HISTRIA DOS TRANSPLANTES Manoel Lemes da Silva Neto

1. Introduo
A idia de escrever sobre a histria dos transplantes se deu em decorrncia de que, de certo modo, h uma crnica de triunfos tcnicos e cientficos dentro dessa modalidade de tratamento. tambm uma histria de ansiedade e de srios questionamentos morais que refletem as mudanas dialticas entre os problemas ticos de experincias arriscadas de um lado e, de outro, a teraputica de rotina que dispem de escassos recursos (Lamb, 2000). Assim como as experincias do lugar teraputica de rotina, existe o problema de quando o cirurgio deve parar de ser um experimentador e tornar -se um clnico. No transplante de rgos outros problemas morais vo surgindo, ao tempo que a dialtica muda os princpios ticos das situaes de alto risco para os da obteno e distribuio eqitativa de rgos e recursos teraputicos. H algum tempo que os transplantes de rgos slidos tornaram -se rotineiros, mas os problemas da obteno e distribuio de rgos aumentaram intensamente. Entende -se que esses problemas no podem ficar confinados s discusses formais entre profissionais da medicina; eles despertam questes de fundamental interesse de toda a sociedade. H a necessidade de um papel governamental e dos meios de comunicao responsveis, principalmente se os esforos para a obteno e distribuio tiverem por base fundamentos eqitativos. Existe a necessidade de fundos financeiros pblicos para os aspectos experimentais e clnicos das cirurgias de transplantes, e no meramente uma questo de gastar o dinheiro pblico. Tambm a questo de persuadir o pblico a doar seus rgos, reala a grande necessidade de um pblico informado participar de debates sobre os transplantes de rgos, e a necessidade de analisar os aspectos ticos como preldio s diretrizes pblicas, sob a forma de estatutos, dispositivos com fora de lei e acordos internacionais (Lamb, 2000).

H algum tempo que os transplantes de rgos slidos tornaram-se rotineiros, e o nmero de pacientes que necessitam do transplante aumentaram sobremaneira, por conseguinte os problemas da obteno e distribuio de rgos aumentaram intensamente. Segundo Ficher (2004), atualmente o maior problema enfrentado nessa modalidade de tratamento o da escassez de rgos. Em razo de inmeros problemas que perpassam nessa modalidade de tratamento que propus a fazer uma pequena reviso de literatura sobre a histria dos transplantes como passo inicial para insero daqueles que tiverem interesse pelo assunto. A prpria histria mostra como foi difcil o incio desse procedimento. Grandes estudiosos se dedicaram a desvendar alguns mistrios sobre doaotransplante, entendendo que muitos outros viro adiante. A reviso de literatura nos permite identificar, atravs de livros, artigos cientficos, leis e regulamentos, normas e tantos outros, fatos e acontecimentos sobre o assunto que pretendo trabalhar. Ludke e Andr (1986) referem que a grande vantagem desse mtodo de pesquisa que constituem em fonte estvel e rica. Esta fonte poder ser consultada vrias vezes, servindo de referncia para diversos estudos. Assim, a busca por esse material foi em livros e artigos publicados sobre a histria dos diversos transplantes. No foi determinado um perodo espec fico por pretenso de obter um nmero maior de informaes. Os termos utilizados para a busca de artigos via on-line foi: histria; transplantes; doao de rgos. Buscou-se na literatura inglesa, espanhola e portuguesa. Os dados encontrados esto descritos a seguir. 2. Histrico

Inmeros so os relatos que compem a histria dos transplantes. O primeiro deles, encontra-se registrado na Bblia, no livro de Gnesis 2:21-22. Nesse relato Ado aparece como o primeiro doador. Outro relato milenar e at mitolgico, trata-se da histria de dois mdicos chineses, Itoua To e Pien Tsio, eram gmeos e nasceram em 287 d.C., tendo estudado medicina na Grcia e

Ceclia, na sia Menor. Conta-se que esses mdicos teriam transplantado a perna de um soldado negro que acabara de morrer em outro homem, um velho branco que havia perdido a perna naquele mesmo dia. Eles atendiam as pessoas sem cobrar e, por isso, foram perseguidos, julgados e executados por Deocleciano e posteriormente, tornaram-se mrtires e santos. Hoje, so os padroeiros dos mdicos cirurgies (Fundao Banco de olhos, 2000; Pereira, 2004). As primeiras tentativas de transfuso de sangue foram sem sucesso at a descoberta dos diferentes tipos de sangue e suas mtuas compatibilidades ou incompatibilidades. A enorme necessidade e o grande uso de transfuso de sangue na Guerra de 1914-1918 propiciou o surgimento dos bancos de sangue para a armazenagem dos mesmos. Esse evento talvez foi um dos mais importantes passos na histria dos transplantes. A transfuso de sangue, no trata da natureza dos problemas ticos e filosficos associados com os transplantes de rgos slidos no regenerveis tais como rins, coraes, pulmes, pncreas e fgados (Lamb, 2000). O transplante de rgos no vitais aumentou significativamente no sculo 20. Os enxertos de pele iniciaram no fim dos anos 20, como medida paliativa nos casos de queimaduras. Os primeiros transplantes de crnea comearam em 1905, e sua prtica cotidiana s foi consolidada em 1944, quando o primeiro banco de olhos mundial foi inaugurado, o Hospital Manhattan de Olhos, Ouvidos e Garganta. A eficcia do transplante de crnea na recuperao da viso, possibilitou integrao deste servio aos sistemas de sade pblica de vrios pases. Nas ltimas duas dcadas do sculo XX mais de 95% dos receptores de crnea tiveram sua viso restaurada, sendo que no Estados Unidos da Amrica (EUA), aconteceram mais de 28.000 transplantes de crnea no ano de 1986 (Lamb, 2000). No Brasil, essa modalidade de transplante vem apresenta ndo um crescimento numrico expressivo. Os dados da Associao Brasileira de Transplante de rgos (ABTO), registram 2351 transplantes de crnea no segundo semestre de 2001 contra 3752 no segundo semestre de 2003 (RBT, 2004).

Entretanto, a era moderna dos transplantes comeou na dcada de 1950 com o transplante de rgos no regenerveis, salientando-se as contribuies dos cirurgies Alxis Carrel (1873-1944, Prmio Nobel de 1912) e Charles C.Guthrie (1880) que desenvolveram a tcnica de sutura dos vasos sanguneos. Tambm, Emmerich Ullmann (1861-1937) removeu um rim de um cachorro e o manteve funcionando por poucos dias no corpo de outro cachorro. O insucesso desse transplante revelou o problema da rejeio e experincias ulteriores mostraram a necessidade da semelhana gentica estrita entre o doador e o receptor para o sucesso desse transplante (Lamb, 2000). Peter Medawar ganhador do prmio Nobel (1960), em seu trabalho sobre a imunologia dos transplantes identificou a importncia da imunidade celular no processo de rejeio dos enxertos, permitindo o desenvolvimento dos protocolos de imunossupresso (Salmela et al, 1995). Nos anos seguintes os esforos foram no sentido de superar o problema da rejeio atravs do desenvolvimento de novos imunosupressores. Nas dcadas de 60 e 70 desenvolveram-se frmacos com uma melhor ao imunossupressora e expressivos efeitos colaterais, tais como a nefrotoxicidade, hipertenso arterial, neurotoxicidade, hiperglicemia, neoplasias, infeces, hiperlipidemia e hiperpotassemia. Em 1983, uma nova droga com caracterstica mais seletiva e de menor efeito colaterais, a ciclosporina foi desenvolvida, a qual transformou os transplantes de uma simples curiosidade, para uma terapia efetiva (Lamb, 2000; Schafer, 2001; Harjula et al, 1995). A dcada de 80 foi marcada pelo surgimento de vrios eventos tais como novas drogas imunossupressoras, a ciclosporina e o tacrolimus, a padronizao nas retiradas mltiplas dos rgos dos doadores cadveres e o desenvolvimento por Belzer de uma no va soluo de conservao dos rgos. Estes avanos permitiram obter resultados encorajadores nos transplantes do rim, corao e fgado proporcionando uma sobrevida de at 80% em dois anos aos pacientes transplantados (Pereira, 2004). Embora o transplante no representasse a cura, ele proporcionava esperana e ao mesmo tempo o medo, trazendo consigo tambm a ansiedade da

rejeio, especialmente porque se tratava de um procedimento em fase experimental. Mas a esperana, freqentemente contra todas as chances, parte da condio humana. Existe a lenda de um campons culpado por roubar um cavalo que pertencia ao rei. Quando sentenciado morte, apresentou a seguinte objeo: Se Vossa Majestade poupar a minha vida, prometo que ensinarei seu cavalo a falar. O rei aceitou o apelo, dando ao homem um ano para completar a tarefa, aps o qual, se fracassasse, a execuo seria levada a cabo. Quando algum salientou que havia poucas chances de ensinar o cavalo a falar e que com certeza do rei o executaria, o campons respondeu: Em um ano muito pode acontecer; eu posso morrer, o rei pode morrer ou o cavalo pode aprender a falar. Porm a alternativa, minha morte imediata. O campons tinha uma tarefa difcil, quase impossvel. Portanto, todos aqueles que se submetem cirurgia dos transplantes admitem que a nica opo teraputica a ser realizada (Lamb, 2000). 2.1 Transplante renal

O transplante renal foi o primeiro dos procedimentos de transplante de rgos largamente utilizados no tratamento de falncia termina l de rgos. As tcnicas cirrgicas bsicas, usadas no transplante renal foram desenvolvidas no princpio do sculo XX por Alexis Carrel ganhador do prmio Nobel de 1912, e que ainda hoje so adotadas (Salmela et al, 1995). O primeiro transplante de um rg o vital no regenerativo foi um transplante de rim efetuado por David M. Hume na cidade de Boston, em 1951. Neste transplante foi usado um doador cadavrico na tentativa infrutfera de salvar a vida de seu paciente. Durante os quatro anos seguintes Hume e seu colega Joseph E. Murray ganhador do prmio Nobel de 1990, realizaram mais dez transplantes de rim, usando doadores cadavricos, mas a maioria dos seus pacientes faleceu logo aps a operao. No dia 11 de fevereiro de 1953 um transplante renal foi realizado num paciente que sobreviveu por seis meses. Posteriormente, em 1954, Murray e John Merrill realizaram com sucesso, o que foi

reconhecido como o primeiro transplante do mundo com um doador vivo, entre gmeos monozigticos. O paciente transplantado teve uma sobrevida de oito anos com funo renal satisfatria (Lamb, 2000). Nos vinte anos subseqentes ao transplante realizado por Murray e John Merril houve uma progressiva melhora nos resultados dos programas de transplante renal, na medida em que passou haver melhor avaliao e pareamento dos antgenos alm da evoluo da teraputica imunossupressora. O primeiro transplante renal cadavrico bem sucedido aconteceu em 1962 (Lamb, 2000). A introduo da ciclosporina como agente imunossupressor no incio da dcada de 1980, foi um avano, reduzindo significativamente a rejeio do rim transplantado. Isso por si s no representava a soluo de todos os problemas, pois ainda restava a escassez de rgos e a rejeio crnica (Salmela et al, 1995). Na dcada de 1980 observou-se um marco no aumento do nmero total de transplantes renal, fgado, corao, pulmo, e de medula ssea (Harjula e Krister, 1995).

2.2 Transplante de corao

Muito se trabalhou no campo do transplante cardaco, mas quase 30 anos se passaram antes da histria do transplante humano de corao comear a se delinear. O nome de Alexis Carrel, muito conhecido entre os cirurgies cardacos e vasculares, realizou e registrou o primeiro transplante heterotpico experimental de corao em um co. A rejeio do transplante heterotpico do corao foi primeiramente relatada por Frank C. Mann em 1933. Demikhov, cirurgio russo, realizou vrios estudos sobre transplantes de rgos em meados da dcada de 1940, e o seu primeiro transplante em bloco de corao-pulmo foi relatado no mundo ocidental aps 1962 (Harjula et al, 1995; Lamb, 2000). As questes de ordem tica e filosfica, ebuliram em alvoroo quando no dia 3 de dezembro de 1967, em Cape Town, frica do Sul, Louis Washkansky

recebeu o primeiro tra nsplante de corao feito por Christiaan Barnard, um cirurgio cardaco sul africano, o qual iniciou a histria do primeiro transplante humano de corao (Harjula et al, 1995). O transplante realizado por Christiaan Barnard foi em um paciente de 54 anos portador de uma severa doena nas artrias coronrias e de mltiplos infartos do miocrdio. O doador foi uma mulher de 24 anos com morte cerebral. A cirurgia foi realizada usando a tcnica previamente descrita por Lower e Shumway. O primeiro paciente sobre viveu 18 dias e teve como causa mortis uma pneumonia. O segundo paciente, Philip Blaiberg, na frica do Sul viveu por 20 meses e recebeu alta hospitalar desenvolvendo algumas atividades fsicas (Harjula et al, 1995; Lamb, 2000). Norman Shumway e sua equipe realizaram o quarto transplante humano de corao na Universidade de Stanford no dia 6 janeiro de 1968. Esta experincia inicial encorajou vrios cirurgies cardacos no mundo a iniciarem um novo programa de transplantes. Em 1968, 52 centros realizaram um total de 102 transplantes de corao. Mas, problemas na seleo dos pacientes e dos doadores de rgos, na preservao dos rgos, a imunossupresso, a rejeio e infeco diminuram o entusiasmo dos cirurgies nos anos seguintes sendo que somente alguns poucos procedimentos foram realizados (Harjula et al, 1995). Muitos centros interromperam seus programas por serem insatisfatrios os resultados, mas Norman Shumway e sua equipe continuaram seus esforos na soluo dos problemas identificados nas primeiras experincias. Aps inmeros estudos laboratoriais, em 1973, Philips Caves desenvolveu a tcnica da bipsia do corao, para monitorar o processo da rejeio. Mas somente em 1981, aps a resoluo dos maiores problemas envolvendo o transplante cardaco que aumentou o nmero de pacientes transplantados, chegando a mais de 100 ao ano. Neste nterim a era da ciclosporina comeou. Antes, o controle da rejeio e o da infeco era realizado com grande dificuldade, despertando a necessidade do aprofundamento do conhecimento sobre a imunologia no transplante, para que prolongasse a sobrevida desses pacientes (Harjula et al, 1995).

A curva do aprendizado sobre o transplante de corao foi longa e mesmo nos dias de hoje algumas questes ainda se encontram sem resposta. Os resultados obtidos nos dias atuais so satisfatrios, mas problemas como rejeio crnica necessitam de maiores estudos para o seu controle. 2.3 Transplante de fgado

O transplante de fgado representa a nica forma de tratamento, com sucesso, de pacientes portadores de uma grande variedade de doenas hepticas terminais. A primeira tentativa experimental de transplante de fgado foi relatada por C. Stuart Welch em 1955 (Hockerstedt, 1995; MacMaster, 2000; Sherlock, 2002; Gresta, 2000) onde foi seus esforos para a realizao de um transplante de fgado auxiliar no espao a direita da coluna paravertebral de um co vira-lata no imunossuprimido (Chaib, 2000; Schafer, 2001; Starzl, 1996). Neste estudo foi usada a tcnica hetorotpica, sendo o fg ado do doador colocado no abdomen inferior e o fgado do receptor deixado em sua posio original (Chaib, 2000Starzl, 1996). Muitas tcnicas de transplante heterotpico foram descritas, em estudos experimentais realizados em caninos e a sobrevida ps-operatria mais longa relatada foi de cinco anos. Os resultados foram insatisfatrios e a tcnica foi abandonada em favor do procedimento ortotpico, no qual o fgado do doador substitui o rgo doente (Chaib, 2000). Em 1958, Francis Moore no EUA, descreveu a padronizao da tcnica do transplante ortotpico de fgado em caninos (Hokckerstedt, 1995; Chaib, 2000; Schafer, 2001; Starzl, 1996). Thomas Starzl trabalhou em Denver nos EUA com um padro tcnico semelhante, realizando mais de 200 transplantes em caninos antes da tentativa do primeiro transplante em humanos (Schafer, 2001). No incio dos anos 1960, foram definidas as condies necessrias realizao dos primeiros transplantes clnicos de fgado devido (Starzl, 1978):

- a padronizao da tcnica do transplante heptico em animais de experimentao, com razovel ndice de sucesso tcnico e de sobrevida operatria. - aos melhores resultados com os esquemas de imunossupresso que comeavam a serem utilizados no transplante clnico de rim, como a irradiao corprea total, os corticosterides e, principalmente as novas drogas como a 6mecaptopurina. - estmulo realizao do transplante, pela falta de qualquer alternativa de tratamento aos pacientes com doenas graves do fgado, principalmente as fases terminais da cirrose. Dessa forma estava montado um cenrio indito. De um lado, existiam doentes realizao de condutas teraputicas ousadas, e de outro, resultados experimentais demonstrando possibilidade de sucesso para o novo procedimento (Raia, 2001). No ano de 1963, Denver-USA, Thomas Starzl realizou o primeiro transplante ortotpico de fgado em humanos, utilizando como imunossupressores azatioprina, corticosterides e globulina antilinfocitria. Nos quatro anos seguintes realizou um total de sete, sendo que nenhum dos pacientes sobreviveu mais que 23 dias (Hokckerstedt, 1995; Chaib, 2000; Schafer, 2001; MacMaster, 2000; Starzl, 1996; Sherlock, 2002; Raia, 2001; Gresta, 2000). Todos os pacientes (11 casos, incluindo quatro transplantes auxiliares) faleceram durante a cirurgia ou nos dias seguintes (Starzl, 1969). A causa da morte sucessivamente foi devido impossibilidade de controlar a hemorragia durante o transplante, a ocorrncia de complicaes tcnicas e infeces no ps-operatrio precoce. Logo depois, outros centros pioneiros referiram insucessos (Starzl, 1969). A anlise retrospectiva mostra que as mortes ocorreram devido a diversos fatores. Um dos principais decorreu do fato do modelo experimental, usado para treinamento tcnico, empregava animais saudveis que no reproduziam as condies dos cirrticos terminais. Nesses a coagulao estava profundamente comprometida pela doena que tambm determinava a formao de grande circulao colateral nas reas de dissecao, criando assim condies

determinantes de hemorragia abundante. O insucesso dos casos clnicos inicialmente evidenciou a necessidade de um aperfeioamento tcnico para contornar dificuldades no previstas na cirurgia em animais. O aprimoramento adicional foi alcanado no laboratrio experimental para onde se voltaram s equipes que haviam deparado com os maus resultados clnicos (Raia, 2001). O primeiro humano a ser submetido ao transplante ortotpico de fgado foi um garoto de 3 anos de idade que sofria de atresia de vias biliares. Ele morreu antes do trmino da operao em 1963. Thomas Starzl, quem realizou a primeira cirurgia, deu seu relato com detalhes sobre a vida e morte do paciente em sua memria no Puzzle People. No seu relato afirmava que a operao da criana doente foi diferente de se operar ces saudveis (Schafer, 2001):

Nada daquilo que j havamos realizado para avanar, tinha-nos preparado para a grande dimenso daquela tarefa. Vrias horas foram gastas apenas na inciso e para se entrar no abdome. Toda e qualquer parte de tecido que era cortada continha pequenas veias sob um regime de alta presso que era resultado da obstruo da veia porta devido a doena do fgado. . . . Seus intestinos e estmago estavam comprimidos ao fgado numa massa de cicatriz sangrenta. Para tornar as coisas piores, [relacionado ao paciente] o sangue no coagulava.

O sucesso no veio rapidamente e nem facilmente. Nos 10 anos seguintes, talvez uns 200 transplantes de fgado foram realizados mundialmente, e aproximadamente a metade deles por Starzl. Os problemas tcnicos relacionados cirurgia no doador e no receptor comearam a serem solucionados durante este perodo (Schafer, 2001). Em 1967, Starzl obteve a primeira sobrevida de longo prazo (Starzl, 1969; Gresta, 2000). A receptora, uma menina de origem hispnica de um ano e sete meses de idade, portadora de cncer primrio de fgado (colangiocarcinoma), sobreviveu pouco mais de um ano, falecendo por recidiva do tumor. Estava demonstrada a exeqibilidade do transplante de fgado em humanos. Analisando a

luz da experincia atual, esse caso demonstra que a cirurgia em pacientes com tumores hepticos apresenta caractersticas diferentes da realizada em cirrticos (Raia, 2001). Nos tumores, a coagulao est geralmente preservada e no existe circulao colateral. Ou seja, esta condio se aproxima mais do modelo experimental do que as cirroses e tem maiores chances de sucesso imediato. Contudo, evidencia tambm que, nesse grupo, os resultados ao longo prazo so precrios devido ao risco de recidiva do tumor favorecida pela imunossupresso (Raia, 2001). Na Europa, o primeiro programa de transplante de fgado comeou em maro de 1968, em Cambridge (Inglaterra), chefiado por Sir Roy Calne, que tambm obteve a primeira sobrevida longa no mundo. A paciente recebeu o fgado de uma criana, no Hospital de New Market, no dia 11 de fevereiro de 1969, por ser portadora de hepatoma, e sobreviveu at 1976 (Chaib, 2000). No Brasil, o primeiro transplante clnico de fgado foi realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, em agosto de 1968, por Marcel Machado e sua equipe, tendo o paciente sobrevivido por uma semana. Duas outras tentativas foram feitas nessa instituio, pela mesma equipe, em 1969 e 1971, ambas com sucesso tcnico e sobrevida de 18 e 30 dias, respectivamente (Machado, 1970). Apesar do aperfeioamento da tcnica operatria usada para a realizao dos transplantes, ainda persistia outro problema para ser solucionado que era a rejeio dos rgos transplantados. Entre os anos de 1963 e 1973, H.P.Frey, isolou de uma amostra do solo (Hardanger Vidda Noruega) um fungo produtor de uma molcula que se tornou conhecida como ciclosporina A que contribuiu para o aumento da sobrevida dos pacientes, reduzindo a rejeio de rgos (Schafer, 2001). Por volta de 50 a 75% dos receptores de rgos morriam no primeiro ano do ps-operatrio, antes do incio do uso dessa nova droga no arsenal teraputico dos transplantes. A cirurgia era desordenada e imprevisvel, considerada assim de carter experimental. Assim esse conceito foi mudado drasticamente com a associao da ciclosporina

A e prednisona (corticosteride). Dessa forma, os primeiros relatos de aproximadamente 80% de sobrevida em um ano ps-transplante, com associao da ciclosporina A e as baixas doses de corticides, comearam a aparecer na literatura nos anos seguintes (Chaib, 2000). A melhora da tcnica cirrgica, dos controles hemodinmicos e do sangramento intra -operatrio tiveram grande impacto nos resultados (Chaib, 2000). Mais tarde, a introduo da circulao extracorprea, o bypass venovenoso no heparinizado, tornou a cirurgia mais simples (Shaw, 1984). Enfim, o desenvolvimento de tcnicas para obteno de mltiplos enxertos, o

aperfeioamento no estudo da anatomia da seco do fgado foram cruciais para tornar o transplante de fgado a um procedimento rotineiro permitindo assim a realizao de transplante com a utilizao do rgo por inteiro e at mesmo a sua reduo (Chaib, 2000). Na dcada de 1980, Bismuth & Houssin (1984) em Paris (Bismuth, 1984), e Broelsch e cols (1984) em Hamburgo (Broelsch, 1984), introduziram na prtica clnica o transplante heptico reduzido em crianas, utilizando o segmento lateral esquerdo do fgado (Chaib, 2000). No final da dcada de 1980, Pichlmayr e cols (1988) em Hannover, introduziram na prtica clnica o split-liver em que, de um nico doador, obtm-se dois enxertos hepticos para utilizao em dois receptores distintos, geralmente um adulto e uma criana (Chaib, 2000). Outro passo importante para se tentar diminuir a falta de oferta de doadores, principalmente em crianas, foi a introduo por Raia e cols (1989) na Universidade de So Paulo (Raia, 1989), da tcnica de transplante denominado de intervivos, em que de um doador vivo se retira o segmento lateral esquerdo do fgado para, posteriormente, ser transplantado numa criana. O primeiro caso com resultado bem-sucedido utilizando um doador vivo foi de Strong e col. (1990) na Austrlia e estimulados pelas perspectivas deste procedimento, Broelsch e Lloyd (Universidade Chicago, 1993) organizaram o primeiro programa de doadores vivos.

2.4 Transplante pulmo

O primeiro transplante de pulmo foi realizado por Metras (1950) em um co e a primeira tentativa clnica de um transplante nico de pulmo foi realizada por Hardy em 1963, sem sucesso. Passaram-se 20 anos quando mais de 40 experimentos clnicos foram realizados, mas somente em 1983, realizou-se o primeiro e bem sucedido transplante nico de pulmo em um homem, realizado por Joe Cooper (Haverich, 1995). Desde ento mais de 2000 transplantes de um nico pulmo e mais de 1500 de ambos pulmes foram realizados em todo o mundo. A propsito de um melhor entendimento da fisiologia dos transplantes de pulmo, dos detalhes tcnicos para a reconstruo dos brnquios, do aperfeioamento na compreenso da imunologia, incluindo os princpios bsicos da imunossupresso no transplante de rgos slidos, permitiram o sucesso clnico no seguimento desses casos (Haverich, 1995). 2.5 Transplante corao-pulmo

Somente na dcada de 1980 foi possvel o tratamento com xito de doenas terminais do corao e pulmo atravs do transplante de corao-pulmo (Reitz, 1995). O conceito de transplante de corao-pulmo em bloco foi introduzido por Alexis Carrel nos primrdios de 1900. O corao e pulmo de filhotes de ces foram transplantados heterotopicamente para o pescoo de ces adultos com um perodo de sobrevida curto. Em 1950, o cirurgio russo, V.P. Demikhov conseguiu um transpla nte de corao-pulmo em bloco sem o bypass cardiopulmonar. Vrios ces sobreviveram por perodos de at 4 dias, mas sucumbiam devido a problemas respiratrios pela denervao pulmonar (Reitz, 1995). Na dcada de 1970, A. Castaneda demonstrou resultados satisfatrios em sua srie de transplantes de corao-pulmo em babunos. Os problemas da denervao e do procedimento em si, foram compatveis com sobrevida ao longo

prazo. O primeiro transplante de corao-pulmo foi realizado pelo D. Cooley e cols (1968) em um beb de dois meses com uma comunicao atrioventricular completa. Ela sobreviveu somente 14 horas antes de morrer de uma falncia respiratria. Nos dois anos que se seguiram C. Barnard e C. W. Lillehei, com tentativas semelhantes conseguiram uma notvel sobrevida de at 10 dias. Estas primeiras tentativas foram de resultados limitados devido toxicidade da imunossupresso (Reitz, 1995). Com a aprovao do uso da ciclosporina em humanos, na dcada de 1980, o primeiro transplante de corao-pulmo obtido com sucesso, aconteceu em maro de 1981 em Stanford. Naquele ano, cinco transplantes de corao-pulmo foram realizados por B. A. Reitz e cols, com trs sobreviventes com sobrevida maior. Com a aquisio de uma maior experincia clnica nesses procedimentos e o aperfeioamento nas tcnicas cirrgicas, serviram de estmulo para que vrios centros transplantadores realizassem o transplante de corao-pulmo. No final de 1994, havia 99 centros relatando experincia em mais de 1.700 pacientes, no Registro da Sociedade Internacional de Transplante de Corao e Pulmo (ISHLT). A quantidade de transplantes de corao-pulmo realizados atingiu o pico em 1989. Os bons resultados obtidos na realizao dos transplantes de pulmo isoladamente e a escassez de doadores de rgos, resultaram numa diminuio da realizao dos transplantes de corao-pulmo (Reitz, 1995).

2.6 Transplante pncreas

O primeiro transplante de pncreas em um homem foi realizado pela equipe chefiada por Kelley, Lillehei em Minepolis (1966). O receptor era um paciente diabtico tipo 1 e tambm portador de uma nefropatia diabtica terminal. Alguns poucos transplantes de pncreas foram realizados durante as dcadas seguintes, no que tambm acompanharam as vrias evolues tcnicas. Desde o incio da dcada de 1980 tem aumentado persistentemente o nmero desse procedimento, e um total de mais de 6.000 transplantes de pncreas, foram registrados no

International Pancreas Transplant Registry (IPTR). A maior indicao do transplante de pncreas se faz para o paciente diabtico tipo 1 e os pacientes portadores de nefropatia diabtica terminal. Nesses pacientes o pncreas transplantado simultaneamente com o rim (Brekke, 1995). 2.7 Transplante intestino

No final da dcada de 1950 o transplante de intestino delgado foi demonstrado ser tecnicamente factvel em ces (Lilllehei). Alguns poucos transplantes de intestino delgado foram realizados na dcada de 1960 em alguns casos de desespero, mas foram todos universalmente mal sucedidos (Okumura). Os interesses foram renovados com o advento da Ciclosporina e do FK506 e atualmente vrios centros esto com programas clnicos estabelecidos para o transplante de intestino delgado (Wood, 1995). Esta modalidade de transplante ainda est restrita h alguns poucos centros devido aos complexos problemas da rejeio.

2.8 Transplante medula ssea

Depois de extensivas sries de experimentos em animais, realizado por vrias equipes desde a dcada de 1950, o transplante de medula ssea tornou-se uma modalidade de tratamento clnico no fim da dcada de 1960. O primeiro transplante alognico bem sucedido para um estado de imunodeficincia foi realizado por Bach e colaboradores, Gatti e colaboradores (1968) e para leucemia em 1969 por Thomas e colaboradores (1971) e para anemia aplstica em 1970 por Thomas e colaboradores (1972). A enormidade de problema nessa modalidade de tratamento estimulou um aumento lento no nmero desses transplantes durante a dcada de 1970. Mas logo no incio da dcada de 1980, o uso do transplante de medula ssea aumentou rapidamente e aproximadamente 50.000 transplantes alognicos foram realizados at meados de 1994 (Ruutu, 1995).

O transplante de medula ssea vem tambm ganhando terreno, como mtodo para tratar certas doenas geneticamente determinadas, tais como a doena de Hodgkin e diferentes erros congnitos do metabolismo. O principal problema do transplante de medula ssea o de se encontrar compatibilidade adequada em um conjunto de doadores relativamente pequeno. Os transplantes de medula ssea s so bem sucedidos com doadores HLA compatveis, sendo que uma das principais complicaes a reao de enxerto versus hospedeiro. No intuito de se aumentar o nmero de doadores tem-se registrado doadores HLA tipados num banco mundial. Esse banco de materiais genticos de doadores de medula ssea registrado tem contribudo significativamente para o aumento do fornecimento e reduo dos custos (Lamb, 2000). Enfim, alm dos transplantes de rim e corao, outros transplantes tambm foram se desenvolvendo como o de pulmo, fgado, crnea, ossos, medula ssea, pele, ovrios, testculos, nervos, orelha mdia, intestino delgado e de tecido pancretico, proporcionando uma perspectiva de vida, onde outrora era impossvel.

3. Concluso

A partir dessa introduo ao estudo histrico sobre a histria do transplante de rgos ntida a existncia de uma crnica de triunfos tcnicos e cientficos. Os anseios e as dvidas refletem no comportamento da sociedade diante de tal procedimento. Sabe-se que o problemas ticos envolvidos nos procedimentos s experimentais, no incio dessa busca, trouxeram grandes dilemas: experincias duvidosas, conceitos de morte revistos, o direito a cidadania, o respeito em relao ao desejo familiar da doao, a esperana de quem precisa urgentemente de um rgo, o aumento na fila de espera, o medo...enfim, sentimentos que precisam ser trabalhados e reavaliados por toda a sociedade. No meio acadmico importante que discusses possam ser construdas para que se ampliem as informaes sobre o assunto e possam minimizar um grande problema que a fila de espera. Assim, espero que esse breve trabalho d

incio a questionamentos sobre o papel dos profissionais da sade nesse contexto de doao-transplante. Principalmente que os transplantes tornaram-se num dos maiores xitos da medicina, deixando de ser um procedimento arriscado para ser uma interveno teraputica eficaz em pacientes com doenas crnicas, terminal ou aguda fulminante.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Bismuth H, Houssin D. Reduced-size orthotopic transplantation in children. Surgery 95:367-72,1984. liver graft in hepatic

Brekke IB. Pancreas transplantation. Atlas of Clinical Transplantation. In: Ari Harjula , Krister Hockerstedt. Copyright Recallmed Ltd., 1995. Pg. 96. Broelsch CE et al. Orthotopic transplantation of hepatic segmentes in infants with biliary atresia. Langenbeck Archiv Forum (Suppl):105-9, 1984. Chaib, Eleazar. Aspectos histricos do Transplante de Fgado. Atlas de Cirurgia do Fgado. In: Saad W.A., Chaib E., DAlbuquerque L.A . C., Atheneu, 2000. Fisher AJ, Donelly SC, Pritchard G, Dark JH, Corris PA. Objective assessment of criteria for selection of donor lungs suitable for transplantation. Lung Transplantation 2004; 59: 434-7. Fundao Banco de Olhos. As duas pernas. Goinia;2000 [Folder] Gresta MM. A espera que mata A trajetria dos pacientes submetidos ao transplante heptico. [Dissertao] Belo Horizonte (MG): Curso de Mestrado da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais; 2000. Harjula A, Hockerstedt K. Preface. Atlas of Clinical Transplantation. In: Ari Harjula, Krister Hockerstedt. Copyright Recallmed Ltd., 1995. Pg. 09. Harjula ALJ, Helsinki and Shumway NE, Stanford. Heart Transplantation. Atlas of Clinical Transplantation. In: Ari Harjula , Krister Hockerstedt. Copyright Recallmed Ltd., 1995. pg.118-119. Haverich A. Lung Transplantation. Atlas of Clinical Transplantation. In: Ari Harjula , Krister Hockerstedt. Copyright Recallmed Ltd., 1995. pag.154. Hockerstedt K, Helsinki and Calne SR, Cambridge. Liver transplantation. Atlas of Clinical Transplantation. In: Ari Harjula , Krister Hockerstedt. Copyright Recallmed Ltd., 1995. Pg. 80.

Lamb D. Transplante de Orgos e tica. Trad. Jorge Curbelo. So Paulo: Sociedade Brasileira de Vigilncia de Medicamentos/Editora Hucitec, 2000. Ludke, M. Andr, MED. Pesquisa em ducao: abordagens qualitativas. So Paulo: EPU, 1986. MacMaster P, Neuberger J. Liver transplantation: indication. Surgery of the Liver And Biliary Tract. In: L.H. Blumgart and Y.Fong, W.B. Saunders Company Ltda, 2000 Vol II cap 108 pag 2055. Machado MCC et al. Aspectos da funo hepatocitria em transplantes de fgado experimentais e humanos. Rev Ass Med Bras 16:89-94, 1970. Pereira, W A . Histria dos Transplantes. In Pereira, W A . Manual de Transplantes de rgos e Tecidos. 3 ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. Raia S, Massarolo PCB. Transplante Heptico: Aspectos Gerais. Doenas do Fgado e Vias Biliares. In: Luiz Carlos da Costa Gayotto et al. So Paulo: Editora Atheneu, 2001. Cap97-98. Vol.II. p.1102-1111. Raia S et al. Liver transplantation from live donors. Lancet 2:497, 1989. Reitz BA, Stanford, Ikonen T and Harjula ALJ, Helsinki. Heart-lung transplantation. Atlas of Clinical Transplantation. In: Ari Harjula , Krister Hockerstedt. Copyright Recallmed Ltd., 1995. Pg. 142. Registro Brasileiro de Transplantes - RBT. rgo oficial Semestral da Associao Brasileira de Transplante de rgos - ABTO 2004; 10(1):17. Ruutu T, Helsinki and Ringdn O Stockolm. Bone marrow transplantation. Atlas of Clinical Transplantation. In: Ari Harjula , Krister Hockerstedt. Copyright Recallmed Ltd., 1995. Pg.170. Salmela K, Ahone J, Helsinki, Kootstra G, Maastricht. Renal Transplantation. Atlas of Clinical Transplantation. In: Ari Harjula , Krister Hockerstedt. Copyright Recallmed Ltd., 1995. Pg. 69. Schafer DF. Liver Transplantation. Looking Back, Looking Forward. Transplantation of the Liver. In: Maddrey C.W., Schiff E.R., Sorrell M.F., Lippincott Williams & Wilkis, Philadelphia 2001. Shaw BWJr. et al. Venous bypass in clinical liver transplantation. Ann Surg 200:524-34, 1984. Sherlock S, Dooley J. Hepatic Transplantation. Diseases of the Liver and Biliary System. Blackwell Science, Eleventh Edition, 2002, Cap 38.

Starzl TE. History of Liver and Other Splanchnic Organ Transplantation. TRANSPLANTATION OF THE LIVER. In: I.Bussutil, Ronald W. II.Klintmalm, Goran B.Copyright 1996 by W.B. Saunders Company. Starzl TE. Personal reflections in transplantation. Sur Clin North Am 58:879-93, 1978. Starzl TE, Putnam CW. Experience in hepatic transplantation. Philadelphia: WB Saunders 528-545, 1969. Wood RFM, Bowles MJ. Small bowel transplantation. Atlas of Clinical Transplantation. In: Ari Harjula , Krister Hockerstedt. Copyright Recallmed Ltd., 1995. Pg.108.