II Congreso Internacional de Neuropsicologa en Internet

EL SNDROME DISEJECUTIVO EN LA PSICOPATA

DISEXECUTIVE SYNDROME IN PSYCHOPATHY
CONFERENCES TOPIC: SPECIFIC NEUROPSYCHOLOGICAL SYNDROMES

Encarnacin Navas Collado*, Juan Jess Muoz Garca**

*Universidad Complutense de Madrid. **Servicio de Psiquiatra. Hospital General Yage, Burgos. Espaa.

Abstract
What is the relationship between executive function and psychopathy? The executive functions are a collection of cognitive abilities that allow the anticipation and establishment of goals, the formation of plans and programmes, the beginning of activities and mental operations, the auto regulation of tasks, and the ability to carry on them efficiently. Both psychopathy and disexecutive syndrome have been considered as prototypes of frontal lobe damage, although they have been related very recently. Psychopathy construct is not clear defined in the international classifications of mental disorders. They have focused only in the antisocial disorder of personality. A clear conceptual delimitation of psychopathy is necessary. The typical behaviours of psychopaths could be related with structural and functional brain alterations showed by the neuroimaging techniques and neuropsychological tests. These deficits are the neurological support of the inability of psychopaths to the integration of reasoning process with emotions, and specifically, of the presence of symptoms as impulsivity, inattention, context dependency, pathological perseverations and metacognitive alteration. The relevant conclusion of this study is the close relationship between reasoning and emotion. Executive function could be the explaining nexus of this connection. Key Words: emotion, executive function, frontal lobe, neuroimaging techniques, psychopathy, and reasoning.

Resumen
Cul es la relacin entre las funciones ejecutivas (FE) y la psicopata? Las FE son un conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipacin y el establecimiento de metas, la formacin de planes y programas, el inicio de actividades y operaciones mentales, la autorregulacin y monitorizacin de las tareas, y las aptitudes para llevar a cabo las mismas de forma eficaz. Tanto la psicopata como el sndrome disejecutivo se han considerado prototipos de dao en el lbulo frontal aunque, hasta hace relativamente pocos aos, no haban sido puestos en relacin. El constructo psicopata no est claramente definido en las clasificaciones internacionales centrndose nica y exclusivamente en el trastorno antisocial de la personalidad. Es necesaria una clara delimitacin conceptual de la psicopata. Las conductas tpicas del psicpata pueden ser puestas en relacin con determinados dficit cerebrales estructurales y/o funcionales apreciables en las tcnicas de neuroimagen y en tests neuropsicolgicos. Estos dficit constituyen el soporte neurolgico de la incapacidad de los psicpatas para la integracin de los procesos de razonamiento con las emociones y, ms concretamente, para la aparicin de sntomas como la impulsividad, inatencin, dependencia ambiental, perseverancia patolgica y dficit en la autorregulacin, que son caractersticos del sndrome disejecutivo. La conclusin ms relevante es la estrecha relacin existente entre el razonamiento y la emocin, siendo imposible la comprensin de uno sin la otra o viceversa. Las FE es el nexo explicativo de la relacin entre ambos. Palabras Clave: emocin, funcin ejecutiva, lbulo frontal, psicopata, razonamiento y tcnicas de neuroimagen.

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AGRADECIMIENTOS Nos gustara agradecer a la Dra. Sara Fernndez Guinea sus comentarios, sugerencias y la ayuda prestada para realizar esta conferencia. INTRODUCCIN El 13 de septiembre de 1848 Phineas P. Gage se encontraba trabajando en la construccin del ferrocarril estadounidense entre Rutland y Burlington (Nueva Inglaterra). Tena 28 aos de edad y sufri un horrible accidente cuando, tras una explosin, una barra metlica de 3 centmetros de ancho y 109 de largo le atraves el crneo, provocndole lesiones en el cerebro y cambiando su vida despus de una sorprendente recuperacin. Dichas lesiones se localizaban en territorios cerebrales frontales. A partir de ah, Phineas cambi su personalidad, pasando de ser una persona sociable, responsable y, en definitiva, adaptada a la sociedad, a ser un individuo inestable, impulsivo, indiferente ante los dems e incapaz de planificar el futuro, es decir, mostr conductas contrarias a una adecuada insercin social (1,2). Phineas marc el origen de las investigaciones en torno a la relacin entre el lbulo frontal y los comportamientos psicopticos (2-15). El estudio de la psicopata conlleva dificultades por su exclusin de las actuales clasificaciones diagnsticas. Tanto el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR (16) como la Clasificacin Internacional de las Enfermedades CIE-10 (ver quinto apartado) (17) obvian el constructo psicopata, haciendo referencia al Trastorno Antisocial de Personalidad (301.7) el primero y al Trastorno Disocial (F60.2) la segunda. Una adecuada definicin del trastorno es vital para comprender su relacin con el sndrome disejecutivo. Las funciones ejecutivas (en adelante FE) se vinculan a las capacidades implicadas en la formulacin de metas, planificacin de las actividades para llevarlas a cabo y ejecucin de las conductas de forma eficaz. En los ltimos aos se han intentado delimitar las capacidades que componen el constructo FE especificndose varios componentes como la planificacin, flexibilidad, memoria de trabajo, monitorizacin e inhibicin (18-20). El sustrato anatmico del sndrome disejecutivo subyacente al comportamiento psicoptico se refleja en diferencias estructurales y/o funcionales vinculadas al lbulo frontal, tal y como muestran las tcnicas de neuroimagen (3,7,12,21-23). CONCEPTO DE PSICOPATA Pese a que el trmino psicopata sigue utilizndose en diversos mbitos populares, psicolgicos, psiquitricos, legales..., no es fcil dar una definicin precisa del constructo psicopata. Histricamente ha habido dos aproximaciones bien diferenciadas (24,25). Una de ellas haca referencia a la conducta desviada del sujeto, es decir, a las conductas antisociales y/o delictivas y, la otra, a caractersticas intrnsecas de los sujetos, es decir, rasgos. Estas dos tradiciones han tenido continuidad en los ltimos aos. La vertiente que enfatiza en las conductas antisociales est representada por los sistemas clasificatorios DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV y, ms actualmente DSM-IV-TR (16,26-28) mientras que la aproximacin de los rasgos se vincula con las investigaciones europeas y norteamericanas representadas por Cleckley (29) y la CIE-10 (17). En cuanto a la primera de estas vertientes, el DSM-III, DSM-III-R, el DSM-IV y el DSM-IV-TR (16,26-28), el trastorno que ms se ajusta a la psicopata, o a una parte del constructo, es el Trastorno Antisocial de la Personalidad (vase Tabla 1). Como su propio nombre indica se refiere, principalmente, a la presencia de una conducta antisocial persistente, obvindose los rasgos de personalidad a la hora de realizar el diagnstico. Tabla 1. Personalidad Antisocial en el DSM. *En el DSM-IV-TR se indica que los criterios que formaban parte del concepto tradicional de psicopata podran ser mejores predictores de reincidencia en contextos en que los actos criminales tiendan a ser inespecficos. DSM-III A. La persona ha de tener al menos 18 aos B. Debe haber manifestado un trastorno de conducta evidente antes de los 15 aos, indicado por una historia de tres o ms de una serie de hasta 12 conductas: haber hecho novillos, peleas fsicas, crueldad con los animales... C. Despus de los 15 aos, el sujeto debe haber mostrado un patrn de conducta irresponsable y antisocial, indicado por al menos cuatro de una serie de hasta 10 conductas (incapacidad de conducta laboral consistente, ser irritable y agresivo, impulsividad...) D. La conducta antisocial no debe manifestarse durante el curso de episodios esquizofrnicos o manacos. DSM-III-R A. La persona ha de tener al menos 18 aos B. Debe haber manifestado un trastorno de conducta evidente antes de los 15 aos (mentir, robar...) C. Despus de los 15 aos, el sujeto debe haber mostrado un patrn de conducta irresponsable y antisocial, indicado por al menos tres de las siguientes conductas (incapacidad para mantener un trabajo, incapacidad para mantener una relacin mongama durante ms de un ao, irritable y agresivo...) D. La conducta antisocial no debe manifestarse durante el curso de episodios esquizofrnicos o manacos. DSM-IV/DSM-IV-TR*

A. Un patrn general de desprecio y violacin de derechos de los dems que se presenta desde la edad de los 15 aos como lo indican tres o ms de los siguientes tems: fracaso para adaptarse a las normas sociales, deshonestidad, impulsividad, irresponsabilidad... B. El sujeto tiene al menos 18 aos. C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de los quince aos. D. La conducta antisocial no debe manifestarse durante el curso de episodios esquizofrnicos o manacos.

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La categora Trastorno Antisocial de la Personalidad ha recibido fuertes crticas y, en particular, el DSM-III, debido a su excesiva y/o exclusiva incidencia en muestras de conducta antisocial, dejando de lado factores de personalidad que s eran recogidos en el DSM-I (30) y en el DSM-II (31) y que son centrales en el diagnstico de la psicopata desde un punto de vista clnico (32). Las dificultades derivadas de la baja fiabilidad en la evaluacin de los rasgos de personalidad antisocial y la demostrada relacin entre manifestaciones precoces de delincuencia, dan cuenta del especial nfasis en el comportamiento delictivo y antisocial del DSM-IV (33). Esta simplificacin ha dado lugar a una categora diagnstica de elevada fiabilidad (34,35), mientras que se ha perdido validez de constructo con respecto a la concepcin clnica de la psicopata (33,35) representada por los criterios de Cleckley (29). El DSM-IV (28) y el DSM-IV-TR (16) (pese a la ligera modificacin sufrida) no han contribuido a aumentar la validez de la categora, limitndose a reducir el nmero de indicadores en la edad adulta y ocultando rasgos de personalidad bsicos para el diagnstico de psicopata. Actualmente, el segundo enfoque est representado por la CIE-10 (17) (vase Tabla 2). En la clasificacin europea, los criterios se asemejan a la concepcin original de la psicopata propuesta por Cleckley (29), quin consideraba al psicpata como una persona con encanto externo y notable inteligencia, ausencia de alucinaciones u otros signos de pensamiento irracional, ausencia de nerviosismo o de manifestaciones psiconeurticas, poca formalidad, falsedad, falta de remordimientos, con conductas antisociales, razonamiento insuficiente, egocentrismo patolgico, pobreza en las relaciones afectivas, sin intuicin, insensible a las relaciones interpersonales, con comportamientos fantsticos (con y sin bebida), con amenazas de suicidio que raramente son llevadas a cabo, vida sexual impersonal y con fracasos para seguir un plan de vida. Tabla 2. Criterios de la CIE-10 del Trastorno Disocial (F60.2). A. Despreocupacin cruel por los sentimientos de los dems e incapacidad para la empata B. Actitud irresponsable persistente y marcada, y desinters por las normas sociales, leyes y obligaciones. C. Incapacidad para mantener relaciones duraderas. D. Escasa tolerancia a la frustracin y bajo umbral para la descarga de la agresin, incluida la violencia. E. Incapacidad para experimentar culpabilidad o beneficiarse de la experiencia, particularmente del castigo. F. Predisposicin marcada a culpar a los dems o a ofrecer racionalizaciones plausibles para las conductas que hacen entrar al sujeto en conflicto con la sociedad. G. Irritabilidad persistente

El -Trastorno de personalidad disocial- sera ms semejante a los criterios PCL-R y al concepto original de Cleckley (29), en comparacin con el Trastorno de personalidad antisocial- incluyendo caractersticas sociopticas, amorales, asociales, antisociales y psicopticas (37). Las clasificaciones internacionales representan en la actualidad a dos tradiciones tericas divergentes. Sin embargo, es posible elaborar una definicin de la psicopata que integre ambas vertientes. Para Blackburn (24,25) los criterios de Cleckley (29) y, posteriormente la investigacin de Hare, constituyen un posicionamiento hbrido. En este sentido, Hare y su grupo de colaboradores han constituido el intento emprico ms destacado de definicin de la psicopata. Hare ha construido un instrumento para la deteccin de los psicpatas. La Psychopathy Checklist (PCL) (38) y su versin revisada, la PCL-R (39) (vase Tabla 3), constituyen una alternativa a los criterios DSM-IV (37), representando la aplicacin prctica de la segunda de las vertientes mencionadas anteriormente (33,40). Tabla 3. tems de la PCL-R. Cada tem punta entre 0-2. Las puntuaciones en la PCL-R varan entre 0-40, situndose el criterio para ser considerado psicpata en 30 ms puntos.

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1. Locuacidad/encanto superficial 2. Sensacin grandiosa de autovala 3. Necesidad de estimulacin/tendencia al aburrimiento 4. Mentiras patolgicas 5. Engao/manipulacin 6. Ausencia de remordimiento y culpabilidad 7. Escasa profundidad de los afectos 8. Insensibilidad/falta de empata 9. Estilo de vida parsito 10. Escaso control conductual 11. Conducta sexual promiscua 12. Problemas de conducta precoces 13. Falta de metas realistas a largo plazo 14. Impulsividad 15. Irresponsabilidad 16. Incapaz de aceptar la responsabilidad de las propias acciones 17. Relaciones maritales de breve duracin 18. Delincuencia juvenil 19. Revocacin de la libertad condicional 20. Versatilidad criminal

La PCL original est compuesta por 22 tems comportamentales y de personalidad, que obtuvieron una alta consistencia interna y fiabilidad interjueces (38). En la PCL aparecan dos factores correlacionados (41). Estos mismos factores apareceran en la PCL-R (39), identificndose con: - Desapego emocional (1): relacionado con el acercamiento de los rasgos. - Desviacin social (2): relacionado con el acercamiento de las conductas antisociales. La PCL y la PCL-R registran diversas diferencias. Dos tems que aparecan en la PCL fueron suprimidos en la PCL-R. Los tems eran diagnstico previo de psicpata o similar y alcohol y drogas como no determinantes directos del comportamiento antisocial, siendo omitidos debido a su baja correlacin con la puntuacin total. Adems, las puntuaciones de varios tems han de ser ms extremas para tener peso en el factor 2, modificndose tambin, los criterios de puntuacin de varios tems. El factor 1 refleja caractersticas afectivas e interpersonales, como el egocentrismo, ausencia de remordimientos, etc., aspectos claros en muestras de presos masculinos. Este factor estara correlacionado positivamente con rasgos clnicos de psicopata y con rasgos prototpicos de los trastornos narcisista e histrinico de la personalidad, as como con expresiones de maquiavelismo y narcisismo, correlacionando negativamente con medidas de empata y ansiedad (39,42,43). Por otro lado, el factor 2 mostrara impulsividad, comportamiento antisocial y un estilo de vida inestable, correlacionando positivamente con el diagnstico de trastorno de la personalidad antisocial, comportamientos criminales, clase socioeconmica baja, as como con manifestaciones de comportamiento antisocial (39,42). Conviene aclarar que pese al aislamiento consistente de los dos factores s podemos considerar una unidimensionalidad del concepto psicopata en tanto en cuanto los clasificados como psicpatas por la PCL son generalmente sujetos que obtienen puntuaciones extremas en ambos factores (42). La adopcin del concepto de psicopata de Hare es la adecuada para llegar a una ptima interpretacin del presente trabajo. Obviamente el excluir rasgos como la impulsividad, el no planificar el futuro, la falta de metas realistas..., equivaldra a pasar por alto el papel del sndrome disejecutivo. NEUROPSICOLOGA DE LA PSICOPATA: EL SNDROME DISEJECUTIVO Concepto de Funciones Ejecutivas La aparicin del crtex prefrontal es una de los desarrollos neuropsicolgicos distintivos del cerebro humano. Asimismo, las funciones dependientes de las reas frontales son consideradas como fenmenos consecuentes a la adaptacin humana. Los estudios de las relaciones entre la disfuncin ejecutiva y los lbulos frontales comenzaron cuando se intentaba encontrar la relacin entre los mismos y el comportamiento, hallndose un decremento de la ansiedad en aquellos pacientes que haban sido objeto de lobotomas frontales (44,45). Estos trabajos iniciales tenan la tendencia de atribuir la regulacin (al menos en parte) de las llamadas funciones superiores a los lbulos frontales; dichas funciones incluyen comportamiento abstracto, tica, planificacin, autorregulacin y capacidad intelectual (46,47). De forma resumida seran la posibilidad de realizar planes, y, en general, la regulacin de los impulsos (48). Pero las funciones frontales tambin juegan un papel comportamental importante en la adaptacin en los animales, mostrndose en primates con lesin en el crtex prefrontal una regulacin deficiente de las respuestas y una habilidad reducida para organizar programas motores complejos (49,50). Han aparecido diversas definiciones de las FE. Podemos conceptualizar las FE como un constructo que integra las capacidades implicadas en la formulacin de metas, planificacin para su logro y ejecucin de la conducta de una forma eficaz; es decir, integra capacidades como la motivacin, conciencia del s mismo, percepcin del sujeto de su relacin con el entorno, capacidad para adoptar una actitud abstracta y tener un pensamiento alternativo, valoracin de diferentes posibilidades y eleccin de una de ellas, desarrollo de un marco conceptual que permita dirigir la actividad, capacidad para iniciar, proseguir y detener secuencias complejas de conducta, habilidad para controlar, autocorregir y regular el tiempo, as como la intensidad y aspectos cualitativos de la ejecucin (18-21,51-57). Actualmente se mantiene la idea de las FE como conjunto de factores encargados de organizar y ordenar las funciones superiores. Evaluacin de las Funciones Ejecutivas La evaluacin de las FE puede efectuarse desde diferentes puntos de vista. En la prctica pueden distinguirse tres aproximaciones
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diferenciadas aunque no excluyentes entre s: a) evaluacin clnica cualitativa, b) evaluacin clnica o de investigacin cuantitativa y c) evaluacin experimental (53,58,59). En este artculo se hace hincapi en la evaluacin clnica cuantitativa, en tanto en cuanto es la ms objetiva, es replicable, no requiere excesiva experiencia por parte del examinador y sus resultados son contrastables, aunque acarrea inconvenientes como el elevado costo temporal y de anlisis clnico de los resultados. Por otro lado, la evaluacin clnica cualitativa se efecta mediante la observacin directa de aquellas conductas que son prototpicas de los sndromes prefrontales (20,48,60); mientras que la evaluacin experimental es la realizada en estudios de casos o grupos en que se mide una determinada operacin cognitiva (60,61). En el estudio de las personas con psicopata se han utilizado diversas pruebas para la evaluacin de varios componentes de las FE. El test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin es la prueba que ha sido utilizada en ms ocasiones, no obstante hay otras pruebas que reflejan directa o indirectamente componentes ejecutivos: El test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST) (62-64): el WCST mide la capacidad de abstraccin y la flexibilidad cognitiva. Siguiendo a Drewe (65), el procedimiento de aplicacin consiste en que los sujetos clasifiquen unas tarjetas-respuesta en cuatro bloques con tarjetas-estmulo atendiendo a unas normas deducidas a travs de las respuestas del experimentador como acierto o error ante la ejecucin del sujeto. El evaluador mantiene el criterio de clasificacin hasta que el sujeto ha clasificado correctamente y de forma consecutiva 10 tarjetas de una categora determinada. Asimismo, las categoras utilizadas son color, forma, nmero, color, forma y nmero. La prueba continua hasta que el sujeto completa las 6 categoras o finaliza las 128 tarjetas de la prueba. La prediccin que se realiza es que los sujetos psicpatas con lesiones frontales cometern un mayor nmero de errores perseverativos en comparacin con los sujetos control. Los errores perseverativos pueden definirse como respuestas incorrectas que suceden inmediatamente despus de haber logrado un acierto en la categora. Tradicionalmente el WCST se ha considerado como una medida sensible de los dficit dorsolaterales (66). Sin embargo, es ms apropiado considerar la prueba como una medida de funcionamiento frontal difuso (65,67). Los laberintos de Porteus (68): en el sujeto debe trazar un camino a travs de varios intentos. La puntuacin se basa en el nmero de intentos requeridos para completar correctamente un total de 10 laberintos. Debido a que la medida de las habilidades de planificacin en esta prueba sucede en el contexto de una tarea de memoria operativa visoespacial, se supone que el rendimiento en la prueba es un correlato de dao frontal difuso o dorsolateral. No se han hallado evidencias a favor de un dao orbitofrontal (Smith, 1960) si bien en la literatura se ha asociado la leucotoma orbitofrontal a un aumento de los errores cualitativos en esta tarea (70,71). Tareas de fluidez verbal: en estas pruebas aparece la modalidad fonolgica -/f/, /a/, /s/-; as como la semntica animales y frutas-. Se obtiene una medida de la amplitud de la fluencia verbal. Los sujetos tienen 1 minuto para generar tantas palabras como les sea posible que comiencen por determinadas letras del alfabeto. Asimismo, la versin semntica consistira en decir todos los nombres de animales y/ o frutas posibles en dicho intervalo temporal (59). Un ejemplo de estas pruebas en el Controlled Oral Word Association Test (COWAT) (72). La fluidez verbal fonolgica se relaciona con el funcionamiento prefrontal izquierdo (73,74), sin embargo, la fluidez semntica estara determinada por la memoria semntica y por el lbulo temporal izquierdo. El test de organizacin visual de Hooper (VOT) (75): es una tarea perceptiva de rompecabezas. Consiste en una serie de 30 dibujos fragmentados que han de ser recombinados e identificados. Se calcula el nmero total de respuestas correctas. Esta prueba es la ms sensible para evaluar el dao de la funcin visoperceptiva. Se incluye en varias bateras de tests, como por ejemplo la Boston Process Approach y la Michigan Neuropsychological Test Battery. Prueba de fluidez de diseos: al igual que la anterior busca la fluencia pero en este caso visomotriz. Adems de obtiene informacin acerca de la capacidad de programacin de diseos. La prueba consta de dos partes en las que se solicita, en primer lugar, dibujar el mayor nmero de figuras o formas con o sin sentido posibles durante tres minutos y, en la segunda, se introducen restricciones como el slo permitir el trabajo con cuatro lneas determinadas teniendo que realizar la misma tarea. La evaluacin de la evaluacin y programacin visomotriz no est relacionada con la fluidez verbal, por lo que se ha tomado como una medida sensible a la actividad prefrontal derecha (76). La prueba de conflicto palabra/color o test de Stroop (77): es un test aplicado en tres etapas. La ltima fase es la conocida como de interferencia. En ella, se requiere que el sujeto lea el color de la tinta con el que estn escritos determinadas palabras que tambin son colores, no coincidiendo nunca la tinta con la palabra. Debido a que la tendencia de respuesta dominante es leer el nombre del color, se considera que la tarea es sensible a la perseverancia perceptiva. Por tanto, el objetivo es inhibir la tendencia automtica y responder de manera controlada mediante la solucin de la tarea conflictiva (78). En lneas generales se considera que discrimina bien entre personas con dao frontal e individuos normales (53). En tomografa por emisin de positrones (PET) se ha encontrado que la realizacin de la prueba produce activacin frontal derecha (79). Tarea secuencial de emparejamiento de memoria (SMMT) (59): es una prueba que consta de 35 tarjetas presentadas con un signo de suma o bien de resta. El evaluador presenta las tarjetas una a uno mientras el sujeto debe registrar el signo que ha aparecido dos tarjetas antes con respecto a la que est procesando en ese momento. La lgica subyacente es que el sujeto debe perseverar en sealar el signo que est en la memoria a corto plazo, es decir el que se sita dos tarjetas atrs, interfiriendo el mismo con el signo que es presentado por el examinador.

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Se ha encontrado que los sujetos con dficit frontales cometen ms errores que los sujetos control y los pacientes psiquitricos (59). Asimismo los psicpatas han mostrado sus problemas de perseveracin en esta tarea (7). El cubo de Necker: en esta tarea se muestra al sujeto una representacin bidimensional de un cubo debiendo informar el sujeto cada vez que aprecie un cambio de perspectiva. Se postula que los psicpatas tienen un rendimiento similar al de sujetos con lesiones bilaterales frontales (80). Cuestionario de actividades preferenciales (APQ) (81). Es un cuestionario de eleccin forzosa en que el sujeto escoge entre dos actividades displacenteras. Una de ellas comprende ansiedad fsica o social y la otra trabajos desagradables. Se ha encontrado que los psicpatas tienen menos ansiedad en el APQ que los sujetos control (81-83), aunque una revisin reciente no considera al APQ una medida sensible de la psicopata (84). Tareas Go/no-go: hay diferentes versiones, un ejemplo es la tarea visual aplicada mediante ordenador (10). La prueba consiste en tres bloques de 50 ensayos en los que los sujetos deben presionar la barra del espacio tan rpido como les sea posible cuando aparezca una cruz blanca en la pantalla, mientras evitan responder a un cuadrado blanco. Las dos categoras de estmulos son presentadas con la misma probabilidad en diferentes localizaciones espaciales. Antes de comenzar la prueba los sujetos tienen 50 ensayos de entrenamiento en que han de responder a los cuadrados. La torre de Hanoi (53,85): es una tarea en la que se evala la organizacin y programacin visoespacial de una secuencia de movimientos, implicndose, inevitablemente, la memoria operativa. Hay dos modalidades de la prueba, una con tres anillos y la otra con cinco anillos. Tambin existen otras versiones, como la torre de Londres o la de Sevilla. En sujetos con dao frontal la prueba acarrea enormes dificultades (3,53,85). El Trail Making Test (TMT A y B) (59,86): es un test de atencin alternante, de capacidad de autorregulacin, de flexibilidad cognitiva y de velocidad psicomotora. La prueba utiliza el formato de unir puntos. Se solicita al sujeto que una (con un lapicero) una serie de nmeros distribuidos aleatoriamente en orden ascendente. En la primera parte (A), los estmulos son nmeros (p. e. 1, 2, 3, etc.), y en la segunda parte (B) hay que alternar pares de nmero y letras (1-A, 2-B, 3-C, etc.). Se calcula el tiempo que los sujetos tardan en completar cada test. La parte B se ha mostrado sensible a dao en los lbulos frontales (87), si bien otros autores han considerado la prueba como un correlato de dao cerebral no especfico (59,88). El test de aprendizaje verbal (AVLT): es una prueba de memoria verbal que implica la administracin de dos listas de 15 palabras comunes a razn de una por segundo (59). La primera lista (A) es repetida en cinco ocasiones. El sujeto ha de intentar recordar el mayor nmero de palabras posible en cada presentacin. Tras esto, se presenta una segunda lista (B) en una sola ocasin, siendo la labor del sujeto la misma que en A. Despus de B el sujeto tiene que recordar las palabras de A sin la presentacin de la lista. Al pasar 30 minutos aproximadamente se administra una tarea de reconocimiento de forma escrita. La prueba es sensible al dao frontal en las medidas de: 1) la diferencia entre el nmero de palabras recordadas en el primer intento de A y el de B; 2) el nmero de palabras recordadas en el quinto intento (habilidad para mejorar el recuerdo por la exposicin repetida) (89); y 3) seguridad en la tarea de reconocimiento (medida de la organizacin de la memoria (59). Subtest de cubos del WAIS (90,91): el sujeto dispone de una serie de cubos con dos caras rojas, dos blancas y dos con los dos colores. La tarea de consiste en formar con los cubos unos diseos que se presentan de forma grfica. Para realizar correctamente la tarea se requiere una atencin intacta, planificacin, organizacin, razonamiento abstracto y habilidades constructivas y visoespaciales. Los individuos con dao prefrontal puntan bajo en este test (92). En general y pese a algn resultado contradictorio (9), estas pruebas as como otros tests sensibles al dao frontal, se han mostrado buenos predictores de los dficit frontales hipotetizados en los psicpatas (3,7,10,93,94). El mejor ejemplo de la relacin entre el pobre rendimiento en los tests neuropsicolgicos frontales y la psicopata es un meta-anlisis reciente (21). Tcnicas electroneurofisiolgicas y Funciones Ejecutivas en psicpatas Los estudios acerca del funcionamiento neuropsicolgico de los psicpatas prototpicos asocian los dficit observados a daos en el crtex prefrontal ventromedial y dorsolateral (95,96). Se presupone que las FE es encuadrable en los lbulos frontales (3,7,10) y, ms concretamente, en las regiones ms anteriores, es decir, las reas prefrontales, y sus conexiones recprocas con otras zonas del crtex cerebral y otras estructuras subcorticales, como los ncleos de la base, ncleo amigdalino, estructuras dienceflicas y cerebelo. Las FE se ha asociado a tres zonas cerebrales distintas: 1) la corteza dorsolateral, 2) la corteza orbitofrontal y 3) el crtex cingulado anterior (97). Los estudios con resonancia magntica (RM) encuentran una reduccin del volumen de corteza prefrontal en sujetos diagnosticados de trastorno antisocial de personalidad (98), estimndose la cuanta de la misma en un 14 % aproximadamente (99). Los principales datos sobre posibles afectaciones cerebrales a nivel funcional en los psicpatas proceden de estudios que han empleado la tomografa por emisin de positrones (TEP). As, se ha encontrado que los actos impulsivos con correlatos agresivos crecen a medida que baja la cantidad de glucosa en la corteza frontal en pacientes con trastornos de la personalidad (100). Comparando asesinos con personas normales en tareas de atencin visual que inducen activacin de la regin prefrontal del cerebro para la vigilancia se apreci hipometabolismo frontal de los asesinos frente a los control (13,14,101). En sujetos antisociales han aparecido cambios en la activacin cerebral en las reas asociadas con el procesamiento emocional, incluyendo el crtex prefrontal, la amgdala y otros componentes del sistema lmbico (12). Adems, haba anomalas funcionales subcorticales en la amgdala, el hipocampo y el tlamo, con una baja activacin en el lado izquierdo cerebral. Estas estructuras formaran parte del sistema lmbico (expresin emocional),

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relacionndose su anormalidad de respuesta a deficiencias en la emisin de respuestas condicionadas al miedo y deficiencias en el aprendizaje de la experiencia, conductas correlacionadas con manifestaciones violentas antisociales y que suponen una expresin comportamental disejecutiva (102). El funcionamiento de la corteza orbitofrontal derecha est disminuido en un 14,2% en sujetos que han cometido asesinatos (101). Estos resultados son consistentes con la hiptesis de un empleo de estrategias cognitivas no lmbicas para el procesamiento del material afectivo por parte de los criminales psicpatas (23). En estudios con tomografa con emisin de fotones simples (SPECT) se han encontrado tambin resultados importantes. En un estudio en el que se someti a dos grupos de sujetos (psicpatas y control) a una tarea de decisin lxica con palabras de contenido neutro y emocional as como conjuntos de letras sin sentido, se requera a los mismos (en dos fases distintas) que determinaran lo ms rpidamente posible cules de las letras que aparecan unos milisegundos en la pantalla del ordenador formaban o no una palabra. El flujo sanguneo cerebral relativo (FSCr) del grupo compuesto por psicpatas drogodependientes (identificados con la PCL-R) era superior en las regiones occipitales, siendo menor en las regiones frontal, temporal y parietal, en comparacin al grupo control (8). Estas hipoperfusiones frontales son tambin evidentes en sujetos alcohlicos con trastorno de la personalidad antisocial en comparacin con otros sujetos sin dicho trastorno (4). Utilizando la resonancia magntica funcional (RMf) se ha intentado comprobar la hiptesis de que los psicpatas tienen asociadas anormalidades en la funcin de estructuras del sistema lmbico y del crtex frontal mientras estn procesando estmulos afectivos (103). Se ha encontrado una actividad menor en los psicpatas localizada en la formacin hipocmpica amigdalina, el giro parahipocampal, el ncleo estriado ventral y el giro cingulado anterior y posterior con respecto a criminales no-psicpatas y sujetos control no criminales. En cuanto al electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados (PPEE), tambin se han hallado resultados que asocian expresiones comportamentales propias del sndrome disejecutivo a los lbulos frontales. En el registro de la actividad espontnea del cerebro se ha encontrado que los sujetos antisociales tienen una menor actividad en zonas anteriores (104). En esta lnea se ha encontrado en prisioneros por crmenes violentos, con un 56,9% de los sujetos que eran habitualmente agresivos tenan anormalidades en el EEG, siendo stas eminentemente frontales (62,2%). Sin embargo, los sujetos con un cargo de acto aislado de violencia slo presentaban un pequeo porcentaje (11,8%) de dao frontal (105). Las ondas fronto-parietales theta (ondas de 4 a 8 Hz) se han asociado a las conductas psicopticas. Una revisin de estudios con EEG incide en la idea de una actividad theta generalizada excesiva, actividad focal temporal derecha de ondas theta (entre 6 y 8 Hz.) y ondas betha (entre 14 y 16 Hz), as como ondas lentas localizadas en el lbulo temporal (5). En el estudio de la psicopata se han utilizado los PPEE para comprobar la hiptesis de un procesamiento anormal del material afectivo verbal por parte del criminal psicpata (23). En ese estudio, se dividi a los sujetos en dos grupos a travs de la PCL (psicpatas Vs. control). Emplearon 13 palabras neutras, 13 de contenido afectivo positivo y, finalmente, 13 de contenido afectivo negativo. Los psicpatas reconocieron las palabras, pero fracasaron a la hora de sentirse afectados por el sentido emocional de las mismas. Los sujetos no psicpatas reaccionaron con mayor rapidez y acierto ante las palabras emocionales en comparacin con las neutras, siendo los componentes relevantes de los PPEE significativamente ms amplios en las palabras afectivas. Los psicpatas tenan, aproximadamente, el mismo patrn de respuesta (rapidez y precisin de reconocimiento) ante palabras emocionales y neutras, lo que fue interpretado como una menor extraccin de informacin en las palabras emocionales. Adems, se encontr una onda negativa larga (N500) en la corteza fronto-central, que se relacion con la dificultad para la integracin de significados de palabras en estructuras lingsticas o conceptuales ms largas (23). No slo ha aparecido como onda caracterstica el N500. En cuanto al P300, tambin se han encontrado diferencias entre los psicpatas y los no psicpatas (106-109). Se ha encontrado una menor amplitud del P300 en tareas de atencin selectiva en los psicpatas as como la onda negativa larga fronto-central (108). La variacin negativa contingente (VNC) es un PE de alerta de latencia prolongada. La VNC sucede en el intervalo entre un estmulo de alerta y un estmulo imperativo al que el sujeto debe responder. Los psicpatas han mostrado una onda significativamente ms larga que los no psicpatas, no encontrndose diferencias en la latencia o el tiempo de reaccin (110,111). Los resultados con interpretables en trminos de una dificultad para la regulacin afectiva y la utilizacin de los recursos atencionales, as como dificultades para el procesamiento de la informacin derivadas de estos dficit (23,108,109). Evidencias de alteraciones ejecutivas en la psicopata La relacin entre la psicopata y las funciones ejecutivas ha tenido un inters creciente en los ltimos aos. En este sentido numerosos autores (7,112,113) han postulado que los dficit en las funciones ejecutivas son un importante factor de riesgo para el desarrollo de comportamientos antisociales. El caso de Phineas Gage era el del llamado sndrome frontal, sirviendo de soporte para asociar el comportamiento tpico de los psicpatas a alteraciones estructurales y/o funcionales frontales. Recientemente se han establecido tres sndromes frontales segn la zona del crtex principalmente afectada (114,115): 1. El sndrome dorsolateral: la sintomatologa predominante es de tipo pseudodepresivo. Se ha dado a llamar a este subtipo el disejecutivo. La zona de afectacin es la convexidad frontal y se caracteriza por la disminucin de actividad de los procesos cognitivos, la hipocinesia, la apata, irritabilidad o inercia, prdida de iniciativa y dejadez personal, un sndrome amotivacional, la impersistencia cognitiva, un pensamiento concreto y empobrecido, el embotamiento afectivo con alteraciones en la programacin motora y, en definitiva, trastornos de las funciones ejecutivas. Lo mas patognmico de este sndrome es la deficiencia en la planificacin. 2. Sndrome orbital: la sntomatologa predominante es de tipo pseudopsicoptico. Habra una importante tendencia a la desinhibicin e incluso a la mana. La zona de afectacin es la orbitofrontal y se caracteriza por la incapacidad para inhibir respuestas inadecuadas, la hipercinesia, la distraibilidad, la imprudencia y conductas agresivas, la impulsividad e inestabilidad emocional, euforia, un humor pueril o moria, el egocentrismo, la falta de empata, desinhibicin sexual, un escaso juicio, disminucin de afectos y juicios emocionales complejos, y la disminucin o falta de sensibilizacin interpersonal. 3. Sndrome medial-cingular: la sintomatologa predominante es de subtipo aptico, destacando la hipocinesia: La zona lesionada es la circunvolucin del cngulo y se caracteriza por la abulia, la apata y desinters, una disminucin de la espontaneidad en el habla (puede haber mutismo) y en la conducta motora (llegando incluso a la acinesia), y reduccin de la aprosodia.

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Si bien slo se ha hablado de sndrome disejecutivo en el subtipo pseudodepresivo, el concepto de funciones ejecutivas aparece recogido directa o indirectamente en los tres sndromes explicados anteriormente (97). Debido a que los lbulos frontales estn ntimamente relacionados con las funciones ejecutivas, algunos investigadores tienden a reducir la definicin de las mismas a lo que hacen los lbulos frontales, siendo esta concepcin muy problemtica al obviar las vas neuronales que conectan los lbulos frontales con otras reas. Por otro lado, es necesario hablar de pseudopsicopata en tanto en cuanto las personas con dao orbitofrontal no tienen caractersticas tpicas de los psicpatas, como la calma superficial y el aparente equilibrio (32,112). Pese a esto, las formas tpicas de comportamiento antisocial se han asociado principalmente a dao en el rea rbitomedial. Por tanto, al hablar de la localizacin de las funciones ejecutivas y de sus manifestaciones comportamentales es preferible situarlas en los lbulos frontales como un todo, debido a los mltiples sistemas de interconexiones existentes que determinan la sintomatologa tpica y que dificultan el encontrar un sndrome puro sin caractersticas de los otros. As, el crtex orbitofrontal recibe y proyecta conexiones al crtex prefrontal dorsolateral, polo temporal y amgdala. Adems, habra conexiones eferentes con el ncleo caudado ventral, continuando el circuito por el globo plido (receptor de conexiones amigdalinas), tlamo y regresando al crtex orbitofrontal (116). En la literatura no hay muchos estudios que relacionen directamente la psicopata con el sndrome disejecutivo. Las dificultades derivan de los diferentes conceptos de psicopata, abarcando los estudios diferentes trminos como trastorno antisocial de la personalidad, desorden de conducta, psicopata propiamente dicha, criminalidad... La investigacin prototpica selecciona un grupo de sujetos clasificados a tenor de la anterior terminologa y les somete a una evaluacin mediante tests de las funciones ejecutivas. Desde el primer hallazgo a favor de la existencia de relaciones entre la psicopata y disfunciones ejecutivas en tests neuropsicolgicos (7) han aparecido resultados tanto en la misma direccin como en la opuesta. Sometiendo a meta-anlisis los mismos (21), se ha encontrado un efecto robusto y significativo que relaciona el comportamiento antisocial (trastorno antisocial de la personalidad, desorden de conducta, psicopata, criminalidad y delincuencia) con dficit en las funciones ejecutivas. Este efecto es .62 desviaciones tpicas de diferencia entre los grupos con comportamiento antisocial y los de comparacin. El mayor tamao del efecto fue en los Laberintos de Porteus, si bien el efecto fue positivo y significativo para otros tests de funciones ejecutivas como el Test de Categoras de la Batera Neuropsicolgica Halstead Reitan, el Test de Stroop en la condicin de interferencia, la parte B del Trail Making Test, en los errores perseverativos del WCST y en Tests de Fluidez Verbal. Sin embargo, habra dos limitaciones. La primera es que la mayora de las medidas de la psicopata no reflejan adecuadamente los rasgos delimitados por Cleckley (29) y, la segunda, que no es posible subdividir las medidas de las FE en virtud de sus relaciones con diferentes regiones cerebrales, debido a la subrayada ausencia de conocimiento de un substrato neuroanatmico preciso para la mayora de las tareas ejecutivas. CONCLUSIONES La no aparicin en el DSM-IV-TR (16) ni en la CIE-10 (17) de la psicopata es un indicativo de las dificultades que acarrea una concepcin unvoca de la misma. Cleckley (29) fue uno de los pioneros en el estudio de la personalidad psicoptica y sus hallazgos perduran, aunque reformulados, en nuestros das. Actualmente, la concepcin ms adecuada de la psicopata es la de Hare (39) que supone una revisin y actualizacin del concepto original de Cleckley (29), no dejando de lado factores de la psicopata relacionados con dficit ejecutivos (impulsividad, incapacidad para la planificacin...). Los dficit en las FE en los psicpatas se han evaluado con mltiples tests neuropsicolgicos como el WCST, los laberintos de Porteus, los Tests de fluidez verbal, VOT, la Prueba de Fluidez de Diseos, el Stroop, el SMMT, el cuestionario de actividades preferenciales, las tareas Go/no-go, la torre de Hanoi, el TMT, el AVLT y subtest de cubos del WAIS, entre otras (62-94). En esta revisin se presentan datos que muestran la posible existencia de una alteracin estructural y funcional relacionada con la psicopata. Los estudios con tcnicas de neuroimagen han obtenido resultados consistentes en cuanto a la posible disfuncin cerebral en los psicpatas. Los datos apuntan a la afectacin del lbulo frontal y de la amgdala. Asimismo se ha observado una reduccin del volumen de la corteza prefrontal y de cambios en componentes del sistema lmbico involucrados en el procesamiento emocional. Tambin existen evidencias de ciertas anormalidades de la actividad elctrica cerebral relacionadas con la corteza frontal. Recientemente se han establecido tres sndromes frontales segn la zona del crtex afectada. El 1) sndrome dorsolateral que da lugar a una sintomatologa pseudodepresiva y con dficit ejecutivos, el 2) sndrome orbitofrontal que se manifiesta en sintomatologa pseudopsicoptica y, finalmente, el 3) sndrome medial-cingular con un comportamiento aptico e hipocintico. Existen dificultades para localizar anatmicamente las FE debido a los complejos sistemas de interconexiones presentes en los lbulos frontales. Por tanto, al estudiar las FE no slo hay que subrayar el papel de la corteza dorsolateral, sino tambin el del crtex orbitofrontal y la corteza del cngulo. Adems, no se debe reducir la psicopata a anomalas orbitales exclusivamente sino integrarla en una disfuncin frontal global. La disfuncin ejecutiva se caracteriza por importantes dificultades para concentrarse en tareas y finalizarlas sin un estricto control ambiental externo, problemas para establecer nuevos aprendizajes y seguir estrategias operativas generadas, escasa creatividad manifestada en falta de flexibilidad cognitiva, incapacidad para la abstraccin e identificacin de categoras, limitaciones para planificar acciones e impulsividad y, finalmente cambios en la personalidad y emociones. Las FE integra procesos cognitivos y emocionales. Las lesiones prefrontales correlacionan con alteraciones en la toma de decisiones y la expresin emocional. Esto supone una estrecha relacin entre el cuerpo -representado por la emocin- y el cerebro a travs del razonamiento-, interactuando ambos con el ambiente. Los psicpatas son un ejemplo de la relacin entre cognicin y emocin. Su peculiar procesamiento emocional se ve acompaado de manifestaciones disejecutivas. Recientemente se ha comprobado mediante meta-anlisis la relacin entre el comportamiento antisocial y problemas en tareas que requieren la participacin de las FE (21). As, la investigacin futura ha de procurar buscar la relacin entre el concepto de psicopata de Cleckley, actualizado por Hare (39) y la manifestacin del sndrome disejecutivo.

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