Cap. 1.

Aborto
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), calcula que en todo el mundo mueren cada ao alrededor de 500.000 mujeres por causas relacionadas con el embarazo. Una alta proporcin de esas defunciones son atribuibles a complicaciones del aborto. El 98% de esa mortalidad materna se produce en los pases en desarrollo, donde el riesgo de fallecimiento relacionado con la gestacin durante la vida de la mujer se ve agravado por el alto nmero de embarazos de cada una de ellas, as como por las condiciones socioeconmicas imperantes y por la escasa disponibilidad de servicios de atencin materna en esos pases (OMS, 1991). El aborto espontneo es una de las complicaciones ms comunes del embarazo ya que cerca del 15 % de los embarazos clnicamente reconocidos y 30% de los embarazos detectados por pruebas bioqumicas terminan en aborto espontneo. Las principales causas de aborto espontneo son anomalas genticas o del desarrollo del feto. Otras causas incluyen trombofilias, incompetencia cervical, infecciones y alteraciones endocrinas, factores anatmicos y del sistema inmunolgico (1). La definicin de aborto establecida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es la expulsin o extraccin de un feto o embrin, de su madre, cuyo peso sea de 500 gramos o menos. Este estadio corresponde aproximadamente a 20 semanas de gestacin. Segn el Royal College de Obstetricia y Ginecologa, el aborto espontneo puede definirse como la prdida del embarazo antes de las 24 semanas completas de gestacin (2). Una definicin alternativa es la de un embarazo que falla, resultando en la muerte y la expulsin del embrin o de un feto de 500 gramos de peso o menos, correspondiente a una edad gestacional de hasta 20 semanas. Los abortos se clasifican como tempranos si ocurren en el primer trimestre (hasta 12 semanas de gestacin) o tardos (entre las semanas 12 a 24 de la gestacin).

Aborto espontneo Es la complicacin ms comn del embarazo, y una de cada cuatro mujeres embarazadas experimenta la prdida del fruto de la gestacin. La mayora son prdidas tempranas que ocurren antes de las 12 semanas de gestacin. Las prdidas tardas son mucho menos frecuentes y se presentan en el 1,2% de los embarazos. Un estudio observacional prospectivo de 200 mujeres encontr una tasa de aborto espontneo en el 31% de las mujeres, durante el primer trimestre. La tasa de aborto de embarazos reconocidos clnicamente se ha incrementado como consecuencia de la deteccin temprana de la gestacin mediante pruebas caseras disponibles comercialmente, que se caracterizan por su alta sensibilidad y por la disponibilidad de la ultrasonografa obsttrica transvaginal. Sin embargo, se desconoce el nmero de mujeres que presentan un aborto espontneo en su casa y que puede confundirse con

una alteracin del ciclo menstrual que no tiene implicaciones clnicas o requiere de asistencia mdica (3). La tasa de aborto puede ser mayor si la concepcin se produce en das distintos al de la ovulacin. En parejas con abortos previos, las prdidas fueron de l7% cuando la concepcin se produjo el da de la ovulacin o un da antes, mientras que ascendieron al 23% cuando la concepcin ocurri durante otro da del ciclo.

Aborto recurrente Esta es una entidad menos frecuente. La incidencia de abortos espontneos recurrentes es variable segn la definicin utilizada: es decir si se consideran dos o si se consideran tres o ms prdidas consecutivas de la gestacin. Cuando se evala como la prdida de tres o ms embarazos consecutivos, alcanza una incidencia del 1%. Si se ampla la definicin a la prdida de dos o ms embarazos consecutivos, la incidencia supera el 3% de todas las parejas. El aborto recurrente implica la bsqueda activa y sistemtica de una causa subyacente. Sin embargo, es probable que no se encuentre ninguna causa aparente o que estas las causas encontradas sean frecuentes tambin en mujeres con aborto espontneo. Si se considera el aborto espontneo como un evento aleatorio y la incidencia de la prdida de embarazo clnico es del 15%, el riesgo terico de experimentar tres abortos espontneos sucesivos debera ser del 0,34%. Sin embargo, se ha encontrado que el riesgo de aborto espontneo aumenta directamente con el nmero de abortos espontneos previos o con las caractersticas propias de la gestacin perdida (cariotipo, la morfologa embrionaria o fetal, etc.). Un estudio con 500 parejas con historia de aborto recurrente encontr una historia de muerte fetal o muerte neonatal previa en el 6%, interrupcin del embarazo por anomala fetal en el 2 % y un 5 % tena historia de un embarazo ectpico previo. Adems, la mitad de las parejas que tenan hijos vivos registraban historia de parto prematuro y bajo peso al nacer. La tercera parte de estas parejas tenan problemas de fertilidad. Etiologa Los abortos espontneos y recurrentes pueden deberse a causas cromosmicas, endocrinas, anomalas autoinmunes y trombticas. Las causas ms importantes de las prdidas gestacionales espontneas reconocidas clnicamente son las anomalas cromosmicas. Al menos el 50% de las prdidas se deben a esta causa, pudiendo ser

la frecuencia incluso mayor. Entre ellas encontramos las trisomas 13, 18 y 21, monosoma X y polisomas de los cromosomas sexuales. Las trisomas autosmicas son la mayor causa de los cariotipos anormales en abortos espontneos. Se han observado trisomas en todos los cromosomas, excepto en el cromosoma 1. La trisoma ms frecuente es la del cromosoma 16. La mayora de trisomas tienen relacin con la edad materna, pero el efecto es variable segn el cromosoma afectado (4). En las poliploidas existen ms de dos complementos cromosmicos haploides. La triploida (3n = 69) y la tetraploida (4n = 92) son frecuentes en los abortos. Los abortos triploides 69,XXY o 69,XXX, son resultado de procesos de dispermia. Los hallazgos histolgicos son: un saco gestacional muy grande, degeneracin qustica de las vellosidades corinicas, hemorragias intracoriales y trofoblasto hidrpico o degeneracin pseudomolar. Aparecen defectos del tubo neural y onfalocele, dismorfia facial y defectos de las extremidades. Existe una asociacin entre triploida y mola, denominada mola parcial, aunque es ms frecuente la mola completa, cuyo cariotipo es 46XX, y es el resultado de la duplicacin paterna de cromosomas. Los casos de tetraploida son muy raros y no progresan ms all de las 3 semanas de vida embrionaria (1-4). La monosoma X es la anomala cromosmica aislada ms frecuente en abortos espontneos. Los hallazgos histolgicos varan desde un mun de cordn umbilical hasta en edades gestacionales avanzadas encontrar anomalas caractersticas del sndrome de Turner, especficamente higromas qusticos y edema generalizado. En los embriones abortados se encuentran clulas germinales, a diferencia de las mujeres 45,X nacidas vivas, que no las tienen, ya que estas clulas no progresan de la fase de clula primordial. La monosoma X se produce ms frecuentemente como consecuencia de la prdida del cromosoma sexual paterno y no se relaciona con la edad materna (3). Trastornos endocrinos. Incluyen defectos de la fase ltea, deficiencia de progesterona, ovarios poliqusticos e hipersecrecin de LH. Tambin se consideran la hiperandrogenemia y la hiperprolactinemia como causas de abortos espontneos recurrentes. Defectos de la fase ltea. Se utiliza este trmino para definir un endometrio bajo un efecto o estmulo inadecuado de la progesterona. El cuerpo lteo es necesario para la secrecin de la progesterona encargada de producir y mantener la decidualizacin del endometrio hasta que el trofoblasto asume la produccin de la progesterona por s mismo, evento que ocurre alrededor de la 7 semana de embarazo. Se cree que los defectos de la fase ltea pueden producirse por una disminucin de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), de la hormona estimulante del folculo (FSH), un defecto de la hormona luteinizante (LH), una inadecuada esteroidognesis ovrica, o un defecto en los receptores endometriales. Anomalas tiroideas. El hipotiroidismo y el hipertiroidismo se asocian con tasas de concepcin disminuidas y aumento de la frecuencia de prdidas fetales. Sin embargo, se considera que la presencia asintomtica de anticuerpos anti-tiroideos no es una causa frecuente de prdidas gestacionales.

Diabetes mellitus. Las mujeres con diabetes mellitus mal controlada tienen mayor riesgo de sufrir prdidas fetales. Se debe considerar la diabetes no controlada como causa de aborto precoz, pero probablemente la diabetes controlada no lo sea.

Adherencias intrauterinas. Las sinequias pueden interferir con la implantacin o desarrollo precoz del embrin, y ser consecuencia de legrados uterinos vigorosos, ciruga intrauterina o endometritis. Las mujeres con adherencias intrauterinas padecen habitualmente hipomenorrea o amenorrea, pero hasta un 15% puede presentar abortos a repeticin. Si se demuestra la presencia de adherencias intrauterinas en la mujer con aborto recurrente se debe realizar adhesiolisis preferiblemente por histeroscopia. El manejo postoperatorio incluye usar mtodos como una sonda de Foley para evitar la aposicin de las superficies endometriales en proceso de cicatrizacin y comenzar la administracin de estrgenos para favorecer la proliferacin endometrial y por ende la cicatrizacin del lecho cruento. Defectos de fusin de los conductos de Mller. Se aceptan como causas de prdidas del embarazo en el 2 trimestre y otras complicaciones de la gestacin, como bajo peso al nacer, presentacin de pelvis y sangrado uterino. Los defectos mllerianos tambin pueden ser causa de abortosen el 1er trimestre. Los teros septados pueden aumentar el riesgo de implantacin deficiente por presentar un endometrio pobremente vascularizado. Sin embargo, algunos estudios han hallado que las anomalas uterinas son tan frecuentes que los resultados desfavorables podran presentarse slo como coincidencia. Miomatosis uterina. Aunque los miomas son muy frecuentes, son pocas las mujeres con miomatosis que presentan sntomas y requieren tratamiento mdico o quirrgico. Es posible que produzcan prdidas fetales, as como otras complicaciones del embarazo como prematuridad, desprendimiento placentario o hemorragia posparto. Sin embargo, la coexistencia de miomatosis uterina y prdidas gestacionales no implica una relacin causal. La localizacin es ms importante que el tamao, siendo los miomas submucosos los que probablemente producen ms abortos. Los

mecanismos de causa de aborto son: adelgazamiento del endometrio en la superficie del mioma, crecimiento acelerado del mioma por el rico ambiente hormonal del embarazo y ocupacin por el mioma de la cavidad endometrial. Se debe reservar tratamiento quirrgico para las mujeres con abortos cuyo fenotipo y cariotipo han sido normales y en las que se haya documentado vitalidad fetal hasta las semanas 9 o 10 de la gestacin. Incompetencia cervical. Un orificio cervical y una cavidad uterina funcionalmente intactos son requisitos para que una gestacin intrauterinaevolucione. La incompetencia cervical corresponde a la dilatacin y borramiento indoloros del cuello uterino que se presenta en el 2 trimestre o a principio del 3o, resultando en abortos tardos o partos inmaduros. Es consecuencia de lesiones traumticas, como amputacin cervical, laceraciones cervicales, dilatacin cervical forzada o una conizacin. Esta condicin debe corregirse con cerclaje antes de iniciada la dilatacin para mejorar las probabilidades de obtener un resultado exitoso. Infecciones. Las infecciones pueden ser causa de prdida fetal tarda, pero tambin de abortos precoces. Los microorganismos asociados son Salmonella typhi, Vibrio fetus, malaria, citomegalovirus, Brucella, toxoplasma, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum (4).

Enfermedades autoinmunes. Hay una relacin entre las prdidas en el 2 trimestre y ciertas enfermedades autoinmunes. Se ha demostrado la presencia de anticuerpos antinucleares inespecficos (ANAs), as como de anticuerpos antifosfolpidos, histonas y ADN de cadena simple o doble. Los anticuerpos antifosfolpidos comprenden a los anticuerpos anticoagulante lpico y anticardiolipina. Existe acuerdo en que la frecuencia de muerte fetal en el 2 trimestre en mujeres con anticuerpos antifosfolpidos ha aumentado, pero hay controversias sobre el papel de estos anticuerpos en la etiologa de los abortos ocurridos durante el 1er trimestre. Frmacos, agentes qumicos y otros agentes nocivos: Radiacin X. La irradiacin y los agentes antineoplsicos en altas dosis son agentes abortivos conocidos. La irradiacin teraputica y las drogas quimioterpicas se administran en la gestacin slo a mujeres gravemente enfermas, cuyas gestaciones usualmente deben interrumpirse por indicacin mdicaLa irradiacin plvica a los rayos X hasta cerca de los 10 rada aumenta el riesgo de aborto mnimamente. Sin

embargo, es prudente que las trabajadoras embarazadas limiten el manejo de agentes quimioterpicos y su exposicin a rayos X. Tabaquismo y cafena. El consumo de tabaco durante el embarazo se asocia con la presencia de abortos espontneos, aunque pueden existir mltiples variables de confusin. Durante mucho tiempo se consider que la cafena no tiene efectos deletreos. Debe darse tranquilidad en cuanto a la relacin entre la ingesta moderada de cafena y las prdidas del embarazo.

Alcohol. Se ha aceptado una relacin entre el consumo de alcohol y las prdidas fetales. No obstante, algunos estudios han encontrado que el consumo de alcohol es prcticamente idntico en mujeres que haban padecido abortos y en las que no. Debe evitarse el consumo de alcohol durante el embarazo por mltiples razones, pero la abstencin reduce muy poco las tasas de aborto espontneo.

Agentes anticonceptivos. El embarazo que ocurre en presencia de un dispositivo intrauterino tiene mayor riesgo de prdida fetal. El uso de anticonceptivos orales o de agentes espermicidas antes o durante el embarazo no se asocia a tasas aumentadas de aborto.

Diagnstico En una mujer en edad reproductiva que ha tenido relaciones sexuales y se presenta con una historia de sangrado vaginal, dolor hipogstrico intermitente, amenorrea o un retraso menstrual, podemos encontrar varios cuadros clnicos caracteristicos una vez se ha confirmado una prueba de embarazo positiva:

Amenaza de aborto. Se presenta como sangrado genital o una hemorragia escasa de varios das de evolucin, con dolor hipogstrico leve o moderado y crvix cerrado, es decir, ausencia de modificaciones cervicales y presencia de un embrin vivo dentro de la cavidad intrauterina. Hasta el 50% de las amenazas de aborto pueden seguir su curso hacia aborto a pesar de las medidas teraputicas que se establezcan. Su manejo puede ser ambulatorio, para lo cual se deben realizar las siguientes actividades: reposo absoluto por 48 horas, manejo analgsico, evitar la actividad sexual, hacer tratamiento mdico de la causa y las enfermedades asociadas. Sin embargo, debe definirse el pronstico del embarazo, y para esto se utiliza el ultrasonido, con el fin de evidenciar la vitalidad embrionaria, la implantacin del saco o la presencia de sangrado y se debe realizar control clnico a las 48 horas o antes si aumentan los signos o sntomas. Si tras el seguimiento clnico y por ultrasonido no se detecta un embrin vivo intrauterino, debe darse tratamiento, ya sea mdico o quirrgico. Aborto retenido. Corresponde al aborto caracterizado por la retencin, en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detencin de la progresin normal del embarazo. En este caso, el embrin muere pero no es expulsado. Se sospecha cuando los sntomas del embarazo desaparecen y el tero no aumenta de tamao; su manejo debe ser hospitalario, e incluye la solicitud de ultrasonido. El diagnstico se confirma cuando no se visualiza embrio ofetocardia, y se encuentra distorsin del saco gestacional o disminucin del lquido amnitico. Su tratamiento depende de la edad gestacional y del tamao uterino. Puede escogerse tratamiento mdico o quirrgico para hacer la evacuacin uterina. Aborto incompleto. Un aborto incompleto se define como la expulsin parcial de los productos de la gestacin. Se caracteriza por sangrado profuso, modificacin del crvix y expulsin de tejidos fetales, placentarios, lo cual incluye la prdida de lquido amnitico. En el ultrasonido de abortos tempranos se observan imgenes irregulares de ecogenicicidad mixta en la cavidad endometrial. El manejo puede ser de corta estancia (horas), dependiendo de las condiciones de la paciente y la edad gestacional a la que se presenta, e incluye las siguientes actividades: control de signos vitales, suspender la va oral durante 6 horas, aporte de lquidos endovenosos, analgsicos y oxitcicos en caso de sangrado. No existe evidencia que permita recomendar o abandonar el uso de antibiticos profilcticos en mujeres con un aborto incompleto (57). El prestador de salud deber recurrir a su criterio clnico y decidir cundo usar la profilaxis o el tratamiento segn existan indicaciones claras como ruptura prolongada de las membranas en gestaciones menores de 24 semanas o la presencia de signos locales o sistmicos de infeccin. Una vez reunidas las condiciones apropiadas de estabilidad hemodinmica, madurez cervical y nivel adecuado de atencin, se debe realizar la evacuacin uterina. Aborto completo. Es el que cursa con la expulsin completa del feto, placenta y membranas. Se debe confirmar la expulsin total de los productos de la gestacin. Se presenta como un sangrado abundante y dolor tipo clico, con disminucin posterior de la hemorragia y el dolor, aunque puede persistir sangrado escaso durante algn tiempo. Se requiere solicitar un ultrasonido transvaginal para establecer la desaparicin del embarazo intrauterino previamente visualizado y que la cavidad uterina se encuentre libre de restos ovulares o partes fetales. El diagnstico tambin debe corroborarse por los niveles de Gonadotrofina Gorinica humana (hCG), que deben descender hasta valores menores a 5 mUI/ml durante el seguimiento. El tratamiento puede ser ambulatorio y consiste en observacin y consejera a la pareja, indicando los signos de alarma y las instrucciones de consultar nuevamente en las siguientes dos semanas para valorar y descartar la evacuacin incompleta de la cavidad uterina con los mtodos mencionados.

Evacuacin uteri na Una vez confirmado el diagnstico y la necesidad de realizar la evacuacin uterina, se cuenta con diferentes alternativas para lograr esta meta: el manejo quirrgico, el manejo mdico y la opcin de manejo expectante. Debe seleccionarse adecuadamente el manejo segn las caractersticas de la paciente, la edad gestacional, las condiciones clnicas y los recursos de cada institucin, incluyendo la posibilidad de realizar cada una de las opciones de manejo, junto con el seguimiento y el tratamiento de las posibles complicaciones en cada una de ellas. Manejo quirrgico. Las tcnicas quirrgicas implican la dilatacin delcrvix uterino y luego la evacuacin, bien con el raspado de la cavidad(legrado cortant e), la aspiracin del contenido uterino con mtodos manuales (jeringa o cnula de Karman) o aspiradores al vaco elctricos, o la combinacin de legrado cortante con aspiracin. La posibilidad de complicaciones operatorias aumenta luego del 1er trimestre de la gestacin, e incluyen perforacin uterina, laceraciones o desgarros cervicales, hemorragia y evacuacin incompleta del contenido uterino (partes fetales o restos placentarios), lesiones intraabdominales, adherencias intrauterinas, complicaciones anestsicas e infeccin uterina. La evacuacin quirrgica debe realizarse hasta la semana 12 de gestacin para minimizar estas complicaciones. Luego de las 12 semanas de gestacin, la evacuacin uterina ha de hacerse, primero, mediante la induccin de contracciones uterinas con uterotnicos como prostaglandinas u oxitocina hasta lograr la expulsin de las partes fetales, y luego s proceder a la aspiracin o legrado de la cavidad para asegurar la expulsin completa de los componentes ovulares y placentarios (8). Las tcnicas quirrgicas son de eleccin cuando se presenta sangrado abundante e inestabilidad hemodinmica, as como infeccin intrauterina. Adems, permiten obtener tejidos para cariotipo en casos donde sea necesario. Se recomienda la evacuacin uterina mediante la aspiracin uterina, ya que estudios aleatorizados comparando la tcnica de legrado cortante con la aspiracin uterina para el tratamiento del aborto incompleto concluy que la vacuoextraccin es ms sencilla y segura (9) y la revisin Cochrane encontr que la evacuacin mediante aspiracin disminuy la prdida de sangre y la cantidad de mujeres con anemia (RR: 0,55; IC 95%: 0,33 a 0,90), reduccin del dolor moderado a severo (RR: 0,74; IC 95%: 0,61 a 0,90), menor duracin que el legrado con cureta metlica, sin incrementar las complicaciones intra o postoperatorias (10). Siempre es necesaria la evaluacin e induccin de la maduracin cervical previa a cualquier tratamiento quirrgico del aborto incompleto e inevitable, pues favorece la dilatacin y disminuye el riesgo de traumatismo e incompetencia cervical en gestaciones futuras. Manejo mdico. El manejo mdico del aborto retenido e incompleto es aceptable y efectivo para el tratamiento de los abortos ocurridos antes de la semana 10 de gestacin (11-13) El manejo mdico evita los riesgos de la ciruga y la anestesia general o local y aumenta la sensacin de estar en control de la situacin, por lo cual muchas mujeres lo prefirieren. El manejo tiene tasa de xito entre 70-96% relacionado con el diagnstico inicial de aborto incompleto, dosis altas de anlogos de prostaglandinas y uso por va vaginal. Para gestaciones mayores de 10 semanas se recomienda la maduracin cervical y la evacuacin uterina por mtodos quirrgicos, ya que no hubo diferencias significativas entre el manejo mdico y el quirrgico para el aborto incompleto o el retenido menor de 71 das de gestacin o con sacos menores de 24 mm. Para la evacuacin mdica de gestaciones menores de 9 semanas pueden utilizarse 800 ugs de misoprostol intravaginal o 400 ugs de misoprostol por va oral si ocurre antes de las 7 semanas. La aceptacin y satisfaccin por las pacientes con el manejo mdico son similares al quirrgico (misoprostol = 96,8%, aspiracin manual = 97,7%; RR = 0,99 [IC95% 0,96-1,02]) pero pueden experimentar mayor dolor abdominal y sangrado abundante (14-16) (sangrado moderado a severo: misoprostol

32,1% (72) vs. 9,4% aspiracin manual (21) RR = 3,44 [IC95% 2,20-5,40]). Estos efectos son mayores al incrementar la edad gestacional y eso afecta la seguridad yaceptabilidad por las usuarias (17). As mismo, el manejo mdico reduce el riesgo de infeccin plvica postevacuacin mdica (7,1% vs. 13,2% p < 0,01) (18-22). Por lo tanto, para escoger el manejo mdico debe tenerse en cuenta la facilidad de la paciente para acceder al servicio de urgencias en caso de sangrado excesivo y la adherencia al tratamiento. As mismo, se debe dar asesora explcita acerca de los efectos adversos del tratamiento, as como de la posibilidad de evacuacin incompleta y la necesidad de manejo quirrgico complementario. Manejo expectante. El manejo expectante, aunque evita los riesgos asociados con la ciruga y anestesia, puede tomar varias semanas antes de completar la expulsin espontnea del fruto de la gestacin y debe reservarse para prdidas gestacionales tempranas. Las pacientes y sus familiares deben ser asesorados adecuadamente e informados del riesgo de una evacuacin incompleta, el sangrado genital prolongado y la posibilidad de necesitar tratamientos quirrgicos posteriores para terminar la evacuacin uterina (23). Las preferencias individuales de la mujer son los determinantes principales para optar por este manejo. Atencin integral Todas las pacientes que hayan sufrido la prdida de una gestacin deben recibir atencin integral que incluya, tanto la evacuacin de la cavidad uterina por el mtodo ms seguro y apropiado, como las siguientes acciones (24): Solicitud de hemoclasificacin, hemograma completo y VDRL, si no la tiene: Las mujeres RH negativo no sensibilizadas requieren recibir por lo menos 50 microgramos intramuscular de inmunoglobulina anti-D en las siguientes situaciones: embarazo ectpico, todas las prdidas gestacionales mayores de 12 semanas (incluyendo la amenaza de aborto) y todos los abortos en los que se realice evacuacin uterina. En amenaza de aborto menor de 12 semanas no se recomienda el uso de inmunoglobulina anti-D excepto cuando el sangrado sea abundante o est asociado con dolor severo (25-28). Oferta de consejera integral en salud sexual y reproductiva con nfasis en planificacin familiar y suministro del mtodo seleccionado, pues se ha demostrado que la ovulacin puede reanudarse dos semanas despus de la evacuacin uterina. Por lo tanto, la anticoncepcin debe iniciarse inmediatamente si el mtodo seleccionado no tiene contraindicaciones o en las siguientes dos semanas a la evacuacin uterina para evitar un embarazo no planeado. Oferta de apoyo psicolgico antes, durante y despus del tratamiento realizado. Remisin para vacunacin segn el esquema del programa ampliado de inmunizaciones contra rubeola y refuerzo de toxoide tetnico. Finalmente, debe programarse una cita de control postaborto para evaluar la efectividad del mtodo de evacuacin seleccionado, cumplir los objetivos de planificacin familiar, evaluar los resultados del estudio histopatolgico si se obtuvo, reafirmar y tranquilizar a la pareja sobre la posible etiologa y riesgo de recurrencia en gestaciones posteriores, o para iniciar el estudio de las parejas con prdida gestacional recurrente