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Es una gua principalmente para documentos de interconsulta psiquiatra de enlace. Consulta psiquitrica incluye entrevista y documento escrito.

. Similitudes con documento historia clnica normal: Anamnesis Exploracin Impresin medica Diferencias: No slo funciona como registro y documento legal El plan teraputico no son slo rdenes al quipo tratante (enfermeras, etc.) Incluye preocupaciones del paciente Incluye tambin respuestas a las inquietudes del consultante (quien pide la inter consulta), ya sea el mdico primario, el paciente o alguien del equipo tratante Documento disponible para: Mdico tratante Documento legal Equipo tratante (enfermeras, trabajadores sociales, otros psiquiatras, estudiantes, etc.) Compaas de seguros y comits hospitalarios Aspectos a tener en cuenta cuando se realiza la historia: Consultation audience (NI IDEA A QUE SE REFIERE) Confidencialidad Indivisibilidad cuerpo-mente Psiquiatra como especialidad vlida, til y cientfica Uso de lenguaje tcnico Relacin colaboradora entre paciente y mdico Se ha publicado mucho acerca de la entrevista, pero poco acerca del documento en s. En el artculo se propone un esquema orientador, en lugar de varios estilos: 1. TITULO (para localizar la interconsulta en la historia) Debe incluir psiquiatra (o alguna variante) Rango del autor (residente, interno, especialista) Trmino descriptivo o Consulta o Nota o Nota preliminar (como una especie de resumen de la historia) o Seguimiento o Evolucin

2. FECHA HORA FUENTES DE INFORMACIN Sirve para Adaptarse al estilo mdico Permite al consultante llevar un registro de las entrevistas psiquiatritas realizadas

Identifica las fuentes de informacin del entrevistador (paciente, familia, personal mdico, etc.)

discutiendo una amplia variedad de estilos de consulta. En su lugar, ofrecemos un esquema, as como los fundamentos que subyacen en cada una de las sugerencias. Aparecen ciertos problemas una y otra vez en la consideracin de la consulta escrita, as como consulta audiencia, la confidencialidad, la indivisibilidad de la mente y el cuerpo, la psiquiatra como una especialidad de buena fe, til y cientfica, el uso de lenguaje tcnico, y la importancia de la colaboracin entre asesor y asesorado y las relaciones del mdicopaciente. Consciente de estos problemas, ofrecemos el siguiente esquema, que contiene los elementos que el consultor puede utilizar para facilitar la vigencia de su comunicacin en el documento de la consulta por escrito. Tratamos de capturar un equilibrio entre un amplio formato detallado y un boceto esqueltico. TTULO A la consulta por escrito se le debe dar un ttulo, incluso cuando en una consulta general se utiliza una forma impresa. La consulta se dirige a un equipo bombardeados por muchas fuentes de informacin, todos compitiendo por su atencin. El ttulo facilita la localizacin especfica deseada y / o informacin necesaria, a su vez el progreso habitual, notas de enfermera, informes de laboratorio, y otras consultas. El ttulo debe incluir en alguna forma la palabra "psiquiatra", el rango o la posicin del autor (residente, atendiendo, en prcticas), y en su caso, el trmino descriptivo ("consulta", "'" nota ","Nota preliminar, 'diagnstico diferencial', '' '' y / o" seguimiento ").A menudo, hay varias etapas de la comunicacin escrita. El consultor puede recibir la consulta solicitada, hablar con el mdico de remision, la tabla de revision, y despus encontrar que el paciente se encuentra fuera del barrio o que est sedado o que tiene algn otro impedimento. La nota titulada preliminar informa el servicio del consultor involucrado, interesado y disponible y tiene algunos datos preliminares sobre el caso. Del mismo modo las notas escritas son una parte integral del consultor, las visitas de seguimiento (contactos realizados) con el paciente, la familia, y el servicio. FECHA, HORA Y FUENTES Junto al ttulo de cada nota van la fecha y la hora, la nota que fue escrita y una lista de las fuentes de informacin utilizada por el consultor. Esto sirve para tres propsitos: se ajusta al estilo del mdico, se informa al especialista de la revisin de las historias viejas y nuevas, y entrevistas realizadas por el consultor, y lo graba. El registro de la duracin y el nmero de visitas pone de relieve el tiempo y el esfuerzo realizado, incluso cuando la nota escrita es breve. (Esto tambin puede ser relevante para la facturacin y seguro de las transacciones. Esperamos que estas pequeas anotaciones fomentarn la actual tendencia a la consideracin de reembolso por el tiempo y esfuerzo.) DECLARACION DE LA IDENTIFICACION La apertura de las frases en la nota debe establecer el tono de la consulta. El psiquiatra debe 1) extraer todos los datos sobre el paciente en un resumen de manera sucinta y una redaccin de la condicin actual del paciente y 2) aclarar las demandas o dudas a menudo vagas explcitas e implcitas del servicio de referencia, con lo que la formulacin de una pregunta que un especialista puede razonablemente abordar. La siguiente es una consideracin de cada uno de estos elementos. Una de las funciones de un consultor es

presentar una nueva perspectiva a una pregunta clnica. Un mdico o servicio de ciruga puede trabajar con un paciente durante varios das o semanas, la acumulacin de los datos de la observacin y de laboratorio, la realizacin de los procedimientos, y la relacin con el paciente y la familia, que tienen necesidades tanto somticas como emocionales. Los datos y las demandas se acumulan, la responsabilidad para las observaciones psicolgicas y de atencin del paciente se encuentra fragmentado. La solicitud de consulta surge de una complicacin psiquitrica en el paciente hospitalizado. Hay situaciones en las que el mdico de atencin primaria ha observado signos y sntomas compatibles con un trastorno psiquitrico especfico tales como estado de nimo depresivo, sntomas vegetativos, la anestesia incompatible con las distribuciones de los nervios, dficit cognitivo y simplemente llama a un experto en la tema. Ms comnmente, la peticin de consulta es una expresin encubierta de la frustracin del mdico, la culpa, y la molestia en su incapacidad para diagnsticar, tratar y dar de alta al paciente del hospital. Por ejemplo, el mdico puede ser afectado cuando el paciente no cumple con las ordenes medicas, se comporta extraamente, y / o desagradable, persiste en tener sntomas despus de estudios exhaustivos los cuales hayan salido sin alteraciones, o que tiene una enfermedad terminal. Detrs de las razones expuestas para la consulta (5) es el deseo de que el psiquiatra va a resolver la situacin mediante el arbitraje, asesoramiento, o dar la absolucin para el paciente. Tambin existe el comprensible temor de que el consultor va a juzgar, analizar y aumentar la carga del tratamiento mdico. El psiquiatra apunta en cambio a eliminacin de los obstculos y aumentar la comprensin mutua y la relacin de trabajo entre el mdico primario y el paciente a fin de que juntos pueden avanzar con las tareas diagnosticas y de tratamiento. Para escribir la consulta despus de asimilar todo esta informacin, el consultor comienza su discurso con especial atencin a los hechos sobre el paciente, que son ms relevantes para el problema inmediato. Estos incluyen algunos de los hechos en que el interno entra haya hecho en la historia escrita y que estn redactados en el estilo mdico familiar, pero se seleccionan con vistas en las formulaciones y recomendaciones a los La siguiente sentencia o clausulas restantes reiteran una moda de rebusqueda en consultas ocasionadas por las observaciones y diagnostico teraputico o administracin de problemas. Esto refleja un problema en el pensamiento medico acerca del funcionamiento del paciente y esto genera malestar por parte del consultante. En esta parte puede escribirse sobre lo anterior. Es til comenzar con una declaracin en el sentido de porque se ha solicitado una evaluacin psiquitrica, luego poner los detalles, hechos o conductas que precipitaron. Se aconseja usar lenguaje psiquitrico sin embargo es de libre eleccin y dependiendo de las circunstancias logrando un equilibrio entre simplificacin y ofuscacin. EL OBJETI VO ES SER CLARO, DIRECTO Y CONCISO.(sofisticacin psiquitrica de las entidades consultadas, la necesidad de precisin descriptiva, el potencial de la educacin y situaciones de emergencia Clinica de la remisin.) Si se usan trminos tcnico puede ponerse la definicin en el escrito. Ejemplo: Sndrome Depresivo, se solicita evaluacin psiquitrica para delinear la etiologa, patogenia y las opciones de tratamiento y las recomendaciones de esta depresin. LA NECESIDAD PRIMORDIAL ES HACER UNA PREGUNTA QUE DEBE RESPONDER. HISTORIA

La formulacin de la solicitud del consultante, una vez aceptado, reconoce el contrato entre el consultante y el consultor. La historia escrita del consultor psiquitrico debe estar organizada cronolgicamente la enfermedad actual del paciente presentando la vida y relacion entre s y los acontecimientos mdicos, sociales e interpersonales, que tienen que ver directamente en el problema actual. El consultor decide el mtodo de comunicacin con el consultante teniendo en cuenta la confindencialidad de la informacion y buscando una interaccion exitosa con el paciente. Los medicos estan entrenados xa usar amplia documentacin, pero puede percibir estas consultas como ajenas a la atencin del pte, y un informe largo puede perder el enfoque de eval psiquitarica. Otra caracterstica es q tiene como objetivo ensear a otros mdicos sobre aspectos psicosomticos de la enfermedad y fomentar la comprensin del pte, teniendo en cuenta el comportamiento del pte actual en su contexto psicosocial. Acontecimientos estresantes, defensas y comportamientos q lo ayudan a crear una terapia, ademas mejora relacin con pte. Caso: Una mujer de 32 aos de edad hospitalizado para el tratamiento de varias quejas de dolor . Expres hostilidad y ansiedad al personal provocando en ellos una reaccin similar con una habilidad altamente desarrollada para jugar en las vulnerabilidades de las personas y las inseguridades. Ella acus al personal de abandono y negligencia, y afirm que estaba considerando presentar una demanda. El La furia y la evitacin del personal solo alimentan el ciclo vicioso. La historia de la pte era una explicacin tenia aislamiento, depresin y la falta de comunicacin. Con la ayuda del psiquiatra, la molestia del personal se dirigi a la piedad, suaviz su postura, y la relacin de trabajo mejoro. Tuvo un buen dx y tto. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Tiende a ser ignorado pero Provee una base para el diagnostico y cuidado del paciente, adems de ser vital para un manejo correcto . Psiquiatra basa evaluaciones en unaserie ordenada de evaluaciones. El ex mental da signos del curso de una enfermedad. Hay q incluir los sgts aspectos: Apariencia,comportamiento verbal, estado de atencin y cooperacin, comportamiento motor, afecto, flujo y contenido del pensmiento, sensibilidad, capacidad y funcin intelectual, introspeccin y juicio. Hallazgos normales pueden probar mejora o un deterioro del funcionamiento usual del paciente. Es decir, dan una base xa poder identificar cualquier cambio. Ejemplo: pte de 82 aos con estado mental alterado: orientado en persona, lugar y tiempo, no recuerda 3 objetos a los 5 mins, puede deletrear gato, y mueve la mano boca abajo pero no boca arriba y test cara-mano postiivo indicando una disfuncion cortical difusa. Kahn y Miller hablaron de la validez del ex clinico q es complicada por su sensibilidad al tono y estilo del entrevistador y la acitud del pte, expectativas y miedos sobre el psiquiatra y su funcion cognitiva. La evaluacion tambien identifica el comfort fisico y emocional del pte, la habilidad de atender y cooperar con el entrevistador y las circunstancias generales (nivel fisiologico de

energia y efectos de drogas) en el paciente. Ejemplo: un pte como mejora su estado mental despues de ser baado, vestido bien y lejos de la sala de examen. Cuando se inicia una terapia de cualquier tipo es instaurada, debe documentarse cuidadosamente el examen del estado mental, con el fin de informar a los mdicos que vean al paciente en el futuro las motivaciones de las decisiones teraputicas; debido a que un paciente con un tratamiento exitoso de una enfermedad psiquitrica muy grave puede parecer tan normal, que la terapia exitosa y necesaria podra ser retirada de forma abrupta y prematura El examen mental no es solo un requerimiento es una herramienta til para evaluar el funcionamiento del paciente en un momento determinado de tiempo (similar que cualquier otro examen mdico) con el fin de hacer formulaciones del diagnstico general de calidad, razonadas, explicitas y precisas. Ejemplo: un asesor convocado por un gastroenterlogo revisa la historia de una mujer de 38 aos que recibi tratamiento por sndrome de instentino irritable; al revisar la carta de edad, revelo que haba tenido 8 consultas psiquitricas en los ltimos 8 aos, cada una con un diagnostico diferente vario desde carcter histrico, carcter obsesivo para esquizofrenia. Al revisar cuidadosamente los exmenes del estado mental pasados, el consultor fue capaz de explicar al servicio tratante que la paciente tiene un desorden de carcter limtrofe con manifestacin de sntomas variados e inestable. FORMULACIONES Formulaciones Reemplaza el termino diagnostico diagnstico diferencial Se debe hacer una consideracin cuidadosa del paciente y la interaccin humana del equipo de atencin mdica y del paciente. Las calificaciones psiquitricas son poco conocidas y provocan ansiedad en el consultor; sin embargo su objetivo es ayudar en la estructuracin de un conjunto de observaciones o de un diagnostico, y en ocasiones se requiere por empresas aseguradoras. El consultor puede utilizar una formulacin del DSM III con su cdigo y explicarlo en la consulta por escrito. (Esta es una oportunidad para dar a conocer el consultante con el DSM-III como referencia y como una demostracin de movimiento de la psiquiatra hacia una mayor precisin diagnstica.) A veces el diagnstico definitivo no se puede hacer en el momento de la consulta, porque se carece de ciertos datos. Esta situacin debe ser identificada especficamente por el consultante. Por ejemplo, los criterios adicionales para los trastornos esquizofrnicos y afectivos pueden requerir mayor observacin de la enfermedad durante un perodo determinado de tiempo. El psiquiatra es frecuentemente consultado para decidir si el dolor del paciente es orgnico o funcional y no puede sino concluir (19) tras un examen minucioso que es ninguno-o ambos. El paciente puede haber comenzado con una lesin, pero semanas o meses de dolor, espasmos, ansiedad, reacciones de amigos, familiares y abogados, y el

alojamiento en el estilo de vida de oscurecer el cuadro clnico por el momento de ingresar al paciente para un estudio diagnstico. La capacidad del consultado para decir adecuadamente "no s" es una prueba de madurez profesional, tiene dos funciones: 1. Ayudar a que el consultante haga frente a la que todos los sntomas en un paciente tienen componente orgnico y funcional que pueden estar directamente relacionadas. 2. Ofrecer empata al mdico que tiene sentimientos de frustracin, culpa, y molestia indicando de forma explcita el malestar que tambin le genera. En ocasiones el consultor puede ser til para explicar como el que el paciente no exprese sus afectos puede provocar sentimientos similares en los cuidadores si el paciente hace que te sientas impotente, el tal vez se siente impotente Continuando con el anterior ejemplo: La paciente quiere nimo y apoyo de los dems, pero es incapaz de expresas sus necesidades directamente y con xito, generando comportamientos dramticos o seductores, y en otras ocasiones se encierra en un comportamiento rgidamente controlado y controlador; por lo cual el equipo de salud evita acercrsele durante las crisis, pero al entender la cusa del comportamiento ve que este no es obstculo para su cuidado. RECOMENDACIONES Las recomendaciones (o sugerencias o tratamiento) es a veces la nica seccin y, a menudo el primero que pide la consulta realmente lee. En esta seccin que l o ella espera encontrar la respuesta al problema. Es informativo y respetuoso de la profesionalidad del destinatario. Su contenido es cientfico, razonable y prctico. Las recomendaciones constituyen un enfoque integral para el problema clnico y una cuidadosa delimitacin de la gestin a corto y largo plazo. A continuacin se presenta un esquema conceptual sugerido para la organizacin de las recomendaciones. El primero es el estudio diagnstico para aclarar el diagnstico, precipitacin de los acontecimientos, y / o recursos. Se pueden incluir pruebas de laboratorio para el diagnstico de anomalas si son primarios, tales como nivel de alcohol en suero, o contribuyen, como el hematocrito. El diagnstico diferencial tambin se puede requerir ms la historia o la historia de otras fuentes, como los viejos registros mdicos, archivos de la escuela, empleadores, amigos y familiares. El psiquiatra tambin puede sealar la necesidad de consultar por otros especialistas La segunda categora de recomendaciones es la gestin por el consultante. Puede incluir farmacolgico, social, psicoteraputico, de la situacin, o la gestin jurdica. El consultor puede sugerir la manipulacin de los frmacos que se administran para las condiciones primarias del paciente, pero producen efectos secundarios, tales como la impotencia y somnolencia, que son relevantes para el problema de consulta. l o ella pueden recomendar la administracin o la retirada de la medicacin psicotrpica. Algunos ejemplos de las recomendaciones de manejo legales incluyen formas de explicar un procedimiento a un paciente para obtener y documentar el consentimiento informado y las formas de determinar la competencia mental legal. Gestin de las preocupaciones sociales y financieras es a menudo crucial en el diseo de un plan de tratamiento global. Recomendaciones para la participacin de los trabajadores

sociales, enfermeras visitadoras, los trabajadores pblicos de ayuda, y el capelln o para ayudar al paciente en la obtencin de equipo especial, como sillas de ruedas, equipos de dilisis en el hogar u otros dispositivos de cuidados especiales, suelen ser fundamental para garantizar la atencin posterior xito. Para aquellos pacientes que son extremadamente sensibles en cuestiones de poder, el consultor puede sugerir que el mdico de atencin primaria explique todos las sugerencias en trminos de opciones. Con otros pacientes, que estn abrumados por las ambivalencias, los cuidadores pueden hacer recomendaciones concretas. La tercera categora principal de las recomendaciones es la gestin por el consultor o el cuidado de un especialista en psiquiatra. Asimismo, incluye recomendaciones para la hospitalizacin psiquitrica y psicoterapia para pacientes ambulatorios y de comportamiento, psicodinmica, hipntico, y / o psiquitrica somtica convulsiva. Si se recomienda a otro psiquiatra, el mecanismo exacto debe ser especificado. Cuando el consultor sigue evaluando al paciente, esto debe ser acordado y especificado. Si no hay ningn seguimiento psiquitrico se indica que con el tiempo, esto puede decirse, junto con una invitacin a ponerse en contacto con el consultor o un sustituto adecuado cuando sea necesario. La consulta a continuacin, termina con una expresin de agradecimiento por la remisin y la firma legible o reescrita y consultor del nmero de telfono.

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