MBITO FARMACUTICO

Farmacoterapia

Asma
Etiologa, diagnstico y tipos de antihistamnicos
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que evoluciona en forma de episodios recurrentes de obstruccin bronquial, intercalados con perodos asintomticos ms o menos prolongados. El farmacutico puede desempear un papel determinante en la deteccin y evolucin de la enfermedad, as como en su control, ya que alrededor del 70% de las crisis podran evitarse con una prevencin y tratamiento adecuados y tempranos, ya que un porcentaje muy significativo de las exacerbaciones y muertes por asma s e deben a un mal cumplimiento del rgimen teraputico por parte de los pacientes.

e puede considerar al asma como una enfermedad inflamatoria de las vas areas que se asocia a una marcada hiperreactividad bronquial frente a estmulos diversos (qumico, biolgico, ejercicio fsico, emocional, etc.). Ambos fenmenos originan una obstruccin bronquial cuya intensidad vara de manera espontnea o por la accin teraputica. La incidencia en Espaa de esta enfermedad se ha situado alrededor del 5-7%, ligeramente por debajo de la mayora de los pases occidentales. El asma se presenta con menos frecuencia en adultos que en nios. Entre la poblacin infantil, es ms frecuente en los varones. La incidencia es mayor en el sexo femenino que entre los adultos jvenes. Entre los ancianos, el riesgo de presentarla se equipara entre ambos sexos. Tres son los sntomas fundamentales del asma:

Sibilancias, que son pitidos caractersticos originados al ser espirado el aire a travs de una va area constreida. Tos seca, irritativa y no productiva. Disnea, sensacin de ahogamiento o falta de aire.

CAYETANO LVAREZ
FARMACUTICO COMUNITARIO.

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La clasificacin del asma puede realizarse atendiendo a criterios diversos, aunque la ms popular es la etiolgica. El asma se divide en dos grandes grupos: asma extrnseca (el desencadenante del proceso asmtico es una reaccin antgeno-anticuerpo) y asma intrnseca (no es posible detectar un antgeno concreto como causa precipitante de las crisis asmticas). Al diagnstico se llega por una exhaustiva anamnesis realizada al paciente, por las mediciones de flujo mximo, la espirometra forzada y la radiografa de trax. El National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), public en 2002 las ltimas recomendaciones sobre diagnstico y tratamiento del asma, que constan de seis partes: Evitar y controlar los desencadenantes del asma (alergenos, aire fro, infecciones respiratorias, AINE, bloqueadores beta, trastornos emocionales). Establecer planes de medicacin para el tratamiento a largo plazo. Establecer planes de medicacin para el tratamiento de las exacerbaciones. Instruir al paciente con el fin de que asuma parte de responsabilidad en el tratamiento. Monitorizar la evolucin del asma mediante la evaluacin de sntomas y la medida de la funcin pulmonar. Proporcionar una atencin continuada. Atendiendo a la posibilidad de que los pneumoalergenos procedan de animales domsticos, se debe evitar la presencia de animales con pelo en el domicilio del asmtico. Si el alergeno es el polen, ste es muy difcil de evitar. En pocas de polinizacin se debe evitar abrir las ventanas, desplazarse en coches descapotables o en motocicletas y realizar actividades en lugares abiertos, especialmente durante las primeras horas de la maana o al atardecer, franjas horarias en las que la concentracin polnica atmosfrica es ms alta. En general, se debe evitar cambios bruscos de temperatura, el aire fro y la humedad ambiental.
Hbitos

La dieta ha de ser equilibrada, evitando el sobrepeso. No se recomiendan bebidas demasiado fras y se aconseja una cena ligera, un par de horas antes de acostarse. El ejercicio brusco, intenso o prolongado puede causar broncospasmo, pero slo en situaciones de asma no controlada est contraindicada la prctica deportiva. La prctica moderada del ejercicio ayuda en el control de peso y en el mantenimiento de la funcin respiratoria. Se aconsejan ejercicios y actividades al aire libre, especialmente en los das soleados, secos y con poco viento. Como ejercicio se recomienda la natacin, pero slo en piscinas bien controladas sanitariamente.

Tratamiento no farmacolgico
Atendiendo a la posibilidad de que los Control ambiental

Evitar la presencia del hbito tabquico y la exposicin pasiva al humo, especialmente en el asma infantil. Descubrir y posteriormente evitar los agentes inhalados que son responsables o agravantes de la enfermedad, como pueden ser antgenos (caros, hongos), polen y agentes contaminantes. La reduccin del antgeno se consigue con un control ptimo de la humedad (30-50%) y de la temperatura diurna (24 C) y la nocturna (18 C). Tambin pueden utilizarse fundas anticaros en colchones y cojines, que deben lavarse semanalmente a una temperatura superior a 60 C. La exposicin solar del colchn durante 2-3 h es tan efectiva como los mejores acaricidas. Si es posible, debe obviarse la presencia de moquetas, alfombras y cortinas en la habitacin del asmtico. La limpieza de las superficies debe realizarse diariamente con un aspirador potente que evite la recirculacin del aire. Los acaricidas pueden ser irritantes para el paciente asmtico y, por ello, deben asociarse a una normas de estricto control ambiental y a una limpieza muy cuidadosa.

pneumoalergenos procedan de animales domsticos, se debe evitar la presencia de animales con pelo en el domicilio del asmtico

Bibliografa general
Annimo. Asma: tratamiento. Boletn Teraputico Andaluz. Monografa n. 9, 1996. Annimo. Estrategia global para la prevencin y tratamiento del asma. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud 1996;20(3). Protocolo de Atencin Primaria-Atencin Especializada. Tratamientos de las enfermedades respiratorias. Protocolo sobre asma adulto. Recomendaciones de la Comisin de Uso Racional del Medicamento (CURM). Gerencia de Atencin Primaria rea de Salud de Gran Canaria. Segu M, Linares L, Ausn Olivera A. El asma bronquial desde el mdico de familia (I). Semergen 2004;30(10):514-23. Silva MM, Tuneu L. Gua de seguimiento farmacoteraputico sobre asma bronquial (Faus MJ, editora). Espai Grfic Anagrafic, 2003. Taller-curso virtual de seguimiento farmacoteraputico en asma bronquial. Consultado en: www.farmacer.com The Pharmaceutical Letter. Tratamiento farmacolgico de base del asma en el adulto 2001:III(14):1-6.

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Medicamentos antiasmticos
Entre los medicamentos que pueden exacerbar o precipitar el asma se incluyen el cido acetilsaliclico y otros AINE. Son muy frecuentes las reacciones cruzadas. Los bloqueadores beta, incluidos los cardioselectivos (tambin los que se utilizan en forma de colirios para el tratamiento del glaucoma), pueden precipitar un broncospasmo. Deben evitarse los frmacos cuyo excipiente contenga sulfitos (de declaracin obligatoria).
Bases del tratamiento farmacolgico

En el tratamiento del asma es de especial importancia la utilizacin de dispositivos inhalados, ya que permiten el acceso del frmaco a nivel local, siendo ms efectivo a dosis ms bajas, de accin ms rpida y con menos efectos adversos. El tratamiento de base del asma persistente consiste en el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con un frmaco antiinflamatorio y un tratamiento sintomtico con un 2-agonista, por si aparecen o se agravan los sntomas. La combinacin de frmacos antiinflamatorios y broncodilatadores se ajustan en funcin de la gravedad del asma. Las dosis a las que se inician los tratamientos dependen de la gravedad del asma. Al inicio deben ser mximas para conseguir un control rpido de los sntomas; conforme stos se controlan, pueden reducirse. Es esencial evitar los factores precipitantes. Para ello es necesario establecer un claro diagnstico. La educacin sanitaria es bsica para que el paciente acuda a las visitas y para que utilice correctamente los medicamentos, en especial los inhaladores. Existen estudios que indican que en el 80% de los pacientes que utilizan dispositivos en cartucho presurizado la tcnica inhalatoria es incorrec-

ta. Los dispositivos en polvo seco se administran ms fcilmente porque no necesitan coordinar la inspiracin con la pulsacin. La inmunoterapia especfica es un tratamiento que ha demostrado eficacia en el asma causada por gramneas, caros, epitelios de animales o Alternaria. En el asma crnico, su utilidad ha levantado cierta controversia, probablemente debido a la etiologa multifactorial de la enfermedad. Las recomendaciones actuales insisten en iniciar un tratamiento en las fases ms precoces de la enfermedad. Este tratamiento ha de ser escalonado segn la gravedad y debe revisarse cada 3-6 meses.
Broncodilatadores
2-agonistas

cesidad de 2-agonistas por parte del paciente indica un empeoramiento de la enfermedad, de modo que es posible que se requiera iniciar o aumentar la dosis de antiinflamatorio. El uso regular de 2-agonistas no ofrece ventajas sobre el uso en caso de necesidad. Los 2-agonistas deben utilizarse por va inhalada, ya que si se administran por va oral son menos eficaces, ms txicos y tienen un inicio ms lento. Los 2-agonistas de accin corta y que tienen un inicio rpido son la terbutalina y el salbutamol, que son los frmacos de eleccin en el tratamiento de las exacerbaciones o en la prevencin del asma inducido por el ejercicio. Los efectos adversos ms frecuentes son la taquicardia, la hipopotasemia y las contracturas musculares.
2-agonistas de larga duracin

El sistema nervioso simptico est implicado en la regulacin del tono de la musculatura bronquial, y la estimulacin de los receptores 2-adrenrgicos de la musculatura lisa bronquial produce broncodilatacin. Por esta razn, los agonistas selectivos de los receptores 2-adrenrgicos de accin corta (agonistas 2 o 2-estimulantes), de los que el salbutamol es el prototipo, son los frmacos de primera eleccin para tratar los sntomas del asma. Estos frmacos son tambin muy utilizados para tratar la EPOC, como complemento de los broncodilatadores antimuscarnicos, que son los recomendados. Los agonistas 2 de accin prolongada se utilizan en pacientes con asma que requieren tratamiento antiinflamatorio.
2-agonistas de accin corta

Los principales principios activos de este grupo son el salmeterol y el formoterol, cuya accin broncodilatadora dura hasta 12 h. El formoterol tiene un inicio de accin inmediata y el salmeterol tarda media hora en iniciar su efecto broncodilatador. Estos medicamentos son especialmente tiles en el tratamiento de los sntomas nocturnos. Algunos estudios parecen demostrar que los 2-agonistas de larga duracin, adems de su accin broncodilatadora, tendran un efecto antiinflamatorio que podra actuar sinrgicamente con los corticoides. Sus efectos secundarios son parecidos a los 2-agonistas de accin corta, aunque an no se ha descrito taquifilaxia ni el efecto de rebote al suspenderlos bruscamente.
Anticolinrgicos

Su administracin provoca la relajacin de la musculatura lisa de las vas areas, mejorando la aclaracin mucociliar, disminuyendo la permeabilidad vascular y modulando la liberacin de mediadores de mastocitos y de basfilos. El incremento en la ne-

Son agentes que actan por el bloqueo de las vas vagales eferentes posganglionares. Su efecto broncodilatador es menos potente que los 2-agonistas y necesitan 30-60 min para conseguir su efec-

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to mximo. Algunos estudios demuestran su efecto aditivo cuando se utilizan junto a los 2-agonistas. Son especialmente tiles en nios y en pacientes con EPOC, y se administran como alternativa en pacientes que presentan efectos secundarios frecuentes con la utilizacin de 2-agonistas, como temblores o taquicardia; o en casos de broncospasmo secundario al tratamiento con bloqueadores beta. El tiotropio es un nuevo frmaco de esta familia que presenta una vida media ms larga, de modo que slo requerir una nica administracin al da. Los anticolinrgicos inhalados pueden causar xerostoma, irritacin de la laringe, retencin urinaria e hiperpresin intraocular.
Teofilina

camento o sustancia que pueda interaccionar; si no, de manera rutinaria cada 6-12 meses. Los efectos secundarios ms frecuentes, en caso de exceso de dosis, son gastrointestinales (nuseas y vmitos) y del sistema nervioso (temblores, nerviosismo y convulsiones).
Antiinflamatorios
Corticoides

muscular. Se deben utilizar con precaucin en pacientes con tuberculosis, infecciones parasitarias, osteoporosis, glaucoma, depresin grave y lcera pptica.
Cromonas

Es un frmaco broncodilatador que, segn algunos estudios, posee efecto antiinflamatorio. El tratamiento con teofilina es especialmente til en pacientes que, a pesar de utilizar antiinflamatorios a dosis correctas, presentan sntomas especialmente nocturnos. La asociacin de teofilina a corticoides a dosis bajas produce el mismo efecto que altas dosis de corticoides en asmticos moderados con sntomas persistentes. Tiene poca eficacia en el tratamiento de los sntomas agudos. La dosis de teofilina vara segn la edad del paciente, el peso y tambin de ciertas condiciones fisiopatolgicas como la insuficiencia cardaca congestiva y la insuficiencia heptica, ya que se altera su capacidad de eliminacin heptica. Asimismo, sus valores se ven con frecuencia modificados si se incorporan al tratamiento medicamentos inductores (rifampicina, difenilhidantona, carbamacepina) e inhibidores enzimticos (alopurinol, eritromicina, antifngicos imidazlicos, ciprofloxacino, cido valproico). La teofilina es un medicamento de margen teraputico reducido (el nivel plasmtico debe estar entre 7 y 15 mg/ml). Es necesario monitorizar los niveles plasmticos despus de iniciar el tratamiento, ante cualquier incorporacin de medi-

Son los frmacos ms efectivos en el tratamiento del asma, no slo por interferir en la sntesis de leucotrienos y prostaglandinas, sino tambin por disminuir el stasi microvascular, inhibir la produccin de citocinas, reducir la migracin y la activacin de las clulas inflamatorias y aumentar la sensibilidad de los receptores beta en el msculo liso de las vas areas. La va inhalada es, lgicamente, la va recomendada; slo se utiliza la va sistmica (oral o parenteral) en el tratamiento de las exacerbaciones. Los corticoides inhalados a dosis bajas durante un perodo de tiempo largo, o a dosis altas durante un perodo de tiempo corto, es un tratamiento seguro y efectivo. Aunque existe cierto grado de absorcin sistmica de los corticoides inhalados, lo cierto es que la utilizacin crnica reduce la necesidad del uso crnico de corticoides sistmicos. Los efectos adversos locales de los corticoides inhalados son candidiasis orofarngea y afona y tos, por irritacin de las vas areas superiores en el momento de su administracin. Estos efectos se pueden prevenir, en parte, con el uso de cmaras espaciadoras y con limpieza bucal despus de cada inhalacin. Los corticoides inhalados ms utilizados son los de vida media larga, como la fluticasona y la budesonida. Si es necesario utilizar corticoides sistmicos, es mejor administrar prednisona y metilprednisolona en una toma nica por la maana. Los efectos adversos de los corticoides son la osteoporosis, la hipertensin arterial, la diabetes, la supresin del eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal, las cataratas, la obesidad y la atrofia cutnea y

El cromoglicato sdico y el nedocromilo sdico son AINE que tienen un efecto inhibidor de la liberacin de mediadores de los mastocitos dosisdependiente, lo que produce un efecto supresor sobre otras clulas inflamatorias. Actan, pues, profilcticamente, impidiendo la reduccin del calibre de las vas respiratorias inducida por la exposicin a los alergenos, as como la inducida por el ejercicio y el aire fro. Las cromonas estn especialmente indicadas en el tratamiento de mantenimiento y en el del asma alrgica leve, y son especialmente efectivos en la edad infantil. La respuesta se ha de evaluar despus de 4-6 semanas de tratamiento. Su utilizacin permite reducir las dosis de corticoides. El efecto adverso ms frecuente cuando se administran cromonas por va inhalada son la tos y las alteraciones en el gusto.
Antileucotrienos

Los antileucotrienos son un grupo de frmacos que inhiben la accin proinflamatoria de los leucotrienos por diferentes mecanismos: el zileutn inhibe la 5-lipoxigenasa, mientras que el montelukast y el zafirlukast antagonizan los receptores cisteinil-leucotrienos. El montelukast se administra a dosis de 10 mg/24 h en adultos y 4-5 mg/24 h, en funcin de la edad, en nios menores de 12 aos. Por su parte, el zafirlukast se administra en dosis de 20 mg/12 h a partir de los 12 aos y por va oral. Numerosos estudios demuestran que ambos frmacos son eficaces para combatir el asma leve, para disminuir los sntomas, para reducir el nmero de las exacerbaciones y para reducir la dosis de corticoide. Los pacientes asmticos con intolerancia al cido acetilsaliclico y otros AINE responden especialmente bien a los antileucotrienos.

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CONSEJOS DESDE LA FARMACIA

Normas bsicas del uso de los dispositivos de inhalacin

El farmacutico tiene un papel importante a desempear con los enfermos asmticos, sobre todo en el asesoramiento para la utilizacin adecuada de los dispositivos de inhalacin. Es muy frecuente que stos no se usen adecuadamente y que, por tanto, la enfermedad no est controlada. Cartucho presurizado Coger el cartucho y colocarlo en forma de L. Coger la parte de abajo con el dedo pulgar y la parte de arriba con el ndice. Agitarlo. Sacar todo el aire de los pulmones.

Sacar el aire. Si se ha de hacer otra inspiracin, esperar de 30 segundos a 1 minuto. Enjuagarse la boca con agua y hacer gargarismos. Cerrar el dispositivo hasta que se oiga un golpe seco.

Colocar la boquilla y presionar los labios sobre la boquilla. Apretar el cartucho y, al mismo tiempo, comience a coger aire. Hacer una sola inspiracin. Aguantar la respiracin durante 10 segundos. Sacar el aire. Si ha de hacerse otra inspiracin, esperar de 30 segundos a 1 minuto. Enjuagarse la boca con agua y hacer gargarismos. Colocar la tapa.

Sistema Turbuhaler Coger con la mano la carcasa, desenroscar y sacar el capuchn. Mantener el dispositivo en posicin vertical y dar media vuelta al dispositivo hasta or un click. Sacar todo el aire de los pulmones.

Colocar los labios en la boquilla y cerrarlos. Inspirar suave y profundamente, tanto como se pueda. Aguantar la respiracin durante 10 segundos. Sacar el aire. Enjuagarse la boca con agua y hacer gargarismos. Cerrar el dispositivo.

Sistema Aerolizer

Cmaras de inhalacin Se emplean conjuntamente y como complemento a los aerosoles presurizados, para evitar la necesidad de realizar de forma simultnea la inspiracin y el accionamiento del envase. Sistema Accuhaler Coger con la mano la carcasa externa y colocar el dedo pulgar en el sitio donde est indicado que debe ponerse y empujar para abrirla. Mantener la boquilla en direccin al paciente y hacer resbalar la palanca hasta que oiga un click. Sacar todo el aire de los pulmones.

Retirar el capuchn. Sostener la base del inhalador y girar la boquilla para abrir el aparato. Colocar la cpsula en el compartimiento de la base del inhalador y girar de nuevo la boquilla para cerrarlo. Manteniendo el inhalador en posicin vertical, apretar los botones laterales una sola vez y soltarlos. Sacar todo el aire de los pulmones. Colocar los labios en la boquilla y cerrarlos. Inclinar la cabeza ligeramente hacia atrs. Inspirar de forma profunda y constante. Retirar el inhalador de la boca y retener la respiracin. Espirar el aire y abrir de nuevo el inhalador para retirar la cpsula vaca. Enjuagarse la boca con agua y hacer gargarismos. Cerrar el dispositivo.

Colocar los labios en la boquilla y cerrarlos.

Doxilamina succinato 16 COMPRIMIDOS. VA ORAL COMPOSICIN: Cada comprimido contiene: Doxilamina (DCI) succinato............................. 25 mg. Excipientes: fosfato clcico dibsico, celulosa microcristalina, glicolato almidn sdico, dixido de silicio coloidal, estearato magnsico, propilenglicol, dixido de titano ( E - 171), color azul ( E - 132) laca, hidroxipropilmetilcelulosa, derivado de celulosa y polioxil-40 estearato y polietilenglicol 8000, c.s. PROPIEDADES: La Doxilamina, principio activo de Dormidina 25, ejerce un rpido efecto sedante y favorecedor del sueo. INDICACIONES: Es til en el tratamiento sintomtico de todos los tipos de insomnio, particularmente cuando existe dificultad para conciliar el sueo, frecuentes interrupciones durante el mismo o despertar temprano por la maana. Su eficacia se manifiesta ya a partir de la primera dosis nocturna. POSOLOGA: La dosis recomendada para adultos ( mayores de 18 aos) es de 1 comprimido ( 25 mg), administrado 30 minutos antes de acostarse. Para menores de 18 aos: consultar al mdico. CONTRAINDICACIONES: Dormidina 25 no debe ser empleada en personas con asma, glaucoma ( aumento de la presin intraocular), hipertrofia prosttica o en aquellas con antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. Tampoco deber ser administrado a mujeres embarazadas ni durante el perodo de lactancia. PRECAUCIONES: Se recomienda la administracin de Dormidina 25 nicamente en el momento de acostarse. No conducir ni manejar maquinaria peligrosa mientras se toma este medicamento. ADVERTENCIAS: Deber emplearse con precaucin en caso de tomar alcohol o medicamentos con etanol, ya que ste puede potenciar el efecto sedante del frmaco. En caso de que el paciente est recibiendo tratamiento con otro frmaco, deber consultar con el mdico previamente a la toma de ste. No deber ser administrado durante un perodo superior a dos semanas ni a menores de 18 aos, si no es con conocimiento y recomendacin del mdico. Importante para la mujer: Si est usted embarazada o cree que pudiera estarlo, consulte a su mdico antes de tomar este medicamento. El consumo de este medicamento durante el embarazo puede ser peligroso para el embrin o el feto, y debe ser vigilado por su mdico. Puede interferir con las pruebas cutneas que utilizan alergenos. Se recomienda suspender esta medicacin al menos tres das antes de comenzar dichas pruebas e informar al mdico. INTERACCIONES: No se han descrito EFECTOS SECUNDARIOS: Se han observado ocasionalmente sequedad de boca y visin borrosa. En la mayora de los casos los efectos secundarios referidos han sido leves y no han requerido la suspensin del tratamiento. Si aparece somnolencia a la maana siguiente, se reducir la dosis. INTOXICACIN Y SU TRATAMIENTO: En caso de ingestin masiva se deber realizar un tratamiento sintomtico y de mantenimiento de las funciones vitales, con intubacin endotraqueal si es preciso. En caso de sobredosis o ingestin accidental, consultar al Servicio de Informacin Toxicolgica. Telfono 91 562 04 20. PRESENTACIN: Envases con 16 comprimidos recubiertos de 25 mg. OTRAS PRESENTACIONES: Dormidina 12,5. Envases con 16 comprimidos recubiertos de 12,5 mg. Dormidina sobres. Envases con 10 sobres efervescentes de 25 mg. SIN RECETA MDICA. LOS MEDICAMENTOS DEBEN MANTENERSE FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIOS. Fabricado por Laboratorios Dr.ESTEVE,S.A. Laboratorios PENSA. Avda. Mare de Du de Montserrat, 215 - 08041 Barcelona.

Inspirar suave y profundamente, tanto como se pueda. Aguantar la respiracin durante 10 segundos.

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