HERPES GENITAL E GRAVIDEZ Andra de Alencar Costa Rocha Francisco Herlnio Costa Carvalho

DEFINIO: doena infecto-contagiosa, sexualmente transmissvel, causada por um DNA vrus da famlia herpesviridae, o Herpes Simples Vrus (HSV) tipo I ou II com manifestaes genitais e extra-genitais e caracterizada por apresentar perodos de latncia e recorrncia.

EPIDEMIOLOGIA: A incidncia tem aumentado significativamente nas 3 ltimas dcadas. Perodo de incubao: 2 a 14 dias. A multiplicao viral intracelular (dentro do ncleo). Perodo de latncia: vrus nos gnglios linfticos. O trato genital feminino pode ser infectado com HSV-I ou II. Embora de tipos diferentes, o HSV-I e o HSV-II possuem determinantes antignicos homlogos (50%) que desenvolvem anticorpos com reao cruzada capaz de neutralizar parcialmente vrus do outro tipo. A prevalncia de HSV genital de 1-2% durante a gestao e 0,1-0,4% no parto. A infeco genital pelo HSV durante gravidez possui um risco significativo para o desenvolvimento do feto e recm-nascido. Muitos recm-nascidos adquirem o vrus de mes assintomticas sem leses identificveis.

FORMAS DE APRESENTAO: INFECO PRIMRIA:Ausncia de anticorpos sricos no momento da infeco. Assintomtica ou quadro clnico exuberante. As vesculas surgem 2 a 10 dias aps exposio nas reas da crvice, vagina ou genitlia externa. Edema, eritema e dor so comuns, assim como linfadenopatia prxima regio afetada. As leses persistem por 1 a 3 semanas As leses geralmente so maiores em nmero e tamanho que aquelas da recorrncia. Aps a resoluo da infeco primria o vrus migra e permanece nos gnglios sensrios espinhais. A transmisso vertical da ordem de 50% PRIMEIRO EPISDIO NO PRIMRIO: Aquisio de HSV-I na presena de anticorpos para HSV-II ou vice-versa. Forma menos severa e mais rpida. 33% de transmisso vertical. RECORRNCIA. Anticorpos homlogos esto presentes (o tipo viral que recobre a leso similar ao anticorpo encontrado no soro). Os surtos usualmente so mais leves e a durao menor que uma semana. Os sintomas locais predominam sobre os sistmicos. Na gestao podem se assemelhar forma primria. 0-3% de transmisso vertical.

DIAGNSTICO: Isolamento do vrus por cultura celular (teste padro e mais sensvel). Leses ulceradas de infeco primria ou primeiro episdio no-primrio resultam em cultura positiva em 80% dos

casos, enquanto lceras de leses recorrentes so menos propensas a produzir culturas positivas. Somente 40% das leses crostosas contm vrus detectvel. Determinao direta do antgeno viral: citologia, PCR, mtodos de hibridizao. A sorologia de valor limitado. Titulao positiva no prediz presena ou ausncia de contaminao genital. Os testes sorolgicos viveis comercialmente no distinguem HSV-I do tipo II. O PCR capaz de diferenciar os tipos HSV-I e II. Nas recorrncias utilizar afinidade ao IgG. Testes citolgicos. Sensibilidade de 60-70%. Raspado da base das leses (clulas de Tzanck multinucleadas com balonizao).

TRATAMENTO: Sistmico: Aciclovir (Classe C) (Aciclovir , Aciclor , Aviral , Zovirax ). - 200mg 5xdia ou 400mg 3xd, 7-14dias (infeco primria) - 200mg 5xd ou 400mg 3xd, 5 dias (recorrncia) - 400mg 2xd (supresso). Valaciclovir (Classe B) (Valtrex ). Aprovado pelo FDA para tratamento na gestao. - 1g 2xdia, 7 a 14 dias (infeco primria) - 500mg 2xd, 5 d (recorrncia) - 500mg/d (supresso para 9 episdios de recorrncia por ano) ou 1g/d (>9 episdios / ano). Famciclovir (Classe B) (Penvir ). Aprovado pelo FDA para tratamento na gestao. - 250mg 3xdia, 7-14 dias (infeco primria) - 125mg 2xd, 5d (recorrncia) - 250mg 2xd (supresso). Tpico: A TERAPIA TPICA NO REDUZ A RECORRNCIA Terapia supressiva: HIV (+). Mais de 6 episdios por ano. Aps 36 semanas de gestao mulheres com recorrncias freqentes ou 1o. episdio nesta gestao.

CONDUTA NO PARTO: SEM LESO GENITAL: Indicao obsttrica COM LESO SUGESTIVA: Parto abdominal, de preferncia at 4-6 horas da rotura das membranas. No h evidncia que exista uma durao da rotura das membranas para a qual o feto no se beneficia com a cesariana. ROTURA DE MEMBRANAS LONGE DO TERMO: Na presena de infeco ativa, se for adotada a conduta conservadora, teraputica antiviral deve ser instituda. A via de parto ser decidida, pela presena ou ausncia da leso, no momento da resoluo. Corticides no so contra-indicados. OUTRAS CONSIDERAES: - Procedimentos fetais invasivos (tais como amniocentese, cordocentese, bipsia de vilo corial) no so contra-indicados; no entanto, deve-se esperar a resoluo da fase ativa da infeco. - A amamentao s contra-indicada se a me apresenta uma leso bvia na mama.

Evitar contato do recm-nascido com leses ativas em boca, genitais, etc.

INFECO CONGNITA PELO HSV: Incidncia: 1/ 2.500 1/ 20.000 nascidos vivos. A freqncia de transmisso vertical est relacionada idade gestacional, forma clnica da infeco (primria, primeiro episdio no primrio ou recorrente) e ao stio da leso. HSV-II o responsvel por 60-85% das infeces neonatais pelo HSV. Vias de Transmisso: 1. Antenatal (transplacentria): 5%. 2. Perinatal: Responsvel por 90% das infeces por HSV neonatais. Adquirida durante a passagem do concepto atravs do canal de parto. 3. Ps-natal: (5%) Transmisso horizontal pelo contato pessoapessoa. Formas Clnicas: 1. Localizada (77%) 1.1: Sistema Nervoso Central encefalite (30-35%) Incio dos sintomas na 2a. ou 3a. semana (mdia de 17 dias). Causada pelo HSV-II. Sintomas: febre, irritabilidade ou letargia, dificuldade de suco, apnia, perda de reflexos rudimentares, rash cutneo em 66% dos casos, fgado pode ser afetado, convulses (usualmente focal e unilateral) com envolvimento inicial de face e extremidades superiores. Mortalidade: 15% (casos tratados) e 17-50% (quando no tratados). Seqelas neurolgicas: 70%. 1.2: Pele, olhos e membranas mucosas (20-42%) Incio dos sintomas na 1a. ou 2a. semana (mdia de 11 dias). Sintomas: leses vesiculares de pele, observadas inicialmente em locais de trauma, isto , eletrodos fetais, partes corporais da apresentao. Conjuntivite, sem leses oculares. Mucosites. Baixa freqncia de mortalidade e seqelas a longo prazo se for tratada. Quando no tratada 25% podem evoluir para forma disseminada ou SNC. 2. Disseminada (23%) Incio dos sintomas na 1a. ou 2a. semana (mdia de 11 dias). Causada pelo HSV-I e II. Envolvimento multi-orgnico: meningoencefalite com convulses focais evoluindo para coma, freqentemente fatal. Pneumonite. Pneumonia. Hipotenso com acidose metablica. Hepatomegalia. Ictercia. Coagulopatia. Disfuno heptica. Leses de pele usualmente ausentes. Quando compromete glndula adrenal tem rpida evoluo para bito em 80% dos pacientes no tratados. Mortalidade: 80% (no tratada) e 15-50% (casos tratados) Alta freqncia de seqelas neurolgicas: retardo mental, convulses, dficits visual e motor) 3. Intra-uterina (5%) Principalmente causada pelo HSV-II genital, forma primria ou recorrente. No primeiro trimestre costuma cursar com abortamentos.

Sintomas: Restrio ao crescimento fetal. Prematuridade. bito. Microcefalia. Hidrocefalia. Hidranencefalia. Calcificaes intracranianas. Esplenomegalia. Microftalmia. Coriorretinite. Catarata. Cegueira. Leses cutneas disseminadas. Apresenta alta mortalidade e seqelas neuromotores freqentes. 4. Assintomtica. Rara

TRATAMENTO: Aciclovir: 10-15 mg/Kg, 8/8h, endovenoso por 10-14 dias (baixa toxicidade). De suporte: Coagulopatia plasma fresco Convulses anticonvulsivantes

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