Disposiciones Complementarias al Captulo II del Decreto de Urgencia N 058-2011 Aprobadas por Resolucin Ministerial N 790-2011-EF/15 Formato N 01

Formato N 01 Solicitud de financiamiento

Abancay 18 de enero 2012 Seores Secretara Tcnica del FONIPREL MINISTERIO DE ECONOMA Y FINANZAS Presente.Asunto: Referencia: Financiamiento para Estudios de Preinversin Fondos para Estudios de Preinversin - D.U. N 058 - 2011

De mi consideracin: De acuerdo con los lineamientos del Fondo para el financiamiento de estudios de preinversin, la Mancomunidad que represento, tiene a bien solicitar a consideracin de la Secretaria Tcnica, el Estudio de Preinversin a nivel de perfil INSTALACION DE SERVICIOS DE AGUA PARA RIEGO EN LA MANCOMUNIDAD MUNICIPAL DE SONDOR- CURAMBA DE LOS DISTRITOS DE PACUCHA- KISHUARA- PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS- APURIMAC . La informacin y documentacin que presentamos considera un costo total de S/272,164.00 (Doscientos setenta dos mil ciento sesenta y cuatro mil y 00/100 nuevos soles), en caso de resultar seleccionado. Declaro que el estudio de preinversin que presento: i) se localiza en el mbito de circunscripcin de competencia de mi representada, ii) se encuentra enmarcado dentro de las competencias de mi representada, iii) no se encuentra en la etapa de elaboracin. iv) no cuenta con financiamiento total o parcial por parte de organismos estatales o fuentes de cooperacin internacional y; v) no es una propuesta que duplique objetivos, beneficiarios, localizacin geogrfica y componentes. Asimismo hemos tomado conocimiento de todas las condiciones establecidas en los lineamientos, a las cuales nos sometemos en su integridad. En tal sentido, se adjuntan a la presente los documentos siguientes: 1. Trminos de referencia o plan de trabajo elaborados conforme al Anexo N 04, visados por el Responsable de la Oficina de Programacin e Inversiones (OPI) en seal de aprobacin. En el caso de los gobiernos locales no sujetos al SNIP, la visacin deber realizarla el Alcalde. 2. Estructura del costo para la elaboracin del estudio de preinversin (Formato N 03) 3. En el caso de solicitar financiamiento para el estudio de Factibilidad, deber adjuntarse el estudio de Perfil aprobado y el Informe Tcnico de aprobacin emitido por la OPI respectiva. 4. Para el caso de las Juntas de Coordinacin Interregional y Mancomunidades Municipales, el acuerdo de los integrantes de las mismas, donde se declare haber tomado conocimiento de todas las condiciones establecidas en los lineamientos y su responsabilidad sobre la veracidad de los documentos e informacin que se presenten. 5. Para el caso de las entidades seleccionadas que tienen convenio(s) suscrito(s) con el FONIPREL, por concursos anteriores, debern presentar el documento de Conformidad de cumplimiento de convenio, otorgado por la Secretara Tcnica del FONIPREL. Por otro lado, sealamos que para la elaboracin de la(s) propuesta(s) seleccionada(s), que estarn bajo responsabilidad del Gobierno Regional / Municipalidad / EPSS que represento, se ha designado como persona de enlace con la Secretara Tcnica a su cargo, al siguiente funcionario:

Disposiciones Complementarias al Captulo II del Decreto de Urgencia N 058-2011 Aprobadas por Resolucin Ministerial N 790-2011-EF/15 Formato N 01

Nombre: Direccin: Telfono(s) fijo: E-mail (s):

Claudio Carrasco Legua Plaza de Kishuara Celular: 974788866 Claudio_kishuara@hotmail.com RPM/RPC:#942429988

Somos responsables de la veracidad de los documentos e informacin que presentamos para efectos del presente Fondo, la misma que se encuentra debidamente ordenada, y est contenida en la Propuesta, segn lo establecen los lineamientos. Atentamente,

-------------------------------------------------------------Representante de la Mancomunidad