Probioticos Mikel

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Acerca del autor

Mikel Garca Iturrioz Experto en Nutricin y Medicina Biolgica, colabora peridicamente escribiendo artculos sobre nutricin y suplementacin natural en revistas de sector de la salud natural. Asimismo, imparte seminarios de formacin a profesionales de la salud. Ha asesorado a la Consejera de Salud de la Generalitat de Catalua como experto en Naturopata y Homeopata en el proceso de regulacin de las terapias naturales en dicha comunidad autnoma. Es Director Tcnico de una prestigiosa firma distribuidora en Espaa de complementos dietticos y preparados de fitoterapia.
Probiticos y prebiticos. Aliados de la salud

La informacin presentada en esta publicacin slo tiene fines educativos e informativos y no intenta reemplazar el consejo o tratamiento mdico. Antes de iniciar un programa de salud se debe consultar a un profesional. No se recomienda el uso combinado de suplementos herbarios o nutricionales y medicamentos de prescripcin sin el consentimiento de un especialista.
Mikel Garca Iturrioz. Diciembre 2008 El Mundo del Bienestar www.elmundodelbienestar.es
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ndice
Historia ......................................................................................... 5 Definiendo probitico y prebitico.................................................... 6 Probiticos .................................................................................... 7 Ecosistema microbiolgico....................................................... 7 Mecanismos de accin ............................................................ 9 Fuentes alimentarias y complementos dietticos ...................... 11 Cantidad recomendada por los expertos .................................. 16 Aplicaciones potenciales........................................................ 17 Seguridad ............................................................................ 41 Interacciones con medicamentos............................................ 41 Prebiticos .................................................................................. 42 Fructooligosacridos (FOS) .................................................... 42 Fuentes alimentarias y complementos dietticos................ 43 Cantidad recomendada por los expertos ............................ 45 Aplicaciones potenciales ................................................. 45 Seguridad ...................................................................... 51 Espirulina: otro posible prebitico........................................... 52 Probiticos y prebiticos: sus aplicaciones potenciales de un vistazo..... 53 Y si los administrramos conjuntamente? ...................................... 54 Conclusin .................................................................................. 54 Referencias bibliogrficas ............................................................. 56
Probiticos y prebiticos.
Aliados de la salud
Historia
En comparacin con la alimentacin actual, la dieta que consuman nuestros ancestros hace un milln de aos contena un 50% menos de protenas, un 75% menos de grasas saturadas y un 90% menos de sodio. El hombre del Paleoltico coma entre 4 y 10 veces ms fruta y fibra que el actual, lo que le aportaba 10 veces ms cantidad de vitaminas y antioxidantes. Pero la diferencia ms importante respecto a nuestros ancestros es que ingeran diariamente en su dieta ms de 109 bacterias beneficiosas para la salud, entre otras, distintas especies de Lactobacillus. Este extraordinario aporte de microorganismos beneficiosos para la salud se deba a que los alimentos, sobre todo los vegetales, estaban almacenados durante mucho tiempo antes de comerlos, producindose fermentaciones, entre ellas la lctica. Algunos de estos alimentos se siguen consumiendo en la actualidad; por ejemplo, el ogi (Africa), el kenkey (Ghana) y el pozol (Mjico). Sin embargo, en la poca presente, el consumo de alimentos vegetales fermentados en los pases desarrollados est en franco retroceso, slo en algunos pases se consumen sauerkraut, salsa de soja o shoyu y el tamari, entre otros. En cambio, el consumo de productos lcteos fermentados est aumentando notablemente1. Una versin persa del libro del Gnesis (Antiguo Testamento) refiere que la longevidad de Abraham fue debida al consumo de leche agria; incluso, ya en el siglo 76 a.C el historiador romano Plinio recomendaba la administracin de lcteos fermentados para tratar la gastroenteritis2. En el siglo pasado siglo, el cientfico Ellie Metchnikoff observ que en Bulgaria haba numerosas personas vivan ms de 100 aos, este hecho lo relacion con una alimentacin basada en el gran consumo de bacterias que contiene la leche fermentada. En consecuencia, Metchnikoff sugiri que la autointoxicacin intestinal y el envejecimiento resultante, podran suprimirse modificando la microflora intestinal mediante la utilizacin de micro-
PROBITICOS Y PREBITICOS. Aliados de la salud
bios tiles para sustituir a los microbios proteolticos como el Clostridium; este tipo de microbios producen sustancias txicas causadas por la digestin de protenas, entre las que encontramos los fenoles, los indoles, y el amonaco. Este cientfico desarroll una dieta con leche fermentada por la bacteria, a la que denomin bacilo blgaro. Sus valiosas investigaciones le valieron que se le concediese el premio Nobel de Medicina en 19083.
Definiendo probitico y prebitico

El trmino probitico procede del griego y significa literalmente "a favor de la vida". Fue acuado en 1965 por Lilley y Stillwell4 para designar a las sustancias secretadas por ciertos microorganismos que estimulan el crecimiento de otros microorganismos (en oposicin a los antibiticos). En 1974, Parker5 modific la definicin anterior y la extendi a "los organismos y sustancias que contribuyen al equilibrio intestinal microbiano". Posteriormente, Naidu y cols6 aportaron una definicin ms completa todava: "son todos los adjuvantes microbianos dietticos que benefician la fisiologa del huesped al modular la inmunidad sistmica y de la mucosa, tambin ayudan a mejorar el equilibrio nutricional y microbiano del tracto intestinal6". Estas definiciones anteriormente sealadas sentaron las bases para la definicin que propone la FAO y la OMS: organismos vivos que ingeridos en cantidad adecuada confieren un beneficio saludable al husped7. Para que un microorganismo sea considerado probitico en el organismo humano debe poseer las siguientes caractersticas8,9: 1. Ser habitante normal del tracto gastrointestinal humano. 2. No ser patgeno, ni txico. 3. Tener un tiempo corto de reproduccin. 4. Ser estable cuando entra en contacto con el cido gstrico, las sales biliares, las enzimas y el oxgeno (esto garantiza su supervivencia en el estmago e intestino delgado). 5. Disponer de habilidad para adherirse a la mucosa intestinal (aspecto esencial para la modulacin de las clulas inmunes y la inhibicin competitiva de patgenos).
6. Poseer potencial para colonizar el tracto gastrointestinal humano. 7. Producir sustancias antimicrobianas para normalizar la flora del tracto gastrointestinal (TGI) y suprimir el crecimiento de grmenes patgenos. Por otra parte, los prebiticos se definen como alimentos no digeribles pero s fermentables, que estimulan selectivamente en el husped el crecimiento y la actividad de una especie de bacterias o de un nmero limitado de ellas en el colon10,11. Los oligosacridos de la leche materna se consideran el prototipo de los prebiticos, ya que estimulan el crecimiento preferencial de Bifidobacterium y Lactobacillus en el colon de los neonatos alimentados exclusivamente con leche materna12. Finalmente, el trmino simbiticos hace referencia a los productos que contienen probiticos y prebiticos. En sentido estricto, la definicin de simbitico debera reservarse a los productos en los que el componente prebitico favorece selectivamente al componente probitico; por ejemplo, la oligofructosa y las bifidobacterias, pero no la oligofructosa con Lactobacillus (L) casei. No obstante, si aplicamos el sinergismo de un modo amplio, esta ltima combinacin tambin es posible13.
Probiticos
ECOSISTEMA MICROBIOLGICO Para comprender la actividad que desarrollan los agentes probiticos es necesario hacer una pequea descripcin de la microbiologa que hay en el tracto humano gastrointestinal. Igual que ocurre en todos los animales, los seres humanos son huspedes de cantidades elevadas de diversos tipos de microbios que estn instalados en nuestra piel, la cavidad oral, el tracto vaginal y el tracto gastrointestinal. La superficie de la luz intestinal (equivalente en extensin a un campo de ftbol) acumula ms de 100.000 mil millones de microrganismos que equivalen a multiplicar por 10 el nmero de clulas que componen el cuerpo de una persona adulta. Por lo tanto, el intestino humano alberga un ecosistema esencial para que se realice la absorcin eficaz de nutrientes y, en general, para el mantenimiento de la salud del organismo2.
Las bacterias residentes se distribuyen en la cavidad oral y a lo largo del TGI. El estmago y el fragmento inicial del intestino delgado tienen unas 105 unidades formadoras de colonias (UFC)*, el leon tiene 107, y el colon entre 1011 y 1012. La relacin entre bacterias anaerbicas y aerbicas es de 1.000 a 1. Adems de este gran nmero de bacterias, la diversidad que encontramos tambin es muy amplia. Se ha estimado que hay ms de de 400 especies diferentes de tipos de bacterias que residen en los seres humanos, por tanto, no debe sorprendernos que desempeen un papel muy importante respecto a la salud humana. La mayora de estas bacterias no son patgenas y contribuyen al desarrollo normal del hombre, aunque algunas pueden ser patgenas. Por este motivo, es imprescindible que el balance que debe haber entre los microbios sea favorable a las bacterias que son beneficiosas14. La microflora intestinal (microorganismos pobladores del intestino) empieza a formarse despus del nacimiento. Antes del nacimiento, el tracto gastrointestinal del recin nacido es completamente estril. Durante el alumbramiento, el recin nacido es inoculado con microorganismos procedentes del canal de parto, de la flora fecal de la madre y organismos que hay en el ambiente. Las primeras bacterias que colonizan el tubo digestivo son aerbicas, principalmente, E. coli y otras del gnero Lactobacillus. Posteriormente, de modo progresivo, se van estableciendo especies anaerobias, en especial las de los gneros Bacteroides, Clostridium, Eubacterium y Bifidobacterium. La dieta de leche materna crea un ambiente colnico que favorece el crecimiento de una flora simple de bifidobacterias y algunas pocas anaerobias. La leche materna contiene muchos oligosacridos bifidognicos15 y tambin bacterias vivas. Sorprendentemente, la leche materna de mujeres sanas puede contener hasta 109 bacterias/L, incluyendo varias cepas de lactobacilos y bifidobacterias16,17. En los nios alimentados con frmulas lcteas, la microflora es ms compleja (similar a la flora adulta), pues contiene muchas menos bifidobacterias y ms bacteroides spp., clostridios y estreptococos anaerobios.
* Nota a pie de pgina: Unidades Formadoras de Colonias (UFC): es una unidad de medida (1 UFC = 1 germen capaz de reproducirse y formar una colonia de grmenes); habitualmente, se relaciona con otra unidad de medida de volumen: UFC/cc o UFC/ml. Por ejemplo, si se afirma que una bebida probitica aporta 10.000 UFC/cc quiere decir que por cada centmetro cbico de la bebida hay 10.000 grmenes probiticos con capacidad de producir colonias, es decir, viables.
Cuando se inicia la alimentacin con slidos en el nio criado con el pecho se producen los principales cambios de la microflora: al rpido incremento del nmero de enterococos y enterobacterias, le sigue el aumento de bacteroides spp, estreptococos anaerobios, y clostridios. Como la cantidad de alimentos slidos va incrementndose progresivamente, la flora bacteriana de los nios alimentados por frmula y la de los criados con pecho, va asemejndose a la de los adultos10,18,19. Por otra parte, investigaciones recientes confirman que no slo la dieta afecta al tipo de microflora intestinal, las caractersticas genticas del husped parecen jugar un papel determinante. En los estudios observaron que los familiares tendieron a tener una flora ms similar que personas no emparentadas aunque convivieran (por ejemplo, un matrimonio). Desde los dos aos de vida en adelante, la microflora que se ha establecido es casi definitiva y permanecer muy estable durante toda la vida del individuo. Evidentemente, pueden ocurrir alteraciones transitorias derivadas del uso de antibiticos o de cambios en la alimentacin, pero estas alteraciones suelen ser reversibles. En un intestino con un funcionamiento ptimo conviven en equilibrio poblaciones de bacterias beneficiosas (bifidobacterias, Lactobacillus y E. coli no patognica) con otras patgenas (E. coli hemoltica, Clostridium perfringens, Campilobacter y Listeria). Actualmente, se sabe que el desequilibrio de esta microflora puede originar y favorecer el desarrollo de algunas enfermedades.
MECANISMOS DE ACCIN Los probiticos ejercen diversas acciones relacionadas con la salud mediante sus distintos mecanismos de accin20,21: I BENEFICIOS INMUNOLGICOS Tienen las siguientes propiedades inmunomoduladoras: inducen la disminucin de la respuesta a los antgenos de los alimentos22, facilitan la captacin de antgenos en la placa de Peyer23, producen enzimas hidrolticas y disminuyen la inflamacin intestinal24,25. Tambin aumentan la secrecin de IgA, esto puede reducir el nmero de organismos patgenos en el intestino mejorando as la composicin de la microflora26-30.
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I BENEFICIOS NO INMUNOLGICOS Acidifican la luz intestinal y segregan compuestos antimicrobianos creando un ambiente local desfavorable para los patgenos. Muchos tipos de lactobacilos y bifidobacterias producen bacteriocinas u otros compuestos antimicrobianos. Las bacteriocinas son compuestos producidos por las bacterias que tienen una mitad de protena biolgicamente activa y una accin bactericida31-34. Otros compuestos biolgicamente activos derivados de las bacterias productoras de cido lctico son: el perxido de hidrgeno (H2O2), el diacetil y los cidos grasos de cadena corta (AGCC); estos compuestos que son liberados por los organismos probiticos causan una modificacin beneficiosa de la microflora35. Se ha comprobado que la actividad antimicrobiana de los lactobacilos se debe, en parte, a la produccin de perxido de hidrgeno34. Sin embargo, esta reaccin requiere del cido flico y la riboflavina; si el suministro de ambos es reducido, la produccin de perxido de hidrgeno (H2O2) tambin se reducir. No obstante, hay que tener en cuenta que la capacidad de producir bacteriocinas, perxido de hidrgeno y otros compuestos antimicrobianos, depende mucho de la cepa de probitico de que se trate. Los probiticos tambin compiten por asimilar las sustancias nutritivas que, de lo contrario, seran utilizadas por los grmenes patgenos en beneficio propio36. Es lo que ocurre, por ejemplo, con el Clostridium difficile que es un organismo potencialmente patgeno que depende de los monosacridos para su crecimiento. Si hay organismos probiticos en nmero suficiente, stos utilizan la mayor parte de los monosacridos disponibles causando la inhibicin del C. difficile37. De similar modo, muchos organismos patgenos necesitan asociarse con el epitelio del TGI para colonizar con eficacia; sin embargo, algunas cepas de bifidobacterias y lactobacilos pueden adherirse al epitelio y actuar como "barreras de colonizacin", previniendo as que los grmenes patgenos se adhieran a la mucosa38. El efecto anterior ha sido estudiado con la cepa GG de Lactobacillus rhamnosus y con la cepa 229v de Lactobacillus plantarum, que han demostrado la capacidad de inhibir el acceso de E. coli a las clulas del colon humano39. Adems de estos efectos directos, algunos investigadores piensan que la actividad antimicrobiana de los lactobacilos tambin se debe a que estimulan el sistema inmune40-45.
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FUENTES ALIMENTARIAS Y COMPLEMENTOS DIETTICOS Fundamentalmente, los organismos probiticos se ingieren de dos maneras: mediante los alimentos fermentados y mediante los suplementos. Los alimentos fermentados pueden ser de origen lcteo como vegetal, los ms comunes y conocidos son el yogur y la col fermentada, respectivamente. Los suplementos probiticos presentan la bacteria congelada en seco (liofilizada), bien en forma de polvo, cpsula o comprimido. Independientemente de la forma como los microorganismos son consumidos, los productos que contienen organismos probiticos deben proporcionar organismos vivos en nmero suficiente para ejercer efectos teraputicos y tener una eficacia clnica. I ALIMENTOS FERMENTADOS Yogur El origen de los productos lcteos fermentados es algo obscuro, pero su consumo data al menos de 5.000 aos a.C46. Desde antiguo, las leches agrias han sido muy populares en los diversos territorios de Europa, Asia y frica, siendo considerados productos alimenticios nutritivos y duraderos. Las leches fermentadas tambin han sido utilizadas como medicina; mdicos antiguos como Hipcrates, Galeno y Avicena aconsejaban su empleo para el tratamiento de las enfermedades gastrointestinales47. A principios del siglo veinte, el laureado premio Nobel Elie Metchnikoff populariz la idea de que los productos lcteos fermentados alteraban beneficiosamente la microflora del TGI. Metchnikoff atribuy la alta longevidad de los campesinos blgaros al consumo de leche agriada, pues pensaba que serva para detener la putrefaccin anormal de protenas dentro del intestino48. Posteriormente investig la bacteria que encontr en esta leche blgara, el Bacilo bulgaricus (actualmente conocido como Lactobacilo delbrueckii, subespecie bulgaricus), y tambin un tipo de coco denominado con el nombre de Estreptococo thermophilus47. Us estos cultivos para elaborar un tipo de leche cida que comercializ en Pars a principios del siglo XX46. Estas mismas especies de bacterias todava se emplean hoy da para producir los yogures que se comercializan49. Estas dos especies bacterianas (L. delbrueckii ssp. bulgaricus y S. thermophilus) son las responsables del gusto, la consistencia y el olor caractersticos del yogur50. Sin embargo, actualmente se sabe que estas especies carecen de capacidad
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para sobrevivir en el TGI humano; por este motivo, los fabricantes de yogur aaden al yogur otras especies de bacterias probiticas para potenciar sus efectos teraputicos (por ejemplo, Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium bifidum46). La eficacia teraputica de un yogur concreto depende considerablemente de las caractersticas de las cepas bacterianas que contenga y del nmero de bacterias viables que haya en el momento de tomarlo. La dosis mnima de bacterias viables necesaria en un medio lcteo es 108 por dosis. Los yogures teraputicos contienen ms de 106 bacterias viables por mL, por tanto, 100 g proporcionan bacterias probiticas suficientes para obtener efectos teraputicos51. Lamentablemente, muchos de los llamados yogures acidophillus y bifidus no contienen este nivel mnimo necesario52. Por consiguiente, slo se deberan comprar las marcas de yogur que garantizan poseer este nivel de bacterias viables; o aquellas otras a las que se han realizado controles y revisiones de mercado. Una porcin de yogur que contenga menos de 108 bacterias viables posiblemente carezca de cualquier efecto medicinal (probitico) ms all de su contenido alimenticio. Por otra parte, numerosos estudios han testimoniado la eficacia teraputica y la capacidad del yogur y de las leches fermentadas para suministrar satisfactoriamente bacterias probiticas al TGI humano53-61. El yogurt acta como el medio ideal de transporte para las bacterias probiticas, puesto que se ha demostrado que mejora la supervivencia de las bacterias a travs del TGI62. De hecho, estudios han demostrado que la administracin de 108 bacterias en una base de leche ingerida, producen una mayor recuperacin fecal que 1010 de organismos administrados en polvo liofilizado. Por consiguiente, para alcanzar unos nmeros similares de organismos viables en el TGI63, se pueden administrar cantidades significativamente ms bajas de bacterias probiticas en un yogur como base (transportador) que las necesarias en forma de cpsulas, comprimidos o polvo diluido en bebida no lctea. Asimismo, se ha de anotar que una porcin de 100 g de yogur contiene solamente de 3.1 a 3.5 g de lactosa64, cantidad que est por debajo del umbral de las personas con intolerancia a la lactosa. En opinin de algunos expertos, los individuos que padecen intolerancia a la lactosa podran consumir esta cantidad mnima de yogur sin que sufriesen efectos perjudiciales65. Aunque el yogur es la leche fermentada ms conocida y extendida, existen un nmero considerable de leches fermentadas cuya flora microbiana, nicamente acidificante, es diferente a la del yogur, bien porque
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ninguna de las dos bacterias clsicas de ste estn presentes, o porque lo estn en forma individual. Estas leches fermentadas tienen caractersticas muy variables desde el punto de vista de la textura, ya que existen productos espesos, fluidos y lquidos. Una de las ms conocidas es el kfir, muy popular en los pases del Este de Europa. En estas zonas el consumo de leche fermentada es ms importante que el de leche lquida. Existen dos tipos de Kfir: El azucarado, un agua azucarada fermentada; y el lechoso, una bebida de leche fermentada siendo esta la ms popular. El kefir podra ser considerado un probitico natural multiespecie dado que est compuesto por una microflora compleja constituida por diferentes especies de bacterias cido lcticas, cido acticas y levaduras Durante el proceso de fermentacin, las bacterias producen cido lctico, mientras que las levaduras producen alcohol y anhdro carbnico a partir de la lactosa.
Verduras fermentadas Los alimentos vegetales fermentados han constituido desde tiempos inmemoriales un componente importante de la dieta humana; incluso en la poca actual, son alimentos comunes en casi todo el mundo: desde la col fermentada en Europa Oriental al kimchi en el Sudeste de Asia. El kimchi es un plato tpico de la gastronoma coreana, la receta ms conocida utiliza como ingrediente bsico un vegetal denominado col china (en coreano "Bae-chu"), cuya forma es similar a la de una lechuga. Tambin hay otras recetas que utilizan como ingredientes bsicos los rbanos o los pepinos que, preparados de modo tradicional, contienen cantidades elevadas de bacterias probiticas. Las cepas de L. plantarum son el resultado de las etapas finales de la fermentacin, tanto en el kimchi como en la col fermentada; esta ltima alcanza unas poblaciones >108 bacterias/gramo en las etapas finales de la fermentacion66,67, cantidad suficiente para obtener efectos teraputicos cuando es consumida (10 gramos de la verdura fermentada es la dosis mnima requerida). Adems, se ha demostrado que muchas de las cepas L. plantarum aisladas de alimentos fermentados sobreviven a la exposicin con el cido gstrico y las sales de la bilis, es decir, poseen capacidad para sobrevivir al trnsito por el TGI. Estas cepas tienen capacidad para adherirse a las clulas del epitelio intestinal cumpliendo as tres de los criterios principales necesarios para ser consideradas organismos probiticos deseables68.
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Algunas cepas de L. plantarum aisladas de los alimentos fermentados tambin utilizan un mecanismo manosa-especfico para adherirse a clulas humanas intestinales. Muchas bacterias patgenas y parsitos (por ejemplo: E. coli enterotoxignico, Shigella spp., Vibrio cholerae, Salmonella spp., y Giardia lamblia) tambin utilizan un mecanismo de unin manosa-especfico69,70, por este motivo, las cepas de L. plantarum compiten directamente con estos microorganismos para conseguir el nmero limitado de sitios de unin que hay a lo largo del TGI humano. En consecuencia, el consumo de kimchi y col fermentada, preparados tradicionalmente, desempean una funcin importante para la prevencin y el tratamiento de gastroenteritis causada por estos patgenos. Otros alimentos fermentados con posible accin probitica son la salsa de soja o shoyu y el tamari que se obtienen fermentando, entre 18 y 24 meses, granos de soja, trigo tostado (en el caso de la salsa de soja o shoyu), agua y sal. I SUPLEMENTOS DE PROBITICOS La calidad de los suplementos probiticos depende de dos factores principales: el primero, las caractersticas de las cepas que contiene el suplemento; y el segundo, la viabilidad adecuada, es decir, que haya un nmero suficiente de bacterias que sean viables en el momento del consumo. Las cepas bacterianas utilizadas en los suplementos de probiticos deberan demostrar que renen todas las caractersticas sealadas anteriormente, y como mnimo deberan sobrevivir al trnsito por el estmago y el intestino delgado proximal. La viabilidad en el momento de su consumo depende de varios factores: la fabricacin apropiada, la calidad de la cepa, el embalaje y el almacenamiento del producto en condiciones de humedad y temperatura correctas. Muchas cepas de lactobacilos y bifidobacterias no soportan bien la liofilizacin, el secado por atomizacin y el almacenamiento en estado congelado. Una temperatura demasiado alta durante el embalaje o el almacenaje puede reducir drsticamente la viabilidad. Por lo comn, salvo que el producto haya demostrado ser estable, la refrigeracin es necesaria durante el periodo de almacenaje e imprescindible durante el transporte. Sin embargo, algunos productos no es necesario que estn refrigerados hasta que su contenedor sea abierto. Para su eficacia clnica, los productos que contienen L. acidophilus y B. bifidum deben tener organismos vivos que sobrevivan a todo el proceso
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comercial (transporte, almacenamiento, etc.), as como al ambiente hostil del tracto gastrointestinal. Distintos factores, tales como la especie, la cepa, la adherencia, el crecimiento medio y la dieta, estn relacionados con que el resultado ltimo sea una colonizacin satisfactoria71,72. Algunos fabricantes utilizan recubiertas entricas sobre sus comprimidos y cpsulas para mejorar la supervivencia durante el paso por el medio cido del estmago. Una investigacin reciente sugiere que esta prctica mejora objetivamente la supervivencia en el TGI73, aunque dicho recubrimiento entrico no sea necesario si la cepa ha demostrado una tolerancia satisfactoria al cido gstrico (gastrorresistente)74. Por lo comn, los preparados comerciales de alta calidad producen mayor colonizacin que la simple ingesta de un yogurt. Una de las principales razones de que la mayora de los yogures actualmente disponibles no sean clnicamente muy tiles es porque estn hechos con L. bulgaricus o Streptococcus thermophilus. Aunque estas dos bacterias son amistosas para con el intestino y presentan algn efecto beneficioso para la salud, sin embargo, no colonizan el colon. Segn la opinin de algunos expertos, las ventajas de los suplementos probiticos se aprovechan mejor consumindolos durante las comidas para aprovechar as la ventaja de la mayor alcalinidad del ambiente gstrico (lo que supone una mayor supervivencia bacteriana75); contradictoriamente, otros expertos recomiendan justo lo contrario: su ingesta fuera de las comidas justo para lograr el mismo efecto beneficioso76. Organismos que comnmente se utilizan como probiticos
(listados por gnero y especie)
Especies de Lactobacilos: acidophilus plantarum rhamnosus paracasei fermentum reuteri johnsonii brevis casei lactis delbrueckii
Especies de Bifidobacterias: breve infantis longum bifidum thermophilum adolescentis animalis lactis Especies de Bacilos: coagulans
Especies de Estreptococos: thermophilus Especies de Enterococos: faecium Especies de Sacaromices: cerevisiae
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CANTIDAD RECOMENDADA POR LOS EXPERTOS Los efectos beneficiosos dependen del tipo de microorganismo empleado y de la dosis que se administre, es decir, son cepa-especficos y dosisdependientes. Los estudios respecto a la relacin entre dosis y efecto son todava escasos. Las dosis utilizadas, tanto teraputicas como preventivas, son muy variables, adems, el nmero de microorganismos que alcanzan o colonizan el intestino depende de diversos factores. En la literatura respecto a los probiticos se menciona frecuentemente que, una dosis de 108 bacterias, es la cantidad mnima de bacterias necesaria para producir efectos teraputicos77,78. Diversos estudios tambin han demostrado efectos teraputicos utilizando entre 107 a 1011 bacterias viables por dosis79-84. Sin embargo, la mayora de las investigaciones que han obtenido resultados satisfactorios con probiticos han utilizado ms de 109 bacterias por dosis. La concentracin mnima de bacterias probiticas necesarias para conseguir efectos teraputicos depende de la cepa empleada. Con algunas cepas (por ejemplo, L. reuteri MM53) 107 bacterias es una cantidad suficiente para producir efectos beneficiosos; otras cepas (por ejemplo, L. rhamnosus GG administradas como bacterias liofilizadas) requieren 109 bacterias viables. Desafortunadamente, estas variaciones dificultan mucho ofrecer recomendaciones firmes de las dosis que son adecuadas. Como la dosis mnima efectiva parece que vara en funcin de la cepa de que se trate, la mejor prctica es asegurarse que los suplementos contengan bacterias en concentraciones mayores que 109 bacterias por dosis, a no ser que la investigacin haya demostrado que la cepa especfica que se utiliz en el suplemento es eficaz en cantidades ms pequeas que la recomendada anteriormente. Por lo tanto, la dosis de bacterias viables administradas mediante suplementos debera ser por lo general de 109 a 1011 bacterias por dosis. En el caso de una formulacin que contenga mltiples cepas, cada cepa debe estar presente en cantidades ms elevadas de 109, ya que unas dosis ms pequeas de bacterias vivas puede que no produzcan efectos teraputicos. Es interesante saber que, segn parece, son necesarias 100 veces menos bacterias viables en un medio lcteo que en un suplemento liofilizado para lograr un nmero similar de bacterias vivas en el intestino grueso85. Se considera que los productos lcteos son un medio ideal de transporte para las bacterias y que mejoran su supervivencia durante su paso a travs del TGI86.
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APLICACIONES POTENCIALES La flora intestinal desempea una funcin muy importante en la salud del husped87,88. Los efectos beneficiosos de la flora intestinal son: 1. La estimulacin del sistema inmunolgico. 2. La sntesis de vitaminas del grupo B y la vitamina K. 3. El incremento de la motilidad y la funcin del TGI. 4. La mejora de la digestin y de la absorcin de nutrientes. 5. El alivio de la distensin provocada por el gas abdominal. 6. La inhibicin de patgenos (resistencia a la colonizacin). 7. La participacin en el metabolismo de importantes componentes y drogas de las plantas. 8. La produccin de cidos grasos de cadena corta (AGCC o SCFAS, en ingls) y poliaminas87,89,90. Debido a la importancia de los lactobacilos y bifidobacterias en la microflora del TGI humano, y por extensin, en la salud del organismo, los suplementos probiticos pueden emplearse, de un modo general, para promover la buena salud. Tambin hay varios casos especficos en que emplear los probiticos es muy apropiado91-96. I FLORA BACTERIANA NORMAL: UN JUGADOR CLAVE EN LA HOMEOSTASIA GASTROINTESTINAL Desde hace mucho tiempo se sabe que los lactobacilos y bifidobacterias favorecen la prevencin y la defensa contra enfermedades, en particular, las del tracto gastrointestinal (TGI) y la vagina. Como parte integrante de "la flora normal", los probiticos inhiben el crecimiento de otros organismos, bien sea compitiendo por los nutrientes, o bien alterando el pH y el oxgeno hasta niveles que son menos favorables para la proliferacin de los patgenos; tambin porque previenen el acceso de patgenos dificultando su acceso; y finalmente, porque producen factores restrictivos antimicrobianos97-99. Por ejemplo, en el caso de la diarrea provocada por rotavirus, varios grupos de investigadores que trabajan en condiciones diferentes, han concluido que las personas que consumen productos lcteos fermentados
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con probiticos los episodios de esta enfermedad duran menos tiempo e, incluso, se reduce el riesgo de contraerla100. Los primeros usos teraputicos de los lactobacilos se remontan a la dcada de 1920, y se fundamentaron en que su proliferacin en el intestino estaba relacionada con la disminucin del potencial daino de la bacteria coliforme. Desde entonces, este efecto beneficioso se ha confirmado101,102. Investigaciones posteriores tambin han demostrado que los probiticos frenan el desarrollo de las infecciones de Helicobacter pylori y de G. lamblia. La investigacin epidemiolgica ha descubierto que hay una relacin inversa entre la ingesta de leche fermentada y la lcera pptica, lo que sugiere que una dieta rica en lactobacilos posee un efecto protector103. Adems, las investigaciones in vitro han demostrado que los L. acidophilus DDS-1, los L. acidophilus NAS, los L. delbrueckii ssp bulgaricus LB 51104, los L. acidophilus LB105 y los L. johnsonii La-1, inhiben el crecimiento del H. pylori106. Michetti y cols106 realizaron un trabajo original in vitro con L. johnsonii La-1 para evaluar si dicha inhibicin de crecimiento ocurra en vivo. Veinte individuos con infeccin que haba sido previamente documentada y estaba causada por H. pylori, consumieron 200 ml/da de sobrenadante de L. johnsonii. Despus de 3 das de tratamiento, los tests del aliento de urea (procedimiento de diagnstico rpido para evaluar la infeccin por H. pylori) documentaron que se haba producido una disminucin significativa del crecimiento y la actividad del H. pylori. Esta disminucin de la actividad se mantuvo durante 6 semanas despus de administrado el probitico107. Este resultado prometedor condujo a realizar un ensayo posterior aleatorio, a doble ciego, y controlado por placebo. Cincuenta y tres sujetos consumieron unos 180 ml, dos veces al da, de leche acidificada (conteniendo >107 de L. johnsonii La-1 por ml), o el placebo durante 3 semanas. Durante las ltimas 2 semanas todos los sujetos recibieron claritromicina (500 mg). Transcurrido un perodo de 3 semanas, el grupo La-1 mostr unas reducciones significativas de la densidad de H. pylori, del 34.2 % en el antro y del 39.2 % en el cuerpo, en comparacin con los valores iniciales (p=0.02 y p=0.04, respectivamente); por lo contrario, en el grupo de placebo no se produjo ningn cambio significativo. Adems, el grupo La-1 indujo una disminucin significativa de la inflamacin gstrica en el antro (p=0.02) y en la actividad inflamatoria tanto
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del antro (p=0.01) como del cuerpo (p=0.02); en el grupo placebo no hubo cambios significativos108. Por lo tanto, los L. johnsonii La-1 desempean una funcin importante como freno al desarrollo de la gastritis y la lcera pptica relacionada con el H. pylori. Un metaanlisis reciente de 14 ensayos aleatorizados demostr que suplementar los regmenes antibiticos antiH. pylori con ciertos probiticos es efectivo para aumentar las tasas de erradicacin, siendo tambin til para pacientes en los que sta falle109. Adems, los L. johnsonii La-1 tienen capacidad para inhibir el crecimiento de trofozoitos (la forma adulta del parsito) de G. lamblia. Est demostrado que los L. johnsonii La-1 producen una combinacin de sustancias que inhiben el crecimiento de G. lamblia in vitro. Las sustancias encontradas en el sobrenadante de La-1 obstaculizaban la capacidad de la Giardia para replicarse y enquistarse. Estos productos mencionados tambin causaron alteraciones significativas en la morfologa de los trofozoitos, demostrando que el consumo de L. johnsonii La-1 ayuda a detener la proliferacin de Giardia y previene su enquistamiento, rompiendo de esta manera el ciclo vital del parsito108. I REPOBLACIN DE LA FLORA GASTROINTESTINAL DESPUS DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA El empleo de antibiticos es la causa ms comn y significativa de las principales alteraciones de la microflora normal del TGI110. El potencial para que un agente antimicrobiano pueda influir en la microflora intestinal est relacionado con su espectro de actividad, su farmacocintica, la dosis111 y el tiempo de administracin112. Respecto al espectro de actividad, un agente antimicrobiano que sea activo, tanto contra organismos gram positivos como contra gram negativos, tiene mayor impacto en la flora intestinal110. En trminos de farmacocintica, la tasa de absorcin intestinal desempea un papel fundamental, tambin es importante si el frmaco es excretado en su forma activa por la bilis o por la saliva. Estos dos factores farmacocinticos mencionados determinan la concentracin ltima del frmaco en la luz intestinal y, por extensin, indican la severidad de la alteracin de la microflora110. En general, los antimicrobianos orales que se absorben bien en el intestino delgado afectan menos a la flora colnica, mientras que los agentes que se absorben mal pueden causar cambios significativos. La administracin parenteral de agentes antimicrobianos no est libre de
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estas consecuencias descritas, porque algunos agentes pueden ser secretados en la bilis, en la saliva o en la mucosa intestinal, pudiendo provocar alteraciones considerables de la flora colnica112. La dosis del agente y el tiempo que dure su administracin tambin determinan la magnitud del impacto en la flora intestinal. Por lo general, cuanto mayor sea la dosis y ms prolongada su administracin, ms grande ser el efecto en la microflora113. Si un agente antimicrobiano afecta severamente a la microflora puede producir repercusiones negativas sobre la salud del husped. Estos consecuencias incluyen el crecimiento excesivo de microorganismos ya presentes, tales como hongos y los Clostridium difficile114; el establecimiento de nuevas y resistentes bacterias patgenas que colonicen otras reas del husped111; una disminucin de la produccin de cidos grasos de cadena corta que provoca desequilibrios de electrlitos y diarrea115; y tambin, una mayor sensibilidad a los patgenos intestinales y genitourinarios a causa de que disminuye la resistencia a la colonizacin116. La suplementacin con acidophilus es particularmente importante para prevenir y tratar las diarreas inducidas por los antibiticos, tambin para combatir el sobrecrecimiento de cndidas y las infecciones del tracto urinario. Los Lactobacillus acidophilus corrigen el incremento de bacterias gram negativas despus de que se administran antibiticos de amplio espectro, tal como ocurre, por ejemplo, en los casos de algunas diarreas agudas o crnicas117-122. De manera similar, una mezcla de Bifidobacterium bifidum y de Lactobacillus acidophilus inhibe la disminucin de la flora fecal inducida por la ampicilina y mantiene el equilibrio del ecosistema intestinal120. Se ha comprobado que un variado nmero de cepas de probiticos son eficaces para la prevencin y el tratamiento de la diarrea asociada al antibitico, incluyendo S. cerevisiae (Hansen CBS 5926)123-124, L. rhamnosus GG125-127 y L. acidophilus LA-5128. Los resultados obtenidos demostraron la capacidad de los probiticos para estabilizar la microflora del TGI durante la administracin de antibiticos. Los probiticos tambin mejoran la produccin endgena de cidos grasos de cadena corta, esta caractersica explica su accin antidiarrica durante los tratamientos con antibiticos129. Adems, algunas cepas de probiticos han sido eficaces para el tratamiento y la prevencin del sobrecrecimiento del C. dificile despus
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haber empleado antibiticos. La sobreinfeccin por C. difficile es considerada la causa ms comn de diarrea asociada al antibitico; infecciones severas de este patgeno pueden ocasionar colitis pseudomembranosa e incluso la muerte. Los agentes prebiticos como L. rhamnosus GG130,131, L. plantarum 299v132 y S. cerevisiae (Hansen CBS 5926)133,134 han demostrado su importancia para la prevencin y el tratamiento de las infecciones producidas por C. difficile. Los L. acidophilus LA-5135,136 y L. rhamnosus GG137 tambin han demostrado una actividad anti-cndida y adems pueden ayudar a la prevencin y el tratamiento del sobrecrecimiento de cndidas inducido por antibiticos en el TGI y la vagina. Recientemente, en el ao 2006, se publicaron al menos cuatro metaanlisis que evaluaban el efecto de los probiticos sobre estas complicaciones; y en el ao 2007 se divulgaron otros dos. En todos ellos se incluyeron estudios randomizados controlados. En el metaanlisis de McFarland138 se incluyeron 25 trabajos, randomizados, controlados y de doble ciego, que analizaban la prevencin de la diarrea provocada por antibiticos respecto a la toma de un probitico determinado o la mezcla de varios probiticos durante un periodo variable (de 6 a 21 das). Se efectu administrando diferentes dosis de microorganismos a poblacin adulta y peditrica, hospitalizada o no. La definicin de la diarrea fue variable segn los diferentes artculos, concluyendo de su estudio que descenda el riesgo de diarrea provocada por antibitico con el uso de los probiticos en general, siendo especialmente relevante con las cepas Saccharomyces boulardii y Lactobacillus rhamnosus GG (administradas aisladamente), y tambin con la combinacin de los probiticos L. acidophilus y L. bulgaricus; Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium lactis; Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium infantis. En el metaanlisis realizado por Sazawal y cols139 se incluyeron 34 estudios en los que participaron 4.844 pacientes, tanto nios como adultos. Se valor la prevencin de la diarrea aguda (en general), concluyendo que la diarrea aguda se reduce significativamente con el uso de probiticos. Aunque comnmente se opina que los probiticos no son eficaces si son tomados al mismo tiempo que se hace una terapia con antibiticos, las investigaciones apoyan el empleo de probiticos acompaando la administracin de antibiticos140-143. Las reducciones de bacterias
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amistosas y la sobreinfeccin con la flora resistente a antibiticos pueden prevenirse administrando productos probiticos durante el tratamiento con antibiticos. Se requieren dosis, al menos, de 15.000 a 20.000 millones de microorganismos. Ahora bien, los probiticos deben tomarse lo ms distanciado posible de la administracin del antibitico. I INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITUS) Uno de los problemas que presenta la terapia antibitica aplicada a las infecciones del tracto urinario es que la alteracin de la flora bacteriana que protege contra las infecciones del tracto urinario provoca infecciones recurrentes. Los lactobacilos desempean un papel significativo en la prevencin de las infecciones del tracto urinario (ITUs). Los lactobacilos dominan la microflora normal urogenital y, por lo general, las cepas de L. crispatus y Lactobacillus jensenii predominan en este ambiente; adems, la mayora de estas cepas producen perxido de hidrgeno (H2O2)144. El perxido de hidrgeno es importante para mantener el equilibrio microbiano en la regin urogenital, su produccin ayuda a mantener una flora ptima en la que predominan los lactobacilos. Lamentablemente, los antibiticos y el empleo de espermicidas provocan la interrupcin de esta flora y la predisposicin a padecer ITUs145,146. Reid y cols147 realizaron un ensayo controlado con placebo para evaluar los efectos de supositorios de lactobacilos en relacin a la repeticin de ITUs despus de la administracin de antibiticos. Los supositorios contenan 1.6_109 unidades formadoras de colonias (UFC), conteniendo L. rhamnosus GR-1 y Lactobacilos fermentum B-54. A los treinta y un participantes en el ensayo se les aplic placebo o supositorios de lactobacilos, dos veces a la semana durante 2 semanas; y posteriormente, una vez al mes durante 2 meses. El tratamiento con los supositorios de lactobacillus caus un 45% menos de recidivas de ITUs que el placebo; adems, en el grupo tratado con lactobacilos, no se observaron efectos secundarios o sobreinfecciones producidas por cndidas. Los investigadores teorizaron que la administracin ms frecuente producira resultados an mejores147. Asimismo, un estudio conducido por Bruce y cols148 investig la actividad de supositorios de L. rhamnosus GR-1 y L. fermentum B-54 res-
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pecto a la prevencin de ITUs. Diez mujeres con una historia de ITUs recurrentes participaron en el estudio. A las participantes se les administr un supositorio con ms de 1.6 _ 109 lactobacilos liofilizados cada semana durante 12 meses. Los resultados indicaron que se redujo sustancialmente la tasa de infeccin (el 66.3%) sin que apareciesen efectos secundarios. En otro estudio, se administraron intravaginalmente supositorios de lactobacilos liofilizados, una vez a la semana durante un ao, a 8 mujeres con infecciones recurrentes del tracto urinario. El resultado obtenido fue una significativa reduccin del 78% en la incidencia de la infeccin149. I INFECCIONES VAGINALES Est demostrado que muchas cepas de lactobacilos retrasan el crecimiento de Candida albicans, que es la levadura principal implicada en las infecciones vaginales por levaduras150-152. Estudios clnicos han revelado que la ingestin o la introduccin de yogur y lactobacilos en la vagina ayudan en el tratamiento y la prevencin de infecciones vaginales recurrentes causadas por levaduras, y tambin mejoran la vaginosis bacteriana153-155. Los lactobacilos dominan la microflora normal urogenital, su funcin es mantener un ambiente que limite el crecimiento de microorganismos potencialmente patgenos. Los lactobacilos realizan esta funcin manteniendo un ambiente cido mediante la fermentacin del glicgeno vaginal en cido lctico y produciendo H2O2156,157. Los lactobacilos productores de perxido de hidrgeno estn presentes en la mayora de vaginas normales, pero estn ausentes en mujeres que sufren vaginosis crnica158,159. El H2O2 que producen los lactobacilos es txico para patgenos como la Gardnerella vaginalis160, sin embargo, no todas las vaginas de mujer estn colonizadas por las cepas adecuadas de lactobacilos. Tiempo atrs se pensaba que las cepas de L. acidophilus dominaban la flora vaginal161,162, sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que los lactobacilos vaginales predominantes son L. crispatus y L. jensenii163,164. El empleo de antibiticos suprime el crecimiento de los lactobacilos vaginales, incrementa el pH de la vagina y aumenta el crecimiento de levaduras, E. coli, y otras bacterias gram negativas165,166. El restablecimiento de la flora vaginal normal de lactobacilos puede
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lograrse administrando intravaginalmente dos veces al da una solucin de lactobacilos que contenga 108 organismos vivos por ml; sin embargo, deben usarse las cepas correctas Se realiz un estudio para evaluar la poblacin de lactobacilos en 275 mujeres durante el segundo trimestre de embarazo. Mediante la obtencin de cultivos vaginales se analiz el estado de produccin de H2O2 y tambin la presencia de organismos patgenos. Las mujeres colonizadas por lactobacilos productores de perxido de hidrgeno tenan menos probabilidades de padecer vaginosis bacteriana, candidiasis sintomtica y de sufrir colonizacin vaginal producida por G. vaginalis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, y Viridans streptococci167. Sin embargo, las mujeres que no tenan lactobacilos vaginales presentaban mayor probabilidad de contraer infecciones producidas por Chlamydia trachomatis. Aunque el uso intravaginal de probiticos es la terapia preferida para combatir las infecciones vaginales, el consumo simple de yogures apropiados tambin es beneficioso. Por ejemplo, un estudio realizado a 33 pacientes con vaginitis recurrente por cndidas, demostr que se produca una disminucin tres veces mayor de las infecciones cuando los pacientes consumieron aprox. 227 gramos/da de yogur que contena L. acidophilus (cepa LA-5) productores de perxido de hidrgeno, durante un periodo de 6 meses. El nmero de infecciones en 6 meses fue de 2.54 en el grupo de control, y 0.38 en el grupo tratado con yogur. La colonizacin de cndidas fue de 3.23 en 6 meses (en el grupo de control), y de 0.84 en 6 meses (en el grupo que consumi yogur). Las concentraciones de lactobacilos en la vagina se elevaron a consecuencia de la ingestin de yogur, es decir, los L. acidophilus LA5 colonizaron la vagina154. Tal como se esperaba, los investigadores descubrieron que exista una asociacin entre la presencia de Lactobacilos sp. en el recto y en la vagina. Posteriormente, un ensayo evalu la capacidad de las cepas de probiticos administrados por va oral para restablecer la eubiosis en mujeres con vaginosis bacteriana. Diez mujeres con un historial reciente de infecciones urogenitales consumieron L. rhamnosus GR-1 y L. fermentum RC-14 administrados en una base de leche desnatada. Una semana despus, se recuperaron cepas bacterianas de la vagina en las 10 mujeres; y despus de 14 das de tratamiento, seis de estas mujeres que tenan una flora anormal vaginal, ya presentaban una flora normal dominada por lactobacilos168.
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Investigaciones recientes han descubierto que hay una relacin inversa entre la colonizacin vaginal por E. Coli y la presencia de lactobacilos productores de H2O2 en la vagina. De hecho, las mujeres que no disponan de estos lactobacilos productores de H2O2 en su flora vaginal tenan un 650% ms de posibilidades de padecer una colonizacin vaginal por E. Col. Debido a que la colonizacin vaginal por E. Coli es el paso inicial crtico para la patognesis de las ITUs agudas y crnicas, el reestablecimiento de una flora dominada por lactobacilos productores de H2O2 previene las ITUs156. En una investigacin adicional que us L. rhamnosus GR-1 y L. fermentum RC-14, se encontr que el consumo oral de estas cepas haba producido su colonizacin vaginal en 7 das. En algunos casos, incluso la colonizacin persisti durante 10 semanas despus de su administracin. La administracin oral de estos probiticos tambin caus un incremento de la flora vaginal (medido por el sistema de contaje Nugent). Por tanto, se deduce que algunas cepas de lactobacilos administrados oralmente sobreviven al trnsito por el TGI, colonizan la vagina, y alteran beneficiosamente la microecologa del tracto genitourinario168. Las propiedades crticas necesarias para que una cepa bacteriana pueda utilizarse con garantas a nivel urogenital son las siguientes: La adherencia a las clulas vaginales y del uroepitelio. La colonizacin de la vagina. La inhibicin del crecimiento urogenital patgeno y accesorio. La produccin de perxido de hidrgeno. Si la preparacin probitica es consumida oralmente, las cepas deben ser estables frente al cido gstrico y las sales biliares. Las cepas bacterianas que posean estas caractersticas sern ms eficaces a nivel urogenital que aquellas otras que no las tengan; por consiguiente, la seleccin de cepas con estas caractersticas es esencial169. I PREVENCIN DE ENFERMEDADES ATPICAS Los problemas alrgicos se han incrementado en los pases industrializados. La prevalencia de enfermedades atpicas, como eczema atpico, rinoconjuntivitis alrgica y asma, ha aumentado en los
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ltimos aos. Estas condiciones estn asociadas a las citoquinas sintetizadas por los linfocitos TCD4+ hacia la va Th2 (IL-4, IL-5, y IL13), la cuales promueven la secrecin de la inmunoglobulina E (IgE) y la eosinofilia. Los cientficos han propuesto la hiptesis higienista para explicar el incremento de las enfermedades alrgicas como, por ejemplo, el asma y el eczema170,171. Esta hiptesis se basa en las observaciones que revelan una incidencia baja de alergia asociada con ambientes que tienen un mayor nmero de microbios, por ejemplo, las casas donde hay animales mascota. La hiptesis sugiere que la exposicin de los nios a estos microbios antes de los seis meses de edad ayuda a que el sistema inmunolgico madure y sea ms tolerante respecto a las exposiciones posteriores a otros alrgenos. Los probiticos son efectivos para fortalecer la respuesta inmune y prevenir las reacciones alrgicas en los nios172. Por ejemplo, el L. rhamnosus GG ha demostrado su capacidad para disminuir la produccin de interleuquina-4173, suprimir la proliferacin linfocitaria174, aumentar la secrecin intestinal de IgA175, mejorar la degradacin del alrgeno por la mucosa intestinal176, normalizar la permeabilidad intestinal aumentada, y aliviar la inflamacin intestinal177. Todas estas acciones promueven la respuesta inmune mediada por clulas T helper tipo 1 (Th1) y, adems, mejoran el transporte de las macromolculas en el intestino. Dos estudios recientes e innovadores han demostrado la capacidad de los probiticos de prevenir el desarrollo de enfermedad atpica en nios. En un ensayo aleatorio, a doble ciego y controlado con placebo, tanto el placebo como los L. rhamnosus GG se administraron en el periodo prenatal (durante el ltimo mes de embarazo) a madres que tenan, al menos, un pariente de primer grado con rinitis alrgica, asma, o eczema atpico; despus del parto (durante 6 meses), tambin se administr a sus hijos. Cuando los hijos llegaron a la edad de 2 aos, la frecuencia de eczema atpico en el grupo que haba tomado probiticos era la mitad que la del grupo de placebo (el riesgo relativo [RR] 0.51; intervalo de confianza del 95 % [CI] 0.32-0.84; p = 0.008)178. Posteriormente, el estudio de seguimiento de estos nios indic que la tendencia se mantena a los cuatro aos de edad. Este resultado sugiere que la exposicin en edad precoz a los microbios adecuados hace disminuir el riesgo de alergia.
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Un segundo estudio aport resultados similares: en un ensayo aleatorio, a doble ciego y controlado con placebo, se administraron L. rhamnosus GG o un placebo a 159 madres que mostraban un alto riesgo de tener un nio atpico; se administr durante el ltimo mes de embarazo y los 3 meses despus del nacimiento. Transcurridos 2 aos, se compararon las tasas de eczema crnico atpico en los nios de los dos grupos. La ingesta materna de probiticos se asoci con la reduccin de 2/3 en la prevalencia de eczema atpico en comparacin con el placebo (RR 0.32; el 95 % CI 0.12-0.85; p = 0.0098). Adems, la concentracin del factor-beta2 de crecimiento transformador (TGF-_2; un factor inmunoregulador implicado en la induccin de tolerancia oral y la produccin de IgA) era considerablemente mayor en la leche materna del grupo de probiticos que en el grupo de control (p = 0.018). Este descubrimiento es muy significativo porque las altas concentraciones de TGF-_2 en la leche materna y en el calostro, se ha demostrado que estn relacionadas con la capacidad del nio para producir anticuerpos especficos IgA contra antgenos de la dieta y prevenir el desarrollo de enfermedades atpicas durante la lactancia materna179. Otro ensayo clnico reciente evalu el potencial de los Bifidobacterium lactis Bb12 y los L. rhamnosus GG en el desarrollo del eczema infantil atpico. Despus de administrarlos durante 8 semanas, los B. lactis Bb12 redujeron la puntuacin del SCORAD en el 100% (es una medida del grado y la severidad de los sntomas del eczema atpico); y los L. rhamnosus GG disminuyeron esa puntuacin en el 94%, comparndola con los valores iniciales. La mejora que se produjo en los sntomas de ambos grupos de tratamiento fue considerablemente mayor que la del grupo de control (p = 0.01)180. I PANCREATITIS AGUDA Una importante funcin del tracto gastrointestinal, quizs la menos conocida, es la de actuar de barrera entre los medios externo e interno, impidiendo la entrada a la sangre de bacterias y agentes antignicos y txicos contenidos en la luz intestinal; dichos agentes provocan en el organismo la llamada respuesta inflamatoria, que de ser excesiva producen el sndrome de sepsis que puede conducir al shock y al fracaso mltiple de rganos. Con el trmino translocacin bacteriana se designa el paso de bacterias entricas viables, a travs de la barrera mucosa intestinal, a los ganglios
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linfticos mesentricos, primero, y luego a rganos distantes, como son el hgado y el bazo; todo lo anterior tiene como origen precisamente, el fallo de dicha barrera ante el curso de diversos procesos patolgicos como son el shock hemorrgico, politraumatismos, sepsis, quemaduras, obstruccin intestinal, ctero obstructivo, trauma quirrgico, irradiacin del abdomen, pancreatitis, etc. Pero este trmino no slo comprende el paso de bacterias; tambin incluye productos bacterianos como la endotoxina de las bacterias gramnegativas, que se corresponde con el lipopolisacrido integrante de la pared de dichas clulas, as como otros agentes antignicos y txicos producidos por los microorganismos. Uno de los objetivos primordiales para prevenir la translocacin bacteriana es mantener la funcin de la barrera de la mucosa intestinal intacta181. Estudios experimentales han demostrado que los L. plantarum y Saccharomyces boulardii reducen la translocacin bacteriana intestinal. En pacientes con pancreatitis aguda grave se han realizado estudios randomizados, con un nmero moderado de sujetos (45 y 62), para valorar el uso de simbiticos (L. plantarum o una formulacin simbitica) vs prebiticos nicamente (fibra de avena o la aportada en la formulacin simbitica, respectivamente), aplicados en infusin por sonda nasoyeyunal182,183. En el primero de los estudios, la incidencia de necrosis infectadas y abcesos fue claramente menor si se aplicaban los simbiticos (4,5% vs 30%); en el segundo estudio, se observ una menor incidencia (estadsticamente no significativa) de fracaso multiorgnico, sepsis y mortalidad. No obstante, valorados conjuntamente ambos estudios, s descendi significativamente la incidencia de fracaso multiorgnico y de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Sin embargo, en febrero de 2008 se han publicado en la revista Lancet184 los resultados del estudio PROPATRIA (Probiotic prophylaxis in patients with predicted severe acute pancreatitis), demostrando que en el grupo de pacientes a los que se administr una combinacin de probiticos a travs de sonda nasoyeyunal no solo no se disminua el riesgo de infeccin sino que tambin haba un incremento en la mortalidad. En opinin de algunos expertos este resultado negativo podra explicarse, al menos en parte, por la alta incidencia de isquemia intestinal observada en el grupo de tratamiento (mientras que en el grupo control no pareca haber ningn caso). Asimismo, el nmero de cepas, las dosis administradas y la duracin del tratamiento fueron mayores en este ltimo estudio. Todo ello nos induce a pensar que antes de descartar el
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posible potencial de los probiticos en esta rea, es necesario seguir investigando cuales seran las cepas y dosis ptimas en estos pacientes crticos. I CNCER Estudios en animales han demostrado que los lactobacilos y las bifidobacterias modifican la microflora intestinal reduciendo el riesgo de cncer. Adems, stas u otras cepas similares disminuyeron la mutagenicidad fecal y urinaria en voluntarios sanos que consuman carne de vaca picada frita. Se postulan tres mecanismos: 1. Las cepas de lactobacilos y bifidobacterias disminuyen la cantidad de enzimas fecales microbianas, tales como: betaglucuronidasa, beta-glucosidasa, nitroreductasa, y ureasa, que estn implicadas en la activacin metablica de varios compuestos mutagnicos y cancergenos185. 2. Inhiben directamente la formacin de clulas tumorales. 3. Algunas bacterias pueden unirse e inactivar el carcingeno186. Una serie de estudios demogrficos que se han realizado, indican que el consumo de elevados niveles de cultivos de productos lcteos puede reducir el riesgo de cncer de colon187-190. La cepa LB 51 del L. delbrueckii ssp. bulgaricus, cepa de los primeros lactobacilos usados para producir el yogur tradicional, ha demostrado una potente actividad antitumoral191. El consumo de calostro fermentado con L. acidophilus DDS-1, y de leche fermentada con L. acidophilus (cepa Delvo Pro LA1), consigue reducir la proliferacin tumoral entre un 16 y 41%, segn los estudios realizados con animales192,193. En los estudios con seres humanos, la ingestin de L. acidophilus NCFM194, L. rhamnosus GG195, y L. paracasei Shirota196, redujo la actividad de las enzimas bacterianas asociadas con la formacin de compuestos que causan cncer en el intestino. Recientemente se ha publicado un estudio randomizado, realizado en seres humanos, controlado frente a placebo con el uso de simbiticos (oligofructosa + inulina + Lactobacillus rhamnosus GG y Bifidobacterium lactis Bb12), en pacientes intervenidos de plipos colnicos (n = 43) y cncer de colon (n = 37). El resultado que se obtuvo fue que, adems
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de mejorar la flora fecal, tambin mejoraron diversos biomarcadores (genticos, celulares, inflamatorios e inmunolgicos) reducindose el riesgo terico de padecer cncer de colon197. Los efectos beneficiosos de los lactobacilos en la lucha contra el cncer parece que se extienden ms all del colon. En un ensayo doble ciego llevado a cabo en 138 pacientes tratados quirrgicamente de cncer de vejiga, se dividi a los pacientes en tres grupos: (A) los que padecan mltiples tumores primarios; (B) los que padecan tumores recurrentes nicos; (C) los que padecan mltiples tumores recurrentes. En cada uno de los grupos, al azar, los pacientes recibieron va oral L. paracasei cepa Shirota (LPS) o el placebo. El LPS demostr que posea un mejor efecto que el placebo para la prevencin de cnceres recurrentes en los grupos A y la B. Sin embargo, no se observ que se produjera ningn efecto significativo en los pacientes del grupo C198. I DIARREA POST RADIOTERAPIA Las preparaciones de probiticos tambin son beneficiosas para los pacientes con cncer que reciben quimioterapia o radioterapia que implica al tracto gastrointestinal. En un estudio controlado que se realiz a 24 pacientes programadas para recibir irradiacin interna y externa del rea plvica debido a que padecan cnceres ginecolgicos, se probaron los resultados en la prevencin de efectos secundarios intestinales mediante la administracin de L. acidophilus. El grupo de prueba recibi 150 ml/da de un producto lcteo fermentado que suministraba L. acidophilus vivos (cepa NCFB1748) en un 6.5% de substrato de lactulosa. La administracin de lactobacilos previno la diarrea asociada a la radioterapia199. Asimismo, en otros estudios que se emplearon una preparacin con 8 cepas diferentes de probiticos, confirmaron que su uso previene la diarrea inducida por radiacin200,201. Del mismo modo, estudios experimentales han demostrado que el tratamiento con L. plantarum 299v aumenta la concentracin de colgeno y disminuye la actividad de mieloperoxidasa, comparada con el grupo sin tratamiento, reduciendo as los efectos secundarios de la radiacin externa relacionada con la cicatrizacin del colon anastomtico202.
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I SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE Los probiticos tambin desempean una funcin satisfactoria en la prevencin del desarrollo del sndrome del intestino irritable (SII). Los estudios que se realizaron en las dcadas de 1950 y 1960 demostraron los efectos beneficiosos de la administracin de probiticos en los sntomas del SII203-205. A estas investigaciones iniciales siguieron examnes ms rigurosos en ensayos clnicos posteriores. Bazzocchi y cols206 realizaron un estudio abierto que evaluaba los efectos de una preparacin de probiticos conteniendo 8 cepas diferentes sobre el curso del SII. Dicha preparacin contena 5 _ 1011 clulas/g de tres cepas de bifidobacterias (B. longum Y10, B. infantis Y1, y B. breve Y8), cuatro cepas de lactobacilos (L. acidophilus, L. casei, L. delbrueckii ssp bulgaricus, y L. plantarum) y una cepa de Streptococcus salivarius ssp. thermophilus. Cuarenta y dos pacientes que cumplan los criterios Roma I, para el diagnstico de SII, recibieron cada da 3 g de esta preparacin durante 1 mes. Al final del ensayo, slo el 19 % de los participantes del estudio todava cumplan todos los criterios para SII (p <0.01). Tambin las concentraciones fecales de bifidobacterias, lactobacilos, y S. salivarius eran considerablemente ms elevadas que las del comienzo (p <0.01). Adems, se redujeron considerablemente dos medidas experimentales objetivas: la respuesta contrctil intestinal y la respuesta visceral al estmulo colnico mecnico (p <0.04)206. Los investigadores concluyeron que esta preparacin de probiticos mejoraba tanto las medidas subjetivas como las objetivas de la sintomatologa del SII. Noebaek y cols207 realizaron un segundo ensayo aleatorio, controlado con placebo, para investigar los efectos de L. plantarum 299v en relacin al SII. Los sujetos del ensayo eran 60 pacientes con SII, segn los criterios definidos por Roma I. Se los dividi al azar en dos grupos; el primer grupo recibi 400 ml/da de una bebida de escaramujo que contena 5 _ 107 UFC/ml de L. plantarum 299v; el segundo grupo recibi una bebida conteniendo nicamente escaramujo comparable en la textura, el color, y el gusto. La administracin a ambos grupos dur 4 semanas y no se constat ningn efecto adverso en ninguno de los grupos. Posteriormente, las biopsias rectales confirmaron el crecimiento de L. plantarum 299v en las mucosas intestinales de los pacientes del grupo tratado. El dolor abdominal se redujo rpida y significativamente en los sujetos del grupo tratado (p <0.01), tambin la flatulencia (p <0.05). Comparados con el grupo placebo, los pacientes que haban recibido L. plantarum mantenan la mejora de la funcin del TGI207 doce meses despus.
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I COLITIS ULCEROSA La disbiosis intestinal (cualquier cambio o desequilibrio en el nmero o composicin de las bacterias intestinales no patgenas) es uno de los factores etiolgicos implicados en las patognesis de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn. Segn afirman Campieri y Gionchetti208 "el inicio de la inflamacin est asociado con un desequilibrio de la microflora intestinal, un predominio relativo de bacterias 'agresivas' y una concentracin insuficiente de especies 'protectoras' 208". Corroborando esta teora anterior, varias investigaciones han descubierto que en los pacientes con colitis ulcerosa las concentraciones colnicas de lactobacilos son ms bajas209, las colonizaciones de bacterias que reducen sulfatos210 son ms altas, y que las concentraciones de cepas patgenas de E. coli que presentan son mayores que las de personas sanas211. En algunos estudios realizados en seres humanos, el empleo de un probitico multicepa (contiene cuatro cepas de lactobacilos Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus delbrueckii subespecie bulgaricus y Lactobacillus plantarum, tres cepas de bifidobacterias Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium Breve y Streptococcus salivarius subespecie thermophilus) ha logrado aumentar el porcentaje de remisin de pouchitis (reservoritis, inflamacin del saco ileal quirrgico) en la colitis ulcerosa212,213. Venturi y cols214 realizaron un ensayo abierto que evalu durante 12 meses los efectos de una preparacin idntica de cepas mltiples de probiticos en 20 pacientes que padecan colitis ulcerosa y que eran alrgicos o intolerantes al cido 5-aminosaliclico. El resultado fue que, antes del vigsimo da de tratamiento, las concentraciones fecales de lactobacilos y bifidobacterias se elevaron considerablemente en relacin a los del comienzo (p <0.05). A los 12 meses, 15 de los 20 participantes permanecieron en remisin214, un resultado que se compara favorablemente con las tasas de remisin observadas durante la terapia a largo plazo aplicando mesalazina215. La conclusin de los investigadores fue que esa preparacin de cepas mltiples de probiticos protega contra las recadas de la colitis ulcerosa. I ENFERMEDAD DE CROHN Los pacientes que padecen la enfermedad de Crohn presentan en sus heces un nmero reducido de bifidobacterias216, un elevado nmero de
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Bacteroides spp, y tambin cepas patgenas de E. coli en cantidades mayores que la poblacin sana217. Un interesante estudio detect que, en cada 4 de 5 pacientes con esta enfermedad, remitieron estas cifras despus de transcurridos 22 meses desde que su flora intestinal fuese completamente reemplazada por bacterias beneficiosas para la salud. Los investigadores hipotetizaron que los antgenos o eptopes de las bacterias coliformes tenan una reaccin cruzada con los antgenos o eptopes de las clulas epiteliales del colon o ileon en pacientes con enfermedad de Crohn. Los 5 pacientes fueron inicialmente tratados con antibiticos de amplio espectro, va oral e intravenosa, para esterilizar el intestino; despus se les reinocul, mediante administracin oral o rectal, dos cepas no patgenas de E. Coli y lactobacilos. La mejora clnica dur entre 3 y 4 meses218. En un ensayo aleatorio, a doble ciego, controlado con placebo, 20 sujetos que padecan la enfermedad de Crohn y sufran diarreas y molestias gastrointestinales moderadas (stas se midieron con el ndice de Actividad de Enfermedad de Crohn, CDAI), fueron tratados con S. cerevisiae (Hansen CBS 5926) durante 2 semanas, en combinacin con el tratamiento bsico (salazosulfapiridina o 5-ASA). El tratamiento produjo una reduccin significativa de la frecuencia de evacuaciones intestinales (p <0.01) y del ndice CDAI (p <0.05) comparndolo con los valores de la lnea base. Despus de este perodo inicial, los participantes fueron distibuidos entre el grupo de placebo y el grupo del agente activo; ambos grupos tomaron sus medicaciones respectivas durante 7 semanas. Al final del ensayo, los participantes del grupo al que se administr el agente activo presentaban mayor reduccin de la frecuencia de deposiciones y un ndice CDAI mejorado; mientras que en los del grupo placebo, los dos parmetros volvieron a los niveles basales. Del resultado anterior se deduce que la cepa de S. cerevisiae es beneficiosa para controlar el desarrollo de la enfermedad de Crohn y, adems, puede administrarse simultneamente con el tratamiento ortodoxo para de ese modo mejorar los resultados clnicos219. Otros estudios ms recientes confirman que el empleo de Saccharomyces boulardii puede ser asimismo de utilidad en el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad de Crohn220. La eficacia de L. rhamnosus GG en la enfermedad de Crohn fue evaluada en un pequeo estudio abierto. A cuatro nios con enfermedad de Crohn (desde leve a moderadamente activa) se les administraron comprimidos con recubrimiento entrico de L. rhamnosus GG (cada comprimido
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contena > 1010 bacterias viables) dos veces al da durante 6 meses. La mejora clnica fue observada desde la primera semana del comienzo de la terapia. Pasadas 4 semanas, la puntuacin del ndice de Actividad de la Enfermedad de Crohn Peditrica (PCDAI) era un 73% ms bajo que el de la lnea base; esta mejora se persisti durante todo el tiempo que dur el perodo de estudio. La permeabilidad intestinal tambin mejor de modo similar (en particular, la permeabilidad paracelular). Por tanto, la administracin de L. rhamnosus GG mejor los sntomas clnicos y la funcin de la barrera intestinal en los nios que padecan la enfermedad de Crohn221. Estos resultados prometedores contrastan bruscamente con las conclusiones de un ensayo, a doble ciego y controlado por placebo, que evalu la eficacia de L. rhamnosus GG en la prevencin de las recadas de la enfermedad de Crohn. Antes del comienzo del ensayo, todos los participantes del estudio sufrieron resecciones extensas intestinales para quitar todo el tejido intestinal enfermo. A continuacin, los 45 sujetos fueron entonces asignados al grupo de placebo o al grupo de L. rhamnosus GG (LGG). Despus de 12 meses, las tasas de remisin clnica y endoscpica eran equivalentes en los dos grupos, sugiriendo que LGG no produjo ningn efecto beneficioso en los pacientes222. Se constat que en un ensayo clnico usando mesalazina con pacientes que padecan la enfermedad de Crohn y que acababan de sufrir una reseccin quirrgica, tampoco se demostr una ventaja significativa de la medicacin respecto del grupo placebo223. Segn parece, este subgrupo de casos de la enfermedad de Crohn que no experimenta mejora tras la intervencin teraputica, tampoco le aportaba ventajas significativas la administracin de LGG. I ENFERMEDAD DIVERTICULAR Recientemente, un estudio demostr que en pacientes con diverticulitis no complicada, la administracin de Escherichia coli no-patognica disminuye significativamente los sntomas abdominales y prolonga el perodo de remisin224. Sin embargo, se requieren ms estudios randomizados controlados para establecer la eficacia de los probiticos en pacientes con esta patologa.
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I DIARREA DEL VIAJERO Los probiticos son recomendados rutinariamente por aquellos profesionales de la salud que orientan nutricionalmente a los pacientes que viajan a pases en vas de desarrollo. Aunque no todos los estudios avalan esta prctica. Se realiz un ensayo aleatorio, a doble ciego, controlado por placebo, con 282 soldados britnicos desplegados en Belice. Recibieron, diariamente durante 3 semanas, dos cpsulas que contenan L. fermentum (cepa KLD), L. acidophilus (cepa desconocida), o un placebo. Los L. fermentum KLD fueron aislados en seres humanos, eran capaces de adherirse a clulas intestinales, inhiban las bacterias patgenas y toleraban el cido y la bilis; por consiguiente, esta cepa demostr poseer muchas de las caractersticas de una cepa de probiticos satisfactoria. Despus de realizado el estudio no se proporcion ninguna informacin respecto a las caractersticas de la cepa de L. acidophilus. Cada cpsula contena 1011 UFC de bacterias. Sin embargo, ninguna de las cepas que se ensayaron proporcion proteccin contra la diarrea del viajero225. Este ltimo resultado fue sorprendente considerando las caractersticas de L. fermentum KLD, lo que demuestra que la actividad in vitro antimicrobiana contra los patgenos intestinales no siempre se traduce en los mismos resultados in vivo. Sin embargo, otra investigacin que utilizaba L. rhamnosus GG indic mejores resultados. Ochocientos veinte viajeros finlandeses de vacaciones en dos regiones de Turqua completaron el ensayo. Los sujetos recibieron L. rhamnosus GG en polvo (dosis diaria de 2 _ 109 UFC*), o un placebo. De modo sorprendente, los sujetos que viajaron a una de las regiones de Turqua obtuvieron un beneficio modesto, pero estadsticamente significativo; mientras que los sujetos que viajaron por la otra regin no evidenciaron una proteccin significativa. Este resultado sugiere que L. rhamnosus GG protege contra el desarrollo de la diarrea del viajero en algunos casos, pero tendr poco efecto en otros226. Las cepas de L. plantarum presentan la mayor ventaja en la prevencin de la diarrea del viajero. Los organismos principales causantes de este trastorno son E. Coli enterotoxignicos (cerca del 40% de los casos), la Salmonella spp., la Entamoeba histolytica, y la G. lamblia227. Tanto la E. coli, la Salmonella sp., y G. lamblia utilizan un mecanismo manosaespecfico para adherirse a los enterocitos228,229. Muchas, pero no todas, de las cepas de L. plantarum tambin usan un mecanismo de adhesin manosa-especfico (se incluyen cepas aisladas de alimentos
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tradicionales fermentados, como son la col fermentada y el ogi nigeriano). Esta caracterstica parece que es nica, ya que ninguna otra especie de lactobacilos o bifidobacterias se adhieren a los enterocitos humanos de este modo. La competencia directa para un nmero limitado de sitios de adherencia manosa-especficos entre las cepas de L. plantarum y los enteropatgenos limita la posibilidad de los patgenos de unirse a la mucosa intestinal, condicin que es el requisito previo necesario para que se produzca la infeccin228. Sin embargo, todava no se han realizado ensayos clnicos usando las cepas de L. plantarum. En un reciente meta-anlisis del uso de probiticos para la prevencin de la diarrea del viajero, se evaluaron 12 trabajos concluyendo que s son efectivos (de manera significativa aunque con un intervalo de confianza que roza la no significacin). Las cepas Saccharomyces boulardii y una mezcla de Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium bifidum obtuvieron un efecto evidente230. I INTOLERANCIA A LA LACTOSA La intolerancia a la lactosa es una circunstancia bastante comn que afecta al 70% de la poblacin mundial231, si bien este porcentaje es mucho menor en las comunidades del norte de Europa232 (del 15% al 25%). Est causada por una deficiencia de la enzima lactasa (_galactosidasa) que, por lo general, se localiza en el borde de cepillo del intestino delgado. En ausencia de lactasa, la lactosa se comporta como un hidrato de carbono osmtico, no digerible, que permanece en el intestino y provoca que osmticamente entre agua en los intestinos. Cuando la lactosa alcanza el intestino grueso es fermentada con avidez por la microflora colnica de cidos grasos de cadena corta (AGCC), cido lctico, CO2, y gas hidrgeno. Estos procesos causan los sntomas de intolerancia a la lactosa, diarrea, flatulencia e incomodidad abdominal233. Numerosos estudios han demostrado que la lactosa en el yogur "vivo" es tolerada mejor por individuos intolerantes a la lactosa que la lactosa presente en otros alimentos lcteos234-236. Esta diferencia se debe principalmente a la actividad de la beta-galactosidasa microbiana, que altera la lactosa en vivo. Sin embargo, el consumo de yogur tambin reduce considerablemente el trnsito gastrointestinal si lo comparamos con otros alimentos lcteos no fermentados. Este retraso del trnsito gastrointestinal contribuye asimismo a mejorar la tolerancia a la lactosa233.
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Si no todas, la mayora de las cepas de las bacterias tpicas productoras de yogur (L. delbrueckii ssp bulgaricus y S. thermophilus) poseen una actividad beta-galactosidasa significativa235. Cuando comemos un yogur, la mayora de sus bacterias sobreviven al trnsito a travs del estmago hasta el intestino delgado. En el intestino delgado proximal, quedan expuestas a grandes cantidades de sales biliares, sin embargo, las cepas bacterianas de estas dos especies son tpicamente intolerantes a las sales biliares y la exposicin a estas sales causa la muerte de sus clulas y su lisis. La beta-galactosidasa microbiana es una enzima intracelular, por ello, la lisis celular causa la liberacin de esta enzima en el lumen intestinal induciendo la digestin de la lactosa. La beta-galactosidasa microbiana es metablicamente activa en el intestino delgado medio y distal, contribuyendo a la digestin de la lactosa antes de que sta alcance el intestino grueso, que es donde su fermentacin causa sntomas233. En un estudio se evaluaron yogures que contenan cepas mixtas de Streptococcus salvarius ssp. thermophilus y L. delbrueckii ssp. bulgaricus y lechas fermentadas conteniendo S. thermophilus, L. bulgaricus, L. acidophilus o B. bifidum. Todos los yogures producan un incremento notable de la digestin de la lactosa a pesar de su actividad betagalactosidasa especfica o total. Las leches fermentadas tenan un incremento marginal con el B. bifidus y una casi completa digestin de la lactosa con el L. bulgaricus. Estos resultados sugieren que la betagalactosidasa no es el nico factor que promueve la digestin de la lactosa237. Los resultados obtenidos en estudios realizados con nios son similares. Un estudio en 14 nios con una media de edad de 9,5 aos, que presentaban mala absorcin de la lactosa demostr que el consumo de yogures vivos que contenan L- bulgaricus y S. thermophilus redujo significativamente los sntomas en comparacin con otros que haban consumido leche y yogures pasteurizados. El test del hidrgeno respirado se correlacionaba con el grado de los sntomas238. Adems de las bacterias que producen yogur, dos cepas especficas de probiticos han demostrado su utilidad para controlar el desarrollo de la intolerancia a la lactosa, son las cepas L. acidophilus NCFM234,239 y L. johnsonii La1240.
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I ESTIMULACIN DE LA INMUNIDAD En el ao 2003, Clancy et al241 introducen el concepto de inmunobitico entendiendo por tal a aquellos probiticos que modulan la respuesta inmune a nivel de todo el sistema MALT (Mucosal Associated Limphoyd Tissue). Esto implica un cambio en el concepto clsico de probitico; actualmente es sabido que estas bacterias son capaces de influenciar determinados outcome fisiolgicos distantes de la luz intestinal. Este concepto se sustenta en que el sistema mucoso constituye una unidad antomo funcional; los inmunobiticos son probiticos capaces de modular dicho sistema desde la luz intestinal241. Por su parte, los probiticos son capaces de aumentar la respuesta inmune humoral promoviendo la funcin de barrera inmunolgica intestinal; esto se pone de manifiesto por el aumento de la Ig A secretoria en la mucosa intestinal as como del recuento sanguneo de clulas productoras de Ig A242-244. Los nios suplementados con una cepa de Lactobacillus casei (L. rhamnosus GG141) mejoran las concentraciones de inmunoglobulina circulante (IgA), y stas se correlacionan con la menor duracin de la diarrea inducida por rotavirus245. Asimismo, la actividad fagocitaria de los leucocitos de sangre perifrica aumenta con la administracin de L. johnsonii La1246-249, B. lactis Bb12246,249 , L. rhamnosus HN001250, B. lactis HN019251,252 y L. rhamnosus GG253. El B. lactis HN019 tambin mejora la actividad antitumoral de las clulas asesinas naturales250-252 y la actividad bactericida mediada por fagocitos251. En un ensayo doble ciego, controlado con placebo, se evalu si esta mejora de los ndices inmunes se traduca en una disminucin de las tasas de infeccin y de severidad de la infeccin. Quinientos setenta y un nios matriculados en una guardera participaron en el ensayo. Al azar, se dividi a los nios en dos grupos; un grupo beba leche que contena L. rhamnosus GG (LGG); el otro grupo era de control y beba leche que no contena probiticos (PFM). Despus de 7 meses, el grupo LGG falt significativamente menos das a la guardera debido a enfermedades respecto al otro grupo (4.9 [el 95 % CI 4.4-5.5] frente 5.8 [el 95 % CI 5.3-6.4] del grupo control, que muestra una diferencia del 16 %; p = 0.03). Se constataron tambin reducciones del 17% en el nmero de nios que sufrieron complicaciones por infecciones respiratorias e infecciones de las vas respiratorias inferiores (p = 0.05), y del 19 % en el empleo de antibitico en el grupo LGG (p = 0.03)254.
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I EFECTO HIPOCOLESTEROLMICO Los efectos hipocolesterolmicos de los probiticos han creado controversia. Los estudios publicados en los aos 1970 y aos 1980 evidenciaron que se producan reducciones del 5 al 17% en las concentraciones de colesterol srico despus de entre 2 y 4 semanas de consumir a diario productos de leche fermentada. Pero estos datos han quedado en entredicho por los resultados de estudios ms recientes que no constataron ningn efecto significativo. Como mencionaron recientemente Jackson et al255, las limitaciones principales de los estudios ms antiguos eran las siguientes: 1. Los volmenes excesivos (0.5-8.4 L) de yogur consumido diariamente en la mayora de los estudios positivos. 2. El fracaso al evaluar y controlar la dieta de fondo y el modelo de ejercicio de los sujetos estudiados. 3. Confundir factores a la hora de formar los grupos aleatorios. 4. La carencia de perodos de control durante los cuales los voluntarios se adaptaran a la dieta. 5. La ausencia de medidas iniciales mltiples. 6. Cambios de los grupos de control. Por todo ello, Jackson et al255 concluyeron que estas pruebas experimentales no corroboraban que los probiticos produjeran efectos hipocolesterolmicos, al menos cuando son consumidos en cantidades fcilmente alcanzables con la dieta. I ENFERMEDAD HEPTICA La esteatosis heptica no alcohlica abarca un amplio espectro de enfermedades: desde la esteatosis simple a la cirrosis, pasando por la esteatohepatitis y la fibrosis. Se ha propuesto que los probiticos podran modular la flora intestinal influenciando el eje intestino-hgado y mejorando dicha enfermedad. Aunque existen trabajos preliminares que indican mejoras del cuadro respecto a los parmetros analticos (transaminasas, peroxidacin lipdica), sin embargo, no existen estudios realizados con un diseo adecuado para extraer conclusiones256. En pacientes cirrticos con encefalopata mnima se ha estudiado el uso de simbiticos frente a la fibra probitica contenida en el preparado o
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frente a placebo. En un nmero pequeo de pacientes se demostr una mejora en el amonio, en la encefalopata y en la ecologa intestinal257. En pacientes sometidos a trasplante heptico se han realizado dos estudios prospectivos en los que se emplearon simbiticos frente a la fibra prebitica contenida en el preparado. El primer trabajo se realiz con 95 pacientes258. En el grupo suplementado con el simbitico (Lactobacillus plantarum 299 y 10 g de fibra de avena) se observaron, significativamente, menos pacientes con infecciones que en el grupo control y que en el grupo al que se le suministr nicamente 10 g de fibra de avena. En un segundo estudio del mismo grupo259 sobre 66 pacientes, randomizado y doble ciego, el grupo que recibi el simbitico frente al que nicamente la fibra prebitica contenida en el preparado, disminuy significativamente la incidencia de infecciones bacterianas postoperatorias (3 vs 48%). I ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE La enterocolitis necrotizante (ECN) es una enfermedad grave que afecta al recin nacido prematuro de muy bajo peso (<1.500 g). Su incidencia es entre 2.6% y 28%260. El desarrollo de la ECN incluye mltiples factores asociados, tales como prematurez, inmadurez de la mucosa intestinal, alimentacin enteral y colonizacin bacteriana261. Las estrategias para aumentar la maduracin de funciones crticas del tracto gastrointestinal incluyen el uso de esteroides prenatales, leche materna, alimentacin enteral mnima, administracin de glutamina, cidos nucleicos, nucletidos, factor activador de plaquetas (PAF) y probiticos262. Se realiz un estudio controlado, randomizado prospectivo260 a 367 recin nacidos de muy bajo peso. Recibieron leche materna ms L. acidophilus y B. infantis, o bien slo leche materna dos veces al da. La incidencia de ECN fue baja en el grupo al que se administr organismos probiticos, 1.1% vs. 5.3% respectivamente, (p=0.04). Estos datos sugieren que la baja colonizacin de L. acidophilus y B. infantis en recin nacidos de muy bajo peso es un factor de riesgo respecto a padecer infeccin bacteriana; por tanto, se plantea la administracin de probiticos como una estrategia adicional para la prevencin de ECN. En este sentido, en otro estudio realizado en un grupo de 1.237 recin nacidos, se demostr la disminucin de ms de 60% de la incidencia de
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presentacin de ECN cuando se administr L. acidophilus y B. infantis263,264. En una reciente revisin publicada en Lancet, los autores afirmaron que los probiticos reducen el riesgo de ECN en neonatos pretrmino con menos de 33 semanas de gestacin265.
SEGURIDAD Los probiticos se consideran seguros y no presentan ningn efecto secundario asociado excepto el incremento transitorio del gas gastrointestinal. Los lactobacilos se han consumido en grandes cantidades a lo largo de la historia. La fermentacin de productos alimenticios es uno de los usos ms antiguos conocidos de la biotecnologa; incluso hoy da los alimentos y bebidas fermentados constituyen entre el 20% y el 40% de los suplementos alimenticios en el mundo. Los lactobacilos gozan de una larga historia de uso seguro266. En un artculo de 1999, Naidu y cols revisaron el perfil de seguridad de los lactobacilos y bifidobacterias, la conclusin final a que llegaron fue que no se descubri ningn efecto adverso o circunstancia especial en los 7.526 sujetos que participaron en los 143 ensayos revisados266. En la literatura solamente se han constatado un cierto nmero de casos de fungemia debido a la administracin oral de S. cerevisiae (aka S. boulardii). Estos casos ocurrieron casi exclusivamente en individuos immunocomprometidos o enfermos crticos, por tanto, la administracin de cepas de S. cerevisiae debe administarse solamente a individuos immunocompetentes267,268.
INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS El alcohol y los antibiticos afectan negativamente a los lactobacilos y las bifidobacterias269,270. Aunque no hay pruebas de que los L. acidophilus interfieren en la actividad de la mayora de los antibiticos, algunas cepas afectan el metabolismo de la sulfasalazina, del palmitato de cloramfenicol y del talilsulfatiazol271. La administracin simultnea de S. cerevisiae (Hansen CBS 5926) e inhibidores de la monoamino oxidasa, puede aumentar la presin de la sangre272.
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Prebiticos
A diferencia de los probiticos (es decir, de los microorganismos vivos determinados), los prebiticos son hidratos de carbono no digeribles que estimulan el crecimiento y la actividad de bifidobaterias y lactobacilos, que son las bacterias beneficiosas para la flora intestinal. Administrar probiticos y prebiticos al unsono significa suministrar conjuntamente el mejor substrato para posibilitar que los microorganismos sobrevivan y logren ejercer adecuadamente su funcin; en este ltimo caso el producto obtenido recibe la denominacin de simbitico. Para que un ingrediente alimentario pueda ser clasificado como prebitico debe tener los siguientes requisitos: 1. No ser digerido o absorbido en el estmago o el intestino delgado273. 2. Actuar como una fuente de alimento para una o un nmero limitado de bacterias comensales potencialmente beneficiosas en el intestino grueso (es decir, que sea bioselectivo273). Por otra parte, los ingredientes alimenticios que llegan al colon sin digerirse pero que carecen de la mencionada selectividad son denominados alimentos colnicos. 3. Cambiar el ecosistema de la microflora colnica favoreciendo que se produzca una composicin ms saludable273. 4. Promover cambios luminales o sistmicos que mejoren la salud del husped274. Por ejemplo, en numerosos casos, la utilizacin de los prebiticos por parte de las bacterias colnicas conlleva la produccin de cidos grasos de cadena corta (AGCC)275. Estos agentes poseen un gran impacto positivo sobre el ambiente del intestino grueso, el metabolismo de macronutrientes y la prevencin de enfermedades. Las sustancias que tienen efectos prebiticos son, principalmente, algunas fibras alimenticias solubles; entre otras, se han registrado la inulina y la oligofructosa, ambas son fructooligosacridos (FOS).
FRUTOOLIGOSACRIDOS (FOS) Los fructooligosacridos son cadenas lineares o ramificadas de molculas de fructosa y glucosa276. El nmero de unidades de fructosa que contiene un compuesto determina el nombre de los FOS. Generalmente, la
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oligofructosa est compuesta por entre 2 a 7 unidades; la inulina est compuesta por hasta 60277. El nombre de esta ltima procede de la primera planta de la que se aisl, el helenio (Inula helenium), el ao 1804. Los FOS se encuentran en porcentajes variables en alimentos. Estn presentes en ms de 36.000 especies de plantas, su principal funcin es como depsito de carbohidratos (reserva energtica278). Los FOS son resistentes a la digestin en el tracto digestivo superior debido a la beta configuracin de los enlaces entre las unidades fructosa. Las enzimas digestivas humanas son especficas en requerir uniones alfa; por tanto, los FOS son clasificados como oligosacridos no digeribles276. Llegan inalterados al intestino grueso y slo en este nivel es dnde se produce la hidrlisis de las cadenas en unidades monomricas de fructosa y su posterior utilizacin por la flora bacteriana intestinal. sta es la razn porque la inulina y la oligofructosa no aumentan la glucemia ni el nivel de insulina en la sangre; por este mismo motivo tambin pueden ser utilizadas por diabticos. Estudios en seres humanos han demostrado que los FOS incrementan las bifidobacterias y lactobacilos, y simultneamente, tambin reducen las colonias de bacterias perjudiciales. Otros beneficios asociados a la suplementacin de FOS son279,280: Incremento en la produccin de cidos grasos de cadena corta (AGCC), tales como el butirato. Mejora de la funcin heptica. Reduccin de los niveles sricos de colesterol y de la presin sangunea. Mejora de la eliminacin de compuestos txicos. I FUENTES ALIMENTICIAS Y COMPLEMENTOS DIETTICOS Fuentes alimenticias Los FOS se encuentran en muchos vegetales comunes: esprrago, cebolla, puerro, ajo, alcachofa, tupinambo (alcachofa de Jerusaln), y raz de achicoria. A partir de la raz de achicoria (Cichorium intybus) es como se produce comercialmente la mayora de la inulina. Se obtiene mediante un proceso de hidrlisis enzimtica parcial276. La dieta occidental estndar es de una media de 5,1 gramos de FOS al da281. Pero esta cantidad puede ser facilmente aumentada si aadimos
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alimentos ricos en FOS diariamente281. La siguiente tabla 1 recoge algunas de las plantas que contienen cantidades significativas de inulina:
TABLA 1.
Plantas que contienen inulina y su contenido referido a producto fresco 282-285 Inulina (%) 27-45 44 16-25 19-20 14-19 12-15 10-15 9-16 3-19 3-10 3-10 2-6 2-3
Planta Bardana o lampazo (Arctium lappa) Enula o helenio (Inula helenium) Agave (Agave spp) ame (Dioscorea spp)
Tupinambo o alcachofa de Jerusaln (Helianthus tuberosus) Diente de len (Taraxacum officinalis) Achicoria (Cichorium intybus) Ajo comn (Allium sativum) Yacn o aricoma (Smallanthus sonchifolius) Alcachofa (Cynara scolymus) Puerro (Allium porrum) Cebolla (Allium cepa) Esprrago (Asparagus officinalis)
FOS en complementos dietticos El mtodo comunmente empleado para purificar y concentrar FOS para suplementos, se realiza mediante la extraccin con agua caliente a partir de las races frescas de la achicoria. De este proceso resulta la inulina como producto final. Algunos fabricantes emplean hidrlisis enzimtica para producir oligofructosa a partir de inulina286. La suplementacin con FOS, aumentando de esta manera el total que se ingiere diariamente, puede resultar con frecuencia en beneficios clnicos280.
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I CANTIDAD RECOMENDADA POR LOS EXPERTOS Los estudios han demostrado un efecto bifidognico en dosis de entre 4 y 40 gramos al da de FOS. La dosis ptima, en trminos de perfil de efectos secundarios e incrementos en la concentracin de bifidobacterias, se considera que es de 10 g/da. Se recomienda comenzar con una dosis baja e ir incrementndola lentamente para reducir las reacciones adversas en el TGI. Es poco probable que dosis inferiores a 3 g/da causen modificaciones significativas en la microecologa del TGI. An as, su aporte en dosis inferiores en combinacin con probiticos (formulacin simbitica) ha demostrado claros beneficios, por lo que debemos diferenciar la cantidad requerida para un efecto sobre la flora endgena de la necesaria para apoyar a los probiticos aportados en una formulacin simbitica. I APLICACIONES POTENCIALES Mejora del crecimiento de bifidobacterias Los FOS estimulan el crecimiento de la microflora intestinal benfica287. Este efecto se debe a que atraviesan el estmago y el duodeno casi sin sufrir cambios y llegan al intestino delgado casi sin digerir. Aqu estn disponibles para ser metabolizados por algunos de los microorganismos intestinales (especialmente las bifidobacterias), promoviendo as su asentamiento y desarrollo. Por este motivo se dice que la inulina tiene un efecto bifidognico278,288. Evidencia in vitro Gibson y Wang realizaron los primeros experimentos in vitro relacionados con la fermentacin de la oligofructosa y la inulina. Los resultados indicaron que, tanto la oligofructosa como la inulina, son rpida y completamente metabolizadas por la flora fecal289,290. Esta investigacin inicial fue continuada con el fin de determinar cules de los microrganismos fecales podran emplear los FOS como substratos de crecimiento. Los datos indicaron que los FOS son substratos eficientes para la mayora de la cepas bifidobacteria examinadas (a excepcin de Bifidobacterium bifidum). En cultivos puros, otros muchos organismos mostraron poseer capacidad para utilizar los FOS como substratos, incluyendo Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus, Enterococcus
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faecalis, Enterococcus faecium, Lactobacillus acidophilus, y Clostridium spp.276 De todas maneras, en cultivos mixtos que imitan la situacin real del colon, las bifidobacterias se convierten en el microorganismo presente dominante, sugiriendo que tienen capacidad para ser ms competitivos por los FOS disponibles que los otros microorganismos. De hecho, las bifidobacterias poseen una elevada actividad beta-fructosidasa que es especfica para las uniones fructosa presentes en los FOS291. Evidencia in vivo En un ensayo en seres humanos empleando oligofructosa (8 g/da durante un perodo de 2 semanas), Mitsuoka et al292 encontraron que la poblacin de bifidobacterias en las heces aument 10 veces, comparndolo con las cantidades presentes antes de la administracin. El ensayo tambin demostr un descenso en el nmero de enterobacterias, adems la media del pH en las heces disminuy un 0,3 despus de la administracin. Empleando elevadas dosis de inulina (20 y 40 gramos/da), Kleeson et al293 apreciaron que se produca un descenso en el nmero de bacteroides y un aumento en los niveles de bifidobacterias; el ensayo dur 19 das, siendo el efecto superior cuanto ms alta era la cantidad administrada. En un intento por determinar la dosis ptima de oligofructosa para maximizar el nmero de bifidobacterias y minimizar los efectos secundarios, Bouhnik et al294 disearon un ensayo que empleaba cinco tipos diferentes de dosis. Las dosis de oligofructosa empleadas fueron 20 g/da, 10 g/da, 5 g/da, y 2.5 g/da, con 0 g/da como placebo. La duracin del ensayo fue de 7 das. Los datos indicaron que los conteos de bifidobacterias no cambiaron en los sujetos que recibieron 0 g o 2,5 g/da de oligofructosa; pero en aquellos sujetos que se les administr 5, 10, o 20 g/da, los conteos en el octavo da fueron significativamente mayores (p< 0,05) que al comienzo. En el octavo da se observ una correlacin significativa entre la dosis ingerida de oligofructosa y los conteos de bifidobacterias fecales (p< 0,01). En trminos de efectos secundarios, todos los grupos, incluyendo el grupo placebo, experimentaron sntomas abdominales leves, como distensin abdominal, excesivas flatulencias, borborigmos (ruidos hidroareos abdominales) y un ligero dolor abdominal. En general, cuanto ms elevada fue la dosis de oligofructosa, ms nmero de efectos
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secundarios experimentaron. Los investigadores concluyeron que 10 g/da eran bien tolerados y que, probablemente, sta sea la dosis ptima de oligofructosa dado que conduce a un aumento significativo en las bifidobacterias colnicas y slo produce efectos secundarios mnimos. En un estudio Gibson et al295 examinaron la oligofructosa y la inulina para evaluar sus efectos sobre los niveles de bifidobacterias y las poblaciones de otros miembros de la microflora intestinal. El ensayo dur 45 das y participaron 8 sujetos que ingirieron dietas controladas. Durante los primeros 15 das todos los sujetos consumieron 15 g/da de sacarosa, en los siguientes 15 das la sacarosa fue substituida por 15 gramos de oligofructosa y los ltimos 15 das se les administr a 4 de los participantes 15 g/da de inulina. Se observ un marcado efecto en el nmero de bifidobacterias, resultando el incremento algo mayor con la administracin de inulina que con la de oligofructosa. Tambin hubo un descenso significativo en los bacteroides (p< 0.01), clostridia (p< 0,05) y fusobacteria (p< 0,01) en los sujetos alimentados con oligofructosa, mientras que los niveles de cocos gram positivos disminuyeron en el grupo alimentado con inulina (p< 0,001). La administracin de inulina tambin aument el nmero de lactobacillus aunque no de manera significativa (p< 0,075). En ambos grupos, las bifidobacterias se convirtieron en las especies predominentes en las heces295,296.
Absorcin mineral mejorada Los estudios empleando modelos animales han demostrado que la degradacin de los FOS por parte de la microflora aumenta significativamente la absorcin de calcio y magnesio297-299. Los estudios en seres humanos tambin han demostrado que el consumo de FOS mejora la absorcin de calcio300-303. En uno de los estudios publicados, en el que participaron 9 hombres (de edad promedio: 21.5 2.5 aos) que ingirieron 850 mg de calcio/da y un suplemento diettico de 40 g/da de inulina, se observ un aumento significativo de la absorcin ( el 12%) y del equilibrio (100 mg/da) de calcio. No hubo ningn cambio significativo de la excrecin urinaria.303 En el segundo estudio, el equilibrio de calcio de 12 hombres entre 15 y 18 aos y que consumieron 16.8 g de oligofructosa al da, medidos por la doble tcnica de istopo estable, se observ un aumento del 11% de la absorcin (P=0.09), sin que se produjera ningn efecto significativo de la excrecin urinaria301.
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En un estudio randomizado frente a placebo con un mayor nmero de sujetos (100 adolescentes), se demostr que la inulina administrada durante un ao mejoraba, no slo la absorcin clcica, sino adems la densidad mineral sea al ao304. El mecanismo propuesto para explicar la mejora por los FOS de la absorcin mineral es la accin de los cidos grasos de cadena corta (AGCC) protonados. Los AGCC protonados se absorben a travs de la membrana apical de los colonocitos por difusin directa. Dado los bajos valores pKa de los AGCC en relacin con el pH intracelular, el AGCC se disocia cuando entra en la clula produciendo la liberacin de un in hidrgeno. A continuacin, el in hidrgeno es secretado de la clula a cambio de un catin, ste puede ser un in de magnesio o de calcio. Por tanto el in hidrgeno queda disponible para protonar otro AGCC y capacitarlo para penetrar dentro de la clula300. De todas formas, otros mecanismos tambin pueden estar involucrados como el descenso del pH colnico que conlleva una mayor solubilidad del calcio, mayor flujo sanguneo venoso colnico, aumento de las vellosidades colnicas y aumento de la expresin de calbindina-D9k (estimulando el transporte activo del calcio305). Estos efectos son ms evidentes en el colon y algunos son calcio especficos, explicando porqu la absorcin del calcio aumenta aunque haya poca impacto en la absorcin de otros minerales (por ejemplo, hierro y zinc303).
Efectos reductores de los lpidos Los estudios en animales han demostrado que el consumo de FOS reduce los niveles de triacilglicerol srico y del colesterol306-308. Los ensayos en seres humanos han producido resultados mixtos; un estudio mostr mejora en los perfiles lipdicos tras el consumo de FOS (especficamente, niveles de insulina en ayunas y triacilgliceroles plasmticos ms elevados306); mientras que en otros estudios no se encontraron resultados significativos309,310. Las diferencias en los resultados pueden ser debidas a la variacin en la duracin del tratamiento. El resultado positivo se logr en un ensayo que dur 8 semanas, mientras que la duracin fue ms corta en los 2 ensayos con resultados negativos (20 y 28 das). En un estudio ms reciente realizado a varones con hipercolesterolemia, la ingesta de 20 g/da de inulina redujo significativamente los triacilglicridos en 40 mg/dl (p=0.05)311, tal como tambin se haba
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observado en pacientes moderadamente hiperlipidmicos que recibieron 9 g/da de inulina306. Se han supuesto dos efectos para explicar un efecto posible de los FOS sobre la modulacin del metabolismo del triacilglicerol. El primero es la modificacin de las concentraciones de glucosa o de insulina, porque la modulacin diettica de la lipognesis frecuentemente est unida a tales cambios fisiolgicos; de hecho, la induccin de enzimas lipognicas por la glucosa, que ocurre va una transcripcin gnica aumentada, es potenciada por la insulina. Esta asociacin tambin se ha demostrado para el almidn resistente ya que disminuye las concentraciones de triacilglicerol en ratas, reduce la actividad de la sntesis de cidos grasos en un 20%, y de manera concomitante, tambin disminuye la insulinemia postpandrial312. El segundo efecto es la produccin en el intestino grueso de cidos carboxlicos de cadena corta que causan un aumento del doble de la concentracin portal, tanto de acetato como de propionato, en ratas alimentadas con oligofructosa. Adems, se ha observado que el propionato inhibe la sntesis de cidos grasos, mientras que el acetato es un sustrato lipognico.
Biodisponibilidad mejorada de fitoestrgenos Un interesante estudio animal en ratas ha descubierto que el consumo concurrente de FOS y de las isoflavonas de la soja genistena y daidzena mejora significativamente la biodisponibilidad de estos compuestos. La absorcin relativa de genistena era aproximadamente un 20% mayor en las ratas alimentadas con FOS que en las de control. Adicionalmente, la presencia de ambos fitoestrgenos en el suero se mantuvo durante ms tiempo en las ratas alimentadas con FOS que en las control, lo que sugiere que los FOS mejoran la absorcin colnica de estos compuestos313. Estos resultados son especialmente relevantes para mujeres que acaban de terminar un tratamiento antibitico, puesto que el metabolismo y la subsiguiente absorcin de fitoestrgenos pueden quedar deteriorados314. Se ha demostrado que las bifidobacterias poseen actividad betaglucosidasa y que la administracin de FOS da como resultado en estos animales el aumento de la actividad beta-glucosidasa315, adems, mejora la biodisponibilidad de los fitoestrgenos316; por tanto, el consumo de FOS no slo ayuda al restablecimiento de una microflora del TGI saludable, sino que su consumo tambin aumenta la actividad de la beta-glucosidasa colnica. Esto anterior hace que aumente la
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deglicosilacin y, por tanto, las concentraciones colnicas de los compuestos activos agliconas. En resumen, los FOS incrementan tanto el metabolismo como la absorcin de los fitoestrgenos.
Tratamiento del eczema atpico y prevencin del desarrollo de atopa Varios estudios han constatado una composicin aberrante de la microflora del TGI en bebs que posteriormente desarrollaron alergias alimentarias y eczema atpico317-319. Especficamente, el desarrollo del ezcema tpico se ha relacionado con concentraciones colnicas de Bacteroides spp., Clostridia spp., y E. coli ms elevadas y una concentracin disminuida de bifidobacteria. Se teoriza que este cambio de la composicin microbiana afecta al sistema inmune en desarrollo de manera que ste no contarresta las respuestas mediadas por las clulas T helper tipo 2 (Th2) y, por tanto, promueve la inmunidad de tipo Th-2319. El ezcema atpico infantil se caracteriza por una respuesta inmune dominada por las Th-2, una excesiva inflamacin intestinal y una aberrante absorcin macromolecular a travs de la mucosa intestinal320-322. Estas ltimas caractersticas pueden estar tambin provocadas por una disbiosis. Tanto los bacterioides, como la clostridia y la E. coli poseen potencial para desencadenar respuestas inflamatorias en el colon y liberar toxinas que deterioren la permeabilidad intestinal, conduciendo a padecer una exposicin excesiva de antgenos potenciales319. Se ha demostrado que la suplementacin con FOS reduce las concentraciones colnicas de bacteroides y clostridia, y tambin promueve una flora colnica dominada por bifidobaterias323. Por tanto, el empleo de FOS conduce al equilibrio a la flora intestinal aberrante, mejorando as la funcin de la barrera intestinal. La promocin de una flora intestinal dominada por bacterias gram-positivas tambin promueve la inmunidad Th1 mediante la produccin mejorada de interleucina-12 e interfern-_324. Dos estudios han demostrado la capacidad de Bifidobacterium spp. (Bifidobacterium lactis cepa Bb12) para aliviar los sntomas del eczema atpico infantil319,325. Por tanto, existe un potencial para los FOS respecto al tratamiento del eczema atpico, debido a que la estimulacin del crecimiento de cepas endgenas de bifidobacterias puede producir resultados similares.
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Cncer El cncer es una ltima rea para la investigacin sobre la capacidad de la inulina y la oligofructosa para reducir el riesgo de esta enfermedad. En dos estudios, alimentando a ratas con inulina se redujo considerablemente la incidencia de focos de cripta aberrantes (se forman antes que los plipos colorrectales y son uno de los cambios ms tempranos que se pueden observar en el colon que podran conducir al cncer) inducidos por cancergenos del colon, tales como el azoximetano y la dimetilhidrazina326,327. En la estrategia para el desarrollo de alimentos funcionales328, encontrar efectos inhibitorios del cncer en animales experimentales constituye el primer paso. La posterior identificacin de dichos efectos y sus implicaciones potenciales en la salud humana requerir una evaluacin cuidadosa, que incluye realizar estudios relevantes en seres humanos.
Otras aplicaciones Otras aplicaciones que se han propuesto es emplear FOS aislados o de manera combinada con bacterias probiticas, para los tratamientos de las enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)329,330 y del estreimiento331. I SEGURIDAD Los FOS son componentes presentes en una gran variedad de alimentos comunes. No se han asociado efectos genotxicos, mutagnicos, teratognicos o toxicolgicos debidos a la ingestin de cualquier tipo de FOS332,333. La oligofructosa y la inulina estn reconocidos oficialmente como ingredientes alimentarios naturales en la mayora de los pases europeos, tambin poseen una autoafirmacin GRAS (generalmente reconocido como seguro) en los EE.UU.334 En un estudio publicado en el ao 2000 se describe una reaccin anafilctica atribuida a la inulina encontrada en vegetales y alimentos procesados. Esto se confirm posteriormente con otros tipos de exmenes335. De todas formas, considerando el amplio consumo de alimentos que contienen FOS, este tipo de alergia parece que es extremadamente rara.
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Los nicos efectos secundarios que se han advertido despus de la administracin de FOS son leves sntomas digestivos, tales como flatulencia, borborigmos, distensin abdominal, y malestar abdominal. Estos efectos son dosis-dependientes y acontecen con menor frecuencia empleando dosis ms bajas. Con el tiempo los sntomas disminuyen ya que la flora intestinal se ajusta a la mayor cantidad de substrato disponible336. A pesar de esto, algunos individuos pueden continuar experimentando ligera distensin y malestar abdominal incluso con el uso continuado. En la literatura consultada se comentan ciertas inquietudes en relacin a la capacidad de la K. pneumoniae para emplear los FOS como un substrato de crecimiento337,338. De hecho, los FOS han demostrado estimular el crecimiento de la K. pneumoniae en placas de Petri aunque esto ocurri slo cuando se cultiv la Klebsiella aisladamente, sin ningn otro organismo competidor presente. En experimentos de cultivos mixtos, en los que la Klebsiella se cultiv en presencia de otros microorganismos del TGI humano, no ocurri esta estimulacin del crecimiento339. En estas situaciones que se asemejan mucho al medio ambiente del TGI humano (donde ms de 400 especies de bacterias compiten por los substratos de crecimiento disponibles340), los FOS no estimularon el crecimiento de la Klebsiella339; adems, ningn experimento en animales o humanos ha informado que la concentracin de Klebsiella se eleve en el TGI despus del consumo de FOS.
ESPIRULINA: OTRO POSIBLE PREBITICO Otro modo posible de mejorar la ecologa intestinal es mediante el consumo de espirulina. Aunque no se han publicado estudios en seres humanos al respecto, la investigacin veterinaria ha demostrado que la administracin de espirulina a caballos estimula el crecimiento de lactobacilos en el ciego. Los investigadores sugieren que este resultado puede deberse a los mucopolisacridos de la espirulina341.
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Probiticos y prebiticos: sus aplicaciones potenciales de un vistazo

TRATAMIENTO DE ALTERACIONES INTESTINALES
Prevencin y tratamiento de infecciones del tracto gastrointestinal (TGI). Estabilizacin de la flora del TGI. Diarreas: infantiles, asociadas a antibiticos, post radioterapia y del viajero. Flatulencia. Estreimiento. Intolerancia a la lactosa. Enfermedad intestinal inflamatoria. Sndrome del intestino irritable. Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Hiperpermeabilidad intestinal. Enterocolitis necrotizante.
OTRAS CONDICIONES Y USOS
Prevencin y tratamiento de infecciones vaginales. Prevencin y tratamiento de infecciones del tracto urinario. Estimulacin de la inmunidad gastrointestinal e inmune. Prevencin de enfermedades atpicas. Alivio del eczema atpico. Tratamiento de alergias alimentarias. Enfermedades hepticas. Tratamiento de la hipercolesterolemia. Prevencin del cncer. Mejora de la digestin. Mejora de la absorcin mineral
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Y si los administrramos conjuntamente?

Un rea muy prometedora en el desarrollo de estos ingredientes alimenticios son los simbiticos, es decir, la combinacin de probiticos y prebiticos. Adems de aumentar la sobrevida y actividad de los probiticos, esta combinacin estimula el desarrollo de ciertos tipos de bacterias presentes en la flora bacteriana comensal, por ejemplo, Lactobacillus y Bifidobacterium. Gmeiner y cols han sugerido que la preparacin simbitica de L. acidophilus y FOS da como resultado un mayor nivel de Lactobacilus342. En un estudio realizado con ratas, aunque la combinacin de Bifidobacterium y FOS disminuy el nmero de criptas aberrantes en un modelo de estos animales tratados con un carcingeno, ninguno de ellos de modo independiente pudo reducir de manera significativa estas criptas, lo que sugiriere que es la combinacin la que podra disminuir el riesgo de cncer colorectal343. Recientemente, un estudio experimental confirm que los simbiticos son efectivos para combatir los estadios iniciales del cncer colorectal. Los Lactobacillus plantarum asociados con los prebiticos inulina, oligofructosa, raftilina, y raftilosa fueron los ms eficaces para aumentar la resistencia celular a la genotoxicidad del agua fecal344.
Conclusin
El tracto digestivo humano alberga alrededor de 100.000 mil millones de microorganismos pertenecientes a ms de 400 especies distintas. Este ecosistema mantiene un equilibrio entre todas las especies e interacciona con el husped. A su vez, factores ambientales como la alimentacin, los procesos inflamatorios, el uso de antibiticos, de agentes quimioteraputicos y el estrs, influyen en el balance que hay entre todos los microorganismos. El reequilibrio, tanto del nmero como de la proporcin de las diferentes especies del tracto gastrointestinal, puede normalizar la permeabilidad, la motilidad, el metabolismo y otras funciones del intestino. Una va natural para conseguir este objetivo es la administracin del nmero adecuado de especies bacterianas especficamente seleccionadas.
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Actualmente, los probiticos constituyen una alternativa prometedora para hacer frente a diversos transtornos no slo del tracto gastrointestinal. Su excelente perfil de seguridad y la eficacia demostrada nos permiten ser optimistas respecto a su creciente implantacin en la clnica. Pero, como se subray en este texto, no todos los probiticos son iguales, ni acumulan el mismo grado de evidencia cientfica y clnica en su favor. Asimismo, como se sugiri anteriormente, combinando probiticos y prebiticos en una mezcla simbitica se podra beneficiar al husped mejorando la supervivencia y la implantacin de suplementos vivos microbianos dietticos en la flora gastrointestinal, bien estimulando selectivamente el crecimiento o activando el metabolismo de una o de un nmero limitado de bacterias que promueven la salud en el tubo digestivo, y mejorando el equilibrio microbiano del tracto gastrointestinal. Por otra parte, la asociacin de mltiples probiticos sera superior al uso de un nico probitico. Al respecto se propone que los efectos clnicos de un nico probitico seran menores a los de mltiples probiticos, los que a su vez seran inferiores a los efectos logrados con un simbitico simple (un probitico + un prebitico) y de una mezcla simbitica de mltiples probiticos y prebiticos Desde luego queda mucho por hacer, pero cada da son ms las investigaciones en este campo y, sobre todo, cada da es mayor la concienciacin de todos nosotros respecto a que hay que abandonar los malos hbitos alimentarios en pro de nuestra salud y nuestro bienestar, tanto interno como externo. En este sentido, gracias a los excelentes resultados cientficos que se han obtenido, los microorganismos probiticos se estn consolidando cada vez ms como unos buenos aliados de nuestra salud.
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Probiticos y prebiticos. Aliados de la salud

El tracto digestivo humano alberga alrededor de 100.000 mil millones de microorganismos pertenecientes a ms de 400 especies distintas. Este ecosistema mantiene un equilibrio entre todas las especies e interacciona con el husped. A su vez, factores ambientales como la alimentacin, los procesos inflamatorios, el uso de antibiticos, de agentes quimioteraputicos y el estrs, influyen en el balance que hay entre todos los microorganismos. El reequilibrio, tanto del nmero como de la proporcin de las diferentes especies del tracto gastrointestinal, puede normalizar la permeabilidad, la motilidad, el metabolismo y otras funciones del intestino, beneficiando a la salud. Una va natural para conseguir este objetivo es la administracin de los llamados probiticos.
Otros ttulos publicados:
Gripe y catarro. Protgete mejorando tus defensas Gua de aromaterapia. La salud a travs de los aceites esenciales Extracto de semilla de pomelo. El antimicrobiano natural
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Probiticos y prebiticos. Aliados de la salud

Mikel Garca Iturrioz. Diciembre 2008 El Mundo del Bienestar www.elmundodelbienestar.es

PROBITICOS Y PREBITICOS. Aliados de la salud

Definiendo probitico y prebitico

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Especies de Estreptococos: thermophilus Especies de Enterococos: faecium Especies de Sacaromices: cerevisiae

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Probiticos y prebiticos: sus aplicaciones potenciales de un vistazo

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Y si los administrramos conjuntamente?

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