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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

CAPACIDAD DE COMER DEL LACTANTE

AUTOR: Usquil Frisancho, Luis E.

PERU Trujillo, Per 28 de abril del 2012

I PARTE: Alimentacin complementaria La introduccin de alimentos en el nio es un proceso complejo que conlleva una serie de adaptaciones para el nio. Involucra la maduracin del sistema digestivo y de varios sistemas: el de la capacidad gstrica, que se incrementa a medida que el nio crece (es de aproximadamente 20 ml al nacer, hasta unos 300 ml a los 6 meses de edad); el de la motilidad gastrointestinal, que es mucho ms rpida al nacer, que al sexto mes de vida, lo que para sta poca favorece la adecuada digestin de los alimentos; el del patrn de succin y deglucin, que permita al nio tragar bien los alimentos; el del desarrollo de las papilas gustativas; el de la inmunidad del aparato digestivo; y el de la maduracin de digerir y absorber los alimentos, que incluye la actividad enzimtica, que para los seis meses de vida ya tienen una capacidad del 50%, lo que permite ofrecer la mayor parte de los grupos de alimentos. Es necesario tambin tener en cuenta la maduracin del sistema renal, ya que al nacer la filtracin glomerular est disminuida en un 25% hasta alcanzar los valores del adulto aproximadamente a los 2 aos de edad. Por lo tanto el sistema gastrointestinal y renal del nio han adquirido la madurez para metabolizar y absorber todo tipo de alimentos y nutrimentos, as como para depurar metabolitos como el nitrgeno procedente de las protenas y manejar excedentes de nutrimentos inorgnicos como calcio, fosfatos, sodio y potasio que no fueron incorporados a los tejidos. El desarrollo neurolgico le permite participar de la alimentacin, como sostener la cabeza y el tronco, as como controlar sus extremidades torcicas, particularmente sus manos y sus dedos, se sienta sin apoyo (7 meses), tome los utensilios, pierda el reflejo de protusin de la lengua, coordine mano boca y masticacin, tenga la habilidad de pinza (10 meses), con la idea que entre los 10 y 12 meses de edad ya se alimente solo.

Adems presenta movimientos masticatorios, se debilita el reflejo de protrusin y es capaz de colocar los alimentos en la parte posterior de la boca y coordinar la deglucin. Los lactantes muy pequeos expulsan los alimentos con la lengua pero, entre los 6 y 9 meses, pueden recibir y mantener los alimentos en la boca con mayor facilidad. Si se aprovecha esta madurez, la apropiada presentacin de los alimentos estimular del nio su vista, tacto, olfato y gusto, que a su vez promovern su participacin activa durante su alimentacin en cada tiempo de comida

Al inicio de los 6 meses, el lactante puede comer alimentos slidos o semislidos, en forma de pur o aplastados. A la edad de 8 meses, la mayora de los lactantes tambin pueden comer algunos alimentos que son levantados con los dedos. A los 12 meses, la mayora de los nios pueden comer los mismos alimentos consumidos por el resto de la familia. La cantidad de alimentos que el nio pueda comer en una comida. Depende de la capacidad o tamao de su estmago, la cual usualmente es de 30 ml por kg de peso.

La densidad energtica del alimento ofrecido. La densidad de energa de los alimentos complementarios debe ser mayor que la de la leche materna: esto es, al menos 0.8 kcal por gramo.

La leche materna: Existen 2 perodos en la lactognesis. El primero se extiende desde el sexto mes de embarazo a los dos a tres das depus del parto, en que prolactina, progesterona, estrgenos y HPL estn altos. La secrecin lctea es escasa y est fundamentalmente determinada por una filtracin paracelular, rica en protenas, sodio y clulas. El segundo perodo desde el tercer da a contar del parto hasta el trmino de la lactancia, regulado por el aumento de la prolactina y ocitocina y la cada de estrgenos, progesterona y HPL. El volumen y la composicin de macronutrientes y micronutrientes varan tanto de una madre a otra y en cada mujer, en el transcurso del da e incluso en una misma mamada. La fraccin ms estable es la proteica y la de mayor variabilidad, la grasa. El volumen diario aumenta rpidamente despus de los tres das con la "bajada de la leche" y contina aumentando posteriormente hasta un promedio de alrededor de 800 ml, pero con una amplia variacin diaria desde 500 a 1 050 ml Composicin en macronutrientes Las protenas estn constituidas por lactoalbmina y casena. En el calostro y durante los primeros das la cantidad de lactoalbmina es ms alta, hasta proporciones de 90:10, mientras en la leche madura la relacin baja a 60:40 y 50:50. La cantidad de protenas va decreciendo desde 15,8 hasta 8-9 g/L con el establecimiento de la lactancia. Los Lpidos aumenta con edad de la lactancia, es mayor al final que al inicio de la mamada, tiene ritmo diurno, puede ser diferente entre una y otra glndula y vara de un individuo a otro. El volumen de leche puede ser bajo y la concentracin alta o viceversa. Para una misma madre el estmulo de la prolactina, a travs del vaciamiento mamario, aumentar el volumen lcteo y algo la concentracin de lpidos ya que la prolactina estimula directamente la actividad de la lipasa lipoproteica para captar cidos grasos al epitelio mamario. El contenido de energa total, puede ser regulado por el nio aumentando o disminuyendo el nmero y duracin de las mamadas diarias, compensando a travs de la modificacin del volumen, la diferente densidad energtica de una madre a otra Alcanzan hasta el 60 % del total de la energa. El 97-98 % estn compuestos por triglicridos, entre los cuales los cidos grasos poliinsaturados de cadena larga representan hasta el 88 %. La leche humana es la nica fuente exgena de estos cidos grasos para el recin nacido durante los primeros meses de vida, contiene una cantidad variable de cidos preformados araquidnico (AA) y docosahexaenoico (DHA), de gran importancia para el recin nacido a trmino y pretrmino. Durante la lactancia la concentracin de triglicridos aumenta y la de colesterol y fosfolpidos disminuye, en la medida que el tamao de los glbulos aumenta. La concentracin de lpidos

producida depende de caractersticas de la glndula mamaria y de la estimulacin de lipasa lipoproteica por la prolactina. En cambio la composicin de los triglicridos est determinada fundamentalmente por la dieta. Una dieta rica en cidos grasos poliinsaturados determina mayor contenido de stos en la leche. Los Carbohidratos. La lactosa representa el 70 % del contenido total en hidratos de carbono y alcanza una concentracin de 68 g/L. La lactosa de la leche humana (beta-lactosa) parece digerirse con menor rapidez que la de las leches artificiales (alfa-lactosa) y resulta ms eficaz para la absorcin mineral. La actividad de lactasa puede observarse desde la semana 26 pero no es hasta el trmino que se alcanzan sus niveles mximos. Los otros carbohidratos, presentes en concentraciones inferiores son la glucosa, galactosa, oligosacridos complejos y glicoprotenas. La presencia de lactosa aumenta la absorcin de calcio y fsforo y disminuye el pH, lo cual reduce la posibilidad de crecimiento de bacterias patgenas. Una dieta con predominio de carbohidratos sobre lpidos determinar sntesis de novo de cidos grasos en la glndula, con mayor concentracin de cidos grasos saturados de cadena media. Composicin en micronutrientes Las vitaminas de la leche humana son afectadas por diferentes factores, pero el ms importante es el estado nutricional de la madre con respecto a cada una de ellas. A medida que la lactancia progresa, las concentraciones de fsforo disminuyen y aumentan las de calcio y magnesio. Los investigadores especulan que estos cambios son importantes para la remodelacin sea del lactante. El aumento de la ingesta de zinc en la madre puede modificar el contenido de ste en la leche, cuando en la dieta era previamente deficitario. Adems se han descrito alteraciones de la excrecin de zinc en la glndula mamaria. El insuficiente aporte de zinc de estas leches ha sido clnicamente evidente en prematuros, cuyo requerimiento es proporcionalmente mayor que en el nio de trmino.

LA LECHE HUMANA, COMPOSICION, BENEFICIOS Y COMPARACIN CON LA LECHE DE VACA L. Humana madura Agua Energa Lactosa g/100 ml Nitrgeno total mg/100 ml Nitrgeno proteico mg/100 ml Nitrgeno no prot. mg/100 ml Protenas totales g/100 ml Casena g/100 ml Lactoalbmina g/100 ml B Lactoglobulina g/100 ml Lactoferrina g/100 ml Lisozima g/100 ml IGA g/100 ml Grasas totales g/100 ml Acido linoleico % de la grasa Colesterol mg/100 ml Calcio mg/100 ml Fsforo mg/100 ml 88 70 7,3 171 129 42 0,9 0,25 0,26 0 0,17 0,05 0,14 4,2 8,3% 16 28 15 Calostro L. de Vaca

87 58 5,3 360 313 47 2,3 --0,16 0 0,33 --0,36 2,9 6,8% 28 -----

88 69 4,8 550 512 32 3,3 2,73 0,11 0,36 Trazas Trazas 0,003 3,8 1,6% --125 96

TABLAS DE COMPOSICIN NUTRICIONAL DE LOS ALIMENTOS LECHE DE VACA Aporte por racin Energa [Kcal] Protena [g] Hidratos carbono [g] Fibra [g] Grasa total [g] AGS [g] AGM [g] AGP [g] AGP /AGS (AGP + AGM) / AGS Colesterol [mg] Alcohol [g] Agua [g] Minerales Calcio [mg] Hierro [mg] Yodo [mg] Magnesio [mg] Zinc [mg] Selenio [g] Sodio [mg] Potasio [mg] Fsforo [mg] Vitaminas Vit. B1 Tiamina [mg] Vit. B2 Riboflavina [mg] Eq. niacina [mg] Vit. B6 Piridoxina [mg] Ac. Flico [g] Vit. B12 Cianocobalamina [g] Vit. C Ac. ascrbico [mg] Retinol [g] Carotenoides (Eq. carotenos) [g] Vit. A Eq. Retincl [g] Vit. D [g] cidos grasos Mirstico C14:0 [g] Palmtico C16:0 [g] Esterico C18:0 [g] Aminoacidos Alanina [mg] Arginina [mg] Ac. asprtico [mg] 65,40 3,06 4,70 0,00 3,80 2,30 1,10 0,13 0,06 0,53 14,00 0,00 88,40 124,00 0,09 9,00 11,60 0,38 1,40 48,00 157,00 17,00 0,04 0,19 0,73 0,04 5,50 0,30 1,40 41,30 28,00 46,00 0,03 0,39 0,99 0,33 103,00 103,00 230,00

Ac. glutmico [mg] Cistina [mg] Fenilalanina [mg] Glicina [mg] Histidina [mg] Isoleucina [mg] Leucina [mg] Lisina [mg] Metionina [mg] Hidroxiprolina [mg] Prolina [mg] Serina [mg] Tirosina [mg] Treonina [mg] Triptfano [mg] Valina [mg] Hidratos de carbono Hidratos de carbono simples Lactosa [g] cidos orgnicos Ac. orgnicos disponibles [g] Ctrico [g]

628,00 22,00 143,00 61,00 76,00 175,00 286,00 222,00 71,00 0,00 270,00 167,00 143,00 127,00 39,00 191,00

4,70 0,21 0,21

II PARTE:

Porque es deficiente la leche materna en el lactante a determinada edad?

Veamos, estos valores fueron obtenidos de las tablas peso-edad para nios de 0 a 6 meses:

EDAD Neonato 2 meses 4 meses 6 meses

PESO CORPORAL 3500 gr. 5400 gr. 7000 gr. 8000 gr.

Nacemos con 3.5 Kg aproximadamente, tenemos una velocidad de crecimiento de 30 gr/da en el primer trimestre, que disminuye a 20 gr/da en el segundo trimestre y va disminuyendo sucesivamente, as a los 4 mese el peso corporal se duplica respecto al que tuvimos al nacer, por lo cual es lgico pensar que nuestros requerimientos tambin se incrementaran y poco a poco la lactancia materna a partir de esta edad ira siendo insuficiente debido a que no completara los

requerimientos diarios (que se expresan en Kcal/Kg/da), ntese que del 4 al 6 mes se sube solo 1 Kg aproximadamente. La leche materna a esta edad se vuelve deficiente porque aumenta la velocidad de crecimiento de modo notable. CALCULOS: En el primer trimestre las necesidades calricas son: 115 Kcal/Kg/da (para el peso del lactante, se completa con las caloras brindadas por la lactancia es decir 100 ml de leche materna dan 70 Kcal, el lactante mama entre 70-100ml/vez, y como mama unas 7-9 veces/da, lacta a diario entre 630 y 900 ml de LECHE, as tomemos 900 ml, entonces recibe 9(70Kcal) o sea 630 Kcal/da, solo lactando. Si consideramos que a los 2 meses tiene un peso de 5.4 Kg y adems necesita 115 Kcal/Kg/da, entonces necesita para sus 5.4 Kg necesitara 621 Kcal/da, luego esta cantidad si es cubierta por la lactancia, as durante el primer trimestre la lactancia es ms que suficiente. La OMS recomienda que partir de los seis meses, es necesario que los bebs comiencen a recibir alimentacin complementaria porque a esa edad: la leche materna sola no puede aportar todos los nutrientes necesarios para el crecimiento del beb; adems los bebs ya son capaces de comer y digerir otros alimentos. Cundo el lactante est en capacidad de comer?

El neonato nace con el reflejo de succin y deglucin (Los reflejos de succin y deglucin dirigen una serie de movimientos coordinados de los labios, las mejillas, la lengua y la faringe), lo cual le permite su alimentacin en este periodo Los alimentos slidos y semi slidos son rechazados por el empuje de la lengua o reflejo de extrusin, el cual desaparece entre los 4 y 6 meses, (otra vez los 4 meses de edad) haciendo posible el inicio de la alimentacin no lctea complementaria. De los 4 a 6 meses (otra vez los 4 meses) el lactante es capaz de mantener la cabeza erguida y tiene un control parcial del tronco, lo que facilita el proceso de alimentacin. Entre los 5-7 meses hay una sialorrea (salivacin abundante) que coincide con el desarrollo de la denticin (recordemos que a los 6 meses brotan los primeros dientes: incisivos centrales inferiores y a los 7 meses los incisivos centrales superiores). Debe permitirse al nio que juegue y pruebe sus manos para que registre nuevas percepciones en la lengua. A esta edad madura completamente la deglucin y aparece una masticacin rudimentaria, junto con la erupcin de los dientes la lengua va adquiriendo una posicin ms posterior. Alrededor de los 8 meses empiezan a aparecer estos movimientos rtmicos de masticacin, lo que junto a la aparicin de los primeros dientes y el desarrollo posterior de las destrezas motoras finas permite la incorporacin gradual de alimentos semislidos y la participacin creciente del nio en el acto de alimentarse, haciendo propicia la ablactancia.

A los 3 mese: El sistema digestivo presenta algunas deficiencias de enzimas digestivas, aun la produccin de cido por el estmago es inferior al 50% de la del adulto. La pepsina a los tres meses aun no alcanza valores del adulto, por lo cual parece no ser una edad propia para la ablactancia, sin embargo desarrollan entre los 3 y 6 meses.

CONCLUSION: El lactante est en capacidad de comer cuando haya desarrollado las capacidades necesarias para hacerlo, esto puede ser incluso desde los 4 meses, como he descrito.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Lzaro, Marn A. Protocolo de Nutricin en el lactante. Asociacin Espaola de Pediatra Sociedad Espaola de Gastroenterologa. 2002 pp: 315-320. 2. Kliegman R, Berhman R, Jenson H, Stanton B. Nelson Tratado de Pediatria. 18 ed. Barcelona: Editorial Elsevier. 2009 pp : 35-39. 3. Rodriguez J, Arancibia L, Undurraga M. Escala de evaluacin y desarrollo psicomotor. Subprograma de crecimiento y desarrollo-MINSA. 4. Haeussler M, Marchant T. Test de desarrollo Psicomotor 2-5 aos. Subprograma de crecimiento y desarrollo-MINSA. 5. Pea L. Alimentacin del preescolar y escolar. Rev Nutr. 2004 pp: 321-327. 6. Meneghello J, Fanta E, Rosevelt R. Pediatria. 5 ed. Chile. Edit. Mediterraneo. 2002 pp: 91-95.