Guia Terapia Anti Retro Viral Ms

MINISTRIO DA SADE
SecretarIa de VIgIIncIa em Sade

Programa NacIonaI de DST e AIds

Reoomendoes poro Terop1o
An11-Re1rov1ro1 em Adu11os e Ado1esoen1es
1n]eo1odos pe1o H1V
2DD4

BrasIIa - DF
2004

2
RECOMENDAES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM
ADULTOS E ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV - 2004

SumrIo

Introduo 04
ObjetIvos do documento de recomendaes para terapIa antI-
retrovIraI e o papeI do comIt assessor

04
Recomendaes teraputIcas 0S
Quando InIcIar o tratamento antI-retrovIraI 06
Com que esquemas deve ser InIcIada a terapIa? 0S
Com que drogas deve ser InIcIada a terapIa? 09
AvaIIao da resposta ao tratamento 11
CaracterIzao da IaIba teraputIca 11
Conduta nas sItuaes de IaIba ou de IntoIerncIa ao tratamento 13
UtIIIdade da genotIpagem do HIV para a avaIIao de resIstncIa
aos antI-retrovIraIs

1S
ConsIderaes sobre Interrupo e modIIIcaes do tratamento 16
Recomendaes teraputIcas em sItuaes especIaIs 1?
InIeco Aguda 1?
TerapIa AntI-retrovIraI e TubercuIose 1?
Interrupo da proIIIaxIa para InIeces oportunIstas aps
reconstItuIo Imune parcIaI causada peIa terapIa antI-retrovIraI
potente

19
ExposIo ocupacIonaI 20
Estupro e outras Iormas de exposIo sexuaI 20

QUADRO I: RECOMENDAES PARA INCIO DE TERAPIA ANTI-
RETROVIRAL

22
QUADRO II: TERAPIA INICIAL 23
QUADRO II a: ESQUEMAS PREFERENCIAIS 23
QUADRO III: MANIFESTAES CLNICAS DE IMUNODEFICINCIA
EM PACIENTES COM DIAGNSTICO DE INFECO PELO HIV

24
QUADRO IV: ASSOCIAES E ESQUEMAS DE TRATAMENTO
INACEITVEIS

2S
QUADRO V: ESQUEMAS DE TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL
PARA PACIENTES EM FALHA TERAPUTICA - PRIMEIRO RESGATE

26
QUADROS VI a: ANTI-RETROVIRAIS: APRESENTAO,
POSOLOGIA E INTERAO COM ALIMENTOS - INIBIDORES DA
TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE NUCLEOSDEO

2S
QUADROS VI b: ANTI-RETROVIRAIS: APRESENTAO,

3
TRANSCRIPTASE REVERSA NO-ANLOGOS DE NUCLEOSDEO 30
QUADROS VI c: ANTI-RETROVIRAIS: APRESENTAO,
PROTEASE

31
QUADRO VII a: EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQENTES E
INTERAES MEDICAMENTOSAS MAIS IMPORTANTES DOS
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE
NUCLEOSDEO

3S
QUADRO VII b: EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQENTES E
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO-ANLOGOS DE
NUCLEOSDEO

3S
QUADRO VII c: EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQENTES E
INIBIDORES DA PROTEASE

39
QUADRO VIII a: RECOMENDAES TERAPUTICAS PARA
PACIENTES HIV+ COM TUBERCULOSE

44
QUADRO VIII b: DOSES DAS DROGAS ANTITUBERCULOSE
UTILI2ADAS NO TRATAMENTO DE TUBERCULOSE EM PACIENTES
ADULTOS E ADOLESCENTES COM HIVJAIDS

4S
QUADRO IX: QUIMIOPROFILAXIA PARA TUBERCULOSE EM
PACIENTES HIV +

46
QUADRO X: ESTABILIDADE E CONSERVAO DE ANTI-
RETROVIRAIS

4?
QUADRO XI: SUSPENSO DAS PROFILAXIAS DE INFECES
OPORTUNISTAS APS RECONSTITUIO IMUNOLGICA

49
QUADRO XII: ABORDAGEM DE EFEITOS ADVERSOS S0
FLUXOGRAMA: PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APS EXPOSIO
OCUPACIONAL AO HIV
S2
BIbIIograIIa ConsuItada S3
ComIt Assessor para TerapIa AntI-retrovIaI em AduItos e
AdoIescentes - 2004

S3
Grupo de TrabaIbo Co-InIeco HIVJTubercuIose S3

4
ADULTOS E ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV 2004
Ministrio da Sade

Introduo

Em outubro de 2003, o Programa Nacional de Doenas Sexualmente
Transmissveis (DST) e Aids do Ministrio da Sade reuniu o Comit Assessor para
Terapia Anti-retroviral de Adultos e Adolescentes, com o objetivo de discutir os recentes
avanos na rea e assistir o Programa na reviso das estratgias para o tratamento da
infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) em adultos e adolescentes.
Os conhecimentos sobre a dinmica viral e celular, a farmacocintica dos
medicamentos anti-retrovirais, os mecanismos de resistncia viral e o surgimento de
novos medicamentos tm permitido substanciais avanos no controle clnico da
imunodeficincia causada pelo HIV. Entretanto, a terapia anti-retroviral um campo
extremamente complexo e dinmico e a elaborao de recomendaes teraputicas
implica em constantes reavaliaes de acordo com os progressos cientficos e com os
aspectos operacionais ligados ao uso das drogas anti-retrovirais em larga escala. O
objetivo propiciar, em termos individuais, eficcia mxima e, do ponto de vista de sade
pblica, resultados condizentes com o enorme investimento humano e material
envolvidos.
Nesta reviso, foram considerados todos os medicamentos anti-retrovirais
registrados e disponveis para uso clnico no Pas at a data da ltima reunio do comit.

Objetivos do documento de recomendaes para terapia anti-retroviral e o papel do
comit assessor

Estabelecer recomendaes tcnicas consensuais para utilizao de medicamentos
anti-retrovirais por meio de comits assessores uma importante estratgia da Poltica de
Medicamentos de Aids do Ministrio da Sade, que tem garantido acesso universal e
gratuito ao tratamento anti-retroviral no Sistema nico de Sade. De acordo com a Lei n.
9.313/96, responsabilidade do Governo a disponibilizao do tratamento mais adequado
aos pacientes infectados pelo HIV, dentro de parmetros tcnicos e cientficos definidos
pelo Ministrio da Sade, por intermdio do Programa Nacional de DST e Aids. Dentro
desta regulamentao, o Ministrio da Sade instituiu o Comit Assessor para Terapia
Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes para tratar de forma tcnica os aspectos
relacionados ao tratamento dos pacientes infectados pelo HIV.
Os principais objetivos da elaborao do documento de recomendaes para
terapia anti-retroviral so: 1) definir condutas clnicas e teraputicas consideradas seguras
e eficazes luz do conhecimento mdico-cientfico atual, baseado em resultados de
estudos clnicos metodologicamente vlidos, publicados em revistas cientficas ou
apresentados em congressos; 2) definir condutas pouco avaliadas ou danosas ao paciente e
que no devem ser utilizadas; 3) facilitar a logstica de programao, aquisio, distribuio,
dispensao e controle dos medicamentos, de forma a garantir que no haja interrupo do
tratamento dos pacientes. Alm disso, trata-se de um documento dinmico que revisado
5
periodicamente, conforme a ocorrncia de avanos significativos no conhecimento
cientfico sobre a doena e seu tratamento.
O processo de seleo e aquisio de medicamentos e suas indicaes de uso
seguem recomendaes tcnico-cientficas baseadas em estudos reconhecidos nacional e
internacionalmente, os quais so avaliados e discutidos por renomados especialistas
brasileiros integrantes deste comit. Alm disso, foram convidados representantes de
organizaes no-governamentais para as reunies dos comits, de modo a garantir a
participao da sociedade civil nesse processo.

Recomendaes teraputicas

A abordagem clnica da infeco pelo HIV e de suas complicaes bastante
complexa. Com o advento da terapia anti-retroviral potente, as manifestaes clnicas
decorrentes da infeco pelo HIV tornaram-se menos freqentes e houve melhora
substancial do prognstico e da qualidade de vida dos indivduos infectados. Todavia, a
resistncia viral, a toxicidade das drogas e a necessidade de alta adeso ao tratamento
permanecem como importantes barreiras ao sucesso prolongado da terapia. Por
conseguinte, a avaliao cuidadosa dos riscos e benefcios da terapia anti-retroviral no
momento de sua indicao crucial. O aumento progressivo da complexidade da terapia
anti-retroviral vem exigindo contnua atualizao do mdico-assistente. A assistncia de
excelncia ao paciente com HIV/aids requer a aplicao cotidiana de princpios de cuidado
primrio, medicina de famlia e abordagem de doenas crnicas, alm de conhecimento
bsico em mltiplas especialidades para o manejo das complicaes freqentemente
associadas infeco pelo HIV. Recomenda-se, portanto, que o tratamento seja, sempre
que possvel, conduzido por mdico experiente no manejo de pacientes infectados pelo
HIV, preferencialmente integrado em equipe multidisciplinar.
O principal objetivo da terapia anti-retroviral retardar a progresso da
imunodeficincia e/ou restaurar, tanto quanto possvel, a imunidade, aumentando o tempo
e a qualidade de vida da pessoa infectada. Contudo a evoluo natural da infeco pelo
HIV caracteriza-se por intensa e contnua replicao viral em diversos compartimentos
celulares e anatmicos, que resulta, principalmente, na destruio e disfuno de
linfcitos T que expressam o antgeno de membrana CD4 (linfcitos T-CD4+) e de outras
clulas do sistema imune. A depleo progressiva dos linfcitos T-CD4+, em conjunto
com outras alteraes quantitativas e qualitativas do sistema imune, leva
imunodeficincia, que em sua forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de
infeces oportunistas e neoplasias que caracterizam a Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida (AIDS). Assim, a supresso mxima e contnua da replicao viral desejvel
para reduzir ou reverter o dano imunolgico.
Em relao verso anterior deste documento, foram mantidos os critrios para
incio de tratamento e as definies de esquemas preferenciais e alternativos, com
sugestes de drogas de primeira e segunda linha. O potencial de adeso aos esquemas
teraputicos, a potncia e a tolerncia aos medicamentos foram os principais parmetros a
nortear as recomendaes.
O tratamento anti-retroviral recomendado para todos os pacientes infectados pelo
HIV que sejam sintomticos, independentemente da contagem de linfcitos T-CD4+, e
para aqueles assintomticos com contagem de linfcitos T-CD4+ abaixo de 200/mm
3
.
Quando o paciente assintomtico apresenta contagem de linfcitos T-CD4+ entre
6
200 e 350/mm
3
, o incio da terapia anti-retroviral pode ser considerado de acordo com a
evoluo dos parmetros imunolgicos (contagem de linfcitos T-CD4+) e virolgicos
(carga viral) e com outras caractersticas do paciente (motivao, capacidade de adeso,
co-morbidades). Dentro dessa faixa, a monitorizao clnico-laboratorial e a reavaliao
da necessidade do incio da terapia anti-retroviral devem ser mais freqentes, j que a
queda dos linfcitos T-CD4+ para menos de 200/mm
3
indesejvel, por estar associada a
aumento acentuado na incidncia de infeces oportunistas e a resposta teraputica menos
duradoura.

Quando iniciar o tratamento anti-retroviral

Definir o momento de iniciar o tratamento anti-retroviral uma das mais importantes
decises no acompanhamento do indivduo infectado pelo HIV. Os conhecimentos atuais
sobre a imunopatognese da infeco pelo HIV e a existncia de reservatrios virais
anatmicos e celulares indicam que a erradicao do HIV no pode ser obtida com os
esquemas teraputicos existentes. Apesar dos avanos teraputicos, estima-se que 10 a
20% dos pacientes que iniciam o tratamento no conseguem suprimir a viremia de forma
satisfatria aps alguns meses de terapia (falha virolgica primria) e cerca de 20 a 50%
dos que apresentam boa resposta inicial apresentaro falha virolgica aps um ano de
tratamento (falha virolgica secundria), sendo a taxa de resposta virolgica aos
tratamentos subseqentes progressivamente menor. A falha teraputica, principalmente
por resistncia s drogas, um fenmeno esperado e um nmero crescente de pacientes j
se encontra sem opes de medicamentos anti-retrovirais. Efeitos colaterais dos anti-
retrovirais, muitos dos quais desconhecidos no passado, so cada vez mais freqentes e,
em grande parte, so os principais responsveis pela descontinuao da terapia. O
desenvolvimento de neuropatia, hepatotoxicidade, pancreatite, lipodistrofia, diabetes,
dislipidemia, osteoporose e acidemia ltica esto entre as complicaes que podem piorar
consideravelmente a qualidade de vida do indivduo infectado pelo HIV. Cabe lembrar,
ainda, que so inmeras as interaes medicamentosas, sendo algumas responsveis pela
perda da eficcia da terapia anti-retroviral.
So muitos e de diferentes ordens os fatores que podem interferir diretamente na
adeso do paciente terapia anti-retroviral. Alguns so relacionados prpria posologia,
aos efeitos colaterais e s interaes medicamentosas, que podem surgir logo em fase
inicial. Outros aparecem medida que aumenta o tempo de tratamento. Em todas as fases
do acompanhamento, o profissional deve estar atento s possveis variaes de humor, s
reaes depressivas e ao medo de enfrentar o diagnstico e de revel-lo para a famlia ou
para o(a) parceiro(a). O convvio dirio com preconceitos ou discriminao, com efeitos
adversos ou com outras situaes que possam chamar ateno de pessoas da famlia ou do
trabalho geram grande ansiedade e podem contribuir com o risco de baixa adeso. Pacientes
em condies de grande excluso social ou que fazem uso abusivo de lcool e drogas
psicoativas e aqueles que no acreditam ou no compreendem os benefcios da terapia
devem receber cuidados especiais. As equipes multiprofissionais e a organizao dos
servios facilitam o acolhimento, a criao de vnculos e a motivao do paciente.
Atividades em grupo e assistncia individual que respondam s expectativas e s dvidas
decorrentes do uso contnuo da terapia so importantes para garantir a segurana do
indivduo diante de tantas barreiras. Essas parecem ser as melhores estratgias para
alcanar sucesso teraputico.
7
A quantificao da carga viral plasmtica, a velocidade de queda da contagem de
linfcitos T-CD4+ e a presena de co-morbidades so aspectos adicionais que devem ser
considerados durante o perodo de deciso sobre o incio da terapia. A carga viral
plasmtica no deve, em circunstncia alguma, ser verificada antes de quatro semanas
aps a resoluo de qualquer infeco intercorrente ou vacinao. Deve ser ressaltado que
a contagem de linfcitos T-CD4+ o principal marcador prognstico e, portanto, para
aqueles que no iniciaro o tratamento por apresentarem contagem de linfcitos T-CD4+
elevada, no h necessidade de sucessivas avaliaes da carga viral plasmtica. Esse
exame deve ser reservado para o momento em que se considera o incio da terapia, para
que seja utilizado como auxlio na deciso e, caso a terapia seja iniciada, como parmetro
basal.
A terapia anti-retroviral em indivduos com infeco estabelecida pelo HIV no
uma emergncia e no deve ser iniciada antes que as devidas avaliaes clnica e
laboratorial sejam realizadas para determinar o grau de imunodeficincia j existente e o
risco de progresso. O benefcio da terapia anti-retroviral combinada j foi claramente
demonstrado em pacientes com doena sintomtica avanada e naqueles que, apesar de
assintomticos, apresentam imunodeficincia acentuada (contagem de linfcitos T-CD4+
abaixo de 200/mm
3
). Para os pacientes assintomticos e com contagem de linfcitos T-
CD4+ acima de 350 /mm
3
, os benefcios parecem ser insuficientes para contrabalanar os
possveis efeitos adversos e o potencial risco de falha teraputica. Contra o incio precoce
da terapia, pesa, ainda, a comprovao de que possvel a reconstituio imunolgica na
maioria dos pacientes que iniciam o tratamento com contagem de T-CD4+ entre 200 e
350/mm
3
. Estudos mais recentes demonstraram que no so piores os prognsticos clnico
e imunolgico quando a terapia iniciada em fases mais avanadas de imunodeficincia
(contagem de linfcitos T-CD4+ prxima a 200/mm
3
), comparando-se com incio em fase
mais precoce (contagem de linfcitos T-CD4+ prxima a 350/mm
3
).
Em sntese, o incio da terapia deve ser recomendado para pacientes com
manifestaes clnicas associadas ao HIV, independentemente da contagem de linfcitos
T-CD4+ e da carga viral plasmtica, e para aqueles com contagem de linfcitos T-CD4+
abaixo de 200/mm
3
, independentemente da presena de sintomas ou da magnitude da
carga viral. A quimioprofilaxia para infeces oportunistas, tais como pneumocistose e
toxoplasmose, tambm deve ser indicada sempre que a contagem de linfcitos T-CD4+
estiver prxima ou inferior a 200/mm
3
ou quando houver qualquer situao sugestiva de
imunodeficincia associada ao HIV ( quadro III).
Para pacientes assintomticos com contagem de linfcitos T-CD4+ entre 200 e
350/mm
3
, o tratamento pode ser considerado, embora muitos especialistas prefiram no
inici-lo e apenas acompanhar a evoluo clnica e laboratorial. Nessa situao, as
avaliaes devem ser realizadas em intervalos mais curtos (no mnimo trs vezes ao ano)
para que o tratamento seja institudo logo que ocorra piora clnica ou imunolgica (queda
significativa da contagem de linfcitos T-CD4+, isto , maior que 25% em relao ao
nmero absoluto ou 3% em relao ao percentual). Quando no possvel o
acompanhamento mais freqente da contagem de linfcitos T-CD4+, o incio do
tratamento recomendado. Alm disso, quanto mais prxima de 200 clulas/mm
3
estiver
a contagem de linfcitos T-CD4+, especialmente quando associada carga viral
plasmtica elevada (particularmente se maior que 100.000 cpias/mm
3
), maior o risco
de progresso, o que sugere que a terapia anti-retroviral deve ser indicada.
8
Em situaes excepcionais, na impossibilidade de realizao do exame de contagem
de linfcitos T-CD4+, a introduo de terapia anti-retroviral e de quimioprofilaxias para
infeces oportunistas deve ser considerada mesmo para pacientes assintomticos, quando
o total de linfcitos estiver abaixo de 1.000/mm
3
no hemograma, especialmente se a
dosagem de hemoglobina estiver abaixo de 13 g/dl, pela grande probabilidade de a
contagem de linfcitos T-CD4+ estar abaixo de 200 clulas/mm
3
.

A terapia no deve ser iniciada at que os objetivos e a necessidade de adeso ao
tratamento sejam entendidos e aceitos pelo paciente. Entre os fatores que podem
levar baixa adeso, esto a ocorrncia de efeitos colaterais, esquemas com
posologias incompatveis com as atividades dirias do paciente, nmero elevado de
comprimidos/cpsulas, necessidade de restrio alimentar, falta de compreenso da
prescrio e falta de informao sobre as conseqncias da no-adeso.

Os Quadros I e II definem os critrios para incio da terapia em pacientes infectados
pelo HIV.

Com que esquemas deve ser iniciada a terapia?

A terapia inicial sempre deve incluir trs drogas, sendo dois inibidores da
transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo (ITRN) associados a um inibidor de
transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo (ITRNN) ou a um inibidor da protease
(IP), o que significa que esquemas duplos (apenas com dois ITRN) no devem mais ser
utilizados. A nica exceo na qual a terapia dupla pode ser utilizada o caso de exposio
ocupacional, mesmo em situaes especficas (ver fluxograma anexo). O uso isolado do
AZT ainda aceitvel para a quimioprofilaxia da transmisso vertical em algumas
situaes especficas (ver documento de Recomendaes para Profilaxia da Transmisso
Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, 2004, do Ministrio da Sade).
Todos os pacientes que estejam em terapia dupla, mesmo aqueles que se
encontram estveis clnica, imunolgica e virologicamente, devem ser reavaliados,
considerando-se que a terapia dupla subtima e evolui mais rapidamente para falha, o
que compromete, freqentemente, toda a classe de anlogos de nucleosdeos e reduz a
chance de se conseguir um esquema subseqente potente. A modificao do esquema
duplo para triplo deve considerar, antes de tudo, se a carga viral est indetectvel, alm do
potencial de adeso ao novo esquema e as recomendaes atuais para incio de terapia
(ver adiante). No caso de carga viral detectvel, a troca deve ser baseada no perfil de
resistncia de cada droga e de resistncia cruzada entre as drogas da mesma classe.
Quando possvel, deve ser realizado o exame de genotipagem do HIV. A troca da terapia
dupla em situao de falha teraputica deve seguir as orientaes para terapia de resgate
discutidas a seguir e resumidas no quadro V. Cabe lembrar que, em alguns casos, devem
ser reavaliados os parmetros que levaram indicao da terapia na poca em que foi
iniciado o esquema duplo. Se em nenhum momento a contagem de linfcitos T-CD4+
esteve abaixo de 350/mm
3
e se no ocorreram sintomas indicativos de imunodeficincia
9
durante todo o seguimento clnico, talvez possa ser avaliado se h indicao de manuteno
da terapia. Entretanto, como so poucos os estudos cientficos que avaliam o risco desta
estratgia, esta opo deve ser criteriosamente discutida com o paciente e, uma vez
estabelecida, seguida de avaliaes clnicas e laboratoriais mais freqentes. No caso de se
optar por suspenso teraputica, essencial que o servio garanta realizao regular de
contagem de linfcitos T-CD4+ e de carga viral, alm de equipe suficiente para atender o
paciente em situaes emergenciais, como no caso de manifestaes relacionadas ao
rebote virolgico ou infeces oportunistas.
Quanto opo entre esquemas triplos, um ITRNN passou a ser recomendado
preferencialmente como a terceira droga a ser associada a dois ITRN, independentemente
da contagem de linfcitos T-CD4+. Embora no haja dados na literatura que
permitam definir qual a melhor estratgia em longo prazo, em vrios estudos
comparativos envolvendo pacientes virgens de tratamento, as taxas de sucesso virolgico e
imunolgico nos grupos que usaram esquemas contendo ITRNN foram, no mnimo,
equivalentes s obtidas nos grupos que usaram esquemas contendo IP. Por exemplo, nos
estudos Atlantic e Combine, as taxas de sucesso do esquema com nevirapina foram
semelhantes quelas com indinavir e nelfinavir, respectivamente. Outros estudos indicaram
superioridade de esquemas contendo efavirenz sobre esquemas com nelfinavir, saquinavir
potencializado com ritonavir ou amprenavir potencializado com ritonavir. Quanto eficcia
em longo prazo, so poucos os dados comparativos existentes. Em um estudo, 78% dos
pacientes em uso de esquema triplo contendo efavirenz apresentavam carga viral abaixo de
50 cpias/ml na 96.
a
semana; em outro estudo, 67% dos pacientes apresentavam carga viral
abaixo de 400 cpias/ml aps cinco anos de uso de esquema contendo lopinavir/ritonavir.
Cumpre ressaltar que esquemas contendo ITRNN so, em geral, de posologia mais simples,
o que, provavelmente, facilita a adeso ao tratamento. Ademais, via de regra, eventos adversos,
particularmente metablicos, como dislipidemias e resistncia insulina, parecem ser
menos freqentes com o uso de esquemas contendo ITRNN. Pelo exposto, o Comit optou
por sugerir esquema com ITRNN como primeira opo e esquemas com IP como
alternativa para o incio de terapia anti-retroviral em pacientes virgens de tratamento. A
deciso do mdico deve considerar o potencial de adeso, o nmero de comprimidos dirios,
toxicidade imediata e em longo prazo, e outros fatores, como co-morbidades e uso
concomitante de outros medicamentos (ver interaes medicamentosas no quadro VII). Nas
recomendaes atuais, foram contra-indicados esquemas com trs ITRN, tanto zidovudina
(AZT) como estavudina (d4T) associadas lamivudina (3TC) e ao abacavir (ABC), assim
como outras possveis associaes, como tenofovir (TDF) com 3TC e ABC em terapia
inicial. H estudos suficientes mostrando que esses esquemas esto associados a menores
eficcia e durabilidade quando comparados com esquemas nos quais a terceira droga um
ITRNN ou um IP.

Com que drogas deve ser iniciada a terapia?

A associao AZT/3TC foi considerada a dupla de anlogos de nucleosdeos de
primeira escolha para compor o esquema triplo, pelo maior potencial de adeso e pela
menor toxicidade. Nos casos de intolerncia ao AZT, o d4T a segunda opo. O TDF,
pelo alto custo e experincia ainda limitada, foi indicado como terceira opo, ou seja,
deve ser recomendado para pacientes que, devido intolerncia, no podem fazer uso nem
de AZT (especialmente devido dosagem de hemoglobina abaixo de 8,0 g/dl) nem de
10
d4T (especialmente devido neuropatia grave). Alm disso, deve ser obrigatoriamente
associado ao 3TC e ao efavirenz (EFV) quando usado na terapia inicial. O TDF contra-
indicado quando o clearance de creatinina encontra-se abaixo de 60 ml/min. A associao
AZT/ddI, que implica em maior nmero de comprimidos, permaneceu como opo na
terapia inicial somente para pacientes com intolerncia ao 3TC ou que tenham feito uso
prvio de 3TC para tratamento de hepatite B. As duplas ddI/3TC, menos avaliada em
estudos clnicos, e ddI/d4T, com maior potencial de toxicidade, foram retiradas da terapia
inicial. A zalcitabina (ddC) permanece excluda das recomendaes.
Quanto aos ITRNN, exceto em gestantes, o EFV continua sendo preferencial a
nevirapina (NVP) devido elevada potncia, comprovada eficcia em longo prazo e ao
menor risco de efeitos adversos srios em relao NVP. Cabe citar que, recentemente,
em um grande estudo comparativo, foram obtidas taxas de sucesso virolgico e
imunolgicos semelhantes com os dois ITRNN. A delavirdina continua excluda das
recomendaes.
Dentro do grupo de IP, a associao de lopinavir/ritonavir (LPV/r) e o atazanavir
(ATV) foram indicados como drogas preferenciais. O LPV/r foi includo devido sua alta
potncia e o ATV pela facilidade posolgica e bom perfil de toxicidade. A opo entre
essas duas drogas deve levar em conta as prioridades para o paciente em questo. Como foi
demonstrada potncia inferior do nelfinavir para pacientes com carga viral acima de
100.000 cpias/ml, esse anti-retroviral passou a ser considerado como droga de segunda
escolha, porm foi mantido, j que pode ser utilizado sem o ritonavir (RTV) e est
associado boa tolerncia e boa adeso. A associao saquinavir/ritonavir (SQV/r) tambm
foi considerada outra opo como segunda escolha devido ao diferente perfil de toxicidade,
potncia similar e ausncia de restries relacionadas alimentao. Entretanto, o
grande nmero de comprimidos dirios dessa associao pode resultar em baixa adeso em
longo prazo. A posologia de 1g de SQV associado a 100mg de RTV duas vezes ao dia
parece estar relacionada menor freqncia de efeitos adversos, provavelmente decorrente
da menor dose de RTV. As doses de 400mg de SQV e de 400mg de RTV duas vezes ao dia
continuam permitidas, j que alguns pacientes no toleram a apresentao de cpsulas
moles de SQV na dose de 1000mg em duas tomadas.
O indinavir (IDV), com ou sem RTV como adjuvante farmacolgico, pela alta
toxicidade, deixou de ser recomendado, embora seja possvel sua manuteno nos casos
em que so haja tolerncia, adeso e resposta teraputica. O uso do IDV como nico IP do
esquema pode ser considerado em situaes excepcionais, como quimioprofilaxia para
exposio ocupacional ou sexual ao HIV e para tratamento de pacientes com insuficincia
heptica, embora a tolerncia seja bastante ruim na maioria dos casos.
As drogas que compem o esquema anti-retroviral escolhido devem ser iniciadas
ao mesmo tempo e em doses completas. O aumento progressivo ou escalonado de doses
pode ser feito apenas para a NVP, para diminuir a possibilidade de ocorrncia de efeitos
adversos, iniciando-se com um comprimido ao dia durante 14 dias, seguindo-se da dose
plena de um comprimido a cada 12 horas.
No que se refere s interaes medicamentosas, importante que o paciente seja
questionado sobre o uso concomitante de outros medicamentos (prescritos ou no,
inclusive fitoterpicos e outras substncias usadas em terapias alternativas) e orientado
sobre os riscos de toxicidade ou mesmo de perda de eficcia dos medicamentos anti-
retrovirais.
11
Os Quadros II.a e II.b apresentam as combinaes recomendadas para incio de
tratamento anti-retroviral. O quadro IV lista associaes de medicamentos no-aceitveis,
visto que podem ser antagnicas, potencializar toxicidades ou gerar interaes
medicamentosas indesejveis. Os Quadros VI e VII descrevem as apresentaes farmacuticas,
posologias, interaes e efeitos adversos dos anti-retrovirais. O Quadro X fornece
informaes sobre conservao e estabilidade dos medicamentos anti-retrovirais.

Avaliao da resposta ao tratamento

A avaliao da resposta ao tratamento utiliza como parmetros a reduo da carga
viral e o aumento (ou, pelo menos, a interrupo da queda) do nmero de linfcitos T-
CD4+.
Embora um dos principais objetivos da terapia anti-retroviral seja a obteno de
carga viral indetectvel (abaixo de 50 ou 80 cpias/ml, dependendo do metodologia
laboratorial) dentro de um perodo de seis meses, deve-se considerar como resultado
positivo uma grande reduo nos seus valores (maior que 1 log ou 90% da carga viral
inicial nas primeiras quatro a seis semanas; ou maior que 2 log

ou 99%, aps 12 a 16
semanas). Vale lembrar que o impacto inicial da terapia anti-retroviral sobre a carga viral
tem relao direta com a carga viral pr-tratamento, o grau de imunodeficincia, a
potncia do esquema, o grau de adeso e a tolerncia do paciente s drogas, assim como
com outros aspectos que possam influenciar a farmacocintica (absoro, interaes, etc).
Sendo assim, a situao individual do paciente pr-terapia e seu comportamento, uma vez
estabelecida a terapia, devem ser considerados, ao se estabelecer o perodo de seis meses
como mximo para atingir nveis indetectveis da carga viral. Para aqueles que, por
diferentes razes, tenham anteriormente usado diversos medicamentos anti-retrovirais e
apresentado vrias falhas teraputicas prvias, os objetivos da terapia devem ser modificados,
porque pode no ser mais possvel atingir ou manter carga indetectvel. Nestes casos, o
principal objetivo deve ser encontrar um esquema adequado para manter a estabilidade
clnica e imunolgica.
Alguns pacientes com carga viral indetectvel podem apresentar episdios
ocasionais de viremia detectvel transitria em baixos valores (geralmente menor que
1.000-2.000 cpias/ml) com subseqente supresso. Esta situao no caracteriza falha
teraputica, mas sugere-se que seja investigada e que eventuais problemas com a adeso
terapia sejam corrigidos.
Com o tratamento, a recuperao da contagem dos linfcitos T-CD4+ geralmente
ocorre de modo mais lento que a reduo da carga viral, mas esperada interrupo da
perda destas clulas com o incio de terapia anti-retroviral eficaz.

Caracterizao da falha teraputica

A falha de um esquema anti-retroviral definida como a ocorrncia de
deteriorao clnica e/ou piora dos parmetros laboratoriais imunolgico e/ou virolgico.
Entretanto, a prpria definio desse conceito complexa e deve ser analisada levando-se
em considerao diversos fatores associados e eventuais excees.
A ocorrncia de infeco oportunista , na maior parte das vezes, indicador de
falha teraputica. Entretanto, quando o tratamento iniciado j na vigncia de um quadro
de imunodeficincia avanada, o aparecimento de infeco oportunista pode no estar
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associado falha teraputica, mas sim persistncia da imunossupresso. Por outro lado,
o incio da terapia anti-retroviral potente pode propiciar reconstituio imunolgica
parcial em pacientes com doena avanada, com resposta inflamatria a infeces
oportunistas anteriormente subclnicas, como doena localizada por Mycobacterium
avium, herpes zoster, hepatite crnica por vrus C e citomegalovirose. possvel tambm
que esta recuperao imunolgica leve ao desenvolvimento de apresentaes atpicas de
algumas infeces oportunistas, tais como: uvete por citomegalovrus, reao paradoxal
na tuberculose e adenite criptoccica. Estes quadros no devem ser interpretados como
falha de tratamento, principalmente se ocorrerem at trs a quatro meses aps o incio da
terapia anti-retroviral. Portanto, nestas situaes, deve-se tratar a infeco da maneira
habitual, sem alterar o esquema anti-retroviral.
Do ponto de vista laboratorial, os principais parmetros que sugerem falha
teraputica so a elevao da carga viral (maior que 0,5 log ou trs vezes o valor inicial)
e/ou reduo significativa da contagem de linfcitos T-CD4+ (maior que 25% no valor
absoluto e/ou no valor percentual). Variaes entre dois resultados de carga viral menores
do que 0,5 log

(ou do que trs vezes o nmero de cpias/ml) no so consideradas
significativas do ponto de vista clnico, uma vez que essa a faixa de variabilidade
normal intertestes. Alguns autores consideram que variaes no percentual dos linfcitos
T-CD4+ so parmetros mais estveis que variaes na contagem absoluta e sugerem que
a anlise para tomada de conduta considere ambos. No se deve modificar o esquema
teraputico com base em um nico exame que tenha mostrado queda da contagem
absoluta ou do percentual de linfcitos T-CD4+. No caso de pacientes assintomticos em
uso contnuo e adequado da terapia anti-retroviral, devem ser considerados pelo menos
dois exames de contagem de linfcitos T-CD4+ e de carga viral, de forma a confirmar a
tendncia dos resultados obtidos e minimizar a variabilidade intertestes. Em pacientes sem
nenhuma ocorrncia infecciosa relevante ou histria de imunizao recente, a contagem
de linfcitos T CD4+ pode ser confirmada aps curto intervalo, conforme a situao
especfica.
No rara a ocorrncia de resposta discordante entre contagem de linfcitos T-
CD4+ e determinao da carga viral, ou seja, diminuio da carga viral e de linfcitos T-
CD4+, ou elevao da carga viral e de linfcitos T-CD4+. Nesses casos, o tratamento
deve ser mantido para que se possa observar a evoluo destes parmetros, antes que se
decida realizar mudanas no esquema teraputico. Pacientes com tima resposta
virolgica podem no apresentar elevao da contagem de linfcitos T-CD4+ devido a um
esgotamento de sua capacidade de regenerao imunolgica, mais freqente em pacientes
com contagem basal muito baixa de linfcitos T-CD4+. Nestes casos, no se caracteriza
falha teraputica e a troca do esquema anti-retroviral, em geral, no se associa com
aumento da linfometria T-CD4+.
Ao ser diagnosticada a falha teraputica, importante, ainda, lembrar que as falhas
virolgica, imunolgica e clnica geralmente no tm evoluo simultnea. Em geral
ocorre primeiro falha virolgica, seguida de imunolgica e, por ltimo, clnica. O
intervalo entre elas pode ser de meses ou anos, o que explica, em muitos casos, elevao
da carga viral, sem queda concomitante da contagem de linfcitos T-CD4+.
Nos casos de pacientes com extensa experincia com drogas anti-retrovirais, nos
quais a supresso completa da carga viral difcil de ser obtida, alguns estudos mostraram
que a contagem de linfcitos T-CD4+ o melhor indicador da resposta teraputica,
devendo, preferencialmente, ser monitorada aps curtos intervalos de tempo para eventual
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modificao do esquema.
A falha de resposta ao esquema teraputico pode ocorrer por diferentes motivos,
incluindo doena muito avanada, presena de co-morbidades, resistncia viral prvia a
um ou mais agentes, absoro gastrointestinal alterada, interaes medicamentosas,
potncia baixa do esquema anti-retroviral e no-adeso ao tratamento. Quando possvel, a
causa da falha deve ser identificada e corrigida. A adeso inadequada a causa mais
freqente de falha do tratamento, pois o uso dos medicamentos em doses subtimas ou de
forma irregular acelera o processo de seleo de cepas virais resistentes. Por esse motivo,
antes de considerar, definitivamente, que houve falha teraputica por resistncia viral e
prosseguir para a mudana do esquema teraputico, importante certificar-se de que o
paciente est realmente fazendo uso dos medicamentos na posologia adequada. Problemas
de adeso motivados por aspectos relacionados aos hbitos de vida, toxicidade e/ou
interaes medicamentosas podem interferir na manuteno de nveis adequados das
drogas anti-retrovirais no sangue e em outros compartimentos corporais. Caso algum
desses problemas seja identificado, recomenda-se sua correo e nova avaliao clnico-
laboratorial aps algumas semanas, antes de ser modificado o esquema teraputico. Deve
ser lembrado que as opes teraputicas ainda so limitadas e que a deciso de modificar
o esquema de tratamento invariavelmente restringir as opes futuras. Alm disso,
qualquer esquema administrado a pacientes no-virgens de terapia est associado a uma
menor taxa de resposta virolgica que a esperada com os esquemas inaugurais.

Conduta nas situaes de falha ou de intolerncia ao tratamento

Na escolha do novo esquema teraputico, importante diferenciar entre a necessidade
de troca por falha de tratamento daquela por intolerncia ou toxicidade aos medicamentos.
No caso de intolerncia ou toxicidade apropriado substituir a droga causal (ou
suspeita) por outra com potncia semelhante e, se possvel, da mesma classe. A mudana
do medicamento, no entanto, s deve ser feita aps serem esgotados todos os recursos
para viabilizar sua utilizao. Antes de indicar a substituio de uma ou mais drogas por
intolerncia, deve-se considerar que os sintomas mais freqentes, tais como cefalia,
nusea, vmito e dor abdominal geralmente so leves, respondem ao tratamento especfico e
desaparecem aps as primeiras semanas de terapia. Outro aspecto importante a ser
considerado o peso corporal do paciente e a presena de disfuno heptica ou renal,
bem como interaes medicamentosas que possam interferir com as concentraes
plasmticas dos medicamentos (quadros VI e VII). Em adolescentes nas fases iniciais da
puberdade (classificao Tanner I e II), deve-se seguir as doses e outras recomendaes
teraputicas estabelecidas para crianas (ver documento Guia de Tratamento Clnico da
Infeco pelo HIV em Crianas, 2004, do Ministrio da Sade).
Nos casos em que caracterizada a falha teraputica, importante distinguir entre
pacientes com exposio prvia restrita a anti-retrovirais (em geral, primeira ou segunda
falha) e pacientes com exposio prvia a mltiplos esquemas anti-retrovirais.
Em pacientes com uma ou duas falhas teraputicas, o objetivo do tratamento
continuar sendo a supresso mxima da viremia (carga viral indetectvel). Nestes casos,
uma vez estabelecido o diagnstico de falha teraputica, a mudana do esquema anti-
retroviral deve ser feita o mais precocemente possvel para que se previna a seleo
adicional de mutaes e, se possvel, com base no teste de genotipagem.
14
Em pacientes com mltiplas falhas teraputicas e/ou evidncias de resistncia a
mltiplas drogas, a supresso viral dificilmente ser alcanada com as opes teraputicas
atualmente disponveis. Nestes casos, o objetivo deve ser prevenir ou minimizar o agravamento
do dano imune e a progresso clnica da imunodeficincia. Nestes casos, antes de optar-se
por mudana de esquema teraputico, deve-se ponderar o estgio da infeco pelo HIV, as
opes teraputicas disponveis para estabelecer um esquema de resgate, a chance de
adeso a esquemas complexos e a chance do novo esquema adicionar ganho em relao s
respostas virolgica e/ou imunolgica.
Para todos os pacientes, a escolha do esquema de resgate deve considerar os
medicamentos j utilizados, a possvel resistncia cruzada entre os anti-retrovirais e a
chance do paciente aderir ao novo esquema. importante que o paciente seja
adequadamente orientado sobre as implicaes das modificaes no tratamento, como
efeitos colaterais, interaes medicamentosas, restries alimentares, entre outras.
Na falha de tratamento, o ideal a troca completa do esquema, incluindo-se,
sempre que possvel, o uso de drogas anti-retrovirais pertencentes a classes teraputicas
ainda no utilizadas pelo paciente. Caso esta conduta no seja possvel, o novo esquema
deve ser composto por, pelo menos, duas drogas no utilizadas anteriormente.
A resistncia viral cruzada um fenmeno esperado durante o tratamento e
comum a todas as classes de anti-retrovirais atualmente disponveis.
Em relao aos IP, evidncias clnicas e laboratoriais sugerem que as cepas virais
que se tornam resistentes a um deles tero reduo de susceptibilidade, em grau varivel,
maior parte dos outros IP. Desta forma, no caso de se optar por manter um IP no
esquema de resgate, recomenda-se que este seja sempre potencializado pelo RTV. O
nelfinavir, devido potncia inferior, no deve ser usado para resgate teraputico. A
associao de LPV/r e SQV como parte do esquema de resgate foi includa nas
recomendaes atuais com base em alguns estudos que mostraram eficcia desta
combinao em pacientes com resistncia a mltiplas drogas. Estes estudos so, todavia,
pequenos e no controlados e tal estratgia deve ser utilizada criteriosamente, apenas para
pacientes com resistncia a mltiplas drogas.
A resistncia a qualquer um dos ITRNN, que apresentam barreira gentica
pequena, provoca elevado grau de resistncia cruzada s demais drogas desta classe.
Desta forma, a possibilidade de sucesso com um segundo esquema teraputico contendo
outro ITRNN, mesmo trocando-se todas as outras drogas, limitada. Por outro lado,
diversos estudos demonstraram que os ITRNN, quando no usados previamente, so
importantes componentes para aumentar a eficcia dos esquemas de resgate de pacientes
com experincia prvia a IP.
Em relao aos ITRN, sabe-se que a resistncia cruzada no grupo maior do que
antes suposta, particularmente entre o AZT e o d4T, o que dificulta muito a escolha de dois
ITRN ativos para um esquema de resgate. A genotipagem do HIV pode ser til para esta
deciso. O 3TC o ITRN para o qual mais rapidamente o vrus desenvolve resistncia
completa, pois esta, em grande parte, depende do surgimento de apenas uma mutao, a
M184V. importante notar que a no-deteco desta mutao em teste de genotipagem de
vrus de paciente que j apresentou falha com o 3TC no significa que esta droga seja ativa.
Sabe-se que aps um breve tempo (poucas semanas) aps a suspenso do 3TC, ocorre o
fenmeno de pseudo-reverso, isto , a mutao M184V no mais identificada no teste
de genotipagem devido ao predomnio das cepas sensveis ao 3TC. Entretanto, caso a droga
seja reintroduzida, ocorre rapidamente o ressurgimento das cepas resistentes. Sendo assim,
15
o 3TC no deve ser utilizado pela sua atividade anti-retroviral em pacientes que j falharam
com esta droga. Por outro lado, a presena da mutao M184V pode levar, em alguns
casos, reverso da resistncia ao AZT e ao TDF. Nestas situaes especficas, apenas
demonstrveis pelo teste de genotipagem, em que a sensibilidade ao AZT ou ao TDF
preservada s custas da presena da mutao M184V, caso se opte pela utilizao do AZT
ou do TDF, essencial a manuteno do 3TC no esquema, com o objetivo de manter a
presso seletiva e, conseqentemente, a presena desta mutao.
A substituio precoce do esquema em casos comprovados de falha virolgica
para reduzir a chance de acmulo progressivo de mutaes e o uso de testes de resistncia
para melhor guiar as modificaes teraputicas so as melhores estratgias para minimizar
a ocorrncia de resistncia cruzada e otimizar a terapia de resgate.
O Quadro V apresenta os possveis esquemas de resgate recomendados para
situaes de falha teraputica. Como a realizao do teste de genotipagem permite maior
segurana ao se delinear o esquema de resgate, as opes de combinaes diferem entre
si, na dependncia deste teste estar disponvel ou no. importante que se observe que o
quadro V deve servir como orientao geral, entretanto, nos casos em que o teste de
genotipagem tenha sido realizado, a recomendao oferecida pelo mdico de referncia
em genotipagem (MRG) deve prevalecer.
No Quadro VII, esto listadas as principais interaes medicamentosas, envolvendo as
drogas anti-retrovirais disponveis. O quadro XII discute o manejo dos principais efeitos
adversos associados aos anti-retrovirais.

Utilidade da genotipagem do HIV para a avaliao de resistncia aos anti-retrovirais

Testes laboratoriais para a identificao genotpica da resistncia do HIV aos anti-
retrovirais tm sido avaliados em diversos estudos clnicos prospectivos. Em conjunto, os dados
tm apontado para benefcios virolgicos (maior reduo da carga viral), pelo menos em curto
prazo, quando as drogas so selecionadas com base no teste de genotipagem, particularmente se
este associado a avaliaes da histria clnica e da terapia anti-retroviral realizadas por um
especialista. Apesar dos resultados positivos, o real papel do teste de genotipagem na rotina
do atendimento a paciente infectado pelo HIV ainda no est totalmente definido, pois o
benefcio em longo prazo, o uso do teste para vrus do subtipo no-B, a indicao para
diferentes grupos de pacientes e o aperfeioamento de mtodos de interpretao ainda no
foram bem determinados.
O Programa Nacional de DST e Aids do Ministrio da Sade implantou uma Rede
Nacional para executar e interpretar testes de genotipagem, conhecida como Rede Nacional
de Genotipagem (RENAGENO), com o objetivo de detectar a ocorrncia de resistncia
genotpica do HIV-1 aos anti-retrovirais e selecionar a terapia de resgate mais adequada aos
pacientes atendidos no Sistema nico de Sade. Esta rede foi implantada como uma
pesquisa operacional, cujos critrios de incluso, avaliao e acompanhamento foram
estabelecidos por comit tcnico, e conta com laboratrios capacitados e mdicos treinados para
orientar na interpretao do teste de genotipagem (mdicos de referncia em genotipagem). Para
realizao da genotipagem pela RENAGENO, os pacientes devero apresentar evidncias de
falha teraputica por critrios virolgicos definidos (ver Caracterizao da Falha Teraputica),
com as seguintes caractersticas:

16
1- primeira falha com terapia dupla ou
2- primeira falha com terapia tripla contendo ITRNN ou
3- primeira ou segunda falha com IP.

Alm dos critrios acima mencionados, a RENAGENO, por questes tcnicas,
exige carga viral acima de 5.000 cpias/ml para realizar o teste. Tambm essencial que a
coleta de sangue para teste de genotipagem seja realizada na vigncia de terapia, isto , o
esquema anti-retroviral em uso no deve ser interrompido e a necessidade de adeso nas
semanas que antecedem a coleta deve ser enfatizada. Muitos casos de no-deteco de
mutaes de resistncia se devem volta do predomnio de vrus selvagem que ocorre aps
um perodo de interrupo de uso da(s) droga(s). Este fenmeno, particularmente evidente
com a mutao M184V que confere resistncia ao 3TC, gera um resultado falso-negativo,
pois assim que o paciente retoma o uso da droga em questo, a populao de vrus
resistente volta a predominar e no h, portanto, resposta teraputica.

Consideraes sobre interrupo e modificaes do tratamento

Em pacientes com falha virolgica e sem opes quanto terapia anti-retroviral para
resgate, recomenda-se manter o esquema teraputico na expectativa da disponibilidade de
novos medicamentos e pelo fato de existirem comprovaes de que, nesses casos, os
pacientes continuam sendo beneficiados pela manuteno dos esquemas anti-retrovirais. A
interrupo peridica do tratamento para estes pacientes, com a expectativa de reverter o
perfil de resistncia da cepa predominante (drug holidays) no recomendada. Nestes
pacientes, que freqentemente apresentam contagens baixas de linfcitos T-CD4+, a
interrupo do tratamento pode levar queda expressiva do nmero de linfcitos-T
CD4+, que representa elevado risco de infeces oportunistas e de bito.
A interrupo programada e peridica (estruturada) do tratamento em pacientes
com bom controle clnico-laboratorial como estratgia teraputica ainda se encontra em
investigao clnica, com resultados conflitantes e no h, portanto, base cientfica para
apoiar tal conduta fora de ensaios clnicos.
Diante da necessidade de interromper temporariamente o uso de um ou mais
medicamentos integrantes do esquema teraputico, deve-se sempre suspender todos os
medicamentos ao mesmo tempo e reinici-los em conjunto para evitar o desenvolvimento
de resistncia. Pacientes com doena sintomtica avanada, se possvel, devem manter a
terapia anti-retroviral durante o tratamento das doenas oportunistas. Em casos graves
(ex.: pacientes em unidades de terapia intensiva), importante avaliar riscos de reaes
paradoxais, toxicidade e interaes farmacolgicas na prescrio das drogas anti-retrovirais.
No caso de desenvolvimento de toxicidade ou de introduo de drogas com interaes
medicamentosas (ex.: rifampicina para paciente em uso de indinavir, nelfinavir, amprenavir,
lopinavir ou atazanavir), o esquema anti-retroviral deve ser modificado e no interrompido.
Orientaes para substituio de drogas causadoras de efeitos adversos encontram-se no
quadro XII.
Pacientes que atingiram estabilidade clnica e alcanaram nveis de carga viral
indetectvel aps incio do tratamento, particularmente aqueles cujo esquema inaugural
envolveu inibidores da protease e/ou um grande nmero de comprimidos/cpsulas ao dia,
podem ter seu esquema anti-retroviral modificado para associaes menos complexas e/ou
17
com perfil de toxicidade de longo prazo mais favorvel, sem perda da efetividade
virolgica ou imunolgica, para favorecer melhor adeso teraputica.

Recomendaes teraputicas em situaes especiais

Infeco Aguda

A infeco aguda pelo HIV geralmente manifesta-se algumas semanas aps o contato
infeccioso, na forma de quadro inespecfico, autolimitado e muitas vezes oligossintomtico.
Entretanto, uma sndrome clnica mais exuberante pode se manifestar, caracterizada por febre,
astenia, exantema mculo-papular, linfadenopatia, fotofobia e odinofagia. Embora em muitas
ocasies o paciente procure assistncia mdica durante o quadro agudo, o diagnstico
raramente feito, pois o quadro freqentemente confundido com mononucleose ou outras
doenas virais.
Do ponto de vista imunopatognico, esta fase da infeco pelo HIV caracteriza-se
pela taxa de replicao viral elevada e populao viral relativamente homognea do ponto
de vista genotpico. Com o desenvolvimento da resposta imunolgica, aps algumas
semanas de infeco, a quantidade de partculas virais circulantes diminui de forma
expressiva, atingindo patamar bastante varivel de paciente para paciente. Este patamar de
carga viral atingido aps o perodo de infeco aguda parece ter grande valor prognstico
quanto evoluo para doena sintomtica, o que tem motivado alguns pesquisadores a
preconizarem o tratamento anti-retroviral j na infeco aguda, com o objetivo de diminuir o
risco de adoecimento no futuro.
Outra justificativa para o tratamento precoce seria a preservao da resposta imune
especfica contra o HIV, que perdida muito rapidamente aps a infeco aguda, mas
parece ser mais preservada nos indivduos tratados precocemente, particularmente
naqueles que recebem anti-retrovirais antes da soroconverso completa. Todavia, os
estudos atualmente disponveis no permitem concluir se os benefcios em longo prazo
justificariam o tratamento nesta fase da infeco pelo HIV. Portanto, a recomendao do
Ministrio da Sade, at o presente momento, no indicar a terapia anti-retroviral nesta
fase da infeco.

Terapia Anti-retroviral e Tuberculose

A co-infeco HIV/tuberculose altera de forma expressiva o comportamento clnico e
a histria natural de ambas as doenas. Quando ocorre o adoecimento pela tuberculose,
observa-se queda significativa da contagem de linfcitos T-CD4+ e aumento da
replicao do HIV. Portanto, a quimioprofilaxia, o diagnstico e o tratamento precoces
so fundamentais para o controle da tuberculose em pacientes co-infectados.
A rifampicina componente fundamental para o tratamento da tuberculose. Esquemas
que incluem esta droga apresentam taxa de sucesso teraputico de 90% a 95% quando
adequadamente utilizados. Entretanto, a associao de rifampicina com certos ITRNN e/ou
IP provoca interao farmacolgica no sistema microssomal heptico, que pode reduzir
significativamente os nveis sricos dos anti-retrovirais e, conseqentemente, aumentar o
risco de falha teraputica e desenvolvimento de resistncia do HIV. Esquemas alternativos
para tratamento de tuberculose sem rifampicina tm eficcia teraputica reduzida,
implicam no uso de drogas menos ativas, freqentemente so mais complexos, demandam
18
administrao injetvel e durao mais prolongada de tratamento. Para que no haja
prejuzo no tratamento da tuberculose, nem da infeco pelo HIV, recomenda-se o uso de
esquemas antituberculose que incluam rifampicina (os mesmos recomendados para
pacientes no-infectados pelo HIV) e de esquemas anti-retrovirais que incluam drogas
potentes, cujo uso concomitante com rifampicina, no tenham seus nveis sricos
reduzidos significativamente. Dados farmacocinticos recentes indicam que o efavirenz e
o saquinavir associado ao ritonavir podem ser usados sem ajuste de doses. O uso de
nevirapina, mesmo apresentando maior risco de hepatotoxicidade quando em uso
concomitante com drogas antituberculose, pode ser considerado em gestantes co-
infectadas e nos demais pacientes co-infectados sem outra opo teraputica. O ritonavir
como nico IP do esquema e na dose convencional (1.200 mg/dia) pode ser uma opo,
mas est associado a maior risco de hepatotoxicidade e intolerncia.
A rifampicina pode ser utilizada com qualquer ITRN, pois no existem interaes
significativas com essas drogas. Entretanto, os esquemas com 3 ITRN (abacavir,
lamivudina e zidovudina), previamente recomendados para pacientes co-infectados com
carga viral do HIV abaixo de 100.000 cpias/ml e contagem de linfcitos T-CD4+ entre
200 e 350 clulas/ml, devido a sua menor potncia, passam a ser permitidos somente em
situaes excepcionais, nas quais esquemas mais potentes incluindo IP ou ITRNN, por
toxicidade ou outros motivos, no possam ser utilizados.
A ocorrncia de tuberculose com padro clnico-radiolgico tpico (acometimento
pulmonar apical) no caracteriza necessariamente comprometimento significativo da
imunidade ou falha da terapia anti-retroviral. Portanto, no sendo caracterizada a falha
teraputica, o esquema anti-retroviral apenas dever ser modificado para evitar interaes
indesejveis com a rifampicina.
O adoecimento por tuberculose freqentemente promove o fenmeno de transativao
heterloga do HIV. Isto provoca elevao da carga viral e diminuio da contagem de
linfcitos T-CD4+, dificultando a interpretao destes parmetros para incio e/ou seleo
do esquema anti-retroviral. Estudos recentes sugerem ainda que o tratamento isolado da
tuberculose em pacientes co-infectados com o HIV, sem a utilizao de anti-retrovirais,
reduz, por si s, a carga viral plasmtica do HIV. Assim, considerando-se que a terapia
anti-retroviral no uma emergncia mdica, sugere-se aguardar a estabilizao do
quadro clnico aps o incio do tratamento antituberculose (cerca de 30 a 60 dias), para,
ento, realizar a avaliao da contagem de linfcitos T-CD4+ e da quantificao de carga
viral e, eventualmente, a indicao da terapia anti-retroviral. Para a escolha do esquema
anti-retroviral, deve-se tambm avaliar o risco de intolerncia e toxicidade, e capacidade
de adeso do paciente ao tratamento, considerando a possibilidade de utilizar esquemas
menos complexos ou mesmo adiar o incio da terapia anti-retroviral naqueles com quadro
de imunodeficincia menos grave.
Pacientes que no possam utilizar um dos esquemas anti-retrovirais compatveis
com rifampicina devero ser tratados com o esquema alternativo para pacientes
intolerantes rifampicina recomendado pela Coordenao Nacional de Pneumologia
Sanitria/Ministrio da Sade.
importante considerar que a adeso adequada aos esquemas antituberculose e anti-
retrovirais concomitantes um grande desafio para o paciente devido elevada quantidade
de comprimidos e ocorrncia de efeitos colaterais, particularmente nas primeiras semanas
de tratamento. Portanto, vale ressaltar mais uma vez que se deve considerar a possibilidade
de ser adiado o incio de tratamento anti-retroviral em pacientes com co-infeco HIV-
19
tuberculose que apresentam quadros de imunodeficincia menos avanados. O Quadro VIII
apresenta as recomendaes teraputicas para ambas infeces conforme a situao clnico-
laboratorial do paciente.
Destacamos a importncia da quimioprofilaxia da tuberculose em pacientes
infectados pelo HIV, devido ao risco aumentado de adoecimento por tuberculose. O
paciente deve ser submetido ao teste tuberculnico logo aps o diagnstico da infeco pelo
vrus, independentemente da contagem de linfcitos T CD4+ e carga viral. O exame deve
ser repetido anualmente nos indivduos no reatores e seis meses aps o incio da terapia
anti-retroviral, devido a possibilidade de reconstituio imunolgica e restaurao da
resposta tuberculnica. As indicaes do uso da profilaxia encontram-se no Quadro IX.
O uso da profilaxia no esta contra-indicada durante a gestao. Portanto, as
gestantes infectadas pelo HIV devem fazer uso da mesma sempre que indicada.

Interrupo da profilaxia para infeces oportunistas aps reconstituio imune
parcial causada pela terapia anti-retroviral potente

O uso da terapia anti-retroviral potente reduziu drasticamente a ocorrncia de
processos oportunistas, devido recuperao parcial da funo imunolgica aps
supresso da viremia, reduo da destruio celular causada pelo HIV e possivelmente ao
efeito antiapoptose de algumas drogas, particularmente dos IP. Assim, aps alguns meses
de terapia efetiva, observa-se elevao progressiva da contagem de linfcitos T-CD4+ e
melhoria de diversos parmetros imunolgicos qualitativos. Ocorrendo a reconstruo
imunolgica, possvel a suspenso das profilaxias primrias e secundrias das infeces
oportunistas, quando a contagem de linfcitos T-CD4+ permanece acima de 200/mm
3
por
um perodo de cerca de seis meses para a maioria das infeces.
Diversos estudos controlados demonstraram que as profilaxias primria e
secundria para pneumocistose podem ser interrompidas em indivduos infectados pelo
HIV em terapia anti-retroviral potente quando a contagem de linfcitos de T-CD4+ se
mantm de forma sustentada acima de 200/mm
3
(e acima de 15% em valores percentuais)
por um perodo de trs meses. Em relao toxoplasmose, a profilaxia primria pode ser
suspensa quando a contagem de linfcitos de T-CD4+ estiver acima de 200/mm
3
durante
pelo menos trs meses, enquanto para suspenso da profilaxia secundria o perodo
mnimo de contagem de linfcitos de T-CD4+ acima de 200/mm
3
deve ser de seis meses.
No caso de micobacteriose do complexo Avium-intracellulare, as profilaxias primria e
secundria podem ser suspensas quando a contagem de linfcitos de T-CD4+ estiver
acima de 100/mm
3
, sendo o perodo mnimo de trs meses para a suspenso da profilaxia
primria e de seis meses para a secundria. Em relao citomegalovirose, a suspenso da
profilaxia secundria pode ser indicada aps pelo menos seis meses de contagem de
linfcitos de T-CD4+ acima de 100-150/mm
3
. A suspenso da profilaxia secundria de
criptococose pode ser indicada quando contagem de linfcitos de T-CD4+ estiver acima
de 100-200/mm
3
durante pelo menos seis meses. Quanto histoplasmose, no h dados
at o presente que permitam a recomendao de suspenso da profilaxia secundria. Vale
lembrar que em qualquer situao em que o paciente volte a apresentar reduo dos
valores de linfcitos de T-CD4+, deve-se reiniciar a profilaxia e mant-la at nova
recuperao (ver critrio de reincio no Quadro XI).

20
Exposio ocupacional

Ainda no existe qualquer tipo de quimioprofilaxia absolutamente segura em caso de
exposio ao HIV, o que refora a necessidade do rigoroso estabelecimento de normas
universais de biossegurana para diminuir o risco desta exposio. A exposio ocupacional
ao HIV deve ser tratada como emergncia mdica, uma vez que a quimioprofilaxia deve ser
iniciada o mais rapidamente possvel, idealmente at duas horas aps o acidente e no mximo
at 72 horas. A indicao da quimioprofilaxia para a exposio ocupacional deve ser avaliada
com cuidado, considerando-se o risco do paciente-fonte estar ou no infectado pelo HIV, a
gravidade da exposio e o potencial benefcio da medicao anti-retroviral. O teste rpido
anti-HIV do paciente-fonte deve ser realizado sempre que possvel, a fim de facilitar a deciso
de indicar ou no a quimioprofilaxia.
As recomendaes para a quimioprofilaxia aps exposio ocupacional ao HIV
encontram-se no fluxograma anexo. Quando indicada, a durao da quimioprofilaxia de 28
dias. O profissional exposto deve ser submetido sorologia anti-HIV o mais breve possvel
para verificar sua condio sorolgica. Em caso negativo, deve-se repetir aps seis e doze
semanas e aps seis meses. No h indicao para a realizao do teste rpido no
profissional exposto.
Recomenda-se em situaes de menor risco de transmisso o uso de duas drogas
anti-retrovirais ITRN, preferencialmente a associao de zidovudina com lamivudina, se
possvel combinadas na mesma formulao. Em situaes de maior risco, recomenda-se o
uso de esquemas potentes, com a adio de um IP (nelfinavir ou indinavir associado ao
ritonavir como adjuvante farmacolgico). O uso de ITRNN, particularmente da
nevirapina, no recomendado em esquemas de profilaxia ps-exposio ocupacional,
devido aos relatos de reaes adversas graves com o medicamento nesta situao. Em
caso de exposio com risco elevado de resistncia a uma ou mais drogas anti-retrovirais
normalmente indicadas para quimioprofilaxia, deve-se considerar a possibilidade de
utilizar esquemas alternativos. Tendo em vista a alta taxa de abandono observada em
alguns estudos, fundamental o monitoramento da toxicidade e da adeso terapia,
independentemente do esquema escolhido. Em acidentes envolvendo fonte desconhecida
ou paciente com sorologia ignorada, geralmente no se recomenda quimioprofilaxia,
exceto em situaes epidemiolgicas de maior risco.
Para mais informaes, consultar o documento Recomendaes para Atendimento e
Acompanhamento de Exposio Ocupacional a Material Biolgico: HIV e Hepatites B e C,
2004, do Ministrio da Sade.

A realizao do teste anti-HIV no paciente-fonte deve ser feita sempre que possvel,
mesmo aps o incio da quimioprofilaxia, com o objetivo de suspender a medicao
anti-retroviral caso a sorologia seja negativa.

Estupro e outras formas de exposio sexual

O uso de profilaxia anti-retroviral em situaes de exposio sexual tem sido
investigado em diversos estudos, mas devido carncia de dados, mesmo que indiretos,
sobre sua eficcia, no h consenso sobre sua utilizao. Entretanto, em situaes de
exposio sexual que envolvam violncia, como estupro e outras formas de agresso
21
sexual, ou aquelas em que acidentalmente um indivduo sabidamente infectado pelo HIV
potencialmente expe o(a) parceiro(a) no-infectado, a quimioprofilaxia com anti-
retrovirais deve ser indicada.
Para essas situaes, o Ministrio da Sade vem constituindo uma Rede de Servios
qualificados e credenciados. A dispensao de anti-retrovirais para esta finalidade ser
realizada exclusivamente nestes servios. Para mais detalhes, consultar o documento Norma
Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Decorrentes de Violncia Sexual contra
Mulheres e Adolescentes, do Ministrio da Sade.
Nas situaes de violncia sexual em que a sorologia do agressor desconhecida, a
quimioprofilaxia deve ser muito bem avaliada, medindo-se riscos e benefcios de sua
indicao, conforme o tipo de exposio e risco potencial da contaminao. Devem ser
considerados os fatores clnico-epidemiolgicos envolvidos e a motivao do indivduo
exposto para tomar a medicao.
Recomenda-se que a quimioprofilaxia com anti-retrovirais seja iniciada em um prazo
mximo de 72 horas, preferencialmente dentro das primeiras horas aps o contato sexual de
risco. A pessoa exposta deve ser informada sobre a falta de garantia de eficcia desta conduta,
alm de ser orientada sobre os possveis efeitos colaterais e sobre a necessidade de adeso
estrita ao esquema. Deve-se esclarecer que a proteo conferida pela profilaxia no absoluta
nem mesmo com incio precoce e adeso completa ao esquema.
Embora no exista nenhum esquema anti-retroviral devidamente avaliado nestas
situaes, recomenda-se que seja potente do ponto de vista virolgico, com baixo potencial de
toxicidade e com boa capacidade de adeso. So recomendados esquemas com trs drogas,
preferivelmente zidovudina, lamivudina e nelfinavir ou zidovudina, lamivudina e indinavir
(associado ou no ao ritonavir como adjuvante farmacolgico) nas posologias convencionais.
Todas as possveis interaes medicamentosas devem ser previamente avaliadas, tanto em
relao a medicamentos de uso regular pelo exposto como em relao s outras profilaxias
(contracepo de emergncia e profilaxia de doenas sexualmente transmissveis no-virais e
hepatite B).
Em diversos estudos tem sido observada alta freqncia de abandono, devido
principalmente ocorrncia de efeitos colaterais. O acolhimento no primeiro momento e o
aconselhamento so os principais responsveis pela adeso e retorno para o acompanhamento
adequado. Adicionalmente, pode-se empregar o tratamento supervisionado, com
acompanhamento clnico-psicolgico e a dispensao dos medicamentos em carter semanal.
Servios especializados no atendimento s vtimas de violncia sexual esto particularmente
capacitados para isto, envolvendo ainda outras profilaxias igualmente importantes.

O uso de anti-retrovirais para a quimioprofilaxia da infeco pelo HIV apenas uma
entre as diversas aes a serem consideradas no atendimento s vtimas de violncia
sexual. Assim, para a sua adequada abordagem fundamental que as pessoas
expostas sejam encaminhadas para servios de referncia. A disponibilizao de anti-
retrovirais para este fim, bem como a indicao de quimioprofilaxias para outras
DST no-virais, hepatite B, contracepo hormonal de emergncia e a abordagem
clnica e psicossocial devem ser feitas exclusivamente por profissionais qualificados,
conforme protocolo operacional para atendimento s vtimas de violncia sexual
estabelecido em servios de referncia credenciados pelo Ministrio da Sade.
22

ADULTOS E ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV 2004
QUADROS

Quadro I: Recomendaes para incio de terapia anti-retroviral
Assintomticos sem contagem de linfcitos T-
CD4+ disponvel
No tratar
(1)

Assintomticos com CD4 > 350 clulas/mm
3
No tratar
Assintomticos com CD4 entre 200 e 350
clulas/mm
3

Considerar tratamento
(2,3)

Assintomticos com CD4 <200 clulas/mm
3
Tratar + quimioprofilaxia para IO
(4)

Sintomticos
(5)
Tratar + quimioprofilaxia para IO
(4)

1. Na impossibilidade de acesso contagem de linfcitos T-CD4+, a terapia anti-
retroviral e as profilaxias primrias devem ser consideradas para pacientes com menos
de 1.000 linfcitos totais/mm
3
, especialmente se hemoglobina < 13g/dl, pela grande
probabilidade da contagem de linfcitos T-CD4+ ser < 200/ mm
3
.
2. Tendo em vista que o risco de desenvolvimento de infeces oportunistas em curto
prazo baixo, muitos especialistas preferem no iniciar o tratamento e monitorar o
paciente com contagens de linfcitos T-CD4+ e quantificao da carga viral
plasmtica. Na impossibilidade da realizao freqente (no mnimo trs vezes ao ano)
de contagens de linfcitos T-CD4+, o tratamento dever ser iniciado. No caso de se
optar pelo incio do tratamento, de grande importncia considerar a motivao do
paciente e a probabilidade de adeso antes de iniciar o tratamento.
3. Quanto mais prxima de 200 clulas/mm
3
for a contagem de linfcitos T-CD4+ e/ou
maior a carga viral (particularmente > 100.000 cpias/ml), mais forte ser a indicao
para incio da terapia anti-retroviral.
4. IO = infeces oportunistas; neste caso, pneumonia por P. carinii e toxoplasmose.
5. Ver definio no Quadro III
23
Quadro II - TERAPIA INICIAL

Quadro IIa. Esquemas preferenciais

Assintomticos com CD4 > 350/mm
3
no tratar

Assintomticos com CD4 < 350/mm
3

ou
sintomticos
Preferencial: 2 ITRN + ITRNN

Alternativo: 2 ITRN + IP

Quadro IIb. Drogas e combinaes preferenciais
Grupo
farmacolgico
1. escolha 2. escolha
2 ITRN AZT+3TC
1
d4T+3TC
2

ITRNN EFV
3

NVP
IP LPV/r

ou
ATV
NFV
4
ou SQV/r
5

Abreviaturas
ITRN = inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo
AZT = zidovudina; ddI = didanosina; d4T = estavudina; 3TC = lamivudina
ITRNN = inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo
EFV = efavirenz; NVP = nevirapina
IP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; IDV = indinavir;
NFV = nelfinavir; SQV = saquinavir; LPV = lopinavir; ATV = atazanavir

(1) O esquema AZT+ddI uma opo para pacientes com intolerncia ao 3TC ou que tenham
feito uso prvio de 3TC para tratamento de hepatite B.
(2) Considerando o custo elevado e a experincia ainda limitada, o tenofovir s poder ser
indicado na terapia inicial em situaes de contra-indicaes ao AZT e tambm ao d4T (ver
texto), alm de ser obrigatoriamente associado ao 3TC e ao efavirenz. O tenofovir contra-
indicado quando o clearance de creatinina encontra-se abaixo de 60.
(3) O EFV deve ser prescrito preferencialmente NVP, exceto em gestantes.
(4) O NFV no deve ser indicado em caso de carga viral > 100.000 cpias/ml. O NFV o IP
preferencial para gestantes (ver documento de Recomendaes para Profilaxia da
Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, 2004, do Ministrio
da Sade).
(5) SQV/r a nica opo de IP para pacientes em uso de rifampicina. Nos casos de pacientes
em uso de rifampicina, que no toleram EFV nem SQV/r, ou em caso de hepatopatia grave,
possvel o uso de AZT (ou d4T) associado ao 3TC e ao abacavir, porm h risco de menor
eficcia, baixa durabilidade e resistncia em curto prazo a todos os anlogos de
nucleosdeos.

24

Quadro III. Manifestaes clnicas de imunodeficincia em pacientes com
diagnstico de infeco pelo HIV

Evidncias de imunodeficincia

Perda de peso > 10% do peso corporal.
Diarria crnica sem etiologia definida, com durao de mais de um ms.
Febre (intermitente ou constante), sem etiologia definida, por mais de um ms.
Candidase oral.
Candidase vaginal recorrente.
Leucoplasia pilosa oral.
Herpes zoster.
Infeces recorrentes do trato respiratrio (pneumonia, sinusite).

Evidncias de imunodeficincia grave

Candidase do esfago, traquia, brnquios ou pulmes.
Criptococose extrapulmonar.
Criptosporidase com diarria persistente, por mais de um ms.
Doena por citomegalovrus de um rgo que no seja o fgado, o bao ou os linfonodos.
Histoplasmose extrapulmonar ou disseminada.
Infeco pelo vrus herpes simples, com acometimento mucocutneo, por mais de um
ms, ou visceral de qualquer durao.
Isosporase com diarria persistente, por mais de um ms.
Leishmaniose visceral em adulto.
Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
Linfoma primrio do crebro.
Micobacteriose atpica disseminada.
Outros linfomas no-Hodgkin de clulas B.
Pneumonia por Pneumocystis carinii.
Reativao da doena de Chagas.
Sarcoma de Kaposi.
Sepse recorrente por salmonela (no-tifide).
Toxoplasmose cerebral.
Tuberculose extrapulmonar ou disseminada.

25

Quadro IV: Associaes e esquemas de tratamento inaceitveis

Monoterapia
(1)

Qualquer terapia dupla inicial, exceto em quimioprofilaxia aps acidente
ocupacional
AZT + d4T
D4T + ddI na gestao
Efavirenz na gestao
Indinavir + saquinavir
Amprenavir no-associado a ritonavir
(2)

Saquinavir no-associado a ritonavir
Dois ou mais ITRNN
Esquema de trs ou mais ITRN, exceto AZT (ou d4T) + 3TC + ABC em situaes
especiais
(3)

TDF + 3TC + ABC
Abreviaturas
AZT = zidovudina; ddI = didanosina; d4T = estavudina; 3TC = lamivudina; ABC = abacavir
EFV = efavirenz; NVP = nevirapina.
IP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; IDV = indinavir;
NFV = nelfinavir; RTV = ritonavir; SQV = saquinavir; APV = amprenavir; LPV = lopinavir

(1) Exceto na quimioprofilaxia da transmisso vertical, em alguns casos (ver documento de
Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em
Gestantes, 2004, do Ministrio da Sade).
(2) Exceto para pacientes com insuficincia heptica ou com indicao de amprenavir para resgate
e intolerncia ao ritonavir.
(3) Devido menor potncia, maior risco de falha e de desenvolvimento de ampla resistncia
cruzada em curto prazo, este esquema contra-indicado e seu uso somente pode ser
considerado para pacientes em tratamento de tuberculose com rifampicina e com
impossibilidade de uso de efavirenz ou saquinavir/ritonavir por intolerncia. Outra exceo
a hepatopatia grave em que haja contra-indicao a esquemas com IP ou ITRNN.
26
Quadro V: Esquemas de tratamento anti-retroviral para pacientes em falha teraputica
- Primeiro resgate -
Tratamento recomendado
(1)
Tratamento anterior
Sem genotipagem disponvel
(escolher ITRN ainda com possibilidade de eficcia)
Com genotipagem disponvel,
demonstrando disponibilidade de dois
ITRN, para os quais o risco de
resistncia baixo
2 ITRN
ou
ABC + 3TC + AZT

2 ITRN + 1 ITRNN
(2)
+ 1 IP (ATV/r ou LPV/r)
2 ITRN + 1 IP (ATV/r ou LPV/r)
ou
2 ITRN + 1 ITRNN
(2)

2 ITRN+1 ITRNN

2 ITRN

+ 1 IP (ATV/r ou LPV/r ou APV/r ou SQV/r)
ou
2 ITRN + 2 IP
(3)
(LPV/r + SQV)
2 ITRN + 1 IP
(ATV/r ou LPV/r ou APV/r ou SQV/r)
2 ITRN associados a

indinavir ou indinavir/r
ou nelfinavir ou ritonavir
2 ITRN + 1 ITRNN
(2)
+ 1 IP (LPV/r ou APV/r ou SQV/r)
ou
2 ITRN + 1 ITRNN
(2)
+ 2 IP
(3)
(LPV/r +SQV)
2 ITRN + 1 IP/r
ou
2 ITRN + ITRNN
(2)

ou
2 ITRN
1,2
+ 1 ITRNN
(2)
+ IP/r
saquinavir ou
saquinavir/r ou
atazanavir
ou atazanavir/r
2 ITRN
1,2
+ 1 ITRNN
(2)
+ 1 IP (LPV/r ou APV/r)
ou
2 ITRN+ 1 ITRNN
(2)
+ 2 IP
(3)
(LPV/r +SQV)

2 ITRN + IP/r
ou
2 ITRN + ITRNN
(2)

ou
2 ITRN + 1 ITRNN
(2)
+ IP/r
amprenavir 2 ITRN + 1 ITRNN
(2)
+ IP (LPV/r)
ou
2 ITRN + 1 ITRNN
(2)
+ 2 IP
(3)
(LPV/r +SQV)
2 ITRN + IP/r
ou
2 ITRN + ITRNN
(2)

ou
27
2 ITRN

+ 1 ITRNN
(2)
+ IP/r
Lopinavir/ritonavir 2 ITRN

+ 1 ITRNN
(2)
+ IP (APV/r

ou SQV/r)
ou
2 ITRN + 1 ITRNN
(2)
+ 2 IP
(3)
(LPV/r +SQV)
Obs.: ainda no foi observada
resistncia ao lopinavir em falha de
terapia inicial
AZT = zidovudina; ddI = didanosina; d4T = estavudina; 3TC = lamivudina; ABC = abacavir; TDF = tenofovir
EFV = efavirenz; NVP = nevirapina
IP = inibidor da protease ; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; IDV = indinavir;
ATV= atazanavir; NFV = nelfinavir; RTV = ritonavir; SQV = saquinavir; APV = amprenavir; LPV = lopinavir

(1) Para doses, ver quadro VI.
(2) EFV o ITRNN preferencial, exceto em gestantes. Lembrar que ITRNN s pode ser includo em esquemas de resgate na
ausncia de falha prvia com droga deste grupo.
(3) Em alguns casos em que h risco alto de resistncia a todos ITRN, o uso de somente um IP no esquema de resgate, embora
facilite a adeso, pode resultar em baixa potncia, menor barreira ao desenvolvimento de resistncia e menor durabilidade do
esquema. Nesses casos, a associao de dois IP potencializados com ritonavir pode ser indicada.

28

Quadro VI-a. Anti-retrovirais: apresentao, posologia e interao com alimentos
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE NUCLEOSDEO
Nome Genrico Sigla Apresentao Posologia Meia-vida
plasmtica
Posologia na
insuficincia renal ou
heptica
(Experincia limitada.
Mesmo quando no h
indicao de ajuste de
dose, recomenda-se uso
cauteloso)
Interao com
alimento
ABACAVIR ABC Comprimido
300mg
300mg 2x/dia

1,5h No necessita de ajuste
na posologia
Administrar com ou
sem alimentos.
DIDANOSINA ddI Comprimidos
tamponados
25 e 100mg

60kg: 200mg
2x/dia ou 400mg
1x/dia

< 60kg: 125 mg
2x/dia ou 250-
300mg 1x/dia
1,6h Cl Creatinina (ml/min):
10-50: 200mg/d
< 10: 100mg/d
Administrar 30
minutos antes ou 2
horas aps
alimentao. Deve
ser diludo em gua
ou mastigado.
Comprimidos
revestidos para
liberao
entrica (EC =
enteric
coated) de
250 e 400 mg
60kg: 400mg
1x/dia ou

< 60kg: 250
1x/dia ou 125
mg 2x/dia
10-50: 200mg/d
< 10: 100mg/d
Administrar 30
minutos antes ou 2
horas aps
alimentao. No
precisa ser diludo
nem mastigado.
29
ESTAVUDINA d4T Cpsula 30 e
40mg
60kg: 40mg
2x/dia
< 60kg: 30mg
2x/dia
1,0 h Cl Creatinina (ml/min):
10-50: 15-20mg 2x/d
<10: 15-20mg/d

Administrar com ou
sem alimentos.
LAMIVUDINA 3TC Comprimido
150mg

150mg 2x/dia ou
300 mg 1x/dia
<50kg: 2mg/kg
2x/dia

3-6 h Cl Creatinina (ml/min):
10-50: 150mg/d
< 10: 50mg/d
Administrar com ou
sem alimentos.
Em
associao:
comprimido de
AZT 300mg
+3TC 150mg
1 cp 2x/dia
TENOFOVIR TDF Comprimido
300mg
300mg/dia

17 h no recomendado para
pacientes com clearance
de creatinina < 60
ml/min
Administrar de
preferncia com
alimentos
ZALCITABINA ddC Comprimido
0,75mg
0,75mg 3x/dia 1,2 2h Cl Creatinina (ml/min):
10-50: 0,75mg 2x/d
< 10: 0,75mg 1x/d
Administrar com ou
sem alimentos.
ZIDOVUDINA AZT
ou
ZDV
Cpsula
100mg

300mg 2x/dia,
ou
200mg 3x/dia

10-50: 300mg 2x/d
< 10: 300mg 1x/d

Insuficincia Heptica:
200mg 2x/dia
Administrar com ou
sem alimentos.
30
Em
associao:
comprimido de
AZT 300 mg
+3TC 150 mg
1 cp 2x/dia
Quadro VI-b. Anti-retrovirais: apresentao, posologia e interao com alimentos
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO-ANLOGOS DE NUCLEOSDEO
Nome Genrico Sigla Apresentao Posologia Meia-vida
Plasmtica
Posologia na
heptica
Mesmo quando no h
cauteloso)
Interao com
alimento
DELAVIRDINA DLV Comprimido
100mg
400mg 3x/dia 5,8h No necessita de ajuste
(no dialisvel)
Administrar com ou
sem alimentos.
EFAVIRENZ EFV Cpsulas de
600mg

600mg 1x/dia

40 55h No necessita de ajuste
(dialisvel)
Administrar com ou
sem alimentos,
evitando somente
refeies muito
gordurosas.
31
NEVIRAPINA NVP Comprimido
200mg
200mg 2x/dia.
Iniciar com
200mg/dia
durante 14 dias,
e, na ausncia
de exantema,
para dose total.
Se interrupo >
7 dias, reiniciar
com 200mg/dia.
(no dialisvel)
Administrar com ou
sem alimentos.

Quadro VI-c. Anti-retrovirais: apresentao, posologia e interao com alimentos
INIBIDORES DA PROTEASE
Nome
Genrico
Sigla Apresentao Posologia Meia-vida
Plasmtica
Posologia na
heptica
Mesmo quando no h
cauteloso)
Interao com alimento
AMPRENA
VIR
APV Cpsula 150
mg
APV 600mg
2x/dia + RTV
100mg 2x/dia ou
APV 1.200mg +
RTV 200 mg
1x/dia ou
APV 1.200mg
2x/dia
7 10,5h Insuficincia renal: No
necessita de ajuste (no
dialisvel)

Insuficincia heptica:
300-450mg 2x/d
(no associar ao RTV)
Administrar com ou sem
alimentos, evitando
somente refeies muito
gordurosas.
32
ATAZANA
VIR
ATV Cpsulas de
150 e 200mg
400mg 1x/dia
ou
associado ao
RTV:
ATZ 300mg +
RTV 100mg
1x/dia
6,5 8,0 h No h dados suficientes,
mas a droga
primariamente
eliminada pelo fgado,
apenas 7% eliminada
inalterada pelos rins.
Deve ser evitada em
insuficincia heptica.
Administrar com
alimentos.
INDINAVIR IDV Cpsula
400mg
IDV 800mg +
RTV 100-200mg
2x/dia
ou
IDV 800mg
3x/dia
1,5 2h Insuficincia renal: No
necessita de ajuste

600mg 3x/dia
(no associar ao RTV)

Administrar 1 hora
antes ou 2 horas aps
alimentao.
Alternativamente, o IDV
pode ser administrado
com alimentos de baixo
teor de gordura/ protena.
Associado ao RTV:
administrar com ou sem
alimento.
33
LOPINAVIR
/r
LPV/r Cpsula
133,3/33,3mg

400/100mg (3
cpsulas) 2x/dia

Associado com
EFV ou NVP:
ajustar a dose
para 533/133mg
(4 cpsulas)
2x/dia

Associado com
SQV:
400/100mg
(3cpsulas) +
1.000mg SQV
2x/dia
(no dialisvel)
Administrar com
alimentos.
NELFINAVI
R
NFV Comprimido
250mg
1.250mg 2x/dia
ou 750mg 3x/dia
3,5 5h No necessita de ajuste
(no dialisvel)

Administrar com
alimentos.
RITONAVIR RTV Cpsula
100mg
Associado com outro
IP: vide IP em questo

RTV isolado (uso
raro): 600mg 2x/dia:
iniciar com dose de
300mg 2x/dia e
100mg 2x/dia, a cada
3 ou 4 dias, at atingir
600mg, no mximo,
em 14 dias.
3 5h Insuficincia renal:
no necessita de ajuste
(no dialisvel).

evitar uso.
Administrar,
preferencial-mente, com
alimento para melhorar
a tolerncia.
34
SAQUINAVI
R
SQV Cpsula
200mg

cpsula dura
(Invirase) e
cpsula mole
(Fortovase)

Associado com RTV:

SQV (cpsula mole ou
dura) 1.000mg 2x/dia
+ RTV 100mg 2x/dia
ou
SQV (cpsula mole ou
dura) 400mg 2x/dia +
RTV 400mg 2x/dia ou
SQV (cpsula mole)
1200 mg 3x/dia

Associado com LPV:
SQV (cpsula mole ou
dura) 1.000mg 2x/dia
+ LPV/r 400/100mg
(3cpsulas) 2x/dia
(no dialisvel)
Quando associado ao
RTV, no necessrio
administrar com
alimentos gordurosos.

Uso de ARV na Gestao: estudos experimentais demonstraram efeitos teratognicos e/ou embriotxicos graves
associados ao efavirenz e hidroxiuria. A apresentao oral do amprenavir, que contm propilenoglicol, pode
induzir acidose lctica grave com risco fetal, deficincia na ossificao e alteraes tmicas. Esses anti-retrovirais
so, portanto, contra-indicados na gestao e devem ser utilizados com precauo nas mulheres em idade frtil,
garantindo-lhes o acesso a mtodos contraceptivos seguros.
Tambm devem ser evitados na gestante o indinavir, pelo risco elevado de hiperbilirrubinemia e nefrolitase, e a
associao d4T/ddI, pelo risco de acidose lctica, esteatose heptica e pancreatite .
No existem estudos conclusivos para contra-indicao absoluta do amprenavir (na forma de cpsula), delavirdina e
abacavir.
35

Quadro VII-a. Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos
inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo
ABACAVIR
Efeitos adversos Interaes com ARV Outras interaes
Reao de
hipersensibilidade
com sintomas
sistmicos
respiratrios e/ou
gastrointestinais, em
geral com febre e sem
acometimento de
mucosas.
Apresentao inicial
pode ser confundida
com virose. Aps
reexposio, pode ser
grave (casos fatais
foram descritos).
Nenhuma descrita. Etanol aumenta em 41% nveis sricos de
ABC (significado clnico desconhecido).
ABC clearance de metadona em 22%.
DIDANOSINA
Intolerncia
gastrointestinal
(nusea e diarria),
neuropatia perifrica,
pancreatite, acidemia
assintomtica,
lipoatrofia.
Raro: acidose ltica,
com esteatose
heptica (grave, pode
ser fatal).
Inibidores da protease e
delavirdina: da absoro da DLV.
Administrar com intervalo mnimo
de 1 hora.
Zalcitabina:risco de neuropatia
perifrica e pancreatite. Evitar uso
concomitante.
Estavudina: embora haja evidncias
de que a combinao com d4T
aumente o risco de neurotoxicidade,
pancreatite, acidose lctica e
lipoatrofia, a combinao no
contra-indicada. Entretanto, deve ser
evitada em gestantes.
Tenofovir: AUC ddI, pode
aumentar a toxicidade do ddI;
reduzir ddI para dose nica diria de
250mg.
Medicamentos cuja absoro seja
dependente da acidificao gstrica, tais
como dapsona, cetoconazol, itraconazol,
tetraciclinas e fluoroquinolonas, devem ser
administrados 1 a 2 h antes ou depois da
formulao tamponada do ddI. Esta
interao no existe com a forma de
revestimento entrico.
Medicamentos associados com pancreatite,
tais como pentamidina, devem ser evitados
ou administrados com precauo.
lcool ( toxicidade). Medicamentos
associados com neuropatia perifrica, tais
como etambutol, etionamida, fenitona,
hidralazina, glutetimida, isoniazida,
vincristina e cisplatina, devem ser evitados
ou administrados com precauo.
Metadona ( ddI). Considerar aumento de
dose de ddI.
Ganciclovir e ribavirina ( ddI). Monitorar
toxicidade do ddI.
36
ESTAVUDINA
Neuropatia perifrica,
pancreatite, acidemia
assintomtica,
lipoatrofia.
com esteatose heptica
(grave, pode ser fatal).
Zidovudina: potencial reduo da
atividade anti-retroviral por
antagonismo. Contra-indicado uso
concomitante.
Zalcitabina: risco de toxicidade.
Evitar uso concomitante.
Didanosina: embora haja
evidncias de que a combinao
com ddI aumente o risco de
neurotoxicidade, pancreatite,
acidose lctica e lipoatrofia, a
combinao no contra-indicada.
Entretanto, deve ser evitada em
gestantes.
Medicamentos associados com neuropatia
perifrica, tais como isoniazida, etambutol,
etionamida, fenitona, hidralazina,
glutetimida, vincristina e cisplatina, devem
ser evitados ou administrados com
precauo.
Metadona ( d4T). No h necessidade de
ajuste de dose.

LAMIVUDINA
Raramente associado a
efeitos adversos.
Embora, como todos
ITRN, possa
potencialmente causar
acidose ltica, com
esteatose heptica,
parece estar entre os
mais seguros quanto a
estes efeitos.
Zalcitabina: potencial
antagonismo. Evitar uso
concomitante.
SMX-TMP ( 3TC). No h necessidade de
ajuste de dose.

TENOFOVIR
Em geral, bem tolerado
e pouco associado a
efeitos adversos. Raros
relatos de insuficincia
renal. Embora possa
potencialmente causar
acidose ltica e
esteatose heptica
como todos ITRN,
parece estar entre os
mais seguros quanto a
estes efeitos.
ddI: AUC ddI, pode aumentar a
toxicidade do ddI; reduzir ddI para
dose nica diria de 250 mg.
Inibidores de protease: TDF pode
reduzir AUC de alguns IP. No h
recomendao para ajustes de doses,
porm, no caso de associao com IP,
recomendvel uso de IP potencializado
com RTV. Indinavir e lopinavir
provocam aumento do pico srico de
TDF e lopinavir eleva a AUC do TDF,
mas estas alteraes so leves e
parecem no ter relevncia clnica.
Ganciclovir, cidofovir e valganciclovir:
possvel competio na secreo tubular,
pode haver aumento de nvel srico do TDF
e destas drogas. Monitorar toxicidade.
ZALCITABINA
Neuropatia perifrica,
estomatite, ulceraes
Didanosina: risco de neuropatia
perifrica e pancreatite. Evitar uso
Medicamentos associados com neuropatia
perifrica, tais como isoniazida, etambutol,
37
esofagianas.
concomitante.
Estavudina: risco de toxicidade.
Evitar uso concomitante.
Lamivudina: potencial
antagonismo. Evitar uso
concomitante.
etionamida, fenitona, hidralazina,
glutetimida, vincristina e cisplatina, devem
ser evitados ou administrados com
precauo.
Isoniazida: risco de toxicidade e AUC
de INH. Evitar o uso concomitante ou
administrar com precauo e com pelo
menos 1 hora de intervalo.
lcool ( toxicidade). Medicamentos
associados com pancreatite, tais como
etambutol e pentamidina, devem ser
evitados ou administrados com precauo.
ZIDOVUDINA
Mielossupresso,
particularmente anemia
e neutropenia. Nusea e
vmito.
Astenia, mal-estar geral,
cefalia, insnia.
Hiperpigmentao
cutnea, ungueal
e de mucosas.
Estavudina: potencial reduo da
atividade anti-retroviral por
antagonismo. Contra-indicado uso
concomitante.

Ganciclovir, anfotericina B, flucitosina,
SMX-TMP, dapsona, pirimetamina,
citostticos, sulfadiazina e interferon (
risco de toxicidade hematolgica).
Monitorar anemia e neutropenia.
Probenecida, fluconazol, paracetamol,
metadona, atovaquona, cido valprico (
AZT). Monitorar toxicidade do AZT.

38

Quadro VII-b: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos
inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo
DELAVIRDINA
Exantema, cefalia,
elevao das transaminases.
Didanosina: absoro da DLV.
de 1 hora.
Indinavir: IDV. Reduzir a dose de
IDV para 600mg 8/8h.
Outros IP: IP. No deve ser co-
administrada com amprenavir,
lopinavir/r, nelfinavir, ritonavir e
saquinavir.
ITRNN: potencial interao, contra-
indicada a associao.
A delavirdina no deve ser co-
administrada com rifampicina,
rifabutina, sinvastatina,
lovastatina, derivados do ergot,
terfenadina, astemizol, cisaprida,
antagonistas-H2, inibidores da
bomba de prtons, anfetaminas,
nifedipina, midazolam, alprazolam
ou triazolam.
Fenobarbital, carbamazepina,
fenitona. Considerar alternativas
teraputicas.
A delavirdina potencial de
toxicidade de claritromicina,
dapsona, quinidina e warfarina.
Anticidos ( absoro de DLV).
de 1 hora.
Sildenafil ( sildenafil). No
exceder a dose de 25mg/48horas.
EFAVIRENZ
Exantema, Sndrome de
Stevens-Johnson.
Sintomas neuropsiquitricos:
distrbios do sono (sono
agitado, insnia, sonolncia,
pesadelos, sonhos bizarros),
tonturas, vertigem,
irritabilidade, agitao,
depresso, euforia, dificuldade
de concentrao, sensao de
estranhamento, alteraes de
pensamento, dificuldade de
concentrao, amnsia,
alucinaes.
Elevao das transaminases.
Dislipidemia. Teratogenicidade
(em macacos).
Amprenavir: APV.
Quando associado ao RTV, a dose
do APV pode ser reduzida para
600mg 2x/dia.
Indinavir: IDV. Aumentar a dose
de IDV para 1.000mg 8/8h

.
Lopinavir/r: LPV. Aumentar a
dose de LPV/r para 533/133mg
2x/dia.
Nelfinavir: NFV. No h
necessidade de ajuste de doses.
Ritonavir: RTV e EFZ. Em caso
de intolerncia, considerar reduo
da dose de RTV para 500mg
2x/dia.
Saquinavir: SQV e EFZ.
Administrar somente associado
com RTV.
ITRNN: potencial interao,
O efavirenz no deve ser co-
administrado com: astemizol,
terfenadina, midazolam, triazolam,
cisaprida, derivados do ergot e
claritromicina.
Rifampicina ( EFZ). Apesar de
alguns estudos sugerirem o
aumento da dose de EFZ para
800mg/dia, no se recomenda o
ajuste de dose como rotina.
Rifabutina ( rifabutina). Ajustar
a dose de rifabutina para
450mg/dia.
Fenobarbital, fenitona e
carbamazepina (potencial para
dos nveis sricos de EFZ e dos
anticonvulsivantes). Considerar
alternativas teraputicas.
Metadona ( metadona).
39
contra-indicada a associao.

Considerar ajuste na dose de
metadona
Evitar o uso concomitante de erva
de So Joo, cpsulas de alho,
echinacea, ginseng e gincko-
biloba (EFZ).
O efavirenz nveis sricos do
etinilestradiol, porm as
implicaes desse fato no so
claras.
NEVIRAPINA
Exantema, Sndrome de
Stevens-Johnson. Elevao das
transaminases, hepatite (txica
ou no contexto de reao de
hipersensibilidade grave).
Indinavir: IDV. Considerar
ajuste da dose de IDV para
1.000mg 8/8h.
Lopinavir/r: LPV. Aumentar a
dose de LPV/r para 533/133mg
2x/dia.
Nelfinavir: NFV. No h
Ritonavir: RTV. No h
Saquinavir: SQV. Administrar
somente associado com RTV.
Amprenavir ou outros ITRNN:
contra-indicada a co-administrao.
A nevirapina no deve ser co-
administrada com: rifampicina,
cetoconazol, cpsulas de alho,
echinacea, ginseng, gincko-biloba,
e erva de So Joo.
Considerar ajuste na dose de
metadona
Ateno: A NVP etinilestradiol.
Usar mtodo contraceptivo
alternativo ou adicional.

Quadro VII-c: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos
inibidores da protease
AMPRENAVIR
Intolerncia
gastrointestinal
(diarria, nusea,
vmito, flatulncia).
Parestesia oral,
exantema, aumento
das transaminases,
dislipidemia,
lipodistrofia,
hiperglicemia,
diabetes.
Possvel aumento de
sangramentos em
hemoflicos.
Didanosina: absoro de APV.
de 1 hora.
Efavirenz: APV. Quando
associado ao RTV, a dose do APV
pode ser reduzida para 600-750mg
2x/dia.
Ritonavir: APV. Utilizar 100mg
RTV com 600mg APV.
O amprenavir no deve ser co-
administrado com rifampicina,
sinvastatina, lovastatina, astemizol,
terfenadina, cisaprida, derivados do ergot,
bepridil, midazolam, triazolam, erva de
So Joo, cpsulas de alho, echinacea,
ginseng, gincko-biloba e vitamina E.
Rifabutina ( APV e rifabutina). Ajustar
dose de rifabutina.
Amiodarona, clozapina, lidocana,
fenobarbital, fenitona, carbamazepina,
quinidina, metronidazol, dissulfiram,
antidepressivos tricclicos e warfarina.
Administrar com precauo.
40
Acidose lctica em
gestantes e crianas
abaixo de dois anos
induzida por
proplienoglicol
(soluo oral).

Sildenafil ( sildenafil). No exceder a
dose de 25mg/dia.
Ateno: Etinilestradiol ( potencial dos
nveis sricos de etinilestradiol). Usar
mtodo contraceptivo alternativo ou
adicional.
ATAZANAVIR
Intolerncia
gastrointestinal
(menos freqente que
com outros IP).
Hiperbilirrubinemia,
distrbio de conduo
cardaca.
Possvel aumento de
sangramentos
espontneos em
hemoflicos.
Aumento das
transaminases.
Indinavir: adio de toxidade
(hiperbilirrubinemia); associao
contra-indicada.
Saquinavir: saquinavir, no h
recomendao para uso combinado.
ddI EC: absoro ATV; intervalo
de 2h na administrao das drogas.
Efavirenz: AUC ATV; administrar
somente com potencializao pelo
RTV.
Medicamentos associados com
prolongamento da conduo cardaca
devem ser usados com cautela
(bloqueadores do canal de clcio, beta-
bloqueadores, digoxina).
ATV no deve ser co-administrado com
rifampicina, astemizol, terfenadina,
cisaprida, sinvastatina, lovastatina , bepridil,
derivados do ergot, midazolam, triazolam,
erva de So Joo, cpsulas de alho,
echinacea, ginseng e gincko-biloba.
Inibidores da bomba de prtons so contra-
indicados e bloqueadores H2 devem ser
administrados com 2 h de intervalo( ATV).
Rifabutina ( ATV e rifabutina). Ajustar
dose de rifabutina.
Cetoconazol e itraconazol ( ATV).
Fenobarbital, fenitona e carbamazepina (
ATV). Considerar alternativas teraputicas.
dose de 25mg/dia.
Contraceptivos ( etinilestradiol e
noretindrona), usar dose mnima
recomendada.

INDINAVIR
Intolerncia
gastrointestinal
(nusea, vmito,
distrbios do paladar,
dor abdominal),
nefroltiase
(hematria, piria
estril, clica
nefrtica), astenia,
fadiga, alopcia,
alterao dos pelos e
Didanosina: absoro de IDV.
de 1 hora.
Delavirdina: IDV. Reduzir a dose
de IDV para 600mg 8/8h
(2)
.

Efavirenz ou nevirapina: IDV.
Considerar ajuste da dose de IDV
para 1.000mg 8/8h.
Ritonavir: IDV.
Ajustar as doses para: IDV 800mg
2x/dia + RTV 100-200mg 2x/dia.
O indinavir no deve ser co-administrado
com rifampicina, astemizol, terfenadina,
cisaprida, sinvastatina, lovastatina,
derivados do ergot, midazolam, triazolam,
echinacea, ginseng e gincko-biloba.
Rifabutina ( IDV e rifabutina). Ajustar
dose de rifabutina.
Cetoconazol e itraconazol ( IDV).
Considerar a reduo da dose do IDV para
600mg 8/8h
(2)
.
41
unhas, xerodermia,
xerostomia,
hiperbilirrubinemia
indireta (sem
conseqncias).
Possvel aumento de
sangramentos em
hemoflicos.
Aumento das
transaminases,
dislipidemia,
lipodistrofia,
hiperglicemia,
diabetes.

Saquinavir: evitar coadmistrao. Aciclovir (maior risco de nefrolitase).
IDV). Considerar alternativas teraputicas
dose de 25mg/dia.

LOPINAVIR / r
Intolerncia
gastrointestinal
(diarria, nusea e
vmito).
Parestesias (perioral e
de extremidades).
Possvel aumento de
sangramentos
espontneos em
hemoflicos.
Aumento das
transaminases,
dislipidemia,
lipodistrofia,
hiperglicemia,
diabetes.

Didanosina: absoro.
de 1 hora.
Efavirenz ou nevirapina: LPV.
Aumentar a dose de LPV/r para
533/133mg 2x/dia.
Delavirdina, nelfinavir ou
ritonavir adicional: evitar co-
administrao.

O LPV/r no deve ser co-administrado
com: rifampicina, flecainida, propafenona,
astemizol, terfenadina, cisaprida, derivados
do ergot, pimozida, midazolam, triazolam,
lovastatina , sinvastatina, erva de So Joo,
cpsulas de alho, echinacea, ginseng e
gincko-biloba.
Carbamazepina, fenitona, fenobarbital ou
dexametasona ( LPV). Usar com
precauo.
Atorvastatina ou cerivastatina (
inibidores da HMG-coA redutase).
Considerar uso de drogas alternativas.
Rifabutina ( rifabutina). Reduzir dose de
rifabutina a 75% da dose usual
recomendada.
Medicamentos com potencial interao que
requer estreito monitoramento ou ajuste de
dose: amiodarona, bepridil, lidocana
(sistmica), quinidina, ciclosporina,
rapamicina, felodipina, nifedipina,
nicardipina, metadona, cetoconazol,
itraconazol.
dose de 25mg/48horas.
Ateno: Etinilestradiol ( potencial dos
nveis sricos de etinilestradiol). Usar
mtodo contraceptivo alternativo ou
adicional.
42
NELFINAVIR
Diarria (freqente) e
outros sintomas de
intolerncia
gastrointestinal (mais
raros).
Possvel aumento de
sangramentos em
hemoflicos.
Aumento das
transaminases,
dislipidemia,
lipodistrofia,
hiperglicemia,
diabetes.

Didanosina: absoro da NFV.
de 1 hora.
Efavirenz ou nevirapina: NFV.
No h necessidade de ajuste de
doses.
Saquinavir: SQV e NFV.
Considerar ajuste da dose de SQV
(cpsula mole) para 800mg 3x/dia
ou 1.200mg 2x/dia.
Delavirdina, amprenavir ou
lopinavir/r: contra-indicada a co-
administrao.

O nelfinavir no deve ser co-administrado
com: rifampicina, fenobarbital, fenitona,
carbamazepina, sinvastatina, lovastatina ,
derivados do ergot, astemizol, terfenadina,
cisaprida, midazolam, triazolam, erva de
So Joo, cpsulas de alho, echinacea,
ginseng e gincko-biloba.
Rifabutina ( NFV e rifabutina). Ajustar
dose de rifabutina.
Bloqueadores de clcio (possibilidade de
aumento dos nveis sricos dos
bloqueadores). Monitorar toxicidade.
NFV). Considerar alternativas teraputicas.
Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose
de 25mg/dia.
Ateno: etinilestradiol e noretindrona (
nveis sricos dos hormnios). Usar mtodo
contraceptivo alternativo ou adicional.
RITONAVIR
Intolerncia gastrointestinal
(diarria, nusea e vmito,
flatulncia, alterao do
paladar, anorexia).
Parestesias (perioral e de
extremidades).
Cefalia, astenia, tonturas,
insnia, parestesias (perioral
e de extremidades).
Elevao de CPK e cido
rico.
Possvel aumento de
sangramentos em
hemoflicos.
Aumento das transaminases,
hepatite clnica.
Dislipidemia, lipodistrofia,
hiperglicemia, diabetes.
Didanosina: absoro de RTV.
de 1 hora.
Efavirenz: RTV e EFZ. Em caso
de intolerncia, considerar reduo
de dose de RTV para 500mg
2x/dia.
Nevirapina: RTV. No h
Amprenavir: APV. Utilizar RTV
na dose de 100-200mg 2x/dia.
Indinavir: IDV.
Ajustar as doses para: IDV 800mg
2x/dia + RTV 100-200mg 2x/dia
Saquinavir: SQV. Ajustar as
doses para: SQV (cpsula dura ou
cpsula gel) 400mg 2x/dia + RTV
400mg 2x/dia.
Delavirdina ou lopinavir/r:
contra-indicada co-administrao.

O ritonavir no deve ser co-
administrado com: meperidina,
piroxicam, propoxifeno,
amiodarona, encainida, flecainida,
propafenona, quinidina, beperidil,
derivados do ergot, sinvastatina,
lovastatina, astemizol, terfenadina,
cisaprida, bupropriona, clozapina,
pimozida, clorazepato, alprazolam,
diazepam, estazolam, flurazepam,
midazolam, triazolam, zolpidem,
echinacea, ginseng e gincko-biloba
.
Rifampicina ( RTV). No h
necessidade de ajuste de dose.
Rifabutina ( rifabutina). Ajustar
dose de rifabutina.
Cetoconazol ( cetoconazol). No
exceder a dose de cetoconazol de
200mg/dia.
Desipramina ( desipramina).
Considerar a reduo da dose de
43
desipramina.
Teofilina ( teofilina). Monitorar
teofilina
Considerar aumento de dose da
metadona.
Fenobarbital, fenitona e
carbamazepina (possveis
alteraes da AUC das drogas).
Monitorar os anticonvulsivantes.
Metronidazol, tinidazol , secnidazol
e dissulfiram (efeito antabuse com
o contedo de lcool da preparao
de ritonavir).
exceder a dose de 25mg/48horas.
Ateno: Etinilestradiol (
etinilestradiol). Usar mtodo
contraceptivo alternativo ou
adicional.
SAQUINAVIR
Intolerncia gastrointestinal
(diarria, nusea, dor
abdominal), mais intensa com
a formulao de cpsulas
moles.
Cefalia.
Possvel aumento de
sangramentos em hemoflicos.
Aumento das transaminases,
dislipidemia, lipodistrofia,
hiperglicemia, diabetes.

Didanosina: absoro de SQV.
de 1 hora.
Efavirenz: SQV e EFZ.
com RTV.
Nevirapina: SQV. Administrar
somente associado com RTV.
Nelfinavir: SQV e NFV.
Considerar ajuste da dose de SQV
(cpsula mole) para 800mg 3x/dia
ou 1200mg 2x/dia.
Ritonavir: SQV. Ajustar as
doses para: SQV (cpsula dura ou
cpsula gel) 400mg 2x/dia +
RTV 400mg 2x/dia.
Delavirdina, amprenavir ou
indinavir: contra-indicada co-
administrao.
O saquinavir no deve ser co-
administrado com sinvastatina,
lovastatina, derivados do ergot,
rifabutina, astemizol, terfenadina,
cisaprida, midazolam, triazolam e
erva de So Joo, cpsulas de
alho, echinacea, ginseng e gincko-
biloba.
Fenobarbital, fenitona,
dexametasona e carbamazepina (
SQV). Considerar alternativas
teraputicas.
Rifampicina ( SQV).
com RTV.
exceder a dose de 25mg/dia.

44

QUADRO VIII-a: RECOMENDAES TERAPUTICAS PARA PACIENTES HIV+ COM
TUBERCULOSE
SITUAO RECOMENDAO
Paciente virgem de tratamento para
tuberculose e para HIV
Tratar TBC por seis meses com esquema I (E-1)
(1)
recomendado
pelo Ministrio da Sade. Aps a estabilidade clnica
(2)
,
determinar contagem de linfcitos T CD4+ e carga viral para
avaliar necessidade de TARV
(3)
. Caso indicada TARV, iniciar
com um dos seguintes esquemas
(4, 5)
:
2 ITRN + EFZ
2 ITRN + SQV/RTV
Paciente sob terapia anti-retroviral,
virgem de tratamento para tuberculose
Tratar TBC por seis meses com esquema I (E-1)
(1)
recomendado
pelo Ministrio da Sade. Caso necessrio, adequar TARV,
substituindo drogas incompatveis com o uso de rifampicina e
utilizando um dos seguintes esquemas
(4, 5, 6)
:
2 ITRN + EFZ
2 ITRN + SQV/RTV
Meningoencefalite tuberculosa Tratar TBC por nove meses, com esquema II (E-2)
(7)

recomendado pelo Ministrio da Sade. Iniciar ou substituir a
TARV por esquemas compatveis com uso concomitante de
rifampicina
(4, 5, 6)
:
2 ITRN + EFZ
2 ITRN + SQV/RTV
Retratamento para tuberculose Tratar TBC por seis meses, com esquema I reforado IR (E-
1R)
(8, 9)
, recomendado pelo Ministrio da Sade. Iniciar ou
substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatveis com
uso concomitante de RMP
(4, 5, 6)
:
2 ITRN + EFZ
2 ITRN + SQV/RTV
Falncia ao tratamento para tuberculose Tratar TBC por 12 meses, com esquema III (E-3)
(9, 10)

recomendado pelo Ministrio da Sade. Iniciar ou substituir
TARV pelo esquema considerado mais adequado do ponto de
vista imunolgico e virolgico.
Tuberculose multidroga-resistente Encaminhar aos servios de referncia em tuberculose, para
avaliao de especialista e uso de esquemas especiais.

1. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de quatro meses com R+H (2RHZ/4RH).
2. A tuberculose freqentemente promove elevao da carga viral e diminuio da
contagem de clulas T-CD4+ em pacientes HIV+, da a recomendao de aguardar 30 a
60 dias para a avaliao imunolgica e virolgica.
3. A terapia anti-retroviral (TARV) est indicada para todos os pacientes sintomticos em
relao ao HIV (ver quadro III) ou que tenham contagem de linfcitos T-CD4+ abaixo
de 200/mm
3
. Para assintomticos com contagem de linfcitos T-CD4+ entre 200 e
350/mm
3
, considerar incio da TARV, ponderando risco de evoluo da infeco pelo
45
HIV (particularmente se carga viral acima de 100.000 cpias/ml), risco de toxicidade e
capacidade de adeso relacionados a ambos tratamentos. Considerar adiamento do
incio da TARV em casos de imunodeficincia menos graves. Ver indicaes de TARV
no quadro I.
4. No h dados que permitam escolher entre esquemas com ITRNN ou IP. O uso de
ritonavir ou de nevirapina associado ao esquema I est associado a risco aumentado de
hepatotoxicidade. As transaminases e outras provas de funo heptica do paciente
devem ser cuidadosamente monitoradas durante o tratamento e no iniciar o uso de
esquema com ritonavir ou nevirapina associado ao esquema I (E-1), caso os nveis
basais dessas enzimas hepticas estejam trs vezes acima dos valores de referncia. O
efavirenz contra-indicado na gestao podendo ser considerado o uso da nevirapina
nessa situao.
5. O esquema de AZT (ou d4T), associado a 3TC e ABC, pode ser utilizado em casos de
impossibilidade de uso de EFV e da combinao SQV/RTV, como em casos de
toxicidade e hepatopatia grave. No entanto, este esquema menos potente que aqueles
que incluem EFV e SQV/RTV e mais freqentemente associado falha teraputica.
6. Em caso de necessidade absoluta de manuteno de droga anti-retroviral incompatvel
com uso concomitante de rifampicina, deve-se tratar a TBC durante 12 meses com o
esquema recomendado pelo Ministrio da Sade para casos de intolerncia ou contra-
indicao para uso de rifampicina (dois meses iniciais com H+Z+S+E, seguidos de 10
meses com H+E [2HEZS/10HE]).
7. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de sete meses com R+H (2RHZ/7RH).
Observar que doses mais elevadas de rifampicina e isoniazida so recomendadas nessa
situao.
8. Dois meses iniciais com R+H+Z+E, seguidos de quatro meses com R+H+E
(2RHZE/4RHE).
9. Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado) e coletar
material para teste de sensibilidade aos medicamentos antituberculose.
10. Trs meses iniciais com S+Et+E+Z, seguidos de nove meses com Et+E (3SEtEZ/9EtE).
QUADRO VIII-b: DOSES DAS DROGAS ANTITUBERCULOSE UTILIZADAS NO
TRATAMENTO DE TUBERCULOSE EM PACIENTES ADULTOS E ADOLESCENTES
COM HIV/AIDS
DOSE MXIMA POR PESO DO
PACIENTE (mg/dia)
MEDICAMENTO DOSE
RECOMENDADA
(mg/kg/dia)
< 45 kg > 45 kg
RIFAMPICINA
(1)
10 450 600
ISONIAZIDA
(1)
10 300 400
PIRAZINAMIDA
(2)
25 35 1.500 2.000
ESTREPTOMICINA 20 1.000 1.000
ETAMBUTOL 25 800 1.200
ETIONAMIDA 12 500 750
46

(1) Pacientes com meningoencefalite tuberculosa devero utilizar doses mais elevadas de
rifampicina (20mg/kg, com dose mxima de 600mg/dia) e isoniazida (20mg/kg, com
dose mxima de 400mg/dia), mesmo com peso corporal abaixo de 45kg.

(2) Devido ao uso freqente e concomitante de outras drogas potencialmente
hepatotxicas (ex.: sulfamdicos, imidazlicos, inibidores de protease, etc.), a dose de
pirazinamida poder ser reduzida em pacientes HIV+ at o limite mnimo de
25mg/kg/dia, respeitando-se os limites mximos de dose diria estabelecidos conforme
o peso corporal do paciente.

ABREVIATURAS UTILIZADAS PARA MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSE: RMP (R) =
rifampicina; INH (H) = isoniazida; PZA (Z) = pirazinamida; EMB (E) = etambutol;
SM (S) = estreptomicina; ETH (Et) = etionamida

Quadro IX: Quimioprofilaxia para Tuberculose em Pacientes HIV +
Indicaes
(1)
Indivduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose:

A. Com radiografia de trax normal, e: 1) reao ao PPD
maior ou igual a 5mm
(2)
; 2) contatos intradomiciliares ou
institucionais de tuberculose bacilfera; ou 3) PPD no-
reator ou com endurao entre 0-4 mm, com registro
documental de ter sido reator ao teste tuberculnico e no
submetido a tratamento ou a quimioprofilaxia na ocasio.

B. Com radiografia de trax anormal: presena de cicatriz
radiolgica de TB sem tratamento anterior (afastada
possibilidade de TB ativa por meio de exames de escarro e
de radiografias anteriores), independentemente do resultado
do teste tuberculnico (PPD).

Esquema
(3)
Isoniazida, VO, 5-10 mg/kg/dia (dose mxima: 300mg/dia),
por seis meses consecutivos.

1. A quimioprofilaxia com isoniazida (INH) reduz o risco de adoecimento a partir da
reativao endgena do bacilo, mas no protege contra infeco exgena aps a sua
suspenso. Portanto, em situaes de possvel reexposio ao bacilo da tuberculose, o
paciente dever ser reavaliado quanto necessidade de prolongamento da
quimioprofilaxia (caso esteja em uso de INH) ou de instaurao de nova
quimioprofilaxia (caso esta j tenha sido suspensa).

2. Recomenda-se investigar cuidadosamente tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar),
antes de se indicar a quimioprofilaxia.

47
3. Indivduos HIV + contatos de pacientes bacilferos com tuberculose resistente devem
ser monitorados durante o uso da isoniazida, devido ao maior risco de falha dessa
profilaxia. No est recomendado esquema alternativo de profilaxia com rifampicina +
pirazinamida.

QUADRO X: ESTABILIDADE E CONSERVAO DE ANTI-RETROVIRAIS
ARV Apresentao Conservao Estabilidade
Comprimido 15 a 30 C, protegido da luz e umidade. - Abacavir
Soluo oral 15 a 25 C, protegido da luz e umidade. Manter sob refrigerao.
NO congelar
Atazanavir Cpsula 15 a 30 C, protegido da luz e umidade.
Cpsula 15 a 25 C, protegido da luz e umidade. - Amprenavir
Soluo oral 15 a 25 C, protegido da luz e umidade. -
Delavirdina Comprimido 15 a 30 C, protegido da luz e umidade. A soluo obtida com os
comprimidos deve ser usada
imediatamente.
Comprimido 15 a 30C, protegido da luz e umidade.

Comprimidos diludos na
gua so estveis por 1h
temperatura ambiente.
Didanosina
P p/ soluo
oral

15 a 30C, protegido da luz e umidade.
A soluo reconstituda deve ser
conservada sob refrigerao (2 a 8C),
protegida da luz.
Soluo peditrica (aps a
preparao): estvel por 30
dias sob refrigerao.
Efavirenz Cpsula 15 a 30C, protegido da luz e umidade. -
Cpsula 15 a 30C, protegido da luz e umidade. - Estavudina
P p/soluo
oral
15 a 30C, protegido da luz e umidade.
A soluo reconstituda deve ser
conservada sob refrigerao (2 a 8C),
protegida da luz.
Soluo peditrica (aps a
preparao): estvel por 30
dias sob refrigerao.
Indinavir Cpsula 15 a 30C, protegido da luz e umidade.
Conservar o dessecante no frasco durante
sua utilizao.
-
Comprimido 15 a 30C, protegido da luz e umidade. - Lamivudina
Soluo oral 15 a 30C, protegido da luz e umidade. -
Cpsula 2 a 8 C, evitar congelamento e a luz
direta.

Quando no for possvel
manter sob refrigerao: 2
meses temperatura
ambiente (<25C).
Lopinavir/r
Soluo oral 2 a 8 C, evitar congelamento e a luz
direta.

meses temperatura
ambiente (<25C).
Nelfinavir Comprimido 15 a 30C, protegido da luz e umidade. -
48
P p/ suspenso
oral
15 a 30C, protegido da luz e umidade. A mistura de nelfinavir p
deve ser usada no prazo de 6
horas.
Comprimido 15 a 30C, protegido da luz e umidade. - Nevirapina
Suspenso
oral
15 a 30C, protegido da luz e umidade. A suspenso oral deve ser
usada at 2 meses aps a
abertura do frasco.
Cpsula 2 a 8 C, evitar congelamento e a luz direta
do sol.
dias temperatura ambiente
(<25C).
Ritonavir
Soluo oral 20 a 25C. No colocar em geladeira. -
Cpsula dura 15 a 30C, protegido da luz e umidade. - Saquinavir
Cpsula mole 2 a 8 C, evitar congelamento e a luz
direta do sol.
meses temperatura ambiente
(<25C).
Tenofovir Comprimido 15 a 25C, protegido da luz e umidade.
Zalcitabina Comprimido 15 a 30C, protegido da luz e umidade. -
Cpsula 15 a 30C, protegido da luz e umidade. -
Soluo oral 15 a 30C, protegido da luz e umidade. -
Zidovudina
Soluo
injetvel
15 a 30C, protegido da luz e umidade. Utilizar at 8 horas aps
a reconstituio
temperatura ambiente
(<25C), e 24 horas sob
refrigerao
Zidovudina/
Lamivudina
Comprimido 15 a 30C, protegido da luz e umidade. -

49
Quadro XI: Suspenso das profilaxias de infeces oportunistas aps
reconstituio imunolgica

Infeco oportunista Critrio de interrupo Critrio de reincio
Pneumonia por P. carinii CD4 > 200 durante pelo menos 3
meses (prof. primria e secundria).
CD4 < 200
Toxoplasmose CD4 > 200 durante pelo menos 3
meses (prof. primria).
CD4 > 200 durante pelo menos 6
meses aps o fim do tratamento, na
ausncia de sintomas (prof.
secundria).
CD4 < 100-200
(profilaxia primria)

CD4 < 200 (profilaxia
secundria)
Micobacteriose Avium-
intracellulare
meses (prof. primria).
meses aps o final do tratamento de
um ano, na ausncia de sintomas
(prof. secundria).
CD4 < 50-100
(profilaxia primria)

CD4< 100
(profilaxia secundria)
Criptococose CD4 >100-200 durante pelo menos
6 meses aps o final do tratamento,
na ausncia de sintomas.
CD4 < 100 200
Histoplasmose No recomendada a interrupo
por falta de dados at o presente
momento.
-
Citomegalovirose CD4 >100-150 durante pelo menos
6 meses, na ausncia de atividade.
Recomendam-se avaliaes
oftalmolgicas regulares.
CD4 < 100 -150

50

Quadro XII: ABORDAGEM DE EFEITOS ADVERSOS
EFEITO ADVERSO ARV CONDUTAS E OBSERVAES
Acidose lctica, esteatose
heptica com hiperlactatemia
ITRN
(especialmente d4T
e ddI)
Suspenso da TARV. Tratamento de suporte, com
reposio de vitaminas e coenzimas. Aps
resoluo, reiniciar TARV, substituindo o ITRN
causador. Os ITRN com menor potencial para esta
toxicidade so ABC, 3TC e TDF.
Neuropatia perifrica d4T, ddC, ddI Avaliar indicao de ajustes de dose em relao ao
peso. Identificar e corrigir outras possveis causas
(nutricionais, medicaes concomitantes, etc).
Dependendo da gravidade e das opes
teraputicas de ARV, considerar substituio por
ITRN com pouca toxicidade neuroptica (ABC,
AZT , 3TC ou TDF). Tratamento sintomtico e
com suporte de vitamina B6 (resposta costuma ser
insuficiente, especialmente nos casos graves e
crnicos).
Pancreatite aguda d4T, ddI Interromper TARV. Tratamento de suporte e
monitorizao laboratorial. Reiniciar TARV com
ITRN com baixo risco de toxicidade pancretica
(ABC, AZT, 3TC ou TDF).
Alteraes neuropsiquitricas
(tonturas, dificuldade de
concentrao, insnia,
sonolncia, sonhos anormais,
nervosismo, ansiedade,
depresso)
EFV Geralmente autolimitadas, e.g. no h necessidade
de interrupo da TARV. Adequar horrio da dose
p/ 12 a 15 h antes do horrio em que o paciente
precise estar ativo. Tratamento sintomtico, se
necessrio. Efeitos podem ser potencializados pelo
uso de lcool e outras drogas psicoativas.
Citopenias (particularmente
anemia e leucopenia)
AZT Se grave (Hb<8,0 g% e/ou PMN<500/mm
3
)
substituir por ARV com baixo risco de toxicidade
medular (ex.: d4T ou TDF ou ABC) e considerar
transfuso ou uso de eritropoetina ou filgrastrima
(GCS-F).
Diarria ddI, NFV,
LPV/r,RTV, APV,
SQV/r, ZDV
Geralmente autolimitada, e.g. no h necessidade
de interrupo da TARV.Tratamento sintomtico
(farelo de aveia, psyllium, loperamida). Clcio e
pode controlar a diarria associada ao NFV.
Intolerncia gastrointestinal,
com sintomas como: paladar
alterado, nusea, vmito, dor
abdominal e diarria
Todos ARV
(infreqente com
d4T, 3TC, ABC e
TDF)
Geralmente autolimitada, e.g. no h necessidade
de interrupo da TARV. Tratamento sintomtico.
Uso de ddC est associado com aftas orais.
Hepatite Todos ARV Elevaes intensas de transaminases, associadas a
quadro clnico foram descritas com NVP e RTV,
entretanto alteraes de qualquer intensidade
podem ser observadas com todos ARV, mediadas
por diversos mecanismos.
51
Se ALT > 5 vezes o valor basal, interromper
TARV e monitorar provas de funo heptica.
Aps resoluo, substituir ARV mais
provavelmente associado.
Dislipidemia e Hiperglicemia IP e EFV Considerar substituio do ARV suspeito por
drogas com menor risco de toxicidade metablica.
Dieta e exerccio fsico. Drogas antilipmicas, se
triglicrides > 500 750 mg% e/ou colesterol
LDL > 130-160 mg%. Hipoglicemiantes, se
glicemia de jejum > 140 mg%.
Lipoatrofia (face e
extremidades) e acmulo de
gordura central (abdome,
giba, mamas)
ITRN (d4T) e IP
(papel relativo das
drogas no definido)
Considerar tratamento esttico e exerccios fsicos.
Substituio do(s) ARV(s) suspeito(s) (D4T por
outro ITRN e IP por ITRNN): experincia ainda
escassa.
Nefrolitase (hematria,
piria, clica nefrtica, atrofia
Renal)
IDV Interromper IDV temporariamente. Hidratao,
monitoramento laboratorial e tratamento
sintomtico (taxa de recorrncia de 50%).
Considerar substituio do IDV.
Farmacodermia (leve a grave,
inclusive sndrome de
Stevens-Johnson ou necrose
epidrmica txica)
NVP, EFZ Nos casos muito leves, sob observao estrita,
pode haver regresso sem necessidade de alterao
teraputica. Se exantema leve/moderado, no
progressivo e sem acometimento de mucosas ou
sinais sistmicos, considerar simples troca de
ITRNN (ex.: NVP por EFZ). Nos casos
moderados e graves, suspender TARV e proceder
a tratamento de suporte. Aps resoluo, reiniciar
TARV com 2 ITRN + IP.
Reao de hipersensibilidade
com sintomas sistmicos
respiratrios e/ou
gastrointestinais, em geral
com febre e sem
acometimento de mucosas.
Apresentao inicial pode ser
confundida com
manifestaes clnicas de
infeco viral.
ABC Interromper definitivamente ABC. Tratamento
sintomtico. A reexposio pode levar a quadro
grave, inclusive fatal.

52
FIuxograma: PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APS EXPOSIO OCUPACIONAL AO HIV

SITUAO DO PACIENTE-FONTE

HIV+ assintomtico ou
carga viral baixa
(1)
carga viral < 1500 cpias/ml
HIV+ sintomtico, AIDS
ou carga viral elevada
(1)
carga viral > 1500 cpias/ml
Fonte desconhecida ou paciente-
fonte conhecido com sorologia
anti-HIV desconhecida
HIV negativo
- grave
Em geral no se
recomenda
( 2)

- grave
+ grave
Em geral no se
recomenda
( 2)
No se recomenda
No se
recomenda
3 drogas
*

2 drogas
*

Grande
volume
Pequeno
volume
2 drogas
Considerar
**
2 drogas
3 drogas
3 drogas
+ GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente
- GRAVE leso superficial, agulha sem lmen
PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de risco, curta durao
GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco

(1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500 cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV.
(2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida, o uso de QP deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do acidente e da
probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV+ ou histria epidemiolgica para HIV e outras DST). Quando indicada, a QP deve ser iniciada e
reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.
* 2 drogas = 2 inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (geralmente AZT+3TC). 3 drogas = esquema de 2 drogas + incluso 1 IP (geralmente NFV ou IND/r).
** Considerar indica que a QP opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio e deciso entre o acidentado e o mdico assistente.

Pequeno
volume
Grande
volume
2 drogas
3 drogas
Exposio percutnea.
Exposio de membrana mucosa e pele no ntegra.
+ grave

53
Bibliografia consultada

(a ser inserida)

Integram o Comit Assessor para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes
Infectados pelo HIV 2004 os seguintes membros:

I) Alexandre Grangeiro Programa Nacional de DST e Aids (PN DST e
Aids)/SVS/Ministrio da Sade/DF;
II) Adauto Castelo Filho Escola Paulista de Medicina/SP;
III) Alexandre Lemgruber Portugal d Oliveira Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria/DF;
IV) Andr Vilela Lomar Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SP;
V) Arthur Olhovetchi Kalichmann Coordenao Estadual de DST/Aids/SP;
VI) Beatriz Grinsztejn Hospital Evandro Chagas Fiocruz/RJ;
VII) Betina Durovni Coordenao Municipal de DST/Aids/RJ;
VIII) Breno Riegel Santos Hospital Nossa Senhora da Conceio/RS;
IX) Celso Ferreira Ramos Filho Faculdade de Medicina da UFRJ/RJ;
X) Claudia Boeira da Silva Fundao Aoriana de Controle da Aids/SC;
XI) Davi Everson Uip Faculdade de Medicina da USP/SP;
XII) Denise Arakaki Unidade de Diagnstico, Assistncia e Tratamento PN-
DST/AIDS/DF;
XIII) rico Antonio de Arruda Hospital So Jos/CE;
XIV) Fabrcia Lins GESTOS Cidad Positiva/PE;
XV) Guido Carlos Levi Hospital do Servidor Pblico Estadual/SP;
XVI) Joo Silva de Mendona Hospital do Servidor Pblico Estadual/SP;
XVII) Jos Luiz Andrade Neto Universidade Federal do Paran/PR;
XVIII) Josu Nazareno de Lima Unidade de Diagnstico, Assistncia e Tratamento PN-
DST/AIDS/DF;
XIX) Mrcia Cristina Rachid de Lacerda Secretaria Estadual de Sade/RJ;
XX) Mauro Schechter Faculdade de Medicina da UFRJ/RJ;
XXI) Mnica Jacques de Moraes Hospital de Clnicas UNICAMP/SP;
XXII) Norberto Rech Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos/Ministrio da Sade/DF;
XXIII) Olavo Munhoz Leite Casa da Aids Universidade Estadual de So Paulo/SP;
XXIV) Ricardo Pio Marins Programa Nacional de DST e Aids/SVS/Ministrio da Sade/DF;
XXV) Roberto Badar Universidade Federal da Bahia/BA;
XXVI) Rosana Del Bianco Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SP.

Integram o Grupo de Trabalho para Atualizao das Recomendaes para o Tratamento
da Co-Infeco HIV/Tuberculose em Adultos e Adolescentes 2004 os seguintes
profissionais:

I) Beatriz Grinsztejn Hospital Evandro Chagas Fiocruz/RJ;
II) Fernanda C. de Q. Mello Programa de Tuberculose Hospitalar - Universidade
Federal do Rio de Janeiro/RJ;

54
III) Guida Silva Unidade de Diagnstico, Assistncia e Tratamento PN-
DST/AIDS/DF;
IV) Josu Nazareno de Lima Unidade de Diagnstico, Assistncia e Tratamento PN-
DST/AIDS/DF;
V) Rosana Del Bianco Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SP;
VI) Solange C. Cavalcante Secretaria Municipal de Sade/RJ
VII) Valdilea G. Veloso Hospital Evandro Chagas Fiocruz/RJ;
VIII) Valria Saraceni Secretaria Municipal de Sade/RJ;
IX) Walkyria Pereira Pinto Centro de Referncia em DST e Aids de So Paulo/SP.

55

Bibliografia consultada

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