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Examen Fsico General

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Examen Fsico General
El examen fsico general o inspeccin general comprende el estudio de distintos hechos: estado de conciencia y orientacin tmporoespacial; temperatura; facies; actitud y decbito; marcha; hbito corporal; peso y estado de nutricin; estado de hidratacin; crecimiento y desarrollo. Comienza desde el primer contacto fsico con el paciente, an antes de haber hablado con l. A travs de distintas observaciones se van reconociendo hechos trascendentes para un diagnstico sindromtico slo con ver al paciente: enfermo obnubilado o febril; facies hipertiroidea, renal, paraltica; dolor coronario por la mano en garra (Figura 17); lesin cerebral por la marcha; tendencia a enfermedades por el hbito constitucional; si hay adelgazamiento u obesidad; suficiencia en la hidratacin; crecimiento acorde o no a la edad. Este cmulo de conocimientos obtenidos, se reitera, slo con ver al paciente, es fundamental para la formacin del estudiante y tambin en el posterior desempeo profesional debiendo practicarse desde el momento que se entra a la sala de internacin, al consultorio e inclusive con los enfermos que estn en la sala de espera.

Estado de Conciencia. Orientacin Tmporoespacial


Conciencia es la capacidad que tienen los seres humanos de reconocerse a s mismo y de reaccionar adecuadamente ante el medio que los rodea. Este atributo est dado por la relacin entre un contenido superior proveniente del cerebro (ideacin, memoria, inteligencia) y la capacidad reactiva ante estmulos perifricos que depende del tronco enceflico.

Semiotecnia. El examen mnimo y elemental de la conciencia a realizar por el mdico consiste en constatar una serie de hechos: saber qu conocimiento tiene el paciente sobre s mismo (rol de enfermo, necesidad de tratarse) y del ambiente que lo rodea (mdico, enfermeras); conocer si posee una orientacin adecuada temporal (qu fecha es hoy?) y espacial (dnde se encuentra ahora?). Se dice que un paciente est lcido, es decir con un estado de conciencia normal, cuando presenta las siguientes caractersticas: se reconoce como tal y tiene conciencia de su cuerpo (somatestesia o somestesia); percibe lo que ocurre a su alrededor; reacciona ante estmulos externos; tiene una buena orientacin tmporoespacial; presenta un lenguaje y conducta adecuados. Este examen primario, identifica distintos estados de conciencia aunque con lmites no siempre precisos por tratarse de una evaluacin personal y subjetiva. Por ello es ms efectivo aplicar mtodos objetivos (escala de Glasgow) basada en la respuesta del paciente ante distintos estmulos: ocular (cierre de ojos); verbal (respuesta a preguntas cuyo contenido se evala); motora (reaccin motora espontnea o ante una estimulacin dolorosa). Cada accin recibe una puntuacin establecida en forma convencional; ver cuadro 11 (Figura 66).

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Si el paciente tiene 15 puntos, se considera que est lcido; por debajo de esa cifra, presenta un estado de conciencia deficitario tanto mayor cuanto menor sea la puntuacin. El mtodo permite tambin seguir la evolucin en ms o en menos de un estado de conciencia ya sea que aumente o disminuya la cantidad de puntos. Alteraciones. Existen estados anormales de conciencia que se establecen a travs de la anamnesis y examen fsico. Los nombres utilizados para los cuadros de disminucin de la conciencia varan en forma significativa entre los distintos autores; por lo tanto, y siguiendo un criterio impuesto en esta obra para casos similares, se siguen los conceptos de la Ctedra de Neurologa. Confusin. Consiste en la demora para referir correctamente palabras, ideaciones u orientacin tmporoespacial aunque finalmente lo logra. Presenta disminucin en la reactividad y un poco de sueo; el lenguaje es dificultoso y su conducta variable. El estado es comparable al de unas copas de ms y delata una conmocin cerebral. Obnubilacin. Somnolencia. Tendencia a dormir despertndose con estmulos, elaboracin mental lenta, lenguaje balbuceante, poco comprensible; deficiente ubicacin tmporoespacial. Respuestas confusas y cambios del comportamiento social; puede realizar actos motores automticos. El caso tpico es el nocaut de los boxeadores y demuestra una conmocin cerebral importante. Delirio. Son cuadros confusionales agudos y transitorios, minutos a das, caracterizados por la presencia de gran excitacin, ilusiones y alucinaciones; repeticin de palabras incoordinadas y sin relacin al momento que se est viviendo; desorientacin tmporoespacial importante. La etiologa es variada (alcoholismo, cuadros febriles, intoxicaciones); la ms frecuente es por la abstinencia de alcohol, con aparicin a los dos o tres das del llamado delirium tremens. Estupor. Sopor. El paciente est dormido profundamente; slo reacciona en forma breve ante estmulos dolorosos muy intensos sin despertarse en forma total; hay incontinencia esfinteriana. Se presenta en afecciones con severo trastorno cerebral (encefalopata, drogas, diabetes, uremia). Sncope. Desmayo. Es la prdida brusca y transitoria de la conciencia con duracin breve, a veces fugaz (neurolgica, epilepsia, bloqueo AV completo); es una causa frecuente de consulta referida por el paciente o sus familiares. Si el enfermo puede relatar lo sucedido, se debe interrogar e insistir para reconocer tres hechos: qu sinti antes de perder la conciencia; si sabe cunto tiempo dur el episodio; qu sinti al despertar. La epilepsia y la falla cardaca aguda (bloqueo AV completo, arritmia) con isquemia cerebral son causas habituales de sncope. En ambos casos, hay convulsiones preferentemente clnicas, lesiones por la cada y relajacin de esfnteres. Abogan por una epilepsia: antecedentes de cuadros similares y tratamientos especficos anteriores; presencia de alucinaciones previas o auras (olfatoria, visual, gustativa), que el paciente aprende a identificar y le permite buscar espacios para protegerse de los golpes; mordedura de la lengua durante la crisis; obnubilacin posterior. El examen cardiovascular tambin es importante para establecer diferencias y muestra marcada bradicardia del pulso arterial en los bloqueos cardacos. Otro cuadro que puede acompaarse de prdida aguda de la conciencia, es el accidente isqumico transitorio (AIT) por espasmo arterial cerebral. Suele no haber convulsiones ni relajacin de esfnteres pero s la presencia de signos de parlisis o paresias de distinta extensin que tienen pronta recuperacin (horas, das). No deben confundirse las situaciones orgnicas arriba mencionadas con algn

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episodio de simulacin psicognica que tienen las siguientes caractersticas: prevalecen en el sexo femenino; situaciones con alta tensin emocional (discusiones, gestaciones no queridas, abortos, problemas de pareja); siempre delante de otras personas (con pblico) y cuidando de no lastimarse al caer; ausencia de incontinencia esfinteriana. Coma. Prdida de la conciencia, sensibilidad y motilidad voluntaria con conservacin de las funciones vegetativas (afecciones neurolgicas, diabetes, insuficiencia heptica, alcoholismo, uremia); ver captulo 38.

Temperatura
Se llama temperatura corporal al grado de calor local o general del organismo y que se expresa a travs de la piel y las mucosas. Semiotecnia. El examen consiste en constatar o medir la temperatura corporal local o general en forma cualitativa o manual y cuantitativa o instrumental con el uso del termmetro. Mtodo manual. Se usa el dorso de los dedos, siempre de la misma mano, que se coloca en distintas regiones estableciendo comparaciones de vecindad (Figura 68). Este mtodo es de valor ante la presuncin de hipertermia, colocando la mano por lo general en la frente (las madres captan mejor las diferencias con los labios); establece comparaciones entre distintas partes del cuerpo; detecta aumentos de temperatura localizados (artritis, dermatitis, tromboflebitis). El mtodo tiene los inconvenientes de no medir con exactitud la temperatura corporal sujeta a los cambios ambientales y depender del calor de la mano y entrenamiento del explorador. Mtodo instrumental. Termometra clnica. Para realizarlo se utiliza el termmetro, tubo capilar de vidrio al vaco con una dilatacin o bulbo inferior conteniendo mercurio que tiene la capacidad de expandirse con el calor y de esa manera asciende a medida que la temperatura aumenta. El tubo tiene una escala numrica equivalente a grados que se subdividen a su vez en centgrados (Figura 69). El termmetro se coloca en regiones ya establecidas y permite conocer con exactitud la cifra de la temperatura; no es til para hacer comparaciones entre distintos segmentos. Previo a la toma se debe controlar que est limpio y la columna descendida hasta cerca del depsito; durante la medicin hay que observar si la zona a estudiar est en condiciones adecuadas; se ampla ms adelante. El termmetro tiene que estar entre dos a tres minutos en el lugar de control; en el seguimiento de una fiebre, las mediciones deben hacerse al menos dos veces por da. Las cifras de las mediciones, se registran en el cuadro trmico constituido por lneas verticales que marcan da y hora de los controles y otras horizontales que identifican numricamente la temperatura obtenida (Figura 67). Hay distintas regiones de control de la temperatura: externas (axilar e inguinal); internas (bucal y rectal); especiales (conducto auditivo externo, vaginal). Temperatura axilar (Figura 70). Es la que se mide habitualmente en el pas y, si no hay otra referencia, se interpreta que es la constatada. Previo control que la piel est seca y sin inflamacin local, se coloca el bulbo del termmetro en la axila y se solicita al paciente que lleve la mano al hombro opuesto para efectuar una compresin e impedir que se caiga. Los valores normales son 37 C (grados centgrados) 0.2. Temperatura inguinal. En casos de no poderse usar las axilas, se utiliza la

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regin inguinal; para ello, se ubica al termmetro en dicha regin con el paciente en decbito lateral opuesto. La cifra normal es similar a la axilar. Temperatura bucal (Figura 71). Es la que se toma habitualmente en los pases sajones y si no hay otra referencia, se interpreta que es la constatada. Se debe examinar que la regin bucal no presente procesos inflamatorios; tambin hay que esperar algunos minutos si el paciente fum, tom bebidas muy heladas o calientes. Se coloca el bulbo debajo de la lengua y se pide al examinado que mantenga los labios cerrados y respire por la nariz. El valor normal de temperatura bucal es 37.3 C 0.2. Temperatura rectal. El termmetro se introduce por el ano buscando que el bulbo contacte con la mucosa rectal. Es una medicin muy influenciada por los procesos pelvianos y el ejercicio fsico; la temperatura rectal es til para constatar la ovulacin. De todas maneras, resulta ms estable que la axilar porque no acta sobre ella el ambiente externo; es de eleccin para seguir la evolucin de un cuadro febril. El valor normal de temperatura rectal es 37.5 C 0.2. Otras mediciones. La temperatura vaginal se usa slo en circunstancias especiales (absceso de ano, hemorroides); tiene valores muy estables y similares a la rectal. El conducto auditivo externo mide la temperatura central; se utiliza una sonda de alto costo y su estudio no es de rutina. Alteraciones. La temperatura puede estar normal, aumentada o disminuida; su deteccin es trascendente en distintas patologas y vara con las horas. Fiebre. Es la alteracin fundamental y consiste en el aumento de la temperatura con distintas formas sindromticas; ver captulo 10. Hipotermia. Consiste en el descenso de la temperatura central que se homologa con cifras rectales por debajo de 35 C; la causa ms importante es el enfriamiento por bajas temperaturas externas. Se produce una disminucin del flujo sanguneo que determina distintos signos: generales (tiritamiento o tiritona como eficaz mecanismo de defensa, piel fra, con cianosis y livideces); cardiovasculares (arritmias, hipotensin arterial); neurolgicas (depresin de la respiracin y conciencia, rigidez muscular con arreflexia, midriasis bilateral).

Facies
Es la expresin fisonmica, color y morfologa del rostro de una persona. Cuando los tres hechos estn normales, se considera facies compuesta; si alguno o todos estn alterados, se denomina facies descompuesta. Semiotecnia. Consiste bsicamente en la inspeccin de la cara. Expresin fisonmica. Su anlisis consiste en tratar de deducir, en comprender, qu dice, qu expresa el rostro del paciente. Depende del tono y contraccin de los msculos faciales y en especial de la expresin de la mirada. Se dice que es normal cuando se observa que est atenta, tranquila (Figura 72). La interpretacin del tipo de expresin no siempre es fcil por tratarse de un hecho subjetivo pudiendo resultar diferente para distintos observadores. Color. Depende de la cantidad de hemoglobina en sangre, pigmentos (melanina) y grosor de la piel. El color normal de la mayora de nuestra poblacin es la rosada o triguea. Existen diferentes variaciones fisiolgicas: piel negra (Figura 118), amarilla, roja y cobriza; rubicundez en el ejercicio o ponerse colorado por alguna situacin

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embarazosa (rubor pdico); aumento de pigmentacin color marrn de la cara en zonas variables y simtricas especialmente en mejillas(cloasma del embarazo) (Figura 73) (Figura 90). Morfologa. Depende de los huesos y partes blandas (piel, tejido celular subcutneo, msculos). La forma normal es armnica, simtrica, sin cambios que delaten enfermedad. En el estudio de la morfologa, es conveniente hacer hablar al paciente pues de esa manera algunas facies normales pueden convertirse en asimtricas (lesin del 7 par poco evidente). Alteraciones. Las alteraciones de la facies en cualquiera de sus componentes, ya sea individual o combinados, se producen por afecciones cuyos rasgos orientan al sndrome. A continuacin se citan las ms caractersticas. Expresin fisonmica. Es patolgica cuando el rostro expresa distintos estados de nimo o de enfermedad: dolor (Figura 21), tristeza (Figura 74), indiferencia (Figura 75), disnea (Figura 76), preocupacin, ansiedad. Coloracin. Presenta distintas alteraciones que se pueden separar en generalizadas y localizadas. Generalizadas. Amarilla (sndrome ictrico) (Figura 51) (Figura 52) (Figura 53) (Figura 54) (Figura 55); azulada (cianosis) (Figura 25) (Figura 26); negra (Adisson) (Figura 77); grisceas oscuras (hemocromatosis, porfirias, hemosiderosis, seudocianosis); plida (anemia) (Figura 78); rubicunda (fiebre, poliglobulia) (Figura 79). Localizadas. Mculo-ppula violcea en el dorso de la nariz y de las mejillas (en alas de mariposa), dejando libres los surcos nasogenianos (lupus eritematoso diseminado) (Figura 80); eritema malar o chapetn malar (neumopatas apicales agudas). Morfologa. Puede mostrar alteraciones en su configuracin global o slo en sectores (facies asimtrica); tienen distintos orgenes. Neurolgicas. Parlisis del 7 par (lagoftalmos o imposibilidad de cerrar el ojo) (Figura 81); parlisis del 3 par (ptosis palpebral) (Figura 82). Endocrinas. Hipotiroidismo (redondeada con piel plida, gruesa y fra, labios engrosados, mirada indiferente) (Figura 83); hipertiroidismo (Figura 84) (adelgazada, mirada brillante, exoftalma, piel hmeda y caliente); aumento de funcin en la corteza suprarrenal (facies en luna llena o de Cushing francamente redondeada, rubicunda) (Figura 85); acromegalia (crecimiento seo de regiones superciliares, mentoniana, malares) (Figura 86). Genticas. Est el sndrome de Down (presencia de epicanto o pliegue cutneo que se extiende desde la raz de la nariz hasta la ceja cubriendo el ngulo interno del ojo). Electrolticas. La llamada facies hipocrtica (deshidratacin o peritonitis severa) con mirada ansiosa, sequedad de piel y mucosas, rasgos afilados por franca disminucin del celular subcutneo, ojeras marcadas) (Figura 694). Especiales. Gerontodermia (cara con muchas arrugas en persona joven); facies del astrnomo (Hutchinson) por miastenia gravis (ptosis palpebral bilateral progresiva, con el cuello extendido para poder mirar) (Figura 87); esclerodermia (engrosamiento progresivo de la piel que aparece tirante, como pegada al hueso y sin arrugas) (Figura 88); caquctica (franca marcacin de los relieves seos por disminucin extrema del tejido celular subcutneo y de la bola adiposa de Bichat) (Figura 89).

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Actitud
Es la postura que adopta el paciente ya sea en posicin de pie o sentado. Semiotecnia. La observacin junto a la anamnesis, permiten precisar si la posicin que adopta el paciente en el momento del examen es transitoria y no tiene problemas en cambiarla o por el contrario, la toma porque le proporciona alivio de algn sntoma (dolor, disnea). En el primer caso se dice que la actitud es indiferente; en el segundo caso, que es obligada o forzada. Cuando en la historia clnica se refiere una actitud obligada, hay que citar la causa determinante. Alteraciones. Es trascendente poder captar diferentes posiciones o actitudes preferenciales u obligadas que orientan sindromticamente a distintas patologas Posicin de pie. Es preferencial en distintas patologas donde resulta difcil sentarse (dolores de columna, bartolinitis, absceso anal) (Figura 701). En el embarazo a trmino es caracterstica la posicin de pie con las manos apoyadas en la regin lumbar (Figura 90). Posicin de sentado. Generalmente para calmar dolores osteoartromusculares, en especial de la columna lumbosacra. De cuclillas (Figura 93). El paciente, habitualmente un nio, la adopta para calmar una crisis ciantica disneica (tetraloga de Fallot).

Decbito
Es la posicin que adopta el paciente cuando est acostado en la cama. Semiotecnia. Lo primero a precisar es si el decbito adoptado por el paciente es pasivo o activo. Decbito pasivo. El enfermo, consciente (Figura 98) o inconsciente (Figura 99), est esttico con sus miembros y cuerpo siguiendo la ley de la gravedad y sin poder variarla por s mismo (coma, caquexia, hemiplejas con gran deterioro fsico). Decbito activo. El paciente se moviliza y toma otras posiciones sin problemas (decbito activo indiferente) (Figura 96) o est limitado en ciertos movimientos por alguna afeccin (decbito activo obligado o preferencial) (Figura 97). Existen decbitos activos muy caractersticos que contribuyen en forma importante a la integracin sindromtica. Ortopnea. Posicin de semisentado, con varias almohadas (Figura 91) o sentado en la cama (Figura 92) en los cuadros ms severos, que el paciente adopta para atenuar su disnea (insuficiencia cardaca izquierda grave). Decbito cambiante. El paciente vara en forma constante de posicin sin encontrar la que lo calme (tpico del clico renal). Tambin se lo ve en el llamado inques donde el enfermo febril, en especial nios, est inquieto con cambios constantes de decbitos (sndrome febril agudo) sin el dramatismo del clico renal. Decbito lateral. Se toma por distintas causas: derrame pleural extenso (paciente recostado del lado del lquido para expandir mejor el pulmn contralateral); bronquiectasias (para facilitar el drenaje bronquial hacia el exterior); clico biliar (lateral derecho); sndrome menngeo (decbito lateral pasivo con flexin de brazos y piernas e hiperextensin de nuca).

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Decbito ventral o prono. Caracterstico de los clicos intestinales; recordar a las madres con el hijo boca abajo en presencia de dolor abdominal. Decbito dorsal o supino (de antarca en el N.O.A.). En las peritonitis el paciente suele tomar un decbito lateral con flexin de los miembros inferiores y muslos, presionando con las manos el abdomen (Figura 94). En el infarto agudo de miocardio, el paciente oprime con una mano su pecho como una garra aprisionando el esternn (signo de Evans) (Figura 95). En plegaria mahometana. Paciente con tronco y miembros inferiores completamente flexionados entre s y la frente tocando el piso; se adopta para disminuir el retorno venoso y volcar el lquido hacia delante (grandes derrames pericrdicos). Decbitos del ttanos. El paciente est en distintas posiciones segn el grupo muscular contracturado; el ms frecuente es el opisttonos, con arco de concavidad posterior (Figura 100).

Marcha
Es el traslado voluntario del cuerpo por medio de los miembros inferiores. Se trata de un conjunto de actos complejos y coordinados donde intervienen, el aparato locomotor y el sistema nervioso. La marcha normal es firme y segura (eubasia). Semiotecnia. Se la estudia haciendo caminar al paciente hacia adelante, hacia atrs, en forma lateral, primero con los ojos abiertos y luego cerrados. Alteraciones. Se llaman disbasias y pueden estar afectados uno o ambos miembros inferiores por distintas afecciones: generales (pesada, titubeante); locomotrices ya sean congnitas (luxacin de cadera) o adquiridas (coja, en pata de palo); neurolgicas (ebrio, parkinsoniana, tabtica, partica, espstica, laberntica, extravagante). Disbasias generales. Corresponden a afecciones orgnicas generales. Marcha pesada. El paciente camina en forma lenta, con dificultad para moverse, arrastrando los pies (edema muy importante que toma ambos miembros inferiores). Marcha titubeante. La estada prolongada en cama, ms en ancianos, produce debilidad por atrofia muscular con marcha insegura, que requiere ayuda para reiniciarse por el temor a una cada. Disbasias locomotrices. Corresponden a alteraciones del aparato locomotor. En pata de palo. El paciente no puede doblar la rodilla (anquilosis) y hace un semicrculo con su miembro para avanzar. De pato. Recibe el nombre de bamboleante y el enfermo, por problemas de la regin superior de sus miembros inferiores (luxacin bilateral de cadera, miopatas) hace recordar al pato durante su traslacin. Disbasias neurolgicas. Corresponden a afecciones del sistema nervioso. Coja. Presenta un desplazamiento desigual de un miembro que se encuentra ms corto (lesiones que afectan a un solo miembro). Del ebrio. Cerebelosa. Insegura, vacilante, con las piernas abiertas; el paciente no sigue una lnea recta sino que se bambolea buscando apoyo en distintos reparos para no caerse (sndrome cerebeloso). Parkinsoniana. Marcha a pasos cortos, lenta (hipoquintica, bradicintica) pero con aumentos de la velocidad e inclinacin del cuerpo hacia delante dejando

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atrs el centro de gravedad; no se acompaa de balanceo de los brazos. Tabtica. Taconeante. Taloneante. El paciente camina apoyando con firmeza los talones y mirando sus pies; no puede hacerlo con los ojos cerrados (afeccin de la sensibilidad profunda). Polineurtica. Partica. El enfermo eleva en forma exagerada uno o ambos miembros hipotnicos, arrastra un poco la punta del pie y recin asienta el resto. Las causas son unilaterales (lesin radicular, poliomielitis) o bilaterales (polineuritis). Espstica. El miembro inferior est rgido en extensin y debe hacer un recorrido curvo de afuera hacia adentro para asentarlo; por lo general unilateral, se le llama tambin marcha hemipljica o en guadaa de Todd (piramidalismo); puede ser bilateral (parapleja espstica). Vestibular. La marcha est lateralizada siempre hacia el mismo lado. Extravagante. Puede simular a cualquiera, pero con ausencia de movimientos acompaantes normales (histeria).

Hbito Corporal
Conjunto de atributos fsicos que caracterizan a una persona. Tiene fuerte carga gentica y alguna repercusin sobre el psiquismo y la predisposicin a enfermedades. Semiotecnia. Se realiza mediante la inspeccin y con especial atencin en los miembros, abdomen y trax. El hbito normal es el normolneo existiendo algunas variaciones que no constituyen estados patolgicos y donde se destacan dos prototipos muy caractersticos: longilneo y brevilneo. Normolneo (Figura 101). Tiene la estatura igual a la distancia existente entre los dos dedos medios con los brazos abiertos (envergadura, braza); peso acorde a su altura, edad y sexo; esqueleto proporcionado en sus dimetros con ngulo epigstrico de 70; corazn y estmago oblicuos. Longilneo (Don Quijote de la Mancha) (Figura 102). Se le conoce tambin como hbito leptosomtico (lepto = largo) o astnico. El paciente es alto (talla mayor que envergadura) y delgado; en la parte esqueltica presenta el cuello, tronco y extremidades alargadas, costillas verticalizadas con ngulo epigstrico menor de 70; predomina el dimetro longitudinal; sus rganos tienden a estar ptosados con verticalizacin del corazn (en gota) y alargamiento del estmago (en palangana); tendencia a la hipotensin arterial, lcera gastroduodenal y psquicamente a la introversin. Brevilneo (Sancho Panza) (Figura 103). Se le conoce tambin como pcnico (compacto). El paciente es de baja estatura (altura menor que envergadura) y tiene por lo general sobrepeso; en su parte esqueltica presenta el cuello, tronco y miembros acortados con abdomen prominente, costillas ms horizontales y ngulo epigstrico mayor de 70; el dimetro nteroposterior abdominal es predominante; el corazn y estmago tienden a estar ms horizontales; existe tendencia a la hipertensin arterial, litiasis vesicular, diabetes, dislipemias y psquicamente a la extroversin. Otros hbitos. Hay algunos tipos diferentes ya sean fisiolgicos (atltico) o patolgicos que orientan al examinador (displasias variables, gigantismo, eunucoides, hipoplsicos o infantiles). Constituyen patologas especiales y poco frecuentes que se

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ven en Clnica Mdica.

Estado de Nutricin. Peso


Es la apreciacin por el examen fsico, del estado nutricional; se expresa por el grosor del tejido celular subcutneo y por el peso del paciente. Semiotecnia. El estado de nutricin se estima de diferentes formas. Pliegues en el tejido celular subcutneo (Figura 104). El pliegue tricipital, normal hasta 10 mm, (Figura 105) es una buena referencia y vara en ms o menos segn el estado nutricional. Circunferencia abdominal. Su medida a una distancia equidistante entre reborde costal y crestas iliacas (Figura 106) no debe exceder de 102 cm en el hombre adulto y 88 cm en la mujer; por arriba de ello se considera exceso de peso y marcan un factor de riesgo cardiovascular. ndice de Masa Corporal (IMC). Para un estudio ms profundo (deportistas, dietas especiales) se utiliza el IMC que se calcula dividiendo el peso en Kg sobre el cuadrado de la talla en metros (normal = 19-25 Kg / m2. La forma prctica para calcular el peso ideal, es tomar como tal, los centmetros que exceden al metro en esa persona. Alteraciones. El estado de nutricin puede estar normal, disminuido o aumentado). Disminucin de peso (IMC < 19). Se observa en diversos tipos de afecciones: endocrinas (hipertiroidismo, diabetes, Addisson); digestivas (neoplasias, pancreatitis crnica); psquicas (bulimia, anorexia nerviosa); infecciosas (tuberculosis, sida); generales (tumor maligno). Presenta distintos grados segn el peso perdido. Adelgazamiento (disminucin menor del 10 % del IMC). Adelgazamiento extremo (la prdida del IMC sobrepasa el 15 %). Caquexia (descenso del IMC mayor al 20 %) que constituye un cuadro con severo riesgo de vida (Figura 107) (Figura 434). Exceso de peso (IMC > 25) tiene distintos grados segn el peso aumentado. Sobrepeso (IMC oscila entre 25/30) (Figura 108). Obesidad (IMC mayor de 30). Obesidad mrbida (IMC superior al 40 %) (Figura 109). La obesidad se considera una enfermedad y puede ser de dos tipos: primaria (responde a hbitos alimenticios, herencia); secundaria a Cushing (Figura 110), hipotiroidismo (Figura 111), insulinomas o hipogonadismo.

Estado de Hidratacin
Es la apreciacin por el examen fsico sobre la cantidad de lquido extracelular del paciente. Semiotecnia. Su estudio requiere varios pasos. Inspeccin del grado de humedad de la lengua (Figura 112) y mucosas yugales siempre y cuando el paciente no respire por boca.

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Palpacin de la lengua y las mucosas bucales (Figura 113). Para conocer la humectacin de la piel, se la pinza con los pulpejos de los dedos; en condiciones normales, el tegumento recupera su forma de inmediato (Figura 114). Existen otras maniobras para confirmar el grado de hidratacin como ser el estudio de la tensin de los globos oculares en los adultos o de las fontanelas en los recin nacidos; ambos deben realizarse con mucho cuidado y por manos experimentadas. Alteraciones. El estado de hidratacin puede ser normal (normohidratado) o estar alterado (aumentado, disminuido). Deshidratacin. Es la contingencia ms frecuente de encontrar en la prctica diaria. En estos casos, la piel y mucosas del paciente, en especial la lingual (Figura 241) estn secas y el pliegue hecho en la piel persiste mayor tiempo (Figura 115) que el normal. Se lo ve en variadas afecciones (quemaduras extensas, diarreas dramticas como en el clera, vmitos incoercibles, hemorragias agudas). Si la deshidratacin es importante, se acompaa con signos de hipovolemia (hipotensin arterial, pulso pequeo, taquicardia) pudiendo inclusive llegar al shock perifrico. Sobrehidratacin. Se expresa en general por edema; ver captulo 8.

Crecimiento y Desarrollo
Es la armona que debe existir entre edad, altura, sexo y desarrollo somtico. Semiotecnia. Para su estudio se utilizan tablas con ndices, ms importantes en patologas del nio y adolescentes. Respecto a la estatura o talla, especialmente de adultos, en nuestro pas es difcil establecer una media exacta por la conformacin multirracial de su poblacin. Adems, la importancia de la estatura, como parmetro individual, tiene escasa o nula relevancia en el determinismo de alguna enfermedad y debe ser interrelacionada siempre con la media familiar. Algunos autores consideran para un adulto de sexo masculino, una estatura standard que oscila entre 1.60 a 1.70 m considerndose altos o bajos por encima o debajo de esas cifras; las mujeres miden en general 10 cm menos que el hombre. Alteraciones. Ya con posibles implicancias clnicas, se consideran algunas formas bsicas; ver captulo 39. En general, se llama gigantismo cuando el paciente excede los 2 metros; enanismo o nanismo cuando la estatura est por debajo de 1,20 metros.

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Examen Fsico Especial

El examen fsico especial, complementa al examen fsico general y constituye el estudio de aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo. Los mismos pueden presentar patologas propias, reflejar dolencias de otras estructuras o integrar sndromes asocindose a otros signos y sntomas.

Piel
El estudio de piel es de gran importancia porque ms all de sus enfermedades especficas, sirve de orientacin trascendente sobre el estado general del paciente y el diagnstico de distintas afecciones sistmicas (anemia, ictericia, lupus, distiroidismos). La piel (Figura 116) est constituida por tres capas: epidermis, dermis e hipodermis que corresponde al tejido celular subcutneo; presenta importantes anexos cutneos (folculo piloso, glndulas sebceas y sudorparas, uas). La epidermis es un epitelio pavimentoso estratificado queratinizado, sin vasculatura, en constante regeneracin; espesor variable segn la regin, edad y sexo (0.04 mm en tmpano; 1.5 mm en palma de manos y planta de pies). Presenta capas que desde la superficie a la profundidad son las siguientes: estrato crneo, estrato celular (granulosa de Malpighi) y membrana basal o germinativa. La dermis tiene diferentes componentes: fibras conectivas que sirven de sostn de la epidermis, con rica vascularizacin; receptores de la sensibilidad superficial; glndulas sebceas. La hipodermis presenta tejido adiposo y conectivo, folculo piloso, plexos arteriales y glndulas sudorparas. Semiotecnia. Para el estudio de la piel, es imprescindible buena luz, de preferencia natural, y a veces la ayuda de una lupa para mejorar la visin. A travs de la inspeccin y palpacin, se realiza primero el examen de las caractersticas generales de la piel y sus alteraciones individuales; se contina luego con la bsqueda de lesiones primarias y secundarias; ver cuadro 12 (Figura 117). Examen fsico general. Estudia: color, estado de nutricin o trofismo (espesor, humedad, superficie, elasticidad), temperatura y la sensibilidad superficial. Coloracin. La normal de nuestra mayora poblacional es la rosada o triguea y puede presentar modificaciones fisiolgicas, patolgicas y especiales. Dentro de las variaciones fisiolgicas estn las siguientes: pieles raciales como negra (africano) (Figura 118), amarilla (asitica) y roja (indios norteamericanos); cloasma del embarazo (Figura 73); rubicundez (ejercicio, rubor pdico); ms oscuras en lugares de mayor exposicin al sol o al roce (codos). Existen diferentes coloraciones patolgicas: amarilla (ictericia) (Figura 51) (Figura 52) (Figura 53) (Figura 54) (Figura 55); azulada (cianosis) (Figura 25) (Figura 26); azulgriscea (seudocianosis); negra (Adisson) (Figuras 77) (Figura 745); plida generalizada en la anemia (Figura 78);

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plida localizada por debajo de una obstruccin arterial (Figura 119); rubicunda (fiebre, poliglobulia) (Figura 79). Como cambios especiales o artificiales se encuentran los tatuajes, muy de moda en la actualidad, con diferentes formas, color o ubicacin (Figura 120). Trofismo. Es el estudio del estado de nutricin de la piel a travs de distintos parmetros (espesor, humedad, superficie, elasticidad). -Espesor. Es variable segn la zona: gruesa en el escroto; fina en los prpados y en los nios. Patolgicamente puede aumentar (hipotiroidismo, esclerodermia) o disminuir (hipertiroidismo). -Humedad. Su estudio se hace con la palpacin que muestra una ligera humectacin la cual se aprende a valorar con la prctica. La humedad est normal, aumentada (hiperhidrosis o piel hmeda) o disminuida (piel seca). El aumento de la humedad puede tomar distintas extensiones: generalizada (fiebre, ejercicio fsico, shock, hipertiroidismo, hipoglucemia severa); localizada (palma de las manos y pies en las distonas neurovegetativas, emociones). Si el sudor es maloliente recibe el nombre de bromhidrosis (procesos bacterianos, micosis, alimentos, higinicos). La disminucin de la humedad de la piel tambin puede ser generalizada (hipotiroidismo, deshidratacin, anhidrosis por ausencia de las glndulas sudorparas) o local (extirpacin glandular). -Superficie. Es en general lisa, salvo en el escroto; se torna rugosa en algunas condiciones patolgicas (mixedema, afecciones papulosas o cicatriciales) (Figura 121) (Figura 122). - Elasticidad. Se estudia pinzando la piel con los dedos pulgar e ndice y realizando pequeos pliegues que normalmente desaparecen en forma inmediata al cesar la compresin (Figura 114). Disminuye en forma fisiolgica (ancianos) o patolgica (esclerodermia, deshidratacin) (Figura 115). Temperatura. La piel tiene un grado de calor uniforme en toda su extensin y la temperatura ambiente influye sobre el mismo. Se estudia con el dorso de una mano comparando entre distintas zonas (Figura 68). Patolgicamente presenta variantes: generalizadas (aumento en el hipertiroidismo, fiebre; disminucin en shock); localizadas (en ms en infecciones locales; en menos por debajo de obstrucciones arteriales). Sensibilidad superficial. Corresponde a las sensibilidades algsica, trmica y tctil; ver captulo 29. Lesiones primarias o primitivas. Reciben este nombre, las lesiones que asientan en una piel previamente sana. Se las divide en la siguiente forma: mcula; lesiones de consistencia slida (ppula, ndulo, tubrculo, goma, tumor) (Figura 123); lesiones de consistencia lquida (vescula, ampolla, pstula) (Figura 124); escama. Mcula. Es una mancha en la piel, sin relieves, depresiones, ni modificaciones de consistencia o espesor. Su origen es vascular o pigmentario. -Mculas vasculares. Se producen por distintos mecanismos: congestin arterial o venosa; orgnicas; ruptura de la pared vascular (prpuras); telangiectasias. La congestin activa o arterial constituye el eritema y es producido por la dilatacin de las arteriolas drmicas. Tiene color rojizo, evolucin efmera y con la caracterstica semiolgica tpica de desaparecer con la compresin digital reapareciendo cuando sta cesa. Se lo ve en distintas circunstancias: fisiolgica (eritema pdico o ponerse colorado); patolgicas (reaccin alrgica, erisipela)

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(Figura 125). La congestin pasiva o venosa produce distintos tipos de cianosis perifricas; ver captulo 7. La forma orgnica est constituida por el angioma plano (Figura 129), tumor vascular congnito que se reduce lentamente por compresin ya que lo forman dilataciones venosas en contacto con venas ms profundas. Las prpuras son manchas color vinosa de aparicin brusca, que no desaparecen a la dgito o vitropresin y van variando su color del violeta al azul, verde y amarillo sucesivamente (VAVA).Son producto de extravasaciones de glbulos rojos en piel o mucosas. Segn su forma y tamao se les llaman petequias (puntiforme) (Figura 130); vbices (lineal o siguiendo un pliegue) (Figura 131); equimosis (conglomerado de petequias mayor de 4 cm de dimetro) (Figura 132). Los hematomas son colecciones de sangre que si se ubican en el celular subcutneo pueden infiltrar la piel (Figura 133) (Figura 299). Las telangiectasias son dilataciones arteriolares que desaparecen con la compresin de su parte central; a veces toman forma estrellada (araas vasculares) (Figura 127) que asientan en lacara, el cuello y la parte superior del trax (cirrosis heptica);en ocasiones, forman conglomerados en la piel de las regiones malares (roscea) (Figura 128). - Mculas pigmentarias. Son producidas por trastornos de la melanina (discromas) o accin de sustancias externas (tatuajes) (Figura 120). El aumento de melanina (hipercroma o melanodermia) puede presentar distintas formas: localizada como lunar o nevus (Figura 134), pecas o eflides (Figura 135) o generalizada (Addison) (Figura 77) (Figura 745). La ausencia de melanina (acroma) tambin puede ser localizada (vitiligo) (Figura 74) (Figura 136) o generalizada (albinismo). Ppulas (Figura 123) (Figura 137). Son elevaciones circunscriptas de la piel, con bordes, consistencia slida, que se resuelven en forma espontnea sin dejar cicatriz. Asientan en la epidermis como la verruga plana (Figura138), lunar (Figura 139) o en la dermis (urticaria, roncha). Tubrculo (Figura 123). Es una lesin drmica slida, dura, circunscripta, que hace relieve en la piel abrindose luego para dejar una ulceracin, y finalmente cicatriz (sfilis, lepra). Ndulos (Figura 123). Se trata de lesiones slidas que asientan en la hipodermis por lo que son ms palpables que visibles; no trascienden hacia la superficie por lo que no dejan cicatriz (eritema nudoso). Goma (Figura 123). Asienta en hipodermis y se trata de un ndulo subagudo; lesin ms palpable que visible. Pasa por cuatro perodos (crudeza, reblandecimiento, fistulizacin y reparacin), es decir que se abre hacia el exterior produciendo una lcera y posterior cicatrizacin (tuberculosis). Tumores. Son formaciones no inflamatorias, benignas (Figura 140) o malignas (Figura 269), de aspecto, tamao y consistencia variable; tienen la caracterstica fundamental y que los identifica en la patologa, de crecer o persistir indefinidamente Vesculas (Figura 124). Consisten en cavidades circunscriptas de la epidermis, multiloculares, menores de 5 mm de dimetro; contienen lquido claro y al romperse dejan costra (varicela, herpes) (Figura 141).

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Ampollas (Figura 124). Cavidades mayores de 5 mm con contenido claro, turbio o hemorrgico (pnfigo, imptigo) (Figura 142). Pstulas (Figura 124). Se trata de cavidades de la piel con contenido purulento desde su inicio (viruela, foliculitis de la barba) (Figura 143). Lesiones secundarias. Son distintos tipos de lesiones que asientan sobre una piel previamente enferma: escamas, queratosis, costras, escaras, soluciones de continuidad (fisuras o grietas, excoriaciones, erosiones o exulceraciones, lceras), cicatrices normales y anormales, liquenificacin, atrofia y esclerosis. Escamas. Son laminillas crneas, delgadas, que se desprenden en forma espontnea y pueden observarse normalmente en los adultos mayores. Pueden ser primarias (psoriasis) (Figura 144) (Figura 145) o secundarias a otras lesiones (eczema crnico, eritrodermia). Queratosis. Espesamiento exagerado de la capa crnea (Figura 146); si toma las plantas de los pies y/o palmas de las manos, se llama queratodermia. Costras. Resultan del secado de una lesin con sangre (herida), pus (pstula) o suero (vescula, ampolla) (Figura 147); cuando la secrecin es serosa, toman un color similar a la miel (costras melisricas) (Figura 148). Escara. Tejido necrosado que tiende a eliminarse espontneamente. Tiene color negro, es indoloro, y fro. La profundidad y extensin, en relacin a la lesin causante, puede llegar hasta el hueso. Se producen por falta de irrigacin (obstruccin arterial) opresin sostenida en zonas de apoyo (escara de decbito) (Figura 149). Soluciones de continuidad. Llamadas genricamente heridas, reciben distintos nombres de acuerdo a la profundidad que alcanzan en la piel (Figura 150). - Fisuras o grietas. Son lesiones superficiales lineales, frecuentes en pliegues, sin prdida de tejido ni cicatriz posterior (boqueras) (Figura 151). - Excoriaciones. Pequeas prdidas de sustancia muy superficiales de origen traumtico y trayecto lineal que slo toman epidermis sin dejar cicatriz (lesiones de rascado) (Figura 152). - Exulceraciones o erosiones. Lesiones no traumticas que toman solamente el estrato crneo y celular no dejando por lo tanto cicatriz (chancro sifiltico). - lceras. La prdida de sustancia sobrepasa la membrana basal y toma la dermis dejando cicatriz (lcera por trastornos vasculares o nerviosos) (Figura 153). Se les debe estudiar: forma, situacin, tamao, bordes, superficie o contenido, profundidad, fondo, sensibilidad y tipo de secrecin que presenta. Cicatrices. Formaciones de tejido fibroso y epitelial que se forman para reparar lesiones inflamatorias o prdidas de sustancia que llegan a la dermis o ms profundo; pueden ser normales y anormales (atrfica, hipertrfica o queloide). - Cicatrices normales recientes (Figura 154). Son blandas, mviles, rosadas, depresibles; al evolucionar se hacen acrmicas o hipocrmicas. - Cicatrices anormales o viciosas. Pueden ser de distinto tipo: hipertrficas (Figura 155); atrficas (Figura 156); queloide (Figura 157) forma especial de hipertrofia debido a la reparacin anormal del fibroblasto. Liquenificacin. Placa superficial que presenta espesamiento, pigmentacin y aumento del trabeculado normal de la piel (rascado) (Figura 158). Atrofias. Lesiones provocadas por disminucin del espesor y consistencia de la piel que pierde su elasticidad plegndose fcilmente (lupus eritematoso cutneo) (Figura 159); traducen un trastorno nutritivo local del tegumento.

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Esclerosis. Es una fibrosis de la dermis que hace a la piel ms firme, indurada, poco plegable y ms adherente a los planos profundos; las lesiones son de color blanco cera o nacarado y palpatoriamente se percibe una sensacin de empastamiento (esclerodermia) (Figura 160).

Pelos
Son formaciones filamentosas cilndricas que parten del folculo piloso de la hipodermis y emergen exteriormente por distintas zonas del cuerpo. Su normalidad est relacionada con el trofismo orgnico local y general. Las cejas, pestaas, vello pubiano y los cabellos son formaciones estables salvo patologas que los afecten. Semiotecnia. Mediante la inspeccin y palpacin se investigan: forma, situacin o distribucin, tamao y grosor, consistencia, humedad, superficie y bordes, sensibilidad, cantidad, coloracin y trofismo (forma, humedad, grosor y consistencia). Forma. Es cilndrica con variables individuales respecto a ser lacio u ondulado. Situacin. Distribucin. Presenta diferencias regionales segn el sexo y la raza que deben evaluarse antes de emitir un diagnstico. Cabeza (Figura 161) (Figura 162). En el hombre el cabello se implanta limpiando la frente y las sienes con forma triangular en la parte posterior; hay barba y bigote. En la mujer el cabello avanza hacia la frente y sienes; en la nuca suele ser de implantacin horizontal. Trax y abdomen (Figura 163). El hombre tiene en forma habitual, pelo en el pecho y abdomen de diferente extensin; el vello pubiano es de distribucin romboidal. La mujer tiene mnima cantidad de pelos corporal; el vello pubiano presenta una disposicin superior horizontal. Esta distribucin puede alterarse: feminoide en hombres (insuficiencia heptica crnica, tumores feminizantes); tipo masculino o virilismo en la mujer (tumores virilizantes). Tamao. Grosor. El tamao es variable y hay distinta tendencia de crecimiento: forma continua (cabello, barba y bigote); permanece estable (cejas, pestaas, vello pubiano). El grosor es tambin diferente siendo en algunas zonas ms grueso (barba, bigote, cejas, vello pubiano) y en otras ms delgados (antebrazos). Consistencia. Especfica, sui gneris, flexible. Disminuye en afecciones locales o generales (enfermedades consuntivas, hipotiroidismo). Humedad. Los pelos en general, tienen cierto grado de humectacin que se capta con la palpacin. Superficie. Bordes. La superficie es lisa y los bordes regulares. Ambas se alteran por variadas afecciones locales o generalizadas (enfermedades consuntivas, hipotiroidismo). Sensibilidad. Los pelos son indoloros. Cantidad. Est relacionada con la edad, sexo, raza y es diferente segn la zona. El aumento o hipertricosis se ve tanto en el hombre (racial, hereditario) (Figura 164) como en las mujeres (hirsutismo por hiperfuncin suprarrenal); el vello abundante en nios se denomina bozo. La disminucin o hipotricosis constituye en el hombre parte

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del llamado hbito feminoide (paciente lampio por falta de barba, bigote y a veces cejas); su presencia en ambos sexos puede ser por afecciones consuntivas. Especficamente con el cabello, la falta total se llama alopecia pudiendo ser localizada (tias) (Figura 165) o generalizadas (calvicie) (Figura 166) (herencia, afecciones del cuero cabelludo, citostticos, insuficiencia hipofisiaria). Coloracin. Es variable (negro, rubio, colorado) y uniforme. A partir de los 40 aos, tienden a tornarse blancos (canicie) teniendo su aparicin connotacin gentica. La canicie precoz, a veces de instalacin brusca, se ve en afecciones psquicas o fsicas (enfermedad consuntiva, avitaminosis, infecciones severas, ateroesclerosis); el pelo blanco uniforme puede encontrarse desde el nacimiento (albinismo). Trofismo. El grado de nutricin del pelo, se estudia atendiendo a la forma, humedad, grosor y consistencia. Est disminuido en distintas circunstancias (enfermedades de la piel o cabellos, tratamiento con citostticos, caquexia, hipotiroidismo, infecciones severas).

Uas
Se trata de formaciones consistentes, nacaradas, transparentes y aplanadas que ocupan la cara dorsal de la extremidad de los dedos de las manos y pies. Se adhieren al plano subyacente (lecho ungueal) y crecen hacia delante desde la raz donde se encuentra la matriz. Estn presentes desde el nacimiento. Semiotecnia. Se utilizan la inspeccin y palpacin para estudiar: forma, situacin, tamao, consistencia, superficie, movilidad, bordes, sensibilidad y coloracin. Forma. Es ligeramente plana (Figura 167). Presentan alteraciones como hacerse ms convexas (uas en vidrio de reloj) (Figura 35) (anoxias cnicas) o en forma de garra u onicogrifosis (Figura 168) (trastornos vasculares). Situacin. Asientan sobre la ltima falange de los dedos de pies y manos pudiendo faltar en forma congnita (anoniquia) o por enfermedades (micosis). Tamao. Es acorde al dedo respectivo y cubre ntegramente al lecho ungueal; crecen en forma permanente. El aumento de su grosor y tamao (megaloniquia) es congnita o se relaciona con enfermedades de la piel. Consistencia. Es firme y se altera por distintas causas (detergentes, dermatosis, enfermedades generales y propias) que llevan a la disminucin del espesor (onicomalacia) (Figura 169); pueden llegar a doblarse (hapaloniquia) y romperse (onicorrexis) (Figura 170). Superficie. Es lisa y brillante; pueden tornarse opacas e irregulares por trastornos trficos generales o locales (onicomicosis) (Figura 171). La excavacin horizontal o surco transversal de Beau se produce por micosis local (Figura 172); tambin puede ser signo de isquemia aguda relacionada con alguna falla circulatoria severa general. Movilidad. Se encuentran fijas por sus bordes posterior y laterales; esa fijeza puede disminuir (traumatismo, onixis, perionixis) (Figura 173) e inclusive perderse u onicolisis (hipotiroidismo, afecciones vasculares, micosis). Sensibilidad. Son indoloras a la presin y si la misma desencadena dolor, trasunta afecciones del lecho ungueal (inflamacin, traumatismo).

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Coloracin. Habitualmente traslcidas, reflejan la vascularizacin y pigmentacin del lecho ungueal. En ocasiones presentan alteraciones: blancas o leuconiquia (congnita, salmuera); azuladas (argirosis); amarillentas (tetraciclinas); negras (mercurio, fenotiazida); con estras (liquen) (Figura 174).

Tejido Celular Subcutneo


Est formado por dos hojas de tejido conectivo: una superficial adherida a la dermis; otra profunda de tejido conectivo laxo. Entre ambas se acumula tejido adiposo y discurren los vasos y nervios superficiales. La semiologa del tejido celular subcutneo es el parmetro objetivo para evaluar el estado de nutricin de una persona, expresado por el grosor del panculo adiposo y peso del individuo. Semiotecnia. Se utiliza inspeccin y palpacin para investigar: forma, situacin, tamao, trofismo, turgencia, consistencia, sensibilidad y formaciones especiales. Forma. Es regular, armnica, acorde con el sexo (redondeado en la mujer) pudindose alterar en distintas circunstancias (lipomatosis, edema, Cushing, sndromes adiposogenitales). Situacin. Se sita por debajo de la piel en toda su extensin. Tamao. En algunas reas (palmas de las manos y plantas de los pies, punta de nariz y axilas) la dermis se adhiere fuertemente por tractos fibrosos a los planos profundos, la grasa queda comprimida y la piel es poco o nada extensible; en otras zonas, por el contrario, el celular es muy laxo, fcilmente distensible (prpados). Estas variantes producen un impacto diferente ante una retencin hdrica en esas regiones del cuerpo. Hay sustancias que aumentan el tamao del tejido celular subcutneo: agua y sales (edema); grasa (obesidad); mixedema (hipotiroidismo). Trofismo. Permite conocer el estado de nutricin del individuo; ver captulo 20. Turgencia. Indica el grado de hidratacin que presenta el tejido celular. La acumulacin excesiva de lquido constituye un signo capital que es el edema. Consistencia. Puede alterarse por presencia de gas o enfisema subcutneo (entrada de aire desde pulmn por fractura costal, bacterias anaerobias locales). A la palpacin se percibe una sensacin tpica como burbujas que se rompen (crepitacin) debida al desplazamiento del gas por la compresin; no deja fvea, como lo hace el edema. Sensibilidad. Es normalmente indoloro. Se hace doloroso en forma espontnea o a la compresin cuando se inflama, proceso llamado paniculitis si es localizado o celulitis si se hace difuso (Figura 175) acompandose de rubor, tumor y calor. Formaciones especiales. Coleccin de pus, caliente, rubicunda, dolorosa que puede estar encapsulada produciendo fluctuacin u ola palpatoria (absceso) (Figura 176) (Figura 177) o difusa e infiltrante (flemn) (Figura 178); formacin nodular, no inflamatoria, indolora, consistencia como tiza por el contenido de cido rico (tofos de la gota) (Figura 179) (Figura 180).

Sistema Muscular
El sistema muscular perifrico est compuesto por un tejido especial de fibras contrctiles cuya funcin fundamental es producir movimientos.

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Semiotecnia. Se exploran con la inspeccin (forma, tamao) y palpacin (trofismo o estado de nutricin, tono, consistencia, fuerza muscular y sensibilidad). Forma. Es diferente segn la regin y funcin que cumplen (forma de huso en los miembros, planos en el abdomen); puede alterarse en forma local (tumoraciones, traumatismo muscular) o generalizada (miopatas). Tamao. Masa muscular. Vara por distintas razones: constitucin somtica; edad (mayor en jvenes que en adultos); acorde a la funcin que cumple (uso laboral, entrenamiento de algunos grupos musculares en especial); tipo de actividad (deportistas, sedentarismo). El tamao muscular puede estar normal, aumentado o disminuido en forma generalizada o localizada. El aumento anormal de la masa muscular puede ser generalizada (miopatas hipertrficas) o localizado (tumores, hemorragias musculares). La disminucin generalizada (Figura 181) se debe a diferentes causas (gran desnutricin, miopatas atrficas, insuficiencia renal). Ante una miopata atrfica, el hecho semiolgico importante es observar las zonas afectadas: si se trata de patologa muscular, est tomada la musculatura proximal; si es de causa neurolgica, la zona distal. La disminucin localizada o regional se presenta en las inmovilizaciones de cualquier causa o lesiones de la neurona perifrica (poliomielitis) (Figura 182). Trofismo. Es el estado de nutricin e integridad de la fibra muscular; est normalmente aumentado en el deportista. Se determina por la suma de distintos prametros (tono, tamao, consistencia, fuerza) y debe estudiarse en forma comparativa entre distintos sectores homlogos. La alteracin bsica es la disminucin o atrofia (neurognica o muscular). La atrofia neurognica se produce cuando el impulso trfico de la neurona perifrica no llega al msculo (lesiones del asta anterior, traumatismos, polineuritis); son en general distales y arreflxicas. En la atrofia de origen muscular, la lesin es del mismo msculo (miopata); son proximales e inicialmente tienen reflejos normales. Tono. Estado de semicontraccin del msculo en reposo que permite la fijeza articular y que la persona pueda mantener una actitud estable de todo su cuerpo o algn segmento; determina la llamada motilidad esttica. Se investiga con la inspeccin que muestra una musculatura acorde con la zona, de bordes definidos y con la palpacin de una formacin carnosa que vara en forma sustancial con movimientos antagnicos (flexin y extensin; contraccin y relajacin). El tono se altera de distintas maneras: aumentado o hipertona ya sea por espasticidad piramidal o rigidez extrapiramidal (Figura 555) (Figura 556); disminuido o hipotona (miopatas, sndrome cerebeloso, parlisis perifricas). Su estudio se ampla en el captulo 29. Consistencia. Normalmente es semielstica, tensa, firme; est aumentada en las hipertrofias musculares y disminuida en las hipotrofias. Sensibilidad. Los msculos son indoloros; la presencia de dolor responde a distintas causas (uso inadecuado, desgarro, miositis, tendinitis, tumores).

Articulaciones
Su estudio es trascendente en las afecciones enfermedades del conectivo. reumticas, traumatismos y

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Semiotecnia. Las articulaciones se exploran con la inspeccin y palpacin investigndose distintos hechos: forma, tamao, fijeza, sensibilidad, tejidos circundantes, movilidad activa y pasiva, componentes especficos (lquido intraarticular, sinovial); en forma complementaria se realizan mediciones y puncin intraarticular. Forma. Tamao. Son diferentes para cada articulacin y relacionada con la funcin que cumplen. Se alteran en diferentes tipos de procesos: desplazamiento de sus formaciones seas (luxacin); tumores de hueso o de partes blandas; inflamaciones (artritis reumatoidea) (Figura 183); degenerativos (artrosis) (Figura 184). Fijeza. La constitucin de una articulacin es firme, sin movimientos anormales ajenos a su funcin. En caso de producirse desplazamientos (lesiones ligamentosas), generan los llamados bostezos articulares; se ponen de manifiesto fijando el miembro a estudiar con una mano por encima de la articulacin y produciendo movimientos de lateralizacin con la otra ubicada por debajo (Figura 185). Un hecho caracterstico es el llamado signo del cajn que se produce por rotura de los ligamentos cruzados de la rodilla (Figura 186). Para su estudio, y con el paciente sentado o acostado, se toma con las dos manos la pierna flexionada por debajo de la rodilla efectuando un movimiento firme de atrs hacia delante que muestra un desplazamiento anormal de la pierna hacia adelante. Sensibilidad. Son indoloras a la presin y con los movimientos. En caso de haber slo dolor, se denomina artralgia con diferentes nombres segn el nmero de articulaciones que se afectan: monoartralgia (una); oligoartralgia (dos a cuatro); poliartralgia (cinco o ms). La palpacin con la punta de los dedos sobre la lnea de insercin de la cpsula articular y de los ligamentos, produce dolor en lesiones de esas estructuras, en especial con movimientos. Tejidos circundantes. Las formaciones blandas que recubren una articulacin (piel y celular subcutneo), pueden presentar rubor en algunas artritis agudas (gotosa, gonoccica) aunque no es la regla. Cuando se dice artritis, se hace referencia a una inflamacin articular. Segn el nmero de articulaciones afectadas, recibirn el nombre de mono, oligo o poliartritis similar a lo visto para las artralgias. En las artropatas crnicas la piel puede atrofiarse; los msculos regionales tambin se atrofian cuando el proceso determina una inmovilidad duradera. Motilidad activa. Se estudia solicitando al paciente que realice movimientos. Si no puede mover alguna articulacin sana, se trata de una parlisis (lesiones del sistema nervioso); si tiene dificultades en la realizacin del movimiento por alteraciones locales, se le denomina impotencia funcional (derrames intraarticulares, anquilosis, traumatismos, artritis). Motilidad pasiva. Se investiga produciendo movimientos articulares con las dos manos; se ve alterada en las afecciones de las carillas articulares de los huesos (anquilosis, artritis reumatoidea). En caso de parlisis, la motilidad pasiva no se afecta. Lquido intraarticular. Para investigarlo en la articulacin de la rodilla se realiza la maniobra del choque rotuliano (Figura 187). Paciente acostado con la pierna extendida: se fija la rtula con una mano aplicada sobre su borde superior y luego, con la punta del dedo ndice de la otra mano, se presiona con movimientos suaves y rpidos de arriba abajo. Normalmente no hay desplazamiento rotuliano pero en caso de aumento del lquido intraarticular se nota un movimiento de la rtula en el sentido de la compresin (choque rotuliano).

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Sinovial. Se estudia con la punta de los dedos que ejerciendo una presin suave y sostenida sobre la interlnea articular (Figura 188) que no duele ni protruye; la sola presencia de una saliencia franca, se interpreta como la sinovial que puede hacerse reductible (derrame articular) o irreductible y dolorosa (sinovitis). Mediciones. Se utiliza un centmetro. Es til para establecer comparaciones del dimetro entre articulaciones homlogas. Puncin intraarticular. Sirve para extraer lquido intraarticular que se estudia segn las necesidades. Integracin sindromtica. El estudio pormenorizado del sistema articular permite distinguir dos sndromes caractersticos: artrtico y artrsico. Sndrome artrtico. El paciente relata artralgia que persiste en reposo y aumenta con los movimientos y compresin local. Un dolor que no se alivia en reposo es tpico de un proceso articular inflamatorio. Se acompaa de sntomas y signos propios de inflamacin: tumor, calor, impotencia funcional de la/s articulacin/es afectada/s y rubor en caso de artritis gotosa. Es fundamental interrogar la edad y sexo por distintas prevalencias; forma de comienzo (aguda o crnica); nmero de articulaciones afectadas; si el dolor es mayor en reposo o actividad. Tambin se debe saber si las alteraciones son simtricas o asimtricas; si se afectan las articulaciones grandes (rodilla, hombro, codo) o las pequeas (dedos); si las manifestaciones son fijas (permanecen en la misma articulacin), migratrices (estn unos das en una articulacin y desaparecen para reaparecer en otra) o aditivas (van sumando otras articulaciones); si hay rigidez (gran dificultad para realizar movimientos). El estudio y asociacin de estas caractersticas, permite reconocer distintas enfermedades reumticas que se estudian en Clnica Mdica. Sndrome artrsico. El paciente relata dolor al querer iniciar un movimiento que disminuye o cede al realizarlo; por ser un dolor de tipo mecnico calma en reposo. Puede presentar deformaciones en la articulacin enferma (Figura 184).

Huesos
Son formaciones de tejido seo que sirven de sostn general al organismo. Semiotecnia. Se exploran con inspeccin y palpacin: forma, tamao, consistencia, superficie, movilidad, sensibilidad, tejidos circundantes y crujido seo; en forma accesoria pueden realizarse auscultacin y mediciones. El estudio radiolgico es un complemento imprescindible del examen fsico. Forma. Es adecuada a la funcin que cumplen pudiendo alterarse por distintas causas (fracturas en especial, incurvaciones por descalcificacin, tumoraciones, periostitis, displasias seas). En una fractura aguda, la alteracin zonal importante de la forma hace presuponer un desplazamiento de los huesos (Figura 189). Tamao. Es el necesario para la funcin que cumple. Puede aumentar en forma generalizada (acromegalia, gigantismo) o localizada (tumores, fstulas arteriovenosas). Tambin se encuentra disminuido en forma general (enanismo) o local (fracturas, congnita, ablaciones quirrgicas). Consistencia. La dureza caracterstica, puede verse alterada localmente ante la

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formacin de callos blandos (raquitismo) o por la presencia de granulomas (tuberculosis, sfilis). Superficie. Es lisa, con variaciones propias de la anatoma de ese hueso o por otras causas (tumores, callos de cicatrizacin, fracturas). Movilidad. El hueso no tiene desplazamientos; la presencia de movilidad, habla de una rotura, de una fractura completa de la cual siempre se debe interrogar si fue espontnea o provocada. Sensibilidad. El tejido seo es normalmente indoloro no as el periostio que los recubre. La presencia de dolor espontneo o provocado es siempre patolgica (osteomielitis, traumatismos, fracturas, periostitis). Tejido circundante. En una fractura, el estado de la piel permite clasificarla en cerrada (hueso sin contacto externo) y abierta o expuesta (Figura 190) que requiere siempre tratamiento quirrgico por el riesgo cierto de infeccin. Crujido seo. Signo importante que se puede obtener comprimiendo las partes blandas que recubren un hueso presuntamente fracturado en especial costilla. Auscultacin. Puede ser importante para captar crujidos (fracturas costales). Mediciones. Para la apreciacin de asimetras en miembros inferiores (Figura 191), y con el paciente en decbito dorsal, se colocan en un plano bien simtrico ambos huesos coxales; se debe observar si existen o no diferencias a nivel de puntos salientes como ser rodillas o tobillos. El mtodo es til en la fractura de cadera (Figura 192).

Arterias Perifricas
El estudio del sistema arterial perifrico es de gran importancia por su funcin trascendente de transportar sangre a la intimidad de los tejidos. Semiotecnia. Se exploran con inspeccin y palpacin y tienen una caracterstica semiolgica fundamental: las arterias se palpan ms de lo que se ven. La causa principal de una mayor visualizacin del latido arterial es la insuficiencia artica. Se lo ve tambin en otros estados: fisiolgicos (embarazo); patolgicos (anemia, hipertiroidismo, fstulas arteriovenosas). Se debe investigar: presencia, forma, situacin, tamao, consistencia, superficie y bordes, sensibilidad y posibilidad de frmito; complementariamente se realizan auscultacin y maniobras para investigar la circulacin local; ver captulo 34. Presencia. La falta de palpacin de una arteria puede deberse a distintas causas: anomalas en el trayecto; obstrucciones (cateterismo, ateroma, fibrosis), panculo adiposo importante. Forma. Es regularmente cilndrica. Se puede alterar por la presencia de un ensanchamiento parietal (aneurisma). Situacin. Corresponde a sitios anatmicos estables siendo muy raros los trayectos anmalos (arteria radial fuera del canal correspondiente). Tamao. Vara segn la ubicacin, edad, sexo y funcin; va desde casi 1 cm en la aorta abdominal a los 3 mm de la radial y menos an en la temporal. Una caracterstica muy importante del sistema arterial, es que su calibre no disminuye al elevar el miembro por encima del nivel del corazn como ocurre con las venas. El tamao se modifica en los aneurismas que producen agrandamiento en forma de huso;

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si son muy grandes, en vez de un latido determinan una expansin de los dedos que palpan (Figura 470). La ateroesclerosis puede producir disminucin del tamao arterial. Consistencia. Es elstica y las paredes suelen ser deprimidas por la compresin variable segn el tamao del vaso. La hipertensin arterial (hipertrofia muscular lisa) u otras afecciones (ateromatosis, calcificacin) producen una mayor dureza. Superficie. Bordes. La superficie es lisa y los bordes ntidos. Las alteraciones pueden ser de distintas caractersticas: superficie y bordes irregulares, consistencia aumentada o arterias en trquea de pollo (arterioesclerosis); superficie con pequeos ndulos parietales de 0.5 a 1 cm (periarteritis nudosa); arteria dura, deformada, con ndulos palpables (arteritis temporal de Horton). Sensibilidad. Indoloras en forma espontnea y con la compresin. El dolor a la palpacin, puede ser de diferente extensin: generalizada (sepsis); localizada (fstulas, ciruga, infeccin protsica, obstrucciones agudas). Frmito. La palpacin capta slo pulsaciones pero en casos que exista un soplo subyacente (obstrucciones locales, fstulas arteriovenosas), se siente una sensacin raspante (frmito) debajo de los dedos. Auscultacin. Siempre hay que terminar el estudio arterial con la auscultacin. Normalmente no produce ningn ruido pero en ocasiones se escuchan soplos originados en problemas locales (obstrucciones, fstulas arteriovenosas) o propagados (estenosis artica). Maniobras. Sirven para estudiar el grado de permeabilidad arterial y se ven en el captulo 34.

Venas Perifricas
El estudio del sistema venoso perifrico es de importancia por la funcin de retorno sanguneo que cumple y la gran frecuencia de sus alteraciones en especial de miembros inferiores que sufren el aumento de la presin hidrosttica por la bipedestacin. . Semiotecnia. Se exploran con la inspeccin y palpacin que muestran una caracterstica semiolgica tpica: las venas se ven ms de lo que se palpan y, salvo las venas yugulares, no presentan latidos. Se les investiga: presencia, forma, situacin, tamao, consistencia, superficie, bordes, sensibilidad, direccin de la corriente y velocidad de llenado; en casos necesarios (sospecha de fstula arteriovenosa) la auscultacin. Presencia. La visualizacin del trayecto venoso se hace ms marcado cuando est por debajo del nivel del corazn pues de esa manera aumenta el llenado (Figura 193). Una alteracin frecuente es la circulacin colateral donde se ven y se palpan venas de mayor tamao y distribucin anormal (Figura 430); la determinacin del sentido de la corriente es importante ya que permite conocer el sistema venoso afectado. Forma. Tamao. La forma habitual es cilndrica y el tamao variable segn la zona y el grado de replecin. La alteracin ms frecuente de la forma y del tamao son las vrices de miembros inferiores, donde las venas, por alteracin de sus paredes o de sus vlvulas, se agrandan y deforman hacindose por lo general flexuosas y muy visibles

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Examen Fsico Especial

(Figura 687) (Figura 688). Consistencia. Las venas son fcilmente depresibles y aumentan algo su consistencia en los casos que cursan con agrandamientos importantes (fstulas, vrices, circulacin colateral). Superficie. Bordes. La superficie es lisa y los bordes redondeados; se alteran en trastornos venosos (obstrucciones, vrices, circulacin colateral). Sensibilidad. Son indoloras espontneamente y con la compresin; si se inflaman (flebitis) se tornan dolorosas. El dolor puede aparecer con la presin sobre la pared (flebitis superficial) o sobre alguna masa muscular (trombosis o flebitis profunda). Direccin de la corriente. La direccin normal de la circulacin venosa es centrpeta, hacia el corazn. Para investigarla (Figura 194), se comprime el trayecto venoso a estudiar con los dos dedos ndices juntos y luego se los separa sin dejar de ejercer presin; en esta posicin, se levanta primero el dedo superior y se ve el curso de la corriente; luego se repite la maniobra completa levantando el dedo inferior. Velocidad de llenado. Se la estudia elevando un miembro a 90 y descendindolo despus que la vena se haya vaciado por completo; el tiempo de llenado no debe exceder los diez segundos. Un tiempo mayor, es signo indirecto de alteracin en la circulacin arterial. Auscultacin. Se realiza ante la sospecha de una fstula arteriovenosa que permite captar un soplo continuo.

Linfticos Perifricos
Est constituido por una red de vasos y ganglios distribuidos por todo el cuerpo. La mdula sea, timo, tejido linfoide del tubo digestivo y las amgdalas palatinas, forman parte del sistema linftico que interviene ya sea en la defensa (reconocimiento de anticuerpos) o en la inmunidad (formacin de anticuerpos) del organismo. Los vasos linfticos se inician como capilares y originan vasos ms grandes que se canalizan por el conducto torcico para volcar la linfa en la vena subclavia izquierda. Los ganglios linfticos, segn su localizacin, son de dos tipos: superficiales, es decir en contacto con la piel (cervicales, supraclaviculares, axilares, poplteos, inguinales y epitrocleares); profundos (mediastino, abdominales y retroperitoneales). Semiotecnia. Los vasos y ganglios linfticos no se ven ni se palpan en forma normal. El agrandamiento ganglionar visible y/o palpable se llama adenopata, adenomegalia o linfoadenomegalia y es un hecho de singular importancia clnica que se produce por distintos mecanismos: inflamatorios o tumorales. Es decir que puede deberse a hechos triviales de la regin (infecciones locales, araazos de animales) o denunciar la presencia de afecciones graves (neoplasias). Las adenopatas superficiales se captan con la palpacin y a veces inspeccin; las profundas con exmenes endoscpicos o imagenolgicos con o sin contraste (linfografa). De todas maneras, el mtodo ms adecuado para el diagnstico etiolgico es la biopsia ganglionar. Semiologa de una adenopata. Comprende la anamnesis, inspeccin y palpacin.

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Semiologa Mdica. La Historia Clnica

Anamnesis. Permite conocer distintos hechos: forma de inicio (aguda o crnica); nmero de ganglios comprometidos; presencia o ausencia de dolor; antecedentes previos. Respeto al sexo, hay diferentes prevalencias: mujer (inflamatorios, colagenopatas); hombres (neoplasias, linfomas). Inspeccin y palpacin. Permite estudiar: nmero de ganglios; forma; situacin y tamao, consistencia; movilidad, bordes y superficies; sensibilidad y temperatura de la piel circundante. Nmero. Cantidad. Segn el nmero, si se palpa ms de uno se le llama poliadenopata y se debe constatar la cantidad, localizacin y caractersticas semiolgicas; siempre se debe investigar la presencia de hepato y/o esplenomegalia. Un hecho clnico trascendente es recordar que un solo ganglio afectado puede, por sus caractersticas semiolgicas, poner en la pista de una patologa maligna; as, una adenopata supraclavicular solitaria hace alertar sobre la diseminacin metastsica de alguna neoplasia gstrica. Forma. Es redondeada; est conserva en las adenitis y vara en los tumorales. Situacin. Localizacin. Las adenopatas localizadas responden a afecciones regionales (otitis, amigdalitis, chancro sifiltico, neoplasias).Las generalizadas se producen por distintas causas: infecciosas (sida, mononucleosis, toxoplasmosis, rubola); autoinmunes (lupus eritematoso); tumorales que incluye a las hematolgicas malignas (leucemia, linfomas) y neoplsicas de otro origen. Tamao. Es muy variable. Se debe referir en centmetros; la comparacin con distintos elementos (lenteja, poroto) es un dato poco claro y hace difcil seguir su evolucin; las malignas suelen llegar a tener gran tamao (Figura 253). Consistencia. Es una caracterstica muy importante. Las adenopatas bacterianas mantienen al comienzo su dureza habitual pudiendo luego aumentar algo; las que acompaan a procesos tumorales suelen ser de consistencia dura ptrea excepto las del linfoma que es dura gomosa. Superficie. Lisa en los procesos inflamatorios, se torna irregular o nodular en los tumorales Movilidad. Est conservada en las de tipo inflamatorio; en las tumorales, pueden estar fijos a planos superficiales, profundos e incluso adheridos entre ellos formando conglomerados ganglionares. Bordes. En las adenopatas inflamatorias son ntidos y redondeados; en las tumorales se hacen indefinidos e irregulares. Sensibilidad. Su estudio es un parmetro de importancia ya que las formas inflamatorias son dolorosas y las tumorales indoloras (excepto por linfoma que duelen al ingerir bebidas alcohlicas). Temperatura. En caso de poderla captar, la piel es caliente en la formas inflamatorias (si se abscedan) y normal en la tumorales. Piel circundante. Puede ser rubicunda en las inflamatorias o con metstasis drmicas e infiltradas en las tumorales. El cuadro 13 (Figura 195) permite diferenciar una adenopata inflamatoria benigna (adenitis) de otra tumoral.

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IMGENES CORRESPONDIENTES A LOS CAPITULOS


Figura: 17

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Figura: 21

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Figura: 25

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Figura: 253

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Figura: 269

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Figura: 299

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Figura: 430

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Figura: 434

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Figura: 470

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Figura: 555

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Figura: 556

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Figura: 687

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Figura: 688

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Figura: 694

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Figura: 701

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Figura: 745

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