TR Ansiedad en Niños

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes
James A, Soler A, Weatherall R

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
Producido por
Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0)1865 513902 Fax: +44 (0)1865 516918 E-mail: info@update.co.uk Sitio web: http://www.update-software.com
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningn apartado de esta revisin puede ser reproducido o publicado sin la autorizacin de Update Software Ltd. Ni la Colaboracin Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traduccin, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicacin de la informacin de esta Revisin, ni dan granta alguna, implcita o explcitamente, respecto al contenido de esta publicacin. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisin (en ingls) est disponible en www.thecochranelibrary.com.
NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................5 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................6 RESULTADOS.............................................................................................................................................................7 DISCUSIN.................................................................................................................................................................8 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................9 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................9 FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................10 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10 TABLAS......................................................................................................................................................................13 Characteristics of included studies.....................................................................................................................13 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................18 Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................19 CARTULA................................................................................................................................................................19 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................20 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................22 01 CBT versus control: ITT analysis...................................................................................................................22 01 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC (todos los formatos) versus control...........................22 02 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC individual versus control............................................22 03 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC grupal versus control.................................................23 04 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC familiar versus control................................................23 02 TCC (todos los formatos) versus control: Anlisis de los pacientes que finalizaron el estudio......................24 01 Remisin de los diagnsticos de ansiedad............................................................................................24 02 Reduccin de los sntomas de ansiedad (puntuacin de sntomas RCMAS)........................................24 03 Reduccin de los sntomas de ansiedad (puntuacin de sntomas FSSC-R)........................................25 03 TCC (todos los formatos) versus control: otros tipos de datos (datos no paramtricos)...............................25 01 Reduccin en los sntomas de ansiedad: Puntuaciones de sntomas RCMAS......................................25
Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

James A, Soler A, Weatherall R
Esta revisin debera citarse como: James A, Soler A, Weatherall R. Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 13 de julio de 2005 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 23 de agosto de 2005
RESUMEN Antecedentes Los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes son relativamente frecuentes y se producen entre el 5% y el 18% de todos los nios y adolescentes. Se asocian con morbilidad significativa y deterioro en el funcionamiento social y acadmico, y cuando son persistentes existe riesgo de depresin, intentos de suicidio y abuso de sustancias en la edad adulta. Existen cada vez ms pruebas de la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) y varios ensayos controlados aleatorios (ECA) indican beneficios. Objetivos Determinar si la TCC es un tratamiento efectivo para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes en comparacin con los controles en lista de espera o de atencin. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) y en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Depresin, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group), que incluye ensayos controlados aleatorios pertinentes de las bases de datos bibliogrficas: The Cochrane Library (enero de 2004), EMBASE, (desde 1970 hasta 2004) MEDLINE (desde 1970 hasta 2004) y PsycINFO (desde 1970 hasta 2004). Tambin se realizaron bsquedas en las referencias de todos los estudios incluidos y libros de texto pertinentes y se estableci contacto con los autores para identificar ensayos adicionales. Criterios de seleccin . Cada estudio identificado fue evaluado para su posible inclusin por dos revisores, de forma independiente. Los criterios de inclusin consistan de ensayos controlados aleatorios de TCC versus controles en lista de espera/de atencin en nios (ms de 6 aos de edad) y adolescentes (menores de 19 aos) con diagnsticos de ansiedad segn criterios del DSM (Diagnostic Statistical Manual) o la ICD (International Classification of Diseases) con la exclusin de fobia simple, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de estrs postraumtico. Se requiri que cada estudio se ajuste a los principios de TCC mediante el uso de un protocolo y la inclusin de al menos 8 sesiones de TCC. Recopilacin y anlisis de datos Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad metodolgica de los ensayos incluidos. La medida de resultado dicotmica de la remisin de los diagnsticos de ansiedad se combin mediante el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza del 95%. Las medias y las desviaciones estndar de las puntuaciones continuas de los sntomas de ansiedad se combinaron mediante la diferencia de medias estandarizada (DME). Se evalu la heterogeneidad y se realizaron anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis, ITT). La presencia de sesgo de publicacin se evalu mediante los grficos en embudo (funnel plots). Resultados principales Trece estudios con 498 sujetos y 311 controles cumplieron con los criterios de inclusin y se incluyeron en los anlisis. Los estudios incluyeron slo sujetos de la comunidad o pacientes ambulatorios con ansiedad de gravedad slo leve a moderada. Los
Pgina 1
anlisis ITT mostraron una tasa de respuesta para la remisin de cualquier diagnstico de ansiedad del 56% para TCC versus el 28,2% para los controles (RR 0,61; IC del 95%: 0,53 a 0,69), sin pruebas de heterogeneidad. El nmero necesario a tratar (NNT) fue 3,0 (IC del 95%: 2,5 a 4,5). Para la reduccin de los sntomas de ansiedad, la DME fue -0,58 (IC del 95%: 0,76 a -0,40) y no se indic heterogeneidad significativa. Los formatos de TCC individual, grupal y familiar/de los padres produjeron resultados bastante similares. Conclusiones de los autores La terapia cognitivo-conductual parece ser un tratamiento efectivo para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes en comparacin con el control en lista de espera o de atencin. No hubo pruebas acerca de una diferencia entre el formato individual, grupal o de los padres/familiar. La TCC puede ser recomendada para el tratamiento de trastornos de ansiedad en nios aunque debido a que slo poco ms de la mitad presenta mejoras, se requieren desarrollos teraputicos adicionales.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS La terapia cognitivo-conductual parece un tratamiento efectivo para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes en comparacin con el control en lista de espera o de atencin. La terapia cognitivo-conductual se ha adaptado para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en adolescentes y nios mayores de 6 aos. Este tratamiento psicolgico puede ser aplicado en diversos formatos: individual, grupal y familiar/de los padres. La terapia cognitivo-conductual parece efectiva en poco ms del 50% de casos. No hay diferencias entre los formatos.
ANTECEDENTES Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornos psiquitricos ms frecuentes y se producen entre el 5% y 18% de todos los nios y adolescentes (Costello 1995). Los trastornos de ansiedad a menudo estn asociados con deterioro en el funcionamiento acadmico, social y personal (Pine 1997). La comorbilidad significativa incluida la depresin (Kovacs 1989), abuso de sustancias (Kushner 1990) y ansiedad posterior en la edad adulta, depresin mayor e intentos de suicidio destacan la necesidad de tratamientos efectivos y de fcil acceso. Sin embargo, la base de pruebas para el tratamiento de la ansiedad en jvenes es relativamente limitada. Los ensayos iniciales de la terapia cognitivo-conductual (CBT) (Kendall 1994; Barrett 1996; Kendall 1997) fueron positivos (Kendall 1997). Desde entonces, se realizaron ensayos controlados aleatorios adicionales de TCC en diversos formatos: individual (Barrett 1996; Flannery-S 2000; Kendall 1994; Kendall 1997; Manassis 2002; Nauta 2003; Silverman 1999b); grupal (Barrett 1998; Beidel 2000;Cobham 1998;Dadds 1997;Haywood 2000; Manassis 2002;Mendlowitz 1999; Muris 2001;Muris 2002; Silverman 1999; Shortt 2001; Spence 2000) y con la participacin de los padres (Barrett 1998;Cobham 1998;Manassis 2002;Mendlowitz 1999; Nauta 2003;Silverman 1999; Silverman 1999b; Shortt 2001;Spence 2000). Algunos de estos estudios mostraron un beneficio estadsticamente significativo para la TCC versus los controles. El objetivo de la TCC es ayudar al nio a identificar los posibles dficit y distorsiones cognitivas, evaluarlos en un mbito real y luego ensearles nuevas habilidades o pensamientos y creencias irracionales desafiantes y reemplazarlos con un pensamiento ms racional (Kendall 1990). La TCC en general se administra de 10 a 20 sesiones semanales. Ms especficamente, la TCC es un modelo psicolgico que incluye ayudar al nio a: (a) reconocer los sentimientos de ansiedad y reacciones fsicas o somticas a la misma, (b) aclarar pensamientos o funciones cognitivas en situaciones que provocan ansiedad (es decir, atribuciones y expectativas poco realistas o negativas), (c) desarrollar habilidades de afrontamiento (es decir, convertir la autoconversacin de ansiedad en autoconversacin de afrontamiento); y (d) evaluar los resultados. Las estrategias de entrenamiento conductual incluyen: modelado, exposicin de la realidad (exposicin in vivo), representacin de roles y ejercicios de relajacin. La terapia conductual se basa en la premisa de que el temor o la ansiedad son respuestas aprendidas (tpicamente condicionadas) que pueden "desaprenderse". Un elemento del tratamiento conocido como desensibilizacin sistemtica incluye estmulos pareados de ansiedad, in vivo o en la imaginacin, en una jerarqua creciente y gradual con estmulos de relajacin competentes como imgenes agradables o relajacin muscular. Aunque sta es adecuada para nios mayores y adolescentes, los nios pequeos tienen dificultades para parear estmulos imaginados y utilizar relajacin muscular. Un componente crucial y factor de mantenimiento, en los trastornos de ansiedad es la evitacin (un reforzador negativo). Por lo tanto, la exposicin in vivo o en la imaginacin, generalmente de manera gradual, jerrquica se considera un elemento importante del tratamiento.
Pgina 2
La aplicacin de la TCC requiere un cierto nivel de desarrollo cognitivo. Kendall (Kendall 1990b) argument que la capacidad para medir un pensamiento o creencia contra la nocin de un estndar racional y la capacidad para comprender que un pensamiento o creencia puede causar que una persona se comporte y sienta de cierta manera fue fundamental para su uso adecuado. El interrogante que surge es: a qu edad un nio tiene capacidades para realizar estas operaciones cognitivas. Claramente, el aprendizaje mecnico de las reglas no equivale a una terapia cognitiva (Grave 2004). Lamentablemente, pocos estudios de TCC y ninguno en el rea de los trastornos de ansiedad en nios incluyen medidas de cambio cognitivo. Los nios pequeos menores de 6 aos, preoperacionales en palabras de Piaget, son egocntricos y por lo tanto pueden utilizar tcnicas de descentralizacin como la narracin o historias. Se ha probado un ejemplo, aparentemente con xito, aunque no sujeto al anlisis de componentes, en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo en nios (March 2001). Una revisin sistemtica reciente de TCC para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en nios (> 6 aos) y adolescentes (< 19 aos) (Cartwright-H 2004) en comparacin con controles en lista de espera identific 10 estudios (Barrett 1996; Barrett 1998; Dadds 1997; Flannery-S 2000; Haywood 2000; Kendall 1994; Kendall 1997; Shortt 2001; Silverman 1999; Spence 2000). Al utilizar criterios conservadores en un metanlisis, la tasa de remisin de los trastornos de ansiedad diagnosticados fue del 56,5% en el grupo de TCC en comparacin con 34,8% en los controles, con un odds-ratio de 3,3 (IC del 95%: 1,9 a 5,6) que sugiere un beneficio significativo para la TCC. La revisin no analiz las medidas continuas. Los autores sealaron que el informe de muchos aspectos de los ensayos fue dbil y muchos de los estudios eran ensayos de eficacia, por lo tanto de generalizabilidad limitada. Una revisin adicional del tratamiento de los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes con TCC (Compton 2004) identific 21 ECA con controles en lista de espera y de tratamiento activo (Barrett 1996; Barrett 1998; Beidel 2000; Cobham 1998; Cornwall 1996; Flannery-S 2000; Haywood 2000; Kendall 1994; Kendall 1997; King 1998; Last 1998; Menzies 1993; Muris 2001; Muris 2002; Nauta 2003; Shortt 2001; Silverman 1999; Silverman 1999b; Spence 2000). No se realiz un metanlisis, sin embargo, las estimaciones estandarizadas del tamao del efecto para una variedad de medidas de sntomas de ansiedad mostraron un efecto amplio para la TCC en la reduccin de los sntomas en comparacin con las condiciones de control en lista de espera, control inactivo y control activo. Se concluy que una base sustancial de pruebas apoy la eficacia de las intervenciones cognitivas conductuales para un problema especfico para una variedad de trastornos de ansiedad en nios (Compton 2004). En vista de las preocupaciones recientes acerca de la seguridad sobre la indicacin de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina para nios y adolescentes, es probable que los tratamientos psicolgicos se conviertan en una opcin cada vez ms importante para tratar a nios y adolescentes con trastornos
de ansiedad. Actualmente est en curso una revisin Cochrane que analiza la eficacia y seguridad de la farmacoterapia para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes (Hawkridge 2004). La presente revisin se realiz para aportar pruebas exhaustivas y actualizadas sobre la eficacia de la TCC para nios y adolescentes como tratamiento alternativo para los trastornos de ansiedad, con remisin de trastornos de ansiedad y reduccin de sntomas en diferentes formatos de TCC considerados. OBJETIVOS 1) Realizar un metanlisis de los estudios identificados para determinar si la TCC resulta en la remisin de trastornos de ansiedad en nios y adolescentes y en una reduccin clnicamente significativa de los sntomas de ansiedad en comparacin con controles pasivos (lista de espera) y controles de atencin. 2) Realizar un anlisis de subgrupos de diferentes tipos de TCC segn el formato (individual, grupal, de los padres/familiar). CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) de TCC con al menos 8 sesiones prcticas. Tipos de participantes Nios y adolescentes, de ms de 6 aos y menos de 19 aos de edad, que cumplieron con los criterios diagnsticos del Diagnostic Statistical Manual DSM III, III-R, IV, IV-TR (APA 1980; APA 1987; APA 1994; APA 2000) o la International Classification of Diseases ICD9 e ICD10 (WHO 1978, WHO 1992) para el trastorno de ansiedad, incluido uno o ms componentes del trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad excesiva, trastorno de ansiedad por separacin, fobia social o trastorno de pnico; pero con la exclusin del trastorno de estrs postraumtico, fobias simples, mutismo electivo y trastorno obsesivo-compulsivo. Tipos de intervencin TCC con al menos 8 sesiones prcticas proporcionadas por terapeutas entrenados bajo supervisin regular. La TCC deba ser administrada segn principios estndar: como un modelo psicolgico del tratamiento incluyendo ayudar al nio a: (a) reconocer sentimientos de ansiedad y reacciones somticas a la ansiedad, (b) aclarar la funcin cognitiva en situaciones que provocan ansiedad, (c) desarrollar habilidades de afrontamiento que incluyen modificacin de estas cogniciones que provocan ansiedad, (d) estrategias de entrenamiento conductual con exposicin in vivo o en la imaginacin, generalmente de manera gradual, jerrquica y ejercicios de relajacin. No deba ser administrada medicacin concomitante para el tratamiento de
Pgina 3
la ansiedad. Los controles eran sujetos ubicados en lista de espera durante al menos 8 semanas, que no recibieron tratamiento para la ansiedad durante ese perodo o controles activos que slo recibieron atencin (es decir, registro diario o apoyo, pero ningn elemento de TCC). Tipos de medidas de resultado La medida de resultado primaria fue la presencia o ausencia de un diagnstico de ansiedad, segn lo evaluado por entrevistas estructuradas fiables para trastornos de ansiedad en nios y adolescentes segn el DSM y la ICD incluido el Anxiety Disorder Interview Schedule for Parents Children (ADIS-P), el Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADIS-C) (Silverman 1987) y el Diagnostic Interview Schedule for Children, Adolescents and Parents (DISCAP) (Holland 1995). Se requeran entrevistas de diagnstico independientemente del equipo de tratamiento. La medida de resultado secundaria fue la reduccin de los sntomas de ansiedad, mediante medidas psicomtricamente slidas de los sntomas de ansiedad (Myers 2002) que producen puntuaciones de sntomas en escalas continuas, tales como la Revised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS) (Reynolds 1985), la Fear Survey for Children- Revised (FSSC-R) (Ollendick 1998), el Social Phobia and Anxiety Inventory for Children (SPAI-C) (Beidel 1995), la Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenach 1991), Social Anxiety Scale for Adolescents (SAS-A) (La Greca 1998), State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAI-C) (Spielberger 1973), Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) (Birmaher 1999) y SCAS (Spence Child Anxiety Scale, Child and Parent Version (Spence 1997). Estas escalas son (a) autoinformadas o (b) completadas por i) padre o tutor o ii) un evaluador independiente. Otras medidas de resultado secundarias incluyeron aceptabilidad, segn el nmero de participantes que se perdieron durante el seguimiento. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Estrategia de bsqueda para la identificacin de los estudios. Ver estrategia de bsqueda del Grupo Cochrane de Depresin, Ansiedad y Neurosis 1. Bsquedas electrnicas a) Los estudios CCDANCTR se buscaron mediante la siguiente estrategia de bsqueda Diagnstico = "Anxiety" or "Anxious" or "Panic Disorder*" or "Social Phobia" y Grupo etario = "Children" or "Adolescent" e Intervencin = "Behavior*" b) Bsqueda electrnica de las bases de datos.
Bsqueda en varias bases de datos: MEDLINE, EMBASE. c) Se realizaron bsquedas en la base de datos especializada PSYCINFO TRMINOS DE LA BUSQUEDA La bsqueda electrnica en las bases de datos fue exhaustiva. La amplitud de la bsqueda de palabras clave signific que los autores de la revisin identificaran varios estudios que no eran ensayos controlados. La bsqueda de palabras clave no se limit deliberadamente a las palabras clave metodolgicas, debido a que se previ que se perderan algunos ensayos controlados debido a indizacin deficiente. MEDLINE (1966 - 2004) & EMBASE (1988 - 2004) 1 = behavior 2 = behaviour 3 = cognitive-behavior 4 = cognitive-behaviour 5 = anxiety 6 = anxious 7 = panic disorder 8 = social phobia PSYCINFO (Artculos de revistas desde 1974 hasta 2004) (captulos y libros desde 1970 hasta 2004) 1 = behavior 2 = behaviour 3 = cognitive-behavior 4 = cognitive-behaviour 5 = anxiety 6 = anxious 7= panic disorder 8 =social phobia 2. Bsquedas manuales Se realizaron bsquedas manuales en las siguientes revistas: Cognitive Therapy and Research 1977-2004 Journal of Child Psychology and Psychiatry 1970-2004 British Journal of Psychiatry 1970-2004 Behavioural and Cognitive Psychotherapy 1970-2004 British Journal of Clinical of Psychology 1970 -2004 Psychological Medicine 1970-2004 Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1970-2004 Journal of Consulting and Clinical Psychology 1970-2004 Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 1997-2004 Journal of Abnormal Psychology 1970-2004 Journal of Abnormal Child Psychology 1970-2004 Journal of Behaviour Therapy Experimental Psychiatry 1970-2004 Behaviour Research and Therapy 1970-2004 Behaviour Therapy 1970-2004 3. Listas de referencias Se inspeccionaron las listas de referencias de todos estudios identificados en busca de estudios adicionales. 4. Comunicacin personal
Pgina 4
Se estableci contacto con el autor principal de todos los estudios incluidos y otros expertos en el rea para solicitarles detalles de cualquier estudio adicional publicado o no publicado. 5. Captulos de libros Se realizaron bsquedas en libros de texto sobre psiquiatra y trastornos de ansiedad en nios y adolescentes para obtener estudios pertinentes adicionales. MTODOS DE LA REVISIN 1. Seleccin de estudios Dos revisores (AS, AJ) examinaron por separado las citas identificadas mediante la bsqueda para asegurar la fiabilidad. En casos de dudas o desacuerdos, se obtuvo el artculo completo para inspeccionarlo. Se obtuvieron los artculos identificados y los revisores decidieron de forma independiente si cumplan con los criterios de la revisin. 2. Evaluacin de la calidad Se utilizaron dos conjuntos de criterios: 2.1 Criterios de ocultamiento del Manual Cochrane del Revisor (Clarke 2002). A. Riesgo bajo de sesgo (ocultamiento adecuado de la asignacin) B. Riesgo moderado de sesgo (algunas dudas acerca del ocultamiento) C. Riesgo alto de sesgo (ocultamiento inadecuado). 2.2 Escala de Jadad. 1. El estudio era aleatorio? 2. El estudio era doble ciego? 3. Haba una descripcin de retiros y abandonos? Cada tem representa 1 punto s la respuesta es positiva y 1 punto adicional s se describieron los mtodos de asignacin al azar o cegamiento. Se excluyeron los estudios con calificacin B pero menos de 2 en la escala de Jadad y los estudios con calificacin slo C. 3. Extraccin de los datos Las referencias se organizaron mediante el programa informtico Reference Manager. Se desarrollaron formularios de extraccin de datos a priori e incluyeron informacin con respecto a los mtodos del estudio, detalles de los participantes, detalles del tratamiento y cumplimiento con el protocolo de tratamiento y medidas de resultado. Los datos fueron extrados y evaluados independientemente por AS y AJ. Se alcanz el consenso mediante discusin, en caso de desacuerdos entre los autores de la revisin. Las reas de incertidumbre constante se resolvieron al establecer contacto con el autor del estudio. 4. Sntesis de los datos 4.1 Tipos de datos Las medidas de resultado posteriores al tratamiento se evaluaron mediante datos dicotmicos sobre la remisin de los sntomas
de ansiedad y datos continuos de los sntomas de ansiedad, mediante medidas estandarizadas. 4.2 Datos incompletos Los ensayos se excluan si los datos finales estaban disponibles para menos del 60% de los participantes. Cuando la tasa de desercin excede el 40%, la validez de los resultados se ve afectada. Se realiz un anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis,ITT) y un anlisis de pacientes que finalizaron (ver seccin 4.5.1 para la descripcin). 4.3 Datos dicotmicos La revisin utiliz el riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% sobre la base del modelo de efectos aleatorios, con agrupamiento de los datos mediante el mtodo de ponderacin por el inverso de la varianza. La significacin se estableci en p < 0,05. En los casos en que fue posible, se calcul el nmero necesario a tratar (NNT) con intervalos de confianza del 95%. Para cada comparacin se calcul una estadstica de resumen de aquellos pacientes que respondieron al tratamiento como un porcentaje del nmero total de participantes. 4.4 Datos continuos 4.4.1 Para aquellos pacientes que finalizaron los ensayos, se realiz un anlisis de datos continuos, sobre la base del modelo de efectos aleatorios. Si estaban distribuidos normalmente, los datos continuos, medidos de diferentes maneras entre los estudios pero conceptualmente iguales se agruparon mediante la diferencia de medias ponderada estandarizada (DME). Cuando estaban disponibles los datos de cambio y datos finales para la misma medida de resultado, se presentaban los datos finales. La significacin se estableci en p < 0,05. 4.4.2 Distribucin normal: para asegurar que los datos de medidas continuas se distribuyeron normalmente y que las pruebas paramtricas podan utilizarse de forma adecuada, se aplicaron los siguientes estndar a todos los datos antes de la inclusin (1) desviaciones estndar y medias se obtuvieron a partir del artculo o al establecer contacto con los autores; (2) cuando los datos eran medidas finitas, por ejemplo 0 a 100, la desviacin estndar multiplicada por 2 deba ser menor a la media. Si este no era el caso, entonces, sera poco probable que la media sea una medida adecuada de tendencia central (Altman 1966). Los datos sin una distribucin normal se presentaron por separado en el grfico "Otros tipos de datos". 4.5 Heterogeneidad Las caractersticas del ensayo se analizaron para evaluar la heterogeneidad que puede haber influido en el efecto del tratamiento observado. Se utilizaron las pruebas de ji cuadrado e I cuadrado para evaluar la heterogeneidad estadstica. La significacin se estableci en p < 0,05. 4.6 Anlisis de subgrupos Se realiz un anlisis de subgrupos post-hoc para analizar las diferencias entre los formatos de TCC individual, grupal y familiar.
Pgina 5
4.7 Analisis de sensibilidad El resultado para el anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) se compar con el anlisis de los pacientes que finalizaron los estudios. Para los datos dicotmicos, se realiz un anlisis con la suposicin de que los pacientes que no finalizaron el estudio en el grupo de TCC fueron fracasos de tratamiento y aquellos que no finalizaron el estudio en el grupo control fueron xitos de tratamiento, de esta manera se permiti el anlisis del resultado de tratamiento ms conservador. Un anlisis de los pacientes que finalizaron el estudio incluye slo aquellos para los cuales no hubo datos disponibles al final del estudio. Por lo tanto, este anlisis es ms propenso a sesgo y requiere interpretacin cautelosa y la comprensin de las razones por las cuales los sujetos no estuvieron disponibles al final del perodo del ensayo. Para los datos continuos, deba realizarse un anlisis por el mtodo de la ltima observacin realizada (LOCF, por su sigla en ingls), sin embargo, no estuvieron disponibles los datos sin procesar y los datos de los abandonos para permitir que este anlisis se realizara. 4.8 Sesgo de publicacin El sesgo de publicacin se investig mediante grficos en embudo (funnel plots). 4.9 Tablas y figuras Los datos fueron introducidos en el programa Review Manager y se presentaron grficamente para que el rea a la izquierda de la lnea de ningn efecto indicara un resultado favorable para la TCC. Las tablas se utilizaron para mostrar las caractersticas de los estudios incluidos. Los estudios excluidos se presentaron en una tabla con las razones de su exclusin. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Al utilizar los mtodos de bsqueda sistemticos descritos anteriormente, inicialmente se identificaron 31 estudios elegibles para la revisin. Se excluyeron 5 estudios. (Blagg 1984; Blonk 1996; King 1998; Last 1998; Warren 1984) debido a que no todos los sujetos presentaron diagnsticos comprobables de ansiedad. Siete estudios tenan controles de tratamiento alternativos en lugar de las condiciones de lista de espera o ningn tratamiento (Barrett 2001; Beidel 2000; Bernstein 2000; Cobham 1998; Manassis 2002; Muris 2001; Pina 2003).Tres estudios incluyeron slo fobias simples o una gran mayora de fobias simples(Cornwall 1996; Menzies 1993;Silverman 1999b). Un estudio analiz principalmente los temas de comorbilidad y present datos anteriormente informados en otro sitio (Kendall 2001). Un estudio no evalu el estado de diagnstico del grupo sin tratamiento, y por lo tanto fue excludo (Muris 2002). En un estudio de idioma extranjero, los casos fueron asignados de manera alterna (Joorman 2002). Trece estudios cumplieron los criterios de inclusin para la revisin (Barrett 1996; Barrett 1998; Dadds 1997; Flannery-S 2000; Ginsburg 2002; Haywood 2000; Kendall 1994; Kendall
1997; Mendlowitz 1999; Nauta 2003; Shortt 2001; Silverman 1999; Spence 2000). Las caractersticas de los estudios se describen en la "Tabla de estudios incluidos". Dos ensayos eran estudios pilotos (Haywood 2000; Ginsburg 2002), uno de los cuales fue un estudio piloto pequeo que se realiz en una escuela del grupo de TCC (Ginsburg 2002) que incluy controles de atencin (la atencin se describi como apoyo del terapeuta y compaeros, es decir, registro sin elementos adicionales de TCC). Aunque no sea un control en lista de espera, este control de atencin no incluy tratamiento activo, y por lo tanto fue includo en el anlisis. Un estudio (Mendlowitz 1999) no present datos sobre la medida de resultado primaria del estado diagnstico de ansiedad, pero present datos sobre los sntomas de ansiedad informados por los nios y por lo tanto se retuvo en el anlisis de las medidas de resultado secundarias. Los 13 estudios incluyeron 519 sujetos y 298 controles en los anlisis. Todos los estudios incluyeron slo sujetos de la comunidad o clnicas de atencin ambulatoria. Se incluyeron enfermedades concomitantes. CALIDAD METODOLGICA La evaluacin vlida y fiable se considera esencial para la aplicacin exitosa de la TCC (Thyrer 1991). Todos los estudios utilizaron instrumentos semiestructurados para diagnosticar los trastornos de ansiedad: ADIS (el Anxiety Disorder Interview Schedule) (Barrett 1996;Barrett 1998; Dadds 1997;Flannery-S 2000;Haywood 2000; Kendall 1994;Kendall 1997;Nauta 2003; Silverman 1999;Spence 2000) o DISCAP (Diagnostic Interview Schedule for Children, Adolescents and Parents) (Shortt 2001), excepto Mendlowitz (Mendlowitz 1999). El ADIS se administr por separado a padres y nios, y luego se combin para realizar un diagnstico general, sin embargo, varios estudios utilizaron una prctica diferente para determinar el diagnstico (slo padres) (Shortt 2001; Spence 2000), y el resultado del tratamiento (Spence 2000), slo padres (Flannery-S 2000Kendall 1994; Kendall 1997; Shortt 2001; Spence 2000). Slo 2 estudios (Haywood 2000; Silverman 1999) utilizaron la Clinical Severity Rating (CSR) (calificacin de gravedad clnica)(Albano 1996), una parte del ADIS. Este hecho es lamentable, ya que la CSR puede predecir el resultado del tratamiento. Los sntomas de ansiedad se evaluaron mediante: La Revised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS) (Dadds 1997;Flannery-S 2000; Kendall 1994; Kendall 1997; Mendlowitz 1999; Shortt 2001; Silverman 1999;Spence 2000); La Fear Survey for Children Revised (FSSC-R) (Barrett 1996; Barrett 1998; Kendall 1994; Nauta 2003; Silverman 1999); Social Anxiety Scale for Adolescents (SAS-S) (Ginsburg 2002) Social Phobia y el Anxiety Inventory for Children (SPAI) (Haywood 2000); STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children) (Kendall 1997); Spence Child Anxiety Scale, Child and Parent Version (SCAS), (Spence 2000; Nauta 2003) ; Social
Pgina 6
Worries Questionnaire-Pupil(SWQ-PU) (Spence 2000); Social Worries Questionnaire-Pupil (SWQ-PU) (Barrett 1996; Barrett 1998; Dadds 1997; Flannery-S 2000; Kendall 1994; Nauta 2003; Shortt 2001; Silverman 1999). Se consider que todas las medidas utilizadas presentaban propiedades psicomtricas razonablemente buenas en cuanto a fiabilidad, validez y eficacia en la medicin de los sntomas interiorizados (Myers 2002). En vista del acuerdo deficiente entre el informe de nios y padres acerca de los sntomas de ansiedad (Grills 2003), se prefirieron las calificaciones del autoinforme de los nios al introducir los datos en el metanlisis. Los datos sobre la Child Behavior Checklist (CBCL) se presentaron de dos formas, puntuaciones brutas y puntuaciones transformadas, lo que no permiti el anlisis comparativo directo. Se utiliz una gran variedad de escalas de calificacin, lo que dificult las comparaciones y ciertas escalas de calificacin se utilizaron en slo uno o dos estudios. Para probar si los datos se distribuyeron normalmente, la desviacin estndar multiplicada por 2 debe ser menos que la media (Altman 1966). Segn esta prueba, las puntuaciones de sntomas RCMAS de 4 estudios (Barrett 1996;Dadds 1997;Silverman 1999,Spence 2000) no parecan paramtricas, y por lo tanto fueron excludas del metanlisis principal. Asignacin aleatoria Todos los estudios proporcionaron detalles deficientes sobre el proceso de asignacin al azar; todos se calificaron con B segn los criterios (algunas dudas acerca del ocultamiento de la asignacin) del Manual de la Colaboracin Cochrane. En un estudio (Mendlowitz 1999), se utiliz una asignacin al azar restringida, donde los sujetos fueron asignados en bloques de cuatro. En el estudio piloto de Haywood 2000 los sujetos fueron asignados al azar, sin embargo, se reclutaron 12 controles adicionales y los resultados se informaron como un grupo control. Protocolos de tratamiento En la mayora de los estudios se utiliz un protocolo definido, publicado y se incluy supervisin en diversas etapas del tratamiento. Sin embargo, en 2 estudios (Barrett 1998; Kendall 1997) un nmero pequeo de sujetos fue tratados de manera flexible, de una manera no especificada. Los terapeutas eran principalmente psiclogos doctorados. Los diferentes formatos incluan formatos individuales, grupales y familiares. Los grupos a menudo se clasificaron segn la edad, en nios mayores y menores. Los formatos familiares difirieron e incluyeron algunas sesiones con el nio o adolescente mientras que otros incluyeron sesiones con el/los padre/s, o el/los tutor/es por separado. Hubo variacin considerable en la duracin de los tratamientos de 7,5 horas (Ginsburg 2002) a 27 horas (Flannery-S 2000). Un estudio (Dadds 1997) se realiz en una escuela, mientras que los otros se realizaron en una clnica. Los controles eran sujetos que permanecieron en lista de espera durante un mximo de 8 semanas sin tratamiento para la ansiedad antes de recibir TCC. Caractersticas demogrficas y clnicas
Excepto un estudio piloto (Haywood 2000), todos los estudios incluyeron ambos sexos y una variedad de clases socioeconmicas. Siete estudios no proporcionaron detalles sobre el origen tnico (Barrett 1996; Barrett 1998; Haywood 2000; Mendlowitz 1999; Nauta 2003; Spence 2000), y un estudio piloto se limit a afroamericanos (Ginsburg 2002). Aunque el rango de edad general fue de 6 a 18 aos, 4 estudios tenan un lmite de edad superior de 13 o 14 aos (Dadds 1997;Flannery-S 2000; Kendall 1994; Kendall 1997), lo que signific que los adolescentes mayores fueron relativamente subrepresentados (no fue posible calcular la media de la edad debido a que no estaba disponible en todos los estudios). Los sujetos se reclutaron de la comunidad mediante avisos en el peridico o de clnicas de atencin ambulatoria. Todos cumplieron con los criterios para diagnsticos psiquitricos del trastorno de ansiedad, incluidos criterios de deterioro, el rango fue de leve a moderado y no incluyeron casos graves Medidas de resultado En 11 estudios, la remisin de cualquier diagnstico de ansiedad (medida categrica) se realiz mediante el ADIS y DISCAP (Barrett 1996; Barrett 1998; Dadds 1997; Flannery-S 2000; Haywood 2000;Kendall 1994; Kendall 1997; Nauta 2003; Shortt 2001; Silverman 1999; Spence 2000). Algunos estudios informaron las puntuaciones para las subescalas del AIDS, es decir, fobia social (Ginsburg 2002:Haywood 2000; Spence 2000), sin embargo, stos fueron muy pocos para ser includos en un anlisis. Muchos estudios utilizaron varias escalas de calificacin de ansiedad, las principales fueron la Revised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS) y la Fear Survey for Children Revised (FSSC-R); sin embargo, para cada estudio en un metanlisis slo deba introducirse un conjunto de valores. Por lo tanto, dos metanlisis se realizaron con la Revised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS) o la Fear Survey for Children Revised (FSSC-R) como principal escala de sntomas; luego se compararon los resultados de estos anlisis. Todas las puntuaciones en las escalas de calificacin de ansiedad (ADIS-P - calificacin de fobia social; RCMAS; SCAS; SWQ-PU) en el estudio de Spence 2000 parecieron no tener una distribucin normal y por lo tanto no se introdujeron en el metanlisis. En el estudio de Dadds (Dadds 1997) las puntuaciones sobre la RCMAS tambin parecieron no tener una distribucin normal y por lo tanto no se incluyeron en el metanlisis. En este estudio no hubo informacin disponible a partir del autor sobre las puntuaciones R-FSSC RESULTADOS Remisin del trastorno de ansiedad Doce estudios (Barrett 1996; Barrett 1998; Dadds 1997; Flannery-S 2000; Ginsburg 2002; Haywood 2000; Kendall 1994; Kendall 1997; Nauta 2003; Silverman 1999; Shortt 2001;Spence 2000) se incluyeron en el anlisis final sobre la
Pgina 7
remisin de cualquier diagnstico de ansiedad. En el anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis, ITT) hubo 475 sujetos que reciban tratamiento y 290 controles, con una tasa de respuesta para la remisin de cualquier diagnstico de ansiedad del 56% para TCC versus 28,2% para los controles (RR 0,61; IC del 95%: 0,53 a 0,69). No hubo pruebas de heterogeneidad, I cuadrado (I) = 10,6%; Ji cuadrado (?) = 12,3; gl = 11; p = 0,34. El nmero necesario a tratar (NNT) fue 3,0 (IC del 95%: 2,5 a 4,5). Con los datos de los 415 sujetos que reciban tratamiento y 252 controles que finalizaron los ensayos, la tasa de respuesta para TCC fue 64,6% versus 21% para los controles (RR 0,43; IC del 95%: 0,38 a 0,50). No hubo pruebas de heterogeneidad, I = 0%; ?2 = 9,65, gl = 11; p = 0,56. El nmero necesario a tratar (NNT) fue 2 (IC del 95%: 1,7 a 2,4). Para los diferentes formatos de TCC (individual, grupal y familiar), las estadsticas de resumen basadas en un anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) sugirieron que el 54,2% de los participantes que reciban TCC individual no presentaron diagnstico de ansiedad, en contraposicin con la TCC grupal en el 56,8% y TCC familiar en el 67% (c = 5,09; gl = 2; p = 0,07). Reduccin de los sntomas de ansiedad Los resultados para la reduccin de las puntuaciones de los sntomas de ansiedad se encontraron en el rango moderado (Cohen 1988). En base a las puntuaciones RCMAS, la DME fue -0,58 (IC del 95%: -0,76 a -0,40), sin heterogeneidad significativa (I = 0%, ? = 8,01; gl = 9; p = 0,53). En base a las puntuaciones R-FSSC, la DME fue 0,56 (IC del 95%: - 0,79 a -0,38), sin heterogeneidad significativa (I = 6,4%; ji cuadrado = 9,61; gl = 9; p = 0,38). No hubo pruebas de sesgo de publicacin en base a la asimetra en los grficos de embudo (funnel plots) para las puntuaciones de sntomas RCMAS o R-FSSC, aunque el nmero relativamente pequeo limita las conclusiones que pueden ser establecidas. Aceptabilidad En el grupo de TCC, la tasa de prdidas durante el seguimiento fue del 12,4% (58 de 469) versus el 13,5% (37 de 274) en el grupo control. DISCUSIN La presente revisin sistemtica indica que la terapia cognitivo-conductual es un tratamiento potencialmente til para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes. Con los criterios conservadores del anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis, ITT), la tasa de remisin para los trastornos de ansiedad, 56% para TCC y 28,2% para controles es muy similar a los resultados del metanlisis informados por Cartwright-Hatton (Cartwright-Hatton) con 56,5% para TCC y 34,8% para los controles. Este hecho apoya el resultado
informado en esta revisin y sugiere que se puede esperar que poco ms de la mitad de sujetos respondan a la TCC, en comparacin con una tasa de respuesta natural de cerca de un tercio. El nmero necesario a tratar (NNT) con datos ITT conservadores es 3,0 (IC del 95%: 2,5 a 4,5), lo que significa que para que 1 sujeto obtenga remisin del trastorno de ansiedad mediante TCC, se debe tratar a 3 sujetos. En cuanto a los tratamientos mdicos y, en realidad psicolgicos, ste es un resultado aceptable, que permite recomendar la TCC en la prctica clnica. De hecho, a pesar de ser un problema psiquitrico relativamente frecuente, el tratamiento de los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes sigue siendo un rea que no se ha investigada lo suficiente, y la TCC destaca como paradigma psicolgico que ha sido sometido a evaluacin. Al considerar estos resultados, existen aspectos metodolgicos que necesitan ser abordados. Aunque la revisin identific un nmero relativamente pequeo de estudios, todos los estudios se dirigieron a mostrar beneficios para la terapia cognitivo-conductual. Hubo dficit metodolgico en todos los estudios, en particular detalles inadecuados sobre el proceso de asignacin al azar y asignacin. Hubo un informe inadecuado de los participantes perdidos durante el tratamiento, segn los criterios revisados CONSORT para ensayos controlados aleatorios (Consolidated Standards of Reporting Trials http://www.consort-statement.org) (Moher 2001). en este tipo de investigacin no es posible cegar a los sujetos (un obvio potencial de sesgo) sin embargo, las evaluaciones se realizaron con cegamiento, aunque los detalles de este proceso en la mayora de los casos no fueron aclarados. Al considerar la generalizabilidad de los hallazgos, es de notar que slo se incluyeron en los estudios sujetos de la comunidad o clnicas de atencin ambulatoria, por lo que no es posible extrapolar los resultados a los casos de mayor gravedad de trastornos de ansiedad que posiblemente recibieron tratamiento ambulatorio u hospitalario. Se incluyeron trastornos comrbidos, sin embargo, se permiti establecer algunas conclusiones generalizadas. La TCC parece ser una forma aceptable de tratamiento, cuando se comparan las tasas de los participantes perdidos durante el seguimiento entre los grupos de TCC y los controles como una medida aproximada. Sin embargo, existe cierta dificultad al emplear los controles en lista de espera, debido a que los sujetos de control que no recibieron tratamiento pueden no estar satisfechos y abandonar el estudio para buscar tratamiento en otro sitio. Sin embargo, en el grupo de TCC la tasa de prdidas durante el seguimiento fue 12,4% (58 de 469) versus 13,5% (37 de 274) en el grupo control, una tasa muy similar y aceptablemente baja. Aunque la terapia cognitivo-conductual parece ser efectiva en comparacin con los controles en lista de espera y de atencin, 2 ensayos de la terapia cognitivo-conductual versus apoyo educacional (Last 1998; Silverman 1999b) no encontraron mayor beneficio para la terapia cognitivo-conductual. En un
Pgina 8
intento de desenmaraar la efectividad o no de los componentes cognitivos de la terapia cognitivo-conductual, Muris (Muris 2002b) consider el afrontamiento cognitivo versus revelacin emocional (RE), y encontr una superioridad no significativa para el afrontamiento cognitivo. Un informe de un ECA por el mismo grupo (Muris 2002) que compar la TCC con la revelacin emocional (RE) y controles sin tratamiento, encontr que la TCC era superior a la revelacin emocional RE y que la misma no fue ms efectiva que ningn tratamiento. Claramente, debe realizarse una evaluacin adicional de TCC en comparacin con los tratamientos activos. Adems, aparte del trastorno de ansiedad social (TAS), donde se realizaron ensayos especficos (Haywood 2000; Spence 2000 ), los ensayos en nios y adolescentes consideraron los trastornos de ansiedad (TAE, TAS, TAG, TAS) como un grupo. Este hecho difiere de la situacin en la bibliografa de adultos, donde se informaron ensayos de trastornos especficos (trastorno de pnico, fobia social). Para producir tratamientos ms especficos o evaluados, es esencial analizar los mecanismos cognitivos subyacentes a estos trastornos de ansiedad. Un paso necesario es estudiar los tipos especficos de trastornos de ansiedad. Por ejemplo, en adultos con trastorno de pnico fue posible analizar la hiptesis de que un mediador en la respuesta al tratamiento de TCC es un "temor al temor" (Smits 2004). De hecho, la pregunta acerca de si los elementos cognitivos de TCC son una parte necesaria de un paquete de tratamiento psicolgico, en lugar de un tratamiento puramente conductual necesita revisin. Por ejemplo, un estudio realizado en una escuela mostr que la terapia conductual era un tratamiento efectivo para la fobia social (Masia 2001). Una pregunta importante es la durabilidad de los efectos del tratamiento para la TCC. Diez estudios (Barrett 1996; Barrett 1998 (no se proporcion el nmero de participantes que recibieron seguimiento); Flannery-S 2000; Haywood 2000; Kendall 1994; Kendall 1997; Nauta 2003; Shortt 2001; Silverman 1999; Spence 2000) informaron datos de seguimiento, que vari de 3 meses a 72 meses (promedio 13 meses), para aproximadamente el 82% (449 de 604) de pacientes iniciales que finalizaron el estudio. La proporcin en la remisin de cualquiera diagnstico de ansiedad durante el seguimiento fue 69% (396 de 568) (datos no proporcionados por Kendall 1994; Kendall 1997). Teniendo en cuenta las prdidas durante el seguimiento de los participantes del ensayo, que no fueron muchas, los efectos de la terapia cognitivo-conductual parecen duraderos. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica La terapia cognitivo-conductual (TCC) parece una terapia alentadora para el tratamiento de trastornos de ansiedad en jvenes. El nmero de estudios es relativamente pequeo, y se limita a las muestras de la comunidad o clnicas de atencin ambulatoria con casos slo leves a moderados. No obstante, la
TCC es, sin lugar a dudas, la modalidad de tratamiento psicolgico ms investigada en nios y adolescentes. Las pruebas de esta revisin indican que la TCC es efectiva en el 56% de casos en comparacin con una tasa de remisin natural del 28,2% en los controles en lista de espera. Claramente, an se pueden desarrollar tratamientos teraputicos adicionales. Existe una falta de pruebas para una diferencia entre los formatos de TCC individual, grupal o familiar/de los padres. Es probable que se enfaticen an ms los tratamientos psicolgicos para los trastornos de ansiedad en nios, en particular en vista de las preocupaciones recientes acerca de la seguridad sobre el uso de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) en nios y adolescentes. Implicaciones para la investigacin En base a los resultados obtenidos en esta revisin, est claro que se requieren ms estudios metodolgicamente rigurosos de TCC. Los estudios futuros deben incluir casos ms graves, adolescentes mayores y pacientes con trastornos del aprendizaje, es decir poblaciones ms diversas para permitir una mayor generalizacin. Los estudios deben estratificarse segn la edad, para permitir una investigacin apropiada de la adecuacin al desarrollo/edad del modelo de TCC utilizado. En particular, los estudios deben emplear medidas de cambio cognitivo, en lugar de cambio simple de sntomas, que son sensibles a los cambios en el desarrollo y la edad, especialmente en nios preoperacionales y adolescentes mayores (Grave 2004). En cuanto a los estudios en adultos, es necesario centrarse en trastornos de ansiedad ms especficos, en lugar de agrupar tales trastornos como el trastorno de ansiedad excesiva (TAE), trastorno de ansiedad social (TAS) y trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Para analizar la durabilidad de los cambios de TCC y si, como en el caso de depresin, las sesiones de refuerzo de TCC son necesarias se requieren estudios con seguimiento a largo plazo con controles adecuados. Las pruebas de la eficacia de los diferentes formatos o mtodos de administracin de TCC individual, grupal, de los padres/familiar, requieren estudios adicionales. Se justifican estudios de comparacin con otras formas de tratamiento tales como la farmacoterapia, incluidos los tratamientos combinados. AGRADECIMIENTOS Se agradece el apoyo del Oxford Mental Healthcare NHS Trust y el Centre for Statistics in Medicine, Institute of Health Sciences, Oxford, RU. Se agradece a los miembros del Grupo Cochrane de Depresin, Ansiedad y Neurosis por su asesoramiento. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS No hubo conflictos de inters potenciales para ninguno de los revisores
Pgina 9
FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos La informacin sobre los recursos de apoyo no est
disponible Recursos internos Oxford Mental Healthcare NHS Trust UK
REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin Barrett 1996 {published data only} Barrett PM, Dadds MR, Rapee RM. Family treatment of childhood anxiety: a controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1996;64:333-42. Barrett 1998 {published data only} Barrett PM. Evaluation of cognitive-behavioral group treatments for childhood anxiety disorders. Journal of Clinical Child Psychology 1998;27:459-69. Dadds 1997 {published data only} Dadds MR, Spence SH, Holland DE, Barrett PM, Laurens KR. Prevention and early intervention for anxiety disorders: a controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1997;65:627-35. Flannery-S 2000 {published data only} Flannery-Schroeder EC, Kendall PC. Group and individual cognitive-behavioral treatments for youth with anxiety disorders: a randomized clinical trial. Cognitive Therapy and Research 2000;24:251-78. Ginsburg 2002 {published data only} *Ginsburg G, Drake K. School-based treatment for anxious African American adolescents: A controlled pilot study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2002:;41:768-75. Haywood 2000 {published data only} Haywood C, Varady S, Albano AM, Thienemann M, Henderson L, Schatzberg Af. Conitive-behavioral group therapy for social phobia in female adolescents: results of a pilot study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2000;39:721-6. Kendall 1994 {published data only} Kendall PC. Treating anxiety disorders in youth: results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1994;62:100-10. Kendall 1997 {published data only} Kendall PC, Flannery-Schroeder E, Panichelli-Mindel SM, Southam-Gerow M, Henin A , Warman M. Therapy for youths with anxiety disorders: A second randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1997;65:366-80. Mendlowitz 1999 {published data only} Mendlowitz SL, Manassis K, Bradley S, Scapillato D, Miezitis S, Shaw BF. Cognitive-behavioral group treatments in childhood anxiety disorders: the role of parental involvement. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1999;38:1223-9. Nauta 2003 {published data only} Nauta MH, Scholing A, Emmelkamp PM, Mindera RB. Cognitive -behavioral therapy for children with anxiety disorders in a clinical setting: no addditional effect of a cognitive parent training. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2003;42:1270-8. Shortt 2001 {published data only} Shortt AL, Barrett PM, Fox TL. Evaluating the FRIENDS program: A cognitive-behavioral group treatment for anxious children and their parents. Journal of Clinical Child Psychology 2001;30:525-35. Silverman 1999 {published data only} Silverman WK, Kurtines WM, Ginsburg GS, Weems CF, Lumpkin PW, Carmichael DH. Treating anxiety disorders with group cognitive-behavioral therapy: A randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1999;67:995-1003. Spence 2000 {published data only} Spence SH, Donovan C, Brechman-Toussaint M. The treatment of childhood social phobia: the effectiveness of a social skills training-based,cognitive-behavioural intervention,with and without parental involvement. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2000;41:713-26. Referencias de los estudios excluidos de esta revisin Barrett 2001 Barrett P, Turner C. Prevention of anxiety symptoms in primary school children : preliminary results from a universal school-based trial. British Journal of Clinical Psychology 2001;40:399-410. Beidel 2000 Beidel P, Turner SM, Morris TL. Behavioral treatment of childhood social phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2001;68:1072-80. Bernstein 2000 Bernstein GA, Borchardt C, Perwien AR, Crosby RD, Kushner MG, Thuras PD et al. Imipramine plus cognitive-behavioral therapy in the treatment of school refusal. Journal of the American Academy Child and Adolescent Psychiatry 2000;39:276-83. Blagg 1984 Blagg NR, Yule W. The behavioural treatment of school refusal- a comparative study. Behaviour Research and Therapy 1984;22:119-27. Blonk 1996 Blonk RW, Prins PJ, Sergeant JA , Ringrose J, Brinkman AG. Cognitive-behavioral group therapy for socially incompetent children: short term and maintenance effects with a clinical sample. Journal of Clinical Child Psychology 1996;25:215-24. Cobham 1998 Cobham VE, Dadds MR, Spence SH. The role of parental anxiety in the treatment of childhood anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1998;66:893-905. Cornwall 1996 Cornwall E, Spence SH, Schotte D. The effectiveness of emotive imagery in the treatment of darkness phobia in children. Behavioural Change 1996;13:223-9. Joorman 2002 *Joormann J, Unnewehr S. A contolled study of the effectiveness of a cognitive behavioural group therapy for children and adolescents with social phobia [Eine kontrollierte studie zur wirksamkeit einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen gruppentherapie bei kindern und jugendlichen mit sozialer phobie]. Zeitschrift fr Klinische Psychologie und Psychotherapie 2002;31:284-90. Kendall 2001 Kendall PC, Brady EU, Verduin TL. Comorbidity in childhood anxiety disorders and treatment outcome. Journal of the American Academy Child and Adolescent Psychiatry 2001;40:787-94.
Pgina 10
King 1998 King NJ, Tonge BJ, Heyne D, Pritchard M, Rollings S, Young D et al. Cognitive -behavioral treatment of school-refusing children: a controlled evaluation. Journal of the American Academy Child and Adolescent Psychiatry 1998;37:395-403. Last 1998 Last CG, Hansen C, Franco N. Cognitive-behavioral treatment of school phobia. Journal of the American Academy Child and Adolescent Psychiatry 1998;37:404-11. Manassis 2002 Manassis K, Mendelowitz SL, Scapillato DC, Avery DC, Fiskenbaum L, Freire M el al. Group and individual cognitive -behavioral thearpy for childhood anxiety disorders: a randomized control trial. Journal of the American Academy Child and Adolescent Psychiatry 2002;41:1423-30. Menzies 1993 Menzies RG, Clarke J. A comparison of in vivo and vicarious exposure in the treatment of childhood water phobia. Behaviour Research and Thearpy 1993;31:9-15. Muris 2001 Muris P, Mayer B, Bartelds E, Tierney S, Bogie N. The revised version of the Screen for Child Anxiety Related Disorders (SCARED-R): treatment sensitivity in an early intervention trial for childhood anxiety disorders. British Journal of Clinical Psychology 2001;40:323-6. Muris 2002 Muris P, Meesters C, van Melick M. Treatment of childhood anxiety disorders: A preliminary comparison between cognitive-behavioral therapy and a psychological placebo intervention. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2002;33:143-58. Pina 2003 *Pina A, Silverman W, Fruentes R, Kurtines W, Weems C. Exposure-based cognitive-behaioral treaments for phobic and anxiety disorders:treatment effects and maintenance for Hispanic/Latino relative to European -American youths. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2003;42:1172-87. Silverman 1999b Silverman WK, Kurtines WM, Ginsburg GS, Weems CF, Lumpkin PW, Carmichael DH. Contingency management, self-control, and education support in the treatment of childhood phobic disorders: a randomised clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1999;67:675-87. Warren 1984 Warren R, Smith G, Velten E. Rational-emotive therapy and the reduction of interpersonal anxiety in junior high scholl students. Adolescence 1984;19:893-902. Referencias de los estudios en marcha Kendall 1 Professor Kendall Temple University , Philadelphia, US.. Child focused CBT versus family focused CBT versus attention/ support/ education. Ongoing study Starting date of trial not provided. Contact author for more information. Kendall 2 Professor Kendall Temple University , Philadelphia, US.. Child focused CBT versus sertaline versus plcacebo. Ongoing study Starting date of trial not provided. Contact author for more information. Referencias adicionales Achenach 1991 Achenbach T. Program Manual for the 1991Child Behavior Checklist 4-18 Profile. Burlington, VT: University Associates in Psychiatry, 1991.
Albano 1996 Albano AM, Silverman WK. Clinican's Guide to the Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM- IV, Child Version. Boulder, CO: Graywind Publication, 1996. Altman 1966 Altman DG, Bland JM. Detecting skewness from summary information. BMJ 1966;313:1200. APA 1980 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). 3rd Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1980. APA 1987 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R). 3rd Revised Edition. Wasington, DC: American Pyschiatric Association, 1987. APA 1994 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 4th Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. APA 2000 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (DSM-IV-TR). 4th, Text Revision Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. Beidel 1995 Beidel DC, Turner SM, Morris TL. A new instrument to assess childhood social anxiety and phobia: The Social Phobia and Anxiety Inventory for Children. Psychological Assessment 1995;10:73-9. Birmaher 1999 Birmaher B. Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED). Pittsburg, PA: Western Psychiatric Institute and Clinic, 1999. Birmaher 2003 Birmaher B, Axelson DA, Monk K, Kalas C, Clark DB, Ehmann M et al. Fluoxetine for treatment of childhood anxiety disorders. Journal of the American Academy Child and Adolescent Psychiatry 2003;42:415-23. Black 1994 Black B, Uhde TW. Treatment of elective mutism with fluoxetine: a double blind, placebo controlled study. Journal of the American Academy Child and Adolescent Psychiatry 1994;33:1000-6. Cartwright-H 2004 Cartwright-Hatton S, Roberts C, Chitsabesan P, Fothergill C, Harrington R. Systematic review of the efiicacy of cognitive-behaviour therapies for childhood and adolescent anxiety disorders. British Journal Clinical Psychology 2004;43:421-36. Clarke 2002 Clarke M, Oxman AD. Cochrane Reviewers' Handbook. Oxford: Update Software, 2002. Cohen 1988 Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd Edition. Hillsdale, NJ: Lawrence Earlbaum Associates, 1988. Compton 2004 Compton SN, March JS, Brent D, Albano AM, Weering R, Curry J. Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: an evidence-based medicine review. Journal of American Academy Child and Adolescent Psychiatry 2004;43:930-59. Costello 1995 Costello EJ, Angold A. Epidemiology. In: March S, editor(s). Anxiety disorders in children and adolescents. New York, NY: Guilford Press, 1995:109 -24.
Pgina 11
Grave 2004 Grave J, Blissett J. Is cognitive behavioral therapy developmentally appropriate for young children? A critical review of the evidence. Clinical Psychology Review 2004;24:399-420. Grills 2003 Grills A, Ollendick T. Multiple informant agreement and the anxiety disorders interview schedule for parents and children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2003;42:30-40. Hawkridge 2004 Hawkridge S, Ipser J, Stein D. Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. . CD005170. Holland 1995 Holland D, Dadds M. Diagnostic interview schedule for children, adolescents and parents. Brisbane: Griffith University, 1995. Kendall 1990b Kendall PC, Stark KD, Adams T. Cognitive deficit or cognitive distortion in childhood in childhood depression. Journal of Abnormal Child Psychology 1990;18:255-70. Kendall 1990 Kendall PC, Reber M, McLeer S, Epps J, Ronan KR. Cognitive-behavioral treatment of conduct-disordered children. Cognitive Therapy and Research 1990;14:279-97. Kendall 1996 Kendall PC, Southam-Gerow MA. Long-term follow - up of a cognitive-behvioral therapy for anxiety-disordered youth. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1996;64:724-30. Kovacs 1989 Kovacs M, Gatsonis C, Paulauskas S, Richards C. Depressive disorders in childhood. IV. A longitudinal study of comorbidity with and the risk for anxiety disorders. Archives of General Psychiatry 1989;46:776-82. Kushner 1990 Kushner M, Sher K, Beitman B. The relation between alcohol problems and anxiety disorders. American Journal of Psychiatry 1990;147:685-95. La Greca 1998 La Greca A. Manual for Social Anxiety Scales for Children and Adolescents. Coral Gables, Fl: University of Miami, 1998. Last 1987 Last CG, Phillips JE, Statfield A. Childhood anxiety disorders in mothers and their children. Child Psychiatry and Human Development 1987;18:103-17. March 2001 March JS, Franklin M, Nelson A, Foa E. Cognitive-behavioral psychotherapy for pediatric obsessive-compulsive disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2001;30:8-18. Masia 2001 Masia C, Rachel R, Storch E, Corda B. School-based behavioral treatment for social anxiety disorder in adolescents: Results of a pilot study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2001;40:780-6. Moher 2001 Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet 2001;357:1191-4. Muris 2002b Muris P, Meesters C, Gobel M. Cognitive coping versus emotional disclosure in the treatment of anxious children: A pilot study. Cognitive Behavioural Therapy 2002;31:59-67.
Myers 2002 Myers K, Winters NC. Ten year review of rating scales II: scales for internalising disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2002;41:634-59. Ollendick 1998 Ollendick TH, King NJ. Empirically supported treatments for children with phobic and anxiety disorders: current status. Journal of Clinical Child Psychology 1998;27:156-67. Pine 1997 Pine DS. Childhood anxiety disorders. Current Opinions in Pediatrics 1997;9:324-39. Research Units 2001 Research Units on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group. Fluvoxamine for the treatment of anxiety disorders in children and adolescents. New England Journal of Medicine 2001;344:1279-85. Reynolds 1985 Reynolds CR, Richmond BO. Revised Children's Manifest Anxiety Scale (RCAMS) Manual. Los Angeles, CA: Western Psychological Services, 1985. Rynn 2001 Rynn MA, Siqueland L, Rickels K. Placebo controlled trial of sertraline in the treatment of children with generalised anxiety disorder. American Journal of Psychiatry 2001;158:2008-14. Silverman 1987 Silverman WK. Anxiety Disorder Interview for Children (ADIC). New York, NY: Graywind Publications, 1987. Smits 2004 Smits J, Powers M, Cho Y, Telch M. Mechanism of change in cognitive-behavioral treatment of panic disorder: evidence for the fear of fear mediational hypothesis. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2004;72:646-52. Spence 1997 Spence S. Stucture of anxiety symptoms amongst children: A confirmatory factor-analytic study. Journal of Abnormal Psychology 1997;106:280-97. Spielberger 1973 Spielberger C, Edwards C, Montuori J, Lushene R. State-Trait Anxiety Inventory for Children. Palto Alto. CA: Consulting Psychologist Press, 1973. Thyrer 1991 Thyrer BA. Diagnosis and treatment of child and adolescent anxiety disorders. Behaviour Modification 1991;15:310-5. Wagner 2004 Wagner K, Berard R, Stein M, Wetherhold E, Carpenter D, Perera P et al. A multicenter, randomised, double-blind, placebo-controlled trial of paroxetine in children and adolescents with social anxiety disorder. Archives of General Psychiatry 2004;61:1153-62. WHO 1978 World Health Organization. The ICD-9classification of mental and behavioural disorders: Clinical description and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization, 1978. WHO 1992 World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical description and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization, 1992. * El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio
Pgina 12
TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Barrett 1996 RCT, WL control; blind assessment. completer analysis; Sample size (initial/completed) Individual CBT 28/28, individual +family 25/25, W/L controls 26/23 N= 79; age range 7-14 years; mean age= 9.3 years; 57% male; Ethnicity not specified; community sample OAD (n=30), SAD (n=30),SOP (n=19); Exclusion criteria: 'principal diagnosis of simple phobia or other (non-anxiety) diagnoses'; intellectual or physical disabilities; 'antianxiety or depression medication; parents 'involved in acute marital breakdown' Clinic based individual CBT 12 * 60 -80 minutes; Clinic based CBT+ family intervention 12 * 60-80 minutes : Waiting list controls (12 weeks then offered treatment) ADIS-C ADIS-P RCMAS FSSC-R CBCL Follow up 12 months, then then 72 months (Barrett 2001) B Barrett 1998 RCT, WL control and alternative treatment; blind assessment. completer analysis; Sample size (initial/completed) Group CBT 23/19; Group + family CBT 17/15; W/L controls 20/16. N= 60; age range 7-14 years; 53% male; Ethnicity not specified; community sample OAD (n=30), SAD (n=26),SOP (n=4); Exclusion criteria: 'Intellectual or physical disabilities; current 'antianxiety or depression medication; parents 'involved in acute marital breakdown' Clinic based group CBT 12 * 2 hours; Clinic based group CBT+ family intervention 12 * 2 hours : Waiting list controls (12 weeks then offered treatment) ADIS FSSC-R CBCL Follow up 12 months B Dadds 1997 RCT, control school blind assessment. completer analysis; Sample size (initial/completed) CBT 42/41; controls 61/60.
Participants
Interventions Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods
Participants
Pgina 13
Characteristics of included studies Participants N= 100; age range 7-14 years; mean age= 9.5 (sd 1.6) years; 26.4% male; Ethnicity not specified; Schools any DSM IV anxiety diagnosis (sub clinical sample reported but not included in this analysis Exclusion criteria: 'disruptive behaviour problems', developmental problems or disabilities', 'English not spoken at home', clinical anxiety higher than 5 on an 8 point rating scale' School based group CBT 10 * 1-2 hours parent sessions*3 ADIS-P RCMAS FSSC-R CBCL
Notes Allocation concealment Study Methods B Flannery-S 2000 RCT, WL control and alternative treatment; blind assessment, ITT completer analysis; Sample size (initial/completed) Individual CBT 18/13; Group CBT 13/12; W/L controls 14/12. N= 45; age range 8-14 years; 403% male; Ethnicity 89% white; community sample GAD (n=21), SAD (n=11),SOP (n=5); Exclusion criteria: 'Disabling physical condition'; 'psychotic symptoms'; 'current use of antianxiety or antidepressant medication'; Clinic based group CBT 18 * 90 minutes, some parental advice given; Clinic based individual CBT intervention 18 * 50 - 60 minutes, some parental advice given;: Waiting list controls (9 weeks then offered treatment) ADIS- IV-C AIDS-IV-P RCMAS CBCL Follow up 12 months B Ginsburg 2002 RCT, alternative control- therapist and group peer support, blind assessment, completer analysis. initial/completed) Group CBT 6/4; active controls 6/5. N =12; age range 14-17 mean 14.6 years;Ethnicity African Americans. Inclusion criteria: DSM IV anxiety diagnosis;Score >24 on ADIS-C and > 4 on ADIS-CIR. Exclusion obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder;receiving other psychiatric treatment; suicidal intent or needing immediate/alternative treatment School based group CBT 10* sessions 45 minutes
Participants
Interventions
Outcomes
Participants
Interventions
Pgina 14
Characteristics of included studies Outcomes ADIS- IV-C ADIS-CIR SCARED SAS-A No follow-up B Haywood 2000 RCT, No treatment control (W/L); blind assessment, completer analysis; Sample size (initial/completed) Group CBT 12/11; controls 23/22. N= 35; mean age 15.8 years; 100% female; Ethnicity unspecified; Community sample SOP (n=35); Exclusion criteria: ''current 'major depression', 'current or previous panic, agoraphobia, substance abues, psychotic disorder';'using psychotropic medication' Clinic based group CBT 16 * 1.5 hours,: No treatment control ADIS CSR SPAI-C Follow up 12 months B Kendall 1994 RCT, W/L control ; blind assessment not clear, completer analysis; Sample size (initial/completed) Individual CBT 30/27; W/L controls 30/20. N= 47; age range 9-13 years; 60% male; Ethnicity 76% white; Community sample OAD (n=30), SAD (n=8), AVD (n=9); Exclusion criteria: IQ below 80; ''disabling physical condition', 'psychotic symptoms', ''current use of antianxiety or antidepressant medicantion' Clinic based group individual CBT 17 * 50 minutes,: W/L control (8 weeks then offered treatment) ADIS-P RCMAS FSSC-R CBCL-I Follow up 3? months, then 2-5 years (Kendall 1996) C Kendall 1997 RCT,W/L control ; blind assessment not clear, completer analysis; Sample size (initial/completed) Individual CBT 75/60; W/L controls 43/34.
Participants
Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods
Participants
Pgina 15
Characteristics of included studies Participants N= 94; age range 9-13 years; 62% male; Ethnicity 85% white; Community sample OAD (n=55), SAD (n=22), AVD (n=17); Exclusion criteria: 'psychotic symptoms', ' antianxiety medicantion' Clinic based group individual CBT mean 18 * 60 minutes,: W/L control (8 weeks then offered treatment) ADIS-P RCMAS STAIC Follow up 12 months A Mendlowitz 1999 RCT,W/L control ; blind assessment not clear, completer analysis; Sample size (initial/completed) group child CBT 23/23; group child +parent 21/21 W/L controls 18/18. N= 68; age range 9-13 years; mean age 9.3 years; 43% male; Ethnicity unspecified; Community sample :children with anxiety disorders using DICA-R-P Exclusion criteria: '??? Clinic based group group child CBT 12 * 90 minutes,:group parents CBT 12 * unspecified no of minutes; group child +parent CBT 12 *unspecified no of minutes W/L control (2 to 6 months then offered treatment) RCMAS CCSC GIS Follow up 12 months B Nauta 2003 RCT, WL control; blind assessment. ITT analysis; Sample size (initial/completed) Individual CBT 29/26, individual + 7 sessions parental CBT 30/30, W/L controls 20/20 N= 79; age range ??? years; mean age= 11.0 years; 49% male; Ethnicity not specified; community sample GAD (n=15), SAD (n=26),SOP (n=31); PAD ( n=7) Exclusion criteria: 'principal diagnosis of simple phobia or other (non-anxiety) diagnosies'; intellectual or physical disabilities; 'antianxiety or depression medication; parents 'involved in acute marital breakdown' Clinic based individual CBT 12 sessions; Clinic based 12 individual CBT+ 7 sessions parental CBT family intervention 12 * unspecified no of minutes + 7 * unspecified no of minutes : Waiting list controls (duration not specified then offered treatment) ADIS-C ADIS-P FSSC-R CBCL SCAS-c/p
Participants
Interventions
Outcomes
Participants
Interventions
Outcomes
Pgina 16
Characteristics of included studies Notes Allocation concealment Study Methods Follow up 3 months B Shortt 2001 RCT, WL control; blind assessment. completer analysis; Sample size (initial/completed) group CBT 54/48, W/L controls 17/16 N= 71; age range 7-14 years; mean age= 7.85 years; 41% male; Ethnicity 92% Australian; community sample GAD (n=42) , SAD (n=19),SOP (n=10); Exclusion criteria: 'intellectual or severe physical impairment'; 'currently receiving other treatment'. Clinic based group CBT- children 10 (plus 2 boster sessions) *50-60 minutes; parents 6 hours : Waiting list controls (10 weeks then offered treatment) DISCAP RCMAS CBCL Follow up 12 months B Silverman 1999 RCT, WL control; blind assessment. completer analysis; Sample size (initial/completed) group + parent CBT 37/25, W/L controls 19/16 N= 56; age range 6-16 years; mean age= 9.66 years; 61% male; Ethnicity 45% white; community sample OAD (n=29), GAD (n=12),SOP (n=15); Exclusion criteria: 'pervasive developmental disordrsrs', 'psychotic symptoms', 'current treatment'. Clinic based group CBT with parent component -15 minutes conjoint meeting - child 12 * 55 minutes; parent 12 * 55 minutes Waiting list controls (8-10 weeks then offered treatment) ADIS-C ADIS-P RCMAS FSSC-R CBCL-I PGRSI Follow up 12 months B Spence 2000 RCT, WL control; blind assessment. completer analysis; Sample size (initial/completed) group child and parent CBT 17/16,group child CBT 19/15, W/L controls 14/9
Participants
Participants
Interventions
Outcomes
Pgina 17
Characteristics of included studies Participants Clinic based. CBT N= 50; age range 7-14 years; mean age= 10.7 years; 62% male; Ethnicity not specified; community sample SOP (n=50); Exclusion criteria: 'principal diagnosis of simple phobia or other (non-anxiety) diagnosies'; intellectual or physical disabilities; 'antianxiety or depression medication; parents 'involved in acute marital breakdown' Clinic based group CBT 14 * 90 minutes; Clinic based group CBT+ family intervention child 14 * 90 minutes : parent 14* 90 minutes, Waiting list controls - no treatment ADIS-P CSR RCMAS Follow up 12 months B
Interventions
Outcomes Notes Allocation concealment
Notas: ADIS-P= Anxiety Disorder Interview Schedule for Parents , ADIS-C = Anxiety Disorder Interview Schedule for Children; CBCL =Child Behavior Checklist ; FSSC-R= The Fear Survey for Children Revised ; CCSC = Children's Coping Strategies Scale; CIS= Clinical Improvement Scale; CSR = Clinical Severity Scale; DISCAP =Diagnostic Interview Schedule for Children, Adolescents and Parents; RCMAS = The Revised Children's Manifest Anxiety Scale; SAS = Social Anxiety Scale for Adolescents; SCARED = Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders; SCAS =Spence Child Anxiety Scale, Child and Parent Version ;SPAI =Social Phobia and Anxiety Inventory for Children ; STAIC = State-Trait Anxiety Inventory for Children ; SWQ-PU =Social Worries Questionnaire-Pupil ;
Characteristics of excluded studies Study Barrett 2001 Beidel 2000 Bernstein 2000 Blagg 1984 Blonk 1996 Cobham 1998 Cornwall 1996 Joorman 2002 Kendall 2001 King 1998 Last 1998 Reason for exclusion Alternative treatment group- individual CBT versus group CBT Participants received 'testbusters' - an active but non specified treatment Alternative treatment controls- CBT versus CBT plus imipramine Primarily a paper on behavioural rather than cognitive-behavioural therapy. Primary outcme school refusal rather then anxiety diagnosis. Primary outcome measure did not include an anxiety diagnosis Alternative treatment control-Individual CBT versus CBT plus family intervention. Simple phobia: Data on those responding not available Allocation of cases on an alternate basis, not randomised.. Primarily a paper on comorbidity; data presented previously in other papers. Target was school refusal rather than primary anxiety diagnosis. Primary outcome measure was school attendance (% days present), rather than an anxiety diagnosis. Placebo-control group received 'education support therapy'. Supportive therapy included elements of CBT- keeping diaries of thoughts and feelings, and learning to distinguish fear and anxiety.Primary target was anxiety based school refusal rather than anxiety diagnoses. Alternative treatment control: individual CBT versus group CBT, categorical outcomes not reported; no of completers not reported; Simple phobia; alternative treatment control; categorical outcomes not reported; insufficient data to calculate effect size; too few sessions; Alternative treatment control - individual CBT versus group CBT, no of completers not specified.
Pgina 18
Manassis 2002 Menzies 1993 Muris 2001
Characteristics of excluded studies Muris 2002 Pina 2003 Silverman 1999b Warren 1984 Diagnostic status of the no treatment group not assessed Data presented elsewhere. No control subjects. Treatment primarily of simple phobia (84% of cases) using exposure-based contingency management and an exposure-based cognitive self control versus eductional support. No formal diagnosis of anxiety disorder.
Characteristics of ongoing studies Study Trial name or title Participants Interventions Kendall 1 Child focused CBT versus family focused CBT versus attention/ support/ education Youths aged 7-13 with separation anxiety disorder, social phobia or generalised anxiety disorder CBT individual CBT family Controls attention , education , support. Results awaited 1 year follow uo being undertaken
Outcomes Starting date Contact information Notes Study Trial name or title Participants Interventions
Professor Kendall Temple University , Philadelphia, US.
Kendall 2 Child focused CBT versus sertaline versus plcacebo Youths aged 7-17 with separation anxiety disorder, social phobia or generalised anxiety disorder CBT individual Sertraline placebo education , support. Results awaited
Outcomes Starting date Contact information Notes
Professor Kendall Temple University , Philadelphia, US.
CARTULA Titulo Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes James A, Soler A, Weatherall R Tony James y Angela Soler sern los responsables de la revisin de los trabajos Ros Weatherall proporcionar asesoramiento estadstico
Autor(es) Contribucin de los autores
Pgina 19
Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto
2004/1
2005/4
13 julio 2005
23 agosto 2005 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin
El autor no facilit la informacin
Dr Anthony James Honorary Senior Lecturer Highfield Family and Adolescent Unit Warneford Hospital University of Oxford Oxford OX3 7JX. UK E-mail: anthony.james@psychiatry.oxford.ac.uk CD004690 Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group HM-DEPRESSN
Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANLISIS 01 CBT versus control: ITT analysis Resultado 01 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC (todos los formatos) versus control N de estudios 12 N de participantes 765 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 0.58 [0.50, 0.67]
Pgina 20
01 CBT versus control: ITT analysis 02 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC individual versus control 03 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC grupal versus control 04 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC familiar versus control 5 290 Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% 0.56 [0.47, 0.66]
314
0.61 [0.49, 0.75]
187
0.38 [0.29, 0.51]
02 TCC (todos los formatos) versus control: Anlisis de los pacientes que finalizaron el estudio Resultado 01 Remisin de los diagnsticos de ansiedad 02 Reduccin de los sntomas de ansiedad (puntuacin de sntomas RCMAS) 03 Reduccin de los sntomas de ansiedad (puntuacin de sntomas FSSC-R) N de estudios 12 10 N de participantes 668 579 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 0.43 [0.38, 0.50] -0.58 [-0.76, -0.40]
10
579
-0.55 [-0.74, -0.36]
03 TCC (todos los formatos) versus control: otros tipos de datos (datos no paramtricos) Resultado 01 Reduccin en los sntomas de ansiedad: Puntuaciones de sntomas RCMAS N de estudios 4 N de participantes 260 Mtodo estadstico Tamao del efecto
Diferencia de medias -0.20 [-0.46, 0.05] estandarizada (efectos fijos) IC del 95%
Pgina 21
GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 CBT versus control: ITT analysis

01.01 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC (todos los formatos) versus control
01.02 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC individual versus control
Pgina 22
01.03 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC grupal versus control
01.04 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC familiar versus control
Pgina 23
Fig. 02 TCC (todos los formatos) versus control: Anlisis de los pacientes que finalizaron el estudio
02.01 Remisin de los diagnsticos de ansiedad
02.02 Reduccin de los sntomas de ansiedad (puntuacin de sntomas RCMAS)
Pgina 24
02.03 Reduccin de los sntomas de ansiedad (puntuacin de sntomas FSSC-R)
Fig. 03 TCC (todos los formatos) versus control: otros tipos de datos (datos no paramtricos)
03.01 Reduccin en los sntomas de ansiedad: Puntuaciones de sntomas RCMAS
Pgina 25

TR Ansiedad en Niños

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

TR Ansiedad en Niños

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

James A, Soler A, Weatherall R

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

disponible Recursos internos Oxford Mental Healthcare NHS Trust UK

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Notes Allocation concealment Study Methods

Notes Allocation concealment Study Methods

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Notes Allocation concealment Study Methods

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Notes Allocation concealment Study Methods

Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Notes Allocation concealment Study Methods

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Notes Allocation concealment Study Methods

Notes Allocation concealment Study Methods

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Notes Allocation concealment Study Methods

Notes Allocation concealment Study Methods

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Outcomes Notes Allocation concealment

Manassis 2002 Menzies 1993 Muris 2001

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Professor Kendall Temple University , Philadelphia, US.

Outcomes Starting date Contact information Notes

Professor Kendall Temple University , Philadelphia, US.

Autor(es) Contribucin de los autores

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

23 agosto 2005 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

0.61 [0.49, 0.75]

0.38 [0.29, 0.51]

-0.55 [-0.74, -0.36]

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 CBT versus control: ITT analysis

01.02 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC individual versus control

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

01.03 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC grupal versus control

01.04 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC familiar versus control

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

02.02 Reduccin de los sntomas de ansiedad (puntuacin de sntomas RCMAS)

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

02.03 Reduccin de los sntomas de ansiedad (puntuacin de sntomas FSSC-R)

Das könnte Ihnen auch gefallen