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GUA CLNICA

HIPOTIROIDISMO

SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N......

2008

M INISTERIOD SA D Gua Clnica Hipotiroidismo Santiago: Minsal, 2 0 0 8 ao de publicacin. E LU . Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.

ISBN........... Fecha de publicacin: ...........

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Pgina Flujograma Recomendaciones Clave 1 . INTRO DUCCI N 1 .1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 1 .2 Alcance de la gua Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Usuarios a los que est dirigida la gua 1 .3 Declaracin de intencin 2 . O BJETIVO S 3 . RECO MENDACIO NES 3 .1 Preguntas clnicas abordadas en la gua 3 .2 Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica Sntesis de evidencia Recomendaciones 3 .3 Confirmacin diagnstica Sntesis de evidencia Recomendaciones 3 .4 Tratamiento Sntesis de evidencia Recomendaciones 3 .5 Rehabilitacin y seguimiento Sntesis de evidencia Recomendaciones 4 . IMPLEMENTACI N DE LA GUA 4 .1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones 4 .2 Diseminacin 4 .3 Evaluacin del cumplimiento de la gua 5 . DESARRO LLO DE LA GUIA 5 .1 Grupo de trabajo 5 .2 Declaracin de conflictos de inters 5 .3 Revisin sistemtica de la literatura 5 .4 Formulacin de las recomendaciones 5.5 Validacin de la gua 5 .6 Vigencia y actualizacin de la gua Tablas Figuras ANEXO 1 : ABREVIATURAS & GLO SARIO DE TRMINO S ANEXO 2 : NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO S DE
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RECO MENDACI N

FL JO RA A D M NEJOD PA IENTE A U TOC N H TIRO ISM U G M (S) E A EL C DL O IPO ID O

SOSPECHA CLINICA O POBLACIN DE RIESGO

SOLICITAR TSH

TSH 4,5 10 endocrinlogo

Embarazo primer trimestre Iniciar levotiroxina 5 0 mcg y derivar a

No Normales Repetir 3 meses TSH T4 libre Control Anual

TSH 4 ,5 1 0 y T4 libre normal Control semestra l

TSH > 1 0 o T4 libre baja

Tratamiento excepto Adulto Mayor

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TSH > 10

Iniciar tratamiento con levotiroxina

DO SIS: TSH 4 ,5 1 0 10 20 > 20

2 5 5 0 ug 75 100 1 ,0 1 ,7 ug/ kg

Criterio AGREE N17. "Las recomendaciones clave son fcilmente identificables."

Recomendaciones Clave
El tamizaje y tratamiento bsico del hipotiroidismo primario del adulto debe ser realizado a nivel primario de salud. El tamizaje y tratamiento del hipotiroidismo del nio debe ser realizado en el nivel terciario de salud La sospecha clnica del hipotiroidismo primario del adulto debe incluir manifestaciones clnicas tpicas y atpicas de la enfermedad. Debe identificarse poblacin de riesgo de desarrollar hipotiroidismo primario en la cual es recomendable descartar su presencia. La herramienta de laboratorio esencial para el diagnstico es la medicin de los niveles plasmticos de TSH. El hipotiroidismo subclnico se define como la alteracin de la funcin tiroidea asociada a niveles normales de hormonas tiroideas con elevacin de los niveles de TSH. El tratamiento del hipotiroidismo primario debe realizarse utilizando levotiroxina, con el objetivo de normalizar los niveles de hormonas tiroideas y TSH.

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El tratamiento del hipotiroidismo subclnico es esencial en el primer trimestre del embarazo, importante en el nio, discutible en el adulto y poco relevante en el adulto mayor. El monitoreo del tratamiento debe realizarse 6 a 8 semanas despus de iniciado a ajustado el tratamiento con levotiroxina. Existen criterios claros de derivacin en cuadros complejos que requieren manejo por endocrinlogo

1. INTRO U C N D C I
1.1 D escripcin y epidemiologa del problema de salud
Frecuencia (incidencia, prevalencia) No existen estudios nacionales de prevalencia o incidencia de hipotiroidismo, pero de acuerdo con estudios poblacionales en diferentes pases del mundo la prevalencia es de 2 4,6% (0,3% clnico y 4,3% subclnico), siendo 10 veces ms frecuente en mujeres. Su incidencia se incrementa claramente con la edad, llegando a 15% en mujeres mayores de 65 aos. en mujeres adultas y 0.1-0.2% en hombres adultos. El hipotiroidismo congnito afecta a 1 de cada 4000 recin nacidos (R.N.) Se puede producir por una alteracin a cualquier nivel del Eje Hipotlamo- Hipofisario- Tiroideo. Puede clasificarse en: 1. Hipotiroidismo Primario: Afecta al 1-3 % de la poblacin general. Representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo. Se debe a una afectacin primaria de la glndula tiroidea. 2. Hipotiroidismo Secundario y Terciario: Representan el 5% restante de las causas. Se debe a una alteracin hipofisaria (Secundario) hipotalmica (Terciario). Nos podemos referir a l en conjunto como Hipotiroidismo Central. De acuerdo a los niveles de hormonas tiroideas, el hipotiroidismo primario (siempre con TSH sobre el valor normal) se clasifica en: Subclnico: valor de T4 libre normal Clnico: valor de T4 libre bajo

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Factores de Riesgo y Pronstico del Hipotiroidismo Respecto al Hipotiroidismo subclnico, el estudio de seguimiento de la cohorte de Whickham, encontr que un aumento de la TSH era predictor de progresin a hipotiroidismo clnico. La edad avanzada, el sexo femenino y los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (AcTPO) presentes tambin se asociaron a aumento del riesgo de progresin a hipotiroidismo clnico. La tasa anual de progresin fue de 4.3% en mujeres con TSH > 6 mIU/L y AcTPO positivos, 3% si solo tenan aumento de TSH y 2% si solo estaban presentes los AcTPO. La presencia de AcTPO tambin ha demostrado ser factor pronstico relevante de progresin en pacientes mayores. Se ha reportado que un tercio de pacientes geritricos desarrollaran hipotiroidismo clnico en un perodo de 4 aos. En estos sujetos, aquellos con TSH inicial de >20 mIU/L, el hipotiroidismo clnico se desarroll en todos y en el 80% de aquellos con niveles elevados de AcTPO (independiente de los niveles de TSH). Tambin un alto riesgo de progresin de la enfermedad se ha observado en mujeres embarazadas con tiroiditis autoinmune asintomtica. El riesgo de progresin de hipotiroidismo subclnico a clnico es menos comn en nios y adolescentes y la recuperacin de la funcin tiroidea en este grupo es ms frecuente. El antecedente de ciruga tiroidea previa es importante, ya que la aparicin de hipotiroidismo depende fundamentalmente de la extensin de la reseccin de tejido tiroideo y de la presencia de disfuncin tiroidea de base. El tratamiento con radioyodo provoca con alta frecuencia hipotiroidismo definitivo, cuyo momento de aparicin depende directamente de la dosis administrada. Es as como puede observarse aparicin tarda de hipotiroidismo en pacientes que recibieron radioyodo hasta varios aos despus de la terapia, lo que justifica su control peridico. Un hecho similar ha sido observado en pacientes que han recibido radioterapia cervical por patologa benigna o maligna. Existen medicamentos de uso frecuente que son capaces de alterar la funcin tiroidea: As la amiodarona, antiarrtmico utilizado ampliamente, es capaz de inducir la aparicin de hipotiroidismo, especialmente en pacientes con disfuncin tiroidea previa o con anticuerpos anti TPO positivos. El litio, utilizado en patologa psiquitrica, inhibe la captacin y secrecin de hormona tiroidea pudiendo generar tambin hipotiroidismo. Otros medicamentos asociados a disfuncin tiroidea son el interfern y el bexaroteno. Sntomas, calidad de vida y funcin cognitiva del hipotiroidismo subclnico: La presencia de sntomas en pacientes con hipotiroidismo subclnico es controversial. Es difcil distinguir los sujetos eutiroideos de los hipotiroideos subclnico usando sntomas clnicos. Adems, muchos de los sntomas son inespecficos. Los sntomas del hipotiroidismo se relacionan probablemente a la severidad de la enfermedad, duracin de sta y sensibilidad individual a la deficiencia de la hormona tiroidea. La edad tambin puede afectar la identificacin de los sntomas de hipotiroidismo. Los signos tpicos de hipotiroidismo son menos comunes en el adulto mayor y cuando estn presentes, ellos son atribuidos a enfermedad crnica, depresin, uso de drogas, edad del paciente. Similarmente, en el adulto mayor, los signos clnicos y sntomas son pobres predictores de
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hipotiroidismo subclnico y algunas veces tambin del hipotiroidismo clnico, lo cual explica tambin, el retardo en el diagnstico de estos pacientes. Los sntomas y signos tambin pueden ser mnimos o ausentes e inespecficos en la gente joven y adulta. Factor de riesgo cardiovascular: el hipotiroidismo clnico se asocia con varias anormalidades cardiovasculares e incremento del riesgo de ateroesclerosis e hipertensin arterial (HTA). Otros factores aterognicos potenciales involucrados en el hipotiroidismo clnico son el aumento de la protena C reactiva circulante y homocistena, aumento de la rigidez arterial, disfuncin endotelial y alteracin de los parmetros de coagulacin. Debido a que todas estas anormalidades regresan con la administracin de levotiroxina, los beneficios cardiovasculares de la terapia con levotiroxina son incuestionables, independientemente de la edad del paciente o enfermedad cardiovascular coexistente. Por otro lado, a pesar de un gran nmero de estudios, no se ha alcanzado un consenso acerca del impacto general y cardiovascular del hipotiroidismo subclnico y se han hecho diferentes recomendaciones. La anormalidad cardiaca mas consistente reportada en pacientes con hipotiroidismo subclnico es la disfuncin diastlica ventricular izquierda. A nivel de sistema vascular, el hipotiroidismo subclnico podra alterar la funcin vascular induciendo un aumento de la resistencia vascular sistmica y rigidez arterial y tambin alterando la funcin endotelial, lo cual potencialmente incrementa el riesgo de ateroesclerosis y enfermedad coronaria. Factor de riesgo en el perfil lipdico: Respecto a lpidos e hipotiroidismo subclnico, los resultados son conflictivos. En el estudio de Whickham no se encontr relacin; en el NHANES III el promedio de colesterol total y de colesterol total elevado fueron mayores en personas con hipotiroidismo subclnico (TSH 6.7- 14.9 mIU/L) que en sujetos eutiroideos (TSH 0.36- 6.7). Sin embargo, cuando estos datos fueron ajustados a edad, raza, sexo y uso de hipolipemiantes, el hipotiroidismo subclnico no se asoci a colesterol elevado. Los diferentes resultados obtenidos pueden reflejar diferencias en la poblacin estudiada (causa del hipotiroidismo subclnico, duracin de la disfuncin tiroidea, niveles de TSH) as como tambin diferencias en la edad, gnero y etnia de los sujetos evaluados. Adicionalmente el fumar y la resistencia insulnica pueden jugar un rol en mediar los efectos del hipotiroidismo leve sobre los lpidos sricos.

Embarazadas: el hipotiroidismo clnico se presenta en 0,3- 0,5% de las embarazadas. El hipotiroidismo subclnico en el 2-3%. Mujeres que tienen una enfermedad tiroidea de base son ms susceptibles de presentar un hipotiroidismo durante el embarazo. El hipotiroidismo durante el embarazo se asocia a numerosas complicaciones incluyendo aborto espontneo, pre-eclampsia, mortinato, parto prematuro y hemorragia posparto. Una funcin tiroidea normal en la madre, es crtica para el desarrollo cerebral en el feto y posterior desarrollo neuro-psico-intelectual en el nio. El tiroides fetal comienza a funcionar a las 10-12 semanas de gestacin pero los niveles normales de T4L y TSH solo se alcanzan a las 36 semanas de embarazo. Durante el primer y segundo trimestre que es cuando se produce mayoritariamente el desarrollo y maduracin del Sistema Nervioso Central, las hormonas tiroideas derivan exclusivamente de la madre. Se ha demostrado que el Coeficiente
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Intelectual de hijos de madres hipotiroideas es 4 puntos ms bajo que la de los hijos de madre eutiroideas y que un 20% de aquellos tienen niveles < 85 puntos de CI. Adulto Mayor: el hipotiroidismo es una condicin insidiosa con una morbilidad significativa y con sntomas y signos inespecficos y sutiles, especialmente en el adulto mayor, que pueden ser atribuidos errneamente a otras enfermedades. El Hipotiroidismo en al adulto mayor se desarrolla insidiosamente, por lo que los hallazgos tpicos slo estn presentes en el 25- 70%, provocando un retardo en el diagnstico (JAGS 1993; 41: 1361). Los pacientes mayores presentan menos sntomas y signos al compararlos con los ms jvenes (JAGS 1994; 42: 984). Se ha visto que en aquellos casos confirmados por laboratorio, el examen clnico estableci el diagnstico en solo el 10% de los pacientes. Muchas revisiones no mencionan las manifestaciones clnicas como criterios para el diagnstico (BMJ 2000; 320: 1332). Sntomas como fatiga, constipacin, intolerancia al fro, rigidez muscular y articular, enlentecimiento fsico y mental podran ser considerados errneamente como propios del envejecimiento. El adulto mayor puede presentar signos atpicos de hipotiroidismo tales como: ascitis, derrame pleural o pericrdico, disnea, apnea del sueo, HTA. En casos ms avanzados puede haber dificultad en la marcha, visin borrosa, diplopa, tinitus y prdida de la audicin. Una de las manifestaciones que potencialmente ms confunden es la demencia, la cual puede revertir an en casos muy severos con la terapia de reemplazo. Los pacientes mayores son ms sensibles a los hipnticos, sedantes y analgsicos. 50% de los casos de coma mixedematoso ocurren en el hospital.

1.2 A lcance de la gua


a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Definicin: (falta definicin) La presente gua est diseada para ser utilizada a nivel primario, secundario y terciario de salud, a los pacientes susceptibles a ser tamizados, tratados y seguidos por hipotiroidismo primario. b. U suarios a los que est dirigida la gua Equipo de Atencin Primaria de Salud: mdicos, enfermeras, matronas, nutricionistas; Especialistas: endocrinlogo, internistas, pediatras, gineclogos, psiquiatras, geriatras, neurlogos, 1.3 D eclaracin de intencin Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas
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disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

2. O BJETIVO S
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con hipotiroidismo bajo el rgimen de garantas explcitas. En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos: 1.- Entregar recomendaciones a mdicos y enfermeras de Atencin Primaria en prevencin primaria, tamizaje, sospecha diagnstica, diagnostico y tratamiento del hipotiroidismo 2 .- Mejorar la calidad de vida de las personas con hipotiroidismo

3. REC M A IO O END C NES


C riterio A REE N 2. "L aspectos(s) clnico(s) cubierto(s) por la gua est(n) G o(s) especficamente descrito(s)." C riterio A REE N 16. "L distintas opciones para el manejo de la enfermedad o G as condicin se presentan claramente."

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Antes de cada grupo de recomendaciones se presentar una sntesis de la evidencia que respalda las recomendaciones, es decir, un breve resumen de los hallazgos de la revisin de la literatura, identificando los estudios respectivos con numerales en formato superndice (insertados como "notas al final") al final del prrafo que corresponda. La sntesis debe considerar los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos de cada intervencin.

Las recomendaciones sern ordenadas segn los escenarios clnicos definidos y, respetando en general la siguiente secuencia del manejo del problema de salud: prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica confirmacin diagnstica tratamiento seguimiento Las recomendaciones deben ser lo mas especficas y menos ambiguas posible, aunque tambin se deben sealar explicitamente las reas de incertidumbre. Criterio AGREE N15. " Las recomendaciones son especficas y no son ambiguas."

Las recomendaciones deben considerar las distintas opciones para el manejo de la enfermedad. Estas posibles opciones deben estar claramente presentadas en la gua. Criterio AGREE N16. "Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condicin se presentan claramente. Cada recomendacin contendr, al final de la misma, la clasificacin del nivel al que corresponde. Formato:

3.1 Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica

Cuales son los factores a considerar en la prevencin primaria del Hipotiroidismo? Monitoreo fuentes yodo Monitoreo SQ M A que grupos se les debe realizar tamizaje en APS ? A dultos Antecedentes de ciruga tiroidea, terapia con radioyodo o radioterapia cervical Disfuncin tiroidea previa conocida
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Presencia de anticuerpos antitiroideos (+) Antecedentes familiares de 1er grado de hipotiroidismo Uso crnico de amiodarona o litio Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes: o Diabetes Mellitus 1 o Sindrome Sjgren o Esclerosis sistmica progresiva o Artritis reumatoide o Enfermedad de Addison o Enfermedad celaca o Vitiligo Infertilidad Embarazadas 1er trimestre Hallazgo de bocio al examen fsico < de 65 aos con Depresin confirmada > de 64 aos con sospecha de depresin o trastornos cognitivos Nios y A dolescentes Retraso de crecimiento Bocio Cuadros Gentico: SD, ST, K EAI Post Cancer RP Lactorrea

Cuales son los criterios para sospechar Hipotiriodismo en APS ?

Sntesis de evidencia

Recomendaciones

Nivel de evidencia

3.2 C onfirmacin diagnstica


Cuales son los criterios para hacer la anamnesis del diagnostico de Hipotiriodismo ? Como se hace el examen fsico para el diagnosticar Hipotiriodismo ? Q ue exmenes de laboratorio son necesarios para diagnostico de Hipotiroidismo ?
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TSH Condiciones de toma de muestra Comentario hipotiroidismo 2rio Rango: > 4,5

Cuales son los criterios para hacer el diagnostico diferencial de Hipotiroidismo? Cuales son los criterios de derivacin a nivel secundario ? Embarazo (con o sin tratamiento) Nio Antecedentes cncer tiroideo Adulto mayor Cardiopata coronaria conocida asociada Insuficiencia cardaca de base Sospecha hipotiroidismo 2 rio Mantencin TSH elevada pese a terapia en 2 controles Sospecha clnica o de laboratorio de hipotiroidismo severo Ndulo palpable Bocio persistente

Sntesis de evidencia

Recomendaciones

Nivel de evidencia

3.3 Tratamiento
Cual es el tratamiento farmacolgico del Hipotiriodismo ? Dosis L-T4 segn TSH

4,5 10 25 50 ug 10 20 75 100 > 20 1,0 1,7 ug/kg Consideraciones


Ayunas, matinal Frmacos (AlO H, Fe, Ca, omeprazol) Dosis progresivas en Ad mayor Aumento dosis con embarazo o estrgenos No cambiar de marca
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Sntesis de evidencia

Recomendaciones

Nivel de evidencia

3.4 Seguimiento y rehabilitacin


Cuales son los criterios de seguimiento de la persona con Hipotiroidismo ? Control TSH T4 L 6 -8 sem Tar ge t TSH 1 ,0 3 ,0 4 -6 A d u lt o m ayo r < 0 , 0 1 CA t ir o id e o

Sntesis de evidencia

Recomendaciones

Nivel de evidencia

4. D RRO L D L G IA ESA L O E A U
5.1 G rupo de trabajo
Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.

1 . Dr. Nelson Wohllk G. sociedad de Salvador

Endocrinlogo, en representacin de la Endocrinologa, trabaja en el Hospital

2 . Dr. Pedro Pineda B.

Endocrinlogo, en representacin de la
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sociedad de Endocrinologa, trabaja en el Hospital Jos Joaqun Aguirre 3 .- Dra. Isabel Torrealba M. Endocrinloga, trabaja en el Hospital Calvo Mackena

4.2 Revisin sistemtica de la literatura


Se realiz una bsqueda de literatura cientfica en Medline y fuentes secundarias (Cochrane Library, DARE, HTA Database), que privilegi la identificacin de revisiones sistemticas y guas de practica clnica de buena calidad, y en ausencia de stas, estudios originales del mejor nivel de evidencia disponible. Esta bsqueda fue complementada con literatura aportada por el grupo de expertos

5. REFERENC S IA

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