Rev Med Uruguay

1988; 4: 173-180
Palabras clave: Espasticidad muscular-ciruga Mano espstica - ciruga Parlisis cerebral

Tratamiento de la mano espstica*

Dr Juan Antonio Vanerio
Se realiz un estudio sobre tratamiento quirrgico de la mano espstica en nitos afectados por Parlisis Cerebral en el Instituto de Ortopedia (MSP, ROU), durante nueve aos. Se hacen consideraciones fisiopatolgkas de la afeccin que fundamentan el tratamiento quinrgico, exponiendo las diferentes tcnicas quirrgicas que creemos ms apropiadas, de acuerdo a nuestra experiencia, cuidando al mximo no daar la funcin ya existente. Los resultados muestran W-kas quirrgicas de alternativa vlidas frente a la resolucin de esta patologa tan compleja, obtenindose una mayor eficiencia de la mano afectada y mayor conformidad y satisfaccin por parte del paciente.

Dr Juan A Vanerio Cirujano Plstico del Instituto de Ortopedia y Traumatologa del MSP. *Trabajo desarrollado en el Servicio de Ortopedia del Hospital Pereira Rossel Ministerio de Salud Pblica (MSP). 1. Asistente de la Chdra de Ciruga Plstica y Quemados del Hospital de Clnicas - Facultad de Medicina Montevideo. Correspondencia: Dr Juan A. Vanerio Simn Bolvar 1192.502

INTRODUCCION
Es propsito de este trabajo presentar en forma ordenada y actualizada los criterios a seguir frente a un paciente portador de una parlisis cerebral, en cuanto a su patologa a nivel del miembro superior. Los mismos se refieren a la seleccin de los casos, sus diferentes grados y soluciones quirrgicas (Figura 1 A). Definimos la parlisis cerebral como una enfermedad no especfica, no hereditaria, caracterizada por alteraciones neurolgicas de causa prenatal perinatal y postnatal del rea motora del sistema nervioso central. Esta patologa se caracteriza por parlisis, prdida de la coordinacin y defectos del control motor. A esto se suelen asociar en grado variable retardo mental, trastornos del comportamiento y del aprendizaje.

CUADFiO I

ETIOLOGIA I Prematuros Hipoxia perinatal Trauma cerebral Rubeola materna Familiar Kernicterus debido a incompatibilidad Rh (Eriiroblastosis) Ictericia neonatal Hiperbilirrubinemia Anoxia cerebral Encefalitis, meningitis o ambas. Malformaciones cerebrales de Bleck (1)

TIPO Espstica o Piramidal

ll

Atetosis

III

ETIOLOGIA
La clasificacin se basa en el tipo de dficit motor central, por lo que las formas ms comunes son la espsticao piramidal (tetraplejia, paraplejia. hemiplejia, monoplejia), la extrapiramidal (atetosis, corea, etc.) y las formas mixtas. (Cuadro 1)(1). La hemiplejia espstica se presenta en un tercio de los nios con parlisis cerebral (2), a estase asocia muy a menudo hemianopsia homnima hemistesias del lado afectado. El 20% de los pacientes presentan problemas visuales. Pueden presentarse trastornos de la audicin, sobre todo en pacientes con atetosis. Los desrdenes en el aprendizaje son frecuentes y el 50% de las parlisis cerebrales se asocian a retardo mental en grado variable.

Distonia Corea

IV

Ataxia

-modificado

MATERIAL Y METODO
SELECCION DE LOS PACIENTES

Para la seleccin

de los pacientes

se deber

tener en

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cuenta adems del tipo de parlisis motora, el grado de inteligencia, sensibilidad de la mano afectada, la fuerza y el control muscular, edad, trastornos neurolgicos generales asociados y la motivacin del paciente. Esta seleccin requiere la colaboracin de un equipo multidisciplinario que incluya pediatras, neuropediatras, psiclogos, fisiatras, fisioterapeutas, reeducadores en psicomotricidad, ortopedistas y cirujanos plsticos entrenados en este tipo de afecciones.

Formas cllnicas
En cuanto al tipo de hemiplejia, destacamos que la espstica o piramidal es la ms adecuada para efectuar una correccin quirrgica, mientras que la extrapiramida! pura en trminos genera!er podramos decir que no se beneficia del tratamiento quirrgico, aunque actualmente estamos revisando este concepto. En las formas mixtas se valorar en cada caso la posibilidad de un procedimiento.

10% tienen perdida de la sensibilidad protoptica. Para la determinacin de estos pdifieirs sensitIvos ns valemos de objetos con formas, tamaos, superficies especficas. Para este estudio es imprescindible cubrir los ojos de los pacientes, comenzando por la mano patolgica, para luego hacer las mismas maniobras con la mano normal. Para la esterognosia se solicitar que el paciente a medida que toque, recorra los objetos nos comente eltamao,forma, consistencia, superficie, temperatura de los mismos. Para la discriminativa, los valores entre dos puntos de estimulacin de 15 mm o ms sern considerados patolgicos. La propioceptiva se investigar solicitando al paciente que con el pulpejo de su dedo ndice toque la punta de su nariz, orejas, pelo, rodillas, etc.

Motivacin o actitud psquica del paciente

Este hecho es de gran jerarqua, ya que si no se cuenta con una actitud positiva, todos los esfuerzos teraputicos fracasan. En cambio cuando el nio se encuentra fuertemente motivado, aceptando plenamente la solucin quirrgica, pondr luego su mximo esfuerzo en la recuperacin y por consiguiente los resultados mejorarn claramente.

Inteligencia
El nivel intelectual de estos pacientes deber ser investigado a traves del interrogatorio, aprendizaje escolar y confirmado por el estudio psicolgico. Es requisito fundamental que el paciente comprenda el sentido de la correccin quirrgica a que se deber someter y su posterior cooperacin en la rehabilitacion. Segn Goldner (3) se requiere un coeficiente intelectual en el entorno de valores de 70 para lograr una reeducacin favorable. Otros autores opinan que aun con valores menores se pueden esperar resultados aceptables (4). Por lo tanto decimos que el Cl es un factor atener muy en cuenta, aunque no constituye por si solo un factor determinante absoluto.

Edad
La edad ptima, en opinin de diferentes autores (1, 2, 5) se encuentra en el entorno de los 4 a 5 aos. Esto se corresponde con un buen grado de comprensin del nio, asociado a un desarrollo psicomotor maduro en las reas neurolgicas no afectadas, debido aque la maduracin neurolgica est casi completa a esa edad. Este hecho nos permite ingresar a estos nios en el perodo escolar en gran medida rehabilitados. A medida que se acta a mayor edad las aiteraciones se organizan anatmica y funcionalmente por lo que la correccin quirrgica y la reeducacin son menos favorables.

Investigacin

de la funcin motora

Trastornos neurolgicos generales asociados

A menudo en estos casos se pueden asociar epilepsias y otras afecciones neurolgicas como ser: alteraciones del lenguaje, visin, audicin, conducta, atencin y trastornos psicolgiccs.

Se comenzar por explorar la capacidad de preensin y de soltar o liberar objetos, luego se observar la capacidad para efectuar la pinza digital, as como la ayuda que suministra la mano paraltica en actos de comer, higiene y vestirse. Estos procedimientos se pueden realizar mediante juguetes con formas especficas (esferas, barras cilndricas, tringulos, cubos, crculos). Tambin es importante valorar la intensidad de las fuerzas de ios extensores y flexores del puo y dedos, as como el control voluntario de los movimientos. Un recurso paravalorar las fuerzas de los extensores del puo y dedos cuando estos se encuentran muy flexionados (2) es el bloqueo selectivo del nervio mediano en el codo, lo cual luego de 10 a 20 permite observar la accin de dichos extensores. Este recurso puedeser til paradescartar rigideces articulares asociadas o fibrosis musculares.

Clasificacin clnica
De acuerdo con Zancolli (5) se distinguen dos tipos parlisis cerebral; una extrnseca y otra intrnseca. de

La parlisis cerebral extrnseca (la ms frecuente) puede presentarse con distintos grados de compromiso de sus motores flexores y extensores por loque se divide en tres subgrupos. GRUPO I- Es la ms leve de las formas de presentacin y consiste en tener extensin activa de los dedos con menos de 20~ de flexin del puo. GRUPO ll- Este comprende las manos espsticas que conservan la extensin activa de los dedos con ms de

Alteraciones

en el rea sensitiva

El 30% de las parlisis cerebrales presentan alterada la esterognosia, el 25% la sensibilidad discriminativa y el

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Tratamiento

quirrgico

de la mano espstica

FIGURA 1 - B FIGURA 1- A
Actitud tfpica de una mano espstica. Actitud caracterstica del miembro en la parlisis cerebral. superior

20* de flexin del puo. A su vez en este grupo se distinguen dos subgrupos: Ila, con extensin activa del puo con los dedos flexionados y el Ilb donde no es posible la extensibn del puo con los dedos flexionados. Estos subgrupos resultan tiles ya que el Ila nos indica un menor grado de espasticidad de los flexores de los cuatro ltimos dedos, mientras que en el Ilb la espasticidad de dichos flexores es mayor y por lo tanto eso determinar al hacer el plan quirrgico seguramente un alargamiento de los mismos. GRUPO III- Corresponde a aquellos casos con incapacidad total de extender el puo o los dedos. Esto es debido a una gran espasticidad de los flexores de puo y dedos, asociado en generala una mayor parlisis de los extensores y supinadores de puo y dedos respectivamente. En todos estos grupos es posible encontrar asociado con diferentes grados de compromiso al dedo pulgar. Este adopta dos actitudes que implican a su vez diferentes soluciones quirrgicas.

es muy poco frecuente y se presenta como la anterior asociada a parlisis espstica o flcida de estos. Este grupo no lo describiremos en esta oportunidad.

ALCANCES DE LA CIRUGIA
Luego de un estudio pormenorizado de cada paciente y teniendo como contraindicaciones absolutas (5); dficit intelectual, trastornos de la personalidad , alteraciones emocionales, edad avanzada, trastorno extrapiramidal puro o predominante, influencia emocional en la espasticidad, falta de control voluntario, concentracin y cooperacin. La finalidad del tratamiento quirrgico en esos pacientes es mejorar la mano de tal modo que se convierta en una mano til aunque secundaria, complementando la actividad de la mano normal en tareascomo higienizarse, vestirse, comer, fundamentalmente mejorando la prensin y la actitud del miembro superior en su conjunto. Todo lo cual lleva a mejorar el aspecto de la mano y concomitantemente la actitud psicolgica del paciente y su entorno familiar y social. En los grupos I y ll es donde los procedimientos quirrgicos obtienen los mejores resultados. En elgrupo III la pretensin quirrgica se limita a obtener un mejor aspecto, facilitar la higiene y dar cierta comodidad al paciente. Es llamativa la importancia que pueden dar algunos pacientes y especialmente sus familiares a una mejor posicin y aspecto del miembro superior, aunque no haya una mejora funcional.

Pulgar en adduccih
Es debido fundamentalmente a una gran espasticidad del adductor del pulgar y alargamientodel abductor largo y extensor corto.

Pulgar en deformacin palmar

Esta actitud es ms frecuente verla en casos ms severos, como consecuencia de una mayor espasticidad del adductor junto con el flexor largo del pulgar. Los antagonistas se encuentran con mayor grado de alargamiento y parlisis flcida, del extensor largo, abductor largo y extensor corto. La parlisiscerebralque afecta los msculos intrnsecos

CONSIDERACIONES ANATOMOQUIRURGICAS
Es tpico el aspecto de la extremidad superior hemipljica con codo, puo y dedos en flexin de grado variable,

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FIGURA 2 Hipertrofia del pronador cuadrado

pronacin de antebrazo llamadadeformacin de suscintamente cada uno de estas deformaciones. Codo en flexin

y pulgar en adduccin o con la pulgar en palma. Analizaremos de los factores determinantes (fig. 1 B)

antagonistas PuAo

los supinadores.

en flexin

Es debido a la espasticidad variable de los flexores del codo, principalmente del biceps y en menor grado del braquial anterior, asociado a la espasticidad de los msculos epitroleares, fundamentalmente el pronador redondo. Antebrazo Corresponde res (redondo hipertrofiadel marcada del en pronacin

Se debe a la espasticidad de los flexores del puo sobre todo del cubital anterior, palmar mayor aunque en los casos tipo grupo III se complementa por accin indirecta de los flexores digitales (superficiales y/o profundos). Es de hacer notar que los antagonistas se encuentran con grados variables de parlisis flcida o sea los extensoresdelpuo,fundamentalmenteel1Qy2Qradialycubital posterior. Flexin de los cuatro ltimos dedos

a lagran espasticidad de ambos pronadoy cuadrado), suficiente es observar la gran pronador cuadrado (figs. 2 y 3) y latensin pronador redondo hechos casi constantes.

A esto se asocia la parlisis casi siempre presente de sus

En estos encontramos grados variables de espasticidad con diferentes tipos de compromiso de los flexores superficiales y profundos casi siempre con parlisis de los extensores digitales en mayor o menor grado. A esto se agrega el compromiso en ms o en menos de la

pronador

cuadrado

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Tratamiento

quirrgico

de la mano espstica

FIGURA 4
Aponeurotoma y septotoma de los epitrocleares

musculatura intrnseca, haciendo ms compleja expresin clnica, as como su tratamiento.

la

Antebrazo en pronacin
En este caso efectuamos la seccin transversa proximal (2,5) de la aponeurosis de los epitrocleares y de los tabiques intermusculares (fig. 4). En nuestros casos no hemos necesitado recurrir a la tenotoma de la insercin dista1 del pronador redondo en el radio (5), salvo algn caso extremadamente severo. A nivel dista1 del antebrazo efectuamos la desinsercin completa del pronador cuadrado del cubital y del tabique interseo. Con este procedimiento hemos obtenido en nuestros casos un resultado aceptable, con obtencin de una supinacin moderada y correccin de pronacin. .

Pulgar
Debemos distinguir dos eventualidades: a) Pulgar en adduccin, que es debido a espasticidad del adductor del pulgar. b)Pulgar en palma, factores asociados, tor y del flexor largo del ex-tensor largo, del pulgar. que es consecuencia de varios a saber, espasticidad del adducdel pulgar y distensin, parMisis abductor largo y extensor corto

Puede haber un compromiso del IQ interseo dorsal (2). A todo lo cual se puede asociar inestabilidad de la articulacin metacarpofalngica del pulgar.

Puo en flexin
Esta tpica actitud en los casos Ila y Ilb se corrige con la seccin del msculo cubital anterior a nivel de su insercin en el pisiforme, a su vez lo transponemos al dorso del antebrazo en su tercio dista1 por va subcutnea y por el lado cubital (4), para motorizar generalmente el l* radial (fig. 5). Esteprocedimientopermite corregir laflexin del puo, la desviacin cubital de la mano, le damos extensin activa al puo y a su vez a travs de la va subcutnea por lado cubital se obtiene cierto grado de supinacin activa. En los casos ms severos tipo III, al procedimiento referido, es necesario complementarlo con aiargamiento a nivei de ia unin mscuio tendinosa en ei antebrazo de los flexores digitales que puedan estar comprometidos. Otro recurso es la utilizacin del palmar mayor transpuesto al dorso del antebrazo a travs de un tnel en la membrana intersea. (5)

TRATAMIENTO

QUIRURGICO

Las indicaciones de los diferentes recursos quirrgicos estarn dados por el anlisis y seleccin de cada caso en particular. No obstante describiremos el o los procedimientos utilizados por nosotros en funcin de la variedad o tipo anatomoquirrgico.

Codo en flexin
En estos casos si el grado de flexin es moderado o sea menor de 3OQ, es suficiente con la seccin de la aponeurosis y los tabiques intermusculares de insercin de los msculos epitrocleares (fig. 4). En caso que la flexin fuera mayor de 30* (hasta 60*), al procedimiento anterior deber agregarse el alargamiento del biceps y miotomadel braquial anterior y de su aponeurosis. Sobre este ltimo punto, tenemos escasa y poco valiosa experiencia.

Flexin de los cuatro ltimos dedos

En estos casos somos muy cuidadosos y meditamos mucho la indicacin del alargamiento de los flexores digitales ya que siempre se deber tener muy en cuenta que la escasa funcin til de estas manos no puede ser

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FIGURA 5 Transposicin subcutnea del msculo cubital anterior a radiales

comprometida por ningn procedimiento quirrgico. De todos modos el alargamiento lo hacemos a nivel de la unin msculo tendnea, siempre que esto sea posible. Colocamos el puo en posicin neutra y alargamoscada tendn hasta obtener en cada dedo la actitud funcional correspondiente al mismo. Deformaciones del pulgar

Pulgar en adduccin. Para su correccin es suficiente con la desinsercin del adductor del pulgar de sus inserciones en el 3Q metacarpiano, (fig. 6). Pulgar en palma. En estos casos la lesin es ms compleja, siendo uno de los ms difciles de resolver. Procedemos a la desinsercin del adductor del 3Q metacarpiano, s el flexor largo del pulgar necesita ser alargado, efectuamos una z-plastia en la unin msculo tendinea.

r
idductor del pulgar \i

En general esto no es suficiente ya que se asocian parlisis o muy poca actividad de los extensores y abductor del pulgar. Por lo tanto efectuamos la plicaturaen grados variables del extensor largo yio del extensor corto por una parte. Con el abductor largo hacemos unatenotoma a nivel del tercio dista1 del antebrazo y lo motorizamos junto con el lQ radial al cubital anterior. Es en ste punto que nos vamos a detener a efectuar algunas consideraciones anatmicas. La insercin del abductor largo del pulgar se efecta en el dorso y lado radial de la base del l* metacarpiano (6, i), siendo el ms radial de los tendones del dorso del puo por lo que desempea adems de la accin abductora especfica del l* metacarpiano y por lo tanto del pulgar, una accin estabilizadoradel puo determinando un importante papel en el equilibrio de aquel y produciendo una desviacin radial, que al estar su accin en menos permite una mayor desviacin cubital del puno por predominio del cubital anterior espstico. Estas caractersticas anatmicas, comparadas con las inserciones distales de los radiales respectivamente en el dorso del 2* y 3Q metacarpiano. Determinan que la excursin de estos tendones tenga un valor aproximadamente similar en el entorno de los 30mm (8). Estos hechos anatmicos y fisiolgicos son el fundamento por el cual nosotros efectuamos la motorizacin simultnea del 1Qradial con el abductor largo del pulgar, a travs del cubital anterior transpuesto, con lo que logramos al mismo tiempo que la extensin y supinacin del puo, la abduccin del pulgar, colaborando en la correcin de la desviacin cubital. Destacamos que la vaina o corredera osteofibrosa del abductor y extensor corto del pulgar se conserva, y ladireccin deltendn del abductor en el tercio dista1 del antebrazo se modifica en unos 20 aproximadamente, para el lado cubital (fig. 7). Inestabilidad de la articulacin metacarpofalngica del pulgar Muy a menudo nos encontramoscon una hiperextensin de la metacarpofalngica del pulgar debida auna laxitud capsuloligamentoso secundaria, La solucin quirrgica

3 metacarpiano

Liberacin

FIGURA 6 del adductor del pulgar a nivel del 3Q MC

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quirrgico

de la mano espstica

FIGURA

Motorizacin del 1 Q Radial y del Abductor largo del pulgar, por el cubital anterior transpuesto a dorso

puede ser a travs de una artrodesis en 30* de flexin, o por el procedimiento de capsuloplastia descripto por Zancolli. Si hay hiperextensin de las restantes articulaciones metacarpofalngicas (actitud en garra) la capsuloplastia palmar puede solucionarlo.Todos estos procedimientos quirrgicos se complementarn con una inmovilizacin con frula de yeso, que incluya codo en flexin de 90*, antebrazo en supinaci6n moderada, puo en extensin moderada, dedos en actitud funcional y pulgar en abduccin yen oposkin. A la semana lafrula es sustituda por un yeso en igual actitud. El tiempo necesario de inmovilizacin, lo hemos ido aumentando, desde cuatro semanas, hasta actualmente de ocho semanas. Esto esdebido aque en ese plazo es ms probable neutralizar el efecto memoria de algunas estructuras alteradas por las actitudes viciosas y la fibrosis (9). En cuanto a los cuidados postoperatorios, luego de la octava semana, se retirar la inmovilizacin por yeso comenzando lafisioterapia, que estar orientada a la reeducacin funcional, con la finalidad de que el paciente incorpore el nuevo esquema corporal motor, causado por las transposiciones musculares.

de base fisiopatolbgica se deber continuar investigando y seguramente se obtendrn mejores resultados. Reiteramos la importancia del trabajo en equipo multidisciplinario, fundamentalmente con los fisiatras y el seguimiento peridico de estos pacientescon controles, evaluando los resulatdos, las condiciones de colaboracin de los pacientes, de sus familiares y en especial de la madre.

AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la invalorable enseanza y colaboracin de nuestro maestro el Dr. Germn Mller, ascomoal Dr. Esteban Nin Vivo, quien nos ha brindado su total y desinteresado apoyo al poner su Servicio a nuestra disposicin para la realizacin de este trabajo.

R&sumb
On tudie pendant 9 ans le traitement chirugical de la main espastique chez des enfants a Paralyse Crbrale 21I Institut d Orthopdie (MSP, ROU). On fait des remarques physiopathologiques de la maladie qui justifient le traitement chirugical; on expose d ailleurs les diffrents techniques chirurgicales qu on juge les plus appropries selon notre exprience, tout en veillant B ne pas troubler la fonction qu existe d@. Face 21cettepathologie tellement complexe, les rsultats montrent de diffrentes techniques chirurgicales valabies; on obtient un meilleur fonctionnement de la main et une plus grande acceptation de la part du patient.

RESULTADOS
Los resultados definitivos de este trabajo estn en un plan de anlisis de un estudio posterior sobre el tema, dado que an no se ha otorgado el alta definitiva de los pacientes includos. Pese a lo cual podemos decir que los logrosobtenidoscon la aplicacin de lastcnicasquirrgicas descriptas a los pacientes portadores de Parlisis Cerebral, han sido manos secundarias, con mayor o menorcapacidad, enfuncinde losfactoresasociados en cada paciente y de los grados de las mismas.

Summary CONCLUSIONES
En particular pensamos que si bien no estn resueltos todos los problemas de esta patologa, esta metodologa A study was carried of the surgical treatment of the spastic hand of children affected by cerebralpalsy at the Institute of Orthopedics (MSP, ROU) over nine years. Physiopathologic wnsiderations are set forth on the

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affecfion underlying surgical treatment with an exposition of the different surgical fechnique regarded as most adequate, in accordance with our experience, maximal care being taken not to damage existing function. Available resulrs bring out alternative surgical tecniques wich are valid as regards the resolution of such a complexpathology with resultinggreatereffectiveness of the involved hand and increased acceptance and satisfacton on the part of the pafienf.

Bibliografa
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