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Resumen y recomendaciones Desde octubre de 2006 la Asociacin de Cirujanos de Gran Bretaa e Irlanda, el SARS, Medicina BAPEN, la Sociedad de Cuidados Intensivos, la Asociacin de Bioqumica Clnica y la Asociacin Renal nombrados miembros de la base de un comit directivo que se reunieron para establecer un consenso para la buena prescripcin del fluido perioperatorio. La preocupacin surgi a partir de una alta incidencia postoperatoria de sobrecarga de sodio y agua, y la evidencia que sugiere que la prevencin o el tratamiento de esta, por la terapia de fluidos ms precisan, mejorara el resultado. Las siguientes recomendaciones se extraen del documento completo a continuacin. Los miembros del comit de direccin utiliza las definiciones del Centro de Oxford para los niveles de medicina basadas en la evidencia (mayo de 2001) se accede desde http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 para asignar niveles de evidencia para cada uno, despus de un debate, fue aceptada por unanimidad. Se hace una distincin (a) entre los lquidos y electrolitos necesarios para la vida normal (Mantenimiento diario) y (b) para la reanimacin o el reemplazo de las prdidas anormales. Infusin intravenosa no se debe continuar, simplemente porque es una "rutina" componente de la atencin clnica. Los alimentos y lquidos se debe dar siempre por va oral o enteral y las infusiones intravenosas se debe interrumpir tan pronto como sea posible. Los mdicos necesitan entender los efectos del estrs quirrgico y metablico en el sistema renina-angiotensina-aldosterona y vasopresina. Deben tener cuidado para evaluar el sodio del paciente, cloro, potasio y agua requisitos de un conocimiento de la respuesta al estrs y cualquier dficit actual o el exceso, sino que debe tomar en cuenta las necesidades normales de mantenimiento y la composicin esperada de prdidas intestinales u otro. Requisitos por lo tanto calculados que se cumplan basados en un conocimiento cuantitativo del sodio, cloro y el contenido de potasio de los fluidos prescrito. La prescripcin no debe hacerse sin conocimientos y sin fluido intravenoso debe ser considerada como intrnsecamente seguro La nutricin debe ser evaluada y se mantiene con cautela. El paciente edematoso debe ser manejado con especial cuidado, a fin de alcanzar con xito el equilibrio de sodio y agua Recomendacin 1 Debido al riesgo de inducir acidosis hiperclormica en la prctica habitual, cuando la reanimacin con cristaloides o sustitucin se indica, soluciones de sal equilibradas de sal, por ejemplo, Lactato Ringer / acetato o solucin de Hartmann debe reemplazar a solucin salina 0,9%, excepto en los casos de hipocloremia, por ejemplo: vmitos o drenaje gstrico. Nivel de evidencia 1

Recomendacin 2 Soluciones tales como dextrosa al 4% /0,18% / salina y dextrosa al 5% son importantes fuentes de agua libre de mantenimiento, pero debe usarse con precaucin, ya que cantidades excesivas pueden causar hiponatremia peligrosa, especialmente en los nios y los ancianos. Estas soluciones no son apropiadas para la reanimacin o la terapia de reemplazo, salvo en condiciones considerable de dficit de lquido por ejemplo, diabetes inspida. Nivel de evidencia 1B Recomendacin 3 Para cumplir con los requisitos de mantenimiento, los pacientes adultos deben recibir sodio 50-100 mmol / da, potasio 40-80 mmol / da en 1,5-2,5 litros de agua por la va oral, enteral, o va parenteral (o una combinacin de vas). Cantidades adicionales slo deben darse para corregir el dficit o prdidas continuas. Debe llevarse a cabo un monitoreo cuidadoso mediante el examen clnico, los grficos de equilibrio de fluidos, y un peso adecuado, cuando sea posible. Nivel de evidencia 5 Manejo de fluidos preoperatoria Recomendacin 4 En los pacientes sin trastornos de vaciamiento gstrico sometidos a ciruga electiva fluidos orales claros no particulados no deben ser retenidos por ms de dos horas antes de la induccin de la anestesia Nivel de evidencia 1a Recomendacin 5 En ausencia de trastornos del vaciado gstrico o diabetes, la administracin preoperatoria de bebidas ricas en carbohidratos 2 o 3 horas antes de la induccin de la anestesia puede mejorar el bienestar del paciente y facilitar la recuperacin de la ciruga. Debe tenerse en cuenta en la preparacin de rutina preoperatoria para cirugas programadas. Nivel de evidencia 2 a Recomendacin 6 El uso rutinario de la preparacin mecnica del intestino preoperatoria no es beneficiosa y puede complicar el manejo del balance intra y postoperatorio de lquidos. Su uso por lo tanto, debe evitarse siempre que sea posible. Nivel de evidencia 1a Recomendacin 7 Cuando la preparacin mecnica del intestino se utiliza, trastornos de lquido y electrolitos ocurren comnmente y deben ser corregidos por terapia simultnea de fluidos intravenosos con soluciones tipo Hartmann o lactato de Ringer/acetato. Nivel de evidencia 5

Recomendacin 8 Las prdidas excesivas de aspiracin gstrica / vmitos deben ser tratados antes de la operacin con una solucin cristaloide apropiada que incluya un adecuado suplemento de potasio. La Hipocloremia es una indicacin para el uso de solucin salina al 0,9%, con adiciones suficientes de potasio y el cuidado de no producir una sobrecarga de sodio. Las prdidas de diarrea / ileostoma / fistulas del intestino delgado / leo / obstruccin deben ser reemplazadas volumen por volumen, con soluciones de tipo Hartmann o Lactato de Ringer/acetato. "Deplecin salina", por ejemplo debido a la exposicin excesiva a diurticos, es mejor administrar una solucin de electrolitos equilibrada como la Hartmann. Nivel de evidencia 5 Consenso para el contenido de electrolitos de las secreciones basado en las Tablas Geigy Scientific (Tabla III) Nivel de evidencia 2a para la solucin de Hartmann frente a solucin salina al 0,9% Recomendacin 9 En los pacientes quirrgicos de alto riesgo el tratamiento preoperatorio con lquidos intravenosos y frmacos inotrpicos deben estar dirigidos a lograr los objetivos predeterminados para el gasto cardaco y el aporte de oxgeno ya que esto puede mejorar la supervivencia. Evidencia nivel 1b Recomendacin 10 A pesar de que en la actualidad logsticamente difcil en muchos centros, la hipovolemia preoperatoria o quirrgica debe ser diagnosticada basada en las mediciones de flujo que sea posible. El contexto clnico tambin debe tenerse en cuenta, ya que esto constituye un importante indicador de si la hipovolemia es posible o probable. Cuando las mediciones directas de flujo no es posible, la hipovolemia se diagnostica clnicamente, sobre la base del pulso, la perfusin perifrica y relleno capilar, presin venosa (JVP / CVP) y la Escala de Coma de Glasgow junto con las mediciones de cido-base y de lactato. Una disminucin del gasto urinario puede ser engaosa y debe ser interpretado en el contexto de los parmetros cardiovasculares anteriores del paciente. El diagnstico de la hipovolemia: Nivel de evidencia 1b Recomendacin 11 Hipovolemia debido, sobre todo a la prdida de sangre debe ser tratada con una solucin cristaloide equilibrada o un adecuado coloide hasta un paquete globular est disponible. Hipovolemia debido a la inflamacin severa, como una infeccin, peritonitis, pancreatitis o quemaduras debe ser tratada ya sea con un adecuado coloide o un cristaloide equilibrado. En cualquier escenario clnico, se debe tener cuidado para administrar suficiente cristaloide equilibrado y coloide para normalizar los parmetros hemodinmicos y minimizar la sobrecarga. La capacidad de los pacientes crticamente enfermos para excretar el exceso de sodio y agua se ve comprometida, pone en riesgo de edema intersticial grave. La administracin de grandes volmenes de coloide sin agua libre suficiente (por ejemplo, dextrosa 5%) puede precipitar un estado hiperonctico. Adecuado coloide o cristaloides para la hipovolemia: Nivel de evidencia 1b La administracin de agua suficiente: Recomendaciones del fabricante: Nivel de evidencia 5.

Recomendacin 12 Cuando el diagnstico de la hipovolemia est en duda y la presin venosa central no esta elevada, la respuesta a una infusin de un bolo de 200 ml de un adecuado coloide o cristaloide debe ser probado. La respuesta debe ser evaluada con el gasto cardaco del paciente y el volumen sistlico medido por el flujo basado en la tecnologa si est disponible. Por otra parte, la respuesta clnica puede ser monitorizado por la medicin / estimacin del pulso, llenado capilar, la PVC y la presin arterial antes y 15 minutos despus de recibir la infusin. Este procedimiento debe repetirse hasta que haya aumento en el volumen sistlico y la mejora en los parmetros clnicos. Nivel de evidencia para la base de mediciones de flujo: 1b Para la infusin en bolo: Nivel de evidencia 1b Volumen que debe darse: Nivel de evidencia 5 (consenso) Para coloide adecuado: Nivel de evidencia 1b Manejo Intraoperatoria de lquidos Recomendacin 13 En los pacientes sometidos a algunas formas de ciruga ortopdica y abdominal, el tratamiento intra operatorio con lquidos por va intravenosa para lograr un valor ptimo de volumen sistlico se debe utilizar siempre que sea posible ya que esto puede reducir las tasas de complicaciones postoperatorias y la duracin de la estancia hospitalaria. La ciruga ortopdica: Nivel de evidencia 1b Ciruga abdominal: Nivel de evidencia 1a Recomendacin 14 Los pacientes sometidos ciruga abdominal mayor u ortopdica no electiva deben recibir lquidos por va intravenosa para lograr un valor ptimo de volumen sistlico durante y por las ocho primeras horas despus de la ciruga. Esto puede ser complementado con una inyeccin de dosis baja de dopexamina. Nivel de evidencia 1b Volumen postoperatorio, y manejo nutricional. Recomendacin 15 Los detalles de los lquidos administrados deben registrarse claramente y ser fcilmente accesibles. Nivel de evidencia 5 Recomendacin 16 Cuando los pacientes dejan salen de la sala, HDU o la UCI, su estado del volumen se debe evaluar. El volumen y el tipo de lquidos administrados durante el perodo perioperatorio debe ser revisado y se debe hacer en comparacin con las prdidas de lquido en la sala como la orina y las prdidas insensibles. Recomendacin 17 En los pacientes que estn euvolmicos y hemodinmicamente estables un retorno a la administracin de lquidos por va oral se debe lograr lo ms pronto posible.

Recomendacin 18 En los pacientes que requieren lquidos IV continuos de mantenimiento, stos deben ser pobres en sodio y de volumen suficientemente bajo hasta que los niveles de sodio y balance hdrico del paciente durante el perodo perioperatorio sean cero. Cuando esto se ha logrado el volumen de lquido IV y el contenido deben ser los necesarios para el mantenimiento diario y reemplazo de las prdidas adicionales.

Recomendacin 19 El estado hemodinmico e hdrico de los pacientes que dejan de excretar la carga de sodio perioperatorio, y en especial quienes cuya orina presenta una concentracin de sodio <20 mmol / L, debe ser revisada.

Niveles de evidencia para las recomendaciones de 16, 17, 18 y 19: 1b

Recomendacin 20 En pacientes de alto riesgo sometidos a ciruga abdominal mayor, el tratamiento postoperatorio con lquidos intravenosos y dosis bajas de dopexamina se debe considerar, lograr un valor predeterminado para la entrega de oxgeno sistmico, ya que esto puede reducir las tasas de complicaciones postoperatorias y la duracin de la estancia hospitalaria. Nivel de evidencia 1b

Recomendacin 21 En los pacientes que edematosos, y si la hipovolemia est presente deben ser tratados (como en la Seccin 6 g), seguido por un gradual de sodio negativo persistente y el equilibrio de agua basado en la concentracin de sodio en orina o la excrecin. La concentracin plasmtica de potasio debe ser controlado y si es necesario ajustar su ingesta. Nivel de evidencia 1b

Recomendacin 22 Pacientes pobremente nutridos necesitan realimentacin cautelosa por va oral, enteral o parenteral, con alimentacin complementada con potasio, fosfato y tiamina. En general, y particularmente si el edema est presente, estas alimentaciones deben reducirse en agua y sodio. Aunque el sndrome de realimentacin es un riesgo, mejorar la nutricin ayudar a restaurar la reparticin normal de sodio, potasio y agua entre los espacios intra y extra celulares. Nivel de Evidencia 5

Recomendacin 23 Los pacientes quirrgicos deben ser controlados nutricionalmente, y las directrices de NICE para el soporte nutricional perioperatorio lo respetan. Se debe tener cuidado en mitigar los riesgos del sndrome de realimentacin. Las pruebas de nivel 5: (Directrices de NICE)

Administracin de lquidos en la insuficiencia renal aguda (IRA) Recomendacin 24 Basado en la evidencia actual, hidroxietilo de alto peso molecular (Heptaalmidon y pentalmidon 200 kDa), debe evitarse en pacientes con sepsis grave, debido a un mayor riesgo de insuficiencia renal aguda. Nivel de evidencia 1b Recomendacin 25 Hidroxietil de alto peso molecular hidroxietil (Heptaalmidon y pentalmidon 200 kDa), se debe evitar en los donantes de rin con muerte cerebral debido a reportes de nefrosis osmtica similar a la lesin. Nivel de evidencia 2b Recomendacin 26 Soluciones balanceadas de electrolitos que contienen potasio en vez de solucin salina 0,9%, pueden ser utilizadas con precaucin en pacientes con lesin renal aguda pero deben ser estrechamente supervisados en HDU o en UCI. Si agua libre es necesario dextrosa al 5% o solucin salina dextrosada deben ser utilizadas. En los pacientes que desarrollan IRA o hiperpotasemia progresiva se debe cambiar al potasio por soluciones cristaloides que no lo contienen, como solucin salina 0,45% o 4% / 0.18 dextrosa / solucin salina. Lactato Ringer vs solucin salina al 0,9% en pacientes con lesin renal aguda. Nivel de evidencia 1b Recomendacin 27 En los pacientes con lesin renal aguda el equilibrio de lquidos deben ser observados de cerca para evitar la sobrecarga hdrica. En los pacientes que muestran signos de sobrecarga de lquidos refractaria, la terapia de remplazo renal debe ser considerada con el fin de movilizar el edema intersticial y corregir los electrolitos extracelulares y las alteraciones cido-base. Nivel de evidencia 5 Recomendacin 28 Los pacientes con riesgo de desarrollar lesin renal aguda secundaria a rabdomilisis deben recibir resucitacin agresiva con una solucin cristaloide isotnico para corregir la hipovolemia. No hay pruebas suficientes para recomendar la composicin especfica de los cristaloides. Nivel de evidencia 5

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1 Introduccin
Las soluciones salinas intravenosas fueron utilizadas por primera vez en la dcada de 1830 para el tratamiento de la prdida de lquidos debido al clera y la solucin salina por va intravenosa se administr a los pacientes quirrgicos en el siglo 19. Ya en 1911 Evans advirti de los peligros de la administracin de solucin salina excesiva, una advertencia repetida a mediados el siglo 20 por Coller y Le Quesne. En 1959 Francis Moore acu los trminos de retencin de sodio para describir los cambios que acompaan a la fase de lesin de flujo y fase de la diuresis de sodio para describir el retorno de la capacidad normal para excretar el cloruro de sodio y agua, anunciando la recuperacin y la convalecencia. Estas observaciones hizo hincapi en cmo la fisiopatologa de la respuesta a la lesin aumenta la vulnerabilidad de los pacientes quirrgicos a los errores en la administracin de lquidos y electrolitos, y la importancia de la prescripcin de fluidos con una clara comprensin de esta respuesta. A pesar de todo este trabajo previo, un estudio del Reino Unido en 1997 mostr que los pacientes postoperatorios con frecuencia tuvieron un balance hdrico positivo de 7 litros o ms, con una carga positiva de sodio de 700 mmol en los primeros das del postoperatorio. Mientras que el problema de la sobrecarga de sal y el agua no es nuevo, la magnitud del problema es reciente. A pesar de evitar la hipovolemia perioperatorio, la infusin excesiva de lquidos conduce a la sobrecarga de sodio, cloruro y agua y se reconoce como una causa importante de morbilidad postoperatoria y un factor que contribuye a la longitud de estancia hospitalaria, insuficiencia de rganos y mortalidad. En una revisin prctica de los EE.UU., Arieff revis 13 pacientes que murieron a causa de edema pulmonar en el postoperatorio, su medio de retencin de fluido postoperatoria fue de 7 litros con un balance positivo de lquidos superior a 67 ml / kg / da durante las primeras 36 horas postoperatorias. En los EE.UU., si todas las otras comorbilidades, que podran estar asociados con edema pulmonar se restaran habra 8315 pacientes que fallecieron cada ao debido a edema pulmonar en ausencia de otras causas que la administracin excesiva de lquidos. Una encuesta telefnica, dos auditoras prospectivas, y una encuesta postal de 710 cirujanos consultores han confirmado que agentes de preinscripcin de la casa (1 Ao de Fundacin mdicos) son de hecho responsables de la prescripcin de lquidos, pero que menos de la mitad de ellos o incluso sus ayudantes saben el contenido de sodio de la solucin salina normal. Algunos consultores de reconocen el problema y creen que es necesario una mejor educacin, a pesar de que carecen de consenso sobre los enfoques ptimos para reposicin hdrica y electroltica. Adems de llamar la atencin sobre la contribucin de los errores en el manejo de lquidos y electrolitos a la morbilidad y mortalidad perioperatoria, el Informe de 1999 de la Encuesta Confidencial Nacional en muertes perioperatorias atribuy muchos de los errores a un conocimiento e informacin inadecuada.

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En este documento de consenso nuestro objetivo es proporcionar una base para las buenas prcticas en pacientes adultos y un recurso para la educacin adecuada, que podra ser lanzado a travs de nuestras respectivas sociedades mdicas y quirrgicas.

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2 El proceso de consenso
En octubre de 2006 la Asociacin de Cirujanos de Gran Bretaa e Irlanda, el SARS, BAPEN Mdica, la Sociedad de Cuidados Intensivos, la Asociacin de Bioqumica Clnica y la Asociacin Renal fueron nombrados miembros de la base de un comit directivo que se reunieron para tratar de establecer un consenso para la buena prescripcin de lquidos perioperatorios. Despus de una reunin de la Mesa Redonda Internacional celebrada en la sede de la Sociedad de Cuidados Intensivos 27/28th febrero de 2007, una reunin nacional se celebr en marzo de 2007, que reuni a ms de cincuenta delegados que expresa el inters de las sociedades mencionadas, que han sido previamente distribuido, con la base del ncleo presentaciones. En esta reunin, los delegados trabajaron a travs de un programa estructurado de presentaciones, discusiones en grupos grandes y pequeos, y los ejercicios de graffiti. El comit de direccin redact un primer documento que se distribuy a todos los delegados que asistieron en marzo y un nmero de otros que expresaron su inters posteriormente. Un total de 71 personas se incluyeron en este proceso. Los comentarios fueron cotejados para producir un nuevo proyecto que se distribuy al Comit Directivo que se reuni de nuevo en septiembre de 2007. Las presentaciones relacionadas con el documento fueron hechas en las reuniones de la conferencia de la Asociacin de Cirujanos y el SARS, BAPEN Mdica y la Sociedad de Cuidados Intensivos durante el ao 2007, que gener ms discusin y retroalimentacin. Un penltimo borrador fue producido y distribuido a un grupo ms amplio para el comentario final, antes estos comentarios fueron considerados en una reunin final del comit directivo en marzo de 2008 que se incorpor en la versin final. Los miembros del comit de direccin utiliza las definiciones del Centro de Oxford para los niveles de evidencia de medicina basada en evidencia (mayo 2001) se accede desde http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 para asignar niveles de evidencia de cada uno, despus de un debate, fue aceptada por unanimidad.

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3 Informacin de homeostasis normal de sodio y agua

El equilibrio de los fluidos y electrolitos no slo debe ser considerado como el equilibrio externo entre el cuerpo y su medio ambiente, sino tambin el equilibrio interno entre los compartimentos intracelulares y extracelulares, y entre los compartimientos intravascular e intersticial del fluido extracelular (fig. 1). La ingesta de sodio de un adulto vara con la dieta, la Referencia de Nutrientes del Reino Unido, refiere que la necesidad normal para el mantenimiento en hombres y mujeres adultas es de 70 mmol/24 horas, que deben ser acompaados por alrededor de 1,5 a 2,5 litros (25 a 35 ml / kg / 24h) de agua. A pesar de una amplia variacin en la ingesta de sal y agua, en sujetos normales los riones son capaces de mantener la concentracin de sodio en el lquido extracelular y la osmolalidad dentro de un rango estrecho. Esto se logra principalmente a travs de los osmorreceptores y los cambios apropiados en la secrecin de vasopresina que afectan a la concentracin de orina y depuracin de agua libre. Cuando se presenta el agotamiento de sal, el sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA) se activa con la consiguiente reduccin de sodio en orina a 5 mmol / L o menos. Tal vez, debido al hecho de que nuestra fisiologa ha evolucionado en un entorno con amplias variaciones en la disponibilidad de agua, pero una escasez relativa de sal, la respuesta a los cambios en la ingesta de agua o de una baja ingesta de sodio es a la vez rpida y eficiente. Por el contrario, la respuesta a la ingesta o infusin excesiva de sal no han sido expuestos hasta tiempos recientes, por lo que la respuesta al exceso de sodio es lenta e incluso los sujetos normales son lentos para excretar una carga de exceso de sodio. La excrecin excesiva de sodio parece ser dependiente de la supresin pasiva y permisiva de la SRAA en lugar de cualquier accin positiva de la hormona natriurtica y es, por tanto, lento. Adems estudios han revelado que los iones de cloruro causan vasoconstriccin renal y reducen la tasa de filtracin glomerular resultando en la retencin de sodio.

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4 Descripcin general de lquidos y electrolitos en la terapia de lesiones, enfermedades y en la desnutricin.

Es importante distinguir entre los fluidos y electrolitos requeridos para situaciones no patolgicas (mantenimiento diario) y para la reanimacin o el reemplazo de las prdidas anormales. Las soluciones cristaloides contienen sales de bajo peso molecular o azcares que se disuelven completamente en agua y pasan libremente entre los compartimientos intravascular e intersticial. Las soluciones coloidales contienen sustancias de peso molecular ms grandes que no se disuelven completamente y, dependiendo de su tamao molecular, estructura, y la permeabilidad de los capilares del paciente, permanecen un perodo ms largo en el compartimento vascular que las soluciones cristaloides. Varias veces ms que cristaloides se requieren coloides para lograr el mismo grado de llenado vascular, y debido a que las soluciones cristaloides se mueven rpidamente en el compartimiento intersticial, un efecto secundario de la reanimacin con cristaloides es el edema intersticial que se presenta ms que en los pacientes tratados con sustancias coloidales. Ha habido muchos estudios que tratan de comparar los resultados con coloides o los cristaloides para la terapia de reposicin de volumen. Desafortunadamente hay un gran desconocimiento entre los mdicos del contenido y las propiedades clnicas de los diferentes coloides y cristaloides siendo incorrecto asumir que todos los cristaloides y todos los coloides tienen propiedades similares. Los coloides de uso comn son gelatinas, albmina y almidones hidroxietilo y todos tienen un contenido significativo de sodio y cloruro (Tabla 1). En general, las gelatinas tienen un peso molecular bajo y se excretan rpidamente por los riones dando expansin a corto plazo del volumen. En condiciones saludables el 40% de la albmina est en el espacio intravascular y las fugas a travs de los poros capilares a un ritmo de 5% / h, son devueltos a la circulacin a travs del sistema linftico. Debido a que la eleccin de coloides es controversial, la recomendacin se hace en directrices para un "coloide adecuado," dejando la eleccin al profesional con base en su propio juicio y experiencia. Sin embargo, hay que destacar que debido a las propiedades muy diferentes de los coloides, se debe tener cuidado en asegurar que el agua es suficiente para evitar estados hiperoncticos que pueden conducir a una insuficiencia renal aguda. No hay solucin por va intravenosa que est exenta de riesgos, y es esencial que el mdico lea y siga las instrucciones del producto cuidadosamente, entendiendo sus limitaciones. Como puede verse en la Tabla 1, con excepcin de las soluciones de dextrosa al 5%, casi todas las soluciones intravenosas contienen sodio y cloruro algunos cerca de concentraciones fisiolgicas de 140 mmol / l de sodio y 95 mmol / l de cloruro, y otros en cantidades supranormales, por ejemplo, 154 mmol / l de Na y 154 mmol / l de Cl en (llamado "normal") solucin salina al 0,9%. 15

Varios estudios han demostrado que, en comparacin con las soluciones ms fisiolgicas, como Hartmann, incluso en los sujetos sanos es difcil de excretar las soluciones con un alto contenido de cloro, tales como la solucin salina al 0,9%, lo que puede provocar acidosis hiperclormica y reduccin de la tasa de filtracin glomerular (TFG). Para el paciente con lesiones o quirrgico es an ms difcil excretar una carga de sal y agua y mantener la osmolaridad srica normal por varias razones. 1. La respuesta al estrs causada por la lesin o la ciruga causa antidiuresis y oliguria mediada por la vasopresina, catecolaminas y RAAS. El agua y la sal se mantiene por lo tanto, incluso en presencia de sobrecarga. El papel de los pptidos natriurticos en esta situacin no es clara. 2. Despus de la ciruga, incluso cuando la osmolaridad srica se reduce mediante la administracin de lquido hipotnico, la capacidad de excretar agua libre es limitada. Porque la capacidad del rin para diluir, as como para concentrar la orina, se deteriora (vase ms adelante).As, la infusin excesiva de agua libre corre el riesgo de hiponatremia por dilucin. 3. Si la infusin salina, la sobrecarga de cloruro acompaa a la sobrecarga de sodio, e hipercloremia produce vasoconstriccin renal y reduccin de la TFG, comprometiendo an ms la capacidad del rin para excretar sodio y agua. 4. En los pacientes ms gravemente enfermos catablicos quirrgicos con una importante co-morbilidad y aumento de la produccin de urea, hay una disminucin de la capacidad para concentrar la orina. Como consecuencia, se requieren dos o ms veces el volumen normal de orina para excretar una carga de sodio y cloruro dado en el perodo perioperatorio. La excrecin de sodio y cloruro compite con la excrecin de nitrgeno movilizado por la respuesta inflamatoria a la ciruga; una gran proporcin de sodio administrado, cloruro y agua por consiguiente, se mantienen como edema intersticial. 5. La deplecin de potasio, debido tanto a la actividad RAAS y la prdida celular de potasio que acompaa al catabolismo de protenas, reduce la capacidad para excretar una carga de sodio. 6. La lesin renal aguda puede ocurrir debido al sndrome compartimental abdominal con compresin externa del rin y el aumento de la presin intra-capsular debido al tejido edematoso renal. 7. Un aumento sostenido de la permeabilidad capilar sistmica permite que la albmina y su ayudante el lquido (18 ml por cada gramo de albmina) se filtre en el espacio intersticial al espacio intersticial, lo que empeora el edema intersticial. Esto tambin hace posible la hipovolemia intravascular adems del sodio y la retencin de agua por activacin de RAAS y la secrecin de la vasopresina. 8. El secuestro intracelular de sodio y de lquidos debido a la falta de energa intracelular y el fracaso de la bomba de Na / K ATPasa puede ocurrir en el trauma, shock y el ayuno / desnutricin. En casos graves esto da lugar a lo que se denomina el sndrome de la clula enferma. 16

En los ltimos aos ha habido gran preocupacin sobre todo en la prctica peditrica sobre los riesgos de hiponatremia por dilucin, cuando se infunden soluciones hipotnicas, pero incluso en los nios donde el riesgo de hiponatremia parece ser mayor, se hace hincapi en que los lquidos intravenosos deben utilizarse con cuidado y con conocimiento total de ellos, en lugar de utilizar cualquier solucin, con el riesgo durante la infusin de sodio. En adultos en el postoperatorio la hiponatremia todava puede ocurrir cuando se emplean soluciones isotnicas.

En ausencia de complicaciones, la oliguria ocurre pronto despus de la operacin que es generalmente una respuesta fisiolgica normal a la ciruga. Sin embargo, la produccin de orina suele interpretarse como una indicacin de hipovolemia y se pide an ms la infusin de fluidos que contengan sodio. Esto no slo expande el volumen de sangre (a menudo innecesariamente), sino tambin sobre-expande el volumen de lquido intersticial, causando edema y ganancia de peso, as como hemodilucin, resultando en menor concentracin de albmina srica y reduciendo el hematocrito. La respuesta a la lesin afecta la capacidad del paciente para excretar la carga adicional de solucin salina, por lo que el edema intersticial es peor, y pone en peligro la funcin del rgano y el aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad. La confusin tambin puede surgir en el contexto comn de hipoalbuminemia dilucional e hiponatremia por dilucin o euvolemia, los cuales son errneamente considerados como indicadores para ms solucin salina. La pregunta clave es si el paciente est oligrico tiene hipovolemia intravascular significativa que requiere tratamiento. Que por lo general puede ser decidido por motivos clnicos, pero en casos ms severos, y en particular dentro de la ciruga, puede requerir un control ms invasivo (ver ms abajo - la seccin 4). Los signos clnicos que reflejan el volumen intravascular incluyen el relleno capilar, yugular (central), la presin venosa, el pulso y la presin arterial. La produccin de orina debe ser interpretada a la luz de estos signos clnicos, teniendo en cuenta los efectos fisiolgicos en la produccin de orina a corto plazo tras la ciruga.

Recomendacin 1 Debido al riesgo de inducir acidosis hiperclormica en la prctica habitual, cuando se indica la reanimacin o terapia de reemplazo con cristaloides se indica el uso de soluciones equilibradas de sal por ejemplo lactato ringer / acetato o solucin de Hartmann que debe sustituir el 0,9%, excepto en los casos de hipocloremia por ejemplo en vmitos o drenaje gstrico. Nivel de evidencia 1b Recomendacin 2 Soluciones al 4%/ 0,18% de dextrosa / salina y dextrosa al 5% son fuentes importantes de agua libre para mantenimiento, pero deben usarse con precaucin, ya que cantidades excesivas pueden causar hiponatremia peligrosa, especialmente en los ancianos. Estas soluciones no son apropiadas para la reanimacin o terapia de reemplazo, excepto en condiciones de dficit significativo de agua libre ejemplo diabetes inspida. Nivel de evidencia 1b

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5 Evaluacin de los requerimientos de lquidos

No seguir las directrices para la gestin hemodinmica y los problemas comunes de lquidos y electrolitos asociados con los perodos pre, peri y post-operatorios. Para muchos procedimientos quirrgicos, la evaluacin de los requerimientos de lquidos ser sencilla, basndose en los parmetros clnicos habituales. Aunque el estndar de oro para la reposicin de volumen es la monitorizacin cardaca invasiva (ver abajo), especialmente en pacientes de alta dependencia, en la mayora de los casos los requerimientos de lquidos tienen que ser evaluados y monitoreados usando el enfoque habitual de la historia clnica, examen e investigacin clnica (Tabla 2). Ningn sntoma o signo es patognomnico de manera aislada, para que una evaluacin sea adecuada slo puede hacerse mediante una combinacin de diferentes variables interpretadas a la luz de la comprensin de la fisiopatologa subyacente. Cambios en el tiempo de cualquier variable o la respuesta a un fluido apropiado son por lo general ms importantes que cualquier medida aislada. La Tabla 2 describe algunas de estas variables y su posible significado. Antes de prescribir cualquier lquido por va intravenosa, ya sea para la reanimacin, el reemplazo de las prdidas en curso, o el mantenimiento, se debe considerar lo siguiente: a) La evaluacin clnica del estado de hidratacin del paciente, es decir, hay un dficit en el que se requiere el reemplazo o nicamente el paciente necesita lquidos de mantenimiento. b) Cuando el dficit de lquido es identificado (por ejemplo, hemorragia o vasodilatacin, diarrea o vmitos, prdidas insensibles o de origen renal), la naturaleza del dficit de lquidos debe ser identificada. c) El tipo de fluido con el que mejor se va a tratar el dficit o a mantener la euvolemia. d) El tipo apropiado de lquidos para su administracin guiados por la evaluacin clnica y los lmites de seguridad. e) El criterio de valoracin clnico propuesto. f) La vigilancia continua de lquido y electrolitos.

Administracin de fluidos guiados por la fluido terapia Histricamente, la administracin de lquidos por va intravenosa para tratar la hipovolemia se ha guiado por las mediciones de la frecuencia del pulso, presin arterial y la presin venosa central. Sin embargo, este enfoque parece falto de sensibilidad y especificidad en la identificacin del dficit de volumen, lo que condujo a la administracin inadecuada y excesiva de lquidos (ver seccin 6). As, mientras que el patrn de cambio en la frecuencia cardaca, presin arterial y la presin venosa central siguen siendo tiles como marcadores de los efectos de la administracin de lquidos en el llenado vascular, que se ven influenciadas por otros factores y no tienen una relacin lineal con el gasto cardaco o la perfusin tisular. Los valores absolutos de estos parmetros por lo tanto, pueden no proporcionar una indicacin fiable de la necesidad de administracin de lquidos por va intravenosa. Debido a la relacin de Frank-Starling entre la presin de llenado cardaco y el volumen sistlico, la segunda ms fiable refleja el llenado vascular y por lo tanto, la obligacin de fluido. Con la disponibilidad de tcnicas mnimamente invasivas para la medicin del volumen de latidos y el gasto cardaco, como el Doopler trans-esofgico o el anlisis del 18

contorno del pulso, ha sido posible adaptar con ms precisin los requerimientos de lquidos a las necesidades del paciente de manera individual. Los ensayos clnicos han demostrado que la terapia de fluidos guiada por las mediciones del volumen sistlico y el resultado del ndice cardaco son significativamente mejores los resultados clnicos que los asociados con la monitorizacin tradicional intraoperatoria. El efecto beneficioso es probable que se refiera a la adaptacin temprana de la administracin de fluidos a las necesidades de cada paciente en lugar de la administracin con exceso de lquido. Requerimientos de mantenimiento En el adulto, las necesidades diarias de mantenimiento son por lo general la ingesta de nutrientes de referencia (INR) de sodio 70mmol y 1500-2500 ml de agua. En ausencia de enfermedad renal o hiperpotasemia, el potasio se debe proporcionar en cantidades cercanas a la INR para los adultos (40-80 mmol / da) - teniendo en cuenta que el potasio en condiciones de no alimento, bajo estado de insulina se puede equilibrar ms lentamente con el espacio intracelular que cuando la insulina o cantidades nutricionalmente significativas de hidratos de carbono estn siendo administradas. Recomendacin 3 Para cumplir con los requisitos de mantenimiento, los pacientes deben recibir sodio 50100 mmol / da, potasio 40-80 mmol / da en 1,5-2,5 litros de agua por va oral, enteral o parenteral (o una combinacin de vas). Las cantidades adicionales se deben dar correctamente en dficit o prdidas continuas. El monitoreo cuidadoso debe llevarse a cabo mediante el examen clnico, los grficos del equilibrio de fluidos y un peso adecuado, cuando sea posible. Nivel de evidencia 5

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6 Recomendaciones para el manejo de fluidos en el preoperatorio

a) Mantenimiento de la euvolemia Aunque la mayora de los pacientes sometidos a ciruga programadas tienen sus reservas hdricas del aporto lquido oral normal, aquellos sometidos a ciruga de emergencia pueden necesitar lquidos y electrolitos por va parenteral, tanto para la reposicin y mantenimiento. La eleccin de la fluidoterapia se basar en los parmetros clnicos, tales como, la presin venosa yugular (central), pulso, presin arterial, llenado capilar, la presencia de edema - y en el registro del balance hdrico. b) el ayuno preoperatorio C Las complicaciones intra y postoperatorias de equilibrio de lquidos y electrolitos a menudo tienen su origen en la preparacin de pacientes para la ciruga. Es importante que, cuando sea posible, los pacientes son presentados al quirfano en un estado hdrico y de electrolitos normales. Cuando sea apropiado y posible, la retencin de lquidos causada por enfermedades: cardiaca, renal o enfermedad hepatocelular debe ser corregida antes de la ciruga. Los pacientes deben ser examinados antes de la intervencin nutricional y si cuenta desnutridos se debe dar a apoyo nutricional perioperatorio (ver pgina 29). Tambin es importante que los pacientes estn adecuadamente hidratados antes de la ciruga. El axioma tradicional de la necesidad de interrumpir la dieta oral y los lquidos durante la noche anterior a la induccin de la anestesia ha sido revisada por algunos expertos, existen publicaciones realizadas tanto en Estados Unidos como en el Reino Unido que establecen que no es necesario restringir la administracin de lquidos claros y sin partculas no ms de dos horas antes de la induccin de la anestesia. Estas directrices han sido apoyadas por la colaboracin Cochrane la cual informa sobre los resultados de 22 ensayos en los que el perodo de ayuno preoperatorio, como se indic anteriormente, no alteraron de manera significativa el volumen o el pH de las secreciones gstricas (aunque la aspiracin y regurgitacin rara vez se presentaban, faltan estudios que excluyeron a los pacientes que corren riesgo de morbilidad relacionada con la aspiracin).

Recomendacin 4 En los pacientes que no tengan alteraciones del vaciamiento gstrico y que van a ser sometidos a una ciruga programada los lquidos claros que no contienen partculas por va oral no deben ser restringidos por un perodo de no ms de dos horas antes de la induccin de la anestesia. Nivel de Evidencia 1a

c) Administracin preoperatoria de bebidas ricas en hidratos de carbono La relajacin necesaria en el ayuno preoperatorio ha dado lugar al desarrollo de estudios sobre el efecto de los nutrientes en el bienestar del paciente y el resultado despus de la ciruga. La administracin preoperatoria oral de soluciones de oligmeros de hidratos de carbono ha demostrado en varios ensayos atenuar la sed preoperatorio, la ansiedad, las nuseas y vmitos postoperatorios. Tambin reduce sustancialmente la resistencia a la insulina post-operatoria, mejorando as la eficacia del soporte nutricional postoperatorio.

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Recomendacin 5 En ausencia de trastornos del vaciado gstrico o diabetes, la administracin preoperatoria de bebidas ricas en carbohidratos 2 o 3 horas antes de la induccin de la anestesia puede mejorar el bienestar del paciente y facilitar la recuperacin de la ciruga. Debe tenerse en cuenta en la preparacin de rutina preoperatoria para cirugas programadas. Nivel de evidencia 2 a d) Preparacin del intestino Muchos de los pacientes que van a ser sometidos a ciruga del colon reciben agentes destinados a vaciar las heces slidas contenidas en el colon. Aunque la preparacin mecnica del intestino antes se consideraba la piedra angular de la ciruga colorrectal segura, el uso de agentes laxantes potentes para vaciar el colon tiene efectos adversos significativos en el balance hdrico perioperatorio y los beneficios pueden ser menos claros de lo que se pensaba. Aunque las encuestas demuestran que la mayora de los cirujanos colorrectales en el Reino Unido, EE.UU. y los pases escandinavos continan usando la preparacin mecnica del intestino, esto se traduce en deshidratacin y alteracin de las concentraciones plasmticas de electrolitos, incluso en pacientes previamente sanos, si estos desequilibrios hidroelectrolticos no se corrigen antes de la ciruga se pueden producir complicaciones. Se puede exacerbar la hipovolemia despus de la induccin de la anestesia, lo que exige ms remplazo de volumen y puede causar retencin de lquidos en el espacio extravascular y el consecuente edema postoperatorio. Como la preparacin mecnica del intestino puede aumentar las tasas de fugas anastomticas y no se ha demostrado ningn beneficio en trminos de reduccin de las tasas de complicaciones postoperatorias, se debe considerar la posibilidad de evitar la preparacin mecnica de rutina en las cirugas de intestino. En aquellos casos en que se considera apropiada la preparacin mecnica del intestino, la terapia simultnea con lquidos intravenosos debe ser administrada para minimizar desequilibrio hidroelectroltico resultante. Recomendacin 6 El uso rutinario de la preparacin preoperatoria mecnica del intestino no es beneficiosa y puede complicar el manejo intra y postoperatorio de equilibrio de lquidos y electrolitos. Su uso por lo tanto, debe evitarse siempre que sea posible. Nivel de evidencia 1 a. Recomendacin 7 Cuando la preparacin mecnica del intestino es utilizada, los desequilibrios hidroelectrolticos pueden presentarse y por lo tanto deben ser corregidos simultneamente por va intravenosa con soluciones de tipo Lactato Ringer o tipo acetato (Hartmann). Nivel de evidencia 5 e) Sustitucin de las prdidas de lquidos La reposicin de lquidos debe ser adecuada para el dficit de lquido (por ejemplo, la deshidratacin pura, la falta de agua y sal, o hipovolemia intravascular). El remplazo tambin es necesario cuando se pierde sal por va renal o por alguna enfermedad endocrina. El incremento de la evaporacin, por ejemplo de la hiperventilacin, las mascarillas faciales no humedecidas, heridas abiertas o sudoracin excesiva, resultan en la necesidad proporcionalmente mayor para el remplazo de agua libre.

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La Tabla 3 muestra el contenido electroltico aproximado de los fluidos corporales, lo que permite una estimacin de las necesidades de remplazo, ms all de los requisitos de mantenimiento, cuando estos son perdidos. Por lo tanto, despus de la correccin de cualquier hipovolemia intravascular, la infusin diaria del paciente comprende: i) Los requisitos de mantenimiento de agua y electrolitos ii) Sustitucin de agua y electrolitos para corregir las prdidas externas de los fluidos corporales de aspirado gstrico, vmito, diarrea, salida de estoma intestinal o fstulas enterocutneas, o por ejemplo, internamente por acumulacin de lquido en el intestino, leo u obstruccin. iii) La correccin de cualquier prdida de fluido intravascular permanente, por ejemplo de las prdidas en las heridas serosas o aumento en la tasa de escape de albmina debido a la inflamacin. A veces se olvida que, en presencia de hipovolemia, el mecanismo eficaz para mantener la osmolaridad del suero en sujetos normales es sustituido por la necesidad de preservar volumen, de modo que el rin retiene cualquier volumen o la composicin del lquido es infundida. Si ese fluido es hipotnico se corre el riesgo, particularmente en los ancianos, de causar hiponatremia y sus consecuencias clnicas. Recomendacin 8 Las prdidas excesivas de la aspiracin gstrica o vmitos deben ser tratadas antes de la ciruga con una solucin cristaloide adecuado, que incluye un suplemento de potasio adecuado. La hipocloremia es una indicacin para el uso de solucin salina al 0,9%, con adiciones apropiadas de potasio teniendo cuidado de no producir una sobrecarga de sodio. Las prdidas por diarrea o ileostoma por fstulas del intestino delgado, leo u obstruccin deben ser remplazadas a razn de volumen por volumen, con Lactato Ringer, tipo Hartmann o soluciones de acetato. "La deplecin salina", por ejemplo debido al uso excesivo de diurticos, se maneja mejor con una solucin de electrolito equilibrada como Hartmann. Nivel de evidencia 5 Consenso para el contenido de electrolitos de las secreciones basado en las Tablas Geigy Scientific (Tabla III) Nivel de evidencia 2a para la solucin de Hartmann frente a solucin salina al 0,9%

f) Pacientes de alto riesgo quirrgico En la actualidad se reconoce que alrededor del 15% de los pacientes que se someten a procedimientos quirrgicos corren un riesgo especial de complicaciones y muerte; los factores de riesgo son: edad avanzada, presencia de enfermedades coexistentes, grandes cirugas y cirugas de emergencia. En la actualidad slo una minora de estos pacientes son admitidos en cuidados intensivos en el perioperatorio, el manejo ptimo de los fluidos perioperatorios es de gran importancia para mejorar los resultados para el paciente quirrgico de alto riesgo. Tambin hay un creciente cuerpo de evidencia que sugiere que el uso de la terapia de baja dosis de inotrpicos tambin puede ser beneficioso en casos seleccionados.

El objetivo de la terapia hemodinmica perioperatoria comprende el uso de protocolos en donde se establezca la incorporacin de lquidos y tratamiento inotrpico para alcanzar los objetivos predeterminados para el gasto cardaco y la entrega de oxgeno sistmico en 22

los pacientes con un riesgo quirrgico alto se ha visto mejores resultados. Sin embargo, este enfoque en pacientes de alto riesgo quirrgico, no se ha aplicado, principalmente a causa de los problemas asociados con la organizacin y el ingreso preoperatorio de cuidados intensivos. En la prctica actual del Reino Unido se centra en la administracin ptima de lquidos de los pacientes durante la ciruga. Adems, para los pacientes de alto riesgo el uso de una meta postoperatoria temprana a la terapia dirigida a la estabilizacin hemodinmica tambin puede ofrecer beneficios adicionales. Recomendacin 9 En los pacientes quirrgicos de alto riesgo el tratamiento preoperatorio con lquidos intravenosos y frmacos inotrpicos deben estar dirigidas a alcanzar los objetivos predeterminados para el gasto cardaco y el aporte de oxgeno ya que esto puede mejorar la supervivencia. Nivel de evidencia 1b g) La resucitacin con fluidos es prioritaria antes de la ciruga en pacientes de alto riesgo Los pacientes que requieren ciruga urgente o de emergencia pueden presentarse con un patrn muy diferente de lquidos y el dficit de electrolitos o redistribucin, por ejemplo por hemorragia, secuestro de lquido dentro de la fuga capilar intestinal y generalizada debido a la sepsis. Aunque el objetivo principal de la preparacin preoperatoria consiste en asegurar una adecuada perfusin tisular y la oxigenacin, puede haber poco tiempo para la evaluacin detallada y la reanimacin con lquidos. El fluido inicial y el requerimiento de hemoderivados pueden tener que basarse en criterios clnicos (tabla 2). Estos incluyen la frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, presin arterial, la produccin de orina, el nivel de conciencia (Escala de Glasgow), tiempo de llenado capilar y la presencia de cianosis perifrica. Bajo estas circunstancias, las medidas clnicas de la funcin a un rgano como la produccin de orina y la puntuacin de coma de Glasgow son particularmente importantes y, aunque menos sensible que las evaluaciones en base al flujo de llenado vascular, deben ser cuidadosamente evaluados en el contexto de cada paciente. El anlisis de los gases a nivel Arterial (o venoso) permite confirmar una impresin clnica de hipoperfusin como lo demuestra un dficit creciente de base o el aumento de la concentracin plasmtica de lactato. Estos marcadores bioqumicos son fciles de evaluar y de gran valor pronstico. Es importante hacer los ajustes regulares sobre la base de los cambios en los parmetros clnicos como principal indicador de hipovolemia. La infusin de bolos de 250 ml de soluciones hipertnicas de cristaloide o coloide han demostrado tener algn beneficio en pacientes con traumatismos, especialmente aquellos con lesiones en la craneales. Recomendacin 10 Aunque la disponibilidad logsticamente no es excelente en muchos centros, siempre que sea posible hipovolemia preoperatoria debe ser diagnosticada por las mediciones de flujo. El contexto clnico tambin debe tenerse en cuenta, ya que tambin es un indicativo de hipovolemia probable. Cuando las mediciones directas de flujo no es posible, la hipovolemia se diagnostica clnicamente, sobre la base del pulso, la perfusin perifrica y relleno capilar, presin venosa (JVP / CVP) y la Escala de Coma de Glasgow junto con las mediciones de cido-base y de lactato. Una disminucin del gasto urinario puede ser 23

engaosa y debe ser interpretado en el contexto de los parmetros cardiovasculares anteriores del paciente. El diagnstico de la hipovolemia. Nivel de evidencia 1b. Recomendacin 11 La hipovolemia debida predominantemente a una prdida sangunea debe ser tratada con una solucin cristaloide o coloidea, hasta se puede utilizar paquetes de glbulos rojos se estn disponibles. La hipovolemia debido a la inflamacin severa, como una infeccin, peritonitis, pancreatitis o quemaduras deben ser tratadas con soluciones coloideas o cristaloideas. En cualquier escenario clnico, se debe tener cuidado en administrar cristaloides y coloides suficientes para normalizar los parmetros hemodinmicos y reducir al mnimo el riesgo de sobrecarga. La capacidad de los pacientes crticamente enfermos para excretar el exceso de sodio y el agua est deteriorada, ponindolos en riesgo de edema intersticial grave. La administracin de grandes volmenes de coloide sin agua libre suficiente (por ejemplo, dextrosa 5%) puede precipitar un estado hiperonctico. Aporte de coloides o cristaloides para la hipovolemia: Nivel de evidencia 1b La administracin de agua en cantidad suficiente: Nivel de evidencia 5 Recomendacin 12 Cuando el diagnstico de la hipovolemia est en duda y la presin venosa central no puede ser determinada, la respuesta a una infusin de un bolo de 200 ml de una adecuada solucin coloide o cristaloide debe ser probada. La respuesta debe ser evaluada con el gasto cardaco del paciente y la medicin del volumen de eyeccin si las condiciones lo permiten. Por otra parte, la respuesta clnica puede ser monitoreada por la medicin / estimacin del pulso, llenado capilar, la PVC y la presin arterial antes y 15 minutos despus de recibir la infusin. Este procedimiento debe ser repetido hasta que no hay aumento en el volumen sistlico y la mejoren en los parmetros clnicos. Monitorizacin del flujo: Nivel de evidencia 1b Infusin de un bolo de solucin: Nivel de evidencia 1b El volumen que se administrar: Nivel de evidencia 5 Para la administracin de un coloide: Nivel de evidencia 1b.

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7 Recomendaciones para el manejo de fluidos el en intraopertaorio

El principio bsico de mantener una adecuada perfusin tisular se debe seguir durante la ciruga. Sin embargo, este se ve influenciado por una serie de factores que incluyen los efectos vasodilatadores de la anestesia, la prdida de sangre, la respuesta hormonal a la ciruga, el aumento de la permeabilidad capilar, la tasa de escape de albmina, y el aumento de las prdidas insensibles. Una serie de ensayos controlados han evaluado la terapia de fluidos en el intra-operatorio en los pacientes sometidos a ciruga ortopdica y ciruga abdominal. Recientes metaanlisis sugieren que este enfoque se asocia con reducciones en la duracin de la estancia hospitalaria postoperatoria y las tasas de complicaciones, aunque no en la mortalidad. Los estudios de pacientes sometidos a ciruga abdominal han identificado un retorno ms rpido a la alimentacin enteral asociada con la terapia de flujo de fluidos dirigidos. Esta observacin puede ser explicada por una reduccin de la hipoperfusin mesentrica y por lo tanto ileo postoperatorio. Recomendacin 13 En los pacientes sometidos a algunas formas de ciruga ortopdica y abdominal, el tratamiento intra-operatorio con lquidos por va intravenosa para lograr un valor ptimo de volumen sistlico se debe utilizar siempre que sea posible, ya que es probable que reduzca las tasas de complicaciones postoperatorias y la duracin de la estancia hospitalaria. Ciruga ortopdica: Nivel de evidencia 1b Ciruga abdominal: Nivel de evidencia 1 Muy pocos datos publicados estn disponibles para guiar la gestin de fluidos de los pacientes sometidos a ciruga de urgencia y emergencia. Sin embargo, en algunos estudios dirigidos a la terapia hemodinmica un subgrupo de pacientes reclutados fue sometido a ciruga de emergencia y parecieron en beneficiarse de esta. Esto tambin es apoyado por la investigacin relacionada con el cual se describe mejoras significativas en la supervivencia cuando el objetivo dirigido a la terapia hemodinmica se utiliza al principio del tratamiento de los pacientes mdicos y quirrgicos que se presentan en el hospital con sepsis grave y sptico shock. Se requiere investigacin adicional para confirmar esta impresin. Recomendacin 14 Los pacientes sometidos a ciruga no electiva abdominal mayor u ortopdica deben recibir lquidos por va intravenosa para lograr un valor ptimo de volumen durante y por las primeras ocho horas despus de la ciruga. Esto puede ser complementado por una inyeccin de dosis baja de dopexamina. Nivel de evidencia 1b

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8 Recomendaciones para el manejo de fluidos pos operatorio

Es esencial que el estado hemodinmico del paciente sea evaluado cuando llega a la sala, HDU o en la UCI. Antes de decidir la pauta de volumen postoperatorio, el ajuste se debe hacer para el volumen y el contenido de la administracin de lquidos pre operatorio y perioperatorio, junto con las prdidas de lquidos perioperatorios. Un error frecuente consiste en aplicar un rgimen estndar de volumen postoperatorio en lugar de adaptarse a las necesidades individuales del paciente. Esto es en parte porque los detalles del balance de lquidos a menudo estn mal grabados en varios documentos diferentes. Es importante reconocer el punto donde el reemplazo adecuado o la reanimacin se han logrado y los hay cambios de metas de fluidos y la movilizacin de sodio. La sobrecarga de lquidos es frecuentemente causa por la continuacin de un rgimen de sustitucin ms tiempo del necesario. Despus de la operacin casi todos los pacientes tendrn sodio positivo y el equilibrio de lquidos a menudo se refleja por el edema intersticial, y el objetivo debe ser restablecer al paciente a su peso normal y el estado del volumen extracelular. Siempre y cuando el paciente sea euvolemico, el objetivo debe ser permitir la excrecin neta del exceso de sal y agua. El rgimen de volumen postoperatorio se debe considerar en relacin con el balance actual debido al tratamiento de lquidos antes de pre-e intra-operatorio. El ajuste tambin debe hacerse por las prdidas de fluidos perioperatorios y el estado hemodinmico del paciente cuando llegan a la sala, HDU o en la UCI. Recomendacin 15 Los detalles de los lquidos administrados deben registrarse claramente y ser fcilmente accesibles. Nivel de evidencia 5 Recomendacin 16 Cuando los pacientes dejan salen de la sala, HDU o la UCI, su estado del volumen se debe evaluar. El volumen y el tipo de lquidos administrados durante el perodo perioperatorio debe ser revisado y se debe hacer en comparacin con las prdidas de lquido en la sala como la orina y las prdidas insensibles. Nivel de evidencia: ver ms abajo Recomendacin 17 En los pacientes que son euvolemicos y que estn hemodinmicamente estables; un retorno a la administracin de lquidos por va oral se debe lograr lo ms pronto posible. Nivel de evidencia: ver ms abajo Recomendacin 18 En los pacientes que requieren lquidos IV de mantenimiento, stos deben ser pobres de sodio y de volumen lo suficientemente bajo hasta que el paciente vuelva a sus sales de sodio y el balance hdrico durante el perodo perioperatorio a cero. Cuando esto se ha logrado el volumen de lquido IV y el contenido deben ser los necesarios para el mantenimiento diario y el reemplazo de las prdidas adicionales en curso. Nivel de evidencia: ver ms abajo

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Recomendacin 19 El estado hemodinmico y de fluido de los pacientes que tienen una falla de la excresin peri operatoria de carga de sodio, y en especial la orina cuya concentracin de sodio es <20 mmol / L, debe ser revisada. Nivel de evidencia: ver ms abajo Niveles de evidencia para las recomendaciones 16, 17, 18 y 19: 1b Las dificultades asociadas con el ingreso preoperatorio de cuidados intensivos han dado lugar a un cambio reciente en el enfoque de la terapia dirigida al objetivo hemodinmico. Los resultados de un ensayo cntrico nico reciente sugiere que una meta post-operatorio dirigido de tratamiento hemodinmico diseado para lograr un objetivo predeterminado para la entrega de oxgeno sistmico en las primeras ocho horas despus de la ciruga puede reducir significativamente las tasas de complicaciones de alto riesgo quirrgico en los pacientes. Estos hallazgos son apoyados por dos ensayos similares en ciruga cardaca quirrgica, as como un meta-anlisis de regresin de dopexamina perioperatoria en dosis bajas de infusin. El protocolo de seguimiento utilizado para el monitoreo del gasto cardaco para alcanzar un valor ptimo de volumen de los latidos con lquidos por va intravenosa y en aquellos pacientes que no lograron el objetivo de la entrega de oxgeno, dopexamina dosis bajas se aadi. Es importante destacar que el uso de la terapia de bajas dosis de inotrpicos no est asociado con un aumento en el riesgo de infarto de isquemia que ha sido una preocupacin por parte de las metas anterioriores de los protocolos hemodinmicos en terapia. Recomendacin 20 En pacientes de alto riesgo sometidos a ciruga abdominal mayor, el tratamiento postoperatorio con lquidos intravenosos y dopexamina a dosis bajas se debe considerar, a fin de lograr un valor predeterminado para la entrega de oxgeno sistmico, ya que esto se ha demostrado reducir las tasas de complicaciones postoperatorias y la duracin de la estancia hospitalaria. Evidencia nivel 1b a) Tratamiento de edema post-operatorio El edema postoperatorio refleja la acumulacin de sal y agua en el espacio intersticial y est asociado con el equilibrio de fluidos positivos y el aumento de peso. La deplecin de potasio y la hipercloremia hace la movilizacin del edema ms difcil. En el paciente crtico, el edema debido a la sobrecarga del espacio intersticial con sal y agua puede coexistir con hipovolemia intravascular. El enfoque del tratamiento es tratar la hipovolemia intravascular (4 g) y a continuacin aspirar a un fluido negativo general y el equilibrio de sodio. En casos graves, el ltimo puede ser evaluado mediante la comparacin de la ingesta con las prdidas estimadas sobre la base de la medicin de la concentracin de sodio en la orina y la excrecin: la excrecin debe exceder la admisin. Los diurticos se deben evitar por completo o se utilizan con mucha cautela para evitar una reduccin repentina en el volumen de sangre circulante. La medicin diaria del peso del paciente, cuando sea posible, permite que la eficacia de la movilizacin de edema pueda ser evaluado. Los pacientes desnutridos y hambrientos son intolerantes al exceso de sal y agua. En la inanicin con prdida significativa de peso, el volumen de lquido extracelular ocupa un mayor porcentaje de la composicin corporal que en sujetos normales es decir, es ampliado en relacin con la masa magra y grasa parda. A pesar de la realimentacin de 27

estas personas est asociado inicialmente con ms sal y la retencin de agua como parte del sndrome de realimentacin, mejorar la nutricin es necesario para conseguir el restablecimiento de la divisin intra-celular/extracelular de sodio, potasio y agua. Recomendacin 21 En los pacientes que son edematosos, si la hipovolemia est presente debe ser tratada, (como en la Seccin 6g) seguido por un balance progresivo y gradual de sodio negativo y de agua basado en la concentracin de sodio en orina o excrecin. La concentracin plasmtica de potasio debe ser controlada y ajustada en la ingesta necesario. Nivel de evidencia 1b Recomendacin 22 Pacientes nutricionalmente empobrecidos necesitan realimentacin cautelosa por va oral, enteral o parenteral, con alimentacin complementada en potasio, fosfato y tiamina. En general, y particularmente si el edema est presente, estas alimentaciones deben reducirse en el contenido de agua y sodio. Aunque el sndrome de realimentacin es un riesgo, mejorar la nutricin ayudar a restaurar la particin normal de sodio, potasio y agua entre los espacios intra y extra celular. Nivel de evidencia 5 b) Nutricin: Aspectos nutricionales de la atencin son relevantes para el correcto manejo de agua y electrolitos. Las modernas tcnicas quirrgicas cada vez tienen ms nfasis en el postoperatorio precoz de re-introduccin de alimentos cuando sea posible, sobre todo despus de la cirugia colorrectal. En la mayora de los pacientes que estn comiendo y bebiendo lo suficiente, los lquidos por va intravenosa deben interrumpirse, salvo que sea necesario para un propsito especfico. El soporte nutricional debe ser el ms simple, ms seguro, el enfoque ms rentable aceptable para el paciente. Los alimentos por va oral deben tener prioridad sobre los tubos de alimentacin enteral, que se deben preferir a la nutricin parenteral.

El grupo de consenso acepta las directrices del NICE sobre el soporte nutricional perioperatorio, y resume la posicin de la siguiente manera: Los pacientes que son significativamente desnutridos y se deben someter a una ciruga abdominal mayor deben ser considerados para el soporte nutricional preoperatorio. La ingesta oral debe reanudarse tan pronto como sea posible despus de la ciruga colorrectal y tras la ciruga abdominal, la ingesta oral es generalmente posible dentro de las 24 horas. El paciente debe ser monitoreado cuidadosamente para detectar cualquier signo de nusea o vmito. Despus de la operacin, slo los pacientes desnutridos deben recibir alimentacin enteral por sonda dentro de las 48 horas de ciruga. La nutricin parenteral debe reservarse para los pacientes desnutridos que no pueden ser alimentados a travs del intestino antes de la operacin, y para los pacientes que siguen sin poder comer ni recibir alimentacin enteral 5 das despus de la ciruga abdominal.

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El grupo de consenso concluye que la enfermedad crtica se maneja mejor con el apoyo nutricional temprano (primeras 24 horas) de preferencia por la va enteral, o si esto no es posible, por va parenteral. En el tratamiento nutricional de los casos ms complicados hay que tener en cuenta (a) los efectos de la malnutricin, y (b), los efectos de realimentacin, en el agua y el reparto de electrolitos. Excepto durante las primeras etapas de ayuno en la obesidad cuando hay una breve natriuresis, el sodio tiende a ser conservado durante la inanicin relativa a la excrecin urinaria de potasio. Los pacientes con prdida severa de peso severo (y por lo tanto, potasio corporal total) es intolerante al exceso de sal y agua. En la inanicin, con prdida significativa de peso, el volumen del lquido extracelular se expande en relacin con la masa magra y grasa. La realimentacin de estas personas se asocia con la retencin adicional de sal y el agua como parte del sndrome de realimentacin. El potasio es el dominante intracelular y el catin sodio es el dominante extracelular, pero porque en una enfermedad grave o desnutricin existe un deterioro de la bomba de Na / K ATPasa, el sodio tiende a moverse en las clulas y el K fuera, un proceso que est relacionada con la mortalidad quirrgica. A la inversa, la realimentacin del paciente empobrecido se asocia con la absorcin celular rpida de potasio y fosfato y el agotamiento de las reservas de tiamina limitadas que conducen al sndrome de realimentacin a menos que los suplementos apropiados de fosfato, de potasio, y tiamina se les d. Criterios de NICE para identificar pacientes con riesgo de sndrome de realimentacin se resumen en la Tabla 4. La receta para las personas con alto riesgo de desarrollar problemas de Realimentacin debera considerar tomar las siguientes directrices NICE, el soporte nutricional en adultos, pero tenga en cuenta con cautela las recomendaciones de potasio alto. A partir del apoyo nutricional en un mximo de 10 kcal / kg / da, aumentando los niveles poco a poco para cumplir o exceder las necesidades completas de 4-7 das. Es posible que (Adems de un consenso de grupo, porque tal enfoque cauteloso puede necesitar que sea equilibradas en contra de la escala de tiempo de las prioridades quirrgicas) con slo 5 kcal / kg / da, en casos extremos (por ejemplo, ndice de masa corporal inferior a 14 kg / m o la ingesta insignificante para ms de 15 das) y el monitoreo continuo del ritmo cardiaco en estas personas y otros que ya tienen o desarrollan cualquier tipo de arritmias cardacas. Restaura volumen circulatorio y vigilar el equilibrio de lquidos y el estado clnico global de cerca. Proporcionar inmediatamente antes y durante los primeros 10 das de alimentacin por va oral: 200-300 mg diarios de tiamina, vitamina B compuesta de fuertes 1 o 2 tabletas, tres veces al da (dosis diaria completa o intravenosa de vitamina B de preparacin, si es necesario) y un suplemento de multivitaminas / elementos traza una vez al da. Proporcionar suplementos oral, enteral o intravenoso de potasio (Requisito 2.4 mmol probable / kg / da), fosfato (requisito probable 0.3-0.6 mmol / kg / da) y magnesio (requisito de probabilidad 0,2 mmol / kg / da por va intravenosa, 0,4 mmol / kg / da por va oral) a menos que los niveles plasmticos de pre-alimentacin sean altos. Prealimentacin correccin de bajos niveles plasmticos es innecesario. 29

Recomendacin 23 Los pacientes deben ser nutricionalmente controlados antes de la ciruga, y las directrices de NICE para el soporte nutricional perioperatorio respetadas. Se debe tener cuidado para mitigar los riesgos del sndrome de realimentacin. Nivel de evidencia 5: Las directrices de NICE.

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9 Administracin de Fluido e Insuficiencia renal aguda.

La identificacin de la prescripcin ptima de lquidos en los pacientes quirrgicos sigue siendo un desafo permanente para los mdicos. Si no se prescriben lquidos intravenosos adecuados puede poner al paciente en riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda (IRA) secundaria a la hipovolemia. IRA que se produce despus de la ciruga se ha demostrado que se asocia con un aumento significativo de la morbilidad y mortalidad. La Insuficiencia renal aguda se puede considerar como una reduccin rpida de la funcin renal que resulta en un aumento de la creatinina srica 25 mmol /L o un aumento de 1,5 veces del valor basal. Cualquier paciente que cumpla estos criterios debe tener una evaluacin clnica minuciosa para excluir una causa de la IRA pre-o post renal. La hoja de indicaciones debe ser revisada para identificar los frmacos potencialmente nefrotxicos. La produccin de orina puede ser difcil de interpretar despus de la ciruga durante las primeras 24 horas debido a la respuesta fisiolgica a preservar la sal y el agua. La Oliguria se reconoce como una diuresis <0,5 ml / kg / h. La oliguria aislada despus de la ciruga no refleja necesariamente la hipovolemia y debe ser evaluado en el contexto del estado de volumen del paciente. El tratamiento de la hipovolemia en pacientes quirrgicos con IRA debe seguir principios similares a los descritos en pacientes con funcin renal normal. Sin embargo, hay algunas condiciones; se debe reconocer a los pacientes que estn desarrollando IRA pre-renal secundaria a la hipovolemia se intenta conservar la sal y el agua resultante en una salida de orina reducida. En esta configuracin no se reducir la capacidad de excretar fluido y electrolitos. La administracin excesiva de sal y el agua va a dar lugar a edema intersticial y un mayor riesgo de desarrollar hiperpotasemia. La derivacin precoz al equipo renal, se recomienda para ayudar con la evaluacin clnica del estado de volumen del paciente y el manejo de fluidos adecuada. Tradicionalmente ha existido una preocupacin en la prescripcin de los lquidos que contengan potasio a los pacientes con lesin renal aguda debido a los riesgos de precipitacin de la hiperpotasemia. Lactato de Ringer ha demostrado ser seguro para la expansin del volumen plasmtico en pacientes sometidos a trasplante renal. En este pequeo estudio los pacientes que reciben solucin salina al 0,9% haba una mayor incidencia de la acidosis metablica e hiperpotasemia en comparacin con los pacientes tratados con lactato de Ringer. La cuestin se ha planteado en cuanto a si las diferentes soluciones coloidales pueden suponer un riesgo de lesin renal aguda. Sin duda, es importante prescribir cristaloides adecuado en la administracin de soluciones coloides para evitar la induccin de un estado hiperonctica. Sin embargo, hay datos que han demostrado un mayor peso molecular del almidn hidroxietilo (MW penta almidny heta almidn 200 kDa), se asocia con un mayor riesgo de lesin renal aguda en pacientes crticamente enfermos con sepsis. Otro estudio ha informado de que los riones obtenidos de donantes de rganos con muerte cerebral que recibieron hidroxietil almidn (MW 200 kDa), desarrollaron lesiones como nefrosis-osmtica y se haba deteriorado la funcin renal inmediata. En contraste, un gran estudio observacional multicntrico de pacientes crticamente enfermos mostraron que la administracin de HES no tuvo influencia sobre la funcin renal o la necesidad de terapia de reemplazo renal en la UCI, y hay evidencia de mejora

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de la funcin renal con HES de bajo peso molecular (6% 130/0.4) en comparacin con la gelatina en la ciruga vascular. La rabdomilisis (sndrome de aplastamiento) tiene muchas causas, incluyendo un trauma directo del msculo y el sndrome de compartimiento. Resultados de lisis celular en la liberacin de la mioglobina, que se filtra libremente por los riones y en el marco de la hipovolemia y la acidosis puede causar lesin renal aguda. Una gestin eficaz requiere reanimacin con lquidos agresivos con una solucin cristaloide. Hay evidencia clnica limitada para apoyar la prctica comn de alcalinizar la orina a travs de la administracin de la solucin de bicarbonato de sodio. Recomendacin 24 Basado en la evidencia actual hidroxietil almidn de ms alto peso molecular (MW penta almidn heta almidn y 200 kDa), debe evitarse en pacientes con sepsis grave, debido a un mayor riesgo de lesin renal aguda. Nivel de evidencia 1b Recomendacin 25 Hidroxietil almidn de alto peso molecular (heta almidn y MW penta almidn 200 kDa), se debe evitar en los donantes de rin con muerte cerebral debido a los informes de lesiones como nefrosis osmtica. Nivel de evidencia 2b Recomendacin 26 Soluciones electrolticas balanceadas que contengan potasio puede ser utilizado con precaucin en pacientes con lesin renal aguda estrechamente supervisados en HDU o en la UCI en lugar de solucin salina 0,9%. Si el agua libre es necesario dextrosa al 5% o dextrosa en solucin salina debe ser utilizado. Los pacientes que desarrollan hiperpotasemia o IRA progresiva se debe cambiar a soluciones cristaloides que no contienen potasio como solucin salina 0,45% o 4% / 0.18 dextrosa / solucin salina Lactato de Ringer versus solucin salina al 0,9% en comparacin con los pacientes con lesin renal aguda. Nivel de evidencia 1b Recomendacin 27 En los pacientes con lesin renal aguda el equilibrio de lquidos debe ser observado de cerca y evitar la sobrecarga de lquidos. En los pacientes que muestran signos de sobrecarga de lquidos refractaria, la terapia de reemplazo renal debe ser considerada temprano para movilizar el edema intersticial y corregir los electrolitos extracelulares y las alteraciones cido-base. Nivel de evidencia 5. Recomendacin 28 Pacientes en riesgo de desarrollar lesin renal aguda secundaria a rabdomilisis deben recibir resucitacin agresiva con fluidos con una solucin cristaloide isotnico para corregir la hipovolemia. No hay pruebas suficientes para recomendar la composicin especfica de los cristaloides. Nivel de Evidencia 5.

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Tabla 1: Propiedades tpicas de las soluciones intravenosas comnmente utilizadas

Tipo de fluido * Sodio mmol/l Potasio mmol/l Cloruro mmol/l Osmolaridad mosm/l Peso promedio de la mol. wt kd Expansin volumen plasma hrs + -

Plasma Dextrosa 5% Dextrosa 4% salina 0.18% Salina 0,9% normal Salina 0,45% half normal Lactato Ringer Hartmanns Gelatina 4% Albmina 5% Albmina 20% HES 6% 130/0.4 HES 10% 200/0.5 HES 6% 450/0.6

136145 0 30 154 77 130 131 145 150 154

3.5-5.0 0 0 0 0 4 5 0 0 0

98-105 0 30 154 77 109 111 145 150 154

280-300 278 283 308 154 273 275 290 300 308

30,000 68,000 68,000 130.000

0,2

0,2 0,2 1-2 2-4 2-4 4-8

154

154

308

200,000

6-12

154

154

308

450,000

24-36

* Las propiedades de los fluidos puede variar dependiendo del fabricante. + Estos son slo aproximaciones. La duracin de la expansin de volumen clnicamente eficaz Variar dependiendo de varios factores, incluyendo: cmo la expansin de volumen est definido, la tasa de degradacin in vivo, la excrecin del fluido y la permeabilidad capilar sistmica del paciente individual. Nota: la mayora de los hospitales estn tratando de reducir o eliminar la Ward-based de adiciones a las infusiones intravenosas, incluyendo el potasio. Dextrosa al 5%, dextrosa salina y SS normal 0,9 son fcilmente disponibles con potasio aadido y puede ser requerido para este propsito. Cuidado debe tenerse siempre de equilibrar las necesidades de sodio (mantenimiento y reemplazo) con la carga de sodio infundido.

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Tabla 2: Evaluacin y monitoreo del balance de fluidos

PARAMETRO Historia SIGNIFICANCIA Alertas a la probabilidad de dficit hdrico (por ejemplo, vmitos / Diarrea / hemorragia) o exceso (por ejemplo, a partir de fluidos intraoperatorios) Cambio de peso en 24h (se realiza en condiciones similares). Es la mejor medida de cambio en el equilibrio hdrico. Fcil de llevar a cabo junto a la cama del paciente. Inexactitudes inherentes en la medicin y registro. No mide la prdida insensible. Gran error acumulado durante varios das. Buena medida de los cambios en la produccin de orina, prdida de la fstula, aspirado gstrico, etc. <30 ml / h se utiliza como indicacin para la infusin de lquidos, pero en ausencia de otras caractersticas de hipovolemia intravascular es generalmente normal debido a la respuesta oligrica a la ciruga. La calidad de la orina (por ejemplo, la orina: la urea plasmtica o la relacin de la osmolalidad) es tan importante, sobre todo en el paciente complicado. Mediciones no siempre se correlacionan con la monitorizacin intraarterial. No necesariamente se correlaciona con el flujo. Afectada por las drogas. Sin embargo, una cada es compatible con hipovolemia intravascular, especialmente cuando se correlaciona con otros parmetros como la frecuencia del pulso, la produccin de orina. El llenado capilar reducido es compatible, pero no el diagnstico de dficit de volumen. Puede estar influenciado por la temperatura y la enfermedad vascular perifrica. La palidez y sudoracin, sobre todo cuando se combina con taquicardia, hipotensin y oliguria son indicativos de una disminucin del volumen intravascular, pero tambin puede ser causada por otras complicaciones, por ejemplo, embolia pulmonar o infarto de miocardio. Disminucin de la deplecin de sal y agua, tambin es causado por el envejecimiento, el fro y el desgaste. Por lo general, debido a la respiracin por la boca, pero compatible con la deplecin de sal y agua. Puede ser debido a la inanicin o la prdida por la enfermedad, aunque es compatible con la deplecin de sal y agua. Indica proporcin de electrolitos en el agua del lquido extracelular y es un pobre indicador del estado de sodio en todo el cuerpo. La hiponatremia ms comnmente causada por el exceso de agua. Si el cambio en el balance de agua durante 24 horas es conocida, entonces el cambio en la concentracin srica de sodio puede guiar el equilibrio de sodio. La hipopotasemia casi siempre indica la necesidad de suplementos de potasio. Las concentraciones sanguneas de bicarbonato y cloruro medidas en sangre son tiles en pacientes con problemas de equilibrio cido-base, incluyendo hipercloremia iatrognica. La concentracin de sodio en la orina refleja la perfusin renal y un valor bajo (<20 mmol / L) indica hipoperfusin renal. Medicin de sodio en la orina permite la evaluacin de la movilizacin postoperatoria de sodio. Medir potasio en la orina es til para evaluar la causa de la hipopotasemia refractaria. La excrecin urinaria de urea aumenta varias veces en los estados catablicos (por ejemplo, sepsis) y es una indicacin para la provisin de agua libre adicional para evitar hipernatremia y uremia.

Peso Grficos del balance de fluidos

Produccin orina

Presn arterial

Llenado capilar Respuesta autonmica

Turgencia de la piel Sequedad de la boca Fascies hundida Bioqumica del suero

Bioqumica urinaria

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Tabla 3: Composicin de algunas secreciones corporales

Secrecin corporal Saliva Jugo gstrico Jugo pancretico Bilis Jugo yeyunal Jugo ileal Ileostoma Colostoma Diarrea Heces normales Sudor Sudor visible Na mmol/l 2-85 20-60 125-138 145 140 140 50 60 30 140 20 40 47-60 58
+

K mmol/l 0-20 14 8 5 5 5 4 15 30 70 30 9 10

Cl mmol/l 16-23 140 56 105 135 125 25 40 30-40 45

HCO3 mmol/l 14 0-15 85 30 8 30 20 80

Volumen l/24 hr 0.5-1.5 2-3 0.7-2.5 0,6 0,5 0,1- 0,2 Variable 0.1-0.25 0.5 + variable 0,5

0-35 -

Nota: Composicin de los fluidos corporales especialmente orina vara ampliamente por ejemplo con el flujo o con el alimento /entrada de fluido. Adems contenidos gstricos puede representar una mezcla de secreciones parietales y oxntica. La saliva y bilis clnicamente son secreciones intestinales raramente puras. Estos datos proporcionan una gua clnica y slo se basan en las composiciones de fluidos corporales que figuran en el Geigy Scientific donde se puede encontrar informacin ms detallada. En caso de duda, o una mayor precisin se requiere, la medicin bioqumica de las secreciones de un paciente puede ser ventajosa.

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Tabla 4: Criterios de NICE para el soporte nutricional. El soporte nutricional debe ser el ms seguro, ms simple, el enfoque ms rentable y aceptable para el paciente. Debe favorecer la alimentacin oral sobre la enteral y la enteral sobre la alimentacin parenteral.
El apoyo nutricional debe ser considerado en las personas que estn desnutridos, segn lo definido por cualquiera de los siguientes: Un IMC de menos de 18.5kg/m2. Prdida de peso involuntaria superior al 10% en los ltimos 3-6 meses Un IMC de menos de 20kg/m2 y la prdida de peso involuntaria de ms de 5% en los ltimos 3-6 meses. El apoyo nutricional debe ser considerada en personas en riesgo de desnutricin que, segn lo definido por cualquiera de los siguientes Ha comido poco o nada durante ms de 5 das y / o son propensos a comer muy poco o nada para los prximos 5 das o ms. Tener una capacidad de absorcin deficiente y / o que tienen altas prdidas de nutrientes y / o el aumento de las necesidades nutricionales de causas tales como el catabolismo.

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Tabla 5: Criterios para identificar pacientes con alto riesgo de problemas de desarrollo de realimentacin

El paciente tiene una o ms de los siguientes: ndice de masa corporal inferior a 16 kg/m2 prdida de peso involuntaria superior al 15% en los ltimos 3-6 meses poca o ninguna ingesta nutricional de ms de 10 das Niveles bajos de potasio, fosfato y magnesio antes de la alimentacin O paciente tiene dos o ms de los siguientes: IMC inferior a 18,5 kg/m2 prdida de peso involuntaria superior al 10% en los ltimos 3-6 meses poca o ninguna ingesta nutricional por ms de 5 das a la historia de abuso de alcoholo drogas, incluyendo la insulina, la quimioterapia, los anticidos o diurticos

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Figura 1: Compartimentos de agua corporal. La capacidad de una solucin para expandir el volumen de plasma es dependiente del volumen de distribucin del soluto, de modo que los coloides mientras se distribuyen principalmente en el compartimiento intravascular, soluciones que contienen dextrosa se distribuyen en el agua corporal total y por lo tanto tienen una limitada y transitoria capacidad de volumen de expansin. Soluciones isotnicas, cristaloides que contienen sodio se distribuyen por todo el espacio extracelular y en la prctica la eficacia de estas soluciones para expandir el volumen de plasma es slo 20-25%, siendo el resto retenido en el espacio intersticial.

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Estatus del volumen del paciente: -Peritoneal perfusin -Velocidad de pulso BP - JVC/CVP -Flujo basado en mediciones -la produccin de orina Si menor 0,5 ml referir a algoritmo de oliguria, puede ser una respuesta fisiolgica al estrs. -Considerar la prdida de fluidos insensibles

Hipovolemia

Euvolemia

Hipervolemia

Considerar la naturaleza de la prdida de lquidos

Pretende sustituir con fluidos apropiados

Mantenimiento diario de fluidos, requerimientos: -Fluidos 1500-2400 ml/24h -Sodio 50-100 mmol/24h -Potasio mmol/24h Evaluar el consumo corriente de lquido al da

Evaluar la ingesta de lquidos incluyendo drogas y nutricin

-Cristaloides equilibrados De Hartman Lactato Ringer -Coloides -Sangre

Restriccin de sodio e ingesta de fluidos o parar fluidos IV en conjunto. Considerar soporte nutricional, use diurticos solamente con cuidado

Aporte enteral

Velocidad de administracin de fluido: -Fluido en bolos de 200 ml -Monitorear la respuesta clnica en 15 min -Prescribir despus de la infusin

Si

No

Revisin del estado de volumen

Hipovolemia

Garantizar por va oral lo suficiente para cubrir las necesidades diarias de lquidos, Parar IV.

Tubo Nasogstrico

Infusin intravenosa

Si

No

Asegurar una ingesta con SN adaptado a las necesidades diarias de lquidos. Parar IV.

garantizar la infusin intravenosa suficiente para cubrir las necesidades diarias de lquidos y evitar la sobrecarga de sal y el agua -Poca Sal en fluidos -Cristaloides equilibrados

Figura 2: Gua de Fluidoterapia 39

Oliguria menos 0,5 ml/kg/h Estatus del volumen del paciente: -Pulso perifrico -Velocidad de pulso -BP - JVC/CVP -Flujo basado en mediciones -Considerar la prdida de fluidos insensibles

Hipovolemia

Euvolemia/Hipervolemia

IRA prerenal

Infusin intravenosa

Si
Fluido sensible (referido a la gua de fluidoterapia) Intrnseco IRA Estrs post operatorio fisiolgico

No

IRA post renal

Si

No

Si es euvolemico Optimizar BP Cerrar observacin Si es hipovolmico referir algoritmo de fluido

Chequear catter urinario Ultrasonido del tracto renal

Revisin regular del volumen del paciente

Reevaluacin del volumen del paciente

Si la oliguria persiste por ms de 24 horas considerar remisin renal

Obstruccin del tracto renal

Si

No

Remisin renal

Remisin urolgica

Figura 3: Valoracin de oliguria 40

Agradecimientos: Despus de una decisin se haba tomado entre los representantes de las sociedades especializadas que contribuyen al desarrollo de este consenso, se necesita financiacin para cubrir los gastos razonables de viaje y comidas de trabajo para que el Comit a reunirse en lugares de Londres, y para proporcionar el caf, el almuerzo y el t en el consenso reunin celebrada en el Instituto Wingate, Barts y la London School ofMedicine. Los costos se han reducido al mnimo por el uso exclusivo de la comunicacin electrnica. Estamos muy agradecidos con B Braun y Fresenius Kabi por su apoyo financiero para cubrir nuestros gastos. Hemos sido agradecidos por la manera en que ambas empresas, a travs del proceso de su desarrollo, evitar tratar de influir en el contenido del informe.

Conflicto de intereses: Jeremy Powell-Tuck: subvenciones ilimitadas de investigacin de Fresenius Kabi yCalea para el trabajo en glutamina y la nutricin parenteral domiciliaria. JP-T copresideun informe anual de Fresenius Kabi curso de enseanza, Franco, por la que recibe un honorario, y ha sido gracias a muchas empresas que han apoyado BAPEN reuniones mdicas. Peter Gosling: dos subvenciones ilimitadas de Fresenius-Kabi para los estudios clnicos de hidroxietil almidn en ciruga vascular. Honorarios de conferencias de B Braun y deFresenius Kabi. Dileep N Lobo: subvenciones ilimitadas de investigacin de Fresenius Kabi para el trabajo relacionado; honorarios que habla de Fresenius Kabi y B Braun. Simon Allison P: ninguno declarado. Gordon L Carlson: honorarios de Baxter Reino Unido para la enseanza, y honorarios de Braun y Fresenius Kabi de presidir las reuniones educativas. Marcus Gore: ninguno declarado. Andrew J Lewington: ninguno declarado. Rupert M Pearse: becas de investigacin de LiDCO Ltd, Circasia Holdings Ltd yZeneus Pharma Ltd. Honorarios para hablar de B Braun. Monty G Mythen: honorarios y subvenciones ilimitadas de B Braun y Fresenius Kabi.Subsidios sin restricciones de Deltex.

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