OSTOMAS

Definicin
Es el abocamiento quirrgico de una vscera, por lo general intestino o urteres, para la descarga del contenido intestinal u orina, o como una va de alimentacin.

Clasificacin
1. Ostomas digestivas de alimentacin: faringostomias, esofagostomas, gastrostomas y yeyunostomas. 2. Ostomas digestivas de eliminacin: colostomas e ileostomas 3. Ostomas urinarias o urostomas

Ostomas digestivas de alimentacin

Definiciones
Faringostoma: consiste en la colocacin de un tubo desde la orofaringe, quedando un extremo libre abocado al exterior a la altura de la membrana tiroidea y el otro extremo a la del estmago como va alternativa. Est indicada en pacientes con trauma facial o con una malformacin congnita de la regin mxilofacial. Se han comunicado complicaciones como infeccin, hemorragia, aspiracin, dao al conducto torcico, al nervio recurrente larngeo, fstulas permanentes y descolocacin inadvertida de la sonda. Esofagostoma: consiste en la colocacin de un tubo para cubrir las necesidades de nutricin. Este tubo se encuentra abocado al exterior a la altura del esfago y su extremo inferior a la del estmago. Tiene como indicacin primaria los crecimientos malignos del esfago proximal, cabeza o cuello. Las complicaciones son similares a las de las faringostomas, excepto la parlisis del nervio recurrente larngeo que suele ser menos frecuente y transitoria. Gastrostoma: es la creacin quirrgica de una abertura artificial en el estmago como va alternativa para la alimentacin gstrica. La sonda es colocada por implantacin quirrgica, endoscpica o fluoroscpica. De estas la gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) es la va de eleccin, por su fcil manejo, colocacin y menor ndice de complicaciones. Solo requiere una sedacin ligera, por lo que la recuperacin es muy rpida y se puede nutrir prontamente al paciente. La tcnica no se aconseja cuando se debe nutrir al paciente durante un perodo inferior a un mes o cuando la esperanza de vida no supera los 2 meses. Dentro de las gastrostomas percutneas se encuentran dos tipos de dispositivos: kits de sustitucin de baln y kits de botn. Yeyunostoma: esencialmente consiste en la colocacin de una sonda en el yeyuno para alimentar al paciente. Tiene la misma finalidad que la gastrostoma con la diferencia de que la sonda se hace progresar a travs del intestino delgado hasta el yeyuno. La insercin endoscpica de esta sonda se realiza de la misma forma que la colocacin de una PEG y una vez colocada sta, se pasa la sonda de la yeyunostoma a su travs hasta llegar al yeyuno. Esta tcnica, como la duodenostoma, se realiza en pacientes que presentan leo gstrico (disminucin o ausencia de peristaltismo que afecte al estmago pero no al intestino), vaciamiento gstrico retardado, resecciones gstricas que impidan nutricin dentro del estmago o alteraciones neurolgicas con alto riesgo de aspiracin pulmonar. La ventaja frente a la gastrostoma es la disminucin del reflujo gstrico, lo que reduce el riesgo de aspiracin. Luca Gomensoro Warren febrero de 2011 1

Objetivos
1. mantener un acceso permeable al sistema digestivo cuando no es posible la utilizacin de sondas nasogstricas o enterales. 2. garantizar un soporte nutricional prolongado en individuos con funcin gstrica y/o intestinal conservada que no pueden deglutir por enfermedad esofgica (carcinoma, estenosis), que precisen un aporte de nutrientes elevado (anorexia grave) o en los que exista una disminucin del nivel de conciencia (demencias, coma). 3. mantener la integridad de la pared del estmago y/o intestino, al poder iniciar la nutricin enteral en pacientes que reciben nutricin parenteral total. 4. administrar frmacos 5. eliminar el rechazo familiar o social que supone llevar durante largo tiempo una sonda en la nariz 6. mejorar la calidad de vida.

Equipo y material
RECURSOS HUMANOS Enfermera /o 1 operador, 1 ayudante RECURSOS MATERIALES a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) rin toalla o empapadores guantes limpios y estriles gasas estriles suero fisiolgico (solucin salina al 09 %) antisptico esparadrapo hipoalrgico o apsito jeringa de alimentacin pinzas bomba de infusin para alimentacin enteral sistema de infusin por bomba de la dieta enteral

Procedimiento
ACTIVIDAD 1.Explicacin del procedimiento y su utilidad al paciente si el paciente est consciente, explicarle el procedimiento, finalidad y posibles sensaciones que experimentar. 2. Valoracin y colocacin del paciente a) Lavarse las manos y colocarse guantes limpios b) Valorar el estado hemodinmico del paciente. Si estuviera inconsciente, verificar que est sedado, sin secreciones acumuladas que pudieran estimular la tos. c) Colocar al paciente en decbito supino con la cabecera elevada 30 , procurndole intimidad descubriendo slo la zona abdominal Luca Gomensoro Warren febrero de 2011 FUNDAMENTO

Conseguir su colaboracin y disipar los miedos logrando as que no tenga en tensin la zona abdominal. Disminuye la transmisin de microorganismos.

En caso de gastrostomas se adopta esta posicin porque evita el reflujo gastroesofgico y facilita el acceso al estmago. Cama partida. 2

3. Administracin de dieta enteral a travs de la sonda enteral a) Auscultar los ruidos intestinales antes de proceder a la administracin de la alimentacin enteral b) Levantar el apsito y comprobar el buen estado de la sonda, longitud, acodamientos, etc. c) Valorar el estado de la piel, su integridad y posibles lesiones cutneas secundarias al apsito empleado d) Colocarse guantes estriles, y si tiene la sonda de alimentacin colocada, limpiar desde la zona de insercin hasta el exterior, con movimientos giratorios, con unas gasas impregnadas en suero salino al 0,9% e) Secar con el mismo procedimiento y aplicar un antisptico. Si se observa irritacin de la piel periestomal se aplicar una crema protectora (xido de zinc, vaselina, pasta de karaya, apsitos hidrocoloides) f) Colocar un apsito fijndolo alrededor de sonda con una almohadillado de gasas, para evitar el acodamiento de la sonda en la zona de insercin. g) Quitarse los guantes y lavarse las manos h) La alimentacin se administrar de forma continua mediante bomba de infusin. i) Elevar la cabecera del paciente, si no existen contraindicaciones, a 45% j) Ponerse guantes limpios y conectar la sonda al sistema de la bomba, comprobando cada 6 u 8 hs el contenido gstrico y/o yeyunal k) Si los restos son superiores a 150 ml se suspende la dieta hasta nueva valoracin en las 6 h posteriores, desechar el contenido gstrico, notificarlo al mdico y valorar el peristaltismo l) Si los restos son inferiores a 150ml se vuelve a infundir el contenido gstrico y se reinicia la dieta tras un lavado de la sonda con un mnimo de 20 ml de agua m) Algunos autores recomiendan monitorizar la glicemia capilar cada 6h, hasta alcanzar y mantener la mxima velocidad de perfusin y tras la suspensin de la dieta por intolerancia. n) En las gastrostomas y yeyunostomas endoscpicas percutneas, la administracin de la alimentacin se puede realizar a travs de un sistema de bomba o bien a travs de jeringas de alimentacin de cono ancho. o) Evaluar los signos de tolerancia, as como las posibles complicaciones de la nutricin enteral.

Indica la presencia de peristaltismo y la capacidad del tracto gastrointestinal de digerir nutrientes. Verificar su correcta colocacin. Detectar precozmente las complicaciones debidas a la presin del tubo de gastrostoma, drenaje de secreciones gstricas o infeccin.

Garantiza la correcta infusin de la dieta enteral.

Evita la transmisin de microorganismos. Fowler 45, semi Fowler. La digestin se facilita si se mantiene elevada la cabecera de la cama durante la administracin y manteniendo la cama elevada durante 30 minutos de la post prandia logramos minimizar el riesgo de aspiracin. Si la sonda es de pequeo calibre, el 50 % de los intentos de aspirar lquido con la jeringa de alimentacin resultan infructuosos, por lo que hay que valorar otros signos de intolerancia (vmito, diarreas, distensin abdominal, etc) y comprobar su colocacin con radiografa. Lavar la sonda aclara el tubo y lo mantiene libre de obstrucciones.

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4. Registro de enfermera Registrar el procedimiento, la cantidad y tipo de nutricin que se administra, as como las posibles complicaciones que pudieran aparecer. Esto indica si el balance de lquidos y el aporte nutricional es el adecuado. Observar la vuelta a la normalidad de los datos de laboratorio. La mejora de la albmina, prealbmina, transferrina, etc, indica una vuelta a la normalidad nutricional.

5. Complicaciones A) COMPLICACIONES MECNICAS o Desplazamiento o salida de la sonda: puede ser debido a un fallo en su sujecin o en la manipulacin. o Salida de alimento por el punto de insercin. o Eritema del estoma. o Absceso en el punto de insercin. o Lesin o maceracin del estoma. o Obstruccin de la sonda: para evitarlo se debe lavar la sonda con un mnimo de 20 cc de agua despus de administrar cualquier frmaco y como protocolo cada 6 horas. o Isquemia intestinal: debida al desplazamiento de la sonda o Vlvulo, perforacin y vertido intraperitoneal: al movilizarse la sonda B) COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES o Nuseas, vmitos, sensacin de plenitud y distensin abdominal todos estos sntomas son derivados de la acumulacin de alimento en el tracto digestivo pudiendo provocar regurgitacin y aspiracin. Si aparecen hay que disminuir el ritmo de administracin, reducir el volumen de la frmula y asegurarse de que no existe entrada de aire a travs de la sonda. o Reflujo gastroesofgico hay que valorarlo atentamente por el peligro de broncoaspiracin. Las sondas de menor tamao, la administracin continua y la colocacin post pilrica, como la yeyunostoma disminuyen la incidencia de reflujo. o Diarrea producida por un exceso de perfusin, por una frmula con un alto grado de osmolalidad o por presencia de lactosa, la administracin de la dieta excesivamente caliente o fra o la contaminacin de la frmula, y la administracin de frmacos como los anticidos, estimulantes del peristaltismo, preparados con sorbitol, ATB y anti H2. o Estreimiento o constipacin puede deberse a la administracin de dietas pobres en fibra o sin residuos. Falta de hidratacin, inmovilizacin del paciente en cama o frmacos como los derivados de los opiceos. C) COMPLICACIONES METABLICAS. o Alteracin del estado de hidratacin aporte insuficiente por aumento de las prdidas que llevan a una deshidratacin. Hiperhidratacin, edemas y retencin hidrosalina. o Desequilibrio hidroelectroltico: Hipernatremia cuando la nutricin enteral es el nico aporte de lquidos. Hiperglucemia cuando una rpida infusin de hidratos de carbono produce el aumento de la glucosa, que a su vez produce una diuresis osmtica que conlleva deshidratacin. A veces es preciso administrar insulina exgena. Luca Gomensoro Warren febrero de 2011 4

Ostomas digestivas de eliminacin

Definicin
Es el abocamiento quirrgico de una vscera, intestino delgado o grueso para la descarga del contenido intestinal.

Objetivos
Garantizar el drenado de las heces cuando se ha resecada en su totalidad el recto y no es posible restablecer la continuidad del trnsito intestinal (colostomas definitivas). Desviar temporalmente las heces, como parte de un tratamiento a una enfermedad o para prevenir complicaciones antes de intervenciones quirrgicas complejas (colostomas temporales) Mantener la eliminacin de la heces ante una amputacin total del colon y recto (panproctocolectoma), realizndose a partir de leon terminal, dependiendo de la enfermedad inflamatoria que conlleve la enfermedad y abocndose a piel el extremo del leon que est libre de enfermedad (ileostomas definitivas). Conseguir una alternativa a la colostoma en la derivacin fecal de operaciones colorrectales disminuyendo el riesgo de infeccin o dehiscencia de las suturas empleadas en la creacin del reservorio (ileostomas temporales).

Equipo y material
RECURSOS HUMANOS 1 o 2 enfermeras RECURSOS MATERIALES o o o o o o o o o o o o Guantes limpios Gasas Pauelos de papel Agua Jabn lquido neutro Pasta niveladora Toalla o empapador Dispositivo colector Regla de medida Tijeras Desodorante Cremas o pelculas protectoras ACTIVIDAD 1. Explicacin del procedimiento y su utilidad al paciente * Si el paciente est consciente explicarle el procedimiento, su finalidad y las posibles sensaciones que experimentar. Luca Gomensoro Warren febrero de 2011 FUNDAMENTO

Conseguir su colaboracin y disipar los miedos

2. Valoracin y colocacin de paciente

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* Valorar el estado hemodinmico del paciente. Si estuviera inconsciente verificar que est sedado, que no tiene dolor, sin secreciones acumuladas en las vas respiratorias, etc. * Colocar al paciente en decbito supino con cabecera elevada uno 10 15 * Colocar una toalla o empapador alrededor de la zona abdominal. 3. Cuidados del estoma * Lavarse las manos y colocarse guantes limpios. * Retirar con suavidad el dispositivo y protector cutneo, manteniendo tirante la piel en la parte superior mientras se despega cuidadosamente del borde superior hacia abajo. * Si existe dificultad para despegar el adhesivo se utilizar una gasa hmeda en agua caliente mojando la piel que rodea toda la placa cutnea. * Durante los primeros das tras la realizacin quirrgica del estoma, realizar la cura mediante tcnica estril valorando el color, el aspecto de la ostoma, los puntos de sutura, etc. * Se limpiar el estoma con gasas impregnadas en suero fisiolgico, con movimientos circulares suaves, secndose a continuacin. * Si el estoma no es reciente, no es necesario considerarlo estril, de modo que se limpia el resto de heces con toallitas suaves. * Valorar el estado de la piel periestomal, manteniendo recortado el vello de la piel circundante para facilitar la adhesin de dispositivo. * Con gasas o esponjas humedecidas en agua tibia limpiar el estoma con movimientos circulares suaves. * Utilizar el mismo procedimiento con la piel periestomal. * Si se desea se puede utilizar un jabn suave para completar la limpieza de la piel periestomal, no en el estoma. * Secar cuidadosamente. Es normal que el estoma sangre un poco con la limpieza al estar la mucosa altamente vascularizada. * Se recomienda medir el estoma para calcular el dispositivo ms adecuado, utilizando las guas de medidas del fabricante. Es aceptable que mida 2 a 3 mm. ms que el estoma. * Aplicar el protector cutneo para mantener la integridad de la piel. Existen varios productos.

Comprobar que est en las mejores condiciones para evitar el aumento de la presin abdominal y la consiguiente salida de las heces durante el procedimiento.
En esta posicin hay menos pliegues cutneos y se facilita la aplicacin del sistema colector. Si el paciente est consciente puede ver el estoma y aprender a cuidarlo.

Se protege la ropa de cama

Disminuye la transmisin de microorganismos. Minimiza el traumatismo cutneo.

El estoma puede funcionar durante el cambio, por lo que se aconsejan las toallitas de papel. No se recomienda el rasurado al producirse microlesiones que pudieran infectarse en contacto con las heces. Dejar el estoma una vez seco durante 1 o 2 min al aire para favorecer su oxigenacin. La piel debe estar bien seca para que acte como barrera cutnea. La bolsa no se adhiere a una piel hmeda.

Asegurar con precisin el tamao del estoma, debido al edema postquirrgico tiende a ir disminuyendo de tamao, sin alcanzar el definitivo hasta un plazo de 6-8 semanas. Se reducen los efectos irritantes de las heces nutriendo y suavizando la piel. Se evita que el dispositivo se despegue con el sudor.

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ACTIVIDAD * Crema de barrera garantiza el pH cutneo y acta como proteccin frente a la humedad. Compuesta por glicerol y silicona. * Pelcula protectora protege al crear un sello eficaz contra el sudor sin impedir la transpiracin de la piel. * Pasta adhesiva hipoalrgica: se utiliza como pasta niveladora o de relleno en los pliegues cutneos. * Resinas naturales (karaya) o sintticas: se presentan en forma de placa anular sobre la que se ir colocando el dispositivo colector.

FUNDAMENTO

Se favorece la adaptacin del dispositivo evitando fugas. Se favorece la adaptacin del dispositivo evitando fugas.

* Utilizar la bolsa ms adecuada para cada tipo de estoma. Existen principalmente 3 tipos de bolsas: a) bolsa cerrada de una pieza: ideal para heces formadas. Necesita cambiarse 1 o 2 veces al da (cuando estn llenas en sus dos terceras partes). b) Bolsa de 3 piezas: puede permanecer la bolsa colocada durante varios das, Disminuye la irritacin de la piel periestomal, al no quitndose tantas veces como se precise. tener que retirar el dispositivo de adhesin con c) Bolsa abierta: ideal para heces lquidas lo tanta frecuencia como la anterior que permite vaciar la bolsa sin tener que ser retirada. * Para colocar la bolsa se retira la pelcula protectora del dispositivo y se adhiere alrededor del estoma, de abajo a arriba, centrando el disco dejando la bolsa en declive para favorecer el llenado de sta. Presionar con suavidad alrededor del estoma. * Si es dispositivo es de dos piezas, colocar inicialmente el disco alrededor del estoma, realizando un buen sellado. Posteriormente se coloca la placa con la bolsa que lleva un aro de cierre con clipper que permite acoplar la bolsa al disco sin presionar sobre el abdomen. * Se pueden utilizar bolsas con filtro o filtros de carbn activo que permiten el paso del aire, reteniendo el olor. * Tambin se pueden introducir en la bolsa antes de su aplicacin polvos desodorantes que eliminan el olor al cambiar la bolsa. Retirarse lo guantes y lavarse las manos. Se evita que la bolsa se hinche con los gases intestinales. Tener la precaucin de no poner en contacto el estoma con los polvos. Estos estn especialmente indicados en las ileostomas ya que destruyen el olor por oxidacin. Asegura un sellado adecuado sin arrugas ni burbujas.

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Registro de enfermera
1. Registrar el tipo de bolsa y protector cutneo utilizado. Registrar la cantidad y aspecto de las heces, el tamao del estoma y el estado de la piel periestomal. Ayuda a valorar la recuperacin de la funcin intestinal y el estado actual de la piel. 2. Valorar la distensibilidad abdominal, la presencia o ausencia de ruidos intestinales y los estados de hipersensibilidad. Puede indicar leo postoperatorio.

Complicaciones
COMPLICACIONES INMEDIATAS 1. Necrosis: puede deberse a la torsin del colon o leo exteriorizado, o por estrangulamiento de los vasos al incluirlos en un punto cuando se cierra el espacio lateral. 2. Retraccin: el estoma se desliza hacia el interior de la cavidad abdominal debido a una excesiva tensin en la unin cutneo mucosa. Tambin cuando se produce un aumento del peso del paciente. 3. Edema: por un tamao insuficiente del orificio del estoma o traccin excesiva de la ostoma 4. Separacin cutneo mucosa COMPLICACIONES TARDIAS 1. Estenosis: estrechamiento de la luz del estoma por causas tcnicas o por una piel tendente a crear queloides en la cicatrizacin. 2. Hernia: es un fallo en la pared abdominal protruyendo tanto la piel periestomal como ostoma. Puede ser limitada, hernia periestomal parcial o bien en toda la circunferencia del asa, hernia paraestomal total. 3. Fstula: debida a la tcnica quirrgica, recidiva de la enfermedad tumoral o el uso inadecuado de los colectores. 4. Sinus por el material de sutura: debido a la contaminacin del material de sutura durante la ciruga de modo que acta como cuerpo extrao. 5. Abscesos: 6. Ulceras: por cuidados inadecuados, infeccin bacteriana o por hongos 7. Irritacin cutnea: suele producirse a) Al existir fuga de las heces cuando el dispositivo no se ajusta perfectamente al estoma (dermatitis por contaminacin fecal) b) Irritacin traumtica al retirar el dispositivo c) Alergia al protector cutneo o al dispositivo colector d) Excrecin de frmacos irritativos e) Radioterapia CLASIFICACION DE LAS OSTOMIAS DIGESTIVAS DE ELIMINACION I. Clasificacin por localizacin, patologa y drenado

1. Colostomas sigmoidea a) localizacin: cuadrante abdominal inferior izquierdo. La mas frecuente b) patologa: cncer de colon sigmoideo, cncer de recto, diverticulosis crnica, alteraciones postradiacin (ej. proctitis, estenosis, infeccin perianal) c) drenado: heces slidas 2. Colostoma descendente a) localizacin: cuadrante abdominal superior derecho b) patologa: cncer de colon descendente, diverticulosis crnica, traumatismos, anomalas congnitas y fstulas Luca Gomensoro Warren febrero de 2011 9

c) Drenado; heces formadas 3. Colostoma transversa a) localizacin: parte superior del abdomen, aproximadamente en la lnea media b) patologa: diverticulitis sigmoideo perforante, traumatismos penetrantes, obstruccin intestinal por tumor inoperable, enfermedad de Hirschsprung y fstula rectovaginal. c) Drenado: heces semislidas. Grado de irritacin (+) 4. a) b) c) Colostoma ascendente localizacin: zona media o alt del cuadante abdominal derecho patologa: las mismas que la colostoma transversa drenado: heces semilquidas. Grado de irritacin (++)

5. Cecostomas a) localizacin: cuadrante abdominal inferior derecho a la altura del ciego b) patologa: situaciones de urgencias para descomprimir un intestino distendido (por ej. en obstrucciones agudas por vlvulos de colon, plvico o ciego) c) drenado: heces lquidas. Grado de irritacin (++++) 6. Ileostomas a) localizacin: cuadrante abdominal inferior derecho b) patologa: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, poliposis clica familiar, cncer de colon y recto, amebiasis y enterocolitis c) drenado: heces lquidas. Grado de irritacin (++++) II. 1. a) b) c) d) e) f) Clasificacin por permanencia Ostomas digestivas permanentes neoplasma de recto cncer epidermoide del ano neoplasias rectosigmoideas no resecables prolapso rectal intratable lesiones traumticas del ano o recto lesiones medulares con incontinencia fecal

2. Colostomas digestivas temporales Son aquellas en las que se podr establecer posteriormente el trnsito de las heces: a) cncer de colon izquierdo y recto b) diverticulitis c) vlvulo d) malformacin congnita (enfermedad de Hirschsprung) e) alteraciones tras irradiacin f) fstulas rectovaginales g) fstulas altas h) traumatismos de colon y recto i) isquemia intestinal Tipos 1. nicas: de un solo estoma 2. dobles: en las dobles, el estoma proximal es el funcionante, al eliminar las heces y el distal el no funcionante, eliminando moco a) colostoma en asa: ambos estomas quedan unidos por un tutor rgido b) can en escopeta: ambos estomas se abocan a piel dejando un puente cutneo entre ellos c) devine: los dos estomas estn igualmente separados.

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