HISTOLOGA HEPTICO Y PNCREAS 3) PATOLOGAS, SEGN INCIDENCIAS E IMPORTANCIAS DE MANERA GENERAL

PATOLOGIA DEL HIGADO

CIRROSIS HEPATICA Cirrosis es una fibrosis heptica difusa, sistematizada, de carcter inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos. La fibrosis delimita ndulos de parnquima remanente o con regeneracin atpica de manera similar, en forma de septos, en todos los sectores del rgano. El concepto de cirrosis es morfolgico, derivado de un hecho anatmico y no una entidad nosolgica; la cirrosis representa un estado terminal de diversas enfermedades hepticas. Principales formas patogenticas 1. Alcohlica. 2. Poshepatitis. 3. Biliar secundaria (a obstruccin de la va biliar extraheptica). 4. Biliar primaria. 5. Hemocromatosis. 6. Enfermedad de Wilson. 7. Deficiencia de a-1-antitripsina (sobre estas tres ltimas formas vase Manual de Patologa General). No siempre se puede deducir la causa a partir de la morfologa de la cirrosis, debido a que una misma noxa puede producir tipos diferentes de cirrosis y causas diversas terminan en una misma alteracin morfolgica. Formas anatmicas Cirrosis micronodular Se denomina tambin portal , septal o monolobulillar . Macroscopa: hgado de tamao normal o pequeo, aumentado de consistencia. Se observa difusa y homogneamente micronodular (1 a 3 mm) con tabiques conjuntivos rosadoblanquecinos, deprimidos, firmes o elsticos, que rodean completamente los ndulos (Fig. 4-25 y 4-26). Histologa: en los tabiques fibrosos se observa infiltracin linfo-histiocitaria de grado variable. Los tabiques rodean o disecan los ndulos de hepatocitos; stos son de disposicin

trabecular o desordenada con signos regenerativos. Rara vez pueden reconocerse venas centrolobulillares. En los tabiques suele encontrarse una proliferacin de conductillos biliares, y, especialmente en la periferia de los ndulos regenerativos, pseudoconductos constituidos por hepatocitos (Fig. 4-24). La cirrosis micronodular es frecuente consecuencia del dao heptico por alcohol. Tambin puede ser consecutiva a una hepatitis crnica activa, dao de la va biliar, primario o secundario, o dficit de alfa-1-antitripsina. Cirrosis macronodular Llamada tambin posnecrtica , multilobulillar o poscolapso . Macroscopa: el hgado se observa de tamao conservado , menos frecuentemente pequeo. Los ndulos miden de 3 mm a 3 cm de dimetro; entre ellos, bandas o tabiques fibrosos, gris-blanquecinos o gris-rojizos. Histologa: los tabiques se forman por colapso del retculo de zonas necrticas (tabiques pasivos) a los que se agrega fibrosis activa. Se reconocen espacios portales y venas centrales. Algunas de estas ltimas estn comunicadas con espacios portales por tabiques o estn claramente incluidas en las cicatrices. La cirrosis macronodular se observa como secuela de hepatitis necrotizante viral, enfermedad de Wilson, hepatitis crnica activa con reagudizaciones, dficit de alfa-1antitripsina y en las fases tardas de dao por alcohol con cirrosis micronodular establecida. Cirrosis biliar secundaria Llamada tambin colangtica, es producida por una obstruccin de la va biliar extraheptica. La colangitis, que afecta a los conductos tambin en los espacios portales, daa progresivamente a los hepatocitos perilobulillares. La inflamacin portal lleva a una fibrosis perilobulillar, que tiende a disecar los lobulillos y a alterar la arquitectura heptica. Macroscopa: el hgado es micronodular, verde-negruzco, duro. La va biliar se observa dilatada y puede haber extensas cicatrices perihiliares. Es caracterstico el aspecto en guirnaldas del parnquima remanente. Cirrosis biliar primaria Enfermedad de causa desconocida, de patogenia autoinmunitaria, con anticuerpos antimitocondriales circulantes (ver patologa general: inmunopatologa). Afecta principalmente a mujeres de edad mediana. Histologa: la lesin comienza por degeneracin del epitelio de conductillos biliares, seguida de una reaccin inflamatoria crnica portal y periportal con necrosis en sacabocado , granulomas epiteloideos vecinos a los conductillos biliares, desaparicin de conductillos biliares y signos de colestasia. En una fase ulterior hay fibrosis portal con formacin de puentes y ulterior evolucin a cirrosis.

Principales efectos de la cirrosis 1. Hipertensin portal secundaria a: compresin de ramas de venas hepticas por los ndulos y aumento de la resistencia de la circulacin sinusoidal portal por fibrosis. Se manifiesta por esplenomegalia y desarrollo de circulacin colateral (ver patologa general: hiperemia pasiva). 2. Lesin hepatocelular secundaria a: dao por alcohol, mecanismo inmunolgico reactivo a la infeccin viral en la hepatitis B, isquemia por desvo de sangre, distorsin y fibrosis de sinusoides y regeneracin con formacin de trabculas hepatocelulares gruesas. Se puede manifestar por insuficiencia heptica e ictericia. 3. Ascitis secundaria a: hipertensin portal, menor presin onctica del plasma.

TUMORES DEL HIGADO CLASIFICACION DE LOS PRINCIPALES TUMORES HEPATICOS PRIMARIOS Benignos Adenoma Hemangioma Malignos Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma Hepatoblastoma Angiosarcoma SECUNDARIOS Metstasis Infiltracin por contigidad (ej.: vescula bilar) El tumor ms frecuente del hgado es la metstasis, especialmente de carcinomas de origen gastrointestinal, mamario y pulmonar. En lo que sigue se tratarn los tumores primarios del hgado. Adenoma Muy infrecuente, se observa predominantemente en mujeres que consumen anovulatorios orales. Bien delimitado, de arquitectura trabecular, formado por clulas similares a los hepatocitos normales. Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma, hepatoma) Su frecuencia vara en los diversos pases del mundo. Entre los factores relacionados con su etiologa y patogenia destaca la cirrosis: entre 50 y 75% de los carcinomas hepatocelulares se presentan en hgados cirrticos.

La cirrosis por hepatitis B es el factor de mayor riesgo. Las personas con serologa positiva para antgeno de superficie B tienen un riesgo de carcinoma hepatocelular 230 veces mayor que las personas sin antgeno. La cirrosis alcohlica tiene un riesgo mucho menor que la poshepatitis B de desarrollar un carcinoma hepatocelular. Sin embargo, como en algunas regiones la cirrosis alcohlica es mucho ms prevalente que las post-hepatitis, la mayora de los carcinomas hepatocelulares en cirrosis se pueden originar en una de tipo alcohlico. Macroscopa Masas nodulares blandas, hemorrgicas, ocasionalmente verdosas (por bilis), localizadas ms frecuentemente en el lbulo derecho. Se distinguen cuatro formas macroscpicas: a) uninodular, b) multinodular, c) masiva (la masa tumoral ocupa la mayor parte de un lbulo) y d) difusa (muy numerosas masas y ndulos pequeos que se mimetizan con los ndulos de la cirrosis). El tumor tiene marcada tendencia a la extensin intravascular: fecuentemente hay permeacin, acompaada de trombosis, de la vena porta o de las venas hepticas. Microscopa Tumor epitelial slido, con clulas neoplsicas de disposicin trabecular. Tiene escaso estroma tumoral. Las clulas presentan abundante citoplasma eosinfilo y ncleo vesiculoso con uno o ms nuclolos prominentes, una pequea proporcin de los canalculos biliares delimitados por clulas neoplsicas muestran cilindros de pigmento biliar. Las clulas tumorales producen a-feto-protena, cuyo nivel srico se utiliza como elemento de ayuda diagnstica de este tumor. Diseminacin El tumor se disemina por invasin local (muy frecuente la invasin y permeacin de ramas de la porta y de la heptica), metstasis a ganglios linfticos regionales, y metstasis hematgenas, ms frecuentes en: pulmn, hueso, corazn y glndula suprarrenal. Pronstico Es muy desfavorable, con sobrevida de pocos meses. La radioterapia y la quimioterapia no son efectivas. La reseccin quirrgica del tumor y el transplante de hgado han dado resultado en algunos casos. Colangiocarcinoma Es menos frecuente que el carcinoma hepatocelular. Algunos se originan de conductos biliares pequeos y son macroscpicamente indistinguibles del hepatocarcinoma. Otros se originan cerca del hilio y se manifiestan por ictericia, prurito y baja de peso. Microscopa: est constituido por estructuras glanduliformes en un estroma colgeno denso (desmoplstico); habitualmente la arquitectura es tubular, pero puede ser papilar.

Da frecuentemente metstasis intrahepticas y se disemina preferentemente por va linftica. La sobrevida es algo mayor que en el hepatocarcinoma, pero igualmente el pronstico es malo. Los pacientes con colitis ulcerativa idioptica tienen mayor riesgo de colangiocarcinoma que el resto de la poblacin. Hepatoblastoma Se observa en nios. Representa el 5% de todos los tumores en la infancia. Ms frecuente en nios varones y durante los primeros dos aos de vida (65-70%) Sntoma de presentacin frecuente es la hepatomegalia. La ictericia es rara. Se observa alfa fetoprotena elevada en 90 a 95% de los casos. Macroscopa: tumor circunscrito, que vara de 5 a 25 cm de dimetro, necrticohemorrgico. Microscopa: constituido por clulas tumorales embrionarias de tipo epitelial, similares a los hepatocitos del embrin, a veces con un componente mesenquimtico prominente. La permeacin vascular linftica es frecuente y muy marcada, pero de valor pronstico no precisado. En cambio, el pronstico es muy desfavorable si se trata de un tumor anaplstico o embrionario, si los bordes quirrgicos tienen compromiso tumoral y si ya hay metstasis. Es un tumor rpidamente progresivo y puede llevar a la muerte por rotura heptica, insuficiencia heptica y metstasis. La sobrevida a 5 aos vara de 25 a 40%. Las metstasis ms frecuentes son: pulmn, ganglios linfticos regionales, diafragma, glndula suprarrenal y mdula sea. La reseccin quirrgica en fases precoces puede ser curativa. Angiosarcoma Es infrecuente; hay mayor riesgo ocupacional en plantas de cloruro de vinilo.

PATOLOGIA DEL PANCREAS

Pancreatitis Aguda
Se reconocen dos formas principales de pancreatitis aguda: la pacreatitis aguda intersticial y la pacreatitis aguda hemorrgica.

Pancreatitis aguda intersticial

Es una inflamacin serosa intersticial que se presenta en el curso de enfermedades infecciosas: el ejemplo caracterstico es la pacreatitis de la parotiditis viral.

Pancreatitis aguda hemorrgica

Es una enfermedad grave, caracterizada por necrosis pancretica, destruccin vascular y hemorragia. Morfologa Macroscopa: el rgano muestra hemorragias intersticiales y superficiales que alternan con focos intersticiales y superficiales de esteatonecrosis, de 2 a 4 mm, a veces mayores, blanco amarillentos con aspecto de tiza. Estos focos suelen encontrarse tambin en el tejido adiposo vecino. En las formas muy intensas, el pncreas est aumentado de volumen, rojo negruzco o convertido en un hematoma, con focos de necrosis. El tejido peritoneal vecino se halla infiltrado por material sero-hemorrgico, que puede extenderse en forma disecante hacia raz del mesenterio, mesocolon transverso y celda renal.

Histologa: Se encuentran hemorragia intersticial e intralobulillar, necrosis de lobulillos pancreticos y de vasos sanguneos y esteatonecrosis. En la periferia de los focos, en general, muy escasos leucocitos (Fig. 4-29).

Figura 4.29 Pancreatitis aguda. Foco de esteatonecrosis con

infiltracin celular inflamatoria en la periferia

Evolucin La lesin puede cursar con: 1) reparacin: si el paciente sobrevive, hay reparacin, con reas de fibrosis y zonas nodularescorrespondientes al tejido pancretico remanente; 2) pseudoquistes: pueden formarse cavidades con contenido lquido como consecuencia de la necrosis de colicuacin, delimitados por tejido granulatorio; no son abscesos, pero a veces pueden infectarse y convertirse en abscesos. Los pseudoquistes pueden medir hasta 10 cm. y eventualmente comprimir el duodeno. Patogenia Con frecuencia, los pacientes con pancreatitis aguda hemorrgica tienen coledocolitiasis y la enfermedad se presenta despus de ingestin masiva de alcohol. Los dos mecanismos principales propuestos para el desencadenamiento de la lesin y los factores asociados con ellos son los siguientes: 1. Lesin de acinos, con liberacin y activacin de proenzimas. Entre los agentes que pueden daar las clulas acinares se mencionan: el alcohol (no demostrado), virus, drogas, trauma, shock, endotoxinas, hipertrigliceridemia, hipercalcemia.

2. Hipertensin en los conductos pancreticos, que favorece la retrodifusin de secrecin pancretica y activacin de proenzimas. La hipertensin puede ser causada por obstruccin debida a litiasis en la desembocadura comn del coldoco y del conducto de Wirsung, y por edema o espasmo del esfnter de Oddi. Se ha demostrado que el alcohol produce espasmo. El pncreas secreta a lo menos 22 enzimas: 15 proteasas, 3 a 6 amilasas, lipasa y fosfolipasa. La liberacin de enzimas activadas determina la extensin de las lesiones: las proteasas, amilasas y fosfolipasa producen necrosis; la elastasa destruye las paredes vasculares; las lipasas, esteatonecrosis con liberacin de cidos grasos que forman jabones (saponificacin) con iones calcio y magnesio. Las enzimas liberadas pueden detectarse en la sangre y provocar lesiones alejadas (ej. microfocos de esteatonecrosis en la mdula sea). Adems la pancreatitis grave se acompaa de dao multiorgnico (dao pulmonar alveolar difuso, shock), de patogenia no bien aclarada.

Pancreatitis Crnica
Se estima que es el resultado de pancreatitis agudas recidivantes, la mayora probablemente subclnicas. Es ms frecuente en alcohlicos que en pacientes con litiasis. Morfologa: el pncreas est aumentado de consistencia, es nodular y tiene atrofia de lobulillos y desaparicin de islotes de Langerhans (insuficiencia pancretica exocrina, diabetes mellitus). Los conductos se hallan dilatados, con material proteinceo en el lumen, que tiende a calcificar. Hay adems pseudoquistes e infiltracin linfocitaria y plasmocitaria intersticial (Fig. 4-30).

Figura 4.30 Pancreatitis crnica. Fibrosis, infiltracin celular inflamatoria, dilatacin de conductos

Tumores del Pncrea

PRINCIPALES TUMORES PANCREATICOS

PNCREAS EXOCRINO

Benignos Cistoadenoma

Malignos Adenocarcinoma Cistoadenocarcinoma

PNCREAS ENDOCRINO

Tumores benignos y malignos de los islotes de Langerhans (nesidioblastomas) (poco frecuentes)

Adenocarcinoma del pncreas exocrino

Se origina ms frecuentemente en la cabeza del pncreas; se manifiesta clnicamente por obstruccin biliar. Cuando se ubica en el cuerpo o cola del pncreas suele ser clnicamente silencioso hasta que da metstasis. Etiologa y patogenia: se lo ha relacionado estadsticamente con el hbito de fumar y con dieta rica en protenas y grasas. Histologa: generalmente es un adenocarcinoma tubular bien diferenciado, escirroso. Diseminacin: por invasin local, metstasis linfgenas y hematgenas. Es una neoplasia de evolucin muy desfavorable: generalmente es irresecable en el momento del diagnstico. El 90% de los pacientes no sobreviven ms de 6 meses. En 10% de los casos se acompaa de tromboflebitis migratoria de patogenia no aclarada.

Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma
Son tumores infrecuentes del pncreas, redondeados, que pueden llegar a medir ms de 10 cm. Las clulas neoplsticas, cilndricas, revisten cavidades de contenido mucinoso.