen directa relacin con la actividad del EEI ya que es su falla en el mecanismo de cierre, el culpable del reflujo. Desgraciadamente las palabras hernia hiatal y reflujo se emplean para la misma afeccin, sin embargo 1 caso de cada 3 de hernia hiatal causa esofagitis y en sentido inverso la mitad de los pacientes
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con esofagitis tiene tambin hernia hiatal. Que el paciente tenga o no hernia hiatal no altera el tratamiento ya que la hernia por si no da sntomas. El estudio del reflujo est comandado por la Phmetra y la manometra, lo que no siempre est a nuestro alcance. La radiologa es til para las formas graves de esofagitis, hernia hiatal y para identificar reflujo, aunque son menos fiables. La endoscopa nos permite estimar las consecuencias del reflujo: los diferentes grados de esofagitis y determinar la existencia o no de hernia hiatal y si hay o no esfago de Barret. El reflujo del contenido cido del estmago al esfago provoca en l inflamacin y con el tiempo lceras, estenosis y cambios en la capa mucosa (Barret). La esofagitis ha sido tabulada en diferentes grados, hay dos tablas que se usan en la actualidad: la de Savary y Miller y la ms moderna, que es la clasificacin de Los Angeles, ambas basadas en los hallazgos endoscpicos. Es muy importante saber que el esfago de Barret es el cambio de mucosa esofgica por mucosa de tipo gstrico o intestinal por metaplasia y que requiere seguimiento endoscpico anual, porque puede degenerar en carcinoma. Hay otras causas de esofagitis, no asociada al reflujo: la ingesta de comprimidos sin la ayuda de lquidos, deglutiendo solo con la saliva, es frecuente entre las mujeres y la consecuencia son lesiones ulceradas, que generan disfagia. Los que ms afectan la mucosa son la aspirina, los AINES y los analgsicos; la ingesta de custicos pueden generar cuadros severos de estenosis. El tratamiento del reflujo debe basarse en medidas higinico dietticas, no acostarse hasta 2 hs despus de comer, dejar el tabaco, evitar esfuerzos abdominales, eliminar grasas, alcohol, chocolate, menta, etc. Entre los procinticos estn indicados cisapride, doperidona, etc asociados a bloqueantes de la bomba de protones (IBP) como omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, etc. Si hay estenosis se indica la dilatacin endoscpica de las mismas y si no hay respuesta se recurre a ciruga.
AFECCIONES GASTRODUODENALES La clnica con que se presentan estos pacientes, es muy similar y se caracteriza por dolor abdominal en epigstrico, distensin postprandial, nuseas, eructos y a veces vmitos, sintomatologa que con mayor o menor predominio de una u otra molestia, son relatados en pacientes portadores de gastropatas y/o lcera. Existen diversos agentes que generan lesiones o inflamacin en el estmago y el duodeno como los AINES, el alcohol, infecciosos como el helicobacter pilory, virus como el herpes, etc. Pese a lo variado de la agresin, las respuestas gastroduodenales e histolgicas son relativamente limitadas. Durante aos, tanto los mdicos como los pacientes, hemos abusado del trmino gastritis para referirnos a cuadros de dispepsia. Gastritis es una imagen anatmica e histolgica, que abarca un nmero heterogneo de trastornos de la mucosa gstrica que se asocia con un componente celular inflamatorio agudo, crnico o mixto. De all que hoy se trate de imponer el trmino gastropata para este problema. Como el diagnstico de las diversas gastropatas es la endoscopa, trataremos de resumir la descripcin de las ms comunes y el agente que la genera. Gastropata erosiva: la mucosa se aprecia enrojecida, edematosa y con lneas rojas y/o
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erosiones alguna con fibrina y a veces con cogulos. Es provocada por AINES, abuso de alcohol, stress. Esta misma mucosa asociada a focos hemorrgicos diseminados en estmago y/o duodeno se denomina Gastropata hemorrgica y tiene iguales causantes. Gastropata congestiva: es una de las ms comunes; la mucosa se aprecia edematosa, despulida y enrojecida, a veces por reas. El agente causal en general puede ser el Helicobacter pilory. Hoy se acepta instaurar el tratamiento solo a los pacientes que tienen por anatoma patolgica una lesin glandular o lcera en actividad, desde que hay portadores sanos del helicobacter, que no necesitan ser medicados. Las lceras tanto gstricas y duodenales deben medicarse, pero en ocasiones, el tratamiento inicial es endocpico, como cuando el paciente tiene melena y al hacer la endosocpa encontramos una lcera con vaso visible en el fondo o bordes sangrantes, o con cogulo que al lavar se desprende. Una inyeccin de adrenalina 1/10.000 puede evitar una ciruga. Tratamientos: ha habido varios hitos en el tratamiento de las patologas gastroduodenales, el primero fue la aparicin de la cimetidina al que le sigui la ranitidina, pero el ltimo gran hito es la aparicin de los IBP (Inhibidores de la Bomba de Protones: omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol, pantoprazol, isomeprazol), lo que ha provocado a nivel mundial una marcada disminucin de las cirugas gastroduodenales por lceras. El tratamiento que aconsejamos al paciente ulceroso (dieta, IBP y doble esquema antibitico para erradicacin del helicobacter) podemos aplicarlo tambin a las gastropatas erosivas o a las hemorrgicas, utilizando los antibiticos slo si demostramos la presencia del helicobacter. En las gastropatas congestivas con helicobacter, se impone el mismo esquema que en la lcera. En las que no presentan helicobacter, la utilizacin de dieta y anticidos suele ser suficiente. La gastropata por reflujo biliar requiere el mismo tratamiento, aunque algunos autores preconizan el uso de procinticos, que evitan el reflujo duodenogstrico.
IMGENES ENDOSCPICAS
Figura XII-14: lcera erosiva.
Figura XII-15: lcera gstrica.
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Figura XII-16: lcera gstrica.
Figura XII-17: duodenitis hemorrgica.
Figura XII-18: esofagitis.
Figura XII-19: Mallory-Weiss.
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Figura XII-20: Barret - Hernia hiatal.
Figura XII-22: estenosis pptica - esofagitis.
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2. PAT OL OGA BILIAR PA OLOGA
DR. L VIAL - DR. D TORRECILLAS

Esta enfermedad es sin duda una de las ms frecuentes en la poblacin de mediana edad, la cual motiva un generoso nmero de intervenciones quirrgicas. Con respecto a la incidencia de la enfermedad a lo largo de los aos se percibe una creciente presencia de esta patologa en pacientes de edades cada vez ms tempranas y sobre todo, si han cursado gestaciones. Una hiptesis atribuible a este fenmeno sera una alimentacin inadecuada entre los jvenes rica en grasas saturadas y carnes. Esta percepcin de los cirujanos de adultos en relacin a este fenmeno se refleja tambin en el mbito de la ciruga peditrica. Es llamativo adems, observar un elevado nmero de patologa biliar compleja como la litiasis de la va biliar principal y la pancreatitis aguda, entidades estas ltimas observadas habitualmente en edades medias de la vida. La presencia de ms del 90 % de clculos constituidos por colesterol, se explica relacionndola con la fisiopatogenia y que a modo de sntesis, se basa en una sobresaturacin de este componente de la bilis, provocando una solucin fisicoquimicamente inestable, seguida de la precipitacin de cristales de colesterol fenmeno llamado nucleacin. Existen factores de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar, algunos generales, y otros inherentes al sexo femenino (Figura XII-25).
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OLOGA PATOLOGA BILIAR EN LA MUJER
Obesidad. Diabetes. Dislipidemias. Dieta. Tratamiento con hormonas esteroideas. Embarazo. Frmacos.
Figura XII-25 Puntualmente, en lo que respecta al embarazo, se genera una marcada hiperlipidemia, fundamentalmente por elevacin de colesterol y triglicridos. La experiencia clnica sugiere que la litiasis vesicular aumenta su frecuencia en las mujeres que han cursado gestaciones, multparas y particularmente jvenes. Kleeberg considera trascendente en la gnesis de la litiasis biliar en esta situacin a la disminucin de la actividad del msculo liso en el intestino y vescula biliar de la mujer grvida; atribuibles a causas mecnicas, hormonales, psquicas y reduccin de la sensibilidad del sistema nervioso autnomo. Se comprob adems, el aumento de las fracciones II y IV de las lipoprotenas en pacientes con litiasis vesicular y se report esta situacin con mayor frecuencia en mujeres. Por otra parte, es necesario sealar que la administracin de estrgenos incrementa la frecuencia de colelitiasis y es posible que la progesterona tambin constituya un factor litognico, dado que aumenta la saturacin biliar de colesterol en humanos y en animales. En lo que atae a las drogas, algunos hipolipemiantes como el clofibrato al reducir el nivel plasmtico de colesterol, aumentan su secrecin biliar, creando condiciones de riesgo para la litognesis. Concluyendo, podemos afirmar que la patologa biliar es ms frecuente en el sexo femenino (4:1) y que la edad de aparicin de la litiasis y su enfermedad, es cada vez ms precoz, como lo son tambien sus complicaciones. La conducta quirrgica se presenta como una opcin vlida y oportuna, teniendo en cuenta las situaciones desafortunadas a las que puede conducir esta enfermedad librada a su evolucin.
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HEPA OPA 3. HEPAT OPATAS
DR. JC GERMN
El hgado, es el rgano de mayor tamao de nuestro organismo, pesando unos 1.300 grs. en la mujer y alrededor de 1.500 grs. en el hombre. Esta glndula, puede verse afectada por diversas patologas, siendo algunas de ellas ms comunes o prevalentes en el sexo femenino. Desde un punto de vista didctico, podemos dividir las afecciones del hgado en aquellas que comprometen primariamente su sistema vascular, parenquimatoso su rbol biliar. Patologa vascular heptica: patognicamente, deben diferenciarse dos procesos: a) trombosis de las ramas principales de las venas suprahepticas (Sndrome de Budd-Chiari propiamente dicho) y b) la oclusin de las vnulas hepticas centrolobulillares (Enfermedad venoclusiva). Generalmente se asocian a otros procesos como tumores (hepticos, renales), policitemia, hemoglobulinurua paroxstica nocturna, etc. Puede presentarse en forma aguda o crnica; en el primer caso se trata en general de una paciente mujer, joven, con dolor abdominal, vmitos, hepatomegalia dolorosa de aparicin brusca, ictericia y ascitis. En su forma crnica se establece un cuadro progresivo de hipertensin portal con hepatoesplenomegalia. Los ACOs incrementan el riesgo 2,37 veces, lo que se corresponde al riesgo de otras complicaciones trombticas y pueden actuar sinrgicamente con otras causas de hipercoagulabilidad en personas predispuestas. As mismo se han relatado casos de trombosis venosas hepticas durante el embarazo. Enfermedades Parenquimatosas: debemos decir que las afecciones virales pueden acometer a ambos sexos por igual. No obstante, algunas consideraciones deben ser realizadas; una con respecto al tratamiento de la hepatitis crnica por virus C (actualmente Interferon Peg + Ribavirina) en los cuales el sexo femenino es un factor predictivo de buen pronstico a la terapia. Con respecto a la hepatitis crnica B, tiene una gravedad y/o menos severidad comparado con el sexo masculino. Por ltimo, la hepatitis aguda por virus E, cuando afecta a mujeres en el ltimo trimestre del embarazo, presenta una mortalidad muy elevada (alrededor del 25%). Las hepatitis autoinmunes son ms frecuentes en mujeres, casi siempre jvenes, que se presentan a la consulta, con quejas de astenia, anorexia, artralgias, alteraciones menstruales (como retraso en la menarca, amenorrea, etc.), cutneas, como la presencia de acn y telangiectasias. Estos ltimos datos asociados a aumento de transaminasas, hipergamaglobulinemia y la presencia de autoanticuerpos hacen el diagnstico. Una mencin especial debemos hacer respecto al consumo de ciertos frmacos. En efecto, los ACOs pueden inducir, adems de los trastornos vasculares hepticos ya referidos, otras situaciones tales como colestasis, litiasis biliar, adenomas y an hepatocarcinoma, este ltimo tiene la particularidad de asentar sobre un hgado no cirrtico y rara vez da metstasis. La incidencia de estas patologas esta decreciendo con el uso de pldoras de bajo contenido hormonal. La ingesta de ciertos medicamentos y hierbas con fines medicinales es ms comn en la mujer, a modo de ejemplo debe mencionarse el uso prolongado de vitamina A (para mejorar la piel) en altas dosis que puede inducir fibrosis e incluso cirrosis heptica. Infusiones de Valeriana escatularia (usadas
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para el stress) puede dar lugar a hepatitis aguda, centella asitica (celulitis) hepatitis fulminante y los sennsidos (cassia angustofolia) adems de la cscara sagrada (especies ms comnmente usadas por las mujeres para corregir la constipacin), son degradadas por las bacterias intestinales dando lugar a compuestos antrasnicos que producen dao heptico como colestasis, hipertensin portal, ascitis, etc. Una consideracin aparte debe realizarse respecto al alcohol en la mujer, debido a que su efecto txico sobre el hgado es mayor, con menos dosis en referencia al sexo opuesto (40 grs/da de etanol para el hombre, 20 grs. para la mujer, lo que equivaldra a 250 ml diario de vino). Tras una dosis estndar de etanol, los niveles sanguneos son ms altos en las mujeres, probablemente porque como promedio tienen un menor volumen de distribucin aparente para el alcohol. Es frecuente, por otra parte, que la mujer oculte su alcoholismo lo que puede conducir a errores lamentables en caso de laparotoma exploradora en pacientes que se presentan con cuadro de dolor abdominal, fiebre, ictericia y leucocitosis cuando en realidad se trata de hepatitis alcohlica. Por ltimo, el hgado graso de origen no alcohlico, asociado a obesidad, dislipemia e insulinoresistencia (actualmente una de las causas ms comunes de consulta por las alteraciones analticas de las enzimas hepticas), parece ser ms prevalente en mujeres, aunque ciertos trabajos manifiesten lo contrario. Una vez instalada la cirrosis heptica de cualquier etiologa, la misma puede causar alteraciones menstruales diversas as como esterilidad. La Cirrosis Biliar Primaria (colangitis crnica obstructiva no supurativa) es una enfermedad casi exclusiva del sexo femenino y debe sospecharse en toda paciente de mediana edad, que se presente con prurito corporal que incluso puede preceder por aos a la ictericia y con aumentos notables de fosfatasa alcalina y del colesterol srico. La presencia de anticuerpos antimitocondriales positivos sellan el diagnstico de esta enfermedad. Por contrapartida, la colangitis esclerosante, enfermedad que se asocia en un 70% de los casos a colitis ulcerosa es dos veces menos frecuente en la mujer que en el hombre. El hgado en el Embarazo: el mismo conserva su integridad funcional durante el embarazo normal. Algunas pruebas pueden alterarse sin que ello signifique enfermedad. As la fosfatasa alcalina est elevada, debido a su fraccin placentaria, la albmina y las gammaglobulinas disminuyen por la hemodilucin propia de la gestacin. Durante el ltimo trimestre del embarazo, puede presentarse una enfermedad que se conoce con el nombre de colestasis recurrente del embarazo, entidad muy frecuente en pases escandinavos y en la vecina Repblica de Chile aunque tambin la hemos observado en menor proporcin en nuestro medio. La misma se manifiesta por una ictericia colestsica, con un muy intenso prurito, sin fiebre ni dolor. La bioqumica heptica demuestra: bilirrubina elevada a predominio directo, elevacin de enzimas de colestasis y normalidad o muy poca alteracin de las transaminasas. El carcter de esta entidad es benigno para la madre desapareciendo las alteraciones luego del parto, no obstante, la misma se asocia con elevada tasa de mortalidad perinatal por lo que es conveniente la induccin del parto a partir de las 37 semanas. Otra entidad que se puede presentar en las ltimas semanas del embarazo y que tiene una muy
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elevada mortalidad maternofetal es la esteatosis aguda gravdica, la misma suele manifestarse con dolor abdominal, vmitos incoercibles, taquicardia, ictericia y coma, suele haber manifestaciones extrahepticas como insuficiencia renal y coagulacin intravascular diseminada (HELLP Syndrome, caracterizado por hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia). En la eclampsia, puede haber necrosis hemorrgica periportal, si la misma es extensa puede ocasionar un hematoma subcapsular, lo que se manifiesta por fuerte dolor abdominal y shock, es ms comn en multparas con ms de 30 aos de edad y puede ser causa de rotura heptica.
PANCREA ANCREATITIS 4. PANCREATITIS
GUDA A GUD A
DR L GRAMTICA (P)
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del pncreas, que vara desde una forma autolimitante a una muy grave con elevada mortalidad. Se la puede observar asociada a una serie de enfermedades, cuyos mecanismos etio-patognicos son difciles de precisar, por lo que han sido reunidos bajo la simple denominacin de etiologa de la pancreatitis aguda. Ms del 85% de los pacientes desarrollan su enfermedad en el curso evolutivo de la litiasis biliar o del abuso en la ingestin crnica de alcohol y con mucha menor frecuencia en relacin a una gran variedad de infecciones, drogas txicas, tumores, trauma, dislipoproteinemia (triglicridos), hiperparatiroi-dismo, postoperatorias y en el cada vez ms pequeo grupo de pacientes en los cuales no se puede detectar una patologa desencadenante y que son denominadas pancreatitis idiopticas. A pesar de presentar una baja incidencia, por sus grandes implicancias terapeticas, distintos grupos de trabajo han puesto especial inters en el estudio de las PA observadas en el curso del embarazo y en menor proporcin en el puerperio. En esta circunstancia, la literatura consultada coincide en que la mayora de los cuadros inflamatorios agudos pancreticos se presentan en pacientes con litiasis biliar y que la correccin quirrgica de este problema controla la PA. En ese sentido Rami y cols. observan una PA cada 3.333 embarazos, con una edad promedio de 24 aos y con el 68% de los casos asociados a patologa biliar. Destacan que en las formas severas de PA puede producirse parto prematuro y muerte fetal. Por el contrario, Block y Kelli, en una revisin de ms de 22 aos en mujeres embarazadas, observaron 11 casos de pancreatitis aguda en el curso del embarazo y 10 dentro de las primeras 6 semanas del puerperio. La litiasis biliar fue la enfermedad asociada en todos los casos y slo requirieron ciruga en el perodo agudo, dos pacientes. En nuestra experiencia personal, hemos tenido oportunidad de tratar dos pacientes con PA grave en las cuatro primeras semanas del puerperio y que se presentaron asociadas a dislipoproteinemias con marcado aumento de los triglicridos, y que a pesar de la gravedad del cuadro evolucionaron favorablemente con el tratamiento mdico. Analizando el tema en conjunto, debemos destacar que en nuestro pas, se observa un porcentaje mayor de PA con patologa biliar y que sta al ser ms frecuente en la mujer, explica porqu el sexo femenino presenta una mayor incidencia. Por el contrario, en EE.UU. y Europa Occidental, donde la etiologa dominante es el alcoholismo crnico, el porcentaje mayor de PA se observa en el hombre.
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Se acepta que la PA cursa con una gran variabilidad en la intensidad y compromiso de tejidos pancreticos y peripancreticos o de otros rganos o sistemas a distancia que obviamente repercuten en el pronstico de esta enfermedad. As por ejemplo, las formas leves se presentan asociadas con una disfuncin mnima y una recuperacin total del paciente. Por el contrario, en las PA severas es frecuente observar fallos sistmicos y focos de necrosis pancreticas y peripancreticas y en algunos casos, en perodos ms evolucionados, necrosis pancretica infestada, abscesos pseudoquistes, hallazgos que no siempre son fciles de correlacionar con el grado de compromiso estructural y funcional del pncreas. Esta verdadera dicotoma entre el grado de severidad clnica y las alteraciones morfolgicas e histopatolgicas, han complicado, no slo el diagnstico y su eventual tratamiento sino tambin la evaluacin del probable curso evolutivo del paciente, lo cual ha llevado al desarrollo de numerosos mtodos predictivos de severidad, basado en hechos clnicos, de laboratorio, de imgenes de alguna combinacin entre ellos. En forma sinttica, queremos destacar, el desarrollo por parte de Ranson y cols. en 1970, de un criterio de pronstico mltiple basado en hallazgos clnicos y de laboratorio. En los ltimos aos, ha ganado adeptos el APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Enquiry) como forma de predecir la severidad de la PA. La categorizacin, lo ms precisa posible de la severidad de una PA es fundamental, pues permite conducir sobre todo en los perodos iniciales un tratamiento correcto de un paciente individual y lo que es mas importante nos da un lenguaje racional para la evaluacin del tratamiento ya sea desde un punto de vista clnico o desde un protocolo experimental. No obstante, debemos reconocer, la permanente bsqueda de un criterio pronstico ideal, es decir, que sea simple, preciso, accesible, no invasivo y cuantitativo, aspectos que no renen los distintos mtodos pronstico actuales. Desde un punto de vista teraputico, las formas leves de PA (<3 criterios de Ranson <8 puntos del APACHE II), tienen por lo general una evolucin favorable con simples medidas de tratamiento mdico que incluyen: calmar el dolor, reposo digestivo y adecuada reposicin de la volemia y electrolitos. Antibiticos no son requeridos. Dado que en nuestro pas, la mayora de los casos con PA, se presentan asociadas a patologa biliar litisica, una vez recuperado el paciente y preferentemente antes de ser dado de alta, se debe indicar la colecistectomia con colangiografia operatoria para corregir la litiasis biliar, pues de lo contrario, los episodios recurrentes de PA en los primeros seis meses sern del 50% y al ao de ms del 90%. Por el contrario, los pacientes con PA severa (>3 criterios de Ranson >8 puntos del APACHE II) necesitan internacin en la Unidad de Cuidados Intensivos y una vez hidratados y restablecida una adecuada funcin renal, se debe practicar una TAC dinmica para definir la existencia o no de necrosis parenquimatosa. La presencia de necrosis es el principal determinante de sobrevida en pacientes con PA y la infeccin sobreagregada la causa ms importante de mortalidad. Ante la sospecha de necrosis infectada, por la clnica y el laboratorio, se deber realizar una puncin dirigida espirativa por ECO TAC de la zona probablemente contaminada. En estas formas de PA, sin duda, el aspecto ms importante teraputico, es la reposicin de la volemia, requiriendo con frecuencia el monitoreo por cateterizacin de la arteria pulmonar y el apoyo de los sistemas en crisis. En los ltimos aos, y sin que dispongamos todava de un buen trabajo comparativo, prospectivo y randomizado, Bradley, sostiene sobre la base de observaciones clnicas personales, la necesidad de indicar antibiticos de amplio espectro, sugiriendo el
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uso de imipenem, quinolonas cefalosporina de tercera generacin para disminuir el porcentaje de complicaciones spticas locales. Un meta-anlisis de Pisters y Ranson, destaca el valor del soporte calrico total en estos pacientes, en los primeros das de evolucin por via parenteral y posteriormente al restablecerse el trnsito digestivo en forma enteral, con una sonda nasoyeyunal. Una serie de medidas teraputicas, inicialmente consideradas promisorias, han sido dejadas de lado por estudios comparativos posteriores. Entre ellos debemos citar: la supresin de la secrecin exocrina pancretica (bloqueadores H2 de la bomba de protones, anticolinrgicos, calcitonina, glucagn, somatotastina, etc.), inhibidores de las enzimas pancreticas ( 5 Fluorouracilo, inhibidor de la fosfolipasa A y de las enzimas proteolticas como el gabexelate y la aprotimina, etc.), medidas antitxicas y antinflamatorias (inhibidores de las prostaglandinas, estimuladores del SRE, plasma fresco, etc.). Finalmente, estas formas graves de PA solo tienen como indicacin quirrgica endoscpica, la asociacin con colangitis (< del 3% de los casos) y ante la aparicin de algunas de las complicaciones locales, como la necrosis pancretica infectada, el absceso y los pseudoquistes. La necrosis estril, en principio no debe ser operada. La ERCP, para tratar la litiasis coledociana, no ha demostrado tener un efecto teraputico ni prevenir la aparicin de complicaciones locales tardas.
IRRITABLE 5. INTESTINO IRRITABLE (IBS)
DR. FE UNSAIN
El sndrome de intestino irritable es un trastorno motor que se caracteriza por disconfort o dolor abdominal asociado a un disturbio en la defecacin en ausencia de causa orgnica demostrable. Este trastorno es altamente prevalente (20% de la poblacin) y se asocia a distress emocional, deterioro de la calidad de vida y representa un alto costo en salud (desercin laboral, gran consumo de frmacos, etc.). Su prevalencia en mujeres es mayor que en hombres con una proporcin promedio de 3:1, dependiendo de los lugares estudiados. Habitualmente los sntomas comienzan entre los 30 a 50 aos de edad y los factores psico-sociales juegan un rol preponderante en sus manifestaciones.
PA F I S I O PA T OL O G A
La causa del sndrome de intestino irritable es desconocida y mltiples teoras han intentado explicar el mecanismo motor responsable de los diferentes sntomas. Se conoce que los pacientes portadores de este sndrome poseen distintas alteraciones como: hipermotilidad, anomalas mioelctricas, hipersensibilidad visceral, respuesta anmala a los estmulos (frmacos, hormonas, etc.) pero sin definir un patrn nico que permita una teraputica adecuada. Todas estas alteraciones no slo estn presentes en el colon sino que se repiten en el resto del aparato digestivo. Existen evidencias preliminares de una posible causa inmune-inflamatorio (aumento de mastocitos, linfocitos e incremento de la oxido ntrico sintetasa en la lmina propia del intestino) lo que podra en el futuro aclarar mejor el panorama. No existen dudas que los procesos infecciosos digestivos, las transgresiones dietarias y el estrs psicolgico son en muchos casos los desencadenantes de los sntomas.
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CLNICA Los sntomas son variados, algunos pacientes consultan por la presencia de deposiciones diarreicas, otros por constipacin y en otros casos el sntoma predominante es el dolor abdominal difuso. Afortunadamente, el 70% de los pacientes presenta sntomas leves, no inconstantes y solo un 5% refiere sntomas severos que requieren de la intervencin de especialistas (Figura XII-27).
Figura XII-27 En este complejo sndrome los trastornos psicolgicos juegan un rol predominante, tanto en el mantenimiento como en la exacerbacin de los sntomas, lo cual requiere en muchos casos un enfoque multidisciplinario.
DIAGNSTICO Durante un largo perodo de tiempo los pacientes que padecan estos trastornos eran incorrectamente catalogados o subdiagnosticados ya que no haba criterios uniformes que permitieran un diagnstico preciso. Luego de repetidos consensos mundiales, en el ao 1999 se establecieron los criterios clnicos a aplicar para su diagnstico (CRITERIOS DE ROMA II), lo que defini mejor el cuadro tanto para los mdicos generales como para los especialistas (Figura XII-28).
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CRITERIOS CLNICOS DE ROMA II
Discomfort o dolor abdominal por 12 semanas (pueden no ser consecutivas) en los ltimos 12 meses con al menos 2 de las seguientes caractersticas: - Alivio con la defecacin y/o - Comienzo asociado a cambio en la frecuencia defecatoria y/o - Cambio en la forma de la materia fecal.
Otras manifestaciones: a) Defecacin dificultosa (urgencia, incontinencia, sensacin de evacuacin incompleta, etc) b) Eliminacin d moco en la materia fecal. c) Sensacin de distensin abdominal y eliminacin de gases intestinales Figura XII-28
El diagnstico de este sndrome es eminentemente clnico y la necesidad de estudios complementarios, principalmente de colon, quedan reservados para aquellos pacientes con antecedentes familiares en primer grado de cncer de colon o que presentan sntomas de alarma como: anemia, prdida de peso y/o diarrea que no cede al tratamiento convencional, lo que obligara a descartar patologa orgnica subyacente.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
La estrategia de tratamiento est basada en la valoracin de la naturaleza y severidad de los sntomas, el grado de deterioro funcional y la presencia de dificultades psico-sociales o psiquitricas que afectan el curso de la enfermedad. Debido a que la mayora de los pacientes presentan sntomas leves, la conducta inicial consiste en tratar el sntoma predominante: anticolinrgicos, antimuscarnicos o antagonistas opiceos perifricos para el dolor (trimebutina, bromuro de pinaverio, mebeverina, etc.); Loperamida en caso de tratarse de diarrea como sntoma predominante o se comenzar con un enfoque dietario con aportes de fibras (25 gr/ da) y el agregado de un laxante osmtico (ej. Magnesio) si se tratase de un cuadro con predominio de la constipacin.
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Cuando los sntomas son moderados o severos y existe un componente psicosomtico de mayor envergadura, se hace necesario ampliar el espectro con drogas como los antidepresivos en dosis bajas para el dolor; Tegaserod (agonista 5HT4 parcial) en los casos de constipacin y Alosetron (antagonista 5HT3) para la diarrea y el discomfort. Estas dos ltimas drogas fueron recientemente aprobada por la FDA. Toda esta batera de frmacos deben ser acompaada por quizs la piedra angular del tratamiento: una muy buena relacin mdico-paciente, donde el paciente se sienta contenido, entendiendo por contencin a la correcta explicacin del trastorno, escuchar la problemtica del paciente y satisfacer sus expectativas lo mejor posible; debiendo el profesional no demorar la utilizacin de recursos psicoteraputicos si el caso lo requiriese. En este contexto, la medicacin y las pautas dietarias se transforman en actores secundarios del tratamiento.
PA N E U M O PA T A S
DR. JP CASAS
El desarrollo embriolgico del pulmn cursa por varios estados y est lejos de completarse al nacer (Figura XII-12). Un neonato a trmino tiene un promedio de 55 millones de alvolos, mientras un adulto posee 300 millones. La anatoma patolgica no puede distinguir por la macroscopa ni por la microscopa el sexo femenino o masculino del pulmn. Las diferencias ligadas al gnero estaran relacionadas a las dimensiones y patrones de crecimiento de la va area y los alvolos. Durante el perodo prenatal, el desarrollo pulmonar es similar en ambos gneros. Sin embargo, al nacimiento, los pulmones femeninos son en promedio, de menor tamao que los masculinos. Cuando se evalan ndices de maduracin pulmonar fetal, stos parecen estar ms avanzados en los fetos femeninos, presentando un desarrollo de la va area ms proporcional y una mayor produccin de surfactante. Este hallazgo explicara porque los neonatos femeninos desarrollan menos taquipnea transitoria del recin nacido y sndrome de distress respiratorio. Algunas de las diferencias presentes en el perodo perinatal persisten en aos posteriores, como ser el menor tamao pulmonar (corregido por altura) y la mayor tasa de flujo (menor resistencia de la va area). Aunque los pulmones femeninos son menores que los masculinos, exhiben una mayor tasa de flujo espiratorio forzado (FEF), siendo la relacin volumen espiratorio forzado en el primer segundo y capacidad vital forzada (VEF1/CVF) superior en mujeres que en varones, lo que sugiere que la va area de las mujeres es mayor, en relacin al tamao pulmonar, que la de los hombres.
ASMA
El asma es un desorden en el que factores genticos y ambientales contribuyen a la iniciacin y evolucin de la enfermedad. El sexo masculino es uno de los principales factores de riesgo de asma neonatal, teniendo casi dos veces ms probabilidad de desarrollar asma que las mujeres. Esta mayor incidencia y prevalencia persiste hasta los 16 aos. En la adolescencia, el gnero femenino pasa a ser un factor de riesgo para el desarrollo de asma. Un estudio Italiano sobre la historia natural del asma,
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muestra que se presenta de dos formas. La primera en la niez temprana, afecta principalmente a varones y tiene buen pronstico, mientras que la segunda aparece durante o despus de la pubertad, se da principalmente en mujeres y tiene peor evolucin. Esta variacin observada entre los gneros, puede en parte ser explicada por diferencias en el desarrollo del pulmn desde el nacimiento hasta la edad adulta. La mujer adulta, adems de reportar ms frecuentemente asma y sibilancias, acusa tambin sntomas ms severos y un mayor nmero de admisiones a la guardia y al hospital. Ms del 70% de las internaciones por asma corresponden al sexo femenino. Durante la vida de la mujer se producen variaciones hormonales, en relacin a ciclos menstruales, embarazos, uso de anticonceptivos orales y menopausia que pueden afectar la progresin y severidad del asma. Ciclos menstruales: Hay evidencia de que la va area femenina es reactiva a las hormonas sexuales y a sus fluctuaciones cclicas. El empeoramiento del asma premenstrual ocurre en el 25 al 40% de las mujeres, y estara relacionado a un incremento en la inflamacin de la pared de la va area debido a los cambios hormonales. Las mujeres con exacerbaciones premenstruales de asma tienen una enfermedad ms severa con frecuentes hospitalizaciones. Anticonceptivos orales (ACOs): aparentemente los ACOs mejoraran los sntomas de asma en las mujeres, evitando los cambios proinflamatorios premenstruales. Embarazo: El asma es la enfermedad preexistente ms comn en embarazadas y si el control fue deficiente, se expone a riesgo a la madre y su feto. El asma se comporta de diferentes maneras en la mujer embarazada, mejorando, estabilizndose o empeorando en similares proporciones. La mejora del asma podra deberse al incremento del nivel srico de progesterona y cortisol con sus efectos broncodilatadores y desinflamantes de la va area. La causa de deterioro del asma se podra explicar por estrs, reflujo gastroesofgico y/o tratamiento subptimo. El abandono o reduccin de la medicacin por temor (sea por la paciente o por indicacin mdica) a los efectos colaterales, es comn en embarazadas. El ataque de asma agudo pone en riesgo a la madre, que posee una menor reserva ventilatoria, y al feto, debido a hipoxemia y alcalosis respiratoria. El uso de todas las medicaciones, incluidas beta 2 agonistas, esteroides inhalados y teofilinas, no es riesgoso en embarazadas. De ser necesario, el asma en embarazadas debe ser tratado tan agresivamente como en no embarazadas. Una mujer embarazada con el asma bien controlado tiene un curso tan bueno como el de una embarazada no asmtica. Las crisis de asma durante el parto son extremadamente raras, posiblemente debido a un incremento en prostaglandina E y cortisol srico en la fase final del embarazo. Menopausia: en la menopausia la incidencia de asma disminuye en comparacin con los varones y mujeres jvenes. Sin embargo, hay mujeres que inician su asma en la menopausia. Cuando el asma comienza en este perodo ocurre habitualmente en mujeres no atpicas, se asocia a rinosinusitis y es a menudo severa, con frecuente uso de esteroides sistmicos. En mujeres con TRH que reciben suplemento estrognico, se ha descripto una mayor incidencia de asma, aunque hay algunos trabajos en asma postmenopusico, que reportan mejora con el reemplazo hormonal.
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ENFERMEDAD PULMONAR OSTRUCTIV UCTIVA ENFERMED AD PULMON AR OSTR UCTIVA CRNICA (EPOC) La principal causa de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es el tabaquismo. La EPOC es en el mundo la cuarta causa ms frecuente que conduce a la muerte, y se predice un incremento en la prevalencia y mortalidad en las prximas dcadas. En el pasado, la mayora de los estudios mostraban que la prevalencia y mortalidad de la EPOC era mayor en hombres que en mujeres. Estudios ms recientes han mostrado una prevalencia similar en ambos sexos, lo que se debera al incremento del tabaquismo en la mujer. Disponemos de evidencias de que la mujer es ms susceptible a los efectos del tabaco que los hombres, desarrollan ms frecuentemente EPOC severo con mayor riesgo de hospitalizacin y de mortalidad.
APNEA DEL SUEO En las ltimas dcadas ha cobrado importancia la relevancia clnica de los desrdenes respiratorios relacionados al sueo. Originalmente se crea que el sndrome de apneas/hipopneas obstructivas del sueo (AHOS) era patrimonio exclusivo de los hombres, pero hay estudios ms recientes que han reportado que tambin afecta con frecuencia a la mujer, con una relacin masculino:femenino (M:F) de 2-4:1. La edad pico de presentacin en la mujer es entre los 70 y 80 aos. La produccin de hormonas femeninas jugara un rol protector para el desarrollo de AHOS. En estados como el sndrome de poliquistosis ovrica y la menopausia en que hay deficiencias de estas hormonas aumentara marcadamente el riesgo. Con la TRH disminuye la prevalencia de AHOS. La mujer embarazada constituye un factor de riesgo, aparentemente relacionado al incremento de peso (las mujeres embarazadas con peso normal no presentaran una mayor tasa de AHOS). La obesidad y por ende las enfermedades y estados que se relacionan con sta (embarazo, hipotiroidismo y menopausia), constituen un factor de riesgo para el desarrollo de AHOS. ENFERMEDADES ENFERMEDADES INTERSTICIALES La mayora de las enfermedades intersticiales pueden afectar a las mujeres, pero algunas tienen ciertas caractersticas especficas. La Linfangioleiomiomatosis es una rara enfermedad que afecta exclusivamente a la mujer en edad de concebir, esta se caracteriza por proliferacin no-neoplsica de msculo liso anormal con una distribucin peribronquial, perivascular y perilinftica, que conduce a lesiones qusticas y destruccin de la estructura pulmonar. Hay patologas con clara preponderancia en la mujer, como las enfermedades pulmonares intersticiales relacionadas al cncer de mama (linfangitis carcinomatosa y neumonitis actnica) y las enfermedades del colgeno.
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CNCER DE PULMON
DR S AVALOS
EPIDEMIOLOGIA La Argentina presenta una tasa anual de mortalidad por cncer de pulmn en la mujer del 6.1/ 100.000 habitantes, segn el Comit Argentino de Coordinacin del Programa Latinoamricano Contra el Cncer, esto equivale a 2.200 muertes femeninas por ao, si traspolamos la cifra al ltimo censo nacional. Debemos sealar que desde 1958 a la fecha hubo un 158% de aumento de la incidencia del cncer de pulmn en la mujer . Esto guarda directa relacin al incremento del hbito de fumar por parte de las mujeres y/o al ser fumadoras pasivas. Los avances de la ciencia y de la tcnica aplicados al diagnstico y tratamiento no han podido modificar el estigma de un diagnstico tardo, ya que el 70% de los pacientes portadores de un cncer broncognico se encuentran fuera de recurso teraputico curativo en el momento de la primera consulta. Por consiguiente la tasa de supervivencia global a cinco aos para los tumores no a pequeas clulas es slo de entre 13 y 14%. Para dimensionar adecuadamente el problema haremos una comparacin con otros tumores de frecuente presentacin: colon 61%; mama 86% y prstata 90% de supervivencia a 5 aos. Recordemos tambin que el cncer broncognico causa ms muertes que la suma de los tumores de colon, mama y prstata. ETIOLOGIA Debemos reconocer que la gnesis del cncer es indudablemente polifactorial y necesita de mltiples y persistentes mutaciones del genoma para poder adquirir la condicin de tal, pero tambin debemos destacar que en el cncer broncognico existe un elemento exgeno debidamente establecido que es actor principal, nos referimos al tabaco. El 90% de los pacientes portadores de carcinomas broncognicos son fumadores de 10 ms aos El incremento fenomenal en la incidencia de esta patologa en la mujer es una prueba directa del rol del tabaco en la gnesis de la misma. En pocas neoplasias de las sufridas por el gnero humano se observa una relacin tan epidemiologicamente significativa como la del tabaco y el cncer de pulmn. Decamos que el cncer es una enfermedad polignica, compleja, ligada a la acumulacin en perodos prolongados, de anomalas genticas manifestadas por la activacin de protooncogenes, o la inactivacin de genes supresores o a la represin de la apoptosis celular . As como se presentan hoy los hechos debemos suponer que su resolucin ser, probablemente ,consecuencia de una modulacin inmunolgica capaz de hacer crnica la enfermedad. Pareciera existir una predisposicin familiar ya que slo entre un 10 y un 30% de los fumadores desarrollan cncer de pulmn. Sin embargo y por ahora las interacciones de factores individuales y ambientales no permiten una valoracin precisa de la susceptibilidad. La comprensin de los complejos mecanismos fisiopatognicos que llevan al desarrollo de un cncer progresan lentamente y quizs se aceleran algo con la comprensin del genoma. En lo especficamente referido al sexo femenino se menciona una menor capacidad reparadora del genoma cuando es daado por el humo del cigarrillo,esta particularidad no es una comprobacin cientfica, pero s epidemiolgica . Probablemente est vincula a interacciones hormonales, an no esclarecidas.
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Sin embargo lo ms eficaz y menos costoso en trminos de vidas y de dinero es la prevencin (mediante el control del consumo de tabaco); particularmente en la mujer, que hoy en la provincia de Crdoba, es la consumidora por antonomasia (70% de la poblacin de fumadores).
ANA PA AN ATOMA PATOLGICA 1) Tumores mesenquimticos: a) Sarcomas. b) Linfomas. 2) Tumores carcinoides: a) Tpicos. b) Atpicos. 3) Tumores epiteliales o broncognicos: a) A pequeas clulas u oat cell. b) no a pequeas clulas o no oat cell: adenocarcinomas epidermoides ADENOCARCINOMAS BRONQ UIOLOALVEOLARES ONQUIOL ADENOCARCINOMAS BR ONQ UIOLOALVEOLARES
De las variedades no a pequeas clulas pareciera existir una preeminencia de presentacin en la forma adenocarcinomatosa en las mujeres; aunque slo se puede afirmar una tendencia estadstica. Quizs lo ms relevante al establecer el diagnstico histopatolgico sea poder aseverar la presencia de un tumor primario de manera inequvoca. Es de destacar el aporte de la inmuno-histoqumica que nos permite un alto ndice de certeza diagnstica.
ESTADIFICACIN Es el proceso mediante el cual se cuantifica la extensin anatmica de un proceso neoplsico. El objeto de la misma es permitir un agrupamiento racional de pacientes con similar patologa pero en diferentes estadios de extensin, con el propsito de establecer un lenguaje comn tendiente a analizar perspectivas pronsticas y trazar tcticas terapeticas sustentadas en la experiencia. Actualmente se utiliza la siguiente estadificacion: Tx: clulas malignas (+) en las secreciones broncopulmonares pero sin tumor visible en la Rx, o en la broncoscopia. To: sin evidencias de tumor primario. Tis: tumor in situ. T1: tumor de 3 cm o menos, rodeado de pulmn sano, o broncoscopicamente sin evidencia de invasin de un bronquio lobar. T2: tumor de 3 ms cm o de cualquier tamao que invada pleura visceral o que tiene asociado atelectasia o neumonitis obstructiva, de extensin lobar y a la broncoscopia no debe exceder un bronquio lobar o a ms de 2 cm de la carina T3:Tumor de cualquier tamao extendido a la pared torcica, diafragma, pleura mediastinal o pericardio o que broncoscopicamente llega al bronquio fuente pero a menos de 2 cm de la carina; o asociado a obstruccin bronquial con neumonitis o atelectasia de todo el pulmn. T4: tumor de cualquier tamao que invada mediastino: corazn, grandes vasos, traquea, esfago, cuerpos vertebrales, infiltracin de la carina; o tumor con derrame pleural y/o pericrdico.
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Para valorar el compromiso metastsico ganglionar, o factor Nse constata lo siguiente: N0: no se constatan metstasis en ganglios regionales. N1: metstasis en ganglio peribronquial o hiliar homo lateral. Corresponde a lo grupos ganglionares designados : N 10, 11, 12, 13 y 14 que involucran desde los ganglios hiliares hasta los subsegmentarios. N2: metstasis ganglionar en los grupos N :1 al 9 incluido ,que son los ganglios medistinales homolaterales y comprendido el subcarinal. N3: metstasis probada en ganlios de los grupos N: 1 al 9 pero contralaterales; o grupos supraclaviculares o escalenos homo o contralaterales. Finalmente para calificar la eventual presencia de metstasis a distancia,o factor M,se expresa lo siguiente: M0: metstasis distantes inexistentes. M1: metstasis a distancia presente y probada. Mx: metstasis investigada pero no probada, con las limitaciones de la tecnologa disponible en el presente. Con estos tres factores evaluados y calificados se establecen los estadios de desarrollo de la enfermedad,que son los siguientes: E 0:o tumor oculto Tis N0 M0 E I A: T 1 N0 M0 E I B: T 2 N0 M0 E II A: T 1 N1 M0 E II B: T2 N1 M0 T3 N0 M0 E III A: T1-3 N2 M0 T3 N1 M0 E III B: T1-3 N3 M0 T4 N0-3 M0 E IV: T1-4 N0-3 M1 Estos grupos de estadios descriptos anteriormente no son estticos y de hecho han sido modificados conforme la evaluacin evolutiva de los grupos testigos.
CLINICA
En lo referente a las formas de presentacin de la patologa en cuestin se observan dos modalidades: 1) El hallazgo casual en ocasin de exmenes rutinarios llamados vulgarmente chequeo y 2) Formas sintomticas, en las que el paciente consulta por molestias originadas en el tumor o eventualmente en las metstasis. Se deben indagar los factores de riesgo: hbitos txicos (como el consumo de tabaco), laborales y los antecedentes familiares. La forma ms frecuente de tumor de hallazgo casual es el ndulo pulmonar solitario, (aunque solo el 30% de estos ndulos son neoplsicos). Nuestra conducta es activa en estos, salvo que las caractersticas relevadas sealen muy fuertemente la posibilidad de un ndulo benigno (el hamartocondroma por ejemplo). Somos remisos a utilizar la puncin con aguja fina. Esta modalidad permite resolver los
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aspectos diagnstico y teraputico. La otra forma de presentacin, que caracteriza a los tumores sintomticos son: 1) Manifestaciones broncopulmonares. 2)Manifestaciones extrapulmonares. 3)Sndromes paraneoplsicos. Las primeras son en general plurvocas y ninguna patognomnica, ( tos, bronquitis crnica, expectoracin mucopurulenta, o hemoptoica; dolor torcico por compromiso pleural, o costal; disnea por atelectasia, derrame pleural, parlisis frnica, recurrencial; disfona; sndromes mediastinales , etc. Las manifestaciones extrapulmonares incluyen dentro de una amplia variedad: anemia, astenia, anorexia, sndrome febril prolongado o, tambin manifestaciones originadas por metstasis: cerebro, suprarrenales, oseas, hepticas, o localizaciones especiales (vrtice pulmonar - Tu de Pancoast - Figura XII-29) La otra forma frecuente de presentacin suele hacerse evidente por sndromes 9paraneoplsicos: Figura XII-29 Sndromes reumatolgicos: artralgias, osteoartropata hipertrofiante nemica de Pierre Marie y Bamberger. Sndromes metablicos: Cushing, sndrome de Schwartz Barter, hipercalcemia, sndrome carcinoide, ginecomastia, etc. Sndromes neuromusculares: degeneracin cerebelosa, sndrome miasteniforme, sndromes depresivos, etc. Manifestaciones en tejido conectivo y piel: dermatomiositis, esclerodermia, acantosis nigricans, hiperqueratosis, etc. Manifestaciones vasculares: tromboflebitis migratriz, endocarditis trombtica abacteriana, etc. Sndromes hematolgicos: anemia hemoltica, hiperplaquetosis, prpuras, etc.
DIAGNOSTICO DE CERTEZA Existen diversos mtodos que deben utilizarse sucesiva, conjunta, o aisladamente. Ellos son: citologa oncolgica del esputo seriado, broncoscopia, puncin biopsia guiada con aguja ultrafina, biopsia de adenopatas perifricas, biopsia de ganglios y grasa supraclavicular (Daniels), puncin evacuadora de derrames pleurales, mediastinoscopia y mediastinostoma y toracotoma exploradora, biopsias de puncin transcarinales. DIAGNOSTICO DE ESTADIFICACION DIAGNOSTICO ESTADIFICA ADIFICACION
El anlisis del factor T puede ser evaluado con: TAC (tomografa axial computada), tele de trax, RMN (resonancia nuclear magntica), PET (tomografa por emisin de positrones), endoscopia y evenSERRA CMJ Y COLS, 2005
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tualmente con toracotoma exploradora y videotoracoscopia. El factor N se puede evaluar mediante : TAC, PET, mediastinoscopia y mediastinostoma, biopsias ganglionares supraclaviculares u otras y toracotoma exploradora o videotoracoscopia. Finalmente para explorar el factor M, que quizs sea el de ms difcil ratificacin, utilizaremos: puncin y biopsia de mdula sea ,ecografa y TAC de abdomen para evaluar el abdomen superior (hgado, suprarrenales y riones), TAC cerebral, centellograma seo total y PET corporal total . A continuacin estamos en condiciones de establecer la conducta teraputica . Deber de conocerse primeramente si se trata de una variedad tumoral a pequeas clulas o de una no a pequeas clulas. La primera se estadifica de una manera distinta y tambin difiere su teraputica. Como se trata de un tumor agresivo y con tendencia metastatizante desde el inicio, siendo adems su pronstico evolutivo malo, se excluyen del tratamiento quirrgico y el eje teraputico se establece sobre la base de quimioterapia asociada, eventualmente, a la radioterapia. Si por el contrario nos encontramos frente a una variedad de carcinoma no a pequeas clulas en estadios tempranos y con pacientes en condiciones de soportar una ciruga mayor, la mejor conducta as establecida por los resultados globales, es la ciruga. Debemos sealar que la misma requiere que sea radical. La reseccin ideal en oncologa es la reseccin lobar. El tratamiento quirrgico ha mejorado sensiblemente, an en pacientes aosos y con patologas concomitantes. (Figuras XII-30 y XII-31)
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Figura XII-30
Figura XII-31
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EL SINDROME DEL TNEL CARPIANO
DR. LA FARFALLI
El tnel carpiano (TC) se ubica en la base de la palma de la mano, distal al pliegue de la mueca. Est delimitado profundamente por los huesos carpianos y superficialmente por el ligamento transverso del carpo. Contiene 9 tendones flexores digitales (2 para cada dedo y 1 para el pulgar) y el nervio mediano. (Figura XII-32) Figura XII-32 El sndrome del tnel carpiano (STC) se produce por un aumento de la presin en el TC que provoca una isquemia del Nervio Mediano (NM), resultando en un compromiso de la conduccin nerviosa con parestesias y dolor. En etapas precoces no se detectan alteraciones morfolgicas en el NM, los cambios neurolgicos son reversibles y los sntomas son intermitentes. Si los episodios de hiperpresin compartimental son prolongados o frecuentes, pueden provocar una desmie-linizacin segmentaria con sntomas ms constantes y severos asociados a debilidad muscular tenariana. Si la isquemia contina, puede aparecer lesin axonal con disfuncin nerviosa irreversible. El embarazo, artritis inflamatoria, fractura de Colles, hipotiroidismo, diabetes, uso de corticoides y estrgenos, crean en la mujer condiciones propicias para la aparicin del STC. Tambin influyen las actividades manuales forzadas y/o repetitivas (computadoras, guitarras, tejer). (Figura XII-33)
Figura XII-33
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CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO Hay dolor, sensacin quemante, hormigueos o adormecimiento en la cara palmar del pulgar, ndice, dedo medio y en la mitad radial del anular, sin comprometerse el meique. A menudo los pacientes refieren sntomas nocturnos buscando mover o sacudir la mano cuando los sntomas estn exacerbados. El examen fsico revela una prdida de la discriminacin entre 2 puntos en la zona de distribucin del NM (impedimento para distinguir 1 o 2 pinchazos en el pulpejo digital). La atrofia tenariana por lo general es tarda. Existen diversas pruebas que facilitan el diagnstico: Maniobra de Phalen: la flexin de la mueca durante 1 minuto despierta dolor o parestesia en el territorio del N. Mediano. Signo de Tinel: es positivo cuando al percutir suavemente sobre el TC se produce una parestesia que se irradia a los dedos inervados por el NM. Test del Manguito: cuando el mango de un tensimetro colocado en el brazo se infla por encima de la presin sistlica durante 1 minuto, aparece la parestesia. Los estudios electrodiagnsticos (Conduccin nerviosa y Electromiografa) tienen valor para confirmar el diagnstico en casos dudosos y ante la sospecha de neuropatas u otros cuadros de atrapamiento nervioso. TRATAMIENTO CONSERV TRATAMIENTO CONSERVADOR Tratamiento de las alteraciones asociadas: si existe una Artritis Reumatoidea o inflamatoria de otra etiologa, su tratamiento por lo general alivia los sntomas del STC. Lo mismo ocurre con otras patologas como el hipotiroidismo o la diabetes. En ausencia de contraindicaciones, la suspensin de terapias con corticoesteroides y estrgenos tambin puede producir alivio. Frulas: ms del 80% de los pacientes con STC refieren alivio de sus sntomas cuando se colocan una frula que mantenga la mueca en posicin neutra. Frmacos: los AINES, diurticos y antineurticos si bien ayudan a mejorar los sntomas, no tienen demostrada eficacia curativa. Infiltroterapia con corticoesteroides locales: los pacientes que continan sintomticos a pesar de haber modificado sus actividades y usar frulas, son candidatos para una infiltracin en el TC con lidocana ms un corticoesteroide de depsito. En ms del 75% de los pacientes hay alivio de los sntomas y en algunos hasta mejora la conduccin nerviosa. Los sntomas suelen tardar hasta un ao en desaparecer. Los riesgos de infeccin local o dao al nervio mediano son bajos. En general se aconseja no ms de 3 infiltraciones al ao para evitar complicaciones locales (ruptura tendinosa y/ o irritacin nerviosa) as como la posibilidad de efectos sistmicos (hiperglucemia o hipertensin arterial). La Iontoforesis mediante crema con corticoesteroides constituye una alternativa de la infiltracin. En general, el tratamiento conservador es ms exitoso en los pacientes con compromiso nervioso leve o moderado.
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TRATAMIENTO QUIRURGICO UIRUR TRATAMIENTO Q UIR URGICO En general, la indicacin quirrgica depende de la decisin del paciente. Sin embargo se impone si existen sntomas y signos sugestivos de dficit axonal (entumecimiento constante, duracin superior al ao, prdida de sensibilidad, debilidad y/o atrofia de los msculos tenarianos). La ciruga consiste esencialmente en la descompresin del TC que se logra seccionando el ligamento transverso del carpo. Esto puede hacerse mediante: 1) El procedimiento quirrgico convencional (incisin de 5-6 cm distal al pliegue de la mueca, seccionando el ligamento a cielo abierto). (Figura XII-33) 2) El procedimiento endoscpico emplea uno o dos portales para liberar el ligamento (mayor riesgo de lesin del NM)
Figura XII-34 3) Mini Open (incisin mnima de 2 a 2.5 cm para seccionar el ligamento bajo visin directa). Esta ltima es la ms recomendada. Luego de la operacin, el dolor desaparece en pocos das, pero la fuerza de la mano puede tardar meses en recuperarse. Luego de una ciruga convencional, puede persistir hipersensibilidad en la cicatriz hasta el ao. Se recomienda al paciente que reduzca las actividades forzadas de la mueca y mano, tanto en el hogar como en su trabajo, evitando especialmente aquellas que exacerban sus sntomas. Ms del 70% de los pacientes refieren estar muy satisfechos con los resultados de la ciruga. Hasta el 90% menciona desaparicin de los dolores nocturnos.
ALTERN TIVAS TERNA OTRAS ALTERN ATIVAS
Acupuntura, yoga (fortalecimiento, elongacin y relajacin) y maniobras quiroprcticas. No hay datos que avalen abiertamente su efectividad.
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COLUMNA VERTEBRAL
DR. A BEYOT
Los problemas en la columna vertebral en la mujer son variados y dependen principalmente a que edad se manifiestan, nias y adolescentes, adultas jvenes (30-45 aos) o >50 aos. En este captulo nos referiremos fundamentalmente a los trastornos que se presentan previos a la menopausia.
NIAS Y ADOLESCENTES
En esta etapa de la vida los principales problemas son las deformidades. La escoliosis es la principal y se define como una desviacin en el plano frontal, sta puede ser: congnita, secundaria a alguna otra patologa o idioptica en la cual el nico trastorno presente es la escoliosis. La desviacin ms comn en el plano sagital es la cifosis, la cual puede ser producida por una lesin en las placas de crecimiento (enfermedad de Scheuerman) o por un defecto postural propio del desarrollo, esta patologa se presenta bsicamente en la adolescencia.
CONGNITA ESCOLIOSIS CONGNITA Se manifiesta desde el nacimiento, ya que la malformacin se produce desde la sexta semana de gestacin. Los defectos en las vrtebras pueden ser (Figura XII-35): - En su formacin(hemivrtebra)(izquierda) - En su segmentacin (barra) (central) - Mixta (hemivrtebra + barra) (derecha)
Figura XII-35 El pronstico y tratamiento difiere en cada una de ellas; en la deficiencia en la formacin (hemivrtebras) depende de su localizacin, de su nmero (nica o mltiples) y si son contiguas o
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alternas, etc. En general, la conducta que se decide en presencia de una hemivrtebra es el control peridico, porque la mayora tiene buen pronstico, logrando al final de su crecimiento una espalda compensada y equilibrada. Cuando el defecto es debido a una deficiencia en la segmentacin del cuerpo vertebral, es decir que se forma una barra sea, la escoliosis producida es progresiva y grave, llegando a tener una curva con valores angulares muy importantes y con trastornos cardiovasculares y pulmonares severos entre otros. Por lo antedicho el tratamiento en presencia de una barra sea es precoz (quirrgico), anulando el crecimiento seo del segmento afectado por medio de una artrodesis (fijacin quirrgica de una articulacin). Las escoliosis congnitas de tipo mixto son de pronstico grave, debido a la presencia de la barra sea, por lo tanto su tratamiento debe ser quirrgico en forma precoz.
IDIOPA ESCOLIOSIS IDIOPATICA
Es la desviacin lateral de la columna vertebral acompaada de rotacin de sus cuerpos vertebrales, lo que origina una verdadera rotoescoliosis de etiologa desconocida. Predomina 5 a 1 en el sexo femenino, su pronstico y tratamiento depende de la edad de aparicin, y de acuerdo a ello se clasifican en: - Escoliosis idioptica infantil (0 - 5 aos) - Escoliosis idioptica juvenil (5 - 10 aos) - Escoliosis idioptica del adolescente (10 aos y maduracin esqueltica)
IDIOPA ESCOLIOSIS IDIOPATICA DEL ADOLESCENTE
Es la ms comn, casi exclusiva de las mujeres y su comienzo est en intima relacin con la pubertad. Una de las caractersticas ms importantes es que la escoliosis idioptica no duele, no presenta limitacin de su movilidad y la consulta mdica se debe exclusivamente por su deformidad. El examen fsico clnico y neurolgico debe ser completo y normal para poder titular a la escoliosis como idioptica. Se solicita Rx panormica de columna vertebral frente y perfil, desde sacro a T1, de pie y descalzo. La RMN se solicita obligatoriamente en todas las escoliosis congnitas y en aquellas que muestren trastornos neurolgicos o dolor. De acuerdo al valor angular obtenido en la Rx panormica, se puede clasificar como leve cuando el ngulo es menor de 20, en moderada si vara entre 20 y 40 y en grave si es mayor a 45. (Figura XII-36.
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Figura XII-36
TRATAMIENTO TRATAMIENT O
El objetivo es llegar al final del crecimiento con una columna estable y equilibrada, para tener un tronco compensado y esttico. Hay tratamientos que cambian la historia natural de la escoliosis, logrando modificacin o detencin de la progresin de la curva, con resultados probados como lo son el cors y la ciruga. Cuando se habla de mitos y costumbres populares, est referido a aquellos tratamientos como la gimnasia, fisioterapia, quiropraxia, electroestimulacin, acupuntura, etc, con resultados no probados, ninguno de ellos es capaz de modificar o detener la evolucin de la curva. Aunque el ejercicio fsico es muy importante, lo es para el desarrollo de la nia y se indica absolutamente a todos, ya que por si sola la gimnasia no detiene o corrige la progresin de la curva. El tratamiento depende de un valor y un ndice a tener presentes: el valor angular de la curva (como se describe en la Rx panormica) y el ndice de crecimiento potencial que se estima segn la osificacin de la cresta ilaca (Signo de Risser).
TRATAMIENT O OR T OPEDICO TRATAMIENTO ORT
En las escoliosis leves (menores a 20), la observacin peridica, independientemente del potencial de crecimiento, es la conducta de eleccin (control clnico cada cuatro meses y radiolgico anual hasta la maduracin esqueltica). En las moderadas (entre 20 y 40) las opciones dependen del potencial de crecimiento, si este ha finalizado, la conducta es la observacin controlando su evolucin, pero si el infante tiene potencial de crecimiento (10 14 aos) y su curva es menor de 40, el tratamiento de eleccin es el cors ortopdico.
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El uso del cors debe ser continuo, da y noche, dejando descansar solamente una hora por da, para la higiene personal. La actividad fsica tiene que realizarse, en lo posible con el cors puesto, si as no fuera, hay que retirrselo en el momento del ejercicio y colocrselo cuando finaliza el mismo. Para las curvas graves (ms de 40) la opcin de tratamiento es quirrgica, cuyo objetivo es detener la evolucin y corregir la curva, para lograr un tronco balanceado y esttico al final de su crecimiento. (Figura XII-37)
Figura XII-37
SNDROME FATIGA SNDR OME DE FATIGA CRNICA (SFC)
DR. H NITARDI
Es una enfermedad que consiste en una serie de sntomas que incluyen : fatiga tanto fsica como mental, dolores de cabeza, dolores musculares, trastornos con el sueo, dificultad para concentrarse, cambios en el humor o estado de nimo. Fatiga que no se explica por la presencia de otras enfermedades mdicas o psiquitricas evidentes, cuya aparicin es nueva, es persistente o recurrente y debilitante, sin historia previo de fatiga, que no se resuelve con el reposo en la cama y que disminuye y limita la actividad diaria en los ltimos 6 meses. La causa del SFC/ENMI sigue siendo desconocida, aunque se han sugerido diversas hiptesis, incluyendo factores inmunolgicos, virolgicos, psicolgicos y neuroendocrinos. La alta incidencia de desordenes psiquitricos preexistentes ( depresin, pnico, angustia, insomnio y desordenes de somatizacin), han sido encontrados en el SFC/ENMI. Los problemas psiquitricos a menudo preceden el inicio de SFC/ENMI, por lo que algunos
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investigadores sugieren que el SFC/ENMI, es una forma de depresin mayor o neuro-astenia. En un estudio publicado en la prestigiosa revista norte-americana Annal Internal of Medicine 1995, en mas de 3.000 pacientes, 590 ( 19%) comunic fatiga crnica, la mayora de ellos (66%) tena un padecimiento mdico psiquitrico que podra explicar la fatiga. El diagnstico tambin es difcil porque no se dispone de pruebas de laboratorio y, por consiguiente , se establece principalmente a partir de los sntomas descritos por los pacientes.
SINDROME FA DIAGNSTICOS SINDROME DE FATIGA CRNICA: CRITERIOS DIAGNSTICOS
MAY MAYORES
A.- Aparicin de una nueva fatiga persistente o recurrente y debilitante en un paciente sin historia previa de este tipo de sntoma, que no se resuelve con el reposo en cama y que es lo suficientemente grave como para reducir o limitar la actividad diaria en ms del 50% del nivel de actividad previo del paciente durante al menos 6 meses. B.-Fatiga que no se explica por la presencia de otras enfermedades mdicas o psiquitricas evidentes 1.- Los sntomas ( fatiga) deben tener por lo menos 6 meses de duracin. 2.- No debe tener historia previa, de fatiga. 3.- Debe haber una disminucin o limitacin de las actividades diarias (ocupacionales, educacionales, sociales y personales) comparadas antes del inicio de la enfermedad. 4.- No debe ser resultado de hacer hecho un sobre esfuerzo fsico o ser aliviado por el reposo en cama.
Figura XII-38
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Figura XII-39
CRITERIOS MENORES: SINTO AT OLOGA: SINT O M AT OL OGA:
1. Deterioro por periodos cortos de la memoria, y deterioro severo de la concentracin, lo suficiente para causar una disminucin sustancial en los previos niveles ocupacionales, educacionales, sociales, o actividades personales. 2. Dolor en la garganta. 3. Sensibilidad de los ganglios linfticos del cuello y la axila. 4. Dolores musculares. 5. Debilidad muscular generalizada. 6. Dolor en ms de una articulacin ( codo, rodilla, mueca) sin hinchazn, ni enrojecimiento. 7. Dolor de cabeza generalizado, con una nueva caracterstica o severidad. 8. Trastornos del sueo ( incapacidad quedarse dormido, tiempo inadecuado de sueo, sensacin de desasosiego al levantarse, hipersomnia). Sueo no reparador. 9. Fatiga o malestar generalizado por mas de 24 horas despus del ejercicio fsico. 10. Sntomas neuro-sicolgicos ( depresin, angustia, pnico etc). 11. Febrcula.
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SINTOMA OLOGA OMAT REPORTADA: FA SINTOMAT OL OGA MAS FRECUENTEMENTE REPOR TADA: FATIGA
Sintomatologa mas frecuentemente reportada: Sntomas Dolores musculares Debilidad muscular Despertarse a la maana inquieto, con desasosiego Dificultad para concentrarse Dolores articulares Olvidos Dificultad para pensar Necesidad de hacer una siesta Dolores de cabeza Inseguridad, inconstancia e inestabilidad Rigidez en las maana Visin borrosa Mareos, vrtigo Sensacin de boca y garganta seca Nauseas frecuentes Disminucin de la funcin sexual Taquicardia y palpitaciones Zumbidos en los odos Frecuencia (%) 93 91 91 90 86 85 82 76 75 69 69 66 64 63 62 61 55 54
LABORAT EXMENES DE LABORATORIO: Los exmenes de sangre son generalmente normales, aunque linfocitos atpicos han sido reportados en un 30%. Moderadas elevaciones de la velocidad de sedimentacin de los glbulos rojos. En la mitad de los pacientes pueden tener aumento de los niveles de colesterol y en 18% aumento de los niveles de fosfatasa alcalina. Dentro de los exmenes de laboratorio de los pacientes SFC/ENMI, hay que pedirles una biometra hemtica completa, pruebas de colesterol, triglicridos, glucosa, funcin renal, y un hepatograma, electrolitos ( sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio), exmenes hormonales de pruebas tiroideas y cortisol, valoracin inmunolgica ( anticuerpos antinucleares, factor reumatoide e inmunoglobulinas). Pruebas serolgicas para HIV, tuberculosis (PPD), mononucleosis infecciosa etc.
AT TO T R ATA M I E N T O : El tratamiento se basa en la identificacin de los sntomas de dolor muscular, trastornos en el sueo ( insomnio), sntomas afectivos (depresin), y fatiga. La mayora de los pacientes que desarrollan la ENMI/SFC tienen la posibilidad de mejorar o recuperarse con el tiempo; esto depender de la severidad de la enfermedad y no del tratamiento especfico que se emplee. Es importante mantener esta perspectiva: no se trata de buscar un tratamiento nico, sino una estrategia teraputica que permita incluir los aportes de distintos procedimientos. As como un enfermo de SIDA o de Cncer puede ser tratado a travs de un llamado cctel de drogas, por el
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momento, al enfermo de la ENMI/SFC no le queda ms remedio que tratar su afeccin a travs de un cctel de tratamientos, probando distintas alternativas que ayuden a la recuperacin. La mayora de la informacin disponible acerca de tratamientos para la ENMI/SFC es anecdtica. Sin embargo provee datos suficientes para discriminar entre las terapias los y medicamentos que comnmente se emplean, a aquellos que prueban ser beneficiosos. Se necesitara mayor procesamiento y sistematizacin de la informacin disponible e incentivar la investigacin cientfica para lo cual se requiere no slo de mayores recursos econmicos, sino tambin de recursos humanos. Aceptar que no hay un tratamiento estndar para la ENMI/SFC es difcil tanto para el paciente como para el mdico; decidir cual tratamiento probar es confuso y frustrante por la dificultad de evaluar los resultados dado el imprevisible curso de la enfermedad. El espectro de tratamientos probados por los pacientes es bastante amplio y los resultados de las experiencias muy variable: aquello que para un paciente puede resultar un tratamiento milagroso, para otro puede ser causa de una fuerte recada. El xito de algunos tratamientos puede durar poco tiempo y los sntomas retornar durante el curso del mismo o una vez concluido. La severidad de la enfermedad en cada caso determinar cuan agresivo deber ser el tratamiento. Habra dos tipos principales de tratamientos: primarios y /o sintomticos. Entre los tratamientos primarios se incluyen aquellos que buscan causar una mejora general de la ENMI/SFC. Algunos de estos son nuevos, otros todava estn en una etapa experimental, y muchos de ellos dan lugar a controversias. Los tratamientos varan como resultado de la particular filosofa y sistema de creencias del mdico; por otra parte no todos los pacientes responden a un mismo tratamiento de igual forma. Los medicamentos son agrupados sobre la base de sus propiedades qumicas, teniendo en cuenta los sntomas que intentan tratar. Entre los medicamentos ms utilizados encontramos los siguientes (Figura XII-40): Antibiticos Antidepresivos Antivirales Gamma globulina Vitaminas Suplementos nutricionales Los tratamientos sintomticos son aquellos que buscan aliviar sntomas especficos e individuales como podra ser, por ejemplo los trastornos cognitivos o los dolores de cabeza. Hasta tanto no se logre aislar la causa de la ENMI/SFC, uno de los problemas que los mdicos deben afrontar es dilucidar como abordar un tratamiento general para tan amplia sintomatologa. En este sentido el tratamiento sintomtico puede ayudar a encontrar alivio. El mdico junto con el paciente deber establecer un orden de prioridades para aquellos sntomas que causen mayor discapacidad, dolor y/o limitaciones y dirigir el tratamiento a esos particulares trastornos.
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Figura XII-40
DEMENCIAS
DR. H NITARDI
Son enfermedades del Sistema Nervioso Central (SNC) que se caracterizan por la aparicin de mltiples sntomas (sndrome). Debido a la prdida de las funciones superiores del SNC, aparecen sntomas tales como: alteraciones en la memoria inmediata y retrgrada, orientacin, lenguaje, escritura, clculo, alteracin del pensamiento abstracto, capacidad de ejecucin, etc. Esta prdida global de funciones tiene un curso progresivo e interfiere en las actividades de la persona as como, en su relacin social y laboral. Este dficit est determinado bien por la disfuncin neuronal, o por la muerte de estas neuronas. Puede ser debido a mltiples causas tales como: la falta de riego sanguneo, degeneracin de las neuronas y otras enfermedades tanto locales como generales que afectan al buen funcionamiento del sistema nervioso, o a la supervivencia de las neuronas. Los trastornos causantes de la demencia son, entre otros, condiciones que deterioran las estructuras vasculares o neurolgicas del cerebro. Algunas causas de la demencia se pueden tratar e incluyen la hidrocefalia normotensa, los tumores del cerebro, la demencia por causas metablicas e infecciones. Desafortunadamente, la mayora de los trastornos asociados con demencia son condiciones progresivas, irreversibles y degenerativas. Las dos mayores causas degenerativas de demencia son el mal de Alzheimer, en el cual se presenta una prdida progresiva de clulas nerviosas sin una causa conocidas y la demencia vascular, en la cual se presenta una prdida de la funcin cerebral debido a una serie de pequeos accidentes cerebro vasculares. La demencia vascular puede acelerar la progresin del mal de Alzheimer: las condiciones a menudo se presentan juntas y ninguna de las dos se puede diagnosticar definitivamente excepto hasta que se haga la autopsias. Condiciones Clnicas: La demencia es un sndrome (conjunto de sntomas y signos).
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Afecta a las funciones corticales superiores. Es de naturaleza crnica, progresiva y de instauracin insidiosa. Produce un deterioro de la memoria, a nivel intelectual y afectivo. Se trata de un sndrome caracterizado por deterioro de la memoria y uno o ms de los siguientes trastornos: AFASIA o dificultad de nombrar o escribir. APRAXIA o incapacidad de ejecutar actividades motoras complejas. AGNOSIA o fallo para reconocer personas, objetos, lugares o estmulos. TRASTORNOS de las funciones ejecutivas.
TIPOS DE DEMENCIAS
Las causas que pueden generar un Sndrome Demencial son ms de 60, entre algunas de las ms importantes causas tenemos: DEGENERATIVAS: Enf.de Alzheimer, Enf.de Pick, Enf. de cuerpos de Lewis. etc. ENDOCRINAS: Disfunciones Tiroideas, Disfunciones Paratiroideas. etc. MULTIINFARTO: Demencias vasculares, Enf. de Biswanger. etc. EXPANSIVAS: Hidrocefalia a Presin Normal, Tumoral, Metastsicas. NUTRICIONAL: Desnutricin, Dficit de vitamina B12, Dficit de A. Flico. CONTUSIONAL: Hematoma Subdural, Demencia Pugilstica, etc. INFECCIOSA: SIDA, Sfilis, Enfermedades por virus lentos etc. ALCOHLICA: Alcoholismo, Txicos, Frmacos, etc...
Figura XII-41
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ENFERMEDAD ENFERMED AD DE ALZHEIMER Es una Demencia degenerativa irreversible de predominio cortical de causa orgnica desconocida descrita por el neuropsiquiatra Alemn Alois Alzheimer de donde le viene su nombre. En 1907 tras describir los hallazgos anatomopatolgicos encontrados en el cerebro de una paciente de 51 aos de edad que en vida curso con un cuadro clnico de deterioro cognitivo, alucinaciones, delirios y sntomas focales. Este tipo de Demencia, representa el 50-65% de todas las demencias en los pases occidentales. Es una demencia edad dependiente afectando al 3% de los mayores de 60 aos y al 39% de los mayores de 90 aos. Doblndose su prevalencia cada 5 aos. Los sntomas normalmente se presentan en adultos mayores de 65 aos , pueden incluir prdidas en las habilidades del lenguaje -como dificultad para encontrar palabras, problemas en el pensamiento abstracto, juicio pobre, desorientacin en tiempo y espacio, trastornos de conducta y personalidad. El resultado general es una notoria disminucin en las actividades personales y en el desempeo del trabajo. Afectan predominantemente a las mujeres, debido probablemente a la mayor esperanza de vida de estas o a condiciones biolgicas no conocidas. Los hallazgos encontrados en dicho cerebro fueron: una disminucin del peso, una atrofia cortical y la existencia de placas y ovillos neurofibrilares, as como la existencia de amiloide peri vascular. AT TO T R ATA M I E N T O
TRATAMIENTO MEDICAMENTOS OS. 1. TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS. - Medicamentos que protegen el sistema colinrgico - Medicamentos Antiinflamatorios - Estrgeno y otras hormonas - Antioxidantes TRATAMIENTO PSIQUITRICO UITRICO. 2. TRATAMIENTO PSIQ UITRICO.
El tratamiento de estos trastornos con frecuencia mejoran en gran medida la funcin mental del paciente. Puede requerirse la administracin de medicamentos para controlar conductas agresivas, agitadas o peligrosas. Por lo general, se prescriben en dosis bajas y deben ajustarse a las necesidades del paciente. Las terapias de modificacin de conducta pueden ser tiles para controlar la conducta inaceptable o peligrosa en algunas personas y consisten en recompensar las conductas positivas mientras se ignoran las inapropiadas (dentro de los lmites de seguridad). Es necesario evaluar las funciones sensoriales de las personas con enfermedad de Alzheimer y si se detectan dficits, debe ayudarse al paciente con aparatos para aumentar su capacidad de or, lentes y ciruga de cataratas en la medida que sea adecuado. La buena alimentacin y el mantenimiento
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de la salud son importantes, aunque generalmente no es necesario seguir dietas especiales ni tomar suplementos nutricionales. El ejercicio es importante y se debe estimular.
TRATAMIENTO COMORBILIDAD 3. TRATAMIENTO DE COMORBILIDAD
Los problemas subyacentes que contribuyen a la confusin deben identificarse y tratarse. Entre ellos estn la insuficiencia cardiaca, niveles bajos de oxgeno (hipoxia), trastornos tiroideos, anemia, trastornos nutricionales, infecciones.
4. MODIFICACIN DEL AMBIENTE EN EL HOGAR.
La persona afectada con la enfermedad de Alzheimer necesita apoyo en el hogar a medida que la enfermedad empeora. Los familiares u otras personas encargadas del cuidado pueden ayudar comprendiendo cmo percibe su mundo la persona con enfermedad de Alzheimer. Se deben proporcionar actividades estructuradas que fomenten las habilidades que todava conserva y reducir los efectos de las habilidades afectadas. Deben simplificarse los alrededores del paciente y se le deben proporcionar recordatorios frecuentes, notas, listas de tareas de rutina o direcciones para las actividades diarias. A la persona con enfermedad de Alzheimer se le debe dar la posibilidad de hablar sobre sus desafos y de participar en su propio cuidado.
PRONSTICO El pronstico casi siempre es malo. El trastorno generalmente no es agudo pero avanza de manera persistente. Es comn que el paciente se vuelva totalmente incapacitado con el tiempo y la muerte normalmente sucede en un lapso de pocos aos.
INFECCIONES DE LAS VIAS AEREAS SUPERIORES
DR. S CARRANZA
La mucosa respiratoria es una unidad anatmica y funcional que por su extensin, la hemos dividido en superior e inferior. Las vas areas superiores (VAS) incluyen la mucosa que se extiende por las fosas nasales, senos paranasales y trompa de Eustaquio, caja del tmpano, mastoides, faringe y laringe, mostrando pequeas diferencias histolgicas segn el rea referida, mientras que la mucosa de la VAI incluye la traquea, bronquios y alvolos pulmonares. La mucosa nasal produce el acondicionamiento del aire inspirado para que llegue hasta el alvolo a la temperatura corporal, lo humedece al 100% y lo filtra al adherir al moco nasal, todas las impurezas, vivas o inertes, presentes en cada inspiracin. Por lo expuesto, la funcin de la VAS es la de proteger a la VAI, y por lo tanto, una disfuncin
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permanente de la mucosa desde las primeras etapas de la vida, puede afectar por congestin el desarrollo normal de todo el macizo maxilo-facial por hipoventilacion de los senos paranasales, fundamentalmente los maxilares, que genera por hipoplasia un paladar ojival, que desviando al septum nasal incrementa la congestin. En consecuencia hay una mala oclusin dental con posibles alteraciones deglutorias. Como se lo describi, este estado congestivo de larga evolucin en un recin nacido, y librado a su historia natural, puede concluir comprometiendo el desarrollo seo de toda su VAS. (Figura XII-42) Figura XXII-42 A estas consecuencias anatmicas debemos agregar que: el moco rinosinusal es normalmente acuoso y cristalino (como las lagrimas) mientras que en un estado congestivo permanente se estanca dentro de los senos paranasales. En esta situacin, la misma mucosa rinosinusal reabsorbe la parte acuosa del moco y este se espesa, y ofrece un terreno propicio para la infeccin. En el nio, se expresa a travs de su sistema inmunolgico como adenoiditis, amigdalitis y sinusitis, con o sin complicaciones focales: otitis, laringitis y/o bronquitis. El foco sptico es entonces crnico con frecuentes cuadros rinosinusales de reagudizacin. A la infeccin bacteriana se le aaden cuadros virsicos y la presencia de hongos como el Aspergillus y las candidiasis que han obligado a ampliar el espectro antibitico. Por ultimo, no debemos olvidar otro factor que se agrega a la problemtica infecciosa: los irritantes del medio ambiente. El fro, el viento, la tierra, polvillos y productos qumicos producidos por el hombre: aerosoles, humo, aire acondicionado, ventiladores, etc. De todos estos factores, el enfriamiento es el mas frecuente: es tpico el cuadro catarral agudo en las madrugadas de verano por el descenso de la temperatura ambiente, o el salir al exterior en el invierno. En el adolescente, el enfriamiento sucede por las salidas nocturnas con poco abrigo, vehculos descubiertos, sumado al cigarrillo en ambientes poco ventilados. En el adulto, el cigarrillo es el factor irritante ms frecuente de la fosa nasal. Con el incremento de la obesidad, se detecta con mayor frecuencia la presencia de reflujo gastroesofgico, que durante el sueo, puede alcanzar la faringe y laringe, generando laringitis por reflujo. Con el tiempo, este proceso inflamatorio compromete la mucosa farngea generando su tpico prurito con tos seca y persistente, y ms an, agudizado por aquellos irritantes o por un proceso catarral agudo (virsico o bacteriano) De esta forma el cuadro inflamatorio crnico va avanzando por la mucosa de la VA compromeSERRA CMJ Y COLS, 2005
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tiendo la mucosa larngea y sus cuerdas, hasta originar disfonas que pueden cronificarse. En esta etapa, el tratamiento clnico quirrgico (septumplastia, etc.), puede evitar que por simple evolucin, el compromiso inflamatorio de la mucosa de la VAI se cronifique. De lo contrario, y con los aos, la evolucin de la inflamacin se extiende a mucosas traqueal, bronquial y bronquiolo-alveolar, con cuadros bronquiales a repeticin. Es curioso como con los anos, un cuadro catarral, congestivo, alrgico, imitativo e infeccioso, si no es diagnosticado y tratado adecuadamente en forma conjunta entre el pediatra o clnico, inmunlogo, gastroenterlogo, odontlogo, ORL y neumonlogo, puede finalizar en un compromiso bronquiolo alveolar con sobrecarga de las cavidades cardacas derechas. Y permtasenos recordar una temtica muy actual: el rol de la infeccin-inflamacin es uno de los mecanismos de desestabilizacin de las placas de ateroesclerosis, habindose logrado disminuir los eventos cardiacos agudos mediante la correcta prevencin (vacunas) de la mas comn de las infecciones orgnicas: las de las vas respiratorias.
RINITIS Y EMBARAZO
DR. G PAUTASSO
Aproximadamente un 30% de las mujeres embarazadas, presentan sntomas importantes de las vas respiratorias superiores. Se destaca entre stos, la obstruccin nasal, que puede manifestarse como leve o llegar a ser severa, con la consiguiente dificultad respiratoria. Este sntoma es ms llamativo en la segunda mitad del embarazo, y desaparecer en los primeros das del postparto. Se ha observado que en la etapa de la gestacin, tanto los fenmenos fisiolgicos, como los epidemiolgicos, tienen importancia en la frecuencia de la rinitis. Los factores fisiolgicos estn representados por la accin de las hormonas del embarazo en la mucosa nasal, las cuales produciran su inflamacin, aumento de la secrecin nasal y obstruccin. En cuanto a lo epidemiolgico, hay que destacar que la rinitis alrgica puede aparecer hasta en un 20% de las mujeres en la edad de concebir y que la prevalencia de rinosinusitis es del 1,5% (6 veces mayor que en las mujeres no embarazadas). Es til sealar que la rinitis crnica previa al embarazo puede mejorar, empeorar o no modificarse. En un estudio realizado a 348 mujeres embarazadas con rinitis previa, se observ que los sntomas nasales empeoraron en el 34%, mejoraron en el 15% y no se modificaron en el 45%. Una complicacin frecuente de esta rinitis es la sensacin de plenitud de odo que se manifiesta por retumbo de la voz o por la audicin de los sonidos respiratorios propios. Con respecto a las infecciones del tracto respiratorio, ellas pueden complicar la rinitis o el asma durante la gestacin, y la incidencia de algunas infecciones puede aumentar en relacin con las no embarazadas. Es posible que la prevalencia y gravedad de infecciones virsicas, aumenten durante el embarazo, pero solamente la gripe y el resfro comn tienen importancia para la rinitis alrgica y el asma. Tambin las infecciones respiratorias bacterianas (rinosinusitis, rinofaringitis, bronquitis, neumona) pueden estar presentes durante el embarazo. La rinosinusitis bacteriana en la gestacin puede
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cursar en el 50% de los casos sin los signos clnicos clsicos. Estos procesos deben ser diagnosticados clnicamente, por la contraindicacin al empleo de RX, pudindose recurrir a la ecografa de senos convencionales. En cuanto al tratamiento de estos procesos, es muy importante tener en cuenta que se deben administrar la menor cantidad posible de medicamentos, particularmente en el primer trimestre de la gestacin. No obstante, es bueno que la mujer embarazada est informada por su mdico de cabecera y sepa que, segn la patologa que est cursando, podr ser medicada tanto con frmacos de accin local como con el simple uso de solucin fisiolgica (gotas nasales o nebulizaciones). En el caso de la gripe, la inmunizacin podra indicarse en embarazadas con asma grave, despus del primer trimestre de gestacin. En caso de infecciones bacterianas, podr utilizarse el antibitico apropiado.
OJO SECO
DR C REMONDA
El ojo seco (OS) tambin llamado sndrome de ojo seco, queratitis sicca, queratoconjuntivitis sicca, xerosis epitelial, queratitis filamentosa, etc., reconoce estas causales: 1. Edad y sexo: >40 aos, ms frecuente en mujeres, 2. Cambios endcrinos: altos niveles de estrgenos (embarazo), altos niveles de prolactina (lactancia), 3. Sndrome de Sjgren; tipo 1 y tipo 2, 4. Dermopatas: pnfigo, S. de Lyell, S. de Stevens-Jonhson, S. de Reiter, 5. Frmacos: antihistamnicos, ansiolticos, antidepresivos, antihipertensivos, anticolinrgicos, antiparkinsonianos, diurticos, 6. Dficit nutricionales: avitaminosis A, alcoholismo, 7. Destruccin glandular: blefaritis, infecciones crnicas, quemaduras, uso de lentes de contacto, cirugas con extirpacin glandular, 8. Denervacin aferente: anestsicos tpicos, lentillas, lesiones trigeminales; eferente: lesiones ponto bulbares, parlisis facial y mixta (S. de Riley-Day), 9. Exposicin ambiental: corrientes de aire, ambientes secos y con polucin. Esta enfermedad se clasifica segn el sistema afectado: componentes acuoso mucinoso y/o lipdico, epiteliopata o patologa palpebral. En el caso de incongruencia ojo-prpado: patologas tales como el entropin, ectropin, retraccin palpebral por oftalmopata distiroidea, cirugas estticas, blefaroplastias cosmticas, lifting, etc., son capaces de manifestar y/o exacerbar el OS. La epiteliopata se observa en casos como descompensacin corneal, causticacin con lcalis. dermopatas generales como el LES, S. uvetis-artritis reumatoide (S. de Felty), amiloidosis primaria (S. Lubarsch-Pick), dacrioadenitis asociada a parotiditis como en el S. de Mikulicz, sarcoidosis (S. de Schaumann), poliarteritis nodosa, policondritis, artritis reumatoide y la esclerodermia producen un dficit
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acuoso. Otras, como xerosis conjuntival causada por tracoma, avitaminosis A, dermatitis herpetiforme, epidermolisis bullosa, eritema multiforme, pemfigoide, S. Sjgren, lepra, dermatitis atpica, penfigoide ocular, causan un dficit de protenas por procesos cicatrizales de conjuntiva y crnea. El dficit acuoso, lipdico y proteico de las lgrimas, es causal de OS y se puede medir con un test en consultorio o en laboratorios especializados, sin olvidar una correcta anamnesis y examen fsico detallado. En el consultorio, los test de rosa de bengala, de Schirmer y de ruptura de la pelcula lagrimal miden respectivamente el componente proteico, acuoso y lipdico del problema. Tambin con una pequea muestra en la consulta, y con microscopia ptica podemos ver la cristalizacin en forma de helecho que depende del componente proteico. En laboratorio se extrae muestra de lgrimas con el fin de medir la cantidad de lpidos (>80 mg/l), la cantidad de IgAs (15-35mgr%), el porcentaje de Lizosima/Lactoferrina, utilizando las cargas elctricas mediante una corrida electrofortica o el poder bacteriosttico de la Lactoferrina. Tambin medimos la osmolaridad, cantidad relativa de agua, en base a la disminucin del punto de congelamiento que se modifica al existir distinta cantidad de solutos en suspensin. Por ltimo y no de menor importancia se estudia el cambio que estas alteraciones producen sobre la superficie epitelial con el test de citologa de impresin conjuntival. El tratamiento que tiene tres pautas por las que el mdico debe trabajar para que su paciente se sienta reconfortado y asintomtico. Esto lo debemos explicar al paciente (y familiares) ya que sabemos que esta enfermedad no tiene cura, salvo en los casos aquellos en que se debe a un txico por tratamientos locales y/o generales que podamos suspender. Debemos dejar muy bien en claro que el prximo tratamiento es sintomtico. La primer pauta es la de los aspectos ambientales modificables, tal como evitar las corrientes directas de aire acondicionado, disminuir la calefaccin de ambientes cerrados, usar anteojos de sol (tal vez con proteccin lateral) ante la exposicin solar y/o de importantes fuentes de calor, humidificar el ambiente. La segunda es el tratamiento mdico, que involucra el cambio de la medicacin que pueda estar causando el OS, tambin utilizar colirio y/o gel lubricante que segn el sistema afectado y su severidad. En la actualidad, contamos con medicamentos que pueden mejorar la calidad y/o cantidad de las lgrimas. Por ltimo, la tercer pauta es el tratamiento quirrgico, que se divide en dos lneas: aquella relacionada con el taponamiento de los puntos lagrimales (oclusin temporaria, con tapones de silicn o definitiva con ciruga lser, cauterizacin, injerto de mucosa conjuntival, taponando uno o ambos puntos lagrimales), evitando de esta manera la evaporacin y drenaje de las lgrimas y aquella relacionada a los intentos de mejorar la secrecin, con injertos de glndulas salivales, conjuntiva limbar, membrana amnitica. Cabe mencionar tratamientos especiales en casos extremos, por cierto muy raros en los que se han creado ingeniosos sistemas de descarga de colirios o lgrimas artificiales (dacrioaljibes).
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FAMILIAR VIOLENCIA FAMILIAR
DR.D GACITA QUADRI - DR. F PIZARRO

El presente trabajo es slo una aproximacin a un tema preocupante y candente de la sociedad del siglo XXI, en nuestro pas y en el mundo, temtica que nos acucia y debe ser divulgada y profundizada. Intentaremos difundir los lineamientos que servirn para tomar contacto con una realidad que ignoramos o pensamos que en nuestro crculo social no existe. La violencia familiar afecta a la mujer, al hombre y a los hijos menores y/o mayores de edad. La violencia en s, debe ser una cuestin de Estado y de la salud pblica, partes muy importantes en su correccin. El maltrato infantil, la violencia familiar y la violencia a la mujer, deben ser consideradas como una sociopatologa de una sociedad globalmente enferma. Impresiona que los lmites de conducta han variado su posicin, todo es mas "liviano" (light) y lo que, histricamente en una sociedad era incorrecto o perjudicial para la persona o la comunidad, ahora impresiona como correcto o aceptable. Los factores de riesgo (droga, alcoholismo, desocupacin, pobreza, desigualdad, etc) se han incrementado y la primera vctima es el "vulnerable". La familia, clula de la sociedad, es castigada constantemente y de manera particular en la pieza principal de esta estructura social: la mujer.
PRINCIPAL LA MUJER: EL PRINCIPAL SOSTN La definicin de salud (OMS) es "el justo equilibrio fsico, psquico y social del ser humano", por lo tanto es muy necesario tener en cuenta que la ausencia de enfermedad orgnica no es tener salud, pues es tan importante el justo equilibrio en lo orgnico, psicolgico y espiritual, y el bienestar social. La violencia familiar es la aplicacin del poder (como patrn de conducta colectiva) y violencia fsico emocional y sexual hacia una persona o grupo de personas con las que exista una relacin de intimidad y uno de los factores es la estructura verticalista del concepto de familia que existe en muchas de ellas y que es "caldo de cultivo" para ejercer un poder irrestricto, causante de injusticias que llevan a la violencia. Uno de cada cuatro asesinatos es producto de malos tratos y se producen con complicidad conyugal. Una de cada cuatro mujeres y uno de cada seis hombres fueron vctimas de abuso sexual en su infancia. El cincuenta por ciento de las familias han sufrido alguna forma de violencia. (Figura XII-43) La violencia familiar domstica es un importante problema de salud para las mujeres. Alrededor de dos a cuatro millones de mujeres en EE.UU. quedan afectadas cada ao. La violencia familiar respecto a la mujer es ms frecuente e importante que la hipertensin arterial y seguramente un alto porcentaje de hipertensin son la consecuencia de la violencia o abuso vividos. Otras manifestaciones se agrupan en la Figura XII-44.
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Figura XII-43
Figura XII-44 La violencia familiar afecta a todos los miembros de la familia debido a que el abuso a mujeres y a nios suelen coexistir, estimndose esta coexistencia en valores que van del treinta y cinco al cincuenta
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por ciento de los casos. Aunque se presentan situaciones en que los nios no son abusados, son espectadores inocentes de esa violencia y se los denomina "testigos de violencia" que los lleva a sufrir emocionalmente en forma muy difcil de mensurar. La ley 24.417 publicada en el Boletn Oficial el 03 de enero de 1995 que legisla la proteccin contra la violencia familiar, obliga a maestros, profesionales de la salud y a todo funcionario pblico a reportar los casos sospechosos y confirmados para proteger a la vctima. Textualmente esta norma dice en su artculo dos: "Cuando los damnificados fuesen menores o incapaces, ancianos o discapacitados, los hechos debern ser denunciados por sus representantes legales y/o el ministerio pblico. Tambin estarn obligados a efectuar la denuncia los servicios asistenciales sociales o educativos, pblicos o privados, los profesionales de la salud y todo funcionario pblico en razn de su labor. El menor o incapaz puede poner directamente en conocimiento de los hechos al ministerio pblico". La violencia en general: maltrato infantil, violencia conyugal, maltrato al anciano, maltrato social, etc., ha aumentado debido a tres razones importantes: 1. Hay ms maltrato porque la sociedad est enferma (sociopatologa); 2.. Se denuncia ms porque el Estado da la factibilidad de denunciar sin complicaciones, por ejemplo el acceso a "Lnea de maltrato infantil 102"; denuncia annima a Mesa permanente de Poder Judicial; denuncia a Vctimas del delito, etc; 3. Los equipos de salud (mdicos, enfermeros, psiclogos, etc.) la reconocen ms porque estn ms actualizados sobre esta enfermedad social. Las mujeres son el principal sostn econmico del 32% de los hogares argentinos (consultora privada Latin Pamel) y esto se da en todos los estratos sociales pero se incrementa a medida que desciende el nivel social. Entre las familias de mayores recursos econmicos, el 10% es sostenido por la mujer, mientras que entre las de menores recursos econmicos alcanza el 40%. En conclusin, la violencia familiar es preocupante, por los altos porcentajes registrados en los ltimos aos y debe ser tema de atencin y de estudio profundo y de medidas de prevencin en todos los centros de salud, puesto que ningn nivel social est exento de presentar o padecer en alguno de sus miembros estas patologas.
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C A P I T U L O

INFECCIONES DE PREVALENCIA FEMENIN A PREVALENCIA FEMENINA

INCONTINENCIA DE ORINA EN LA MUJER

DRA. A RICCI - DR. L OLMEDO

La incontinencia de orina no es una patologa en si misma, sino un sntoma, un signo y una

Se debe a urter ectpico, epispadias, extrofia vesical o malformaciones vesicales.

Se relaciona con fractura de pelvis o dao al esfnter durante un acto quirrgico.

miento de las distintas variables clnicas. Figura XII-2

SERRA CMJ Y COLS, 2005

FISIOPA OLOGA DIAGNSTICO FISIOPAT OL OGA Y DIA GNSTICO

SERRA CMJ Y COLS, 2005

II. Anemia Microctica Saturada:

III. Anemia Normoctica Normocrmica:

IV. Anemia Normoctica Hipocrmica

V. Anemia de los Procesos Crnicos VI. Anemia Macroctica Saturada

VII. Anemia Macroctica Hipocrmica

VIII. Anemia microangioptica:

IX. Anemia leucoeritroblstica:

SERRA CMJ Y COLS, 2005

FRACTURA DE LA CADERA EN ANCIANOS

Si bien estas fracturas (soSERRA CMJ Y COLS, 2005

DIGESTIVAS AFECCIONES DIGESTIVAS

SERRA CMJ Y COLS, 2005

GASTROESOF OESOFA 1. GASTROESOFAGICAS

Figura XII-14: lcera erosiva.

Figura XII-15: lcera gstrica.

SERRA CMJ Y COLS, 2005

Figura XII-16: lcera gstrica.

Figura XII-17: duodenitis hemorrgica.

Figura XII-18: esofagitis.

Figura XII-19: Mallory-Weiss.

SERRA CMJ Y COLS, 2005

Figura XII-20: Barret - Hernia hiatal.

Figura XII-21: esofagitis.

Figura XII-22: estenosis pptica - esofagitis.

Figura XII-23: esofagitis.

SERRA CMJ Y COLS, 2005

Figura XII-24: esofagitis.

2. PAT OL OGA BILIAR PA OLOGA

DR. L VIAL - DR. D TORRECILLAS

SERRA CMJ Y COLS, 2005

OLOGA PATOLOGA BILIAR EN LA MUJER

SERRA CMJ Y COLS, 2005

HEPA OPA 3. HEPAT OPATAS

PANCREA ANCREATITIS 4. PANCREATITIS

IRRITABLE 5. INTESTINO IRRITABLE (IBS)

SERRA CMJ Y COLS, 2005

CRITERIOS CLNICOS DE ROMA II

SERRA CMJ Y COLS, 2005

SERRA CMJ Y COLS, 2005

SERRA CMJ Y COLS, 2005

EL SINDROME DEL TNEL CARPIANO

SERRA CMJ Y COLS, 2005

SERRA CMJ Y COLS, 2005

SERRA CMJ Y COLS, 2005

SNDROME FATIGA SNDR OME DE FATIGA CRNICA (SFC)

CRITERIOS MENORES: SINTO AT OLOGA: SINT O M AT OL OGA:

SERRA CMJ Y COLS, 2005

SERRA CMJ Y COLS, 2005

SERRA CMJ Y COLS, 2005

INFECCIONES DE LAS VIAS AEREAS SUPERIORES

SERRA CMJ Y COLS, 2005

FAMILIAR VIOLENCIA FAMILIAR