INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL REGIONAL 46 HISTORIA CLINICA MEDICINA INTERNA Nombre: ERICK EDUARDO

ALVAREZ ANDRADE NSS: 0405863548 1M86SF Fecha de Ingreso: 10/05/12 Cama: 8206

FICHA DE IDENTIFICACION: Sexo: Masculino Edad: 26 aos Ocupacion: Desempleado Estado Civil: Soltero Escolaridad: Preparatoria completa Originario: GDL Residente GDL Religion: Catolico Nacionalidad: Mexicana PADECIMIENTO ACTUAL: Motivo de Consulta: Dolor abdominal Principio y evolucin del padecimiento actual: El paciente refiere iniciar el da 09/05/12 por la maana a las 11:00 hrs con dolor abdominal intenso 9/10 localizado en flanco izquierdo con irradiacin a espalda, de evolucin progresiva, tipo punzante. Se agrega naseas a las 5pm de ayer, niega vomitos o fiebre o diarrea. Estado actual: Continua con dolor abdominal de mismas caractersticas, solo de mayor intensidad, continua afebril, con anuria, no vomitos. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: DM: no HAS: No Cancer: No Cardiopatia: No Nefropatia: no 2 hermanos, sanos. Papas: sanos ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Habitacin: con todos los servicios Hacinamiento: Convive con 4 personas Zoonosis: 1 perro Aseo personal: cada 2 dias Aseo dental: diario Alimentacin: Regular en cantidad y calidad Tabaquismo: No Alcoholismo: No Toxicomanias: piercings, se los quito en el 2002 . Esquema de vacunacin: Completo. Viajes: No ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedades de la infancia: Hepatitis a los 10 aos. Varicela: No Parotiditis: No Enfermedades crnicas y tratamientos: IRC diagnosticado en Septiembre del 2002. HAS desde Septiembre del 2002 en tratamiento Nifedipino 2-2-2, Metildopa: 4 -4 -4 , Enalapril 1-0-1, Metoprolol 1-0-1, Valsaltran 1-0-1, Prasocina 4 -4-4 , Complejo B 1 cada 24 hrs, Acido flico 1 tab vo cada 24 h rs. Carbonato de Calcio . 4 dialisis al da 2.5 y 1.5 % alternadas. Anemia: Desde el 2002 Cirugias: Colocacion de Cateter Tenckhoff para DP en el 2002 Fracturas: No Alergias: HIDRALAZINA Transfusiones.Positivas, la primera hace 9 aos, la ultima hace 3 aos, aproximadamente 7 PG Hospitalizaciones previas: Por peritonitis hace aprox 2 aos. Por presentar Taquicardia hace 3 aos. Por Cirugia anterior. Hemotipo: O+ (dudoso) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Organos de los sentidos: Disminucion de la agudeza visual desde hace 2 aos. Aparato digestivo Niega diarrea, dems negados Aparato cardiovascular: Disnea leve desde hace 2 hrs. Sistema hemtico: Palidez desde 2002 Sitema musculo esqueltico: Negados Sistema urinario: Anuria desde el 2003. Perdida de peso: 5 kg en 1 mes, diaforesis desde hace 2 hrs, hiporexia desde hace un par de das. EXPLORACION FISICA: Signos Vitales: TA 124/87 mm hg

FC: 86 lpm

FR 18 rpm T: 36.5 C

Se encuentra paciente alerta, orientado, normocefalo, con fascie renal y de dolor, Hipohidratado, con palidez mucotegumentaria, pupilas isocricas, precordio rtmico sin aparentes alteraciones, campos pulmonares con murmullo

vesicular disminuido en hemitorax derecho, no ruidos agregados, abdomen globoso, distendido, con peristalsis disminuida, con timpanismo en ambos flancos, con matidez en Hipogastrio, con dolor a la palpacin smedia y profunda en flanco izquierdo, rebote (+), catter en hemiabdomen izquierdo, no se aprecian datos de infeccin o sangrado, con cicatriz de lesin infecciosa , Giordano izquierdo (+), extremidades sin edema, hipotroficas, hipotnicas, con llenado capilar inmediato. Rots presentes DIAGNOSTICOS: PROBABLE PERITONITIS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN ESTADIO V EN DIALISIS PERITONEAL HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA Laboratoriales: Hb 8.3 hto 23.4 plaq 205 leucos 11.7 Neutro 88.6 glucosa 162 cr 13.53 urea 124 K 3.9 Na 137

MIP: Reyes