Historia clnica en obstetricia

David Esteban Rosales Durn 3 C La historia clnica en obstetricia debe ser completa, pues la paciente puede tener otras enfermedades adems de aquella que la lleva a la consulta gineco-obsttrica. Inicia con el llenado de la ficha de identificacin, que debe contener: nombre, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, domicilio, telfono, grado de escolaridad, ocupacin y estado civil. Conocer estos datos de la paciente de antemano, le permite al mdico establecer una buena relacin desde el principio, considerando que en base a la edad se puede saber la etapa de la vida en que se encuentra la paciente y, por lo tanto, los padecimientos ms comunes para ese rango etario. Despus, se incluye el habitus exterior que incluye sexo, edad aparente, talla, constitucin, conformacin, actitud, facies, movimientos anormales, marcha, adaptacin de la conducta, indumentaria, ruidos y olores. Describir estos aspectos de la paciente le da al mdico un punto de partida para realizar un diagnstico presuntivo, ya que segn datos de virilizacin, se puede inferir la existencia de deficiencia ovrica, segn incongruencias entre la edad aparente y la real, se puede inferir la existencia de disgenesias gonadales o enfermedad sistmica grave. As, segn los diferentes aspectos, se puede delimitar el espectro de las enfermedades ms probables a ser encontradas en la paciente. El interrogatorio incluye la realizacin de ms preguntas que dirigen al mdico, segn su primera impresin, hacia un diagnstico de certeza o a un replanteamiento del padecimiento posible. Se inicia describiendo el padecimiento actual: motivo de consulta, fecha y modo de inicio, sntomas (con su respectiva semiologa), etc. La realizacin de la semiologa clnica es muy variada segn el (los) sntoma (s) que presente la paciente. Despus se realizan una serie de preguntas para esclarecer los antecedentes hereditarios y familiares, pues siempre existe la posibilidad de encontrar un caso parecido al que presenta la paciente, pero en su madre, hermana, etc. Esto facilita la intervencin del mdico. Procediendo con el interrogatorio, se indaga acerca de los antecedentes personales no patolgicos, que podra considerarse como una ampliacin de la ficha de identificacin, pues abunda en la informacin personal de la paciente (nivel socioeconmico, hbitos higinico dietticos, educacin, instruccin, ambiente de trabajo, vivienda, etc.). Entonces, por ltimo, en cuanto a antecedentes, de la paciente, se cuestionan sus antecedentes personales patolgicos. Esto con la intencin de formar un paisaje de las enfermedades, procedimientos quirrgicos, vacunaciones, y dems situaciones y procedimientos que, en el padecimiento actual de la paciente, pudiesen tener repercusiones. Abandonando la interrogacin de los antecedentes, y dirigindose ahora por aparatos y sistemas vitales, se interroga a la paciente acerca de signos y sntomas gastro intestinales, respiratorios,

cardiovasculares, genitourinarios, nerviosos, musculoesquelticos, endocrinos, hemtiolinfticos, tegumentarios y generales. Completando as una historia clnica con lo que la paciente dice. Por ltimo se hace una exploracin fsica que corrobora o ahonda en signos descritos previamente por la paciente a lo largo del interrogatorio. Una exploracin correcta y completa proporciona al mdico, en la gran mayora de los casos, la evidencia necesaria para descartar diagnsticos de otras enfermedades que pudiesen ser parecidas a la enfermedad que ser el diagnstico definitivo. Realizada la diferenciacin del diagnstico, se emite un pronstico y un tratamiento.

Exploracin ginecolgica Aunque debe realizarse, como ya escrib anteriormente, una exploracin completa de la paciente; para efectos prcticos, interesa poner especial inters en ciertas caractersticas de la paciente. En la exploracin ginecolgica, entonces, toma particular importancia la revisin de: Vello genital Labios mayores Labios menores Cltoris Vestbulo uretral Meato uretral Orificios de las glndulas de Skene Introito vaginal Glandulas de Bartholin Himen Uretra Msculos perineales Paredes vaginales Fondos de saco vaginales Crvix Orificio cervical externo Moco cervical Cuerpo uterino Zonas anexiales Parmetros Paracolpos Tabiques vsicorecto-vaginales Regin anal Hemorroides Fisuras Tacto rectal Esfnteres anales Recto Parametrios

Volviendo a la ltima parte de la historia clnica, el diagnstico; se puede generar una discusin acerca del (de los) diagnstico (s) en la que se deliberar a favor de un diagnstico apoyndose en recursos como estudios laboratoriales, de gabinete y/o imagenolgicos, interconsultas, etc. Dicha discusin favorecer la instauracin de la teraputica.