Trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia Los conceptos de ansiedad y miedo han estado muy ligados por ser ambos

afectos displacenteros que indican un peligro inminente y una de expectacin. Se sabe que en su mayora los miedos son innatos, filogenticos enraizados, pues tienen un valor para la supervivencia, por ello se les considera normales; de la misma manera, muchos autores han postulado que la ansiedad es un estado psicolgico normal que funciona como una seal de alarma ante peligros internos o externos. Sin embargo, la experiencia clnica nos dice que en muchas ocasiones la ansiedad y los miedos alcanzan proporciones anormales que llegan a interferir con el funcionamiento normal del nio. Los nios estn especialmente propensos a sufrir ansiedad ante una gran diversidad de situaciones dada su dependencia del miedo y su inmadurez cognitiva y afectiva. Definicin: Angustia Emocin que tiene como principal caracterstica el ser diplacentera; la palabra angustia proviene de la voz griega anxius, o angor, que etimolgicamente significa estrangulacin, asfixia, y del latn angere que significa constreir y estos son precisamente los signos somticos caractersticos de la angustia. Adems de las sensaciones psquicas displacenteras, la angustia se acompaa de elementos concomitantes somticos y vegetativos, tales como modificaciones respiratorias, cardiacas, del tono muscular, taquicardia, piloereccin, temblor, sequedad de la boca y sensaciones de frio y calor. Evidentemente la emocin produce tambin una intensificacin de la secrecin adrenal, y este es el elemento biolgico correspondiente. Ansiedad Es una vivencia displacentera; Tallaferro seala que la ansiedad se refiere a un fenmeno afectivo intenso, pero difuso, mientras que la angustia se trata de un estado momentneo, paroxstico. Ajuriaguerra explica que el termino angustia se refiere ms bien a las manifestaciones corporales, neurofisiolgicas, y el trmino ansiedad al valor existencial de la experiencia, esta autora, considera que esta

separacin no es pertinente en la psicopatologa infantil, ya que el nio sentir la angustia y la ansiedad como un fenmeno conjunto. La ansiedad es un estado semejante a la expectacin del peligro y una preparacin mental para el mismo; pero la respuesta ansiosa no es proporcional, es irracional y persiste, se encuentre o no presente el estmulo. Estado emocional displacentero con manifestaciones fsicas, cognitivas y conductuales que pueden variar de un nio a otro. Las manifestaciones somticas son. Opresin en el pecho, sudacin, taquicardia, piloereccin, hiperventilacin e hipertensin; cuando estas manifestaciones fsicas se mantienen por largo tiempo, el individuo presenta ciertas expresiones somticas como dolor de cabeza y trastornos estomacales. Las manifestaciones cognitivas son fantasas, ideas o aprensiones de lo que puede suceder, o lo que aconteci en el pasado; y las manifestaciones conductuales pueden ser inquietud, distractibilidad, inhibicin y aislamiento, entre otras. Miedo Es considerado como un fenmeno psicolgico normal; es un estado emocional consciente con manifestaciones fsicas y psicolgicas muy similares a lo que se presenta en la ansiedad y en la angustia. En este, el estimulo est presente, es real, conocido y la respuesta es racional, proporcional y sus manifestaciones desaparecern junto con el estimulo. Fobia Son miedos que han adquirido una dimensin patolgica. Jimnez explica que un miedo se considera fobia cuando cumple los siguientes requisitos: 1. Es desproporcionado respecto al peligro de la situacin; 2. Se acepta como irracional, pero a pesar de ello, es resistente a las explicaciones o razonamientos lgicos; 3. Es involuntario, pues no est sujeto al control de la persona, y 4. Lleva a evitar la situacin temida, lo que conduce a una perturbacin grave de la vida normal del nio, produciendo inhibiciones en la accin y representacin. Las fobias estn muy delimitadas a ciertos objetos, seres o situaciones. Tradicionalmente se ha considerado el sntoma fbico como un mecanismo de

defensa, ya que mediante el desplazamiento la ansiedad interna y difusa es desplazada a un objeto externo y conocido, y esto ayuda a controlar la ansiedad. Estrs Es una tendencia del organismo a reaccionar con ansiedad; es una reaccin del organismo consistente en una movilizacin de energa ente un estimulo amenazante que puede ser interior o exterior, fsico o social. El estrs en la vida del nio resulta de un desequilibrio entre las demandas ambientales y las respuestas que el nio produce al enfrentarse a ellas. Un trmino ntimamente ligado al de estrs es el afrontamiento, que implica la forma en que un nio utiliza sus capacidades y sus esfuerzos para hacer frente a situaciones estresantes, disminuyendo la ansiedad y maximizando su ejecucin para dominar un problema. Dentro del concepto de afrontamiento es necesario hablar de los recursos de afrontamiento, de los estilos de afrontamiento y de los esfuerzos o estrategias de afrontamiento. Teoras sobre la ansiedad y la angustia Teora biolgica o constitucional Esta teora supone que hay una base biolgica del miedo y la ansiedad que no es dependiente de las experiencias del miedo; este enfoque explica que la tendencia a reaccionar con temor ante la presencia de extraos, ante ruidos fuertes, ante ciertos animales, ante objetos que se acercan con rapidez, ante la oscuridad y ante la soledad son tendencias genticamente determinadas con las que el hombre est equipado para enfrentar peligros reales y por ello tienen un valor para la supervivencia. Compas, en su anlisis sobre estilos de afrontamiento, seala que la adaptabilidad del estilo de afrontamiento que tiene un individuo es el resultado de la interaccin de tres factores: primero estn los factores constitucionales como el temperamento y la preparacin biolgica del nio para responder al estrs, en segundo lugar estn los factores del desarrollo cognitivo y social, y por ltimo, pero no por ello menos importante, la interaccin con el medio. Teora psicdinmica

A principios del siglo XX, Sigmund Freud planteo que la angustia tiene una base gentica con valor para la supervivencia. En un principio, Freud sustento la llamada hiptesis toxica, en la que consideraba que la angustia estaba provocada por la represin; afirmaba entonces que la libido, al no poder expresarse en el mundo exterior, se transforma en angustia, pero no aclaro cual era el mecanismo intimo por el que se produca dicha transformacin. Es posible conciliar los dos conceptos de Freud, quien presenta la angustia como una transformacin de la energa reprimida y al mismo tiempo como una seal de alarma. Se puede considerar, entonces, que la funcin que desempea la angustia es primero de descarga y despus de seal de alarma; es decir, es una descarga por el proceso derivativo al aumentar el tono del sistema vegetativo y luego, es seal de alarma, para evitar un peligro o una situacin displacentera mayor. Teora conductual La teora conductual ha explicado la ansiedad y las fobias en los nios desde el punto de vista del condicionamiento clsico y del operante. Con el primero arte del modelo pavlviano, se ha demostrado como estmulos pueden originar respuestas de miedo al ser apareados con estmulos que naturalmente lo producen. En 1947, los trabajos de Morower tambin arrojaron a la luz sobre estos procesos, especialmente sobre el hecho de que las respuestas de miedo y ansiedad son susceptibles a generalizarse a estimulo semejantes al original; y de que tanto el condicionamiento clsico como el operante tienen que ver con la adquisicin y el mantenimiento de las fobias y las respuestas de evitacin. Teora cognitiva Dentro de la teora cognitiva, la ansiedad se visualiza como un constructo multidimensional con manifestaciones en el nivel conductual, cognitivo y fisiolgico. Ya que durante su desarrollo el nio se enfrentara a demandas y situaciones estresantes nuevas, es menester que vaya implementando y desarrollando nuevas formas de afrontamiento, por ello, un afrontamiento efectivo implica flexibilidad y cambio. La familia como fuente de la ansiedad del nio

La ansiedad de los nios tiene mucho que ver con el clima emocional en la familia. Desde el punto de vista sistmico, el nio ansioso es el portador del sntoma de una familia disfuncional. Los padres tambin pueden crear ansiedad en el hijo al sobre identificarse con el haciendo suyos los xitos y los fracasos del nio. La ansiedad en la niez La angustia forma parte de la vida de todo nio, aunque puede ser tambin la manifestacin de una evolucin de carcter patolgico. Miedos normales durante la niez Los miedos son normales y aun esperables durante el periodo del desarrollo y su contenido ir cambiando en la medida que el nio madura y por las experiencias que va teniendo a lo largo de su vida. Los miedo pueden ser en s mismos un mecanismo que utiliza el nio para afrontar alguna crisis especifica del desarrollo. Ontognesis de la ansiedad Desde el punto de vista epigentico, la ansiedad se genera por conflictos inevitables y caractersticos en alguna de las etapas del desarrollo psicosexual, atribuyndose la psicopatologa al fracaso en la resolucin de estos conflictos. 1. Ansiedad por temor a la prdida del objeto (0 a 8 meses). La primera forma de ansiedad aparece cuando la figura materna no esta presente para confortar o alimentar al bebe. 2. Ansiedad de separacin (8 a 18 meses). En esta etapa el nio comienza a adquirir su autonoma y su individualidad, ya se percibe como un ser separado de la madre y por ello las situaciones en las que se tienen que alejar o separar de ella le producen mucha ansiedad. 3. Ansiedad por la prdida del amor del objeto (18 meses a 3 aos). Siente ansiedad ante la amenaza de perder el cario de la madre si no se comporta adecuadamente. 4. Angustia de castracin (3 a 5 aos). La angustia de castracin se vive durante la etapa edpica, asocindose la ansiedad a la rivalidad y la agresin que el nio siente hacia el progenitor del mismo sexo, ya que teme proyectivamente que el padre (del mismo sexo) le infligir dao y castigo por sus deseos incestuosos. Muchos temores y angustias de esta etapa

estn relacionados con temas sexuales y con fantasas sobre la escena primaria. 5. Culpa o desaprobacin y castigo por parte del supery (latencia). En esta etapa de industriosidad, es de suma importancia para el nio obtener xitos en la escuela y en sus relaciones sociales. 6. Ansiedad ante el logro de la identidad (adolescencia). Durante la adolescencia la angustia esta asociada a la apariencia fsica, a la competencia social, a la pertenencia al grupo y especialmente a la bsqueda de identidad. Factores relacionados con la ansiedad en los nios El carcter de un nio es modelado por la interaccin entre su dotacin, constitucional, su maduracin y las experiencias ambientales significativas por la relacin con los padres. Las diferencias en el temperamento son importantes ya que los nios difieren de manera fundamental en la manera y habilidad con que perciben y reaccionan a eventos y a estmulos que provocan ansiedad. El nio pequeo es vulnerable a sufrir ansiedad o angustia por factores externos como dolores, fsicos, separaciones, enfermedades, operaciones, desaprobaciones y especialmente por muertes y prdidas. A medida que el nio crece la ansiedad comienza a tener un origen mas interno asociada a deseos sexuales y agresivas inaceptables y a recuerdos dolorosos Cuando los padres no estn presentes, son destructivos, rechasantes o estn deprimidos, estos sern factores adicionales a la angustia que normalmente siente el nio por su proceso de desarrollo. Ansiedad normal y patolgica Anna Freud puntualizo que lo significativo no es la presencia o la ausencia de la angustia, su calidad incuso su cantidad sino solamente la capacidad del yo para dominarla. Las posibilidades de que los nios sean victimas de trastornos neurticos son mayores cuanto ms incapaces sean de tolerara la angustia. Brenner en el concurso de desarrollo, el nio aprende a anticipar o a prever la llegada de una situacin difcil, dolorosa o peligrosa y reaccionar ante ella con

angustia antes de que se haga traumtica. Esta es una funcin del yo y sirve para movilizar sus fuerzas y funciones para enfrentar o evitar la situacin traumtica inminente. Los nios en los que se puede prever una mejor evolucin psicolgica son aquellos que hacen frente de manera activa a las situaciones de peligro gracias a los recursos del yo, y la posibilidad de transformar las condiciones externas para dominar la situacin en lugar de abatirse en retirada, tienen recursos de afrontamiento adaptativos y eficientes. La capacidad del nio para reconocer en forma realista su probabilidad de ocurrencia, los nios menos ansiosos a pesar de que se preocupan angustian por una infinidad e circunstancias reconocen que muchas de ellas son muy poco probables, mientras que los nios mas ansioso parecen no hacer esta distincin. Clasificacin de la ansiedad segn su origen Ajuriaguerra propone 3 tipos: Ansiedad por contagio: la transmisin de la ansiedad de los padres al hijo y depende de factores tales como la dad del nio, grado de independencia, sugestionabilidad y de la identificacin del nio con un padre ansioso. Ansiedad traumtica: esta relacionado con el rechazo o la negligencia materna. Para que una perturbacin traumtica se solucione debe intervenir cuatro condiciones: 1. El entorno no debe actuar en exceso. 2. La experiencia no debe estar relacionada con ningn conflicto de base ya existente. 3. Los beneficios secundarios en forma de solicitud y no debern ser excesivos. 4. El nio deber hallar suficiente estabilidad en el medio de tal forma que este le ayude a afrontar y adaptarse a la situacin traumtica. Ansiedad de conflicto: depende de la acumulacin de perturbaciones construidas durante todo el curso del desarrollo psicosexual. Esta puede ser superada fcilmente mediante el funcionamiento del yo ms competente del siguiente estadio del desarrollo. Segn Hall se divide en:

1. Ansiedad real: se produce al percibir un peligro en el mundo externo. Los temores se adquieren ms fcilmente en la infancia puesto que el organismo esta ms desvalido para enfrentar peligros externos, debido al estado infantil de vulnerabilidad. 2. Ansiedad neurtica: es provocada por la percepcin de un peligro proveniente de los instintos. Se manifiesta en tres formas: a) Aprensin flotante: se observa en personas nerviosas que siempre piensan que algo malo va a suceder pero en realidad temen a su propios impulsos b) Fobia: en donde el objeto fobgeno representa la tentacin de proporcionarse satisfaccin distintiva o se asocia de alguna manera a una eleccin objetal instintiva, por eso en las fobias tambin se desea lo que se teme o algo simbolizado por el objeto temido. c) Reacciones de pnico: tienen como finalidad libera ala persona de la angustia, es decir actuar el impulso, por esto despus de esta explosin emocional y conductual, se experimenta una sensacin de alivio. 3. Ansiedad moral: se experimenta como sentimiento de culpa o de vergenza en el yo; es suscitado por la percepcin de un peligro proveniente de la consciencia moral, la cual es el agente internalizado de la autoridad de los padres, que amenaza castigar a la persona por haber hecho o pensado algo que transgrede los propsitos de la idea del yo. Clasificacin de la ansiedad por su forma de manifestarse 1. ansiedad crnica (neurosis de ansiedad): un malestar ms o menos permanente, con manifestaciones psquicas, fsicas y relacionales. Puede presentarse preponderantemente por la maana al despertarse cuando el nio siente una aprensin vaga hacia el da que empieza y posterga el momento de levantarse. Las situaciones novedosas e imprevistas, son susceptibles de incrementar bruscamente el nivel de ansiedad del nio. Los pequeos ansiosos conservan las ganas de jugar, pero tiene dificultades para organizar su juego, se siente confundido, pasa de una actividad a otra sin conseguir concentrarse y rpidamente experimenta un sentimiento de aburrimiento. Buscan en su entorno

una permanente aprobacin y pasan mucho tiempo comprobando, reparando mentalmente o intentando tranquilizarse de una manea u otra 2. ansiedad aguda (paroxismo ansioso): se presentan a menudo sobre un fondo de ansiedad crnica y cuyo desencadenante resulta con frecuencia reactivo a un acontecimiento o a una circunstancia especfica. Antes de la crisis, el nio se abandona, esta fatigado y busca la tranquilidad que no ha conseguido previamente, pero no lo logra y se produce un incremento progresivo de ansiedad, casi siempre en relacin con el hecho de que las defensas empleadas por el nio para luchar contra la angustia no son respetadas por sus padres. El paroxismo de angustia puede ser tal que pondr su vida en peligro para poder escapar de esta tormenta emocional y el nio vive este episodio como una prdida de control sobre si mismo. 3. crisis de angustia (ataques de pnico) episodios imprevisibles, es decir que no aparecen inmediatamente antes o durante la exposicin a una situacin que provoca ansiedad. Se presenta una agitacin ms o menos incoercible, palpitaciones, dolor en el pecho, falta de aire, nausea sudacin, sensacin de perder la conciencia o muerte, o bien, puede llegar a producirse una inhibicin comportamental prxima al estupor. Manifestaciones cognitivas Hay repercusin de la ansiedad en la inhibicin o bien en la aceleracin del pensamiento que ella puede inducir. La inhibicin intelectual tiene un impacto organizador que generalmente se traduce en dificultades escolares. 1. Fobias: consisten en miedos irracionales a un objeto que no constituye un peligro real, y aunque el nio entiende que su temor es irracional no logra tranquilizarse. 2. Obsesiones: consisten en pensamientos obsesivos que se imponen al nio a su pesar que pueden estar asociados a comportamientos compulsivos que se siente obligado a experimentar con la finalidad mas o menos consciente de ahuyentar la ansiedad y de conjurar los malos pensamientos Manifestaciones conductuales:

1. Ansiedad y clera: las explosiones de clera siguen de periodos culpabilizacin y bsqueda de sosiego junto al adulto. La clera del nio provoca con frecuencias reacciones negativas del entorno. 2. Agitacin psicomotriz: inquietud desordenada, durante la cual el nio no puede aguantarse y cuando se le trata de contener tiende a debatirse, a luchar y la impulsividad de las descargas motoras es mxima en esos momentos. 3. Hiperactividad e inatencin: el comportamiento del nio ansiosos es confuso y desordenado pasando de un actividad a otra sin interesarse verdaderamente ni estar motivado y a menudo se acompaa de gestos impulsivos. 4. Aspectos psicomotores de a ansiedad: son el descontrol afectivo motor con gestos desordenados y febriles y el temblor. Puede ir acompaado en ocasiones de risas o llantos pudiendo llegar el nio a perder la continencia en un momento de ansiedad aguda. Trastornos de ansiedad: Crisis de angustia o ataques de pnico: aparicin sbita de sntomas de aprensin, miedo o terror, acompaados habitualmente de sensacin de muerte inminente. Agorafobia: se caracteriza por la aparicin de ansiedad en lugares o situaciones donde escapar puede ser difcil, o donde sea imposible encontrar ayuda en caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o sntomas similares. Trastorno de angustia sin agorafobia: hay crisis de angustia repetidas e inesperadas que causan un estado de preocupacin permanente al paciente. Agorafobia sin trastorno de angustia: se caracteriza por la presencia de sntomas de angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperada.

Fobia simple o especfica: presencia de ansiedad clnicamente significativa como respuesta a la exposicin de situaciones u objetos especficos que son temidos.

Fobia social: presencia de ansiedad como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en pblico. Trastorno obsesivo compulsivo: causan malestar y ansiedad significativos y/o compulsiones cuyo propsito es neutralizar dicha ansiedad.

Trastorno por estrs postraumtico: reexperimentacin de acontecimientos altamente traumticos, en donde los sntomas se originan al aumentar las conductas de evitacin ante estmulos relacionados con el trauma.

Trastorno por estrs agudo: sntomas parecidos al trastorno por estrs postraumtico que aparecen inmediatamente despus de un acontecimiento altamente traumtico.

Trastorno de ansiedad generalizado: presencia de ansiedad y preocupaciones de carcter excesivo y persistente durante almenos seis meses.

Trastorno de ansiedad no especificado: se caracteriza por ansiedad o evitacin fbica prominentes, que no renen los criterios diagnsticos por de los trastornos de ansiedad especficos ya mencionados.

Caractersticas clnicas: 1.- Miedo y anguatia exagerados cuando se separa al nio de los padres o de la casa, la ansiedad puede llegar al terror o al pnico. 2.- La preocupacin y la ansiedad se expresan por medio de un temor anticipatorio a que se daen los padres o ellos mismos. 3.- Cuando se prev una separacin, el nio puede mostrar irritabilidad, inquietud, dificultad para concentrarse, inapetencia, etc. 4.- La ansiedad es mas leve antes de la separacin y cuando esto ocurre la ansiedad se generaliza y se acompaa de sntomas depresivos.

5.- Se observa un intenso deseo de complacer y una conciencia inusual sobre peligros potenciales. Prevalencia: Es el ms comn en los nios, su prevalencia se estima en torno a 4% en nios y adolescentes jvenes. La gran mayora de los nios ue lo padecen tiene menos de 13 aos con una media de nueve aos. Factores predisponentes: En estudios se ha encontrado que los nios con ansiedad por separacin presentan una combinacin de dependencia y enojo ante una madre que en forma ambivalente sobreprotege y descuida o controla y rechaza. Factores familiares: La identificacin con una padre ansioso y la trasmisin de la ansiedad tiene un peso importante en la etiologa, la gran mayora de las madres de estos nios, tiene un historial de trastornos de ansiedad. Factores en el nio: *Relaciones demasiado intensas (simbiticas con sus madres). *Problemas edipicos Criterios del DSM-IV para el diagnostico trastorno de ansiedad por separacion. Se trata de una ansiedad excesiva o no adecuada a la edad del nio, relacionada con la separacin del hogar o de figuras importantes. Se debe dar en al menos 3 de estas circunstancias: 1) Excesivo malestar repetido cuando hay o anticipa una separacin respecto el hogar o figuras importantes (padres, cuidadores...) 2) Gran preocupacin persistente por perder las personas con las que se halla vinculado o porque stas sufran dao. 3) Gran preocupacin persistente porque se produzca un acontecimiento que le separe de las figuras con las que mantiene ms vnculos (p. ej. secuestro). 4) Resistencia o negativas repetidas a ir al colegio o cualquier otro lugar que implique separacin.

5) Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar sin las principales figuras vinculadas en el hogar o en otros lugares. 6) Resistencia o negativa persistente a irse a dormir sin una persona significativa cerca. 7) Repetidas pesadillas con contenido de separaciones. 8) Quejas repetidas de sntomas fsicos al ocurrir o anticipar una separacin respecto a las figuras significativas. El trastorno ha de durar al menos un mes, y debe iniciarse antes de los 18 aos. Provoca en la persona un malestar significativo y causa deterioro en reas importantes de la vida del nio, como es el colegio, el trabajo o las relaciones sociales. Criterios de la CIE para el trastorno de ansiedad de separacin en la infancia. Al menos deben existir tres de estos sntomas: 1) Preocupacin sin justificacin por posibles daos que puedan ocurrir a personas significativas o temor a que alguna de stas muera o les deje. 2) Preocupacin injustificada por un acontecimiento que les separe de personas significativas (p. ej. perderse, secuestro, asesinato) 3) Desagrado o rechazo repetido a ir al colegio, sobre todo por miedo a la separacin. 4) Dificultad para separarse por la noche manifestado por: a) Desagrado o rechazo repetido a irse a la cama sin una persona significativa cerca. b) Frecuentes despertares durante la noche para comprobar o para dormir cerca de personas significativas. c) Desagrado o rechazo repetido a dormir fuera del hogar. 5) Temor no adecuado y persistente a estar sin personas significativas en casa durante el da. 6) Repetidas pesadillas sobre el tema de la separacin. 7) Sntomas somticos reiterados (nuseas, dolores gstricos, cefaleas o vmitos) en situaciones que implican separacin de personas significativas.

8) Al anticipar, durante o inmediatamente despus de la separacin de una persona significativa, experimenta malestar excesivo y recurrente (ansiedad, llanto, rabietas, tristeza, apata o retraimiento social). Para la CIE-10 el trastorno debe aparecer antes de los 6 aos y durar al menos 1 mes. Adems no debe existir un trastorno por ansiedad generalizada en la infancia (la ansiedad no se limita a las situaciones de separacin), ni alteraciones generalizadas del desarrollo de la personalidad o del comportamiento, trastornos psicticos o trastornos por el uso de sustancias psicoactivas. Diagnostico diferencial: *Otros trastornos psiquitricos *Trastornos del estado de nimo *Ansiedad generalizada *Ansiedad con agorafobia *Trastorno disocial *Trastornos psicticos *Ansiedad por separacin *Fobia social Curso y pronstico: El curso de este desorden depende de la presencia de una figura materna estable, confiable o de un sustituto adecuado que pueda reducir la severidad de los sntomas. Trastorno de la personalidad por evitacin y fobia social: La fobia comparte muchas caractersticas con el trastorno, por lo que esencial identificar que es una fobia. Fobia: la caracterstica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en pblico por temor a que resulten embarazosas. La exposicin a estos estmulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, dicha respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada.

Caractersticas clnicas Muchas personas recurren en ocasiones a la evitacin para eliminar la ansiedad que les producen ciertas situaciones. Sin embargo, la evitacin que se produce en el trastorno de personalidad por evitacin (TPE) es generalizada y se da a nivel conductual, emocional y cognitivo. Estas personas evitan prcticamente todo contacto con los dems debido a la ansiedad que sienten. Es decir, no se trata de personas solitarias que prefieren tener pocos contactos con los dems, sino que desean el afecto, amistad y aceptacin de los dems pero tienen un miedo al rechazo tan profundo que impide el inicio o la profundizacin de las amistades. Suelen considerarse a s mismos socialmente ineptos y ven a los dems como superiores, pensando que los rechazaran o criticaran si los conocieran. Este trastorno guarda semejanza con la fobia social. No obstante, las personas con fobias sociales temen la humillacin y tienen poca confianza en sus aptitudes sociales, pero no evitan las relaciones estrechas, sino slo ciertas circunstancias sociales (hablar en pblico, grupos grandes, etc.). Las personas con TPE desean acercarse a otras personas pero tienen pocas relaciones sociales, sobre todo pocas relaciones ntimas. Temen iniciar el contacto o responder a la iniciativa de otros de acercarse a ellos porque estn seguros de que finalmente sern rechazados. Prevalencia: Puede suceder a cualquier edad con una media de edad de 12.7 aos y con igual incidencia antes y despus de los 13 aos y es mas prevalente en nias (73%). Factores predisponentes familiares: *Cuando los padres son altamente dominantes y dspotas y el nio es constantemente devaluado en la familia. *Los padres pueden reforzar la evitacin de contacto con extraos, por inhibicin, aislamiento y timidez. Se presenta ms en nios cuyas familias cambian constantemente de pas o residencia. Factores en el nio: *Las diferencias en el temperamento son importantes

*Prdidas importantes en la infancia, abuso sexual o fsicos. *Los nios con problemas mdicos crnicos pueden presentar fobia social. Criterios para el diagnstico del Trastorno de la personalidad por evitacin. Un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems: 1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las crticas, la desaprobacin o el rechazo 2. Es reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que va a agradar 3. Demuestra represin en las relaciones ntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado 4. Est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales 5. Est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad 6. Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los dems 7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. Diagnostico diferencial Existe una especie de solapamiento entre el trastorno de la personalidad por evitacin y la fobia social de tipo generalizado, hasta el punto de ser conceptualizaciones alternativas para un mismo estado. En el trastorno de angustia con agorafobia, la evitacin tambin es caracterstica, sin embargo, en el trastorno que nos ocupa, la evitacin tiene un inicio temprano, sin ningn precipitante claro y un curso ms estable. Como algo comn a todos los trastornos de personalidad, todos suelen tener caractersticas comunes, que hacen que puedan confundirse; sin embargo, si un sujeto presenta criterios para ms de un trastorno, debe diagnosticrsele todos los

que tenga. Es frecuente, como ya se ha dicho antes, que el trastorno de personalidad por evitacin vaya acompaado del trastorno de personalidad por dependencia, adems de que ambos tienen numerosas caractersticas en comn. La principal diferencia entre ambos es, que en el trastorno por evitacin la preocupacin fundamental gira en torno a la evitacin de la humillacin y el rechazo, y en el trastorno por dependencia la gran preocupacin es que se ocupen de uno. En el trastorno esquizoide y esquizotpico de la personalidad existe tambin un aislamiento social, sin embargo, los sujetos con estos trastornos no sufren por ello, sino que ms bien lo prefieren; por el contrario, en el trastorno por evitacin, este aislamiento es muy sufrido y se sienten profundamente solos. La caracterstica que tienen en comn el trastorno paranoide de la personalidad y el trastorno de la personalidad por evitacin es la renuncia a confiar en los dems; pero en este ltimo trastorno esto es debido al miedo al compromiso o al miedo a sentirse inferior a los dems. Por ltimo, este trastorno de la personalidad debe diferenciarse de los cambios en la personalidad producidos por una enfermedad mdica. Tambin hay que distinguirlos de los sntomas que se pueden presentar en asociacin con el consumo crnico de sustancias. Estos rasgos pueden tambin presentarse en sujetos sin que lleguen a constituir un trastorno; debido a que slo se constituyen como trastorno cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes; adems de cuando ocasionan deterioro funcional o malestar subjetivo. En la CIE-10 el trastorno de personalidad por evitacin, viene recogido con el nombre de trastorno ansioso (por evitacin) de la personalidad; y sus criterios diagnsticos, en relacin con los del DSM-IV, aunque algo distintos, definen en lneas similares el mismo trastorno. Trastorno de ansiedad generalizada Es un patrn de preocupacin y ansiedad frecuente y constante acerca de muchos acontecimientos o actividades diferentes. Caractersticas clnicas:

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una afeccin comn. Los genes pueden jugar un papel. El estrs tambin puede contribuir a la aparicin del trastorno de ansiedad generalizada. Cualquier persona puede sufrir este trastorno, incluso los nios. La mayora de las personas que sufren este trastorno dicen que han estado ansiosas desde que tienen memoria. El trastorno de ansiedad generalizada es un poco ms frecuente en las mujeres que en los hombres. Sntomas El sntoma principal es la presencia casi constante de preocupacin o tensin, incluso cuando hay poca o ninguna causa. Las preocupaciones parecen flotar de un problema a otro, como problemas familiares o de relaciones interpersonales, cuestiones de trabajo, dinero, salud y otros problemas. Incluso estando consciente de que sus preocupaciones o miedos son ms fuertes de lo necesario, una persona con trastorno de ansiedad generalizada an tiene dificultad para controlarlos. Otros sntomas abarcan:

Dificultad para concentrarse Fatiga Irritabilidad Problemas para conciliar el sueo y permanecer dormido, y sueo que a menudo no es reparador ni satisfactorio

Inquietud y a menudo resultar sobresaltado con mucha facilidad

Junto con las preocupaciones y las ansiedades, tambin pueden estar presentes muchos sntomas fsicos, como tensin muscular (temblor, dolor de cabeza) y problemas estomacales, como nuseas o diarrea. Criterios para el diagnstico del Trastorno de la ansiedad generalizada. A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses. B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin.

C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas: 1. inquietud o impaciencia 2. Fatigabilidad fcil 3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4. Irritabilidad 5. Tensin muscular 6. Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador) D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico. E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo. Diagnostico diferencial: *Trastorno de ansiedad debido a enfermedad medica *Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

*Ideas obsesivas *Trastornos por estrs postraumtico *Trastorno adaptativo *Trastorno del estado de nimo y psicticos *Ansiedad anormal Fobia simple: Es un temor fuerte e irracional de algo que representa poco o ningn peligro real, acompaados de conductas de evitacin. Caractersticas clnicas Las personas con fobias intentan evitar lo que les provoca miedo. Si eso no es posible, pueden experimentar:

Pnico y miedo Taquicardia Falta de aire Temblores Un fuerte deseo de huir

Prevalencia: Es difcil clasificar la incidencia, ya que las fobias son confundidas con miedos, los cuales ocurren en el desarrollo del nio normal. Caractersticas clnicas: Ciertos autores estn de acuerdo en insistir sobre ciertos puntos acerca de la fobia patolgica: 1. La respuesta de ansiedad est fuera de proporcin en cuanto a las demandas de la situacin 2. Las fobias aparecen a una edad en la que, habitualmente, la fobia no puede ser explicada o razonada por el nio 3. El carcter invasivo de la ansiedad, que est fuera del control del nio, producir conductas de evitacin ante el objeto o situacin fobgena. 4. Las fobias surgen a menudo en un marco de ansiedad crnica o de otras dificultades del desarrollo

Bowlby (1978) explica que las fobias aparecen en nios muy concretos, la mayora son tmidos, dispuestos a presentar cuadros depresivos y tendientes a sntomas psicosomticos. Tipos de Fobias Se diferencian clsicamente las fobias a los objetos, a situaciones y las especficas sobre la integridad corporal o a la muerte. Sarason comenta que a lo lardo del desarrollo se presentarn tres estados fbicos, primero fobia a los animales, luego a la escuela y por ltimo a la muerte. Fobias a objetos: pueden ser objetos reales o imaginarios. Miedo excesivo a los animales o ciertos personajes. Se pueden desarrollar tambin fobias alimentarias que llevan a un comportamiento anorxico. Fobias a situaciones: la ansiedad aparece en ciertos lugares y circunstancias. Se ven en este caso situaciones de separacin simblica o real, a los retretes. Existen en el nio agorafobias, claustrofobias y fobias frecuentes a transportes y a la altura. Fobias a la muerte: la fobia a la muerte puede desplazarse sobre el temor a una enfermedad grave o mortal. En el caso de la fobia a la muerte, el nio tiene pnico de dormir, miedo a los sueos o a quedarse solo en la obscuridad. Citereos para el diagnstico de la fobia especfica a) Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especfica b) La exposicin al estimulo fbico provoca invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad c) La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional (en los nios puede no suceder) d) Las situaciones fbicas se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar e) Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa o el malestar provocado por las situaciones temidas interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, las relaciones laborales/acadmicas/sociales, o bien provocan un malestar clnicamente significativo

f) En menores de 18 aos, la duracin de estos sntomas debe haber sido de seis meses como mnimo g) La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociada a objetos especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, trastornos por estrs postraumtico, trastorno de ansiedad por separacin, fobia social, trastorno de angustia con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Especificar tipo: -tipo animal -tipo ambiental -tipo sangre-inyecciones-dao -tipo situacional -Otros tipos Diagnostico diferencial Las crisis que involucran ansiedad por separacin con preocupaciones acerca de la localizacin de la madre deben distinguirse de los trastornos fbicos, de los miedos que no son tan intensos y las fobias momentneas de un nio preescolar; los miedos especficos tambin deben distinguirse de los trastornos fbicos neurticos.

FOBIA A LA ESCUELA

Caractersticas clnicas Sujetos que por motivos irracionales e niegan a ir al colegio y se resisten mediante reacciones de ansiedad o angustia muy intensa cuando se intenta forzarlos. Cuando llega el momento de ir a la escuela el nio ruega y llora, pudiendo llegar a manifestarse sntomas fsicos y hasta una reaccin de pnico. El rechazo a la escuela puede surgir a partir de una enfermedad, un accidente o por cambios en el mbito escolar.

La angustia puede tener manifestaciones psquicas, somticas o conductas de evitacin. Muchos de los nios con fobia escolar presentan una ansiedad de separacin de fondo, mientras que otros realmente tienen slo fobia a la escuela ya que es un nuevo ambiente donde el nio por primera vez tiene que ajustarse a la autoridad y a las reglas que no provienen de los padres. Esta fobia es muy diferente a una oposicin al medio escolar. Tipos de fobia escolar Sperling distingue tres tipos de fobia escolar 1. Las fobias agudas a la escuela pueden darse en cualquier edad, poca del ao y no necesariamente al iniciarse clases o finalizar vacaciones. Su inicio coincide con uno o varios eventos traumticos y sus manifestaciones son similares a la neurosis traumtica 2. La fobia a la escuela inducida es ms frecuente en nios pequeos y no hay un acontecimiento precipitante manifiesto; se trata ms que de un evento traumtico de una relacin patolgica entre padre e hijo. 3. La fobia cronca a l escuela, ya sea de tipo inducido o traumtica, es indicio de una grave perturbacin de la personalidad. La conducta de los nios con esta fobia puede semejarse a la de los nios con esquizofrenia simbitica. Tratamiento El terapeuta tratar de ir reconstruyendo el origen del problema y cmo ste sea ido presentando en el curso del desarrollo. En el trastorno de ansiedad por separacin la meta teraputica es definir y resolver los temores de separacin del nio a travs de la psicoterapia. En el tratamiento del trastorno por ansiedad generalizada, lo que ms xito ha supuesto son las tcnicas psicodinmicas cognitivo-conductuales y entrenamiento de relajacin Farmacoterapia

a) Antidepresivos: los ms utilizados son Prozac y Serotax. El uso de antidepresivos pate del conocimiento que hay ciertas similitudes entre los trastornos del estado de nimo y los de ansiedad y estas substancias actan incrementando el nivel de ciertos neurotransmisores b) Agentes ansiolticos: los frmacos basados en benzodiacepinas son los ms recetados por sus efectos positivos. Actan deprimiendo al sistema nervioso central, principalmente al sistema lmbico. c) Betabloqueadores: ayudan a reducir la hiperactividad del sistema nervioso simptico, lo que produce la inhibicin de algunas manifestaciones fsicas de ansiedad. Tratamiento conductual a) Reforzamiento positivo: b) Extincin: eliminacin de las consecuencias reforzares que vienen despus de una respuesta de evitacin del estimulo temido. c) Reforzamiento diferencial de otras conductas: ensear al nio a desarrollar respuestas de tranquilidad y relajamiento de la misma manera y con la misma frecuencia en situaciones no exitosas que en situaciones de xito. d) Moldeamiento: aprender o cambiar una conducta, a travs de la observacin e imitacin de los dems. e) Biorretroalimentacin y neurorretroalimentacin Mtodos cognitivos a) Desensibilizacin sistemtica: Implica exponer al nio en forma gradual a situaciones o eventos que le provoquen medo o ansiedad. Puede hacerse mediante imaginacin o en la vida real. Fases: 1) Entrenamiento en la relajacin 2) Desarrollo de jerarquas de ansiedad

3) Desensibilizacin sistemtica como tal, que supone tomar los dos primeros pasos y luego enfrentar al paciente a una escena de la vida real que le cause ansiedad, o bien debe imaginarla lo ms real posible. Existen tambin otras modalidades de desensibilizacin: Desensibilizacin sistemtica en grupo Desensibilizacin sistemtica in vivo Desensibilizacin por contacto Desensibilizacin de autocontrol b) Imaginacin emotiva Mediante una conversacin previa el terapeuta establecer que personajes son hroes para el nio, la naturaleza de la imagen del hroe y sus caractersticas ms importantes. Entonces se pide al nio que cierre los ojos e imagine una secuencia de eventos similares a su vida diaria dentro de la cual se pueda introducir una historia concerniente a su hroe o personaje favorito. Cuando el terapeuta juzgue que las emociones positivas han sido perfectamente establecidas, se introduce como parte narrativa el punto de jerarqua que causa menos ansiedad al nio y se contina avanzando hasta que todos los puntos de la jerarqua se puedan tolerar sin problema. c) Tratamiento cognitivo conductual: Se busca ensear al nio a reconocer seales de cualquier manifestacin de ansiedad para usarlas como pistas de sus inicios y poder controlarla mediante estrategias especificas. Las sesiones de entrenamiento se basan en cuatro reas bsicas: 1. Reconocer las reacciones corporales y los sentimientos que provocan ansiedad 2. Reconocimiento y evaluacin del lenguaje interno o lo que los nios piensan y se dicen a ellos mismos cuando estn ansiosos 3. Habilidades para la solucin de problemas que incluyen modificaciones del lenguaje interno y desarrollar planes para combatirlo 4. Autoevaluacin y autorreforzamiento

Kendall propone un tratamiento integrado cognitivo-conductual para nios ansioso que incluyen las siguientes fases: relajacin, construccin de un patrn cognitivo de afrontamiento, solucin de problemas, reforzamiento positivo, moldeamiento y exposicin ya sea in vivo o mediante la imaginacin. d) Terapia racional emotiva: La meta es guiar al paciente a identificar y cambiar los pensamientos irracionales que acentan sus dificultades psicolgicas particulares, y llevarlos hasta un punto donde puedan actuar y sentir de manera sensata y racional. Se les lleva a remplazar pensamientos desadaptativos por pensamientos ms racionales. e) Tratamiento psicodinmico: antes de realizar una intervencin de tipo psicodinmico es necesario que el terapeuta realice una evaluacin minuciosa del nio y que tenga claros los siguientes puntos: 1. Los antecedentes de desarrollo; episodios precoces de separacin, de rupturas en sus relaciones y de trastornos sicosomticos que estn relacionadas con angustias arcaicas 2. Como se relaciona el nio con su entorno; sus reas de inters, la manera en que enfrenta las dificultades y como las resuelve, cmo expresa sus emociones y especialmente la ansiedad y la angustia 3. La influencia de los padres frente a los problemas del nio. Hay que tomar en cuenta que hay una gran incidencia de trastornos ansiosos. Tambin se debe tener en cuenta ql grado de repercusin de los trastornos en la escuela. Psicoterapia: los nios con ansiedad generalizada debido a si alto nivel de desarrollo cognitivo, su motivacin para complacer y su habilidad para entender y tratar efectivamente con remas inconscientes, trabajan muy bien en psicoterapia; adems son pacientes con los que es fcil establecer una buena alianza teraputica, pues tratan de agradar al terapeuta con temas y discusiones de adultos. Cuando los nios ansiosos se sienten aceptados y se permiten dejar a un lado su preocupacin por el control, pueden experimentar fantasas regresivas y estados de tranquilidad y paz. En la regresin se permiten el placer de participar en una relacin de confianza y pueden llegar a cuestionar sus deseos perfeccionistas de

logro. Ya que estos nios temen el rechazo y la prdida de control, se debe poner atencin a aspectos de consistencia, regularidad y aprobacin. En los nios con fobia social es necesario ayudarlos a separarse de los padres y a reconocer la seguridad y el placer de la actividad independiente y de establecer nuevos vnculos. La meta teraputica para el trastorno de ansiedad por separacin es definir y resolver las bases de los miedos de separacin del nio. Durante el tratamiento inevitablemente habr retrocesos, especialmente cuando en el curso del desarrollo normal se pone a prueba la capacidad del nio para abandonar el apego ansioso a los objetos originales de amor para formar nuevas relaciones. En todos los casos de fobia escolar, el punto principal es regresar al nio lo ms rpidamente posible al mbito escolar. En este tipo de fobia, a no ser que el vnculo patolgico con el padre pueda resolverse, o por lo menos modificarse un grado apreciable, el tratamiento no tendr xito aun cuando se logre que regrese a la escuela. Se recomienda la terapia de juego ya que atreves de este el nio expresa su ansiedad y puede reelaborar sus preocupaciones excesivas. El dibujo es otra tcnica eficaz para obtener informacin del nio Mediante el juego y una o dos entrevistas a solas con el nio, el terapeuta tendr idea no solo de sus conflictos intrapsiquicos, sino tambin de los mecanismos de defensa que utiliza para combatir su ansiedad. Otra tcnica muy til para abordar las angustias del nio es mediante historias metafricas. Se construye una historia que describa metafricamente los problemas de ansiedad del nio y que incorpore sugestiones teraputicas que l pueda escuchar en un nivel inconsciente. f) Tratamiento familiar: es importante que los padres participen en el

tratamiento del nio con ansiedad; se comienza brindndoles informacin acerca del problema de su hijo y del tratamiento y durante la entrevista se les da la oportunidad de discutir sus sentimientos acerca del nio y sobre las situaciones especificas que provoca la ansiedad y cmo reacciona ante estas. Por ltimo se

le propone a os padres diferentes formas en que ellos pueden involucrarse en el tratamiento. Es importante conocer las expectativas de los padres hacia su hijo, tanto acadmica como conductualmente. Cuando el nio presenta ansiedad de separacin, el trabajo psicoterepeutico se dirige a la orientacin de los padres en cuanto a entender la necesidad del nio de un planeamiento preparatorio antes de cualquier cambio en la vida, as como el apoyo y el amor constante, adems de impulsarlo para que experimente la separacin. En las familias en las que el nio presenta fobia social es necesario ayudar a los padres a examinar cmo su hijo los controla con su timidez. Se les encamina a que den al nio oportunidad de experimentar un nivel de ansiedad manejable y as liberarse de las ganancias secundarias de la timidez. Tambin se debe promover una reestructuracin de las relaciones dentro y fuera del hogar que ayude al pequeo a manejar la ansiedad y a obtener un nivel de funcionamiento ms independiente.