UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA EAP DE OBSTETRICIA

NEONATOLOGA
Sede:

Hospital Nacional Sergio. E. Bernales

Ponente:

Yaringao Rosales, Tania Paola

INTRODUCCIN
El nacimiento es un cambio obligatorio de ambiente. El RN experimenta una serie compleja de cambios biolgicos, fisiolgicos y metablicos. Cada RN debe completar este proceso de transicin en orden para sobrevivir en el ambiente extrauterino.

OBJETIVO DE LA REANIMACIN NEONATAL

Iniciar o restablecer la actividad respiratoria , cardiaca y metablica del RN

CMO RECIBE EL RECIEN NACIDO EL OXIGENO ANTES DEL NACIMIENTO?

CIRCULACIN FETAL
Las caractersticas ms importantes son la presencia de:
1. Cortocircuitos fetales 2. Flujos preferenciales

3. Cortocircuitos umblico-placentario

1. CORTOCIRCUITOS FETALES
Son tres:

A
a.

b. c.

El conducto arterioso: comunica la arteria pulmonar con la arteria aorta. El foramen oval: comunica la aurcula derecha con la aurcula izquierda y El conducto venoso: comunica la vena umbilical con la vena cava inferior.

2. FLUJOS PREFERENCIALES
Son dos:
a) La sangre de la vena cava inferior que transporta O2 a elevada concentracin (saturacin 75%) proveniente de la placenta se dirige preferencialmente hacia la aurcula izquierda a travs del foramen oval. Esto garantiza la oxigenacin adecuada del cerebro y del miocardio fetal. b) La sangre de la vena cava superior que llega a la aurcula derecha se dirige al ventrculo derecho arteria pulmonar - conducto arterioso - aorta descendente en un 60% del gasto cardiaco. Esto es debido a la resistencia pulmonar elevada que no permite flujo sanguneo a los pulmones.
.

3. CORTOCIRCUITOS UMBLICOPLACENTARIO
La placenta maneja el 55% del gasto cardiaco y las funciones vitales que desempea son:
a) b) c) d) e)

Intercambio de O2 y CO2 con sangre materna. Entrada de anablicos (glucosa, Acidos grasos, agua). Salida de catabolitos (rea, cido lctico). Funcin endocrina. Produccin de prostaglandina.

La causa de insuficiencia cardaca en las primeras horas de nacimiento puede ser la sobrecarga de volumen producida por la transfusin fetoplacentaria si es que el recin nacido es colocado en una posicin por debajo de la placenta.

QU PASA LUEGO DEL NACIMIENTO?

CIRCULACIN NEONATAL
Durante el nacimiento y en las primeras horas ocurren cambios importantes que pasamos a detallar:
1. Cierre

de la circulacin umblico placentaria 2. Cierre e inversin de los flujos sanguneos por los circutos fetales 3. Aumento de la circulacin pulmonar

1. CIERRE DE LA CIRCULACIN UMBLICO PLACENTARIA

Se produce con la, ligadura del cordn umbilical en el recin nacido, excluyendo la placenta de la circulacin. La placenta es un rgano sumamente vascularizado, y por lo tanto de resistencia vascular disminuida para acomodar un gran volumen de sangre; su exclusin provoca un aumento de la resistencia vascular sistmica con aumento de la presin artica a mayores niveles que la presin de la arteria pulmonar.
Igualmente, alligar el cordn cesa el flujo de la sangre por el conducto venoso, disminuyendo el retorno venoso por la vena cava inferior al corazn del recin nacido.

CIERRE E INVERSIN DE LOS FLUJOS SANGUNEOS POR LOS CIRCUTOS FETALES

2.

a) Cierre del foramen oval

Cierre funcional: se produce en las primeras horas de vida por disminucin del retorno venoso y consecuente disminucin de la presin en la aurcula derecha.

b) Cierre del conducto arterioso

Cierre funcional: se realiza en las 24 horas de vida y es debido, a la accin del oxigeno que al aumentar su concentracin en el nacimiento produce vasoconstriccin ductal.

Cierre anatmico: el foramen oval persiste anatmicamente abierto hasta los 5 aos en el 50% de la poblacin y hasta los 20 en el 25%.

Cierre anatmico: se realiza en un 90% de casos a los 60 das de vida

3. AUMENTO DE LA CIRCULACIN PULMONAR

En el momento del nacimiento ocurre un cambio brusco en la circulacin pulmonar: disminuye marcadamente la resistencia, la presin de la arteria pulmonar a las 24 horas de vida es 50% menor que la presin artica y el flujo pulmonar aumenta de 4 a 10 veces ms que en el feto. Estos cambios son consecuencia de la expansin de los alvolos por la respiracin que aumenta la PaO2 y la saturacin dehemoglobina a 96%. El O2 tiene accin vasodilatadora sobre las arteriolas pulmonares

Asfixia Perinatal
Sndrome clnico originado por una agresin al feto o al neonato, que provoca depresin cardiorespiratoria con falta de oxgeno y de perfusin a diversos rganos.

INTERRUPCIN DE LA TRANSICIN NORMAL

Apnea Primaria
Deprivacin de O2 Respiraciones rpidas Cese de la respiracin

Apnea Secundaria
Sigue sin O2 Respiraciones profundas

Disminucin de la

frecuencia cardiaca Apnea Respira ante el estmulo y O2 a flujo

jadeantes Disminucin FC Presin sangunea disminuye Respiraciones dbiles Apnea secundaria Inicio de respiracin con ventilacin artificial

PRINCIPIOS DE LA REANIMACION EXITOSA

Personal rpidamente disponible Personal entrenado Trabajo en equipo coordinado Equipo mnimo de reanimacin disponible y en buen estado. Reanimacin vigilando la respuesta clnica del paciente.

ANTICIPACION HISTORIA PREVIA E INTRAPARTO

PRE PARTO
Diabetes materna HTA por embarazo HTA crnica Sensibilizacin Rh previa Sangrado en 2 y 3 trimestre Infeccin materna Polihidramnios Oligoamnios Antecedentes de bito fetal Gestacin post termino Gestacin mltiple PEG Teraputica medicamentosa

INTRAPARTO
Cesrea electiva o de emergencia Presentacin anormal Trabajo prematuro RPM > 24 h previo al parto Aspiracin de liquido amnitico meconial Trabajo de parto prolongado > 24h Segundo estadio de trabajo de parto prolongado > 12h Patrn de frecuencia cardiaca fetal anormal Uso de anestesia general Hipertona uterina Liquido amnitico meconial Administracin de narcticos a la madre 4h antes al nacimiento Prolapso de cordn Placenta previa

EVALUACI N

REANIMACIN EXITOSA

ACCIN

DECISIN

ABCD DE LA REANIMACION NEONATAL

Establecer una va permeable. pasos iniciales en estabilizacin : dar calor, limpiar va area, secar, estimular, reposicin

B Iniciar respiracin (breathing). VPP C Mantener circulacin. Compresiones torcicas D Administrar medicacin. Epinefrina, expansores de
volumen
La decisin de pasar de un nivel a otro es determinado por la evaluacin

EVALUACION

ESFUERZO RESPIRATORIO

FRECUENCIA CRADIACA

ESTA RESPIRANDO

APNEICO/ BOQUEANDO

ALGORITMO DE REANIMACIN
SI
Gestacin a trmino? Respira o llora? Buen tono?

Cuidado de rutina Proporcionar calor Despejar las vas respiratorias si es necesario Secar Evaluacin continua

30 SEGUNDOS

NO
Prevenir perdida Calor : fuente radiante secado Abrir va area : posicin y aspiracin * Iniciar la respiracin :Secar estimular, reposicionar Oxigeno a flujo libre

EVALUACION

PREVENIR LA PERDIDA DE CALOR

Cuna Radiante Pre Calentada. Campo Pre Calentado

PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA

Posicin correcta : paciente en decbito dorsal y con el cuello levemente extendido

Compresa debajo de los hombros de forma tal que lo eleve 1.5-2.5 cm. del colchn, se usa principalmente en nios con occipucio largo secundario al moldeamiento craneano, edema o prematurez.

APERTURA VA AREA : ASPIRAR SECRECIONES

PROVEER ESTIMULACIN TCTIL

Uno o dos golpecitos o percusiones en la planta de los pies iniciara respiraciones en un neonato en apnea primaria

Acciones peligrosas
Golpear la espalda Comprimir las costillas

Consecuencias potenciales
Lesiones de piel Fracturas neumotrax, dificultad respiratoria, muerte Ruptura de hgado o bazo, hemorragia

Forzar las piernas sobre el abdomen

Dilatar el esfnter anal

Usar compresas o baos con agua fra o caliente Dar oxigeno o aire fros sobre la cara o el cuerpo

Lesin del esfnter anal

Hipotermia, hipertermia, quemaduras Hipotermia

Palmadas suaves

Planta del pie

Espalda

FRECUENCIA VENTILATORIA

Al presionar la bolsa se observa elevacin del trax. RN sin masaje cardaco: 40-60/min
Contar uno, dos, tres, apretar bolsa y soltar 10- 15 respiraciones en 15 segundos

ALGORITMO DE REANIMACIN

Cuidado de rutina Proporcionar calor Despejar las vas respiratorias si es necesario Secar Evaluacin continua

SI

30 SEGUNDOS

FC por debajo de 100, jadeando, o apnea?

NO

Dificultad para respirar o cianosis persistente?

SI

SI

PPV, SpO2, Monitoreo

Considere la posibilidad de seguimiento de SPO2 Considere la posibilidad de CPAP

VENTILACIN A PRESIN POSITIVA X 30 SEGUNDOS

Es el paso ms importante de la reanimacin Cundo iniciarla? - Nio permanece apneico o con boqueadas - FC < de 100 x, 30 seg. post inicio de los pasos iniciales - Cianosis central (hipoxemia arterial secundaria a fallas pulmonares o a cortocircuitos cardiovasculares)

90 - 95% responden favorablemente

EQUIPO PARA VENTILACIN

Bolsas inflable por flujo o autoinflable Manmetro de presin Reservorio de Oxgeno

Mascarillas faciales
Fuente de Oxgeno Sonda orogstrica No 8 y jeringa 20cc

La bolsa no se insuflar si: No hay sellamiento adecuado de la mscara. Hay ruptura de la bolsa. La vlvula de control de flujo est muy abierta. El manmetro de presin no est conectado o el tubo de oxgeno se h desconectado u ocluido.

Formas para ajustar la presin en la bolsa: 1. Al ajustar el flujmetro, se regula cuanto oxgeno ingresa a la bolsa. 2. Al ajustar la vlvula de control de flujo, se regula cuanto oxgeno escapa de la bolsa.

UBICACIN DE LA MASCARA
Cubre la punta de la barbilla, la boca y la nariz

Trquea y ojos libres de presin

Posicin cmoda Se visualiza el trax

EXPANSIN INADECUADA
El sellamiento es inadecuado: Reposicione la

mscara. La va area est bloqueada: Reposicione la cabeza, elimine secreciones, ventile con apertura de la boca. Presin insuficiente: Aumente la presin, reservorio, fuente de o2 conectada,

SEGUIMIENTO DE VPP
Signos de evidencia de mejora: Aumento de la frecuencia cardiaca.

Mejora del color. Respiracin espontnea. Si el bebe no mejora: Es la expansin torcica adecuada?
FiO2 21% VS 100%

SONDA OROGASTRICA

Colocarse a los 2 minutos de iniciada la ventilacin con presin positiva durante la reanimacin

NO FC por debajo de 100?

CUIDADOS POST RESUCITACIN

SI Asegurar una adecuada ventilacin Considere la posibilidad de intubacin endotraqueal

NO

SI

FC por debajo de 60?

ALGORITMO DE REANIMACIN

SI
Compresiones en el pecho Coordinar con un VPP

MASAJE CARDACO
Iniciar si despus de adecuada asistencia ventilatoria ( VPP x 30 segundos) la FC est ausente o < 60/min. NO interrumpir la VPP

Detener MC si FC es > 60/minuto

Area de compresin

Tcnica de los dos pulgares:

Las manos rodean el trax, mientras los pulgares comprimen tercio inferior del esternn, el resto de los dedos soportan la espalda. Comprimir 1/3 del dimetro antero posterior.

TRES COMPRESIONES POR UNA VENTILACION. El ciclo dura 2 seg.

Uno y dos y tres y Respiracin

Tcnica de los dos dedos:

Colocarlos perpendicularmente al trax, presionar con el extremo de los dedos sin levantarlos, 1/3 del dimetro A-P del trax, la otra mano sujeta la espalda TRES COMPRESIONES POR UNA VENTILACION. El ciclo dura 2 segs Uno y dos y tres y Respiracin

Compresiones en el pecho Coordinar con un VPP

SI

FC por debajo de FC por debajo de 60? 60?

SI

EPINEFRINA IV

ALGORITMO DE REANIMACIN

INDICACIONES PARA MEDICACIN

FC permanece por debajo de 60 por minuto a pesar de 30 segundos de ventilacin y masaje cardaco FC de Cero

ADRENALINA
Indicacin: FC menor de 60 despus de 30 segundos de ventilacin y masaje cardaco o FC

de 0
Presentacin: ampolla 1mg/1ml (1:1000) Preparacin: 1 ml en una jeringa (llevar una ampolla a 10cc) Dosis: 0.1-0.3ml x Kg/solucin 1:10000

 Va de admistracin: IV o tubo endotraqueal

Velocidad: rpida
Efectos: Vasoconstriccin perifrica y

aumento de fuerza y frecuencia de contraccin

EXPANSORES DE VOLUMEN
Indicaciones:

Evidencia de sangrados

Signos de hipovolemia (palidez, pulsos

dbiles, pobre respuesta a la reanimacin, hipotensin)

 Dosis: 10 ml por Kg

Va : IV
Velocidad: 5 - 10 minutos Efectos: Aumento del volumen intravascular y disminucin de la acidosis metablica por aumento en la perfusin y mejora los signos de hipovolemia

Bicarbonato de sodio
Sospecha de acidosis metablica Presentacin: ampolla 10ml (1ml = 1meq)

Concentracin: 0.5 meq x ml solucin al 4.2%

Jeringas preparadas previamente con 10 ml Dosis: 2 meq x Kg (4cc /Kg)

Va: IV

 Velocidad: 1 meq por Kg- minuto

Efectos: aumento de pH y expansin de volumen Signos: FC 100 por minuto en 30 segundos

Control: Si la FC es menor de 100 considerar administracin de adrenalina

Naloxona
Antagonista de los narcticos

Indicacin: RN deprimido por narcticos administracin a la madre 4 horas antes del parto
Presentacin: ampolla 0,4mg/ml

ampolla 1 mg/ml Preparacin: 1 ml en una jeringa

 Dosis 0.1mg/Kg

Vas: IV, ET, IM y SC

Velocidad: rpida Efecto: antagoniza el narctico

Signo: respiracin espontnea

Seguimiento: reaplicar si la FR disminuye

NO ADMINISTRE NALOXONA AL NEONATO DE UNA MADRE CON SOSPECHA DE ADICCION A LOS NARCOTICOS, ESTO PODRIA DESENCADENAR CONVULSIONES NEONATALES SEVERAS

Dopamina
Inotropico

Indicacin: despus de administrar adrenalina, expansores de volumen y bicarbonato de sodio

Presentacin: ampolla 40mg / 5ml (40000mcg)

Dosis: 5-20mcg/Kg/minuto
Vas: IV

 Preparacin: 6x Peso (Kg) x dosis deseada (mcg/Kg/min) / liquidos calculados (cc/h), diluido en 100ml SSN
Velocidad: infusin continua por bomba de infusin, con control de F.C-T.A estricto Efecto: aumenta fuerza de contracciones cardiacas, eyeccin cardiaca y presin sangunea

 Signo: puede elevar presin sangunea y la F.C se estabiliza

Seguimiento:
Primeros 15 minutos

F.C cada 30-60 segundos T.A cada 2 minutos Despues 15 minutos F.C y T.A mnimo cada 5 minutos hasta que se estabilice

GRACIAS