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Mudanas reorganizacionais nos crtices somatossensorial e motor em amputados: reviso da literatura

Reorganization changes in the somatosensory and motor cortices in amputees: review

Liliane Fonseca de Almeida1, Gleyce Valle Camargos1, Clynton Loureno Corra2

RESUMO
Embora antigamente no se considerava que o crtex sensriomotor de mamferos adultos pudesse passar por mudanas em sua organizao, sabe-se hoje que essas so possveis e ocorrem devido a uma srie de fatores. Visando compreender melhor a plasticidade cerebral, os objetivos dessa reviso foram identificar as mudanas reorganizacionais que ocorrem nos crtices somatossensorial e motor em amputados, bem como os mecanismos relacionados a essas mudanas e as repercusses funcionais advindas dessas alteraes. A anlise de estudos realizados em amputados permitiu concluir que a rea de representao referente ao membro amputado nos crtices sensitivo e motor no fica inativa, mas passa a se relacionar com reas corticais vizinhas. Alm disso, a reorganizao cortical em amputados est freqentemente relacionada a uma condio conhecida por sensao fantasma e pode algumas vezes estar associada dor fantasma. Os mecanismos envolvidos com a plasticidade incluem a remoo da inibio cortical local, o reforo de sinapses existentes e a formao de novas sinapses. Entender o processo reorganizacional do crtex cerebral de fundamental importncia na elaborao de estratgias de reabilitao para indivduos amputados, pois atravs das intervenes teraputicas pode-se, possivelmente, promover uma boa recuperao funcional e uma melhora da qualidade de vida. Unitermos. Plasticidade Neuronal, Amputao, Membro-fantasma, Dor, Reabilitao. Citao. Almeida LF, Camargos GV, Corra CL. Mudanas reorganizacionais nos crtices somatossensorial e motor em amputados: reviso da literatura. Rev Neurocienc, in press.

SUMMARY
Sometimes ago it was not considered that the sensorimotor cortex of adult mammals could undergo changes in its organization; however, nowadays its known that these are possible and they occur due to a series of factors. In order to understand better cerebral plasticity, the purposes of this review were to identify the reorganizational changes that occur in the somatosensory and motor cortices in amputees, as well as the mechanisms related to these changes and functional repercussions ensuing of these alterations. Analysis of studies that examined amputees allowed concluding that representation area concerning the amputated limb within sensitive and motor cortices doesnt remain inactive, but becomes to establish relation with neighboring cortical areas. Furthermore, cortical reorganization in amputees is frequently related to a condition known as mislocalization of sensation and can be, sometimes, associated to phantom limb pain. Mechanisms involved with plasticity include removal of the local cortical inhibition, strengthening of existing sinapses and formation of new sinapses. Understanding the reorganizational process of the cerebral cortex is fundamental to elaborate strategies of rehabilitation for amputees, because through therapeutic interventions its possible to promote a great functional recovery and an improvement of the quality of life.
Keywords. Neuronal Plasticity, Amputation, Phantom Limb, Pain, rehabilitation. Citation. Almeida LF, Camargos GV, Corra CL. Reorganization changes in the somatosensory and motor cortices in amputees: review. Rev Neurocienc, in press.

Trabalho realizado na Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri. 1.Acadmico do curso de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri. 2.Professor Adjunto do curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Paran (UFPR Litoral).

Endereo para correspondncia: Clynton L Corra Universidade Federal do Paran Rua Jaguariava, 512 CEP 83260-000, Caiob-Matinhos-PR E-mail: clynton@ufpr.br

Recebido em: 23/01/08 Revisado em: 24/01/08 a 08/04/08 Aceito em: 09/04/08 Conflito de interesses: no

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INTRODUO H alguns anos atrs, neurocientistas acreditavam que nenhuma nova conexo neural poderia ser formada no crebro de mamferos adultos. Pensava-se que, uma vez estabelecidas as conexes na vida fetal, ou no incio da infncia, elas dificilmente mudariam no decorrer da vida. Com exceo das mudanas necessrias para o aprendizado e a memria, a maior parte do sistema nervoso central (SNC) era considerada fortemente conectada. Essa estabilidade das conexes no crebro adulto era, portanto, freqentemente usada para explicar porque ocorria pouca recuperao funcional aps danos ao sistema nervoso1,2. Esse quadro mudou consideravelmente desde 1980. Tornou-se evidente que as vias neurais de animais adultos so capazes de um grau surpreendente de reorganizao aps leso perifrica ou central. Vrios procedimentos demonstraram que, alm de fatores tais como amputao, leses nervosas perifricas, injrias na medula espinhal, leses corticais e deaferenciao a curto prazo induzida por isquemia, o treinamento de tarefas sensoriais e as experincias comportamentais podem levar a uma slida reorganizao no crtex sensrio-motor de primatas adultos1-10. Esse trabalho teve por objetivos identificar as mudanas reorganizacionais que ocorrem nos crtices somatossensorial e motor de indivduos amputados, bem como os mecanismos relacionados a essas mudanas e as repercusses funcionais advindas dessas alteraes. MTODO Foi realizada uma reviso da literatura no perodo de maro de 2006 a setembro de 2007 usandose as bases de dados PubMed e Scielo, cujas palavras-chave foram amputee , amputated limb, cortical plasticity, neuroplasticity, motor cortical plasticity e as equivalentes em portugus. Os critrios de incluso foram a relevncia do estudo desenvolvido e tambm sua correlao com o presente estudo. De um total de 51 artigos, 5 foram excludos por no contemplarem os critrios acima mencionados. Os artigos includos tm data de publicao variando entre 1993 e 2006. RESULTADOS Circuitos e organizao cortical somatossensorial Os crtices primrio auditivo, visual e somatossensorial compartilham estruturas anatmicas e arquiteturais comuns de circuitos locais. O crtex sensorial geralmente dividido em seis camadas: I VI. A informao sensorial alcana o crtex a partir do tlamo via axnios tlamo-corticais, originandose do ncleo talmico apropriado. Esses axnios terminam principalmente na camada IV e, em menor extenso, na VI e III. Sugeriu-se, baseado em dados anatmicos, farmacolgicos e de latncia, que o fluxo vertical principal de informao atravs das camadas corticais pode ser IV -> II/III -> V -> VI ou IV -> II/III/V -> VI. As eferncias para outras reas corticais e subcorticais ocorrem primeiramente via clulas piramidais nas camadas V e VI. Em geral, os campos receptivos (regies que, quando estimuladas, evocam atividades dos neurnios sensitivos perifricos e centrais da via sensorial), tendem a ser maiores e as respostas tendem a ser mais complexas fora da camada IV. Experimentos no crtex somatossensorial de ratos e macacos indicaram que os menores campos receptivos so encontrados na camada IV. Alm disso, tambm foi encontrado que as camadas supragranulares do crtex cerebral exibem campos receptivos mais extensos que aqueles observados na camada IV, e que as camadas infragranulares corticais exibem os mais amplos campos receptivos ou de tamanhos equivalentes queles das camadas supragranulares. Em adio ao fluxo vertical de informao, h uma interconectividade horizontal substancial, que integra informaes de regies vizinhas e de zonas corticais especficas distantes. Projees horizontais excitatrias originam-se principalmente de clulas piramidais nas camadas II/III e V e projetam-se, preferencialmente, para camadas supra e infragranulares. A conectividade horizontal pode ser de relevncia particular na reorganizao do mapa cortical, uma vez que as reas que desenvolvem novos campos receptivos e outras propriedades de resposta emergentes aps manipulaes de aferncias perifricas podem contar, em grande parte, com conexes de setores corticais adjacentes3. Essas conexes horizontais possuem uma plasticidade sinptica que contribui para a reorganizao cortical em resposta a leses ou mudanas ambientais10. Na literatura consultada, no foram encontrados os circuitos neurais e a correlao com a organizao das camadas do crtex motor. Plasticidade cortical Plasticidade cortical, ou neuroplasticidade, a capacidade de reorganizao cerebral11 que pode ocorrer nos crtices auditivo, visual, somatossenso-

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rial e motor aps alteraes das aferncias perifricas ou centrais. Considerando, especificamente, as mudanas nas atividades que ocorrem nos crtices motor e sensorial, vrias condies podem ser citadas, tais como: amputao, leitura de Braille, Sndrome do Tnel do Carpo, separao de sindactilia, anestesia aguda dos dedos, paralisia facial e aprendizado de habilidades motoras3,12. O presente estudo de reviso enfatiza, portanto, as mudanas plsticas que ocorrem nos crtices motor e somatossensorial de indivduos amputados. A capacidade aumentada de neuroplasticidade, associada com um ganho na capacidade cognitiva, facilitaram a evoluo cerebral em primatas. Embora a plasticidade sinptica persista no sistema nervoso adulto como uma estratgia bsica aps o desenvolvimento ter sido concludo, o grau de plasticidade pode variar no crebro13. Teoricamente, todos os nveis do sistema nervoso parecem exibir plasticidade sob certas circunstncias. Enquanto est claro que o sistema nervoso pode passar por mudanas em nveis subcorticais, estudos indicam que, em muitos casos, o local primrio da plasticidade parece estar dentro do crtex. Uma possibilidade que o crtex seja o local primrio e principal de reorganizao e que, com o tempo, essa reorganizao ocorra tambm em reas subcorticais2,3,14. O crtex somatossensorial primrio (S1) em humanos est localizado no lobo parietal e ocupa uma faixa exposta do crtex denominada giro pscentral, situada na borda posterior do sulco central. Estruturalmente, S1 consiste de quatro reas distintas: as reas de Brodman 3a, 3b, 1 e 2, a contar do sulco central para trs. Uma forma de mapear o crtex somatossensorial atravs da somatotopia, em que as sensaes da superfcie do corpo so representadas na estrutura do crebro. O mapa somatotpico algumas vezes chamado de homnculo de Penfield2. O crtex motor uma regio circunscrita do lobo frontal, constitudo pelas reas 4 e 6. A rea 4 fica imediatamente anterior ao sulco central, no giro pr-central, e a rea 6 situa-se logo na posio anterior rea 4. A rea 4 , atualmente, chamada de crtex motor primrio (M1). Existe um mapa representacional organizado, no giro pr-central humano, para os movimentos (ou msculos) que se assemelha a uma caricatura distorcida do corpo, semelhante quela observada nas reas somatossensoriais do giro ps-central. O principal aspecto organizacional incorpora uma topografia de medial para lateral do membro inferior, membro superior, cabea e face15. Os mapas motores contm inicialmente representaes da musculatura proximal, progredindo ento para representaes distais dos membros16. O estudo da representao dos giros pr e pscentral de humanos tornou-se possvel a partir da introduo da estimulao magntica transcraniana, uma tcnica no-invasiva, segura e indolor. Essa tcnica foi descoberta por Barker em 1985 e consiste na aplicao, ao crnio intacto, de pulsos magnticos rapidamente variveis no tempo, que geram, por induo eletromagntica, pequenas correntes eltricas intracorticais, despolarizando os neurnios7,11. Estudos recentes sugerem que a organizao funcional dos crtices sensorial e motor no esttica e pode mudar dinamicamente de acordo com a demanda da tarefa, o contexto e as manipulaes perifricas2,3,7,17,18. Uma pesquisa realizada em animais e humanos mostrou que a rede de neurnios somatossensoriais altamente interconectados permite o aprendizado de tarefas sensrio-motoras e o reaprendizado da funo aps o dano19. Outros experimentos demonstraram que o crtex motor primrio tambm possui um circuito intrnseco necessrio para suportar a reorganizao, constitudo pelas conexes horizontais, e que essa reorganizao poderia refletir a plasticidade sinptica dessas fibras. A plasticidade que ocorre em M1, assim como em S1, proporciona mecanismos para promover a recuperao funcional aps danos ao Sistema Nervoso Central e Perifrico7,15,20. Experimentos realizados em leitores de Braille e pianistas evidenciam a ocorrncia de reorganizao cortical uso-dependente. Em cegos leitores de Braille, essa reorganizao caracteriza-se pelo aumento da rea de representao cortical motora do dedo leitor em comparao com o dedo contralateral e tambm com o crtex de cegos que no liam Braille ou de voluntrios com viso normal. Alm disso, quando esses indivduos no realizavam a leitura por algumas semanas, ocorria alguma reduo no tamanho da rea de representao somatotpica do dedo leitor11. Verificou-se um aumento da rea de representao cortical motora da mo em indivduos leigos que praticavam escalas de piano no laboratrio, no entanto, a representao cortical retornava ao tamanho original quando os exerccios eram abandonados11. Surpreendentemente, foi evidenciado certo aumento da rea da mo mesmo em exerccios de piano apenas imaginados pelos voluntrios, sem execuo real da tarefa manual. Esse achado d suporte cientfico ao treinamento mental realizado

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j h algum tempo por atletas de diferentes esportes quando impossibilitados de realizar um treinamento real11. Dessa forma, evidencia-se que o treinamento de tarefas motoras exerce papel fundamental na reorganizao do crtex motor16,21. Sendo assim, no estado de preservao dos membros, as conexes neurais existentes em S1 e M1 podem ajudar na aquisio de habilidades sensrio-motoras que envolvem o acoplamento da informao de pontos remotos da superfcie receptora perifrica. No caso de leses perifricas ou centrais, as interconexes sinpticas provavelmente constituem a base principal para a reabilitao19. Neuroplasticidade em amputados Experimentos realizados em animais e humanos revelaram que, quando um membro amputado, sua rea de representao nos crtices sensitivo e motor no fica silenciosa, mas passa a se relacionar com o coto ou com outras regies corporais representadas no crtex adjacente10-12. Aps a abolio da aferncia sensorial de uma poro do corpo para o SNC, a estimulao ttil das partes corporais adjacentes, cujo suprimento sensorial intacto, produz respostas evocadas no apenas nas regies corticais de S1 que representam as partes corporais intactas, mas tambm na zona de S1 deaferenciada22. Pesquisas com macacos e humanos mostraram que, aps a remoo de aferncias de uma poro do crtex somatossensorial primrio, de modo semelhante amputao ou rizotomia dorsal, h uma invaso topograficamente sistemtica da zona cortical afetada por reas corticais vizinhas, nas quais a inervao permaneceu intacta18,23,24. Assim, no caso da amputao, o processo de reorganizao pode ser mantido por aferncias que chegam aleatoriamente na regio cortical referente parte corporal amputada, o que conduz a uma ativao persistente desse espao19. Esse efeito pode ocorrer dentro de minutos ou horas aps a interrupo sensorial em animais e humanos22. Um estudo mostrou ainda que, nos amputados, no ocorre apenas perda de input sensorial do membro amputado, mas um provvel aumento das aferncias do membro intacto, decorrente da maior utilidade desse membro, j que a extremidade contralateral foi perdida. Assim, alm da invaso no crtex somatossensorial por reas corticais adjacentes zona que correspondia ao membro amputado, ocorre tambm um aumento da representao cortical do membro intacto25. Aps a amputao de um membro, ocorre uma reorganizao cortical somatossensorial e motora extensa que pode estar freqentemente relacionada a percepes anormais, como sensaes de membro fantasma6,20. Uma sensao fantasma, aquela percebida em um local que no existe mais no indivduo. A estimulao somestsica sentida no apenas no local estimulado, mas tambm constantemente referida ou localizada erroneamente em um membro fantasma2,19,26,27. Alguns pacientes relatam ainda a experincia de movimentos ativos ou passivos no membro fantasma27,28. Um estudo usando estimulao magntica transcraniana, realizado com trs amputados acima do cotovelo, mostrou que a estimulao artificial do crtex motor contralateral ao lado da amputao pode provocar movimentos no membro fantasma. Isso sugere que, apesar da invaso aparente de pores corporais remanescentes na rea cortical que previamente controlava o membro agora perdido, as representaes dos movimentos do membro amputado so retidas no crtex motor29. Com o objetivo de saber se a sensao de realizar uma srie de movimentos distintos no membro fantasma resulta na ativao das representaes dos movimentos preservados, foi feito um outro estudo que consistiu de trs experimentos separados com um total de oito amputados de membro superior. O primeiro experimento, realizado com quatro amputados acima do cotovelo e trs abaixo do cotovelo, analisou os padres eletromiogrficos dos msculos do coto durante a produo voluntria de movimentos fantasmas; o segundo, feito com um amputado ao nvel do ombro, verificou os padres eletromiogrficos do membro amputado durante tentativas de mover um membro fantasma paralisado; o terceiro, realizado com trs amputados abaixo do cotovelo, avaliou esses padres durante os movimentos fantasmas e isquemia dos msculos do coto. Atravs desses experimentos, verificou-se que movimentos distintos do membro fantasma foram associados a padres de atividade eletromiogrfica distintos dos msculos remanescentes no coto, com exceo do paciente com o membro fantasma paralisado, no qual todos os movimentos intencionados foram acompanhados por uma contrao simultnea dos msculos remanescentes. No experimento 3, os indivduos relataram que, quanto maior o tempo de isquemia, maior a dificuldade em realizar os movimentos com o membro fantasma. Com relao aos movimentos da mo fantasma, em todos os experimentos, esses foram acompanhados por

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atividade eletromiogrfica em msculos que nunca contribuiriam para os movimentos da mo antes da amputao. Isso ocorre porque os neurnios corticais que previamente se relacionavam aos motoneurnios nos msculos perdidos podem dirigir-se a motoneurnios nos msculos do coto remanescentes. Assim, a sensao de que o membro fantasma est se movendo, resulta da ativao voluntria da representao de um movimento fantasma distinto no crtex motor, o que gera um padro eletromiogrfico distinto nos msculos do coto. Essa reorganizao reflete o fato de que as representaes preservadas de movimentos da mo amputada redirecionam-se aos msculos do coto para express-las, e que, quando essas representaes so acessveis voluntariamente, elas podem instruir os msculos remanescentes a movimentarem-se de uma forma como se o membro ainda estivesse presente30. possvel que a sensao do movimento fantasma seja proveniente ou de informaes eferentes resultantes da ativao do crtex motor deaferenciado ou de uma interpretao errnea da aferncia quando ocorrem respostas musculares ao nvel do coto. Existe ainda a hiptese de uma associao entre as vias aferentes e eferentes, em que, quando os amputados movem voluntariamente seu membro amputado, a interpretao das informaes aferentes resultantes da contrao dos msculos do coto modulada pelo comando motor eferente. Assim, se o comando motor eferente surge da rea original do bceps braquial, por exemplo, o feedback aferente proveniente da contrao desse msculo ser interpretado como um movimento do coto, ao passo que, se o comando motor surge da rea original da mo, a mesma contrao do bceps ser agora interpretada como um movimento da mo fantasma29. Logo aps a amputao, os indivduos tm habilidade de mover voluntariamente o membro fantasma, mas tanto a amplitude quanto o nmero de movimentos diminuem ou desaparecem por completo ao longo do tempo. No entanto, essa perda de controle dos movimentos do membro fantasma no decorrente do desaparecimento da representao cortical desses movimentos, mas sim devido a problemas com o acesso voluntrio a essa representao, uma vez que ocorre a ausncia prolongada de feedback sensorial29-31. Uma hiptese para explicar a sensao fantasma a nvel somatossensorial a idia de que a localizao referida poderia ser vista como um desmascaramento sinptico que usualmente inibido ou sublimiar percepo, sendo impreciso com relao organizao homuncular convencional19. De acordo com essa suposio, mesmo em indivduos normais, qualquer determinado ponto na pele projeta-se simultaneamente para vrios locais, como por exemplo, as aferncias sensoriais da face projetam-se tanto para os neurnios da face quanto para os neurnios da mo no crtex (ou tlamo). Portanto, em condies normais, a aferncia indesejada para a rea da mo pode estar sujeita ao de um interneurnio inibitrio, de modo que apenas as aferncias destinadas verdadeiramente rea cortical da face cheguem at l. Por outro lado, se o brao amputado, essa aferncia oculta desmascarada atravs da desinibio e isso pode levar s sensaes referidas1. Um estudo investigou a organizao do mapa cortical na rea 3b do crtex somatossensorial em trs macacos que sofreram amputaes teraputicas do antebrao. Tcnicas de mapeamento por microeletrodos foram utilizadas para determinar como o brao lesionado estava representado na rea 3b, onde normalmente se localiza a representao da mo. Atividades neurais foram registradas durante estimulao ttil aplicada na regio cutnea do antebrao, tronco adjacente e face. Esse experimento mostrou que neurnios da rea 3b, contralateral amputao, responderam ativamente apenas estimulao cutnea da face e da regio prxima ao local de amputao, indicando assim que a representao da mo no crtex diminuiu em funo da invaso das representaes da face e da extremidade superior remanescente. Os mesmos procedimentos foram realizados no lado no-amputado. Entretanto, o tamanho da rea 3b correspondente a esse lado no apresentou alteraes. O fato dos neurnios da rea 3b contralateral amputao terem respondido ativamente estimulao da face e da regio prxima ao local de amputao indica que uma sensao referida para a mo foi ento evocada20. Outro exemplo, que retrata bem a sensao fantasma, refere-se a um paciente que teve o brao direito amputado aproximadamente seis centmetros acima do cotovelo. Foram aplicados estmulos tteis aleatoriamente na superfcie da face, na regio prxima linha de amputao e em outras partes do corpo, tais como lngua, pescoo, ombros, tronco, axilas e brao contralateral. Atravs desse procedimento, encontrou-se que os estmulos aplicados na superfcie da face e na regio prxima linha de amputao eram freqentemente localizados no membro fantasma. O fato da sensao fantasma ter sido

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evocada por estmulos aplicados na face e no coto pode ser explicado pela proximidade das representaes corticais dessas regies no crebro, uma vez que a rea da mo no homnculo de Penfield fica entre a rea da face e a do brao1. Sabe-se que as vias neurais que carreiam sensaes de dor, calor e frio so um pouco diferentes daquelas que levam informaes tteis superficiais ao crebro. Assim, o experimento acima investigou tambm se os efeitos do remapeamento ocorriam separadamente em cada uma dessas vias ou somente na via do tato. Com esse propsito, colocou-se uma gota de gua morna na face do paciente em questo. Naturalmente, ele sentiu a gua morna na sua face, mas de maneira surpreendente relatou que sua mo fantasma tambm sentiu a gua morna de forma ntida. Com a finalidade de verificar esse mesmo efeito, um outro paciente que sofreu uma amputao do dedo mdio foi examinado. Gotas de gua quente ou fria aplicadas tanto no dedo indicador quanto no anelar evocaram sensaes de quente ou frio, respectivamente, no dedo fantasma. Foram aplicadas tambm gotas de gua quente no dedo indicador e de gua fria no anelar, simultaneamente, para descobrir qual sensao seria evocada no dedo fantasma. O paciente ento relatou ter experimentado as duas sensaes claramente alternadas no tempo, sentindo uma onda de frio seguida por uma onda de calor e assim sucessivamente at que a sensao eventualmente desaparecesse. De acordo com esses experimentos foi possvel comprovar que o remapeamento modalidade-especfico, uma vez que o toque na face evocou toque no membro fantasma, a gua fria foi sentida como frio e a gua quente como calor. Concluiu-se, portanto, que as fibras sensoriais responsveis por cada uma dessas modalidades tm um destino especfico1. As mudanas reorganizacionais nos sistemas somatossensorial e motor podem estar associadas tambm a uma condio conhecida como dor fantasma. A dor fantasma caracteriza-se por sensaes de dor no membro ausente. Geralmente mais comum em estgios iniciais aps amputaes, mas, em alguns casos, pode permanecer presente por muitos anos2,25, 27, 28, 32,33. Para investigar a relao entre reorganizao somatossensorial e motora com a dor no membro fantasma, foi realizado um estudo com cinco amputados de membro superior apresentando dor fantasma e cinco amputados de membro superior sem dor, usando-se estimulao magntica transcraniana do crtex motor e imagem de fonte neuroeltrica do crtex somatossensorial. Foram feitos trs experimentos, sendo dois para determinar a reorganizao motora e um para a reorganizao somatossensorial. Todos os sujeitos participaram do experimento 1, sendo que os registros foram obtidos aps estimulao da regio do bceps braquial e zigomtico maior bilateralmente. No experimento 2, realizou-se um procedimento modificado de mapeamento da estimulao magntica transcraniana em uma avaliao adicional. Dois sujeitos participaram e foram feitos registros do bceps braquial e depressor do lbio inferior bilateralmente. No experimento 3, foi obtida a imagem de fonte neuroeltrica do crtex somatossensorial de seis amputados. Foi aplicado um estmulo de presso superficial leve no primeiro e quinto dgitos da mo intacta e no ngulo do lbio inferior bilateralmente. De acordo com os dados encontrados na estimulao magntica transcraniana, no experimento 1, o limiar motor (excitabilidade da membrana) foi mais baixo para o msculo bceps no lado amputado que no lado intacto. Alm disso, pacientes com dor fantasma tiveram amplitudes mais altas de potenciais motores evocados para o bceps braquial no lado amputado, quando comparado com o lado intacto ou com indivduos sem dor fantasma. No experimento 2, o limiar motor foi mais baixo para o bceps braquial e o depressor do lbio inferior no lado amputado quando comparado ao lado intacto. Foi encontrado tambm que o tamanho dos mapas motores do bceps e do depressor do lbio inferior foi maior contralateral ao lado da amputao se comparado ao lado intacto. A diferena de tamanho dos mapas motores entre o lado amputado e o intacto foi significativamente maior para os amputados com dor no membro fantasma comparados com os amputados sem dor, sugerindo uma excitabilidade aumentada da representao cortical do bceps contralateral ao lado da amputao em pacientes com dor fantasma. Na imagem de fonte neuroeltrica, observou-se uma invaso significativamente maior da rea da boca sobre a rea da mo do crtex somatossensorial contralateral ao lado da amputao nos sujeitos com dor fantasma em relao aos amputados sem dor32. Por fim, esses achados sustentam a hiptese da associao entre a dor fantasma e a reorganizao somatossensorial e motora aps amputaes, como tambm demonstrado em outros estudos26-28. Existem ainda evidncias que confirmam o papel do sistema motor no processo de informao da dor, uma vez que relatos de estimulao do crtex motor sugeriram que o uso do coto pode prevenir a

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dor fantasma induzida pela amputao. Esses achados coincidem com observaes recentes de que pacientes que usam prteses funcionais raramente experimentam dor no membro fantasma, uma vez que essas podem ser incorporadas no esquema corporal, sendo includas em sua representao28,32,34. Um possvel mecanismo para a dor fantasma seria um pequeno erro no processo de remapeamento, de forma que algumas aferncias da via que carreia informaes tteis, a via espinotalmica, fossem acidentalmente conectadas s reas de dor. Assim, toda vez que as regies ao redor do coto fossem tocadas, o paciente relataria dor grave28,32. Outra hiptese que, a dor que aumenta com tentativas de mover o membro fantasma uma simples conseqncia dos neuromas sendo irritados por atividade muscular dentro do coto e ao redor dele31. Existe tambm o fenmeno telescpico vivenciado por alguns pacientes. Refere-se sensao experimentada pelo paciente de que o membro amputado est prximo do coto, por exemplo, quando a mo ou p amputado percebido pelo paciente como se estivesse conectado ao coto. Esse fenmeno tambm est relacionado s mudanas plsticas corticais6,27,35. Sabe-se que, aps a amputao de um membro ocorre uma extensa reorganizao dos mapas sensorial e motor, mas pouco se conhece sobre a representao somatotpica da superfcie corporal em sujeitos com a ausncia congnita de um membro26,35. Embora as causas para essa deficincia congnita sejam heterogneas, evidente que todas as aferncias, motoras e sensitivas, para o membro deficiente so perdidas muito cedo no perodo pr-natal. Assim, foi realizado um estudo usando imagem de fonte neuroeltrica para examinar a extenso completa do mapa somatotpico no crtex somatossensorial primrio em indivduos com atrofia congnita de membros, amputados traumticos com dor no membro fantasma e indivduos controles saudveis. Foram analisados cinco sujeitos com atrofia congnita unilateral de membro superior, quatro com amputao traumtica unilateral de membro superior e dor severa no membro fantasma e cinco controles saudveis. Foi realizada uma estimulao no-invasiva, consistindo de uma presso superficial leve, atravs de um instrumento pneumtico, para se obter a representao homuncular no crtex somatossensorial das seguintes regies corporais: primeiro e quinto dgitos da mo intacta, lbio inferior bilateralmente e o primeiro artelho de ambos os ps. Nos controles saudveis, foram estimulados o primeiro dgito de ambas as mos, o lbio inferior e os artelhos bilateralmente. Os resultados desse estudo mostraram que a organizao homuncular do crtex somatossensorial nos indivduos com atrofia congnita do membro praticamente similar quela dos sujeitos saudveis. A localizao dos mapas corticais e as distncias entre os dgitos da mo, o lbio inferior e os artelhos no foram significativamente diferentes nesses dois grupos. Embora as causas da atrofia congnita do membro fossem desconhecidas para os indivduos estudados, bem provvel que as m-formaes possam ter ocorrido durante estgios iniciais do desenvolvimento. Entretanto, os mapas corticais somatotpicos foram inalterados em comparao com os controles saudveis. Assim, possvel que a ausncia de aferncia perifrica tenha afetado o crescimento de aferentes talmicos e projees talamocorticais, as quais constituem a base para a formao do mapa cortical somatotpico, conduzindo a uma representao silenciosa do membro perdido. Em relao s sensaes do membro fantasma, essas so muito raras em indivduos com atrofia congnita do membro, possivelmente porque eles ainda no tm uma imagem corporal desenvolvida que seja necessria para o surgimento do membro fantasma. Isso sugere que o aparecimento de dor e sensaes fantasmas provavelmente seja mais ligado experincia do que determinao gentica35. ainda de fundamental importncia relatar a extenso e o potencial das interconexes corticais, uma vez que pode ocorrer uma transferncia interhemisfrica da plasticidade entre os campos corticais correspondentes. Um exemplo o fato de que as sensaes referidas podem ser localizadas em pontos corporais remotos e igualmente contralaterais amputao. Dessa forma, as mudanas morfolgicas bsicas que ocorrem com a amputao ultrapassam os limites do crtex sensrio-motor contralateral e provavelmente envolvem estruturas cerebrais bilaterais, de modo que uma leso ou mesmo uma disfuno em um hemisfrio pode causar uma alterao da funo no hemisfrio oposto2,9,19,23,28. Mecanismos da Plasticidade Cortical Aps discorrer sobre os aspectos gerais da plasticidade cortical bem como suas correlaes com a amputao, torna-se fundamental explicar os mecanismos envolvidos nas mudanas reorganizacionais do crtex sensrio-motor. Sabe-se que S1 e M1 de mamferos adultos podem se reorganizar rapidamente, dentro de mi-

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nutos ou horas, em resposta s leses perifricas ou como uma conseqncia do aprendizado motor. A reorganizao adaptativa da conectividade neuronal baseada no desmascaramento de conexes sinpticas pr-existentes, no reforo de sinapses existentes e na formao de novas sinapses2,10,13,25,36-40. Alm disso, h relato de que, em um perodo mais prolongado de reorganizao (semanas ou meses), reas privadas de S1 comeam a expressar novos campos receptivos organizados topograficamente que sero mais distintos e refinados de acordo com um mecanismo uso-dependente41. H evidncias de que os processos reorganizacionais rpidos sejam mediados pelo desmascaramento de conexes corticais pr-existentes, embora latentes, e que o mecanismo envolvido est relacionado com a remoo da inibio local2,10,20,40. As mudanas a curto prazo so provavelmente baseadas em alteraes no balano de potenciais ps-sinpticos excitatrios e inibitrios de um dado neurnio. A deaferenciao conduz a uma hipersensitividade dos neurnios sensoriais deaferenciados, devido ausncia de aferentes excitatrios para as clulas inibitrias. Tais mudanas so atribudas principalmente ao sistema GABArgico (cido -aminobutrico), que conduz a uma reduo da inibio. Devido a essa desinibio, projees tlamo-corticais previamente silenciosas, parecem tornar-se funcionalmente operativas. Isso resulta em um aumento no tamanho dos campos receptivos de alguns neurnios, de modo que eles contenham no apenas a estrutura receptiva original, mas tambm parte das estruturas vizinhas, mostrando limites mal-definidos de seus territrios. Assim, a hipersensitividade dos neurnios deaferenciados em uma zona de representao cortical ocorre devido abolio ou grande diminuio da inibio que mantm sua integridade e os expe s aferncias de zonas de representao adjacentes, que normalmente seriam excludas. Os neurnios desinibidos podem ento tornar-se ativados por aferncias previamente fracas de regies ainda inervadas22,41,42. Desse modo, a rpida remoo da inibio local (inibio GABArgica) uma etapa permissiva e necessria para a ocorrncia da plasticidade no crtex humano resultante de uma deaferenciao, como por exemplo, a amputao. Essa inibio intracortical significativamente reduzida no hemisfrio contralateral amputao, comparado ao hemisfrio oposto ou com indivduos normais4,7,40. Mudanas persistentes na eficcia das conexes horizontais por perodos mais longos parecem requerer uma forma estvel de modificao sinptica que pode ser alcanada por potencializao a longo prazo. Essa caracteriza-se por um reforo sustentado de sinapses e foi primeiramente descrita no hipocampo, mas est tambm presente no neocrtex de mamferos, onde mediada via receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e usualmente requer uma reduo de circuitos inibitrios locais. Sabe-se que, em humanos saudveis, a inibio intracortical resultado de circuitos interneuronais inibitrios mais fortes, dependentes do GABA e circuitos excitatrios mais fracos dependentes do NMDA; enquanto a facilitao intracortical baseada em circuitos fortes dependentes do NMDA e em circuitos mais fracos dependentes do GABA. A hiptese geral que manipulaes que diminuem a inibio GABArgica ou aumentam o fluxo NMDA resultam em uma potencializao a longo prazo mais forte. Por outro lado, o bloqueio dos receptores NMDA pode prevenir a reorganizao do mapa cortical2,3,7,10,15,33, 40,43,44. Com relao formao de novas conexes sinpticas, acredita-se que na amputao real elas se fazem presentes devido cronificao da ausncia do membro, gerando um substrato neural permanente para essas alteraes plsticas11. Compreender os mecanismos especficos envolvidos nas mudanas plsticas no crtex cerebral humano de importncia neurobiolgica fundamental e o primeiro passo necessrio para a definio de estratgias que promovam o aprendizado e a recuperao da funo aps danos ao sistema nervoso em humanos5,7,8,14,36,40. Implicaes Clnicas A diviso exata entre o sistema motor e o somatossensorial menos distinta do que previamente se pensava. Estudos mostraram que a reorganizao no crtex motor pode ser secundria s mudanas no crtex somatossensorial. Os achados realam a importncia da ativao repetitiva das aferncias somatossensoriais para a plasticidade cortical motora e o importante papel das fibras horizontais nervosas mediando tais mudanas plsticas. Assim, projees do crtex somatossensorial para o crtex motor so importantes na aquisio de habilidades motoras4,14,32. Por outro lado, em um experimento recente, a atividade motora mostrou induzir uma modulao rpida de mapas corticais somatossensoriais, sugerindo que a organizao funcional de S1 pode tambm mudar dinamicamente de acordo com as exigncias da tarefa e o contexto18.

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Aps uma deaferenciao, como no caso da amputao, tanto o crtex motor quanto o somatossensorial passam por uma mudana reorganizacional e exatamente essa plasticidade que constitui a base para a recuperao da funo em indivduos amputados36,45. Essa recuperao funcional depende no s de um treinamento sensorial como tambm de um treinamento motor. O primeiro est relacionado com ganhos significativos na discriminao sensorial, enquanto o segundo associa-se com o reaprendizado motor, promovendo ento uma melhora no desempenho de habilidades motoras. No entanto, deve-se ressaltar que o treinamento sensorial de extrema importncia e precisa fazer parte da interveno, uma vez que essencial para possibilitar a recuperao de habilidades motoras finas36. possvel que, durante o treinamento inicial, mudanas transitrias possam ocorrer na topografia do mapa motor, entretanto requer repeties suficientes dos movimentos para que ocorram alteraes na eficcia das sinapses na regio cortical, permitindo que essas sejam mantidas aps o treinamento. Isso sugere que a reorganizao do mapa pode representar a consolidao das habilidades motoras de modo a torn-las resistentes ao declnio na ausncia do treinamento continuado16. Outro aspecto importante que a sensao referida diminui gradualmente quando os pacientes usam novamente o membro afetado e reaprendem, por treinamento comportamental, a localizar a informao somatossensorial de forma precisa 19. Isso ocorre porque as estratgias de reabilitao tipicamente envolvem a prtica repetitiva de tarefas que requerem feedback sensorial da superfcie corporal afetada. Esse treinamento repetitivo facilita os mecanismos uso-dependentes da plasticidade sinptica, os quais j se sabe ter uma grande influncia na organizao cortical somatossensorial46. Um outro fator de relevncia que a ativao das representaes dos movimentos do membro fantasma pode ser uma ferramenta importante no controle da dor fantasma, uma vez que melhorar a habilidade de mover o membro fantasma pode reduzir a dor e aumentar a atividade cortical motora30. Os efeitos do treinamento, reaprendizado motor e plasticidade cortical permitem aos amputados melhorar o controle sobre seus movimentos e incorporar o coto e/ou a prtese em sua imagem corporal38, o que contribui para o desempenho de habilidades mais funcionais. CONCLUSO Embora antigamente acreditava-se que s existia capacidade de reorganizao cortical em mamferos muito jovens, estudos posteriores demonstraram que o sistema nervoso de animais adultos capaz de um grau considervel de plasticidade cerebral. Compreender os mecanismos especficos envolvidos na plasticidade cortical e tambm suas conseqncias para indivduos amputados de grande relevncia para orientar o desenvolvimento de intervenes teraputicas no processo de reabilitao, uma vez que os estudos analisados evidenciaram que o treinamento sensrio-motor envolvendo a parte corporal afetada pode ativar os mecanismos responsveis pela reorganizao cortical. Assim, sugerimos que um programa de tratamento adequado possibilitaria aos amputados desempenhar suas atividades de vida diria com maior funcionalidade e alcanar, possivelmente, uma melhor qualidade de vida. REFERNCIAS
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