PERITONITIS AGUDA

Proceso inflamatorio en la serosa peritoneal, inflamacin aguda del peritoneo independientemente de su etiologia. Factores demogrficos La edad y el sexo influyen en la etiologa y la evolucin del a peritonitis. Entre las causas asociadas con la edad se destaca la prevalencia de diferentes enfermedades en jvenes y gerontes, siendo la evolucin mucho ms benigna entre los primeros, en los que el cuadro se ve contenido por barreras inmunitarias y nutricionales y por respuestas adecuadas que facilitan la recuperacin. La influencia del sexo se observa en las peritonitis relacionadas con infecciones ginecolgicas. Etiologa Las causas reconocidas son mltiples: 1) infecciones: por bacterias, hongos u otro tipo de grmenes; 2) sustancias qumicas irritantes, ya sea por su contenido enzimtico, su pH o sus componentes esenciales; 3) cuerpos extraos; 4) antgenos endgenos o exgenos y 5) agentes fsicos, como las radiaciones. Clasificacin Las peritonitis pueden ser clasificadas de acuerdo con: a)un enfoque clinicoquirrgico, b) la extensin y c) el origen. 1.Clasificacin clinicoquirrgica. Se las puede agrupar en dos conjuntos: peritonitis spticas y peritonitis aspticas Peritonitis spticas. Desde el comienzo existe participacin de grmenes. La contaminacin puede ser espontnea o provocada. Espontneas, la causa ms frecuente es la invasin de la cavidad por microorganismos provenientes del tubo digestivo o, menos habitualmente, del aparato urogenital. Provocada puede estar relacionada con maniobras quirrgicas, traumatismos abiertos, introduccin de sustancias en la cavidad (estudios radiolgicos),maniobras abortivas, etc. Vas de contaminacin. Se describen cinco vas de contaminacin bacteriana: 1. Directa o local. Comprende las peritonitis por perforacin, que incluyen: a) perforacin o ruptura de una viscera; b) estallido de una coleccin infectada; c) traumatismo con compromiso peritoneal o visceral (incluida la ciruga). 2. Hemtica o a distancia: con foco primario extraabdominal. 3. Linftica: adenitis o linfangitis retroperitoneal. 4. Canalicular: endometritis, salpingitis. 5. Peritonitis por difusin, en las que la brecha contaminante no es evidente. Comprenden las causadas por: a) translocacin bacteriana y b) necrosis de la pared intestinal sin perforacin (por isquemia, estrangulacin o por excesiva distensin). Peritonitis aspticas. En este caso, la inflamacin peritoneal responde al contacto de la serosa con agentes irritantes (en general qumicos).Todas las peritonitis aspticas tienden a ser secundariamente spticas pues al poco tiempo sobreviene la contaminacin bacteriana. 2.Clasificacin segn la extensin. En este sentido se diferencian dos grandes grupos: las peritonitis difusas o generalizadas y las circunscriptas o localizadas. En las primeras se halla afectada toda la cavidad, mientras que en las segundas el compromiso es parcial, con indemnidad absoluta de la mayor parte de la misma. 3. segn el tiempo de evolucin: Agudas: localizada o circunscripta (compromiso parcial) o granizada o difusa (afecta toda la cavidad) Cronicas: plasticas (ovillo de asas pegoteadas) o granulomatosas ( por ej secundaria a TBC) 4. Clasificacin segn el origen. Segn su origen, las peritonitis se agrupan en primarias, secundarias y terciarias

-Peritonitis primarias son aquellas en las q no se demuestra la existencia de una fuente de contaminacin evidente relacionada con algn rgano del tracto gastrointestinal o intraabdominal; la va de infeccin es preferentemente hematodrmica (los grmenes acceden por va sangunea a partir de un foco alejado). Son ms frecuentes en nios (con antecedentes de infeccin respiratoria, otitis, cirrosis posnecrtica o sndrome nefrtico), y los microorganismos prevalentes son cocos grampositivos (Streptococcus pneumoniae) y estreptococos del grupo A. Entre los adultos la causa ms frecuente es la cirrosis alcohlica con predominio de microorganismos de origen entrico como la E. coli y raramente de anaerobios. La segunda causa de peritonitis primaria en el adulto es la tuberculosis. -Peritonitis secundarias (que constituyen el grupo ms importante por su frecuencia) a un proceso inflamatorio intestinal, el cuadro es subsecuente a un episodio sptico abdominal, predominando en su etiologa las afecciones del tubo digestivo de donde proviene generalmente la flora contaminante. Las fuentes posibles son mltiples, abarcando enfermedades, traumatismos y lesiones o complicaciones quirrgicas. -Peritonitis terciarias mal estado gral o postquirurgico reciente, consisten en cuadros difusos, persistentes, rebeldes al tratamiento quirrgico, relacionados con un foco sptico oculto, con una infeccin crnica intestinal, o con la existencia de translocacin bacteriana. Ejemplo caracterstico de foco sptico oculto lo constituyen las peritonitis postoperatorias (ya sea por persistencia de la afeccin que motiv la intervencin original o por una complicacin quirrgica). Las peritonitis terciarias estn generalmente asociadas a una depresin del sistema inmunitario manifestndose en pacientes que por alteraciones de orden general no logran erradicar o resolver el cuadro. El enfermo presenta fiebre, leucocitosis y estado hiperdinmico e hipermetablico; concomitantemente se desarrollan fallas orgnicas. Sin embargo, generalmente es difcil de documentar la causa de este deterioro, ya que los estudios convencionales no son siempre concluyentes. Por ello, la presencia de falla multiorgnica de comienzo solapado en un postoperatorio abdominal medianamente alejado, debe hacer pensar en una infeccin peritoneal residual e incontrolada. Microbiologa En la peritonitis primaria se registra la presencia de un germen nico (es monomicrobiana). La flora tradicionalmente involucrada (Mycobacterium tuberculosis, virus, estreptococo, neumococo) vir en los ltimos aos de los gramposivos a los gramnegativos. Contrariamente, en las peritonitis secundarias la flora es polimicrobiana con predominio de gramnegativos, y coincide con la del rgano responsable La presencia de grmenes anaerobios aumenta la virulencia de os aerobios, mientras que la coexistencia de lquidos biolgicos y cuerpos extraos incrementa la actividad patognica de ambos. Los microorganismos ms habituales en las peritonitis secundarias son la Escherichia coli y el Bacteroides fragilis. El primero favorece el sbock sptico y la mortalidad; el segundo, la formacin de abscesos.. En la peritonitis terciaria la flora hallada comprende generalmente Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Candida y enterococos Grmenes habituales en la peritonitis Estreptococo, Enterococo,Escherichia coli,Proteus Enterobacter,Gonococo, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,,Bacteroides fragilis Estreptococo microaerot'lico, Eubacteria , Clostridios Sarampin, Parotiditis Actinomices, Mycobacterium Flora hallada segn el foco originario de la peritonitis Estmago: Estreptococo aerobio,Lactobacilo, Hongos Colon Bacteroides fmgilis, Eubacteria, Clostridios y cocos anaerobios, Escherichia coli, Enterococos Intestino delgado Enterobacterias,Bacteroides Va biliar Escherichia coli, Klebsiella ,Enterobacter Enterococos Pseudomonas aeruginosa Etiologa de la peritonitis 1. Peritonitis no traumticas Apendicular Ulcera gastroduodenal perforada Pelviperitonitis

Biliar Megacolon volvulado y perforado infarto intestinomesentrico Diverticulitis colnica perforada Peritonitis primaria Divertculo de Meckel perforado Cncer de colon perforado 2. Peritonitis traumticas Herida de arma blanca Herida de arma de fuego Traumatismo cerrado Aborto criminal Focos responsables ms frecuentes La apendicitis, la lcera gastroduodenal perforada y la pelviperitonitis son las causas ms frecuentes de la peritonitis si se excluyen los traumatismos, pero se debe destacar la alta incidencia de la peritonitis traumtica en la poblacin hospitalaria. Patogenia

Clinica: Signos cardinales: -dolor progresivo ( el dolor es el sntoma fundamental, oralmente brusco, progresivo, continuo y sin rta a los antiespamodicos, q se exacerba con las tos y la respi profunda.) -contractura de los musc abdominales -defensa muscular -reaccin muscular de Geneau Mussy x despegamiento de la serosa Sntomas acompaantes: -ileo paralitico adinamico (ausencia de RHA y progresiva distensin abdominal) -vomitos: 1 cont biliar, gastrico despu enterico mas tardio fecal (miserere) -hipo (por irritacion del diafragma por proceso subfrenico o x distencion de asas) -estreimiento -anorexia Sntomas grales: -facies toxica: facies q expresa la existencia de dolor e inquietud. -fiebre (disociacin termico axilorectal dif mayor a 1 mas cte en cuadros de hemiabd inf. -taquicardia -decubito dorsal preferencial, inmvil o con las piernas extendidas o levemente encogidas.

Historia clnica y exmenes complementarios en la peritonitis La historia clnica y el examen fsico deben tomar en cuenta: Operaciones previas Traumatismos Patologa intraabdominal Estado de hidratacin Naturaleza e intensidad del dolor Hallazgos auscultatorios Presencia o ausencia de tumor abdominal palpable Presencia de fiebre Exmenes complementarios Evaluar los exmenes de laboratorio, particularmente en busca de: leucocitosis, alteraciones del medio interno, hemocultivos positivos, hipalbumincmia, falla renal, falla respiratoria (gasometra). Obtener radiografas de abdomen en posicin de pie y decbito dorsal y de trax frente. Efectuar una puncin abdominal para obtener y estudiar una muestra de lquido cuando ste se manifieste por ecografa. Maniobra Signo Inspeccin Distensin (Esta es inicialmente localizada y cercana al
foco desencadenante de la peritonitis (por efecto del leo adinmico regional) pero se extiende progresivamente, al dilatarse la totalidad del intestino.) Fijeza respiratoria (cual son responsables el dolor y la contractura refleja parietal. Si esta condicin se generaliza, la respiracin pasa a ser costal superior, taquipneica y poco amplia.)

Palpacin
efectuada meticulosamente, utilizando la mano plana con una leve flexin de los dedos sobre la palma, flexin que se incrementa con movimientos breves y rpidos en aquellos puntos en los que se desee explorar el dolor provocado.

Hipersensibilidad Defensa

Percusin

Contractura Dolor a la descompresin (signo de Blumberg) Timpamsmo Silencio

Auscultacin

La palpacin superficial puede evidenciar hipersensibilidad cutnea en la regin vecina al foco. La compresin provoca dolor y detecta un aumento de la resistencia, en un principio temporaria y provocada por las mismas maniobras (defensa) y luego constante, espontnea e imposible de vencer con la palpacin (contractura). El grado de rigidez parietal est en relacin con la causa y con el momento evolutivo: su mayor intensidad se aprecia en las peritonitis perforativas con gran compromiso irritativo (por agresin qumica), como por ejemplo la lcera gastroduodenal perforada, en cuyo caso se habla de vientre en tabla. Sin embargo, en peritonitis con curso evolutivo muy rpido y repercusin general precoz puede faltar la contractura aun cuando las condiciones anatomopatologicas intraperitoneales sean graves. El signo palpatorio ms caracterstico es el dolor a la descompresin (tambin denominado peritonismo, signo del rebote, reaccin peritoneol o signo de Blumberg). Se explora deprimiendo la pared con suavidad y retirando la mano rpidamente. En ese momento el paciente manifiesta intenso dolor, objetivable por la expresin de su cara. Se debe al contacto de dos serosas inflamadas: el peritoneo parietal y el visceral, por lo que es ms manifiesto en las proximidades del foco inflamatorio. La percusin es til en primer lugar para delimitar las reas de dolor provocado. Adems se registra casi siempre timpanismo generalizado. Aveces se aprecian reas de matidez, sobre todo en los flancos cuando existen derrames importantes.

Inversamente, en el caso de una perforacin gastrointestinalsuele estar ausente la matidez heptica (signo de Jobert) por la existencia de neumoperitoneo. Este ltimo signo es prcticamente constante en la perforacin gastroduodenal pero se encuentra rara vez cuando la perforacin es colnica. La auscultacin revela silencio abdominal con algunos ruidos hidroareos leves y ocasionales. tacto rectal: Esta maniobra dar informacin acerca de la ocupacin de la ampolla, cooperar en la deteccin de patologa rectal y permitir advertir la presencia de patologa perirrectal extraabdominal o intraabdominal (absceso del fondo de saco de Douglas). La realizacin simultnea durante la palpacin abdominal de un tacto rectal con dilatacin del esfnter anal (maniobra de Ydice-Sanmartino), permite muchas veces focalizar el dolor abdominal en el punto exacto correspondiente a la viscera afectada, al minimizarlo en el resto del abdomen. En las mujeres un tacto vaginal para descartar patologa genital (endometritis, salpingitis) y para obtener datos generales de la pelvis (plastrn paraanexial) y del fondo de saco peritoneal. Signos y sntomas tardios en la peritonitis aguda:
Cuadro general Depresin de la conciencia Hipotensin Taquicardia Taquipnea Respiracin superficial Oliguria Hipovolemia Dolor exacerbado y perodos de acalmia Fallas orgnicas Hiperdinamia Distress respiratorio del adultc Shock Facies hipocrtica Livideces en miembros Disociacin axilorrectal de la temperatura Distensin abdominal Vmitos leo adinmico Hemorragia digestiva Timpanismo Ocupacin del fondo de saco de Douglas Consecuencias de la sepsis y de la falla multiorgnica

Sepsis

Inspeccin

Alteraciones del tubo digestivo Percusin Tacto rectal Laboratorio

Laboratorio: -leucocitosis con neutrofilia (15.000 leucocitos por mm3, aunq en gerontes y en enfermos inmunocomp este dato puede estar ausente.) -hematcrito aumentado por hemoconcentracin a menos que exista anemia previa o hemorragia concomitante. -ionograma suele haber hipokalemia e hiponatremia. -amilasemia puede incrementarse sin indicar la existencia de patologa pancretica. - elevacin de la PO2, venosa o un descenso de la P02 arterial harn sospechar la generalizacin del compromiso sptico. -examen de orina es importante para descartar patologa renal (pielonefritis, clico renal). El laboratorio resulta indispensable en el seguimiento clnicopara corregir las alteraciones de orden general. Se evaluar el estado hemtico (hemograma, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de Quick, recuento plaquetario), el metabolismo de carbohidratos (glucemia), el medio interno y la volemia (hematcrito, ionograma, estado cidobase, uremia), el aparato respiratorio (gases en sangre), la funcin renal (creatinina), la funcin heptica (bilirrubina, fosfatasa alcalina, proteinograma, transaminasas, colesterol) y la funcin pancretica (amilasa). En las etapas tardas el laboratorio refleja las consecuencias de la sepsis y de la falla multiorgnica. La leucocitosis se incrementa, pero de existir leucopenia puede indicar severo compromiso sptico y depresin inmunitaria. El clearance de creatinina debe ser medido precozmente en los pacientes de alto riesgo. La prdida de la funcin renal es insidiosa; su recuperacin est asociada con el control de la infeccin. La

falla heptica se manifiesta como ictericia y la respiratoria como una cada de la P02 arterial y el requerimiento de ventilacin mecnica o de un aumento de la fraccin inspirada de 02(Fi02). -Bacteriolgico. La investigacin se efecta en el material recolectado de la cavidad abdominal, pero siempre que se sospeche compromiso sptico de orden general, se realizarn tambin hemocultivos o policultivos (sangre, orina, secreciones bronquiales, bilis). Diagnstico por imgenes Radiologa simple de abdomen. La radiologa simple es generalmente suficiente para el planteo teraputico y la indicacin quirrgica. El estudio mnimo a llevar a cabo consta de una radiografa de trax de frente en posicin erecta, una de abdomen de frente en decbito dorsal y otra de abdomen de frente de pie. Cuando por sus condiciones generales el enfermo no pueda adoptar esta ltima postura, se la puede reemplazar por una radiografa con el paciente en decbito dorsal con rayo horizontal y lateral con respecto al abdomen, o en decbito lateral izquierdo, con el rayo en incidencia horizontal anteroposterior. Tambin pueden ser tiles las radiografas focalizadas cuando se buscan colecciones intraperitoneales; se deben evitar en cambio los estudios contrastados. Los signos caractersticos son los que integran el sndrome radiolgico del leo adinmico: el intestino se halla muy distendido, meteorizado (presencia de asas dilatadas y particas), generalmente sin niveles hidroareos (o si los hay con muy poco lquido y gran cantidad degas), con paredes lisas y adelgazadas. Este leo puede ser localizado ("leo regional") o generalizado. Otro signo caracterstico es el que depende de la presencia de derrame libre en el abdomen, evidenciado por la imagen de "vidrio esmerilado" (opacidad uniforme que oculta las estructuras seas) o por el "signo del revoque", caracterizado por bandas o regiones opacas que separan asas vecinas (este ltimo signo puede deberse tambin a la existencia de edema de la pared intestinal o de los mesos). El edema inflamatorio pre y retroperitoneal se manifiesta radiolgicamente por el borramiento de los psoas y de las fascias parietales. En los casos en que existe un absceso constituido, a la imagen de leo regional se agrega una zona de mayor densidad radiolgica (en cuyo interior puede haber burbujas gaseosas indicadoras de la existencia de anaerobios), que desplaza al intestino de su ubicacin habitual. Radiografa de trax. Es la mejor exposicin para verificar la existencia de colecciones subdiafragmticas o de neumoperitoneo (signo de Popper): manifestacin radiolgica de una perforacin de viscera hueca. Signos radiolgicos observables en las radiografas abdominales en las distintas posiciones - De pie: Niveles hidroareos. Derrames pelvianos. Neumoperitoneo subdiafragmtico. -Decbito dorsal: Grado de dilatacin de ias asas. Vitalidad del intestino (evaluable por la frecuencia y profundidad de los pliegues). Ubicacin de los procesos patolgicos. Lquido y fibrina entre asas (signo del revoque). Edema visceral. Borramiento de los psoas y de las fascias parietales. -Decbito dorsal o lateral con incidencia horizontal del rayos: Utilidad semejante a la posicin de pie Tomografa computada. Es til, aunque de ninguna manera indispensable, para el diagnstico de las colecciones aisladas y abscesos permitiendo diagnosticar asimismo, en algunas ocasiones, la enfermedad de base (tumor, pancreatitis) o complicaciones alejadas de la peritonitis (absceso heptico, retroperitonitis). Su sensibilidad es muy alta en las peritonitis postoperatorias pero donde mejor se advierte su utilidad es en la bsqueda de un foco sptico oculto. Ecografa. Es altamente sensible, aunque no especfica, para demostrar la existencia de masas tumorales y colecciones lquidas (derrames o abscesos) -peritonitis loc: Abseso: engrosamiento hipoecoico de pared intestinal vecina, coleccin liq con NHA Plastron: zona de rigidez y ecogenicidad aumentada de pared intestinal q rodea proceso inflamtorio. -Peritonitis gral: liq libre en la cavi peritoneal. Guia para puncion abdominal o paracentesis, para obtener muestra de un derrame revelada por la eco

Lavado perifoneal diagnstico. Se efecta instilando en la cavidad un volumen de 1000 ml de solucin fisiolgica y aspirndolo luego de algunos minutos. Se consideran criterios positivos de peritonitis aguda la existencia de un recuento mayor de 500 leucocitos por mmJ o el hallazgo de piocitos, Es tambin til para el diagnstico diferencial con pancreatitis, en cuyo caso se verifica un alto tenor de amilasas y, de acuerdo con la forma anatomopatolgica, la existencia de sangre. Videolaparoscopia: cuando el cuadro es dudoso y de evolucion torpida. Laparotoma dx: casos de duda dond no se puede inspeccionar por laparoscopia. Anatomia patologica: 1. congestiva- edematosa: hiperemia e infiltracin serosa, las lesiones son reversibles qunq comienzan a formarse adherencias q tratan de bloquear el proceso 2. flemonosa: infil infla mas confluentes, se necrosan en su seno y se trasnforman en nodulos supurados. 3. evolucionada: si el curso no se interrumpe ya sea espontanemente o por interrupcin terapeutica si el enfermo supera las etapas iniciales se pasa a un etapa resolutica para culminar en: -fibrosis: proceso infla agudo se transforma en cronica -abseso, absedamiento -plastronamiento las adherencias precarias a los organos vecinos se vuelven firmes constituyendose el plastron: conglomerado de asa ints, epiplon y mesos q pueden contener ncleos supurados y q se mantienen unidos y encapsulados por imp reaccion infla q los aisla del resto de los org de la cavi abdominal -secuelar ileo mecanico por angulacion de las asas dilatadas o estenosis por bridas o coleccin liq Las secuelas alejadas comprende: bridas y adherencias, q generan peritonitis plastica responsable de la suboclusion y la escleromatosis. Diagnostico diferencial: Quirurgico. Hematoma de la viana de los rectos, rotura de bazo, rotura de aneurisma, pancreatis, adenitis, apendicitis, diverticulitis, anexitis, patologa toracica. No quirurgica: endometriosis, hemorragia intraquistica, colico renal, pielonefritis, neumona basal, iam, pericarditis. Tratamiento: Primarias, ginecologicas y terciarias: tto medico aunq las 3 rias pueden requerir qx Secundarias siempre qx!! Manejo preoperatorio del paciente: -reposicion hidroelectrolitica -ab via ev (empirica hasta el resultado del cultivo) -analgesia -via periferica -via IV central medir PVC -medir TA -sonda vesical medir duiresis horaria -SNG descomprimir tubo digestivo u facilitar acto anestesico -antitetanica -grupo y factor. Cirugia: Peritonitis perforativa temp menos de 12 hs: cirugia inmediata Peritonitis perforativa tardia y no perforativa: cirugia en mejor momento hemodinamico y respiratorio sin superar las 12 hs. La ciruga consiste en la eliminacin del material infectado corregir la causa (perforacin, apendicitis), lavado de la cavidad y drenaje. Puede requerirse reintervenciones El tto qx consiste en el tto del foco desencadenate y del compromiso peritoneal: lavado profuso de la cavidad peritoneal u recoleccion de pus para cultivo.