INTRODUCCIN

La artroplastia total de rodilla (ATR) se podra decir que es la ciruga ortopdica con mayor tasa de xitos y que produce una gran satisfaccin tanto al paciente como al cirujano. La ATR ayuda de forma considerable a mejorar la funcin, eliminar el dolor y a proporcionar una mejor calidad de vida a los pacientes afectados. Por todo ello, el nmero de prtesis primarias y de revisin de rodilla implantadas ha ido aumentando de manera notable; En las ltimas dcadas se han introducido muchas mejoras tcnicas. De hecho, hoy en da, cabe esperar una supervivencia del implante superior al 95% en un lapso de 10 aos a la implantacin. A pesar de ello existen todava diversas controversias con respecto a varios aspectos, como son: el diseo, el uso de plataformas mviles, la sustitucin o no de la rtula, la utilizacin de componentes no cementados, la conservacin o no del ligamento cruzado posterior (LCP) y el uso de artroplastias unicompartimentales. A todo esto podemos agregar que en la prctica mdica las acciones varan desde la reseccin sistemtica hasta la preservacin sistemtica. Quizs es ms adecuada una decisin basada en la forma de presentacin, evolucin de la enfermedad y condicin en la que se encuentra cada paciente. Con un sistema de decisin individual y especializado, se obtienen mejores resultados en los implantes sin observar diferencias estadsticamente significativas. Para encausarnos en el tema podemos puntualizar que el xito de una ATR depende, en gran parte, de una clara comprensin de las complicaciones potenciales del procedimiento Este trabajo realiza una visin de algunos problemas especficos relacionados con la cicatrizacin de la herida, lesiones neurovasculares, infecciones, enfermedad tromboemblica, aparato extensor, rigidez y fracturas periprotsicas.

COMPLICACIONES MS COMNES
Durante la implantacin protsica o en el postoperatorio se pueden producir una serie de complicaciones, que se pueden organizar de la siguiente manera:

1) Complicaciones de la herida a. Anatoma vascular b. Eleccin de la incisin cutnea c. Factores tcnicos d. Factores de riesgo 2) Complicaciones neurovasculares a. Parlisis peronea 3) Enfermedad tromboemblica

4) Problemas del aparato motor a. Inestabilidad femoropatelar b. Fracturas periprotsicas c. Rotura del aparato extensor y sndrome de "Clunk" 5) Infeccin a. Diagnstico 6) Rigidez

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Complicaciones de la herida
La cicatrizacin primaria es crtica en el xito de cualquier ATR. Un retraso en la cicatrizacin de la herida aumenta el riesgo de infeccin y fracaso de la misma. La prevencin de los problemas de partes blandas mediante la seleccin de la incisin cutnea apropiada, el conocimiento de la anatoma vascular y factores de riesgo relacionados con el paciente, y el tratamiento precoz de los problemas de la herida (si aparecen) son imperativos si se espera un buen resultado. Anatoma Vascular La irrigacin sangunea de los tejidos blandos de la cara anterior de la rodilla es completamente aleatoria, con contribucin de mltiples vasos. Este aporte sanguneo procede predominantemente de las ramas terminales del crculo anastomtico arterial perirotuliano, que tiene numerosas ramas

arteriales contribuyentes:

Arterias geniculadas o Superiores medial y lateral. o inferiores medial y lateral, Arteria recurrente tibial anterior Rama de la arteria femoral profunda.

En contraste, la circulacin en el rea cutnea depende del plexo drmico, que se origina directamente de arteriolas que transcurren por la fascia subcutnea.
Eleccin de la Incisin Cutnea Un anlisis de la anatoma vascular de la rodilla sugiere que la eleccin de una incisin cutnea en la lnea media es la que menos interrumpe la red arterial. La ubicacin de la incisin cutnea ligeramente lateral a la lnea media ayuda a la eversin de la rtula, especialmente en pacientes obesos en los que un colgajo lateral grande y grueso dificulta la eversin patelar. Factores Tcnicos Se ha cuestionado el uso rutinario de un drenaje aspirativo en la artroplastia total de rodilla. Se ha encontrado que sin su utilizacin se produce ms dolor, equimosis postoperatoria y drenaje por la herida; por tanto, se recomienda la utilizacin sistemtica de dicho dispositivo. Es obligatorio un cierre por planos sin tensin para minimizar el riesgo de necrosis cutnea. Factores de Riesgo relacionados con el Paciente Artritis reumatoide: Por el uso crnico de corticoides que es comn con estos pacientes. Pacientes obesos: Se necesita una retraccin ms enrgica de los colgajos cutneos. Adicionalmente, la piel est menos adherida a su soporte vascular subyacente, y esto aumenta los riesgos de que la dermis se separe del plano subcutneo durante la retraccin de la piel. Malnutricin: representada por un nivel de albmina inferior a 3.5 gramos por decilitros (treinta y cinco gramos por litro) y un recuento de linfocitos totales menor de 1500 clulas por milmetro cbico, ha sido asociada a una mala cicatrizacin de la herida tras la ATR Tabaquismo: vasoconstriccin sistmica provocada por la nicotina. 2 Violeta Monserrat Enciso Gmez

 Diabetes mellitus: retraso en la sntesis de colgeno y disminucin de la resistencia tensora en el sitio de la herida. Tambin est reducido el crecimiento precoz de capilares en la cicatriz. AINEs a altas dosis: inhiben la respuesta inflamatoria aguda, que es un paso importante en las fases precoces de la cicatrizacin. Quimioterapia: riesgo de cicatrizacin retardada. Hipovolemia: retrasa la cicatrizacin por la reduccin del aporte de oxgeno a los tejidos cicatrizantes.

Complicaciones neurovasculares
Aunque las complicaciones neurovasculares son raras, son serias, especialmente en pacientes que tienen deformidades complejas o que tienen mltiples cicatrices en torno a la rodilla de previos procedimientos quirrgicos. Los posibles mecanismos de lesin nerviosa incluyen la traccin durante la correccin de una deformidad, la isquemia cuando el estiramiento de los tejidos blandos circundantes causa oclusin de pequeos vasos, y la compresin por un vendaje apretado o frula. Parlisis Peronea La parlisis del nervio peroneo se suele diagnosticar en los dos das que siguen a la ATR. En un estudio de veintids pacientes (treinta y tres rodillas) con una parlisis peronea, se encontr que todos tenan un dficit motor del extensor largo del dedo gordo y del tibial anterior; nueve pacientes (39%) tenan debilidad del peroneo largo y veinte (87%) dficit sensitivo en la primera comisura interdigital dorsal. Se pueden emplear varias estrategias en un intento de prevenir la lesin del nervio peroneo en pacientes de alto riesgo. Especficamente, se debe resecar una cantidad adecuada de hueso, especialmente cuando se tratan deformidades en flexin o valgo, para prevenir una excesiva cuerda de arco del nervio peroneo; evitar vendajes apretados y frulas de yeso; en la sala de reanimacin permitir flexin de la rodilla. No se ha demostrado la ventaja de explorar y liberar profilcticamente el nervio en el momento de la artroplastia total de rodilla en pacientes de alto riesgo.

Enfermedad tromboemblica
Los problemas estn relacionados con el embolismo graso o con el monmero de metilmetacrilato en sangre. El desarrollo de la trombosis venosa profunda (TVP), que puede complicarse con un tromboembolismo pulmonar (TEP), es una de las complicaciones ms importantes de la ATR. La incidencia de TVP sin profilaxis alguna oscila entre 20-84%, con un riesgo de embolismo subclnico del 10-20% y clnico del 0,5-3%, con un riesgo de muerte de hasta el 2%22. Los factores que se correlacionan con un aumento del riesgo son la edad superior a 40 aos, el sexo femenino, la obesidad, las varices, el tabaquismo, la hipertensin, la diabetes mellitus y la cardiopata coronaria. La profilaxis con cido acetilsaliclico (AAS) no reduce la incidencia de TVP, no as si se asocia a medidas fsicas como la compresin plantar pulstil que disminuye la incidencia a la mitad que con el AAS solo. El uso de anticoagulantes orales como la warfarina reduce el riesgo aproximadamente en un 30-40%. En estudios comparativos parece que la reduccin del riesgo fue menor con la warfarina que con las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y con una tasa de complicaciones hemorrgicas ligeramente mayor. 3 Violeta Monserrat Enciso Gmez

Problemas relacionados con el mecanismo extensor

Los seguimientos a largo plazo han demostrado que la artroplastia total de rodilla proporciona excelente alivio del dolor, mejora la funcin y tiene una aceptable durabilidad, pero han existido problemas persistentes relacionados con la articulacin femoropatelar. Se ha comunicado dolor en la cara anterior de la rodilla en hasta la mitad de los pacientes en que no se sustituy la rtula. Las modificaciones del diseo que permiten el recubrimiento de la rtula han producido resultados funcionales superiores as como una reduccin del dolor femoropatelar, pero ha aparecido un nuevo grupo de complicaciones: Inestabilidad femoropatelar Esta resulta con ms frecuencia de un desequilibrio en el aparato extensor caracterizado por excesiva tensin del ligamento lateral y de una debilidad asociada del vasto medial. La colocacin de los componentes protsicos con un valgo excesivo aumenta el ngulo Q y resulta en un vector de fuerza lateral aumentado en la rtula. La rotura de la reparacin capsular, por hemartrosis, fisioterapia demasiado intensiva, o lesin, tambin puede provocar inestabilidad femororrotuliana. La reseccin rotuliana asimtrica tambin puede conducir a inestabilidad femoropatelar. La rtula normal es asimtrica en su contorno, pues el grosor de la faceta medial es mayor que el de la lateral; por tanto, la reseccin de la misma cantidad de hueso de las facetas interna y externa mantiene la asimetra de la rtula.

El dibujo superior muestra el espesor asimtrico de las facetas de la rtula normal. La reseccin de igual cantidad de hueso de las facetas medial y lateral mantiene la asimetra de la rtula. El dibujo inferior muestra el nivel recomendado de reseccin: debe extirparse poco hueso de la faceta lateral.

La mala posicin de los componentes femoral, tibial o rotuliano tambin puede predisponer a la inestabilidad femoropatelar. La rotacin interna o desplazamiento medial del componente femoral coloca el surco troclear a ms distancia de la rtula, dejando a sta posicionada lateralmente en relacin con el componente femoral. Si el componente tibial se coloca en una posicin de rotacin interna en relacin a la superficie cortada de la meseta, la tibia estar rotada externamente en relacin al fmur. Tal rotacin produce una lateralizacin del tubrculo tibial y un aumento del ngulo Q, lo cual predispone a la subluxacin lateral de la rtula. El desplazamiento interno del componente tibial en la superficie cortada de la meseta del mismo modo produce una lateralizacin del tubrculo tibial. El posicionamiento lateral del componente rotuliano en la rtula tambin produce problemas con la rtula siendo capturada en el surco troclear del componente femoral.

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Diagrama que muestra una rotacin interna del componente femoral, la cual traslada el surco troclear medialmente en relacin a la rtula.

El diagrama de la izquierda muestra la correcta alineacin de la tibia. El de la derecha la lateralizacin del tubrculo tibial debido a la rotacin interna del componente tibial.

Fracturas periprotsicas Las fracturas que ocurren en las proximidades del implante presentan unas caractersticas que las definen: estabilidad de la fractura, estabilidad del implante y el grado de desplazamiento fractuario. El objetivo del tratamiento es conseguir la consolidacin de la fractura y la vuelta al estadio funcional previo, conservando el rango de movilidad de la rodilla y la estabilidad, todo en el menor tiempo posible. Las fracturas supracondleas femorales son las ms frecuentes suponiendo una incidencia comprendida entre el 0,32-4% y se relacionan con el sexo femenino, la artritis reumatoide, los problemas neurolgicos y una muesca en la cortical femoral anterior, generalmente en relacin con traumatismos. Las fracturas no desplazadas y estables pueden tratarse de forma conservadora, mientras que las fracturas desplazadas deben ser tratadas de forma quirrgica mediante osteosntesis, obteniendo buenos resultados con la fijacin endomedular. Las fracturas intracondleas son raras y generalmente se detectan intraoperatoriamente. En las fracturas no desplazadas y de trazo corto basta con diferir la carga. Aquellas fracturas desplazadas deben reducirse y sintetizarse mediante tornillos interfragmentarios a compresin. Las fracturas tibiales asociadas a una ATR son poco frecuentes, con una frecuencia de entre 1-2%. suelen producirse por traumatismos de baja energa en una pierna mal alineada y/o con mala alineacin de los componentes. La fractura del componente rotuliano es una complicacin que ocurre entre el 0,1-8%. Se asocia a traumatismos, compromiso vascular secundario a gestos quirrgicos, reseccin sea desequilibrada, 5 Violeta Monserrat Enciso Gmez

diseos del componente rotuliano, mala alineacin femoropatelar, necrosis trmica e incremento de la flexin de la rodilla. Se debe evitar la ciruga en aquellas rtulas protsicas sin desplazamiento y con un aparato extensor indemne. Rotura del aparato extensor y sndrome de Clunk La rotura del aparato extensor es una complicacin muy seria y con unos resultados teraputicos mediocres. Se ha descrito un sndrome de atrapamiento rotuliano, en relacin con las prtesis con estabilizacin posterior, en la que el polo superior de la rtula queda atrapada en flexin de 60 a 90 y produce un ruido (Clunk) al realizarse la extensin. Este problema se puede resolver con el afeitado del polo superior de la rtula o un revestimiento de superficie.

Infeccin
Mientras que la artroplastia total de rodilla exitosa produce una mejora espectacular y duradera en la calidad de vida, la infeccin profunda es la complicacin ms temida de este procedimiento porque amenaza la funcin de la articulacin, la preservacin del miembro y ocasionalmente incluso la vida del paciente. El microorganismo ms prevalente, segn lo publicado, fue Gram-positivo: Staphylococcus aureus fue el responsable del 50 al 65% de infecciones; el Staphylococcus epidermis en el 25-30%; y otras bacterias, hongos y micobacterias el 10-15%. La infeccin precoz (dentro de las primeras seis semanas tras la intervencin) est caracterizada por tumefaccin creciente, eritema y dolor generalizado con o sin drenaje por la herida. Todos estos hallazgos tambin pueden estar presentes en una rodilla no infectada durante el periodo postoperatorio inmediato. Diagnstico Un paciente con una infeccin de un dispositivo protsico en la rodilla generalmente tiene una articulacin dolorosa, caliente, rgida, inflamada y sensible. El diagnstico diferencial del dolor relacionado con una ATR en ausencia de aflojamiento mecnico incluye la distrofia simptico-refleja, la osificacin heterotpica y la artrofibrosis.

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RIGIDEZ Un paciente quien, al ao despus de la artroplastia, tiene un arco de movilidad aceptable pero tambin endurecimiento de la rodilla, dificultad para levantarse de una silla, dolor al subir escalera, y una marcha con la rodilla rgida debe ser investigado para descartar problemas subyacentes en la rodilla. Este fenmeno poco estudiado puede tener fuertes implicaciones para la estimacin del paciente de su rango de movimiento y capacidad funcional. La rigidez postoperatoria de la rodilla generalmente cede en seis a ocho semanas. El rango de movimiento generalmente mejora progresivamente durante los primero tres meses, despus de los cuales se aprecia una progresin menos rpida durante otros nueve meses o ms. Un rango de movimiento limitado o reducindose puede ser indicativo de varias complicaciones, incluyendo la infeccin, problemas mecnicos relacionados con el implante o las partes blandos, artrofibrosis inminente, y distrofia simptico refleja (si los sntomas incluyen dolor severo y cambios vasomotores en la piel). El comienzo tardo de una rigidez de rodilla tras un periodo relativamente asintomtico tambin puede sugerir varias condiciones, incluyendo infeccin; sinovitis por sobreuso o tendinitis (especialmente en los pacientes ms jvenes y activos); sinovitis secundaria a artritis reumatoide, partculas de desgaste o hemartrosis recurrente; o aflojamiento o rotura del implante.

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BIBLIOGRAFA
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