Recaudos necesarios (trabajadores dependientes) Copia de la cdula de identidad Copia de los ltimos 3 estados de Cuentas Bancarios Instrucciones de Llenado

Escriba en letra de molde Llenar todos los datos solicitados Balance Personal (solo aplica para tarjetas Visa/Mastercard Dorada y Platinium) Constancia de trabajo con ingresos y tiempo de servicio no mayor a 30 das de emitida

Recaudos necesarios (trabajadores independientes) Copia de la cdula de identidad Copia de los ltimos 3 estados de Cuentas Bancarios Balance Personal (solo aplica para tarjetas Visa/Mastercard Dorada y Platinium) Certificado de ingresos firmada por un contador pblico colegiado Declaracin de impuestos sobre la renta (cuando los ingresos declarados superan las 1000 UT al ao)

COD. Cliente

Datos Personales
Apellidos y Nombres Estado Civil: S D C V Lugar de Nacimiento: Datos del Cnyuge Apellidos y Nombres Trabaja: Si No Empresa donde Trabaja: Telfono: Otro Pas: Estado: Cargas familiares Nacionalidad C.I Anterior (nacionalizados): Tiempo en el pas: Edad: sexo: F Profesin M Ocupacin: Cdula de Identidad/ Pasaporte: V E Fecha de Nacimiento:

Cdula de Identidad: E V Sueldo Mensual:

Datos Socioeconmicos
Direccin de habitacin Entidad Urbanizacin/ Sector/ Barrio: Piso: Apto: Ciudad Avenida: Zona Postal Correo Electrnico: Municipio Calle: Telfono(s): Parroquia Casa Nombre o N : Vivienda: Alquilada Quinta Propia Familiar Edificio Aos en esta direccin:

Datos Laborales
Empresa donde trabaja (Actual): Empleado independiente Entidad Urbanizacin/ Sector/ Barrio: Piso: Apto: Socio Fecha de ingreso: Ciudad Avenida: Zona Postal Correo Electrnico: Cargo u ocupacin: Cargo u ocupacin: Municipio Calle: Telfono(s): Telfono(s) Actividad de la empresa: Sueldo: Otros ingresos: Parroquia Quinta Nombre o N : Vivienda: Alquilada Empresa donde Trabaj Anteriormente: Edificio Propia Familiar Centro Comercial

Tiempo de Servicio:

Datos Financieros
Ingresos mensuales Sueldo Bsico mensual Bonificaciones y Comisiones Libre Ejercicio Intereses/Dividendos/ Alquileres Otros (especifique) Total Ingresos Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Gastos Mensuales Vivienda (Cuota Alquiler o Hipoteca) Tarjeta de Crdito Prstamo Automotriz Colegio Luz/ agua/ Telfono/ Condominio Total Gastos Direccin: Direccin: Direccin: Activos Banco Inversiones Mobiliario Vehculos Inmuebles Total Activos

Balance General
Pasivos y Patrimonios Tarjetas de Crdito Prstamos Hipotecas por Pagar Total Pasivos Patrimonio Total Pasivos y Patrimonios Telfono residencial: Telfono residencial: Telfono residencial: Parentesco: Parentesco: Parentesco:

Referencias Familiares (que no vivan con usted)

Referencias Bancarias
Banco: Banco: Banco : Oficina: Oficina: Oficina: Desde: Desde: Desde: Tipo de cuenta: Tipo de cuenta: Tipo de cuenta: Nmero de cuenta: Nmero de cuenta: Nmero de cuenta:

Referencias de Tarjeta de Crdito

Banco Emisor: Banco Emisor: Banco Emisor: Titular Adicional Titular Adicional Limite de crdito: Limite de crdito: Cliente desde: Cliente desde: Cliente desde: N de tarjeta de crdito: N de tarjeta de crdito: N de tarjeta de crdito: Indique donde desea recibir la correspondencia mensual: Direccin habitacin Oficina: Direccin oficina Direccin oficina Firma del solicitante adicional: Firma del solicitante adicional: Firma del solicitante adicional: Correo electrnico Entregar en oficina:

Limite de crdito: Titular Adicional Autorizo a cargar el monto de los consumos a mi cuenta en el Banco del Caribe: N ______________________________________________________________________________________ Saldo Total Saldo Parcial Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Deseo abrir en el Banco Caribe: Cuenta corriente Cuenta de ahorro

Indique donde desea recibir la tarjeta de crdito: Direccin habitacin

Solicitud de adicionales
Cdula de identidad: Cdula de identidad: Cdula de identidad: Fecha de nacimiento: Fecha de nacimiento: Fecha de nacimiento: Parentesco: Parentesco: Parentesco:

Formalizacin de Solicitud
El Tarjetahabiente declara: autorizo expresamente a Bancaribe, o a la persona que a tal efecto ste designe, para que, en cualquier momento: (i) corrobore la fidelidad de la informacin, sea sta pblica o privada, relativa a mis relaciones comerciales, financieras y socioeconmicas, que sirvi de base para su aprobacin; (ii) consulte a cualquier tercero para corroborar mi comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar el riesgo crediticio; (iii) suministre toda la informacin mencionada a cualquier central de informacin crediticia y, (iv) conserve, tanto en su sede como en cualquier central de informacin crediticia, la informacin antes indicada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorizacin sea obstculo para que ejerza mi derecho a verificar que la informacin suministrada es fiel, y, en caso contrario, exigir su rectificacin y que se me informe sobre las correcciones efectuadas

Firma del Solicitante Principal Nombre de la Oficina: N de Trmite: Visa: Cdigo: Aprobado Aplazado Negado Aprobado Aplazado Negado Recomendada por: Estatus Lmite: N de Tarjeta:

Lugar

Fecha Firma: Aprobado por: Firma:

para uso exclusivo de Bancaribe

Mastercard:

Lmite:

N Tarjeta: Fecha: