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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERA

LICENCIATURA DE SALUD DE LA MUJER Y PERINATOLOGIA

PRACTICA DIRIGIDA TALLER LA PRACTICA DE ENFERMERA GINECO-OBSTTRICA Y SUS IMPLICACIONES LEGALES

ELABORADO POR: BACH. CARLOS QUESADA GARCA

CARN 873021

JULIO, 2003.

TRIBUNAL.

Presidente del Tribunal Directora de la Prctica Dirigida Primer Lector Segundo Lector Tercera Lectora

Msc. Olga Marta Solano de Mora M.S.P. Griselda Ugalde Salazar Msc. Dennis Carrillo Daz Msc. Manuel Monge Blanco Msc. Yamileth Gutirrez Obregn

DEDICATORIA

A mi hijo Luis Alberto por su paciencia y comprensin, a nuestra profesin como muestra del compromiso permanente de colaborar por mejorar el ejercicio de la enfermera.

AGRADECIMIENTO

A Dios por su amor y bondad, as como su comprensin. A todas las personas que l puso en mi camino para que fueran una luz y esperanza para no desistir en el camino.

gracias por su apoyo.

TABLA DE CONTENIDOS Captulo I. Introduccin.------------------------------------------------------------- 6 1.1. El campo de trabajo y su importancia.----------------------------------------- 9 1.2. Marco Terico.--------------------------------------------------------------------10 1.3. Objetivos de la Prctica Dirigida ----------------------------------------------90 Captulo II. Metodologa.------------------------------------------------------------ 91 2.1 Tipo de Investigacin y Campo de Trabajo.---------------------------------- 92 2.2 Campo de Trabajo-----------------------------------------------------------------93 2.4 Personas que participaron en el Taller.---------------------------------------- 94 2.3 Pasos en el Estudio de Caso.---------------------------------------------------- 94 Captulo III. Resultados--------------------------------------------------------------104 3.1 Diagnstico de las prcticas en Enfermera Gineco Obsttrica y Perinatal, en el marco del ejercicio profesional y sus implicaciones legales--------------104 3.2 Mitos y Creencias en la prctica de la Enfermera Obsttrica--------------121 3.3 Construccin Colectiva de las Prcticas de la Enfermera Gineco Obsttrica y sus implicaciones legales-----------------------------------------------------------126 3.4 Formulacin del Plan de Accin------------------------------------------------139 3.5 Evaluacin del Taller-------------------------------------------------------------151 Captulo IV Conclusiones y Recomendaciones-----------------------------------158 Captulo V. Bibliografa y Anexos--------------------------------------------------162 5.1 Bibliografa-------------------------------------------------------------------------162 5.2 Anexos------------------------------------------------------------------------------165

CAPTULO I. INTRODUCCION La prctica diaria de la enfermera tiene en forma inherente el desafo de tomar decisiones, con miras a satisfacer las necesidades bsicas de las personas que utilizan los servicios en salud.

Independientemente del nivel de atencin en que se preste el servicio, se presentan dos aristas; por un lado la preparacin del y la profesional de enfermera para llevar a cabo su labor de la mejor manera, con el conocimiento cientfico que le permita tener un criterio acertado en su accionar y que permita un ejercicio profesional adecuado. Por otro, las demandas de atencin de las personas, con sus derechos y el respeto universal de un trato humano y apropiado para que sus requerimientos sean satisfechos.

En el campo de la Enfermera Obsttrica y Perinatal las decisiones arriba mencionadas son constantes, as como la premura y sabidura de las acciones, pues es la vida de la mujer embarazada y la de su hijo o hija la que est en juego, adems de que intervienen una serie de factores sociosicoafectivos que inciden en forma directa en el espacio a la hora de la colaboracin que se brinda.

En el proceso de la atencin de salud, existen determinadas condiciones que afectan en diferentes grados la susceptibilidad de la mujer y su entorno familiar, por lo que se requiere de un esfuerzo adicional en la calidad de ayuda que se da y en la interrelacin que se establece con la mujer y su familia.

Surge la necesidad de buscar un mecanismo para mejorar esa atencin y paralelamente la ejecucin de acciones para evitar o disminuir el riesgo de actuar en forma equivocada, precipitada o deliberada, o para proteger a la mujer, su familia y al profesional de enfermera que atienda en las fases natales, intranatales y postnatales.

En esta lnea de pensamiento, se propuso la modalidad investigacin-accin, participativa, la cual pretendi construir un pensamiento colectivo, basado en el anlisis de todas aquellas intervenciones que surgen de la prctica de la Enfermera Obsttrica y Perinatal, que han generado acciones legales, dilemas ticos y que repercuten sobre la integridad de los(as) enfermeros(as) y las mujeres de los servicios, en ltima instancia, llegan a producir problemas de carcter legal.

La contribucin en el proceso de construccin colectiva de conocimientos es la de establecer modalidades alternativas de abordaje, con lo cual se aporta al mejoramiento del desarrollo profesional. Se reconoce a su vez, como el desarrollo de la Prctica de Enfermera Gineco obsttrica y Perinatal estn basadas en un modelo patriarcal y desde una posicin sexista y misognica.

La prctica dirigida se desarroll en el mes de junio del 2003, comprendi las siguientes actividades: encuesta a un grupo de enfermeras (os) obsttras de diferentes hospitales, de donde se detectaron reas prioritarias; luego se realiz un taller, el cual se orient hacia la deteccin del problema y la explicacin de causas-efectos, y una propuesta de solucin.

Se tuvo como espacio de trabajo el Hospital Dr. Rafael ngel Caldern Guardia, al cual se invit a participar a enfermeras(os) obsttricas(os) de diferentes hospitales pblicos, previsto para un grupo de 20 enfermeras (os) Gineco Obsttras y Perinatales; se form otro grupo con igual cantidad de personas pero que participaron en el Hospital Mxico.

1.1. EL CAMPO DE TRABAJO Y SU IMPORTANCIA.

La llamada mal praxis en el campo de la salud ha sido ampliamente discutida y analizada; en Europa y Norteamrica existen consorcios jurdicos que se especializan en el campo e incluso existen muchas compaas aseguradoras que brindan sus servicios para dar coberturas de diferente ndole y caractersticas en casos lesivos a las y los usuarios de los servicios de salud.

En el campo de la enfermera, los estudios realizados han sido con una cobertura ms pequea y sin embargo existen pronunciamientos para casos especficos en Espaa, Argentina, Uruguay, Chile, Colombia y Estados Unidos; pases en los cuales el tema se difunde con mayor amplitud.

En el caso particular de Costa Rica, hay pocos(as) profesionales en Derecho con una especialidad en mala praxis, algunos(as) de los ms reconocidos(as) han trabajado con el Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica; otros(as) no son especialistas en la materia pero han llevado casos de este tipo.

La mayora de casos e enfermera se han tipificado en el campo penal de delitos contra la vida, como se documentan en los archivos de la Asociacin de Profesionales en Enfermera (ANPE), en la Secretara de Relaciones laborales.

No se puede perder de vista, que en el pas muchos casos que son definidos en otros lugares como mal praxis, aqu son tratados como debidos procesos, es decir, todo un proceso de

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anlisis e investigacin de un hecho determinado para demostrar si existe culpabilidad o no en una situacin presentada en el ejercicio profesional, o en el campo administrativo y no llegan a nivel penal. Por lo general terminan en amonestaciones verbales o escritas,

suspensiones con o sin goce salarial y despidos en el peor de los casos.

En enfermera obsttrica y perinatal es de suma transcendencia, la revisin y anlisis del tema, ya que es un rea de gran vulnerabilidad para las demandas que se presentan en las instituciones de salud, especialmente en el tercer nivel de atencin de las personas.

Esta prctica pretendi iniciar el anlisis y la discusin a partir de las vivencias personales en el quehacer de la enfermera obsttrica y perinatal y la toma de posicin que se requiere para el empoderamiento, as como de nuevas formas para el manejo del tema desde una perspectiva genrica transaccional, que finje disminuir las inequidades al respecto.

1.2. MARCO TEORICO

La enfermera a lo largo de la historia es una ciencia que ha contribuido al desarrollo social y econmico del mundo, ya que el desarrollo tecnolgico y las diferentes corrientes polticoeconmicas requieren de la enfermera un enfoque transformador que permita responder a las necesidades actuales referente a la prestacin de los servicios, el mejoramiento de la calidad de los mismos, maximizando y desarrollando el recurso humano que brinda ese servicio.

Al mismo tiempo que se dan cambios tecnolgicos, econmicos, polticos y sociales, existen otros en materia legal para subsanar injusticias sociales que se han dado por mucho tiempo;

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por ejemplo la Ley de Acoso Sexual, La Ley de Violencia Intrafamiliar, la Ley de Igualdad real de la Mujer y ms recientemente la Ley de Proteccin a las y los usuarios de los servicios pblicos y privados de Salud. Todas estas leyes desarrollan una sensibilidad social diferente hacia grupos que han sido marginados y permiten que las personas asuman una posicin menos pasiva ante los eventos que se dan en nuestro medio.

El desarrollo de la enfermera se ha dado en forma gradual con etapas y desafos que han representado una constante necesidad de prepararse para los cambios que se deben de enfrentar. Ese proceso no termina, pues en las puertas del siglo XXI existen una serie de retos que nuevamente exigen a la enfermera una respuesta ante los cambios. Esta

aseveracin se sustenta al revisar va internet numerosos documentos, pronunciamientos y programas que busca ser parte de la solucin a todos los problemas que enfrenta la enfermera en su papel social.

El Consejo Internacional de Enfermera, CIE, posee desde 1953 un cdigo de tica, el cual ha sido actualizado en diferentes momentos. La ltima revisin se hizo en 1999; el doctor en enfermera Tesfamicael Ghebrehiwet y consultor de la organizacin citada expres A medida que surgen nuevas tecnologas, las personas y la sociedad se enfrenta a problemas ticos cada vez ms complejos. ( www.icn.ch. Cdigo de tica del CIE, Legislacin y tica 4).

No se puede perder de vista que la temtica sobre la tica, lo legal y lo ilegal de una accin data de la gran civilizacin Griega y Romana, donde la Escuela era un centro de enseanza y discusin sobre diferentes temas, incluso en la Biblia en el Antiguo Testamento se establecen

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una serie de normas y responsabilidades para acciones determinadas, con sus respectivos castigos.

La responsabilidad de una accin incorrecta o indebida y la demostracin de culpabilidad o inocencia del acto es una situacin que desde la Era Cristiana tom mayor relevancia y que en la actualidad en caso de dolo o duda siempre se utiliza.

Al respecto, Juan Jacobo Rousseau, en el Contrato Social, hace referencia al Estado Civil explicando el cambio que debe experimentar el hombre y la mujer al sustituir en su conducta el instinto por la justicia y dar a sus acciones la moralidad que debe estar envuelta en ellas, donde el hombre y la mujer deben de verse forzados(as) a actuar de acuerdo a sus principios y a consultar con su razn. Es el fundamento por el cual el tema de la justicia ha desvelado a los seres humanos por tantos siglos, no slo por ella misma, sino por la moral, la accin, los principios y la razn; elementos que pueden ser interpretados de diferentes maneras. ( Rousseau, Libro I, Captulo 8).

Existe una relacin entre el estado civil y la libertad civil, limitando la libertad natural para ejercitar y desarrollar sus facultades como hombre o mujer. En principio, todos los seres humanos somos libres pero esto no me da derecho a realizar los actos como solamente a m me pueda parecer. Esa libertad esta condicionada por lo social, lo econmico, lo emocional e incluso por el ejercicio profesional en el cual se desenvuelven las personas.

Rousseau permite a travs de sus escritos retomar la importancia de la moral y la justicia en el quehacer de enfermera y el uso de la razn en la toma de decisiones para evitar una

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libertad ilimitada que nos puede llevar a incurrir en errores. Incentiva el desarrollo de las facultades apropiadas para el ejercicio de la libertad sin que esto conlleve a equivocaciones, por esto cada vez que las y los enfermeros(as) llevan a cabo sus labores, el uso de la razn y el conocimiento para actuar, as como la comprensin de la libertad y la responsabilidad que esto conlleva, compromete a una accin pensada y cuidadosa e incluso la responsabilidad individual de la accin ejecutada.

El mismo autor menciona que lo que es bueno y conforme al orden debe de rescatarse, ya que es lo natural e independiente de las convenciones humanas, que existe una justicia universal que emana de la razn por lo que se necesitan convenios y leyes para unir los derechos a los deberes y llevar la justicia a su objeto. (Rousseau, Libro II, Captulo 6).

Esto refuerza la tesis de la responsabilidad individual o colectiva de los actos humanos y especficamente del quehacer de la enfermera, as surgen una serie de normas que regulan el ejercicio profesional partiendo del principio que tenemos a derechos inherentes a la profesin y que conllevan a deberes que deben asumir en forma ineludible.

Sobre la responsabilidad en el quehacer de enfermera Leddy y Pepper mencionan que la enfermera(o) debe de asumir la obligacin y la responsabilidad de brindar atencin segura y competente y conservar la integridad de la enfermera. (Leddy y Pepper 1989:56-57).

Explican las autoras mencionadas, que la tica es el estudio filosfico de la moralidad. Citan a Thompson y Thompson (tica en Enfermera 1981) diciendo que las ticas son normas para determinar lo correcto y lo errneo y para formar juicios sobre que debera hacerse a o

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en beneficio de otros seres humanos; como no existe una norma arbitraria de lo correcto y lo errneo, la tica debe de ayudar a cada enfermera a identificar sus propias posiciones y desviaciones morales (Leddy y Pepper 1989: 54-55).

Refieren a su vez que la responsabilidad moral bsica de la enfermera es el bienestar de otros seres humanos.

SITUACIN MUNDIAL SOBRE LA PRAXIS EN ENFERMERA.

En la actualidad mueren 585.000 mujeres por ao en todo el mundo, debido a complicaciones del embarazo o el parto; esta situacin reviste una seria realidad que debe de discutirse en forma permanente para mejorar la calidad de los servicios y la atencin que se da, para disminuir la gran cantidad de decesos citada. Las causas de las defunciones son variadas, pero queda claro que es un problema de ndole mundial y que por ello se realizan esfuerzos para que la situacin no sea tan crtica. Muchas organizaciones como la OPS, OMS, el CIE, la NIH (National Institute of Health) que aglutina a numerosos grupos en Estados Unidos defensores de los derechos reproductivos de la mujer, as como los gobiernos y las instancias jurdicas nacionales e internacionales luchan en la actualidad, para revertir los procesos lesivos contra las mujeres que se han dado por siglos. Esto demuestra que hay mucho por hacer.

Los esfuerzos por brindar servicios de calidad y por satisfacer las necesidades de las usuarias en las mejores condiciones y con el mejor recurso humano es el inters permanente de las

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organizaciones en enfermera, pero en el proceso se presentan una serie de factores que pueden incidir en el resultado final.

En 1995 en Mxico se realiz un Foro en el cual se abord el tema Calidad de la Atencin con perspectiva de gnero. Aportes desde la sociedad civil, en dicha actividad, se analiz y discuti el tema de la calidad sobre la reproduccin y la sexualidad, a partir de la participacin de un grupo de mujeres mexicanas y de otras nacionalidades. Definieron que los: Servicios de salud de calidad con perspectiva de gnero dirigidos a mujeres son aquellos que responden a las necesidades de salud integral de las usuarias, con alternativas tcnicas de alto nivel y respetuosas de su dignidad; que garantizan la resolucin del motivo de la consulta en el momento oportuno y a un costo accesible; que toman en cuenta el conocimiento que tienen las mujeres sobre sus procesos de salud; que propician su autoestima, autonoma, percepcin y ejercicio del derecho a la salud y a decidir y que promueven la participacin consciente y equitativa de los hombres y mujeres en los procesos de salud sexual y reproductiva. ( Foro Calidad de la Atencin e los Servicios de Salud Sexual y Reproductiva desde la Perspectiva de Gnero 1996:24).

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La praxis en enfermera se relaciona con otros conceptos o lineamientos que no son meramente del campo legal, tal como la tica, la responsabilidad individual y el quehacer de enfermera son medulares, as como la calidad; de hecho y no es inters del presente estudio demostrar la relacin entre mal praxis y calidad, s es cierto que a menudo muchos incidentes legales se pueden evitar dando una atencin de calidad, pues la calidad tiene que respetar la dignidad de las personas cuando se les atiende y debe de responderse a las necesidades de las(os) usuarias(os) de los servicios de la mejor manera y oportunamente.

Sobre la necesidad de tener un alto grado de capacitacin en la enfermera obsttrica; el 5 de octubre del 2000 en Ginebra, Suiza, se divulg un comunicado de prensa donde las matronas y enfermeras en general pedan una mayor especializacin en la asistencia al parto. Dicho comunicado fue publicado por el CIE y recalca que esta accin permitir disminuir la mortalidad materna e infantil en aquellos pases en que la incidencia es muy elevada y que la intervencin ms importante para una maternidad sin riesgos es cerciorarse de que el trabajador o trabajadora de la salud, deben de estar capacitados(as) en obstetricia, ese o esa asistente para la mujer debe ser una enfermera obstetra, ratifica el documento.(www.icn.ch).

Joyce Thompsom, Presidenta de la Confederacin Internacional de matronas dej claro que se requieren una serie de elementos para que el(a) enfermero(a) obstetra pueda realizar su trabajo de la mejor manera. El 3 de enero del 2000 se llev a cabo una reunin a nivel mundial sobre el quehacer de la enfermera obstetra, en esa ocasin se dijo: Adems de poner en relieve la importancia de las aportaciones de la enfermera y la obstetricia a una poltica de salud, insistimos tambin que esa poltica solo puede ser eficaz con nuestra participacin. En esa misma cita qued claro la necesidad de fomentar la direccin

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colectiva, la tica y la eficacia en enfermera. Tambin que en todo el mundo y en nuestra profesin, la atencin de calidad exige la presencia y el trabajo de enfermera y obstetricia bien preparada, valorada y bien pagada, que tenga una formacin continua(www.icn.cl).

Claramente se observa que en el mundo hay un inters y a la vez una gran preocupacin por el anlisis de la parte legal de la prestacin de los servicios de salud y que ste se realice desde lo tico, lo deontolgico, la participacin social y la necesidad de definir polticas nacionales de salud con personal altamente calificado, con disposicin a la actualizacin de sus conocimientos velando por la calidad de los servicios que se brindan.

La conduccin de los problemas en el ejercicio profesional y los riesgos que conlleva es ampliamente discutido en Iberoamrica. Muestra de ello es la existencia de la Asociacin Iberoamericana de Derecho Sanitario, la cual rene a organizaciones similares de Espaa, Venezuela, Puerto Rico, Chile, Argentina y Brasil. En Costa Rica existe una organizacin de esta ndole pero no est ascrita a la Asociacin Iberoamericana. Esta resea es necesaria, pues al investigar por diferentes fuentes se determina, que a partir de la dcada de los noventa se acelera todo un proceso que discute y legisle en el ejercicio de las profesiones de la salud y las implicaciones legales del quehacer propio de cada profesional.

Cabe resaltar que adicionalmente a los pases citados, en el resto hay organizaciones nacionales que tambin analizan la temtica legal en el campo de la salud, en todas hay un comn denominador; que existe la tendencia a discutir sobre las implicaciones legales del acto mdico y no se discute en forma extensiva la situacin de enfermera, es decir, se hace en trminos especficos para el sector mdico pero no para todas las profesiones afines.

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Obviamente, cada pas realiza su discusin segn las necesidades propias, tal es le caso del Colegio de Enfermeras de Chile, el cual consider que una de sus prioridades era revisar y actualizar el Cdigo de tica el cual estaba vigente desde 1953, dicho trabajo se llev a cabo en 1999. Al analizar las respuestas de una encuesta que hizo el Colegio donde explor, entre otras cosas, el conocimiento legal de las(os) enfermeras(os) y su implicacin en los actos ejecutados, dicho estudio demostr un porcentaje muy bajo de conocimiento y que estos se ampliaban en funcin de menos aos de servicio, es decir, el estudio revel que las(os) enfermeras(os) recin graduadas tienen mayores conocimientos en este campo que aquellas que tienen ms aos de servicio. Adicionalmente, se observa en este pas un inters marcado de las(os) enfermeras(os) en incidir y participar en el campo legal. El mismo Colegio propicia el conocimiento por medio de su pgina web y motiva a realizar consultas y evitar el desconocimiento(www.colegiodeenfermeras.cl).

Estos esfuerzos se unen a la labor del gobierno chileno que ha dictado leyes sobre el ejercicio profesional en el campo de la salud, sin que esto implique que el trabajo se ha finalizado.

En Argentina se habla de la mal praxis y la responsabilidad legal de la enfermera, de tal manera, que en los casos legales se aborda independientemente la responsabilidad jurdica del(a) profesional en enfermera, hacindose mencin del peritaje en enfermera y de la utilidad legal del mismo. Incluso existe un listado de los errores ms frecuentes que se cometen y que todos se circunscriben a un manejo inadecuado de los registros de enfermera, es decir en las notas de enfermera, tales como:

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No se escriben los signos vitales en la hoja correspondiente. Falta de registro de la temperatura cuando se ha indicado una curva febril. Medicamentos que no se cumplieron segn la indicacin dada o que se cumplieron pero no se registraron.

Notas de enfermera estructuradas incorrectamente o con datos deficientes.

(www.medicalegal.com.ar).

En la misma pgina de internet recin mencionada, la causa # 418/96 orden 2399 de San Martn de Buenos Aires, en el poder Judicial de la Nacin, hace referencia a un caso de mal praxis de una mujer primigesta con ruptura prematura de membranas sometida a una induccin fallida y que luego decidieron realizarle una cesrea.

Se dice en la causa que la mujer es egresada a los dos das post parto y reingresa a los 8 das con una metrorragia y un cuadro febril; en ese momento se le diagnostic una metrorragia puerperal por restos membranosos. El fallo demostr que hubo impericia mdica y

negligencia e imprudencia de las enfermeras tratantes, esto luego de los peritajes respectivos para cada profesional.

Retomando la situacin en Amrica del Sur, en Venezuela el manejo y anlisis de la praxis se visualiza desde el Derecho Mdico, existe la Asociacin Venezolana de Derecho Mdico que por medio de sus representantes elaboran documentos a la luz de las tendencias actuales en dicha nacin. La Licenciada Rosala Garca Len es abogada y asesora de dicha Asociacin;

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es la nica que habla de la enfermera en forma independiente y especfica. Ella refiere que existe una relacin vertical de dependencia y que enfermera cumple funciones donde recibe directrices verbales dentro de la sala de operaciones y durante el acto quirrgico, pero que fuera de ese mbito las indicaciones deben de ser en forma escrita, ya que es bien sabido la diligencia y cuido que debe de poner el profesional de enfermera en el cumplimiento de las indicaciones dadas. Aclara que las notas de enfermera deben de ser claras, con fecha y hora de las anotaciones y que el(a) profesional de enfermera no debe aceptar cambios de la misma indicacin por va telefnica. (www.avedeme.com).

Explica que hoy da los mdicos cada vez escriben menos y que el profesional de enfermera debe alertar de las indicaciones mal elaboradas, pues sino lo hace asumir como suyo el error cuando el tratamiento o la indicacin se haya cumplido. A su vez, el profesional puede quedar libre de culpa si escribe el tratamiento o indicacin no cumplida y la razn de no haberlo hecho, pues la enfermera posee conocimientos propios e inherentes a su formacin.

La Licenciada Garca Len expresa ... es mejor aclarar una supuesta insubordinacin laboral del profesional de enfermera a que sea negligente por no consultar e imprudente y proceder y luego lamentar el dao hecho al(a) cliente que confi en el profesional.

(www.avedeme.com).

Las aseveraciones anteriores son de suma importancia, pues es claro en el campo mdico legal que en los fallos no slo se toma en cuenta la jurisprudencia nacional, sino que la internacional tambin.

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Para la enfermera tambin es necesario retomar

las actividades dependientes e

independientes en el quehacer nuestro con respecto al resto de profesionales de las ciencias de la salud, que se posee el rigor cientfico en nuestra formacin acadmica que permite desarrollar el criterio para la toma de decisiones en el campo de la enfermera y que precisamente de ese conocimiento y rigor que caracteriza a la enfermera se deriva la responsabilidad legal y social del ejercicio de los actos que llevamos a cabo.

El Presidente de la Asociacin Venezolana de Derecho Mdico, AVEDEME, doctor Rafael Aguiar Guevara refiere que existen derechos doctrinarios internacionales que se ajustan a otras latitudes y menciona especficamente la responsabilidad objetiva institucional y la responsabilidad individual. (www.avedeme.org)

La responsabilidad institucional es incluyente porque en otras pocas slo se responsabilizaba al personal que prestaba el servicio y no necesariamente a la institucin contratante. Hoy da en algunos pases persiste esa costumbre, tal es el caso de Costa Rica.

La responsabilidad es subjetiva si se toma en cuenta el valor moral y social del acto y si al analizar la conducta del actor se consigue culpa o no, entonces se ve la responsabilidad subjetiva individual valorando la conducta y si esta se ajusta a los patrones de su profesin.

La responsabilidad objetiva es la tendencia actual que se aparta del fundamento forzoso de culpa o dolo para exigir el resarcimiento de los daos y perjuicios, va ms all de una sancin, penalizacin o castigo, lo que busca es reparar el dao sufrido y que no es culpa de la persona usuaria de la atencin.

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Tambin se analiza la responsabilidad contractual, extra contractual y la responsabilidad legal que stas conllevan, cualquiera de las dos implica la obligacin de reparar el dao. En Costa Rica, la Caja Costarricense de Seguro Social al ser el principal ente empleador y la institucin que mayormente intenta realizar una atencin natal, transnatal y postnatal, la hace responsable con el profesional en enfermera por la modalidad de contratacin que utiliza, a saber, las plazas en propiedad e incluso el interinazgo ya que presupone el vnculo laboral con todos los deberes y derechos para ambas partes, el empleado y el empleador.

Desde ese punto de vista el ente empleador debe ser responsable de:

Brindar un alojamiento seguro a la mujer, con materiales y equipos que esto implica. Seguridad alimentaria durante la estancia hospitalaria y asumir ella y el personal de salud los errores en la administracin de las dietas.

Transporte adecuado y seguro. Cuido de la mujer en forma adecuada, en especial aquellas que requieren cuidados de enfermera y la responsabilidad que trae cuando no es atendida oportunamente por la negligencia en el cuido.

Personal idneo y capacitado, quizs lo ms importante.

Todo esto se contempla, pues existe una relacin de dependencia del empleado(a) con el ente empleador y de la mujer con ambos, adems de un principio de confianza y seguridad que deposita la persona que requiere los servicios de salud. Lo cual confiere un carcter

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contractual a la prestacin del servicio. Se retoma la responsabilidad de las instituciones prestadoras de servicios de salud, fundamentado en:

Principio de garanta. Principio de confianza. Obligacin de idoneidad de sus profesionales. Obligacin de equipamiento, instrumentacin e insumos adecuados. Obligacin contractual. Cumplimiento de normas objetivas y especficas y cuyo cumplimiento asume la usuaria con fundamento en la confianza que la institucin le ofrece.

Normas del derecho positivo de las instituciones que prestan el servicio. La creacin de los riesgos. El provecho lucrativo que obtienen las instituciones. La responsabilidad de sus gerentes y administradores(as).

Queda claro que la responsabilidad no solo es individual sino colectiva, y que la institucin que presta los servicios de salud es igualmente responsable de los servicios que brinda. De hecho la responsabilidad individual e institucional son dos elementos que no se pueden evadir.

El servicio de salud es de inters pblico y se traduce en una delicada funcin pblica y social, en la que debe de prevalecer el inters general sobre el particular. Los sistemas de salud de cada pas son un eje bsico del desarrollo humano y que fortalece el auge econmico

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y social de una nacin, pues en la medida que los servicios de salud respondan a las necesidades de la poblacin, los procesos de morbilidad deben ser menores.

Fernando Verd Pascual, Profesor Titular de la Universidad de Valencia en Espaa, en el campo de la medicina legal y forense dice que toda actividad humana se puede realizar en forma imperfecta y precisamente por ello se pueden cometer errores en su desempeo. Cuanto ms complejo es el problema, se incrementa en mayor medida la posibilidad de error. (www.bioeticaweb.com).

Retomando la opinin del Licenciado Verd, reconocido abogado en el mundo de habla hispana; todo ser humano est bajo el riesgo de cometer algn error en el desempeo de sus funciones, por lo cual siempre se debe de estar atento(a) a la eventualidad que pueda presentarse en el diario ejercicio de nuestra profesin.

El profesor supracitado es asesor de varias asociaciones de Derecho Mdico en Iberoamrica, esto no es de extraar, pues Espaa es quiz el pas fuera del mundo anglosajn y oriental ms avanzado en el campo legal y en el abordaje de la mal praxis en profesionales de la salud; lo anterior se sustenta en la revisin tanto bibliogrfica como va internet realizada por el investigador, existe un anlisis amplio e interdisciplinario de la temtica legal en el campo de la salud. Es a partir de la Reforma del Sector Salud Espaol, iniciada en la dcada de los ochenta, en el que se replantea la forma en que se da la prestacin de los servicios y que se analiza la necesidad de reformar leyes y normas que regan dicha prestacin; esto implic que en la dcada siguiente se discutiera en forma amplia los casos de mal praxis, los riesgos que implica para las y los profesionales en enfermera la prestacin de los servicios y el aumento

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en las demandas en contra de todo el personal de salud espaol. Es as, que se inician los peritajes en diferentes disciplinas y que a nivel judicial los mismos jueces reconozcan la importancia de los mismos ante un caso de mal praxis.

Retomando el ejemplo de Espaa en la dcada de los noventa y los esfuerzos de los y las representantes de las diferentes disciplinas y de las entidades gubernamentales, se deben resaltar varios logros que en la actualidad son elementos importantes en el desarrollo de la enfermera espaola y en la defensa de los y las colegas en los casos de mal praxis:

Incorporacin del peritaje en enfermera. Incorporacin del concepto Lex Artis. Incorporacin de la prueba pericial. Incorporacin del Consejo General de Enfermera, con representantes legales que defienden en el plano legal a los y las profesionales en enfermera.

Seguimiento minucioso de cada caso de mal praxis desde el inicio del proceso hasta el pronunciamiento final de condena o absolucin.

Los puntos anteriormente citados son sujetos a revisin continua e incluso el prximo ao se incorporar el reconocimiento de varias especialidades en enfermera que desde ahora plantea nuevos desafos, (www.satse.org). explicado en la pgina web del sindicato de enfermera de Espaa.

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Existe adicionalmente, una serie de organizaciones que en hoy da brindan informacin continua de procesos legales en Espaa en contra de profesionales en enfermera; tal es el caso de la revista Enfermera Actualidad. En la edicin de abril de 1996, nmero 4, se public un artculo titulado Por qu se sientan los enfermeros en el banquillo de los acusados? , se mencionan las causas ms frecuentes por las cuales las y los profesionales son procesados(as) judicialmente:

Responsabilidades varias atribuidas a enfermeras(os) obstetras. Administracin inadecuada de inyecciones por diferentes vas de aplicacin. Falta de vigilancia o accin tarda en el cuidado directo de usuarias(os) de los servicios de salud, especialmente en el rea de emergencias y salas de recuperacin, adems de los problemas con usuarias(os) de los servicios de ortopedia.

Nuestra competencia se circunscribe al primer punto, que de hecho, es la principal causa de acusaciones penales; donde se destaca el fallecimiento del feto por sufrimiento fetal, monitoreos inadecuados o interpretaciones erradas de los mismos, as como las lesiones cerebrales por anoxia neonatal. (www.bioeticaweb.com).

La misma pgina web, en el volumen 9 de noviembre de 1996, se expresa la definicin de un concepto valioso en el artculo La Lex Artis ad Hoc, fundamental en los procesos contra profesionales, dice que cada profesin tiene sus reglas y sus pautas de ejercicio para su buen hacer y que la Lex Artis es el criterio valorativo de la concrecin correcta del acto realizado por un(a) profesional de la salud, en la cual se debe de tener en cuenta las caractersticas

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especiales del(a) actor(a), de su profesin, de la complejidad y transcendencia vital de la accin, repercutiendo en las preguntas quin debe actuar? , Cmo debe actuar?. Se considera que la Lex Artis es cambiante y que la definen los pueblos, profesionales, legisladores y las circunstancias que propician un especial modo de actuar y entender las reglas, es decir, que se debe valorar una serie de elementos de la accin y no slo ella en si misma, pues la apreciacin sera errada.

En el mismo artculo se seala que la Lex Artis debe de estar por encima de normas y reglamentos, situaciones, circunstancias, incluso los cdigos deontolgico y profesionales, sin que esto signifique que el(a) profesional pueda ser excusado(a) por no tener los conocimientos necesarios para ejecutar su labor de la mejor manera para no ejercer la profesin con temeridad. Claro esta que el contexto de Costa Rica es diferente, pues se parte del hecho de la situacin que se dio y no se valoran los factores condicionantes para que el error se diera. Tambin es claro que en nuestro pas se debe de iniciar la discusin sobre la Lex Artis para que se contemple en futuros procesos legales.

Desde el punto de vista del peritaje, los(as) espaoles(as) han avanzado mucho ya que los jueces consideran medular la prueba pericial y el pronunciamiento del(a) perito para

dictaminar un caso. El peritaje en enfermera logr que de 1993 a 1997 se dieran condenas absolutorias en el 99 % de los 44 casos que se presentaron en Espaa y solamente uno condenatorio. El defensor del Consejo General de Enfermera, Miguel Fernndez de Sevilla cita lo siguiente:

... El deber del perito consiste en dar un juicio de valor, con rigor

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cientfico, teniendo en cuenta los signos clnicos y sntomas que presenten en la persona o situacin sometida a examen para poder penetrar en la realidad clnica que se cuestiona-La prueba pericial es aquella que se realiza para aportar al proceso las mximas de experiencia que el juez no posee o no puede poseer y para facilitar la percepcin y la apreciacin de los hechos concretos objeto del debate. (Enfermera Actualidad, enero 1997. Nmero 11).

La realidad nacional entre 1993 y 1999 es similar a la espaola, no por la cantidad de casos de mal praxis, sino por el nmero de demandas que van en aumento en el campo de la enfermera obsttrica y perinatal. Lo anterior se corrobor con base a los datos estadsticos de la Asociacin Nacional de Profesionales en Enfermera, ANPE, la cual por medio de la Secretara de Relaciones Laborales ha llevado varios casos desde 1998. La tendencia va en aumento, por ejemplo en el ao 2002 se han presentado 6 casos de mal praxis, de los cuales cuatro corresponden a obstetras. Algunos casos no llegaron a los tribunales porque en el proceso indagatorio se desestim la causa o porque no se interpuso demanda; es claro que tampoco a la ANPE llegaron el 100% de los casos que se pueden haber presentado, ya sea porque el(a) afectado(a) no era afiliado(a) o porque decidieron contratar un abogado externo a la organizacin.

Otro hecho relevante en el mbito espaol es la incorporacin al Cdigo Penal de los profesionales de las ciencias de la salud, el cual fue revisado en 1995 y donde se define claramente la imprudencia profesional para el aborto, lesiones en el feto y otros conexos. Refiere la Fundacin de la Enfermera Iberoamericana, FIDE, que el nuevo Cdigo dedica un

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captulo especial al personal sanitario, estableciendo penas de crcel y suspensin de licencias para ejercer la profesin. (www.insalud.es).

En Europa y a raz de la creacin de la Comunidad Econmica Europea-CEE-, muchas de las polticas de salud no se circunscriben a una nacin en particular, sino a todas aquellas incorporadas a la CEE, es por esto que muchas leyes y normas se modifican en funcin de la unin que posee en la actualidad. En este sentido, se legisla en reas prioritarias por las tendencias europeas, como la proteccin de las personas con respecto a las investigaciones clnicas, la fecundacin in vitro, derechos de los(as) pacientes con HIV, regulacin de las investigaciones clnicas, control estricto de medicamentos y los derechos de las personas que accesan los servicios de salud. El tema de moda se refiere a la fecundacin in vitro. (www.teleline.com, www.aebioetica.com, www.bioeticaweb.com).

En Mxico, se van modificando leyes e incorporando aspectos que anteriormente no se contemplaban como el expediente clnico, con normas estandarizadas que regulan lo que se escribe, la redaccin, el orden y la ortografa, as como la legibilidad de la letra en funcin de garantizar el orden y la comprensin. (www.conamed.gob.mx).

Lo anterior, demuestra que Mxico lleva la tendencia del resto del mundo, pero merece una consideracin aparte. Desde 1996 existe la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico

CONAMED - , como una opcin viable para mejorar la calidad de los servicios mdicos que recibe la poblacin y prevenir la medicina defensiva y como un medio para atender las inconformidades mdicas de los y las usuarias(os) de los servicios de salud.

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Es interesante, pues enfoca la mal praxis no necesariamente como una prctica incorrecta del(a) profesional de la salud, sino como la resolucin de conflictos por medio de la Conciliacin y el Arbitraje. A la vez, definen la medicina defensiva como la

deshumanizacin de los servicios, polarizando la relacin mdico-paciente, aumento de los costos de atencin y distanciando a los(as) prestadores(as) de los servicios de la poblacin a la que atienden.

En CONAMED, consideran que la aparicin de la medicina defensiva se debe a los cambios tecnolgicos, a la dinmica social que es diferente y conlleva a percibir la realidad con perspectivas distintas en ideologa y que permiten una sociedad ms activa, crtica y exigente, provocando paralelamente un cambio en el sistema de valores y convicciones sociales. Adicionalmente aclaran que la posibilidad del error siempre existir por la condicin de seres humanos de las personas que prestan los servicios de salud.

Todos los cambios citados, hacen que los(as) profesionales de la salud ejerzan su profesin con mayor cautela, utilizando excesivamente los medios de diagnstico o evitando cierto tipo de usuarios(as) por el alto riesgo de atencin que implican. Por otra parte, la poblacin en general asume una posicin ms litigante, aprovechando los errores para cobran sumas millonarias ha expensas de la industria de la demanda llevada por abogados(as) que ven en esta situacin un negocio lucrativo.

No se debe de perder de vista que este proceso busca mejorar la calidad de los servicios y disminuir las discrepancias que se presenten por la prestacin que se brinda, conciliando en la mayor posibilidad de los casos y arbitrando en otros.

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A continuacin se detalla algunos datos estadsticos de la experiencia mexicana, los mismos van de 1996 a junio del 2001: ASUNTOS ATENDIDOS 1996-junio 2001. Asesoras Inconformidades Dictmenes Total Fuente: CONAMED, 2001. En los cinco aos registrados hubo un promedio anual de 5191 asuntos atendidos. Del total de asuntos atendidos, el 47% correspondi a inconformidades o procesos de mal praxis. Es importante resaltar que del 100% de asuntos atendidos el 43% correspondi a asesoras jurdicas. Esto refuerza la tesis de tener un grupo de abogados altamente calificados para el abordaje de la mal praxis y de tener el conocimiento necesario en materia legal para definir acciones apropiadas. ASUNTOS ATENDIDOS MEDIANTE ARBITRAJE 1996-junio 2001. Asuntos resueltos por laudo Por convenio de transaccin Sobreseimiento, desestimiento o falta de inters Asuntos en proceso Total Fuente: CONAMED, 2001. En el 27% de los casos fue necesaria una negociacin que termin con erogacin financiera para una de las partes y en el 30.1% se solvent la diferencia con un laudo de compromiso de atencin mdica. Surge una inquietud al respecto, Ser necesaria una pliza para la mal 30.1% 27.0% 26.1% 2.7% 100% 11,219 12,200 2537 25,956

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praxis ? y de ser as Existir el recurso econmico que supone una inversin inicial millonaria para tenerla?. RESPONSABILIDAD MDICA IDENTIFICADA. 1996-junio 2001. Sin responsabilidad mdica Con responsabilidad mdica Total Fuente: CONAMED, 2001. De la responsabilidad mdica identificada 24.3% concili en forma inmediata, el 37.6% realiz un convenio de conciliacin, 28.2% o concili, 1.2% concluy en laudo y un 8.7% se desestimo o hubo falta de inters de las partes. 41% 59% 100%

La reflexin sobre la experiencia mexicana nos puede brindar una gua importante para analizar las necesidades nacionales y elaborar las estrategias a corto y mediano plazo para solucionar un problema que cada da se acrecentar ms, la mal praxis en enfermera.

La tendencia en Norteamrica no es muy diferente al resto del mundo, incluso se estn promulgando normas, leyes y declaraciones que son asumidas por muchos pases del mundo en funcin de proteger a las personas y de salvaguardar sus derechos y su integridad. Entre ellos se retoma el derecho en materia de salud con un acceso ms universal y la responsabilidad estatal de brindarla.

En Estados Unidos la National Institute Health entre 1996 y 1997, con la participacin de ms de 1500 investigadores(as) de organismos nacionales e internacionales, ONGs, grupos

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feministas y otros de mujeres, elaboraron el Programa de Trabajo para la Investigacin de la Salud de la Mujer en el Siglo XXI. Esta iniciativa naci como una necesidad primordial para velar por los derechos reproductivos y sexuales de las mujeres y analizar todas las agresiones a las que son sometidas; desde el punto de vista de la prctica, considero que el documento no posee elementos de juicio que permitan decir cmo se proteger a las mujeres de las prcticas inadecuadas de los y las profesionales de la salud, s menciona la necesidad de investigar las formas ms adecuadas de proporcionar asistencia mdica con una comprensin total de la mujer con un enfoque interdisciplinario. (www.nih.org).(www.4women.gob).

Es necesario aclarar que el tomo revisado fue el ocho y que en Estados Unidos poseen 9 tomos de polticas nacionales en materia de salud de la mujer.

Desde la perspectiva jurdica, los casos de mal praxis han ido en un aumento alarmante, dando paso a consorcios de abogados que se especializan en el campo y algunos(as) se centran en defensa o en acusacin. The Muller Law Office, es un consorcio en Austin, Texas que aborda casos de mal praxis; en la pgina web de ellos(as), detallan las causas ms frecuentes que llevan a un proceso judicial, tales como: ruptura de tero, especialmente en mujeres con cesrea anterior; compresin de cordn, prolapso, estrangulacin y o nudo de cordn verdadero; problemas con anestsicos, presentacin distsica, desproporcin cefaloplvica, labor prolongada, uso inadecuado de frceps, tiempo de resucitacin del recin nacido tardo y uso excesivo de oxitocina en la labor de parto.

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Algunas de las causas citadas se aaden a los factores fisiolgicos, hereditarios o por inadecuada atencin del personal de salud a la madre y a su hijo(a).(www.mullerlaw.com .The Muller Law Office has succesfully represented clients in malpractice cases).

Las causas expuestas, nos permite corroborar la susceptibilidad de la enfermera obsttrica de estar inmersa en casos de mal praxis.

En Costa Rica el ejercicio de la enfermera tiene una historia de ms de cien aos y que al igual que el resto del mundo, en forma continua experimenta cambios y desafos. En dicho proceso se ha tenido la participacin de enfermeras y enfermeros que se han esmerado por aportar elementos para el desarrollo de la profesin. En la dcada de los aos cincuenta se logra aprobar la ley 2343, referente a la creacin del Colegio de Enfermeras de Costa Rica y sus responsabilidades de velar por el desarrollo y buen ejercicio de la enfermera en nuestro pas. Para el ao de 1987 se aprueba la ley 7085, sobre los Estatutos de Enfermera y se definen los perfiles de enfermera, as como la clasificacin de puestos y los requisitos para los concursos de plazas en propiedad entre otros. Esta ley viene a sustentar legalmente la existencia y responsabilidad de la enfermera(o), con el inconveniente de que el reglamento tiene un enfoque muy orientado al trabajo dentro de la Caja Costarricense del Seguro Social.

Esta en vigencia a su vez, un Cdigo de tica y que desde el punto de vista del investigador es muy escueto y vaco para las necesidades reales de la enfermera en Costa Rica. Lo anterior se sustenta sobre el hecho de leer el Cdigo en mencin, pues denota grandes vacos ticos y bioticos, estos ltimos ni se mencionan, adicionalmente el momento histrico ms la realidad del ejercicio profesional eran muy distintos a los tiempos presentes; existen

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nuevos desafos, normas y reglamentos que deben de contemplarse en el Cdigo citado. Dicho Cdigo debe ser revisado y modificado sustancialmente ya que no rene las expectativas que debera de cubrir un Cdigo de esta ndole.

Los libros sobre este tema para enfermera, a nivel nacional son escasos, por no decir casi nulo si se toma en cuenta los aos de trayectoria que tiene la enfermera costarricense, excepto por los aportes dados por la Msc. Mara Adelia Alvarado y el Licenciado Mario Buzo, la primera con dos libros y el segundo con uno.

La Msc. Alvarado, en su libro Principios de tica aplicados a la enfermera, hace referencia a varios aspectos en el campo tico y legal. Explica que uno de los elementos primordiales del quehacer de enfermera es que se trabaja con personas, lo que implica creencias, valores y actitudes de los hombres y las mujeres, por lo cual hay que conocerlas y respetarlas. Por otro lado, el personal de enfermera toma decisiones en su campo de accin, lo que implica responsabilidad y compromiso, establecimiento de prioridades, conocimiento y respeto. Los puntos anteriores a su vez implican el compromiso de la actualizacin permanente. (Alvarado 1992:19-20).

Se debe recordar que los y las enfermeras ejercemos una profesin humanista, que procura dar una formacin integral para que al llegar al campo de accin se puedan visualizar a las personas como un todo, es decir, no se puede ver ni abordar a las usuarias de los servicios de salud como un objeto meramente que requiere cuidados; se debe velar por todo su contexto biosicosocial en el plano particular, singular y general.

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Adicionalmente, el(a) profesional posee un compromiso previo de utilizar el rigor cientfico que implica el ejercicio de la profesin; actualizarse para renovar los conocimientos e incorporar las nuevas tecnologas segn las tendencias modernas, conducentes hacia una atencin de calidad.

Es necesario aclarar que en los procesos de la prestacin de los servicios y de acuerdo a las responsabilidades de enfermera, existen desde una perspectiva filosfica los actos del hombre y los actos de las mujeres, estos actos permiten explicar la responsabilidad del ejercicio de la libertad y la voluntad, el deber de asumir sobre mis actos la responsabilidad inherente a ellos. Como cita Alvarado(1992:15-16):

... Los actos del hombre-mujer- son aquellos que ocurren sin reflexin ni libertad, por lo cual se carece de responsabilidad, se hacen sin pensar y son el resultado de leyes fsicas. ...Los actos humanos o voluntarios son aquellos que proceden del hombre-mujer-, cuando ste(a) sabe y quiere libremente lo que hace. Son deliberados y la persona se hace responsable de ellos. ( la palabra mujer no es del texto original).

Ciertamente cada persona es responsable de sus actos y de las consecuencias que de ellos se derivan, sean positivas o negativas. Es de esperar que dicha reflexin rescate el

razonamiento tico, moral y jurdico de los actos y la necesidad de abordar los temas de mal

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praxis y praxis en forma urgente en funcin de proteger a la sociedad civil y las personas que brindan los servicios de salud.

En Costa Rica, al igual que en el resto del mundo, los(as) usuarios(as) de los servicios de salud poseen derechos y deberes. Recientemente se aprob en el Poder Legislativo una Ley denominada Ley de Proteccin a los(as) usuarios(as) de los servicios de salud pblicos y privados, donde se norma ms ampliamente esos deberes y derechos, pero no solamente para las personas usuarias sino tambin para el personal que da el servicio.

La Asociacin Americana de Hospitales promulg tambin los derechos de las personas que reciben los servicios de salud, aclaran que el personal mdico es el responsable de la informacin y de la ejecucin de procedimientos que son de su competencia. Posiblemente por dar esa responsabilidad directa al mdico es que a menudo se habla de tica mdica, de derecho mdico, de la responsabilidad mdica; pero queda claro que la enfermera como ciencia posee sus propias competencias y su propia responsabilidad como se ha mencionado en prrafos anteriores, de hecho, la enfermera posee actividades dependientes a otras profesiones en el marco de la Interdisciplinaridad para la atencin integral de los(as) usuarios(as) de los servicios de salud y posee las actividades independientes propias del quehacer enfermero. Incluso, y a pesar de la forma en que se visualiza, es necesario abordar la temtica en forma ms amplia, tomando en cuenta la especificidad de cada profesin, recordando la aplicacin de la Lex Artis que se aplica prcticamente en todo el mundo.

En toda esta discusin de la temtica legal y tica, se han realizado esfuerzos por mejorar la situacin; posiblemente, el rescate del quehacer de enfermera y la lucha por el desarrollo del

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campo de accin, se centre en la dedicacin de ciertos grupos de enfermera que desean visualizar un quehacer con una perspectiva diferente y en los Comits que el Colegio de Enfermeras posee: Comit del SIDA, Comit de Salud de la Mujer y Perinatologa, Comit de Salud Mental y Psiquiatra, Comit de tica. Los mismos estn formados por enfermeras y enfermeros que dan de su tiempo y sus conocimientos en forma ad honorem para lograr el establecimiento de normas, la organizacin y ejecucin de Congresos y Talleres y la elaboracin de propuestas que permitan la accin del quehacer de enfermera.

En el campo del Derecho Mdico y en Enfermera, entre los aos 2001 y 2002 se han realizado dos jornadas de Derecho Mdico y tico en Enfermera, espacio muy valioso que busca la construccin de una respuesta a los vacos que se tiene en dicho campo. A pesar de ello en Costa Rica no existe una Asociacin Nacional de Derecho Sanitario que permita abordar las problemticas legales de las y los profesionales de la salud, ms bien existen algunas organizaciones de carcter gremial que trabajan desde lo interno la situacin de sus colegas respectivos, tal es el caso de la Asociacin de Derecho Mdico Costarricense promovido por los(as) mdicos(as) y la Asociacin Nacional de Profesionales en Enfermera, ANPE, que a travs de ms de 55 aos ha promovido los derechos laborales de las(os) enfermeras(os) y la defensa de las(os) mismas(os) propiciando el desarrollo profesional de la enfermera.

Otro esfuerzo reciente es el Proyecto financiado por el CIE y la Fundacin Kellogs, denominado Liderazgo mediante la Negociacin, proyecto que se ha dado en varios pases del mundo y que busca la formacin de lderes y liderezas en enfermera para propiciar la fuerza necesaria que genere cambios internos para entrar al escenario de a discusin de

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muchos temas que han coartado el desarrollo de la enfermera por muchos aos. Est limitacin en el desarrollo no ha sido solo responsabilidad de las(os) enfermeras(os), sino tambin de las polticas nacionales de salud, del sesgo que se tiene en la visin patocntrica de la atencin y que est politizada, as como los problemas de identidad de gnero que ha prevalecido en la enfermera por la socializacin recibida.

En Costa Rica existen varias deficiencias para el anlisis y discusin del tema de mal praxis en la Enfermera obsttrica y Perinatal, tales como:

Existencia de un Cdigo de tica que no responde a las necesidades actuales y con grandes vacos en el mismo.

Existencia transitoria de abogados penalistas, pues es de data reciente que se brinda la asesora en este sentido y en opinin del investigador, el recurso de asesora jurdica no se aprovecha al mximo. sumamente insuficiente. El soporte legal para los(as) colegiados(as) es

No existen peritos en Enfermera. El Cdigo Civil y el Cdigo Penal no poseen articulados especficos para las ciencias de la salud.

Desconocimiento de las y los enfermeros(as) de las Normas, Reglamentos y Leyes nacionales e internacionales.

No existe una pliza de mal praxis para enfermera.

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No se ha potencializado el recurso tecnolgico del Colegio de Enfermeras, que permita acceso va internet de la consulta jurdica. Es decir, la pgina web del Colegio prcticamente no se utiliza.

A partir de algunas denuncias interpuestas en contra de enfermeras obsttricas y enfermeros obsttricos, de algunos debidos procesos a los cuales se ha tenido acceso en forma verbal con abogados y enfermeras(os), se cita una lista de factores que inciden en el riesgo de incurrir en una mal praxis en obstetricia:

Anotaciones mdicas sin hora y fecha con letra poco legible, con su respectivo cumplimiento inadecuado por no realizar la consulta previa.

Indicaciones mdicas poco claras y que se cumplen sin cuestionar. No transcripcin de indicaciones mdicas a los documentos respectivos. Incumplimiento de indicaciones mdicas. Notas de enfermera elaboradas en forma incorrecta, con errores de omisin, tachaduras, sin indicar el turno, el da o la hora. Notas ilegibles y con abreviaturas que no son de uso comn, as como el registro inadecuado de los hechos al inicio, durante y al final del turno.

No se registran adecuadamente las intervenciones de enfermera, ni se registran las acciones ejecutadas.

Falta de reporte de situaciones especiales que requieren la intervencin de un(a) profesional en medicina.

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Asumir responsabilidades que no le corresponden, ya sea por imprudencia o porque el(a) profesional respectivo(a) no llega a realizar la atencin requerida en el momento oportuno.

No incorporacin de datos o documentos que respalden una accin, como monitoreos fetales o grficas de labor de parto.

Poco conocimiento en materia legal de los(as) profesionales en enfermera. Recargo de funciones e inopia de personal. Jornadas laborales extraordinarias en forma frecuente. Estrs laboral. Formacin acadmica. Poco acceso a la informacin para promover la prevencin de los riesgos.

A pesar de las debilidades que se puedan detectar y analizar en el mbito nacional, s existen esfuerzos orientados a mejorar la situacin y en el campo de la enfermera se deben de potencializar los esfuerzos para avanzar en el campo de la mal praxis. En Costa Rica la profesin que ha avanzado un poco ms en la temtica es el gremio de los(as) mdicos(as), pero al igual que nosotros(as) sufren de los vacos que nuestras leyes tienen al respecto, obviamente a la vez ellos(as) son beneficiados(as) del status social que se les ha dado por siglos, a pesar de ello, gradualmente se percibe en el ambiente nacional que nadie est exento(a) de un proceso legal.

Uno de los avances en el campo de la salud, es el peritaje; el cual no existe para enfermera pero s para otras profesiones e incluso para disciplinas tcnicas. La nica y primera

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experiencia en este sentido para las(os) enfermeras(os) se propici en el ao del 2002, cuando tres enfermeras y enfermeros obstetras elaboraron un dictamen pericial en un caso de homicidio culposo doble a solicitud de un juez. Dicha experiencia sienta un precedente de suma importancia para casos futuros.

Los peritajes estn regulados, en trminos generales, por los artculos 214 a 223, 350 y 353 del Cdigo Procesal Penal para su aplicacin en prcticamente todos los delitos. Dichos estudios se pueden ordenar en cualquier momento del proceso, cuando se estime necesario introducir al expediente conocimientos especiales relacionados con alguna ciencia, arte o tcnica con el afn de que contribuyan al esclarecimiento del suceso que se investiga y determinar si existe responsabilidad en el actuar del(a) acusado(a).

Segn Castro y Escalante, para que un(a) perito(a) pueda dictaminar en una causa debe demostrar que posee ttulo que lo(a) habilita para tal pericia y puede ser llamado(a) de oficio por la autoridad judicial o a gestin de las partes que intervienen en el juicio, y al igual que los jueces, pueden excusarse de rendir la pericia o ser recusados de ella. La realizacin de la pericia debe notificarse a las partes, excepto que se trate de un caso muy urgente o de una pericia muy simple.(Castro y Escalante, 2002: 222-224).

Continan los mismos autores diciendo que el peritaje rendido tambin puede ponerse en conocimiento de las partes del proceso y este puede ser ampliado, aclarado o apelado y en caso de que contenga contradicciones con alguno ya existente, puede solicitarse la intervencin de un tercer perito para que se pueda tomar la decisin correcta al momento de juzgar los hechos. Las personas que realizan el peritaje estn en la obligacin de comparecer,

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cuando as se solicite a las audiencias orales relacionadas al peritaje realizado, so pena de ordenarse la presencia mediante la fuerza pblica, en el caso de no comparecer.

Es importante recalcar, que la calidad de las pruebas dadas por los peritajes transcienden el mbito del derecho ya que se es ms especfico en los conocimientos tcnicos, mtodos mdicos o de otras disciplinas de la salud y de otra ndole, que requieren necesariamente la participacin de un ente especialista en la materia, para que examine el caso concreto y dictamine analizando los hechos a la luz de las reglas de la LEX ARTIS, la cual ya ha sido discutida.

ALTERNATIVAS DE SOLUCIN DE CONFLICTOS PARA CASOS DE MAL PRAXIS.

En la actualidad y a la luz de la reforma en el ao de 1998 del Cdigo Procesal Penal Costarricense, se brindan opciones de resolucin de conflictos. Esto nos recuerda la

experiencia de Mxico por medio de CONAMED, la cual es funcional desde 1996 en dicho pas, lo que sucede es que el concepto mexicano desde mi punto de vista es ms amplio, porque aborda el peritaje en la bsqueda del mejoramiento de la calidad de los servicios.

En este sentido, la tendencia nacional desde hace varios aos ha sido la de penalizar cada vez ms las conductas como delitos, bajo la perspectiva de mejorar la seguridad ciudadana y facilitar la convivencia social. Lamentablemente est ms que demostrado que la crcel y el ejercicio indiscriminado del ius puniendi estatal no resuelven los problemas de criminalidad y en no pocas ocasiones genera un efecto inverso, al fomentar la perfeccin de la actividad criminal para evitar caer en manos de la justicia. Por las razones citadas, la resolucin de

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conflictos mediante vas alternativas permite dar posibilidades de arreglo a situaciones de mal praxis que no van en detrimento del cumplimiento de la justicia, por el contrario es una forma de compensar el dao provocado sin menoscabo de los derechos de las personas.

En la actualidad se poseen tres modalidades:

i)

El criterio de oportunidad reglado: trata de establecer normas claras para prescindir de la acusacin penal, en casos en los que debera acusarse por un aparente hecho delictivo. Es una excepcin al principio de obligatoriedad del ejercicio de la accin penal. No se trata de que el Ministerio Pblico maneje a su antojo la defensa, sino reconocer intereses jurdicos superiores que tornan innecesaria la iniciacin de un proceso judicial y eventualmente una pena que prive de libertad a una persona. Debe de existir acuerdo entre el Ministerio y el juez, de tal forma que la causa se archiva. Se utiliza en causas de culpa leve y levsima o en imprudencias insignificantes.

ii)

La conciliacin entre el(a) autor(a) y la vctima: es la forma ms moderna de diversificar la reaccin penal; se trata de actos jurisdiccionales completamente voluntarios entre el ofendido y el presunto autor del hecho en la que se busca una solucin negociada al conflicto que origina el delito. El juez est en la obligacin de mantener el equilibrio e incluso rechazar la conciliacin. Para los casos de mal praxis se puede utilizar en homicidio culposo, abortos culposos y lesiones culposas, ya que estos delitos permiten la suspensin de la pena procediendo una conciliacin.

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iii)

La reparacin del dao: cuando no ha sido posible aplicar el criterio de oportunidad o la conciliacin, una forma de evitar el juicio y la eventual pena es la reparacin del dao. Se busca que el autor restituya el dao desde un punto de vista particular y social, no slo es la restitucin al estado anterior, sino la indemnizacin subsidiaria de los daos y perjuicios, comprendiendo los daos materiales y morales. Para esto se requieren estudios que determinen los daos citados. Se aplica para todos los delitos culposos.(Tiffer, 2001:26-28).

ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA MAL PRAXIS.

La prevencin siempre ser mejor que la represin, y el mejorar la calidad de los servicios y la preparacin previa es menos costosa y dolorosa que un proceso penal por la responsabilidad de los actos en un caso de mal praxis. Por ello se presentan algunas sugerencias para evitar el riesgo de una mal praxis, el listado se elabora a partir de los conocimientos personales que como enfermero(a) se posee, adems de los procesos de enseanza-aprendizaje que brindan conocimientos de qu y cmo actuar en el quehacer enfermero y con base a la documentacin leda que establece qu es correcto y qu no procede; los cuales se presentan a continuacin:

Anote en el expediente todos los datos de sus acciones, al recibir a las mujeres, durante la colaboracin que da y la condicin en que deja a la madre y su feto o nio(a) en el caso de haber nacido. No omita escribir la fecha y hora y de poner su nombre al cierre de la nota.

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Se sugiere escribir con lapicero negro, ya que con otros colores al sacar fotocopias del expediente no todo lo que haya escrito ser legible.

Llene las hojas que componen el expediente como corresponde, no anote datos en hojas que no tienen lleno el encabezado de datos personales.

Escriba con letra legible, clara, sin dejar espacios en blanco. No escriba lo que otros(as) no hicieron, slo escriba las condiciones reales durante su presencia en la atencin a la mujer.

Todos los monitoreos, exmenes especiales o situaciones significativas, deben de quedar registrados por escrito y de existir trazos u hojas adicionales, deben quedar anexas al expediente.

Verifique siempre que el expediente que tiene en sus manos corresponde a la persona que est atendiendo.

Comunquese en forma verbal y continua con la mujer o persona que atiende, debe presentarse siempre y hacerle saber que usted est para servirle y ayudarle. Nunca omita el consentimiento previo de la usuaria al realizar procedimientos y recuerde que usted sabe lo que hace, la usuaria no, por lo cual ella necesita que usted le explique qu es lo que va a realizar.

Revisar las acciones que realiza el personal a su cargo. No aceptar indicaciones verbales de ningn otro(a) profesional de la salud, evitar al mximo esta situacin y si por una situacin especial y de emergencia se da SIEMPRE debe de escribir la circunstancia y tener un(a) TESTIGO.

Recuerde que la nota de enfermera es un documento legal y que siempre ser utilizado como prueba. La ausencia de registros de enfermera puede entenderse

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como una falta por parte de la enfermera(o), que pone en cuestionamiento su accionar. La humanizacin de la atencin que brinde es una cuestin tica, por lo cual no debe olvidar que su actividad profesional se basa en relaciones humanas y que debe de tratar a las dems personas con sumo respeto.

Para finalizar los registros de enfermera deben tener una perspectiva tica y tienen que ver con:

El derecho de las mujeres a tener informacin por escrito de las acciones que llevamos a cabo.

El derecho a la intimidad, al respeto de su cuerpo y de su maternidad as como la confidencialidad de nuestra parte.

El secreto profesional. La obligacin que tenemos como enfermeras y enfermeros de realizar nuestro trabajo con autonoma profesional.

La obligacin de asumir la responsabilidad de nuestras acciones.

La obligacin de contribuir al desarrollo profesional.(www.ua.es).

ESTADSTICAS GENERALES.

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La meta mundial en mortalidad materna es de 45 muertes por cien mil habitantes, en Costa Rica tiene como promedio 30 por ao, lo que significa una tasa de 34 por 100.000 nacidos vivos.( Plan de Atencin de Salud a las Personas PASP. Captulo III. 2000).

Debido a la importancia de este indicador para medir la situacin de la salud de las mujeres, se cre la Comisin Nacional de Mortalidad Materna, la cual en 1999 analiz el 78% de las muertes maternas, determinando que un 85% de esas muertes pudieron prevenirse.

De acuerdo con los datos de la Caja Costarricense de Seguro Social, en 1997, el 65% de las muertes maternas se produjo por complicaciones del parto, 21% por aborto y un 14% por complicaciones del puerperio. ( Plan de Atencin de Salud a las Personas PASP. Captulo III. 2000).

Al relacionar el porcentaje de muertes que eran prevenibles y el porcentaje de muertes por complicaciones del parto, se infiere que es necesario realizar un abordaje adecuado y oportuno en las madres que se atienden en los diferentes centros de atencin, que permita evitar esa cantidad de decesos. El saber que un 85% de las muertes se pudieron evitar tambin nos plantea un desafo legal, pues el nmero de muertes no va con relacin a los casos que se presentan de mal praxis, posiblemente porque los y las familiares de las fallecidas no plantean denuncia o no se enteraron de la verdadera situacin. Esto implica un llamado de atencin para mejorar la calidad de la prestacin del servicio de ginecologa, obstetricia y perinatologa y un anlisis reflexivo y profundo del quehacer de las y los enfermeros(as) obstetras.

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Nuestro pas sigue la tendencia mundial sobre la enfermera obsttrica y perinatal y la alta incidencia en los casos de mal praxis. Como citaba anteriormente, el abordaje debe ser minucioso y urgente; y como ya se ha mencionado las caractersticas actuales no son las ms idneas para la defensa de las(os) enfermeras(os).

Sobre el tema de egresos hospitalarios, en 1987 se registraron 302.229, en 1992 se dan 298.013 y en 1997 un total de 316.461; de los cuales el 67.85% fueron en mujeres y un 32.14% en hombres. Ms del 30% de los egresos mencionados fueron por embarazo, parto y puerperio, de hecho, en los aos citados la principal causa de egreso de dio en el rea de maternidad con un 32.27%, 34.37% y 32.62% respectivamente.( Plan Anual de Salud a Las Personas. CCSS. 2000).

Los datos anteriores de nuevo nos dan la alerta sobre el riesgo en incurrir en errores en la prctica de la obstetricia, la gran actividad intra y extrahospitalaria es voluminosa en la actualidad y con proyecciones a mantenerse. Esto es necesario de retomar porque se une a la dotacin ineficiente del recurso humano y a un primer nivel de atencin que no cubre ni llena las necesidades de la poblacin, con un tercer nivel saturado. Los riesgos de incurrir en una mal praxis son latentes.

Desde el punto de vista estadstico, es necesario resear la situacin de casos penales en el sistema judicial costarricense entre el perodo 1990-2001, esto por cuanto nos brinda una gua de las denuncias contra la vida, rubro donde se ubican la mal praxis, el homicidio, lesiones y homicidios culposos( se vern ms adelante por su relacin con la mal praxis).

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En la dcada de 1990 al 2000 se tena en los archivos del Poder Judicial los casos de mal praxis separado de otros delitos, curiosamente al revisar los registros entre 1990 y 1997 no aparece ninguna denuncia en este sentido, posiblemente porque la discusin de casos en forma ms frecuente es de data ms reciente o porque los(as) posibles denunciantes no interponan la querella respectiva. No existen estudios que demuestren las razones por la que en esos aos no se presentara casos tipificados como de mal praxis. Para los aos 1998 al 2000 la situacin cambi, pues se presentaron 38, 36 y 33 casos en el orden cronolgico de los aos citados. Llama la atencin que para el 2001 no hubo casos reportados, sin embargo, la situacin real es que el Poder Judicial reincorpor la mal praxis a los de homicidios y lesiones culposas. Esto no permitir en los prximos aos clarificar la tendencia nacional de la mal praxis, como causa de delito y analizar el aumento o disminucin de la misma. Por el contrario la tendencia de los homicidios culposos y las lesiones culposas va en aumento, el problema es no saber cuantas causas corresponden a la mal praxis. La definicin de los delitos citados se dar ms adelante para comprender mejor la razn de que se tipifique en forma independiente. (Casos penales entrados al sistema judicial, segn ttulo del Cdigo Penal y tipo de denuncia, perodo 1990-2000).

DERECHO A LA SALUD.

El derecho a la salud es un elemento inherente al desarrollo social y econmico de las naciones, por cuanto propicia la productividad y el acceso a los medios para autoabastecerse de las necesidades bsicas. El pensamiento de facilitar la oportunidad de tener servicios de salud acorde a las necesidades de las poblaciones y el regular en todo aspecto los derechos equitativos a la salud, se traduce en poblaciones ms saludables y que en trminos

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econmicos su produccin significa ms ganancias. Lo anterior responde no slo a las sociedades y su desarrollo, sino a los intereses mercantilistas que a menudo envuelven los procesos de la prestacin de los servicios.

A pesar de las influencias de las tendencias globalizadoras, del rompimiento de las fronteras, de pregonar el ideal de la apertura de mercados y de los procesos de privatizacin de los servicios de salud que han provocado transformaciones radicales en Chile, Argentina, Espaa y otros pases desarrollados y en vas de desarrollo; siempre seguir existiendo un valor por encima de todas las formas de cambio que sean propiciadas por pensamientos que tienden a lesionar los intereses comunes, esa razn de ser que mueve el mundo y los sueos, es decir las personas, los seres humanos, la razn de ser de todos y todas las profesionales de la salud. El inters medular de los(as) prestadores(as) de los servicios de salud es la humanidad misma. Esto conlleva a pensar las alternativas de proteccin en funcin del bien ms preciado.

No es por casualidad que despus de cada guerra mundial y del dao tan devastador que provocaron, el primer pensamiento fuera el buscar convenios y acuerdos que propiciaran los derechos de las personas. Se entra a discutir convenios con la OIT, para garantizar la justicia laboral en diferentes mbitos como un derecho bsico de desarrollo de las personas y de estabilidad econmica y de salud emocional y social de las personas.

Se plantean los derechos humanos, mediante la declaracin de la ONU el 10 de diciembre de 1948, previamente planteadas como el Bill of Rights, en el ao 1689 y la Declaracin de los derechos del hombre y del ciudadano del ao de 1789. En este proceso y durante los siglos

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XIX y XX la burguesa consigue el reconocimiento de sus derechos, el proletariado industrial reclama derechos econmicos y sociales, correspondiendo el protagonismo al socialismo y al sindicalismo.

Antes de 1948, se da un proceso histrico para la reivindicacin de los derechos de las mujeres, el cual no es reconocido hasta la Primera Guerra Mundial; luego los pases en vas de desarrollo reclaman el derecho a la autodeterminacin y en fechas ms recientes se observa un inters marcado en la naturaleza y el manejo del medio ambiente.

De este modo, el proceso de desarrollo de los derechos humanos experimenta una continua ampliacin y un proceso de anlisis y evaluacin; no slo de las personas, sino tambin de las clases sociales, de los movimientos polticos, tendencias econmicas, la relacin entre el gnero masculino y femenino, as como las desigualdades que se dan en la sociedad por la asignacin de roles segn el sexo biolgico. Todos estos elementos inciden en la aplicacin de los Derechos Humanos y en la bsqueda de una justicia social equitativa e igualitaria.

En materia de derechos de las personas se sealan algunos pactos y declaraciones ligados a los derechos de la salud: Declaracin de los derechos de los nios de 1959; Declaracin sobre la eliminacin de la discriminacin contra las mujeres de 1967; Pacto Internacional de derechos econmicos, sociales y culturales de 1976; Pacto Internacional de derechos civiles y polticos de 1976; Conferencia sobre la seguridad y cooperacin en Europa de 1975, Convenios de la OIT( algunos ratificados por el pas y otros que no son avalados por Costa Rica). Todos los convenios y declaraciones anteriores poseen clusulas en defensa de los derechos a la atencin para la salud sin discriminacin ni inequidad.

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El artculo 25, punto 2 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos dice que la maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencias especiales....

El Cdigo Deontolgico de Enfermera Espaol, establece en su artculo 64 que la enfermera(o) debe solicitar, siempre que sea necesario, la colaboracin de los miembros de otras profesiones de la salud, que asegure al pblico un servicio de calidad.

Adicionalmente cita algunos puntos de la responsabilidad de las(os) enfermeras(os) en funcin de evitar errores, pero tambin que demuestran el derecho de las personas a servicios seguros y de calidad:

i)

Ser responsabilidad del(a) enfermero(a), actualizar constantemente sus conocimientos personales, con el fin de evitar actuaciones que puedan ocasionar la prdida de salud o de la vida de las personas que atiende.(artculo 60).

ii)

La enfermera no debe aceptar el cumplimiento de una responsabilidad que no sea de su competencia, en demrito de la competencia, en demrito del cumplimiento de sus propias funciones. ( artculo 58).

iii)

La enfermera debe de ejercer su profesin con responsabilidad y eficacia, cualquiera que sea el mbito de accin. (artculo 57).

La Carta Magna costarricense tambin define responsabilidades en funcin del derecho de los y las costarricenses a la salud, a recibir la prestacin de los servicios en este sentido y a que se repare el o los daos causados, al respecto dice:

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Se establecen los seguros sociales a beneficio de los trabajadores manuales e intelectuales, regulados por el sistema de contribucin forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a estos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez y muerte....( Artculo 73. Constitucin Poltica de Costa Rica.)

Ocurriendo a las leyes, todos han de encontrar reparacin para las injurias o daos que hayan recibido en su persona, propiedad o intereses morales. Debe hacrseles justicia pronta, cumplida, sin denegacin y en estricta conformidad con las leyes.( Artculo 41. Constitucin Poltica de Costa Rica).

Al Estado le corresponde tutelar el bien comn y a la vez individual del derecho a la vida y a la salud, sin distingo de raza, credo religioso, estado civil o condicin econmica e incluso de nacionalidad; el condicionante lo establece el artculo 73 al definir que el aporte a los seguros respectivos es tripartito, patrono, estado y trabajador(a). En este sentido cada uno de los componentes, asume la responsabilidad de cumplir con su parte, de no ser as tambin es potestad del Estado hacer que cada quin asuma su deber de pago; la prctica diaria de esto nos demuestra que existe evasin, especialmente de los patronos; situacin que merma el ingreso econmico para la inversin en recurso humano, infraestructura y equipos, as como tecnologa de punta, lo que contribuira a mejorar la calidad de la prestacin de los servicios. Tampoco se debe perder de vista la situacin econmica inestable que afronta el pas y las

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tendencias mundiales en este sentido. En fin, lo que no se puede cuestionar es el derecho al acceso a los servicios de salud para cubrir las necesidades de cada grupo poblacional.

El tema del derecho a la salud y el respeto a la vida est plasmado en numerosas leyes nacionales, como el Cdigo de la Niez, las normas para la atencin de madres adolescentes, la Ley de Acoso Sexual, la de Violencia Intrafamiliar, la ratificacin del gobierno de varios convenios de la OIT y diferentes cdigos de tica que buscan garantizar a la poblacin los servicios que se les brindar.

Posiblemente el vaco ms significativo exista en el campo de la salud en temas como: Cdigo de tica del Colegio de Enfermeras, no por la ausencia del mismo, sino por lo desactualizado y liviano del escrito actual, tal aseveracin se realiza con base a la lectura hecha del mismo, en el cual se detectan grandes vacos que deben de solventarse, tal como se explico en pginas previas y a la vez incorporar artculos ms rigurosos, que propicien una tica profesional ms elevada para incentivar el respeto entre las y los colegas de enfermera. Adems la falta de un cdigo deontolgico que norme elementos adicionales sobre el ejercicio profesional y por ltimo la carencia de articulados especficos para la temtica de los(as) profesionales de la salud en leyes que rigen la jurisprudencia costarricense.

EJERCICIO LEGAL Y MARCO JURDICO DE LA ENFERMERA.

El ejercicio profesional y el marco jurdico que lo contempla esta contenido en la ley 2343, Ley Orgnica del Colegio de Enfermeras de Costa Rica y en la ley 7085, Estatuto de Servicios de Enfermera. Tambin se enmarca en artculos especficos de algunas leyes, tal

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como, el Cdigo Procesal Penal, artculos 19 y 20; donde se establece como delito de accin pblica el ejercicio ilegal de una profesin. En esta misma lnea de pensamiento, sobre la necesidad de la denuncia del ejercicio ilegal, queda claramente definido en el artculo 281 del mismo cdigo, as como el 315.

Dentro de las potestades legales que el Colegio de Enfermeras posee y que da el asidero necesario para salvaguardar la seguridad de la atencin que reciben las mujeres, con la capacitacin adecuada, cito:

Es objeto del Colegio promover el desarrollo de la Enfermera; proteger su ejercicio como profesin, dar licencia para ejercerla y conceder o negar la incorporacin... (artculo 3. Ley 2343).

Sobre los deberes y derechos de las(os) colegiadas(os), el artculo 4, inciso e de la misma ley dice...a cumplir estrictamente con los principios de moral profesional..

El artculo 11 de la supracitada ley, menciona en los incisos c, e, l y m respectivamente lo siguiente: c) conocer en primera instancia de quejas contra miembros del Colegio en el ejercicio de su profesin. e) aplicar sanciones disciplinarias. l) acusar ante los Tribunales a quienes sin derecho ejerzan la profesin, para este efecto se le conceder poder especialsimo al fiscal o a un abogado.

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m) autorizar el ejercicio de la profesin,...expedir licencias, suspenderlas y revocarlas por causas justificadas, dando en los dos ltimos casos, audiencia al interesado para que ejerza su derecho de defensa.

Queda claro que el ejercicio de la enfermera debe de hacerse con autorizacin expresa del Colegio de Enfermeras, de no ser as, se estara incurriendo en el ejercicio ilegal con las correspondientes responsabilidades civiles y penales que del ejercicio incorrecto devengue una accin. Adicionalmente e independiente a la responsabilidad disciplinaria que dicte un Tribunal por el ejercicio citado, el Colegio a su vez, como ente colegiado posee el poder de establecer sus sanciones como lo establece el inciso e del artculo 11 de la ley 2343.

El objeto fundamental del Colegio es proteger al pblico mediante el establecimiento de normas que regulen el ejercicio profesional, como lo detalla el artculo 1 del reglamento de la ley 2343; adicionalmente el artculo 14 sobre las atribuciones de la Junta Directiva del ente colegiado establece en el inciso f ...ejercer la vigilancia que la moral y la tica profesional dicten en bien pblico y de los intereses del grupo. El inciso g del mismo articulado define que el Colegio vigilar que no ejerzan la profesin aquellas personas que no llenen los requisitos que la ley y el reglamento exigen.

Para finalizar con las potestades que legalmente y que es deber ineludible del Colegio ejercer, el captulo IX del mismo reglamento establece las sanciones o correcciones disciplinarias que el Colegio podr realizar cuando existiera anomala en el ejercicio profesional.

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La otra ley que versa sobre el ejercicio legal y el marco jurdico que lo enmarca es la ley 7085, junto con el reglamento 18190-S.

El captulo III, artculo 19 del reglamento 18190-S, establece la clasificacin de puestos de enfermera y define que una enfermera(o) 3 ser entre otros(as) una enfermera en materno infantil, a saber, un(a) enfermero(a) especialista en Salud de la Mujer y Perinatologa. El captulo IV, inciso d establece para el ejercicio de la enfermera obsttrica aspectos como la naturaleza del trabajo, tareas, condiciones organizacionales y ambientales, supervisin ejercida, responsabilidad por funciones, por equipo y materiales, por condiciones de trabajo, as como las consecuencia del error, caractersticas personales y requisitos para ejercer la profesin, tanto acadmicos como legales. Pareciera ser en lo detallado anteriormente que es sumamente extenso, pero s es de aclarar que dichos puntos deben de ser sometidos a revisin.

Tanto el reglamento de la ley 2343 como el de la 7085, deben de ser analizados, discutidos y readecuados a las necesidades actuales de la profesin y de la sociedad civil, pues se requiere contemplar una serie de detalles transcendentales para el ejercicio adecuado de la enfermera obsttrica y para el desarrollo de la misma; incluso deben de incorporarse articulados especficos sobre la praxis y la adecuada ejecucin de la misma.

RESPONSABILIDADES JURDICAS VERSUS DEMANDAS.

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El trmino mal praxis ha sido heredado del argot de medicina forense anglosajn, el cual concibe este tipo de situaciones con la palabra malpractice. No solo se aplica a la salud, sino a cualquier actividad humana que devengue en un dao o lesin en contra de las personas que acceden o son sujetos de relaciones con los profesionales.

Autores internacionales como Hctor Lavalle definen la mal praxis como aquellos hechos que se producen por accin u omisin, al no poner ...a disposicin del paciente todos los recursos disponibles en tiempo y forma, de manera que por estas razones se produce un dao (Lavalle. Visin judicial de la mal praxis. www.medicinaymalpraxis.com,2001.)

En el medio costarricense, por lo general al hablar de mal praxis se enmarca como mal praxis mdica o de profesionales de las ciencias de la salud, pero tiene diferentes acepciones: ejercicio inadecuado de la profesin de la ciencia de la salud, dao corporal producto de un acto mdico o de asistencia mdica, violacin a las normas de ejercicio profesional, omisin de parte del profesional de la salud de prestar servicios adecuados y oportunos.

La definicin ms amplia de mal praxis se brind en el presente trabajo, la cual fue tomada del jurista nacional Carlos Tiffer, abogado de amplia experiencia en la defensa de profesionales mdicos(os) costarricenses. Al leer y analizar el concepto definido por el Licenciado Tiffer, se resalta que hace referencia a los y las profesionales en medicina, pero el contexto ms amplio de dicha conceptualizacin es aplicable a las otras profesiones de la salud.

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La mal praxis no slo es la accin sino la omisin, dentro de la accin se puede considerar el tiempo y la forma de dar el servicio, se contempla la calidad brindaba al momento de atender a las personas; debe de ser adecuado y oportuno para satisfacer las necesidades de la mejor manera, sin riesgo o dao para el(a) nio(a) y su madre. Se debe de respetar los principios ticos y morales y el compromiso adquirido para el ejercicio profesional.

Para cerrar este apartado e iniciar con las responsabilidades que se derimen de la mal praxis, es de suma importancia mencionar que en el ordenamiento jurdico costarricense no existe una norma o un tipo penal que se llame mal praxis o mala prctica mdica o de ciencias de la salud; lo que se castiga es el resultado de esa conducta imprudente, la cual puede ser traducida como una lesin en la salud del(a) usuario(a) del servicio de salud o la muerte de la persona.

La responsabilidad penal por la mal praxis.

El concepto de la responsabilidad penal por la mal praxis va a ir muy relacionado al concepto de dao sobre el inters o bien jurdico conocido como salud o derecho a la vida. Esto nos orienta hacia la conducta del sujeto activo, es decir, el profesional de la salud que ejecuta una accin o que omite la misma; esto con el fin de desentraar la causalidad que se busca.

Existen conductas que buscan causar dao directamente al sujeto pasivo, es decir, el(a) usuario(a), lo cual se conoce como conducta dolosa, pero tambin existen las conductas que producen dao sin la intencin de causarlo, por lo que el tecnicismo jurdico ser culpa. De esta manera, la responsabilidad puede ser dolosa o culposa.

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La responsabilidad dolosa:

Acta con dolo quien tiene la voluntad nica e inequvoca de obtener un resultado con su conducta, la persona que acta sabe y quiere el dao que est provocando con su accin.

Claus Roxin, en Derecho Penal: Parte General dice que comete un acto doloso la persona que sabe la ilicitud de su acto y quiere la realizacin del hecho tipificado como delito. (Roxin, 1997:415).

Esta es la clara diferencia entre el dolo y la culpa de quien comete un dao: en la responsabilidad dolosa el autor quiere y conoce el resultado de su accin, en la responsabilidad culposa los resultados no son queridos por el(a) autor (a) y se producen por la falta de diligencia o cuidado de sus acciones. Lo que se resalta en esto es el elemento subjetivo dentro del cuadro fctico, es decir, la voluntad del(a) autor(a). En el caso de dolo, lo que se castiga es la voluntad de llevar a cabo una conducta prohibida; en la culpa lo que se reprocha es la produccin del resultado daoso, en virtud de que no realiz lo necesario para evitarlo. Por ello, la mal praxis se encuentra dentro de lo que se conoce como responsabilidad culposa.

La responsabilidad culposa:

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Es un tipo de responsabilidad difcil de determinar, en el tanto de la finalidad del acto, pues no es delictiva como la dolosa. El(a) sujeto activa que lleva a cabo la conducta, no quiere, ni sabe el resultado daoso que se va a producir con su accin.

Una dificultad adicional que cita el jurista Tiffer, se refiere a la calificacin del tipo de riesgo y cules son sus excesos. En primer lugar las conductas son muchas y no todas se encuentran tipificadas dentro de normas que las prevean; tambin porque la valoracin del peligro creado con determinada conducta corresponde al juez penal.( Tiffer, 2001:44).

Como ya se mencion, la mal praxis se relaciona en el ejercicio de las profesiones de las ciencias de la salud, a la culpa. Esto se da especialmente por su vinculacin al concepto civil de culpa y la necesidad de su reparacin. As, se pueden definir cuatro categoras de conducta culposa:

La impericia: Se habla de impericia cuando el(a) sujeto activo(a) carece de los

conocimientos fundamentales para ejecutar determinada accin. Es una ignorancia inexcusable.

La imprudencia: Actuacin temeraria o precipitada del(a) sujeto activo(a). La negligencia: Se trata de una omisin o tardanza en la actuacin del mdico o
enfermera(o), o una actuacin perezosa con falta al deber de cuidado y eficiencia profesional.

La inobservancia de reglamentos y normas: Todo(a) profesional debe de respetar

las normas y lineamientos que existen para el ejercicio de su profesin, mxime en

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los casos en que la salud y la vida de una persona se encuentra de por medio. Esto incluye procedimientos, principios ticos y los derechos de los(as) usuarios(as) de los servicios de salud. (Llobet, 1998: 159 y siguientes).

Actualmente, segn la doctrina y la jurisprudencia, los delitos culposos se centran en el anlisis de tres elementos: la infraccin al deber de cuidado por parte del(a) sujeto activo(a); la produccin de un resultado daoso para el(a) sujeto pasivo(a), es decir, los(as) usuarios(as) de los servicios; y la imputacin objetiva del resultado a la conducta desplegada por la persona que prest el servicio.

En cuanto al deber de cuidado, este se puede determinar por medio de la accin u omisin que despleg la persona activa para no causar el dao o lesin. Respecto a la produccin del resultado, esto se encuentra ligado al bien jurdico de proteccin a la salud o la vida o a la integridad fsica. Finalmente la imputacin objetiva del resultado necesita tres aspectos: a) la relacin de causalidad entre la accin y el resultado; b) la creacin de un riesgo no permitido; y c) que el resultado daoso que se produzca se encuentre enmarcado en el mbito de la proteccin que brinda la ley.

Sobre las normas que se aplican en el ordenamiento jurdico nacional a la mal praxis para definir la responsabilidad penal, se dan tres acciones, las cuales se extraen del Cdigo Penal.

Se le impondr prisin de seis meses a ocho aos al que por culpa matare a otro. En la adecuacin de la pena responsable, el Tribunal deber tomar el grado de culpa y el nmero de vctimas, as como

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la magnitud de los daos causados. En todo caso, el autor del homicidio culposo se le impondr tambin Inhabilitacin de uno a cinco aos para el ejercicio de la profesin, Oficio, arte o actividad en que se produjo el hecho... (artculo 117.-Homicidio culposo. Cdigo Penal de Costa Rica, reformado por ley # 6726 del 10 de marzo de 1982)

Ser penado con sesenta a ciento veinte das de multa, cualquiera que por culpa causare un aborto (artculo 122.- Aborto culposo. Cdigo Penal de Costa Rica).

Se impondr prisin de hasta un ao o hasta cien das multa, al que por culpa causare u otro lesiones de las definidas en los artculos 123,124 y 125... (artculo 128.- Lesiones culposas. Cdigo Penal de Costa Rica).

Es necesario citar los artculos mencionados en el prrafo anterior, pues detalla las lesiones gravsimas, graves y leves que pueden ser ocasionadas a una persona que recibe los servicios de salud.

Artculo 123.- Lesiones gravsimas.

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Se impondr prisin de tres a diez aos a quien produzca una lesin que cause una disfuncin intelectual, sensorial o fsica o un trastorno emocional severo que produzca incapacidad permanente para el trabajo, prdida de sentido, de un rgano, de un miembro, imposibilidad de usar un rgano o un miembro, prdida de la palabra o prdida de la capacidad de engendrar o concebir. ( modificado mediante ley # 7600 del 2 de mayo de 1996.Gaceta # 102 del 29 de mayo de 1996).

Artculo 124.- Lesiones graves.

Se impondr prisin de uno a seis aos, si la lesin produjere una debilitacin persistente de la salud, de u sentido, de un rgano, de un miembro o de una funcin o si hubiere incapacitado al ofendido para dedicarse a sus ocupaciones habituales por ms de un mes o le hubiere dejado una marca indeleble en el rostro.(Artculo 124.-Lesiones graves. Cdigo Penal de Costa Rica).

Artculo 125.- Lesiones leves.

Se impondr prisin de tres meses a un ao a quien causare a otro un dao en el cuerpo o la salud, que determine incapacidad para sus ocupaciones habituales por ms de cinco das y hasta un mes. (reformado por ley # 6726 del 10 de marzo de 1982 y ley # 8250 del 2 de mayo del 2002. Gaceta # 89 del 10 de mayo del 2002).

Queda claro, que si bien es cierto la jurisprudencia nacional tiene un gran vaco en el campo de la mal praxis; el impacto de la conducta culposa est bien normada. Esto debe llamar a la

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reflexin, pues debe de abrirse la discusin para modificaciones al Cdigo Penal, incluso el Civil y la revisin de otros; ms all debe de tipificarse en forma especfica la mal praxis y sus consecuencias y alternativas de resolucin.

En este sentido, nuestras leyes contemplan algunas excepciones a una conducta prohibida, de tal manera que la misma se excusa o se permite, en el buen sentido de la palabra. Estas excepciones se conocen como causas de justificacin, reguladas por el Cdigo Penal en los artculos 25 al 29; estas tienen carcter excepcional y su aplicacin exime la responsabilidad penal, ya analizada, y la responsabilidad civil que se tratar ms adelante. Las causas de justificacin para la mal praxis son las siguientes:

i)

El consentimiento del titular del derecho: Esta es una justificacin excepcional en el tanto dependa de varios elementos. Primero, que el bien que se va a lesionar puede ser dispuesto por parte del(a) sujeto pasivo(a), por ejemplo, una persona necesita el transplante de un rgano; el bien jurdico integridad fsica s es disponible para el(a) usuario(a), ya que la ley lo permite, pero no el bien jurdico de la vida, no es algo que la persona pueda disponer libremente ( artculo 21 de la Constitucin Poltica de Costa Rica). Segundo, debe existir voluntad expresa del(a) usuario(a) o de su familia.

ii)

El estado de necesidad: Su mecnica es sencilla, en principio, puesto que se presupone la lesin de un bien jurdico menor para salvar o preservar un bien jurdico mayor. Lo que se da es una colisin de dos intereses, en la debe prevalecer uno de los dos por encima del otro; igualmente ocurre dos deberes

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profesionales que chocan entre s, donde el deber mayor debe prevalecer. Para que se pueda argumentar esta justificacin debe ocurrir ciertos requisitos: que el peligro sea actual o inminente; que no lo haya provocado voluntariamente el(a) sujeto activo(a); y que no sea evitable de otra manera.

iii)

Caso fortuito y Fuerza mayor: Estas justificaciones son ms aplicables respecto a la responsabilidad civil o penal. Se refieren a situaciones aleatorias y ajenas al profesional. El caso fortuito se refiere a un hecho imprevisible y ajeno; la fuerza mayor a un hecho externo que, pudindose prever resulta imposible de resistir.

iv)

La iatrogenia: Este concepto no es en s una causa de justificacin. Sin embargo, la gran mayora de las denuncias presentadas podran ampararse en este concepto. Se trata de los efectos inevitables de la actuacin del(a) profesional y de los procedimientos que se realizan, en los que existen un riesgo de fatalidad o lesin. Son complicaciones que acontecen a pesar de haber actuado apegado(a) a la diligencia y respeto de las normas y procedimientos previstos para el caso. No se puede castigar este tipo de casos en el tanto no se consideran punibles. Las lesiones iatrognicas se producen por tres razones fundamentales: por el(a) usuario(a) mismo(a), el(a) cual por descuido, abandono o impaciencia, produce complicaciones que no se hubieran dado de otra forma; por el mismo medio hospitalario donde se convalece, el cual muchas veces implica enfermedades( lo cual no eximira de responsabilidad civil a la institucin hospitalaria) y finalmente debido a maniobras normales que realiza el(a) profesional en ciencias de la salud, las cuales en su giro ordinario pueden llegar a causar ciertos daos.

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La responsabilidad civil por la mal praxis.

Como resultado de las acciones de los(as) profesionales de la salud en los cuales incurra en una mal praxis, se derivan responsabilidades no solo en el mbito penal, sino tambin en la esfera patrimonial; lo cual se considera como responsabilidad civil. En este sentido, debemos hacer una escisin breve para entender varias situaciones que se pueden dar alrededor de este tipo de responsabilidad. En primer trmino, existe una responsabilidad civil directa y la responsabilidad solidaria; en segundo trmino, existe el(a) profesional que labora para el sector pblico y el(a) que trabaja en el sector privado.

La responsabilidad civil directa deviene del dao que puede ocasionar una determinada conducta o accin de parte del profesional en salud, lo cual es diferente de la eventual responsabilidad penal que exista. Esto quiere decir que el(a) autor(a) del dao debe

responder civilmente o patrimonialmente por el dao o lesin que cause. En el caso de la responsabilidad directa, esta puede tener su origen en dos fuentes.

i)

La responsabilidad contractual, cuando lo que existe es un contrato de servicios mdicos o de enfermera y el(a) usuario(a) en el mbito privado. Este contrato se rige bajo las disposiciones que estima el Cdigo Civil acerca de contratos y vemos plasmado en la forma que seguido se transcribe:

El deudor que falte al cumplimiento de su obligacin sea en la sustancia, sea e el modo, ser responsable por el mismo hecho de los daos y perjuicios que

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ocasione a su acreedor, a no ser que la falta provenga de hecho de ste, fuerza mayor o caso fortuito (artculo 702. Cdigo Civil de Costa Rica).

La otra fuente es el nexo directo que existe entre el delito (versus las lesiones culposas) y su reparacin patrimonial, como dispone el Cdigo Civil:

Todo aquel que por dolo, falta, negligencia o imprudencia, causa un otro un dao, est obligado a repararlo junto con los perjuicios (artculo 1045. Cdigo Civil de Costa Rica).

Al respecto, la doctrina francesa establece lo siguiente:

La responsabilidad civil( cuasi delictiva o contractual), est empeada cuando se ha causado un dao a otro, por su accin personal( o por el hecho de otro quien deba responder) ,esto implica la reparacin de ese dao; no es un castigo del culpable, sino la indemnizacin de la vctima que ser obtenida noviembre 1992-marzo 1993: 27-31). ( Castro,

ii)

La responsabilidad solidaria, se expone de la siguiente manera en el artculo 1046 del Cdigo Civil Costarricense:

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La obligacin de reparar los daos y perjuicios ocasionados con un delito o cuasi-delito, pesa solidariamente sobre todos los que han participado e el delito o cuasi-delito, sea como autores o cmplices y sobre sus herederos.

Es as, como el ejercicio privado de la profesin en forma conjunta en determinado procedimiento, podra eventualmente encontrar una responsabilidad solidaria ante una lesin o dao por mal praxis. La responsabilidad solidaria sera de aquel que gira rdenes a sus subalternos y la directa de la persona que ejecuta el dao.

Cuando el(a) profesional labora para el Estado, la situacin es distinta. En estos casos, los(as) funcionarios(as) estn brindando un servicio pblico, cual es la atencin hospitalaria; sta es una responsabilidad del estado por mandato legal, segn lo establece la Ley General de Administracin Pblica. Es necesario transcribir los artculos que al respecto cita la ley en mencin, para clarificar el deber del Estado en este sentido:

1. La administracin responder por todos los daos que cause su funcionamiento legtimo o ilegtimo, normal o anormal, salvo fuerza mayor, culpa de la vctima o hecho de un tercero. ( artculo 190 de de Ley General de Administracin Pblica).

La administracin deber reparar todo dao causado a los derechos subjetivos ajenos por faltas de sus servidores cometidas durante el desempeo de los deberes del cargo o con ocasin del mismo, utilizando las oportunidades o medios que ofrece, an cuando sea para

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fines o actividades o actos extraos a dicha misin ( artculo 191. Ley General de Administracin Pblica).

En estos casos, la administracin responder ante el dao afectado por aquellas situaciones de mal praxis que acontezca dentro del giro de la funcin pblica de la salud. Recordemos la posicin de la AVEDEME en Venezuela al respecto de la responsabilidad contractual, la responsabilidad institucional y la individual, principios que vienen a reafirmar que la

tendencia mundial no es solamente visualizar la responsabilidad del(a) autor(a) directamente sino del ente empleador que acoge mediante la contratacin a un(a) profesional determinado(a). Esto tampoco deviene en la responsabilidad solidaria en la esfera civil y disciplinaria ya que la administracin podra ir a cobrarle a su funcionario(a) el dao o lesin e inclusive puede dar pi a una sancin disciplinaria o una eventual separacin del cargo.

La reparacin civil se puede ejercer dentro del mismo proceso penal que se haya iniciado en contra del(a) profesional y al interponerse junto con el proceso penal se le conoce como ACCION CIVIL RESARCITORIA; esta depender del proceso principal, es decir, del proceso penal. Pero debemos mencionar que la responsabilidad civil tambin se puede invocar por otros medios, como un ordinario civil o la va contenciosa administrativa, en el caso de funcionarios(as) pblicos.

Se discuti la responsabilidad civil en casos de mal praxis, con sus distintas modalidades e implicaciones, pero en el mbito de la responsabilidad penal, apartado que se ha analizado, es necesario tambin el recordar dos elementos que estn contemplados en la Constitucin Poltica de Costa Rica. El artculo 73 asegura el derecho constitucional a la salud y el 41 la

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reparacin de cualquier dao; esto es de esperar en un Estado de Derecho como el nuestro, pues existe un principio constitucional de acceso a la justicia y a la reparacin.

GNERO Y RELACIONES DE PODER.

La humanidad ha pasado por diferentes etapas o perodos, con hechos histricos y relevantes en cada una de ellas. Al retomar las escrituras bblicas en el libro de Gnesis, cuando se habla de la creacin del hombre y la mujer; se establecen algunas diferencias entre ambos y responsabilidades de cada uno(a), varias de esas responsabilidades se asignan como un castigo por acciones determinadas. Desde el punto de vista anterior la Biblia dicta una serie de diferencias y privilegios entre hombres y mujeres, los cuales se visualizan con una clara discriminacin para la mujer. Avanzando en el libro mencionado, se ratifica el liderazgo patriarcal y la sumisin de la mujer al hombre.

Si se toma en cuenta la historia, segn las diferentes teoras de la evolucin, vemos que el estilo de vida de las tribus nmadas o de los diferentes grupos humanos se basaba en la subsistencia, donde la recoleccin de granos y frutas, as como la caza para confeccionar ropas con las pieles de los animales como proteccin del fro y como fuente de alimento eran los ejes que movan la vida de las personas. Obviamente y segn la evolucin, las diferentes tcnicas de caza y las variadas formas de convivencia entre los grupos fueron modificndose y adaptndose a las nuevas exigencias de las civilizaciones que se formaron; de tal manera que paralelamente a las civilizaciones tambin se formaron culturas con hbitos y estilos de vida diferenciados, con mitos y creencias especficos, algunos con ms misticismo que otros, unas culturas con ms desarrollo en el campo cientfico, social o econmico.

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En el campo social prcticamente todas las culturas tenan su estructura jerrquica de ejercer el poder, es decir, prcticamente desde el inicio de la humanidad hubo dirigentes y dirigidos(as). Siempre han existido personas que lideran o dirigen los procesos, el problema no radica en el liderazgo que deba de ejercerse sino en las desigualdades e injusticias que se deriven del mismo. Durante muchos periodos de la humanidad el matriarcado demostr ser una forma de convivir socialmente que ayud al desarrollo de comunidades, pueblos y civilizaciones completas, con sumo orden y equidad.

Histricamente han existido momentos en que el patriarcado o el matriarcado han orientado el desarrollo de una cultura determinada, pero precisamente el deseo de ejercer el poder de parte del gnero masculino por lo general, llev siempre a la humanidad a cometer grandes injusticias y desigualdades en contra de las mujeres; situacin que prevalece hasta nuestros das.

En la Repblica de Platn, a la altura del libro V, Polemarco le exige a Scrates que defina la funcin de la mujer en la nueva Repblica, cuestin que el filsofo vena posponiendo por considerar que la decisin que pueda tomarse sobre este punto es de una gran importancia, o ms bien, es completamente decisivo con respecto a la sociedad. Menciona que los guardianes(hombres) deben de cuidar el rebao(familia), pero que las mujeres deben de prepararse para cuidar el rebao en conjunto con los guardianes. Menciona que la educacin debe ser igualitaria para hombres y mujeres para cuidar el mismo rebao. (Platn. La Repblica o el Estado. Libro V:149).

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Con relacin a la igualdad de oficios, continua Platn diciendo:

No hay otra diferencia que la de que el varn engendra y la mujer pare, no por ello, consideraremos como cosa demostrada que la mujer difiere del hombre en el punto de que aqu se trata; y nos sostendremos en la creencia de que no debe hacerse ninguna distincin respecto a los oficios entre nuestros guerreros y sus mujeres. ...habiendo dotado la naturaleza de las mismas facultades a los dos sexos, todos los oficios pertenecen en comn a ambos, solo que en todos ellos LA MUJER ES INFERIOR AL HOMBRE (Platn. Libro V:154-155. La mayscula es del investigador).

Definitivamente Scrates se encontraba en una encrucijada, por un lado consideraba que hombres y mujeres somos iguales para oficios, deberes y responsabilidades, que no debe hacerse ninguna distincin; por otro lado y a pesar de lo comn de los oficios, considera que la mujer es inferior al hombre, que posea. incluso menciona que la mujer debe ser digna del hombre

En la definicin de Repblica, los filsofos mencionados teorizan sobre una Repblica ideal e igualitaria, pero mencionan que la riqueza es el mayor bien de la oligarqua y tambin su ruina, as como la democracia posee en la libertad el mayor bien y a su vez la ruina.

La Ciudad de Dios, un libro escrito por Agustn entre el ao 412 y 426 d.c. menciona que as como Dios hizo al hombre y a la mujer, ambos tendrn el derecho a resucitar, cada uno en

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su propio sexo. Esto lo menciona, pues era la creencia que la mujer no tendra el derecho a resucitar por el pecado de Eva y ratifica que las mujeres tambin tendrn derecho al cielo. Estas aseveraciones las hizo 700 aos despus de que Platn y Scrates filosofaran sobre la igualdad de oficios y derechos de hombres y mujeres.( Espina, Tesis sin fecha:40-47).

En el Renacimiento se rescatan valores como la estima al trabajo, las jornadas laborales, los asuntos de las ciudades y diferencias; las cuales desde la Edad Media se resolvan en los gremios y consejos municipales. En dicha poca, las mujeres participaban en diferentes actividades comerciales y oficios, como la venta de frutas, joyera, lavandera, bordado, pescaderas, cocineras o como administradoras de hospitales y crceles, como se destaca en varias regiones europeas. Dichas actividades estaban ampliamente difundidas en la regin andaluza de Espaa.( Bel Bravo, 1998:97-106).

La misma autora explica que desde el rey Alfonso X hasta los Reyes Catlicos, se legisl sobre el trabajo femenino, lo cual es un indicador de la importancia de ste en la poca. Explica que la historia ha ignorado a la mujer por la cotidianidad de sus labores y porque el trabajo domstico ha sido invisibilizado, a pesar de que en dicho perodo colaboraban significativamente en la economa. (idem).

Bel Bravo(1998), hace un resumen de la forma intrafamiliar en que la mujer se capacitaba; por ejemplo, las esposas e hijas de panaderos, pescadores, impresores, tejedores e hiladores, as como la tcnica de labranza y trabajo de la tierra. Ya en 1662, existan mujeres que se dedicaban a ensear el arte de labrar y otros oficios propios de la poca y que tradicionalmente se consideraban masculinos, incluso para el siglo XVII se dan grandes

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disputas entre los gobiernos locales y los gremios(liderados por hombres), ya que estos ven amenazadas sus actividades por el nmero creciente de mujeres en los diferentes oficios. Lo interesante es que en el siglo citado, se llevan hasta los tribunales varios casos laborales y se fallaba a favor de las mujeres, argumentando que su aporte a la economa era valioso y que el trabajo que realizaba era muy bueno. importante. El colectivo laboral femenino de la poca era muy

En la economa espaola entre 1629 y 1637 se evaluaron a 11 hombres y 96 mujeres para ser tejedores(as), una actividad muy floreciente en la elaboracin de lienzos, con una gran resistencia los de gremios del momento; pero la participacin femenina en la economa era muy evidente.(Bel Bravo, 1998: 99-98).

Los deseos de manejar relaciones de poder de los hombres hacia las mujeres es una situacin que data de muchos siglos y en los momentos en que sta ha tenido mayor participacin se ha luchado por cerrarle los espacios. No se puede dejar de lado, que en los procesos de participacin femenina en las actividades de una sociedad, siempre han generado ingresos a la economa familiar y nacional.

A la mujer se le ha ubicado como suministradora de necesidades bsicas de alimentacin, alojamiento, abrigo, cuido de los(as) hijos(as) y del cnyuge. Socialmente se le han asignado roles en funcin de su sexo biolgico y se le a invisibilizado en el quehacer domstico privado a lo interno de cada familia; esto a propiciado relaciones de poder en las cuales se dan abusos emocionales, psicolgicos, sexuales y fsicos. Este abuso trasciende las paredes

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de los hogares, pues tambin se da en los diferentes escenarios laborales en los que participa la mujer, traducindose en una constante violencia social en contra de las mujeres.

Las condiciones inequitativas que la mujer enfrenta en el trabajo domstico no remunerado y remunerado, en razn de su sexo, comienzan desde el hogar y continua en la posibilidad de acceso a puestos de trabajo que el mercado ocupacional ofrece. Esto tambin obedece a siglos de tradicin masculina, en la cual se perpeta una resistencia al ascenso en la estructura ocupacional y absorben personal femenino calificado no solo tcnicamente sino

profesionalmente; esto condiciona la actitud de la sociedad, los empleadores, los sindicatos y de la mujer misma para propiciar la segregacin laboral segn cada sexo. Estos elementos no propician una igualdad laboral, por el contrario limitan desde todo ngulo la insercin de las mujeres en diferentes espacios laborales.( Ducci y Chang, 1978:27-36).

Esto se ve reflejado en las diferencias salariales por los mismos deberes o funciones que los hombres, por la negativa de los entes empleadores a contratar mujeres, por la resistencia al respeto de leyes y normas que garantizan la lactancia materna, la licencia por maternidad. Tambin por el acoso sexual al que son sometidas muchas mujeres en su espacio laboral; todos los ejemplos anteriores de relaciones de poder impuestas por una sociedad patriarcal.

Sobre el patriarcado, Kate Millet en 1970 es la primer persona en utilizar el concepto de patriarcado para definir que es un sistema social que oprime a las mujeres. Se hablaba anteriormente de injusticias o diferencias, en ese momento se inicia la discusin de una sociedad opresora en contra de las mujeres. Dice Millet que la sociedad patriarcal se

organiza segn dos principios: el primero seala que el hombre debe de dominar a la

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mujer, y el segundo, que los hombres viejos deben dominar a los jvenes. Para ella, las relaciones entre los dos sexos son un ejemplo de lo que Max Weber denomina relacin de dominacin y subordinacin. (vila 2000:13).

Precisamente, segn la opinin del autor del presente trabajo, el hombre por los roles sociales asignados busca dominar a la mujer y subordinarla a sus deseos e intereses, no slo dentro del hogar, sino en el mbito laboral y en las relaciones de pareja, as como en cualquier tipo de relacin que establezca con una mujer. Referente al mbito laboral y en el tema que nos ocupa, la enfermera ha sido una profesin tradicionalmente femenina y que desde sus inicios como profesin se busc un traspaso de las funciones domsticas del hogar al quehacer de la profesin, es decir, pasar de una funcin domstica no remunerada a una que s perciba un reconocimiento econmico por su labor. Esta situacin va ntimamente ligada a la profesin mdica, que por el contrario ha sido una profesin masculina y que en el desempeo de las labores de las profesiones de las ciencias de la salud, ha manejado relaciones de poder, traducidas como dominacin y subordinacin de las dems profesiones hacia la medicina.

La sociedad ha distribuido entonces, tareas para hombres y mujeres, que estn ms en funcin de las imposiciones patriarcales que por diferencias biolgicas y fsicas o por capacidades intelectuales o de desempeo laboral.

El vnculo con los medios de produccin, le asigna un papel diferente al hombre y a la mujer; as lo demuestran los estudios realizados en 90 sociedades pluriculturales de frica, Asia, Australia y Amrica. Tradicionalmente se ha credo que la mujer en las sociedades

primitivas se dedicaban al cultivo de la tierra y el hombre a la caza, es decir, la esfera

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domstica o privada y la esfera pblica respectivamente. Los estudios en mencin sealan que el 30 o 40% de la dieta primitiva era obtenida por la caza y el 60% restante no solo de la labranza sino de la recoleccin de frutas como se mencion anteriormente, as pues, la mujer no slo abasteca de alimento, sino que tena la responsabilidad de todos los procesos dentro de los pueblos en ausencia del hombre, pues durante la caza ellos se ausentaban por ciertos perodos de tiempo. As, dos terceras partes de la economa comunitaria la provean las mujeres y una cuarta parte de la cacera aportada por el hombre. Esa poca permite recordar que el clan era comunista y comunitario, con hermandad entre hombres y mujeres, ocupando sta una posicin prominente en todos los asuntos de la tribu; la mujer no requera al hombre como medio de subsistencia, pues ella era productiva en la comunidad.( Reed, 1980:151).

Hoy da la mujer ha ido asumiendo un rol ms independiente y autnomo, especialmente porque se prepara acadmicamente ms que hace algunos aos, esto le da independencia econmica para proveer los recursos para su subsistencia y la de su familia en caso de poseerla; esta preparacin acadmica tambin permite a la mujer una racionalizacin ms profunda con respecto a su subordinacin, lo que permite liberarla y empoderarla. Esto no implica que las relaciones de poder del hombre a la mujer se hayan eliminado, pues persisten de diferentes formas y en diferentes escenarios.

Lo que sucede es que anteriormente las sociedades pasaron de un medio de produccin a un medio de reproduccin delegado en la mujer; de esta manera se le limit al acceso del poder. Se reglamenta socialmente, la parte productiva al hombre y en el mbito pblico, mientras que a la mujer la parte reproductiva, en el mbito privado o domstico. As, el trabajo pblico, el reconocido, el valorizado y remunerado por aos ha sido para el hombre,

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con derecho a incentivos, capacitacin, con salarios regulados y seguridad social; en el otro extremo est el trabajo invisible, no remunerado, no reconocido e invisible en las estadsticas y controles sociales, sin normas de seguridad que lo rijan y sin acceso a la seguridad social en muchos casos; circunscrito a la familia, a la educacin y crianza de los(as) hijos(as), controlndose a la mujer en sus funciones emocionales, afectivas, sexuales y reproductivas; esta ltima asignada a tiempo completo con los inconvenientes para el desarrollo personal de la mujer, limitndole la incorporacin al trabajo productivo.( Candanedo,1999:24-29).

Candanedo cita a Teresa Torns, la cual define el trabajo reproductivo como aquel que comprende las actividades destinadas al cuidado del hogar y la familia. Se denomina

reproductivo para diferenciarlo del trabajo de produccin. De acuerdo a Torns, el trabajo reproductivo se agrupa en:

i)

Cuidado y mantenimiento de la infraestructura del hogar (limpieza, orden, alimentacin familiar, compras).

ii)

Cuidado y atencin de la fuerza de trabajo presente, pasada y futura, es decir, el cuidado de toda la familia realizando labor de trabajo social, sanitario, educativo, alimentario, psicolgico de nios(as), jvenes, adultos(as) y adultos(as) mayores.

iii)

Organizacin y gestin del hogar y la familia. Mediacin entre la familia y los servicios pblicos y privados existentes. (gestiones burocrticas, bancarias, de bsqueda y matrcula en escuelas y otros).

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iv)

Representacin conyugal en actividades que tienen que ver con los vnculos y relaciones afectivas y sociales de la pareja. (actividades familiares, amistades, inters y cercana con la familia extensa. (Candanedo, 1999:30).

La sociedad le asigna a la mujer responsabilidades que no son exclusivas de ellas, pero que socialmente se les da como un hecho que es su deber realizar, cuando en realidad debe ser una labor compartida entre hombres y mujeres. No es de extraar todo el peso que cae encima de la mujer como cita Torns en el trabajo reproductivo, pues el fin primordial es mantener las relaciones de poder que debe perpetuar la sociedad patriarcal. Es en parte, una de las causas por las cuales las luchas por la justicia e igualdad de gnero toma transcendencia; para lograr cortar con la invisibilizacin del trabajo de las mujeres y del aporte tan valioso y determinante que brinda para el desarrollo social, econmico, humano, emocional y formativo de cada ser humano. Desde el punto de vista de la salud, tambin la mujer es un pilar en el desarrollo de los sistemas y del mantenimiento de los ndices de salud, no slo por el proceso formativo de valores y hbitos de higiene que da a las y los que la rodean, sino porque en el proceso salud-enfermedad es pieza angular que colabora con la seguridad social para que las personas sean productivas.

En el sistema de cuidados de la salud, tanto en el sistema domstico ( a puertas cerradas), como en el sistema institucional ( a puertas abiertas), el aporte de la mujer es valioso con su participacin como productoras de salud. En este sentido y contemplando la economa de la salud, existen algunos elementos a considerar que permiten evaluar el trabajo producido por la mujer e invisibilizado socialmente por las economas de los pases:

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El trabajo producido por la mujer no tiene traduccin en trminos de intercambio

mercantil. (recordemos la clasificacin de Torns).

La falta de visin hacia las labores de la mujer, hace invisible la utilidad de su

trabajo en la promocin, prevencin, fomento, reparacin, rehabilitacin y cuidados ante el nacimiento y la muerte o el proceso de enfermedad. (Matamala, 2002. Documento de la economa de la salud y el gnero en la reforma).

Las Naciones Unidas ha realizado estudios en pases donde se toma en cuenta el trabajo remunerado y el domstico, demostrndose que las mujeres laboran entre 3 y 23 horas ms por semana que los hombres. Esas horas se traducen en produccin y que a su vez se interpreta como ingresos econmicos en cada pas.

Por lo general, el sistema institucional es autoritario, dirigido por hombres y en las cuales las relaciones de poder rigen el mecanismo de trabajo; al ser reconocido salarial y socialmente, con visiones tradicionales fundadas en teoras econmicas, le dan un reforzamiento al gnero masculino en las relaciones de poder que desea mantener. Esto se fundamenta

adicionalmente en el acceso restringido que tiene la mujer en los puestos de direccin y que permitiran demostrar las capacidades que per se conocemos que tienen las mujeres. No es por casualidad que cuando una mujer ha estado en puestos de direccin los logros han sido fructferos, podran algunas personas aducir que no siempre ha sido as, pero no es por ser mujer, sino por otros factores. De hecho, a menudo el hombre es el que tiene un puesto de direccin y no siempre los resultados son los esperados.

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Las luchas por la equidad de gnero y por eliminar las desigualdades continuar por mucho tiempo e implica cambiar los sistemas educativos sesgados por modelos de reforzamiento patriarcal, tambin implica dar el valor que merece la mujer por las labores que realiza tanto remuneradas como aquellas que no lo son. Es importante en este proceso, los espacios de discusin que permitan la reflexin continua para mejorar las relaciones entre los hombres y las mujeres, fomentando el respeto a la dignidad humana.

Parte de esa dignidad humana, es el derecho a que se respete el cuerpo de la mujer y las decisiones que ellas tomen sobre el mismo; que sus derechos sexuales y reproductivos sean ratificados por la sociedad y por los modelos de seguridad social, considerando la autonoma que tiene cada persona, inherente como un derecho humano, por ser una persona con sus valores, inquietudes, temores y particularidades que conllevan a que cada uno y cada una seamos nicos y diferentes.

En este sentido, es necesario que las enfermeras y enfermeros en forma continua discutamos el cambio de paradigma en cuanto al gnero, pues nuestra profesin siempre ha sido agredida por las relaciones de poder, por la subordinacin y dominacin que se ha ejercido no slo en la profesin sino en el desarrollo de la misma. Se debe de fomentar e impulsar un cambio imaginarios sociales y de construcciones identitarias desde el proceso de formacin acadmica y continuarlo en el ejercicio profesional, pues es en ese escenario donde se vive da a da mltiples agresiones y donde no se toma en cuenta la particularidad de la profesin en su composicin; 95% mujeres y 5% hombres, dato que corresponde a Costa Rica. (Registro de Incorporaciones. Colegio de Enfermeras de Costa Rica. 2002).

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Dicho porcentaje implica que muchas enfermeras son a su vez trabajadoras de la salud y jefas de familia, como lo demuestran los datos estadsticos del Estado de la Nacin, no porque se realice la clasificacin especficamente a las enfermeras, sino por el hecho de ser mujeres. Tambin significa que muchas enfermeras tienen doble e incluso triple jornada laboral( unido a la triple carga), con su impacto respectivo en la condicin familiar, emocional y afectiva de cada una de ellas en su autoestima y empoderamiento.

ABOGACA PARA LA PROMOCION DE LA SALUD

La abogaca es un tema que ha tomado auge en los ltimos aos como un eje fundamental de las personas a los derechos que poseen como usuarios(as) de los servicios de salud. El tema se aborda con diferentes perspectivas y para varios campos en el rea de la salud.

Se parte de nuevos paradigmas y desde la visin de la Organizacin Panamericana de la Salud, a partir de la carta de Ottawa firmada en 1986 se da respuesta a la pregunta Dnde se crea la salud?. La salud se crea en el contexto de la vida cotidiana, ms all de los estilos de vida y del entendimiento de las conductas, pues debe ir dirigido al contexto social en que las personas viven cotidianamente. Este paradigma fue adoptado por el 43avo Consejo Directivo de la OPS en septiembre del 2001. (www.paho.org/hppdefinition.htm).

La abogaca permite que las personas tengan no solo el derecho a la prestacin de los servicios, sino que se legisle en cada pas para que los mismos sean cumplidos a cabalidad con principios universalmente aceptados y promovidos por organismos internacionales y

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nacionales. En este sentido, se promulgan normas, estatutos y principios que deben de regir la atencin integral a la mujer.

La misma OPS preocupada del derecho a la accesibilidad y universalidad que tienen las mujeres y hombres a ser atendidas y atendidos, pero consciente de las inequidades de gnero existentes en la actualidad y preocupada tambin por las Reformas del Sector Salud impulsadas en Amrica Latina con tanta fuerza, elabor un proyecto que inici en el 2002 en Chile y Per como pases plan piloto. El proyecto se llama Integrando criterios de equidad de gnero en las polticas de reforma del sector salud de Amrica Latina y el Caribe. Se hace mencin del mismo pues incorpora elementos de abogaca que a la luz de las reformas, en medidas como la recuperacin de costos en el sector pblico, privatizacin del financiamiento de la atencin, reduccin del gasto pblico en salud y estrategias de descentralizacin que afectan desproporcionalmente a las

mujeres(www.femica.org/BDD/ponencias.pdf):

Baja participacin de las mujeres en la toma de decisiones, donde a menudo no se considera sus prioridades y necesidades, ni se asigna el recurso econmico apropiado.

Los recortes en los servicios de salud trasladan a los hogares la carga formal de la atencin provista por el Estado, aumentando la carga informal que recae por lo general en mujeres.

Las mujeres son mayora dentro de los pobres, teniendo una participacin desventajosa en el mercado de trabajo, con menos acceso que los hombres a los

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recursos econmicos y laborales, por lo cual la compra de servicios en salud no es tan real para ellas, as como la participacin directa en los sistemas de aseguramiento.

La abogaca en salud debera de permitir a las mujeres:

Acceso fcil a la informacin generada por los sistemas de salud para uso de los(as) polticos(as), planificadores(as), investigadores(as) y grupos de la sociedad civil que aboguen por la equidad en general y que permita redisear polticas en salud.

Fortalecimiento de los Ministerios y programas de la mujer, relevantes del Estado para integrar criterios de equidad de genero en las directrices nacionales de los programas de salud.

Fortalecer la abogaca de los grupos de mujeres y otros grupos defensores de la equidad de gnero, para participar en la formulacin de polticas y en la fiscalizacin de las mismas.

Formulacin de propuestas intersectoriales que respondan a prioridades definidas en forma participativa con la sociedad y las(os) actoras(es) interesadas(os).

EMPODERAMIENTO

El abuso del poder es una de las cuestiones principales por las que se produce y mantiene la pobreza en el mundo. Las relaciones de dominacin y subordinacin de la sociedad permiten tambin que exista desigualdad en el poder y en el ejercicio del mismo, por lo cual a menudo, encontramos unos grupos ms vulnerables que otros.( Zapata y otros. 2002: 35-36).

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El empoderamiento se puede definir de varias formas y darle diferentes perspectivas segn el inters del grupo que lo utilice; teniendo un contexto social, poltico o econmico. Dichos contextos o acaban ah, pues los diferentes sectores promulgan lo mismo (sector salud, sector educacin, las y los feministas y otros).

Socialmente podra decirse que el empoderamiento permite a las poblaciones ms vulnerables la adquisicin de poder para solucionar sus problemas mediante la conciencia plena de sus realidades y solventar las diferencias que no les permite tener el poder requerido, se piensa entonces, que la necesidad est en poder resolver sus propios problemas.

Las economas de los pases ven el empoderamiento como una fuerza reformadora, desarrollada principalmente por la administracin de empresas, con el fin de delegar poder hacia abajo en la jerarqua administrativa y como mecanismo para que el neoliberalismo pueda convencer de que tienen la varita mgica para permitir el desarrollo econmico de los pases en vas de desarrollo. En este sentido, mediante el concepto se busca que se den cambios radicales en la leyes y normas nacionales, en los derechos de propiedad, en la apertura de mercados y en el control ejercido por algunos pases para subyugar a otros.

En sntesis, el empoderamiento, sin importar el enfoque de inters en que cada grupo lo utilice, es un proceso que se inicia dentro de cada persona, cada quin debe de empoderarse a s mismo(a) y a nadie ms, lo que s podemos hacer es ayudar a otros(as) que se empoderen. Es un proceso de construccin de nuestro poder de decidir y elegir, de adquirir nuevos poderes que nos permita desempear nuestras funciones con una ptica diferente. Tambin

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permite aprender de los propios errores y aceptar la responsabilidad sobre mis acciones, sin que esto me haga sentir culpable pero s con el compromiso de cambiar y mejorar.

Mediante el empoderamiento se busca cambiar no solo las relaciones de poder entre hombres y mujeres en el plano social, sino tambin en el abordaje e injerencia de ellos y ellas es la elaboracin de polticas nacionales que beneficien a todas las personas por igual; busca modificar las relaciones jerrquicas en la sociedad, entre las clases, las etnias y las razas.

El tema se orienta en lo social, lo poltico y lo comercial, encarna las relaciones entre las personas dentro de su familia, el crculo de amigos y amigas, en el ambiente laboral y todas aquellas a nivel micro y macro social.

De acuerdo a Eugenio Ramrez Amador, en su libro Hablemos de Gerencia: Un Enfoque Futurista define el empoderamiento o empowerment como autonoma, la cual conlleva al dominio para asignar procesos (incluye a las personas), autoridad y responsabilidad. La autonoma permite que las personas ejerzan poder sobre s mismas y hacia su mundo externo, permitiendo tener un mayor control sobre ellas y sus decisiones. (Ramrez 1996: 187-189).

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1.3. PROPOSITO DE LA PRACTICA DIRIGIDA

Mediante la construccin colectiva se generarn ncleos de discusin y desarrollo de modalidades de abordajes de problemas relacionados con la prctica de enfermera ginecoobsttrica y perinatal que ocasionan situaciones de demandas legales, y el desarrollo de actividades que promuevan el empoderamiento de este grupo profesional.

OBJETIVO GENERAL DE LA PRACTICA DIRIGIDA

Desarrollar un taller de las Prcticas de Enfermera Obsttrica y Perinatal y las implicaciones legales, dirigido a las(os) enfermeras(os) obsttricas(os) de hospitales pblicos del Sistema Nacional de Salud.

OBJETIVOS ESPECFICOS DE LA PRACTICA DIRIGIDA.

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1. Analizar mediante una encuesta las prcticas de Enfermera Obsttrica y Perinatal en el marco del ejercicio profesional con sus implicaciones legales. 2. Desarrollar un taller de prcticas en Enfermera Obsttrica y Perinatal y sus implicaciones legales por medio del aporte colectivo de las y los participantes. 3. Evaluar el taller.

CAPTULO II

METODOLOGA

La presente investigacin llev un enfoque cualitativo, pues busc incentivar y promover la reflexin, la conceptualizacin y la accin; caractersticas que permiten realizar un proceso sistemtico y flexible a la vez, donde se da una construccin colectiva a partir de las y los participantes.

Motiva a su vez, principios de independencia, igualdad y cooperacin para planificar, actuar y observar. Al utilizar el mtodo cualitativo, se toman tcnicas de comprensin personal, de sentido comn y de introspeccin. (Barrantes, 2000:71).

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Este enfoque a su vez permite trabajar con grupos pequeos y procurar comprender la conducta humana desde el propio marco de la persona que acta, considerndose entonces el estudio de caso (en nuestra investigacin se aborda la prctica de enfermera ginecoobsttrica y perinatal y sus implicaciones legales), ste ser nuestro caso de estudio.

Se debe de recordar que el enfoque cualitativo va orientado a los descubrimientos, a ser exploratorio, expansionista, descriptivo e inductivo y subjetivo pues la perspectiva que se aborda es desde adentro del grupo con el que se va a trabajar. ( Barrantes, 2000:72).

2.1. TIPO DE INVESTIGACIN

Kemmis y Taggart ( citados por Barrantes, 2000:157); para dar una definicin de la investigacin accin:

La investigacin accin es una forma de bsqueda autorreflexiva, llevada a cabo por participantes sociales, para perfeccionar la lgica y la equidad de: a)las propias prcticas sociales en las que se efectan estas prcticas, b) comprensin de estas prcticas y c) las situaciones en las que se efectan estas prcticas.

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Es por esta razn, que se consider como una opcin ideal para realizar la investigacin bajo la modalidad de accin participacin, por medio de la cual se podra lograr una comprensin de las situaciones de la prctica de la enfermera obsttrica, las cuales tienen un impacto social en la prestacin del servicio.

Es participativa porque tiene un conjunto de principios, normas y procedimientos metodolgicos que permiten obtener conocimientos colectivos sobre una determinada realidad social. Su caracterstica fundamental es la adquisicin colectiva de conocimientos, su sistematizacin y su utilidad social.

El objetivo final es la transformacin estructural y el mejoramiento de la vida de los(as) sujetos implicados(as).

El papel principal es fortalecer la toma de conciencia de las personas sobre sus propias habilidades y recursos.

Se aplica la accin, porque su propsito es profundizar en la comprensin de un problema, interpretando lo que ocurre desde el punto de vista de quienes actan en la situacin problema.

De la participacin y la construccin colectiva descrita en los prrafos supracitados se pretendi lograr la produccin de conocimientos sobre el ejercicio legal de la enfermera ginecoobsttrica y perinatal, y otros tpicos tales como: empoderamiento y construcciones identitarias de gnero.

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2.2. CAMPO DE TRABAJO:

2.2.1.ESTRATEGIAS DE ENTRADA AL CAMPO:

Se contact a la Directora de Enfermera del Hospital Mxico, Msc. Silvia Beirute Bonilla y al Director de Enfermera del Hospital Dr. Rafael ngel Caldern Guardia, Licenciado Mariano Oreamuno Chavarra, con el fin de obtener su apoyo y autorizacin para realizar los talleres. Una vez autorizada la actividad, se realizaron las coordinaciones respectivas del espacio fsico y del equipo tecnolgico que se utiliz. Con respecto a la participacin de enfermeras y enfermeros a los Talleres, se solicit al Comit de Salud de la Mujer del Colegio de Enfermeras el apoyo para tramitar los permisos, los cuales fueron otorgados en coordinacin con el ANPE. Cada jefatura de enfermera determin las personas que asistieron, de acuerdo a sus posibilidades de recurso humano. Dicho trmite se llev a cabo va telefnica y en forma personal con las Direcciones de Enfermera respectivas, previo envi del oficio pertinente por escrito.

2.2.2.DIAGNSTICO:

Mediante visitas a las Maternidades de: Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit, Hospital San Juan de Dios, Hospital Dr. Rafael ngel Caldern Guardia, Hospital Mxico, Hospital San Rafael de Alajuela, San Vicente de Pal y Dr. Escalante Pradilla, se contact con enfermeras(os)gineco obsttras, a las(os) cuales se invit a participar en la aplicacin del

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cuestionario La Prctica de Enfermera Gineco Obsttrica y sus Implicaciones Legales. (Anexo #1). El aplicado cuestionario comprende preguntas sobre cada una de las categoras y subcategoras de anlisis que se presentan en el Esquema # 1, pgina 9, que permiti tener una idea general del tema en mencin, fundamental para la organizacin del Taller.

2.2.3.TALLERES:

Se realizaron dos talleres, uno en el Hospital Dr. Rafael ngel Caldern Guardia y otro en el Hospital Mxico. Se escogieron dichos centros por la disposicin y facilidad en cuanto a espacio fsico y tecnolgico, as como el apoyo de la Licenciada Jeannette Quirs Elizondo y de la Licenciada Julieta Fernndez y la Master Silvia Beirute Bonilla.

2.3.PERSONAS QUE PARTICIPARON EN EL TALLER.

Las personas que participaron en el Taller fueron 40 enfermeras(os)ginecoobstetras de los Hospitales Caldern Guardia, Max Peralta; San Juan de Dios, de las Mujeres, Mxico, San Vicente de Pal y San Rafael de Alajuela, y dos enfermeras del rea de Salud de San Ramn. Colegio de Enfermeras.

2.4.PASOS EN EL ESTUDIO DE CASOS:

Definicin de la unidad o caso:

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El grupo a estudiar fue el de los(as) enfermeros(as) gineco-obstetricas y perinatales de 7 maternidades del pas y un rea de salud. La seleccin para participar se realiz en conjunto con la jefatura de enfermera, pues se debi de tomar en cuenta la capacidad del servicio para absorber la ausencia de las y los participantes, la disponibilidad de ese personal y el inters de estos(as) para participar en el estudio.

Definicin de la naturaleza del comportamiento:

El inters de este estudio era el de conocer las experiencias laborales que tienen las y los participantes relacionadas con aspectos legales, y como inciden en el ejercicio profesional ante los riesgos potenciales de incurrir en una mala praxis. Busc construir en conjunto las posibles razones y mecanismos de prevencin de la mal praxis.

Caracterizacin:

La prctica de enfermera gineco-obstetrica y perinatal ha estado vulnerada a situaciones de carcter legal, que han afectado sus condiciones de vida y han creado la necesidad de explorar nuevas formas de abordaje, conducentes hacia la determinantes. prevencin de los posibles

Revisin de estudios de caso con antelacin:

En nuestro medio, no se ha realizado una investigacin con las caractersticas aqu delineadas. El tema de la mal praxis en enfermera, es an incipiente, lo que motiv a la

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realizacin de este anlisis con un enfoque cualitativo que considere las realidades y vivencias laborales de las y los enfermeros(as) obsttricos(as).

Desarrollo del taller:

a) FASE PREVIA.

Consisti en la elaboracin de un cuestionario con preguntas orientadas a conocer la opinin y conocimientos sobre las categoras y subcategoras de anlisis, (Anexo # 1). Se realiz una tabulacin de las respuestas de las categoras y subcategoras segn correspondi, lo cual permiti disear la metodologa de trabajo del Taller y definir prioridades para el abordaje del tema.

b) FASE DE DESARROLLO.

Primer Taller

Segundo Taller

Lugar: Hospital Caldern Guardia Fecha: 3 y 4 de junio Participantes: 20 personas

Lugar: Hospital Mxico Fecha: 5 y 6 de junio Participantes: 20 personas

Momentos metodolgicos de los talleres.

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PRIMERA SESION.

Primer momento. a)Presentacin de las y los participantes.

Se procedi a la presentacin de las y los participantes; se orient en cuanto a los objetivos del taller, encuadre metodolgico y programa en general por medio de un panfleto.

b) Objetivos del taller:

1. Desarrollar aspectos generales sobre la prctica de la enfermera obsttrica y sus implicaciones legales.

2. Construir mediante grupos focales las causas y efectos de la prctica de enfermera obsttrica con sus implicaciones legales.

3. Elaborar objetivos y estrategias, con sus respectivas lneas de accin para la prevencin de los riesgos de mal praxis.

c) Encuadre metodolgico:

1. Se negociaron las reglas del taller, para su posterior validacin. 2. Se explic la metodologa de trabajo a utilizar en los diferentes momentos de la actividad.

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Segundo momento

a) Presentacin de los resultados del diagnstico preliminar. Exposicin de los resultados obtenidos en el diagnstico, el cual fue realizado mediante la aplicacin de un cuestionario (Anexo #1); en el cual se incluyeron preguntas orientadas a conocer las opiniones de las personas que llenaron el cuestionario sobre las categoras y subcategoras (Esquema #1). Se entreg una copia de los resultados a cada participante, incluidos en el flder con toda la documentacin del Taller. b) Explicacin del proceso de categorizacin con el esquema que se facilita a continuacin:

Esquema # 1 Sistema de Categorizacin Categoras subcategoras Prcticas Preguntas generales MAL PRAXIS Respuestas Hbitos Conocimientos Respuestas

Preguntas generales GENERO

Relaciones de Poder Respuestas

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Respuestas

Actitudes

Conocimientos Preguntas generales IMPLICACIONES LEGALES Respuestas Empoderamiento Creencias Respuestas

tica Preguntas generales EJERCICIO PROFESIONAL Respuestas Empoderamiento Tercer momento a) Disertacin de expositores(as): Los temas tratados fueron: Implicaciones Legales, Empoderamiento, Gnero y relaciones de poder, Ejercicio Profesional, Mitos y Creencias alrededor de la silla de parto. Estos temas fueron de base para el desarrollo de las actividades posteriores realizadas en el Taller. Prcticas Respuestas

En total fueron cinco disertaciones, una de estas vers en la discusin de la construccin colectiva de mitos y creencias en forma general sobre la silla de parto e inquietudes durante la labor. El tiempo de cada exposicin fue de treinta minutos con diez adicionales para preguntas y respuestas. El quinto tema tuvo una duracin de cuarenta minutos.

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1. Tema: Construccin del Conocimiento en Enfermera por el Msc. Rafael Matamoros Morales. 2. Tema: Empoderamiento por la Msc. Odette Chaves Morales. 3. Tema: Mitos y Creencias en la prctica de Enfermera Obsttrica. Este consisti en la construccin colectiva de las vivencias y opiniones del grupo participante. Para tal fin se brindaron cartulinas de color blanco para los mitos, citando el mito y la razn del mismo. Para las creencias se dar una cartulina amarilla, indicando la creencia y la razn de la misma. La actividad la desarroll la antroploga Marcela Gonzlez. 4. Tema: Gnero y Relaciones de Poder por la Msc. Ana Elena Badilla Gmez. 5. Tema: Aspectos legales del ejercicio profesional por el Licdo. Daniel Fuster Valenciano.

SEGUNDA SESION.

Quinto momento a) Construccin de las causas y efectos de los riesgos de mal praxis en Enfermera Gineco Obsttrica y Perinatal.

Se conformaron cuatro grupos, uno por cada categora de anlisis a libre escogencia de las y los participantes, se entregaron tarjetas de color para que escribieran sus opiniones sobre cada subcategora, de tal forma que se brindaron la cantidad requerida de acuerdo a igual nmero de subcategoras.

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En una pizarra se ubic en columnas las categoras y subcategoras, para que cada grupo colocara su tarjeta con la opinin emitida en la columna correspondiente, las cartulinas fueron de los siguientes colores: celeste para mal praxis, verde claro para gnero, amarillo para implicaciones legales, blanco para ejercicio profesional. Se busc el consenso de las causas y efectos, eliminndose las que no coincidan, luego se procedi a la presentacin de cada grupo. Se facilit a cada grupo copia del procedimiento.

Sexto momento a) Construccin de las estrategias de accin: Se conservaron los grupos de cinco personas que previamente se haban conformado, esto con el fin de que trabajaran los objetivos, estrategias y el anlisis de viabilidad de las propuestas. Para tal fin se utiliz una matriz para cada categora. (Anexo # 3).

1. La matriz incorpor el asunto estratgico ( la Categora ), con los objetivos estratgicos (las subcategoras ), con espacios en blanco para colocar los objetivos, las estrategias y la viabilidad de realizar las estrategias construidas por cada grupo de trabajo.

Para este momento, los grupos utilizaron como insumos: los documentos entregados al inicio del curso, las charlas impartidas, las discusiones, los aportes e inquietudes y las copias de los diagramas de causa-efecto de cada grupo, as como las cartulinas en las cuales hicieron anotaciones.

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Sptimo momento

Consisti en una plenaria en la que cada grupo present por diferentes medios audiovisuales, la produccin realizada en el segundo momento. Para efecto del taller cada grupo entreg al encargado del taller las matrices elaboradas.

Octavo momento.

a) Evaluacin de las actividades del Taller: La actividad se evalu por medio de un instrumento adaptado para tal fin (Anexo #2) . Se entregaron certificados avalados la Junta Directiva del Colegio de Enfermeras y la coordinadora del Comit de Salud de la Mujer y Perinatologa.

2.5.ANLISIS.

Se llevaron a cabo los siguientes procesos: a) Reduccin de los datos en categoras y subcategoras. b) Anlisis interpretativo, en el cual se incorpor lo expresado por las personas participantes, luego se realiz una relacin con el marco terico que permiti desconstruir y construir un nuevo discurso, respetando las respuestas y aportes dados por las y los participantes.

2.6.EVALUACIN DEL PROCESO.

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Se utiliz el instrumento del Proyecto Liderazgo Mediante la Negociacin, previa autorizacin verbal de la Licenciada Seidy Mora Quirs, coordinadora para Centroamrica de dicho proyecto; al cual se le realizaron ajustes orientados a los objetivos del Taller.

CAPTULO III

RESULTADOS

3.1. Diagnstico de las prcticas en Enfermera Ginecobsttrica y Perinatal, en el marco del ejercicio profesional con sus implicaciones legales.

Los resultados del diagnstico se presentan a continuacin en matrices por categoras y sub categoras. Categora: Mal Praxis Subcategora Prcticas Hace referencia a las prcticas citadas por las personas que llenaron el cuestionario, las respuestas ms frecuentes son de atencin de parto de alto riesgo y administracin de Respuestas Suturas de desgarros grado III y IV Manejo manual del tero y conexos; ruptura de membranas ovulares. Atencin de partos de alto riesgo obsttrico como cesreas anteriores,

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tratamientos no indicados, as como las suturas de desgarros mayores.

embarazos de pretrminos, atencin de expulsivos de macrosmicos. Administracin de medicamentos no indicados como tramal, aplicacin de inducciones y conducciones no indicadas. Administracin de medicamentos indicados en forma verbal. Llenar ordenes de laboratorio y toma de muestras sanguneas.

Con respecto a casos concretos de mal praxis en los cuales se haya estado involucrado(a). Una persona dej una gasa dentro del canal de parto, recibi acusacin de la Defensora de los Habitantes. Se realizaron procedimientos autorizados pero no evolucion bien y el nio se obit. Un recin nacido que se cay, tuvo trauma craneal. Fallecimiento de un recin nacido a las 8 horas post parto con implicacin supuesta de la enfermera. Una persona ha tenido dos casos; el primero por una episiotoma ( se demostr que no existi culpa ni dolo).

Razones que inciden para estar en mayor riesgo de incurrir en una mal praxis. La razn que ms se mencion fue el recargo de funciones, asumir responsabilidades que no le corresponden al profesional en enfermera y la inopia de personal. Naturaleza del trabajo Procedimientos que se realizan en seres humanos. Indicaciones interpretadas en forma incorrecta. Indicaciones mdicas va telefnica. Toma de decisiones en forma apresurada. Dar tratamientos o medicamentos no indicados.

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Realizar procedimientos en forma inadecuada. Indicaciones verbales. Toma de decisiones sin el mdico. Estrs laboral. Aplicacin incorrecta del criterio profesional. Falta de apoyo de colegas y mdicos. Riesgos propios de las competencias de enfermera. Induccin al puesto inadecuada. Es un trabajo delicado. Se brinda cuidado directo. Presencia de estudiantes de enfermera e internos(as) universitarios(as). Pltora del servicio. Prdida del temor por la experiencia adquirida. Falta de trabajo en equipo. Falta de materiales y equipos. Falta de protocolos. Notas de enfermera poco claras. La mujer est socializada. Se da cuidado directo a mujeres muy sensibles.

Conocimientos

Una respondi conocer la ley 2343. Ocho respondieron conocer la ley 7085. Ocho personas no dieron ninguna respuesta. Cuatro hicieron referencia al perfil del(a) enfermero(a) obstetra. Tres conocen las normas de enfermera obsttrica del Colegio de Enfermeras. Ocho conocen las normas tcnicas y operativas. Dos conocen la Normativa de Relaciones Laborales de la Caja Costarricense de Seguro Social. Dos conocen el Reglamento Interno de Trabajo de la Caja Costarricense de Seguro Social.

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Dos conocen el Cdigo de Trabajo. Una persona hizo referencia al conocimiento de todas las anteriores, adems del Cdigo de tica y Moral de la CCSS y los Deberes y Derechos de los usuarios de los servicios de Salud. Se asumen otras funciones que no le competen a un(a) enfermero(a) obstetra como los citados en las prcticas. Orientar y asumir la responsabilidad de la enseanza internos(as) universitarios(as). Asumir servicios recargados. Comunicacin e informacin inadecuada con la usuaria y la familia. Comunicacin inadecuada entre las(os) enfermeras(os), as como con las jefaturas.

Hbitos

Las respuestas de las personas entrevistadas, con respecto a las prcticas, permite definir que se asumen actividades y responsabilidades que no son competencia de un(a) enfermero(a) obsttra. Esta actitud se debe a varios elementos: a) existen problemas de gnero y relaciones de poder dentro de enfermera, las cuales hacen que se asuman otros deberes porque las personas responsables de ejecutar una funcin determinada no lo hacen. De acuerdo a lo externado por las y los participantes se cita lo siguiente: se justifica la accin expresando que la mujer requiere la atencin y que si enfermera no asume el deber, otros no lo harn; esto hace que se proteja a la mujer que se atiende y a su hijo(a) por encima de la responsabilidad jurdica que esa accin puede conllevar para la enfermera o enfermero; b) las personas participantes parten de la presuncin de que la experiencia diaria y denominada autonoma del trabajo de la enfermera obsttrica le permite aplicar medicamentos

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no indicados, hecho que puede tener una implicacin negativa o positiva en la mujer que se atiende; esto aunado al hecho de que en ocasiones el personal mdico no atiende el llamado de enfermera, c) expresan que el exceso de confianza y las relaciones amistosas con el personal mdico hace que se le guarde la espalda a otros profesionales de la salud, con los riesgos subsecuentes; d) la pericia desarrollada por enfermeras y enfermeros obsttras les lleva a tomar decisiones por encima de su responsabilidad profesional, sin que esto signifique

desconocimiento o incapacidad profesional de la accin, pero s representa un riesgo en el ejercicio profesional con sus potenciales responsabilidades. Desde el punto de vista de los conocimientos, claramente se demuestra que existe un gran vaco en los conocimientos jurdicos y legales del ejercicio profesional y que no existe un compromiso serio y responsable de conocer las leyes, normas, reglamentos y otros que permitan a la enfermera o enfermero tener las herramientas necesarias que le protejan en un caso eventual de mal praxis, esta aseveracin se hace ya que es deber de cada profesional conocer el campo jurdico de su ejercicio, sin pretender pensar que ser un(a) abogado(a) emprico(a), pero s que conozca los detalles que le ataen a su ejercicio laboral. El problema es ms agudo, pues el total de las personas que llenaron el cuestionario trabajan para la Caja Costarricense de Seguro Social y el conocimiento de leyes y normas especficas de la institucin no son del manejo de las personas que participaron en el diagnstico. Se

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determin, que las personas que conocen las leyes y normas a cabalidad, son aquellas que tienen puestos de jefatura ( supervisoras, jefes de rea y una directora de enfermera).

Un elemento crtico que merece ser analizado posteriormente es el relacionado con el tema del recargo laboral, pues es un factor significativo para incurrir en un riesgo de mal praxis, lo cual, retomando a Verd nos indica que toda actividad humana se puede realizar en forma imperfecta y precisamente por eso se pueden cometer errores en su desempeo. Las personas entrevistadas concuerdan en que el desempeo de sus funciones es altamente complejo, lo cual podra incrementar el riesgo de un error, agregado a esto, hay que sealar que la mujer, en este proceso se encuentra en un periodo altamente vulnerable; se pierde la atencin a las necesidades que expresan y requieren las personas que se atienden en los servicios de salud, no obstante, este tema es complejo y de difcil solucin, pues transciende la esfera poltica y administrativa de la institucin contratante. Otro aspecto crtico sealado es la relacin y responsabilidad con los(as) estudiantes de medicina, pues en principio es responsabilidad de los(as) profesionales de medicina orientar a ellos, sin embargo, stos quedan a cargo del(a) enfermero(a) obsttra, esta opinin debe de ampliarse y profundizarse, pues obedece a varias causas, motivo para otro estudio. En las preguntas que se formularon, se plante la incidencia de riesgos de mal praxis en funcin de la relacin que tiene la enfermera con otras profesiones de la salud, encontrndose lo siguiente: Inadecuada planificacin del recurso humano. Quehacer de enfermera visto sin poder de decisin. Falta de empoderamiento.

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Problemas de gnero entre enfermera y otras profesiones. Comunicacin deficiente entre enfermeras(os) y otros profesionales. Los mdicos asistentes y residentes delegan deberes en estudiantes de medicina. Enfermera es una profesin en que no somos escuchadas. Falta de apoyo. La enfermera es una profesin de mujeres. Desvalorizacin del trabajo de la enfermera obstetra. Falta de empata mdico-enfermera. Indicaciones mdicas inespecficas. Malas relaciones interpersonales. Estrs laboral sin incentivos. Confianza en indicaciones verbales. Ausencia de valoraciones mdicas.

En relacin a las apreciaciones manifestadas y de acuerdo a la reiteracin en las expresiones, existe convergencia en cuanto, a que el problema radica en todas sus dimensiones a relaciones inequitativas de gnero, considerando que en el rea de la salud, este tipo de prcticas han permeado el comportamiento de las diferentes profesiones, especialmente en enfermera. Lo cual para Ortiz(2001:53-67) es un manifiesto del androcentrismo de la ciencia mdica y de las desigualdades de gnero en las prcticas de las profesiones sanitarias. Puede notarse la segregacin a que es sujeta la profesin de enfermera, pues aducen escasa participacin en la toma de decisiones y responsabilidades, lo cual es contradictorio si se considera el grado de responsabilidad que asumen en la prctica las enfermeras y enfermeros.

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Esto es producto de lo reiterado a lo largo de la historia, en donde estos sistemas de gnero han construido identidades profesionales sexuadas, que han funcionado en la prctica, limitando las capacidades en que las mujeres pueden incidir y que ha redundado en las diversas formas de exclusin y conflictos de gnero. Concordando con Rodrguez sobre la participacin de la mujer en la esfera poltica, en los gobiernos y las instituciones, o en cualquier tipo de organizaciones; las mujeres por su posicin subordinada tienen una historia poltica relacionada con el gnero y de ah que su participacin se d desde escenarios no convencionales y por tanto no se reconozca como tal.

Categora: Gnero Subcategora Relaciones de poder Respuestas Qu es gnero? Son relaciones impuestas por la sociedad Se refiere a las relaciones de poder percibidas al hombre y la mujer. por las(os) enfermeras(os), as como su Diferenciacin de conductas opinin personal del concepto de gnero. correspondiente a lo que es ser hombre o mujer. (respuesta ms frecuente). Etiqueta social de diferentes comportamientos que debe tener el hombre o la mujer. Es una construccin social que asigna caractersticas a los hombres y mujeres, condicionan el comportamiento y nos normatizan ( segunda respuesta ms frecuente). Conjunto de creencias, actividades, valores y atribuciones dadas a los hombres y mujeres. Rol asignado a las mujeres y a los hombres. Opiniones generales de relaciones de poder. No se toma en cuenta el criterio de la enfermera.

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Hay que competir y darse a respetar. Violencia psicolgica. Uso de lenguaje inadecuado. Acoso y violencia sexual. Violencia institucional. Subestimacin de la profesin. El mdico cree tener la verdad absoluta. Siempre mandan ellos y limitan nuestra accin. No permiten que una haga su trabajo. No aceptan las sugerencias. Tratan de neutralizar nuestro conocimiento. Los mdicos se creen reyes, l es el que sabe y el que manda. El dice la ltima palabra. El doctor manda, el resto obedece sin cuestionar. Se creen dueos del servicio, del presupuesto y de las usuarias. Se hace lo que ellos dicen aunque una d razones de peso que justifique otra decisin. Otros toman decisiones sin consultar. Nos ven como personal a su cargo. Una se frustra. Es desgastante. Afecta la atencin. Violencia fsica, sexual y laboral. Es negativo. Existe desconfianza. Una cuida y otros atienden al final. Otros no asumen sus responsabilidades.

Actitudes con respecto a las relaciones de poder.

Para poder dilucidar las convergencias y divergencias que existen en cuanto al concepto de gnero, se utiliz como referente terico, el postulado dado por Dra. Matamala:

Una categora de anlisis que apunta a lo constitutivo de

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las relaciones sociales de poder entre mujeres y hombres, esto es, las desigualdades construidas culturalmente con base en las diferencias sexuales. Desigualdades que se expresan en todos los mbitos de la vida social, que a lo largo de los ciclos de vida de las personas, estn centralmente referidas al trabajo, la sexualidad , la reproduccin y la participacin poltico- pblica.(2002:25)

Cabe destacar que las respuestas dadas expresan las desigualdades que se presentan en la r definicin expuesta por la Dra. Matamala.,lo que demuestra que en trminos generales, la existencia de un visin de victimizacin, de discriminacin, bajo una estructura jerrquica que reproduce y mantiene las desigualdades, con claro predominio de la triple carga en la mujer y de ser la responsable de los cuidados. En cuanto a roles, creencias, caractersticas, comportamientos, conductas; refleja una contradiccin entre un discurso de autonoma, de independencia ,con una opinin de un trabajo que no es valorado y una visin del trabajo reproductivo y no de trabajo de produccin y no se consideran ni se verbalizan dimensiones de sexualidad, reproduccin y participacin poltica- pblica.. En cuanto a la subcategora explorada de relaciones de poder, debe partirse de un plano general, en donde la sociedad se caracteriza por establecer relaciones asimtricas de unos sobre otros ( por gnero, por condicin socioeconmica, discapacidad, edad, nacionalidad, preferencia sexual, etc), dndose relaciones de poder, las cuales se expresan en aspectos tales como: discriminacin, misoginia, xenofobia, androcentrismo y exclusin social; que se traduce en el imaginario colectivo, afectando negativamente a las personas que se encuentran

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en una posicin de subordinacin. Lo anterior, se relaciona estrechamente con lo expresado por las y los participantes, pues evidencian resentimiento hacia otros y otras, subvaloracin de la profesin y de su trabajo, desplazamiento, frustracin, violencia fsica, sexual y laboral. Otro elemento a considerar, en este contexto, es el relacionado con la divisin del trabajo por gnero, en el cual se adjudica sobre las mujeres la responsabilidad principal por el trabajo domstico asociado al cuidado, necesario para la reproduccin social; no solo en el mbito del hogar sino tambin y como una extensin de ste rol en el mercado de trabajo. No es por casualidad, entonces que tales manifestaciones estn dadas alrededor de una profesin altamente femenina, ya que son actitudes que se han reproducido y perpetuado sobre un dominio patriarcal. De esta manera, se reafirma que el problema crucial de la divisin del trabajo por gnero, es que el llamado trabajo de mujeres (OPS ,1997:8), es severamente desvalorizado y por lo tanto, de menor prestigio. Por otra parte, aunque los servicios de enfermera es un sector altamente feminizado, posee una estructura jerrquica y traspasada culturalmente por el modelo mdico, que entre otras caractersticas es autoritario, legitimador de prcticas que no contribuyen al empoderamiento de las personas, mucho menos de las mujeres. Por el contrario, ms bien, propicia

dependencia y subordinacin al poder mdico, cualidades no deseables que dificultan la autonoma. ( Matamala ,2001:3).

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Categora: Implicaciones Legales. Subcategoras Conocimientos Conocimientos que tenan las personas en relacin a las normas, leyes y estatutos. Respuestas Ocho respondieron conocer la ley 7085. Ocho personas no dieron ninguna respuesta. Cuatro hicieron referencia al perfil del(a) enfermero(a) obsttra. Tres conocen las normas de enfermera obsttrica del Colegio de Enfermeras. Ocho conocen las normas tcnicas y operativas. Dos conocen la Normativa de Relaciones Laborales de la Caja Costarricense Seguro Social. Dos conocen el Reglamento Interno de

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Creencias Empoderamiento

Trabajo de la Caja Costarricense Seguro Social. Dos conocen el Cdigo de Trabajo. Una respondi conocer la ley 2343. Una persona hizo referencia al conocimiento de todas las citadas anteriormente, adems del Cdigo de tica y Moral de la Caja Costarricense Seguro Social y los Deberes y Derechos de los usuarios de los servicios de Salud. No se logr extraer informacin al respecto. A la pregunta qu es empoderamiento?, prevalecieron las respuestas, tales como: Cmo me conciben?, cmo me concibo?. Carcter de una idea fuerte. Asumir liderazgo con capacidad de discernir. Darse su lugar y hacer valer los conocimientos y la experiencia. Estrategia para mejorar el trabajo. Reconocimiento de nuestro trabajo. Hacer valer nuestro criterio y pensamiento, que nos respeten. Obtener poder y aduearse de algo. Asumir una actitud de respeto al trabajo, al quehacer. Capacidad de actuar con criterio y aplicar principios adecuados. Capacidad de tomar decisiones por si misma. Seguridad propia. Facultad de delegar funciones y dar autoridad.

El empoderamiento se refiere al proceso de construir nuestros poderes y de adquirir nuevos. Es un proceso, no una meta. Se habla de cuatro poderes: poder sobre, el cual permite que una persona o grupo logre que otra haga o no haga algo en contra de su voluntad. Poder desde adentro, se construye a partir de la fuerza que cada uno(a) posee con base en la aceptacin de s mismo(a) y el amor propio, los cuales nos llevan a respetar y aceptar a

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los(as) dems y nos permite combatir el miedo. El poder con, es la capacidad para lograr juntos(as) con los(as) dems aquello que no es posible hacer solo(a). El poder para se refiere a obtener el acceso a toda gama de habilidades y potenciales humanas(os). (Zapata 2002:3565). Con base en el concepto anteriormente explicitado y las respuestas respecto a el

empoderamiento, se detectaron conceptos del PODER DESDE ADENTRO y el PODER CON; el primero se orienta a fomentar la fuerza interior, aceptndose a s mismo(a), promoviendo el respeto y aceptacin hacia los(as) dems. El segundo poder se deriva de comprender que existen cambios que se pueden promover y poderes que se pueden adquirir a partir del trabajo en conjunto y no individualizado. El empoderamiento es un elemento que no solo debe ser divulgado como concepto y como estrategia para abordar problemas en enfermera, sino como un mecanismo que propicie el desarrollo personal y profesional, motive la participacin en la naturaleza y distribucin del poder en el contexto cultural que nos envuelve, para construir capacidades y habilidades, ejerciendo una conciencia crtica para el mejoramiento de las condiciones de enfermera. De esta forma se realiza la prevencin de la mal praxis se fortalece la autonoma , as como un dominio de los procesos, para ejercer con mayor autoridad y responsabilidad el perfil de la enfermera(o) ginecoobsttra. Por lo tanto el empoderamiento propicia una enfermera enmancipada, replantea en forma crtica los abordajes de atencin basados en una metodologa de anlisis de las necesidades de las personas, asumir otras competencias que al igual que el quehacer de enfermera, tiene sus implicaciones legales.

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Categora: Ejercicio profesional.

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Subcategora tica y su relacin en el trabajo

Prcticas

Respuestas Ejercer la profesin con principios y conocimientos. Actuar con moral. Discernir lo correcto de lo incorrecto. Velar por los derechos individuales. Ordenamiento moral. Conjunto de normas para guiar la toma de decisiones. Honestidad y moralidad. Trabajar con conciencia. Actuar apegada a la verdad. Confidencialidad. Aplicar los valores y principios morales. Respeto a los derechos de las personas. Cuidados humanizado. Comunicacin e informacin adecuada. Aplicar la equidad. Se debe ofrecer la mejor atencin para una pronta recuperacin de acuerdo a las necesidades de las mujeres que se atiende. Piensan que el respeto mutuo, la eficiencia-eficacia y la calidad deben de mantenerse siempre. Consideran que siempre se debe orientar, apoyar y comunicar efectivamente a las usuarias sobre aspectos relacionados a su atencin. Refieren que siempre debe prevalecer el humanismo y la atencin holstica. Realizacin de un buen examen fsico obsttrico y deteccin de factores de riesgo. Atencin de aspectos emocionales y fsicos. aplicar la equidad. Recibir servicios con pltora. Comunicacin inadecuada con la mujer y su familia. Asumir responsabilidades que no corresponden a un(a) enfermero(a) obsttra. Aceptar indicaciones mdicas por telfono. Aplicacin incorrecta del criterio

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profesional. Falta de trabajo en equipo. Notas de enfermera poco claras. El quehacer de enfermera no tiene poder de decisin. Problemas de gnero. Es una profesin de mujeres. Se subestima el trabajo. No somos escuchadas. Canales de comunicacin deficientes. Desvalorizacin del trabajo del(a) enfermero(a). No permiten que una haga su trabajo. No se aceptan las sugerencias. Poco apoyo de las jefaturas. Otros toman decisiones y una acata. Existe desconfianza.

La tica es una disciplina racional y normativa que puede ser entendida de dos maneras: como moral ejercida y practicada; en este sentido, es un conjunto de reglas, normas, mandatos, tabes y prohibiciones que regulan y guan la conducta y el comportamiento humano dentro de una determinada realidad histrica. Tambin puede entenderse como un saber terico, en este sentido, trata de una teorizacin crtica con respecto a la moral vivida. (Marlasca 2002:55). La tica profesional, representa la aplicacin de los principios ticos fundamentales a una determinada profesin, entendida sta, como una actividad laboral que desempea una persona al servicio de los dems, de manera permanente, dentro de un medio econmico y social determinado. (Marlasca 2002:48). En este sentido, se debe comprender lo siguiente: Una profesin es ejercida por una persona preparada especialmente para ello. Una profesin implica cierta permanencia en su desempeo. Las profesiones cumplen un servicio social, que es buscado, solicitado y pagado. Una profesin solo tiene sentido en un medio social determinado.

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En las ltimas dcadas, ha tomado fuerza otro concepto, la biotica; que se define como el estudio sistemtico de la conducta humana en el rea de las ciencias de la vida y el cuidado de la salud, en cuanto que dicha conducta es examinada a la luz de los valores y los principios morales(Marlasca, 2001:27). Las personas que llenaron el cuestionario, demostraron poseer una visin de tica desde la tica como moral vvida, como un saber eminentemente terico, que se evidencia como una debilidad de esta disciplina, partiendo que su aplicacin debe darse desde su cotidianidad como persona y como profesional. Retomando las respuestas brindadas sobre las prcticas, es necesario acotar dos aspectos: el primero est sustentado, en el hecho del inters y preocupacin que manifestaron las enfermeras y enfermeros sobre el satisfacer las necesidades de las personas que atienden, tomando en cuenta sus derechos, inquietudes, sus valores y principios, as como el derecho de respetar la confidencialidad. Esto demuestra la sensibilidad social y el respeto a las personas, el cual debe de prevalecer en toda circunstancia de atencin. Lo segundo, esta orientado a todas las situaciones que repercuten negativamente, en el personal de enfermera, al momento de proporcionar los cuidados que se amerite dar, algunos son propios del ejercicio profesional , otros son producto de las prcticas de cada ente contratante, desde el punto de vista administrativo y organizativo, sin dejar de lado, que otras de las prcticas son originadas por discriminacin y relaciones de poder inequitativas. 3.2 Mitos y Creencias en la prctica de la Enfermera Obsttrica. Mitos.

1) Consecuencia del pecado original: Parirs con dolor.

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- La mujer trae consigo una deuda social (religiosa) que legitima que el parto debe ser doloroso. La naturaleza conlleva el parir con dolor, de forma que no hay alternativas paralelas ni para manejar, expresar o minimizar el dolor. - La institucionalizacin de la prctica mdica maneja la expresin del dolor sealando a quines lo expresen de forma abierta o riesgosa para su propio orden.

2) Las mujeres nacen para ser madres, Al fin soy una mujer completa al ser madre pariendo.

- La construccin de la identidad femenina est dada de forma

paralela al

ejercicio de la maternidad. La mujer que no es madre arrastra una carencia que socialmente la presenta como una mujer incompleta, incapaz de cumplir con su cometido: ser madre. - La maternidad va unida al dolor y a la imagen estoica de ser madre. La mujer que tiene hijos por medio de una cesrea afirma que no ha tenido hijos al no saber lo que es parir de forma natural. - Sufrimiento y dolor como atributos de la maternidad.

3) El cuerpo femenino mquina, pertenece al especialista de la salud.

- La camilla ginecolgica fue creada por el hombre para su comodidad e la atencin del parto.

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- La ubicacin en la silla de parto permite un mayor control de la mujer en el momento de dar a luz. - Somete a la mujer a una posicin incmoda - Estas en manos de otras personas que te miran las partes ms ntimas.

El cuerpo femenino se encuentra postrado, dado para que un otro tome posicin y posesin de el y lo dirija, as, la mujer es buena usuaria cuando da su cuerpo en forma sumisa y pasa a ser una prolongacin de las personas que la atienden. De ah se deriva el hecho de pensar que se debe de asistir a un centro hospitalario para dar a luz y que ste es el mejor lugar para que nazca el nio o nia, en las mejores condiciones para que no se contamine.

4) Creencias que existen alrededor de la silla de parto.

En este apartado se incluyen dos columnas, la primera es el criterio, como mujer que utiliza los servicios de salud, es decir, respuestas de las participantes a partir de su experiencia de haber engendrado hijos(as). La segunda columna es el criterio que como enfermeras y enfermeros tienen o creen de la silla de parto, as como la creencia que se inculca sobre la misma. Se discuti en el taller que esos sentimientos y emociones que exteriorizaron se potencializan en las mujeres que atienden, pues no conocen muchos elementos que ellos y ellas como profesionales de la salud si manejan. Mujeres que utilizan el servicio Si estoy en la silla, ya me voy a aliviar. Pasanta temporal para tener la alegra de ver a mi hijo. La placenta es como un segundo parto. Debo parir acostada para que el beb nazca bien. Enfermeras(os) obsttras Me facilita el trabajo. Posicin ginecolgica es la ms apta para parir. La posicin de los estribos hace que se favorezcan las contracciones en los msculos inferiores durante el periodo de expulsivo.

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Si no pujo en la posicin horizontal es Favorece el expulsivo. imposible que me hagan el piquete La estructura de la silla de parto, permite la expulsin del feto de una forma cmoda y eficaz. Las piernas abiertas facilitan la salida del beb. Solo en este lugar se podr dar un parto exitoso, sin contaminacin. Todos los partos deben de realizarse en la mesa del expulsivo. Disminuye el riesgo de que el nio(a) se ahogue. Es la mejor silla para el parto. Solo ah puede nacer el nio(a). Le ayuda a la mujer a parir ya que puede apoyar sus piernas. La silla de parto es esencial para mejorarse. Se cree que hay un mejor control del periodo expulsivo. Las respuestas demuestran el arraigo tan profundo que existe del modelo biomdico y de los instrumentos o mquinas, en este caso, la silla o cama de parto que se crearon para perpetuar las ideas de que todo debe de ser cmodo para el personal de salud, por encima de las necesidades, inquietudes y preocupaciones de las personas a las que se atiende. A la vez revela un conformismo en el tipo de cama de parto, ya que las personas creen que solo en el hospital y en esa posicin de puede tener a los(as) hijos(as). Referente al respeto que merecen las personas y a las creencias que se expresaron alrededor de la silla de parto, tomando en cuenta, que las respuestas fueron escritas por profesionales de la salud y los temores que pueden sentir, expresar y ocultar las mujeres, al momento de ser atendidas, es necesario acotar lo siguiente: El irrespeto de los derechos tanto de hombres y mujeres es algo frecuente por parte de los y las funcionarias de salud, debido a que la persona es vista como objeto y no como sujeto de los servicios. Existe un deshumanizacin generalizada.

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Desde los servicios de salud se ejercen relaciones de poder de los y las funcionarias hacia las personas que requieren los servicios, lo cual se demuestra en la forma en que son tratados(as), sobretodo la relacin mdico-paciente.

Desde los servicios de salud, que operan desde una perspectiva patriarcal, se ha impuesto la medicalizacin del cuerpo de la mujer como una forma de ejercer el poder sobre ellas y controlarlas.

La discriminacin hacia las mujeres se encuentra institucionalizada en los servicios de salud, lo cual se evidencia en el trato y los juicios de valor que se hacen con respecto a stas por parte del personal.

Las funcionarias de las instituciones de salud cumplen un papel muy activo en las mismas, sin embargo, predominantemente en las labores operativas de organizacin, lo cual se relaciona con el traslado que hacen las mujeres de la lgica domstica a sus centros de trabajo fuera del hogar, como expertas en las cuestiones organizativas y con el hecho de que tienden a asumir gran cantidad de funciones.(Daz 2001).

5) Reflexin ante las creencias sobre la silla de parto. Mujeres que utilizan el servicio Me maneja mi proceso de parto. No puedo gritar. Me siento desnuda y tocada. Me siento como una gallina en exhibicin. La cama de parto es muy incmoda, dura, fra. Se hizo cmoda para el que me asiste al parto. En esa silla me dan calambres. En esa silla se me van las contracciones. Como madre quedo completamente Enfermeras(os) obsttras Es ms cmodo para el personal pues le permite maniobrar e instrumentar la extraccin del feto. Esto despersonaliza la atencin. Facilita la autoridad de quin atiende el parto. Me posiciono de la mujer a la que atiendo. El camazo es el mejor parto. Si hay un camazo caemos de rodillas, todas asustadas y a veces estos son los mejores

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expuesta, invisibilizada, adems de ser una partos. Cae de rodillas por el mito de ser el posicin muy incmoda. expulsivo en la sala respectiva, si yo atiendo el parto donde corresponde estoy por encima de la mujer a la que atiendo. Si la mujer quiere tener su hijo(a) de cuclillas no se lo permitimos, alegamos que la norma no permite eso. La misma jefatura no lo acepta. Estructuralmente diseada para valorar ms fcilmente a la mujer (punto de vista histrico). No es una forma natural de parir. No son cmodas ni para el personal de salud ni para la mujer que se atiende. ...No se puede liberar.... La mujer est amarrada. No se toma en cuenta si la mujer quiere quedarse sentada. No se contempla la opinin de la persona que atendemos. No facilita el uso de msculos accesorios. Paciente puja mejor sentada. Favorece la incidencia de desgarros. Existe una contradiccin entre lo que se cree y lo que debe ser, ya que como enfermera(o) obsttra se sabe que deben buscarse otras opciones de atencin que brinde ms comodidad y seguridad a la persona atendida y por otro lado est lo que socialmente, de acuerdo al modelo de atencin, est aceptado por la colectividad.

Los sentimientos, emociones y percepciones, relacionadas a la silla de parto fueron:

Impotencia, dolor, miedo, fro, incapacidad para pujar, falta de fuerza, necesidad de ayuda, cansancio, defecacin, desgarro, desvalidez, aislamiento, susto, invisibilizada como mujer y como persona, expuesta a otros.

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Los sentimientos descritos en el prrafo anterior, demuestran la frustracin y la experiencia poco grata, que para muchas mujeres significa el tener a su hijo(a); la percepcin de estar invisibilizada como mujer llama la atencin, pues a menudo, las mujeres perciben que son despojadas de un derecho muy propio, es decir, el de ser mujer.

La mencin de las percepciones y emociones son importantes, porque a partir de las respuestas, se debe entender que el modelo actual de atencin debe de ser revisado y modificado, de acuerdo a las necesidades de las personas, tomando en cuenta sus temores, intereses, deseos y emociones.

Se debe fomentar que el proceso reproductivo sea una experiencia grata y placentera, que motive a sentirse a gusto con los eventos que la mujer y su familia afrontaran.

3.3 Construccin Colectiva de las Prcticas de la Enfermera Gineco Obsttrica y sus implicaciones legales.

Con base a los resultados del diagnstico, se procedi a discutir las convergencias y divergencias de las y los participantes; las mismas se plasmaron por categoras y subcategoras de acuerdo a la participacin grupal; es importante mencionar que

prcticamente no se presentaron divergencias con las opiniones plasmadas en el diagnstico, ms bien, se ampli la lista de respuestas con los aportes en el Taller. Estas permitirn a corto plazo, plantear la necesidad de la implementacin de talleres a nivel regional, a partir de las sugerencias de los diferentes grupos que se formaron durante el taller.

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Categora: Mal Praxis Subcategora Hbitos. Convergencias Asumir servicios recargados. Cumplir indicaciones incorrectas. Inopia de personal. Cumplir indicaciones telefnicas y verbales. Ausencia del personal mdico durante las horas de la noche. Falta de apoyo entre colegas. Letra ilegible. Falta de compaerismo. Tono de voz inadecuado durante la atencin de las diferentes etapas de la labor (gritos). Realizar procedimientos no autorizados ( sutura de desgarros que deben ser abordados por personal mdico, maniobras inadecuadas). Atencin de partos de alto riesgo (parto que debe ser realizado por un(a) mdico(a). Uso de medicamentos no indicados. Tactos vaginales mltiples. Manejo deficiente de controles y registros. Cumplir indicaciones incorrectas. Falta de privacidad de la mujer y su familia. Abuso de poder del personal de salud. Abuso en el manejo de las diferentes etapas de la labor de parto (rompimiento artificial de bolsa de las aguas, aceleraciones de la contractibilidad uterina por diferentes medios). Desconocimiento incumplimiento de leyes o y Divergencias Planta fsica inadecuada. Exceso de personas observadoras en un parto. Relaciones interpersonales inadecuadas.

Prcticas

Falta de orientacin a las(os) acompaantes de la mujer parturienta.

Conocimientos

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normativas. Incumplimiento de normas en el manejo de mujeres con patologas asociadas al embarazo o de carcter crnico. Desconocimiento de los deberes y derechos de las mujeres y de las y los trabajadores de la salud. Falta de conocimientos afines al puesto. Decisiones inadecuadas del personal de enfermera. Conocimiento emprico de funcionarias(os) con ms aos de servicio.

Para Hctor Lavalle (2001), la mal praxis se define como aquellos hechos que se producen por accin u omisin, al no poner a disposicin del paciente todos los recursos disponibles en tiempo y forma, de manera que por estas razones se produce un dao. En el contexto nacional es de suma importancia acotar que no existe una norma o tipo penal que se llame mal praxis o mal prctica mdica o de ciencias de la salud, lo que se castiga es el resultado de esa conducta imprudente, dicho castigo est relacionado con el dao sobre el bien jurdico conocido como salud o derecho a la vida, ya sea por dolo o por culpa, en una el(a) autor(a) quiere provocar el dao, en la otra los resultados no son queridos y se producen por negligencia, impericia, imprudencia o la inobservancia de leyes y reglamentos. Desde el punto de vista de los resultados del Taller, es claro que las y los participantes no deberan incurrir en impericia, pues s poseen los conocimientos fundamentales para ejecutar sus acciones; podran existir la imprudencia, la negligencia y la inobservancia de normas. De acuerdo a las respuestas, en ocasiones se ejecutan acciones que van ms all de la responsabilidad del(a) enfermero(a), esto puede llevar a una actuacin temeraria precipitada, y como ya se mencion, sin que medie el dolo.

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Por otra parte, la negligencia, como omisin o tardanza en el cuidado y por falta de eficiencia, segn las opiniones expresadas, no es un punto que necesariamente aplique a enfermera en forma extensiva. En el mbito del Taller y de las personas que participaron en el diagnstico, se visualiz la necesidad de hacer un estudio ms exhaustivo al respecto en una serie de talleres, que permita determinar si existe negligencia o no de parte de las enfermeras y enfermeros, ya que los casos de mal praxis siempre son particulares, con caractersticas muy propias en dada caso. El presente estudio detect que se observa en lo expresado por las(os) participantes una falta de cumplimiento de algunas normas y reglamentos, que se expresan textualmente: ... porque si nosotros(as) no lo hacemos, nadie ms lo hace; adems lo ms importante es la persona a la que atendemos,sin embargo, desde el punto de vista jurdico y en un caso eventual de mal praxis, esos sentimientos a menudo no son tomados en cuenta y los fallos judiciales estarn en funcin del dao ocasionado. En relacin a las convergencias y divergencias, respecto a los criterios y opiniones de los hbitos, prcticas y conocimientos, coincidieron las respuestas, tanto en el diagnstico como en el Taller. Los elementos ms crticos en la categora de Mal praxis se refieren a: las funciones en el cuidado directo y su adecuada ejecucin, el realizar acciones que no han sido autorizadas, el desconocimiento e incumplimiento de las normas y reglamentos y el exceso de confianza. La responsabilidad de llevar los registros claros, ordenados y en el tiempo que corresponde es un deber de cada profesional en enfermera, es inherente a la prctica de enfermera que se abordan desde la etapa de formacin acadmica, as como el deber de conocer las normas y reglamentos. En el marco terico de la presente investigacin Algunas recomendaciones

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para evitar la mal praxis, es una informacin que debe ser divulgada y de reflexin peridica en la prctica cotidiana de la enfermera, evitan los problemas anteriormente mencionados. Otras de las frases expresadas por las y los participantes en el Taller, con respecto a las prcticas son las siguientes: Los internos estudiantes de medicina refieren que es mejor aprender a realizar un parto con un(a) enfermera(o) obsttra que con un residente. El mdico dice con los aos de experiencia que usted tiene, sutura mejor esos desgarros que yo. Mientras la mayora de los mdicos duermen y mientras les ruega uno(a) por telfono para que vengan a valorar a una seora, termina uno(a) haciendo las cosas, de otra manera al nio(a) o a su madre les puede pasar algo. Las frases anteriormente mencionadas reflejan una perspectiva sexista, de darse a los dems y de sacrificarse por los otros, lo cual es una barrera para el empoderamiento.

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Categora: Gnero. Subcategora Relaciones de Poder Convergencias Categorizacin por parte del mdico hacia enfermera como profesionales de segunda categora. Masculinidad. Lucha por espacios laborales. Violencia psicolgica en el trabajo. Acoso y violencia sexual en el trabajo. Violencia institucional. El mdico es inexpugnable. Posicin social del mdico. Acoso laboral. Irrespeto al quehacer de enfermera. Discriminacin de otros profesionales hacia enfermera. Limitacin en la contratacin de mujeres enfermeras. Violacin a los derechos de las mujeres. Divergencias Falta de conocimiento de leyes y normas especficas (ley de hostigamiento sexual y otros).

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Actitudes con respecto a las relaciones de poder

Sistema patriarcal. Manipulacin del poder. Crisis de identidad dentro de enfermera. Poder concentrado en los mdicos (poder de decisiones). Subestimacin y descalificacin de la profesin. Uso inadecuado del lenguaje verbal en tiempo laboral. Cuestionamiento del criterio profesional del(a) enfermero(a). Sumisin. Servilismo. Maternalismo de la profesin hacia los mdicos. Ausencia de liderazgo. Inequidad de gnero. Autoestima disminuida. Irresponsabilidad del personal de salud(mdicos). Apata para el crecimiento profesional e intelectual. Exceso de confianza. Sentimientos de frustracin e impotencia de las enfermeras. Relaciones interpersonales inadecuadas. Falta de poder como grupo.

Desconocimiento e ignorancia. Mercantilismo del trabajo (trabaje menos y gane ms).

Kate Millet en 1970 fue la primer persona en utilizar el concepto de patriarcado para definir que ste es un sistema social que oprime a las mujeres, hecho que viene reproducindose desde hace varios siglos. La misma autora explica que los principios que rigen un sistema patriarcal son: el primero que el hombre debe de dominar a la mujer, el segundo que los hombres viejos deben dominar a los jvenes. Partiendo de los principios y de los conceptos de Millet, es ms sencillo comprender como el sistema patriarcal establece relaciones de poder inequitativas para las mujeres, quedando

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stas, expuestas a grandes inconsistencias sociales, econmicas, polticas, laborales y de acceso a los servicios de salud. El tema de gnero y relaciones de poder, as como las actitudes que se dan a partir de stas, es complejo y difcil de abordar en enfermera, pues al ser una profesin tradicionalmente de mujeres, con el estigma social que representa, expone un desafo que implica un compromiso verdadero de abordaje para propiciar cambios. Aunado a los abusos que se cometen por el simple hecho de ser mujer (acoso y violencia sexual y sicolgica, expresiones verbales, descalificacin como persona y como profesin) y a un sistema social que promueve las condiciones desiguales, hacen que el trabajo remunerado sea ms complicado de cumplir, ya que los siglos de tradicin masculina, en el cual se perpeta una resistencia al acceso y ascenso en los diferentes espacios laborales para la mujer, representa una barrera significativa. En el proyecto de la OPS Integrando criterios de equidad de gnero en las polticas de reforma del sector salud de Amrica Latina y el Caribe, se citan varios aspectos que tienen un impacto negativo en las mujeres, estos son:

1-Baja participacin de las mujeres en la toma de decisiones, donde a menudo no se consideran sus prioridades y necesidades, ni se asigna el recurso econmico apropiado. 2-Los recortes en los servicios de salud trasladan a los hogares la carga formal de la atencin provista por el Estado, aumentando la carga informal que recae en las mujeres. 3-Las mujeres son mayora dentro de los pobres, teniendo una participacin desventajosa en el marcado laboral, con menos acceso que los hombres

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a los recursos econmicos y laborales.(www.paho.ogr/gnero). Los puntos citados anteriormente son fiel reflejo de las polticas desiguales para hombres y mujeres, que se reproducen en el campo laboral. Las personas que dieron sus aportes en el taller convergen en su mayora con los criterios y opiniones del diagnstico. Las discusiones desarrolladas en el taller, demostraron que el gnero es un tema de sumo inters y de gran preocupacin, entre las y los enfermeros que asistieron; adems las respuestas demuestran que las inequidades de gnero y las relaciones de poder a la luz de stas, son desventajosas para las y los enfermeros. Este comentario se refuerza con los expresiones verbales durante el taller, tales como: Una se siente frustrada e impotente, lo que provoca una crisis en enfermera, La autoestima se ve disminuida, Se lesiona la imagen personal y colectiva, Estas cosas me provocan una crisis de identidad Categora: Implicaciones Legales. Subcategora Conocimientos Convergencias Desconocimiento del contexto jurdico de la profesin. Falta de capacitacin continua para enfermera. Falta de tiempo asignado para enfermera para discusiones grupales.(casos o sesiones clnicas). Falta de liderazgo. Falta de compromiso gremial e individual. Fraccionamiento del gremio de enfermera. Falta de apoyo de subalternos y de las jefaturas superiores. Se permite que otros intuyan mis necesidades. Problemas de gnero dentro del gremio. Falta de empoderamiento de las Divergencias Problemas de gnero.

Empoderamiento

Temor a la participacin.

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Creencias

jefaturas. Falta de poder interno dentro de enfermera. El mdico es inexpugnable. Temor irracional de enfermera a lo externo. Falta de posicionamiento social de enfermera. Tradicin sociocultural nos limita. Eso no me va a pasar a m Entre menos hago, menos me arriesgo

Aspectos econmicos.

Durante el taller fue del consenso grupal, que los conocimientos en el campo jurdico, las implicaciones legales de los actos, as como el manejo de normativas y reglamentos es deficiente entre enfermeras y enfermeros obsttras, lo cual representa un gran desafo, que facilitara la disminucin del riesgo de mal praxis y las implicaciones que de sta se deriva. Al respecto, el Cdigo Deontolgico Espaol ha definido algunas pautas para evitar los errores, ante la responsabilidad que representa el acto enfermero, citando lo siguiente: Ser responsabilidad del(a) enfermero(a), actualizar constantemente sus conocimientos personales, con el fin de evitar actuaciones que puedan ocasionar la prdida de la salud o de la vida de las personas que atiende.(artculo 60). El(a) enfermero(a) no debe aceptar el cumplimiento de una responsabilidad que no sea de su competencia, en demrito de la competencia, en demrito del cumplimiento de sus propias funciones. (artculo 58).

El(a) enfermero(a) debe de ejercer su profesin con responsabilidad y eficacia,

cualquiera que sea el mbito de accin.(www.insalud.es.CdigoDeontolgico).

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Si bien es cierto, en Costa Rica no existe un Cdigo Deontolgico para Enfermera, s es claro que debe de existir y que el Cdigo Espaol es til como referencia, para retomar la responsabilidad del acto enfermero y del deber de circunscribirse a las competencias asignadas como profesional de la salud, en el campo respectivo; extenderse ms all implica un riesgo legal. Adicionalmente los artculos mencionados, son propicios para las

convergencias, tomado en cuenta que son frases expresadas por enfermeros y enfermeras. Esta categora de anlisis gener grandes discusiones ,evidenci la necesidad de capacitar y orientar a las enfermeras y enfermeros al respecto. La posicin consensuada es la de crear espacios para analizar y discutir casos clnicos, as como brindar los momentos para abordar la temtica legal con especialistas en el campo. Tambin el aporte del grupo se orienta a la bsqueda de estrategias para divulgar y comunicar las normas existentes a lo interno y externo de enfermera; sobre esto, las y los participantes coinciden en que debe de fomentarse la responsabilidad personal por conocer los tpicos de la competencia de enfermera. Las creencias mencionadas estn muy relacionadas al dficit de empoderamiento que existe dentro de la profesin de enfermera. Luca Mazarrasa(2001:78-93), al referirse a las estrategias de promocin de la salud, expresa con respecto al empoderamiento de las mujeres lo siguiente: Desde las Conferencias Mundiales de Ottawa a Yakarta se viene insistiendo en que las polticas de salud potencien y enfoquen el empoderamiento hacia las mujeres. Continua diciendo que el anlisis de gnero significa tener en cuenta la falta de poder de las mujeres sobre su salud, motivado por su posicin histrico social de subordinacin. Al llevarse a cabo la divisin sexual del trabajo, se construyen imaginarios sociales en relacin a las profesiones de la salud; que reproducen que el mdico cura y la(el)

enfermera(o) cuida, representaciones que se reflejan an en el lenguaje popular.

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Las respuestas a esta categora, en lo que se refiere al empoderamiento y las creencias, validan lo anteriormente mencionados, Marlasca expresa enfermera es eminentemente una profesin de mujeres, a la cual se le atribuye varios mitos creados en torno a la mujer: su debilidad frente al hombre( mujer frgil y complemento del hombre), bondad natural(mujer santa, negada, desarraigada y llena de caridad). Esos elementos contribuyen a que enfermera sea una profesin subordinada y complementaria().Las personas participantes evidencian compartir este concepto.

Categora: Ejercicio Profesional. Subcategora Prcticas Convergencias Asumir partos que no son responsabilidad de enfermera. Administracin de tratamientos sin indicacin mdica. Se delega el campo de trabajo del(a) enfermero(a) obsttra a otras personas; profesionales de salud o personal tcnico. Poco apoyo en la relacin enfermera(o)-jefatura de enfermera. Falta de actualizacin de conocimientos cientficos. Trabajar en servicios recargados. Realizacin de prcticas iatrognicas. Se asumen responsabilidades no contempladas en el perfil de la enfermera(o) obsttra. No existe solidaridad como gremio. No se trabaja en equipo. Divergencias Se asume un trato maternalista en la relacin mdicoenfermera. (relacionada a la categora de gnero).

Empoderamiento

Canales de deficientes.

comunicacin

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tica y su relacin en el trabajo

No se unifican criterios de atencin o de decisin. No se realizan notas claras y concisas del trabajo ejecutado, que demuestre todo el trabajo producido. Existen relaciones de poder mdico - enfermera(o). Se subestima el trabajo profesional de enfermera. No se hacen valer los derechos de las mujeres. tica deficiente con el resto de profesionales de enfermera. Se asume responsabilidad que no es de nuestra competencia. Se ejerce la enfermera apegada al cumplimiento de normas.

Comunicacin inadecuada.

En este aspecto coincidieron las personas entrevistadas y las asistentes al Taller. Las divergencias giraron en torno a la comunicacin, la cual fue catalogada como deficiente, no slo con los y las profesionales en medicina, sino tambin con las profesionales en enfermera, del mismo servicio ,as como con las jefaturas de enfermera.. En el ejercicio profesional se toman decisiones propias de cada campo de accin, lo que implica una responsabilidad y compromiso, establecimiento de prioridades, la definicin de los conocimientos requeridos para una prctica de excelencia e incorporando el respeto por las personas. Otro aspecto que las(os) participantes enfatizaron se refiere a queenfermera es una profesin que trabaja con las personas, se debe de tomaren cuenta que cada individuo es diferente y nico, con sus creencias y temores, sus valores y actitudes propias, para tratar de entenderlas y respetarlas".

3.4 Formulacin del Plan de Accin.

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El plan de accin se elabor a partir de todas las sugerencias y aportes de las y los participantes al taller, se ubicaron las diferentes estrategias y lneas de accin en el objetivo que correspondiente. Todas las propuestas estn orientadas a ser medidas preventivas, sin que esto signifique, que se limite la aplicacin a las y los profesionales que actualmente ejercen la enfermera ginecoobsttrica y perinatal.

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3.5 Evaluacin del Taller.

El instrumento utilizado se encuentra en el Anexo #2. El total de personas que llenaron el cuestionario de evaluacin fue de 38 enfermeras(os).

1. Sobre los aspectos relativos a la preparacin del taller, las personas expresaron:

.Antes del taller recib suficiente informacin sobre la finalidad y mtodos del taller: Las personas consideraron estar en desacuerdo en un 21%, totalmente en desacuerdo en 24%, 34% totalmente de acuerdo y un 21% de acuerdo. Recomendaron que para futuros talleres debe de coordinarse mejor la informacin previa a la actividad, enviar el programa y el panfleto de los contenidos.

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En referencia a la claridad de los objetivos del Taller: 84% estuvieron completamente de acuerdo, 13% de acuerdo y un 3% en desacuerdo. Estos datos reflejan que al inicio del taller, la orientacin brindada fue adecuada.

Dichos objetivos me parecieron de sumo inters para m labor profesional:el 84% estuvo completamente de acuerdo, 16% de acuerdo. Los porcentajes demuestran que se logr despertar el inters en los y las participantes desde el inicio, esto permiti el involucramiento de las personas.

En relacin a la participacin: Fue evidente para m, desde el comienzo del taller, que se esperaba de mi parte una participacin activa: 71% estuvieron completamente de acuerdo, 29% de acuerdo. Se evidenci una participacin activa en los aportes brindados por las y los participantes.

2.

Referente a los aspectos relativos a la relevancia y utilidad de los mtodos de trabajo:

Los documentos que se me entregaron en el taller, me brindaron informacin til: 74% de las personas estuvieron completamente de acuerdo, 26% de acuerdo. Se evidenci que los materiales fueron adecuados para la actividad.

Sobre los mtodos de trabajo utilizados, las personas expresaron fueron un incentivo para que tomara parte activa en el mismo, 79% estuvieron completamente de acuerdo, 21% de

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acuerdo. Los mtodos de trabajo lograron captar el inters y que diera una participacin activa .

Referente a la informacin recibida: Recib una adecuada informacin bsica a travs de las presentaciones y posterior discusin de los temas, 71% expres estar completamente de acuerdo, 29% de acuerdo. Se manifiesta coherencia e integralidad en la informacin recibida.

Con respecto a las pautas de orientacin al trabajo grupal: Considero que las pautas para el grupo fueron las ms adecuadas para orientar los trabajos, 84% estuvieron completamente de acuerdo, 13% de acuerdo y un 3% en desacuerdo. En trminos generales, un 97% de los y las participantes, manifestaron que las pautas planteadas a nivel grupal por el proponente, orientaron adecuadamente el trabajo. -Productividad de las actividades y aclaracin de dudas:

Con respecto a la productividad y el apoyo para aclarar dudas: 71% estuvieron completamente de acuerdo, 29% de acuerdo, expresando que se logr brindar aportes productivos a las personas y se aclararon dudas sobre la prctica de la Enfermera GinecoObsttrica y Perinatal.

Intercambio de experiencias y aportes en las sesiones de trabajo: El 84% de las personas estuvo completamente de acuerdo, 16% de acuerdo. La informacin compartida fue til y los puntos de vista enriquecieron a las personas participantes.

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Matrices de trabajo como gua para facilitar la discusin: Consideraron apropiadas: 61% estuvieron completamente de acuerdo, 39% de acuerdo. A pesar de que las matrices utilizadas fueron consideradas apropiadas, se observ que deben de mejorarse.

Metodologa: Expresaron que fue apropiada en un 61% completamente deacuerdo y el 39% de acuerdo. La metodologa fue adecuada y cumplieron las expectativas, sealaron la distribucin del

tiempo para las presentaciones como un elemento a revisar, especialmente en relacin a los aspectos legales.

Relacin de los objetivos con los contenidos del Taller: Manifestaron que los objetivos del taller estaban claramente relacionados con las presentaciones y discusiones: 79% estuvieron completamente de acuerdo, 21% de acuerdo. Existi una apropiada relacin entre objetivos, temas de presentacin y discusiones.

Distribucin del tiempo para las actividades:

a) Presentaciones: 71% completamente de acuerdo, 29% de acuerdo. El tiempo asignado fue adecuado, sin embargo, expresaron las y los participantes que debe de brindarse ms tiempo para las discusiones. b) Trabajo en grupo: 50% completamente de acuerdo, 45% de acuerdo y 6% en desacuerdo. Se sugiere que debe mejorarse el tiempo de trabajo grupal para futuros

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talleres, lo que implicar abordar menos temas o brindar mayor nmero de horas para la actividad. c) Dinmicas: 44% completamente de acuerdo, 42% de acuerdo, 11% en desacuerdo y un 3% completamente en desacuerdo. En trminos generales, las dinmicas fueron apropiadas. d) Sesin plenaria: 63% completamente de acuerdo y un 37% de acuerdo. La sesin brind un espacio de discusin que facilit el intercambio de opiniones y experiencias que enriqueci al grupo. e) Tiempos de alimentacin: 58% completamente de acuerdo, 31% de acuerdo, 8% en desacuerdo y un 3% completamente en desacuerdo. El tiempo fue adecuado, sin embargo, las y los participantes expresaron que debe de existir ms comodidad para actividades futuras. 3. Desarrollo y organizacin:

Expresaron: No tuve dificultad para participar activamente en los procedimientos del taller. El 84% estuvo completamente de acuerdo y un 16% de acuerdo. Refleja satisfaccin y comodidad a la hora de participar; los porcentajes demuestran que esto se cumpli.

La atmsfera general del taller propicio un trabajo serio. El 89% manifest estar completamente de acuerdo, 8% de acuerdo y 3% en desacuerdo. Los resultados son el fiel reflejo del esfuerzo y dedicacin en la planeacin del taller y en brindar un ambiente apropiado para la actividad.

Los organizadores me dieron oportunidad de hacer crticas y sugerencias.

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El 92% expreso estar completamente de acuerdo, 8% de acuerdo; el proceso fue participativo, crtico y de retroalimentacin ,que permiti la reflexin y la crtica.

El orden del da fue flexible y estaba adaptado a los intereses de las y los participantes: 84% completamente de acuerdo, 16% de acuerdo. Se trataron de atender las necesidades

expuestas en el diagnstico y en la bsqueda de nuevos aportes de las y los participantes.

3. Percepcin de la experiencia:

El taller me ayudo a aumentar mis conocimientos sobre la prctica de la enfermera obsttrica y sus implicaciones legales: 82% completamente de acuerdo, 18% de acuerdo. Esto refleja que el taller fue un espacio de grandes aportes para las personas que asistieron, y que de acuerdo a su opinin, s se brind conocimientos para mejorar su ejercicio profesional. En este sentido fue del consenso grupal, que el taller debe de llevarse a cada regin del pas, para que un mayor nmero de enfermeras y enfermeros tengan la posibilidad de participar y adquirir nuevos elementos para su desarrollo profesional.

Considero que el taller contribuy a que pueda tener una visin mayor y ms clara de mis responsabilidades: el 75% estuvo completamente de acuerdo, 25% de acuerdo. Se evidencia esta actividad como una necesidad sentida en la profesin.

Considero que fortalec mis conocimientos en relacin a aspectos legales.

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Un 66% completamente de acuerdo, 34% de acuerdo. En este sentido, las opiniones reforzaron la necesidad de que el taller debe de realizarse en forma peridica, en todas las regiones y que debe de aumentarse el tiempo para la adquisicin de conocimientos legales.

Considero que tengo mejores elementos de juicio para actuar con mayor prudencia y cautela en mi campo. El 79% completamente de acuerdo, 21% de acuerdo. Demuestra que las personas reconocieron sus carencias y la necesidad de estar alerta y conscientes de su prctica cotidiana.

Considero que el taller me ayud a tener una visin ms clara de los problemas y riesgos de mal praxis: 82% completamente de acuerdo, 18% de acuerdo. Se evidenci la necesidad de abrir espacios de socializacin que permitan la reflexin y el reconocimiento de lecciones aprendidas y la sistematizacin de stas para incorporar las exitosas en la prevencin de la mal praxis.

Aplicacin prctica: 79% completamente de acuerdo, 21% de acuerdo. Es una oportunidad de desarrollar un aprendizaje significativo.

Aprendizaje para resolucin de problemas: 79% completamente de acuerdo, 21% de acuerdo; las vivencias y contribucin de temas de expertos son instrumentos para desarrollar una nueva forma de abordaje de los problemas

Aspectos favorables y desfavorables:.

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Favorable: contenidos, metodologa, dinmica de los trabajos grupales, dinamismo del facilitador del taller, primer intento de abordar el tema es positivo. Desfavorable: alimentacin muy cara, se debe de buscar un lugar ms cmodo para la actividad. Es necesario tener ms tiempo para el taller, pues el programado no es suficiente. Se debe de dar ms tiempo al tema legal, en especial la presentacin del abogado para aclarar ms dudas e inquietudes.

La evaluacin global demostr que el taller fue una actividad exitosa que se observ tanto en los aspectos de preparacin, ejecucin y desarrollo de la actividad.

CAPITULO IV Conclusiones y Recomendaciones. Conclusiones: 1. Los temas de mayor discusin fueron: gnero y relaciones de poder, implicaciones legales, las prcticas de enfermera gineco obsttrica y el empoderamiento. 2. El tema de menor aporte fue el de la tica, pues se analiz que la misma por lo general es muy terica y que debe de llevarse a un plano ms practico. 3. Las prcticas en enfermera gineco obsttrica tienen riesgo de incurrir en mal praxis, no por impericia, sino por negligencia, imprudencia o la inobservancia de normas y reglamentos.

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4. La prctica diaria est sujeta a relaciones desiguales de poder, lo cual incide negativamente en la prestacin del servicio y en el desarrollo profesional. 5. La ejecucin del taller, a partir de la evaluacin del mismo fue satisfactorio. 6. El espacio de discusin fue valioso en aportes y participacin, lo que demostr el inters de las personas que asistieron al Taller. 7. El predominio de las convergencias entre el diagnstico y el taller fue significativo, las divergencias fueron mnimas. Es coincidente para el grupo que participo, que las prcticas abordadas en las diferentes categoras son utilizadas con frecuencia por las enfermeras y enfermeros obsttras. 8. Los tres asuntos ms crticos fueron: el gnero y las relaciones que se da a partir de ste, el dficit de conocimientos en el campo legal para promover la prevencin de los riesgos de mal praxis y el desarrollo del empoderamiento.

Recomendaciones:

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CAPITULO V Bibliografa y Anexos 5.1 Bibliografa Alvarado, Mara A.(1992). La prctica de la enfermera: Aspectos ticos y legales. 1 ed. San Jos, Costa Rica: Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social. Alvarado, Mara A.(1992). Principios de tica aplicados a enfermera. 1. ed. San Jos, Costa Rica: Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social. vila, V.(2000). Enciclopedia de la nueva mujer. Barcelona, Espaa: ediciones Robinbook. Barrantes Rodrigo.(2000). Investigacin, un camino al conocimiento: un enfoque Cualitativo y cuantitativo. 2. Reimpresin de la 1. ed. San Jos, Costa Rica: EUNED. Bedolla, P. y otros.(1998). Estudios de Gnero y Feminismo II. Mxico: Distribuciones Fontamara. Bel Bravo, M.(1998). La mujer en la historia. Madrid, Espaa: ediciones Encuentro. Candanedo, J.(1999). Curso de Formacin en Gnero: Gnero y Trabajo. Mdulo 6. Panam: Editora Sibauste. Castro, S. Escalante, W.(2002). La responsabilidad del Mdico derivada del fenmeno de la mala praxis. Cuadernos de estudio del Ministerio Pblico de Costa Rica. Poder Judicial, # 6. San Jos, Costa Rica. CCSS, OPS/OMS.(2001). Plan de atencin a la salud de las personas PASP. San Jos Costa Rica: Corporacin Litogrfica Internacional S.A. Daz, S.(2001). Reflexiones en torno al proceso de construccin del Modelo de Atencin Integral de la Salud de las Mujeres. San Jos. 30-31 de julio.

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De Souza, Mara. El desafo del conocimiento, investigacin cualitativa en Salud. 1. ed. Argentina: Lugar Editorial S.A., 1997. Del Valle, T. y otros. Modelos emergentes en los sistemas y las relaciones de Gnero. Espaa: arcea, S.A. , 2002. Ducci, M. Chang, L. Temas sobre la Formacin Profesional de la Mujer. San Jos, Costa Rica: CEDAL, 1978. Espina, G. Mujer y Utopa. Caracas, Venezuela: Editorial Torino, sin fecha. Gmez, E. La Salud y las Mujeres en Amrica Latina y el Caribe: Viejos Problemas y Nuevos Enfoques. Chile: OPS, 1997. OPS. Reunin de Enfermera Centroamericana Libros de Texto y Recursos Humanos en Enfermera. Guatemala: OPS,1996. Marlasca, A.(2001). Introduccin a la Biotica. San Jos, Costa Rica: Programa de Publicaciones de la Universidad Nacional. Marlasca, A.( 2002). Introduccin a la tica. San Jos, Costa Rica: EUNED. Matamala, M.(2002).Globalizacin, Reforma en Salud, Biotica y Gnero. Buenos Aires: Tecnos. Mckernan, J.(1999). Investigacin-accin. Madrid: Ediciones Morata. Monserrat, V.(1996). Calidad de la atencin con perspectiva de gnero. Mxico: Plaza y Valdez Editores. Leddy, S y Pepper, M.(1989). Bases Conceptuales de la Enfermera Profesional. New York: J.B. Lippincott Company. Poder Ejecutivo. La Gaceta. # 182, 23 de septiembre del 2002. Rico, N.(1996). Violencia de Gnero: Un Problema de Derechos Humanos. Chile: OPS. Rodrguez, A. Dictamen Jurdico # 027. Colegio de Enfermeras de Costa Rica. Septiembre 2002. Rodrguez, A. Dictamen Jurdico # 022 .Colegio de Enfermeras de Costa Rica. Diciembre 2001. Rodrguez, E.(2002). Mujeres, Gnero e Historia. San Jos, Costa Rica: Imprenta Varitec.

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Rojas, Ral.(1998). Investigacin Social teora y praxis. 9. ed. Mxico: Plaza y Valds Editores. Rousseau, Jean-Jacques.(1999). El contrato social. 1.ed. Traduccin de Lpez, Enrique. Espaa: Ediciones y Distribuciones Mateos. Tiffer, C.(2001). Mala praxis Mdica y sus consecuencias penales. Revista de Ciencias Penales, ao 13, # 19, agosto. San Jos, Costa Rica. Vargas, Rafael.(2000). Factores de riesgo asociados a la muerte materna en Costa Costa. Tesis para optar por el grado de maestra en Salud Pblica de La Universidad de Costa Rica: San Jos, Costa Rica. Verges, C. (1999). Curso de Formacin de Gnero: Gnero y Salud. Mdulo 4. Panam: Editora Sibauste. Ma@adinet.com.uy. El mercado de la enfermedad. www.mullerlaw.com. The Muller Law Office has succesfully represented clients in malpractice cases. www.medicalegal.com.ar Poder Judicial de la Nacin, causa # 418/96 orden 2399 de San Martn de Buenos Aires, Argentina. www.medicalegal.com.ar Evolucin Legislativa: Profesin del ejercicio de la enfermera. Artculo de Eduardo Duarte, 16 de octubre del 2000. www.icn.ch. Cdigo de tica. www.ua.es. Los Registros de Enfermera: Consideraciones tico-legales. www.bioeticaweb.com . Revista Enfermera Actualidad. Enero, 1998, #21. febrero 1997, #12. abril 1999 # 34. marzo, 1997, #13. noviembre 1996, # 9. enero 1997, #11. abril 1996, #4. www.avedeme.com Responsabilidad Objetiva Institucional, Responsabilidad profesional, Medicina alternativa y complementaria: Responsabilidad legal. www.colegiodeenfermeras.cl Artculos varios sobre la situacin el Chile. www.nih.com. Normas de Atencin Integral a la Mujer, documento # 8. www.insalud.es. Cdigo Penal Espaol. www.satse.org. Sindicato de Enfermera de Espaa.

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www.medicos.sa.cr. Mosset Jorge. Responsabilidad mdica en pro de la Justicia. Asociacin de Derecho Mdico. www.medicinaymalpraxis.com. Lavalle Hctor. Visin Judicial de la Mala Praxis. 2001.

5.2 ANEXOS

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ANEXO 1 INSTRUMENTO PARA EL DIAGNSTICO EXPLORATORIO

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Tema: La Prctica de Enfermera gineco obsttrica y sus implicaciones legales. Objetivos: 1- Conocer mediante un cuestionario las prcticas de Enfermera obsttrica y Perinatal en el marco del ejercicio profesional y sus implicaciones legales. 2- Conocer aspectos generales de acuerdo a la percepcin de las(os) encuestadas(os) sobre el gnero y su implicacin en el quehacer de la enfermera gineco obsttrica y perinatal. 3- Analizar las respuestas del cuestionario para tener una base de construccin colectiva del taller a realizar, segn las perspectivas planteadas por las(os) encuestadas(os). Marco Conceptual: La prctica diaria de la enfermera tiene inherente desafos en la toma de decisiones, con miras a satisfacer las necesidades bsicas de las personas que utilizan los servicios de salud. En este proceso se mantiene una interrelacin con otras profesiones en el campo de la salud; hecho que a menudo contribuye a brindar una atencin interdisciplinaria pero que est a su vez influenciada por relaciones de poder, especialmente centrada en el poder biomdico. Adicionalmente en el proceso de la prestacin de los servicios, se incorporan otros elementos como son: 1- Las implicaciones legales que devienen de la prctica misma de cada profesin, independientemente si la prctica se lleva a cabo en forma apropiada o no. 2- Los conocimientos, hbitos y creencias que cada profesional de la salud posea de su ejercicio profesional, de la prctica en si misma y de los problemas por inequidad de gnero que son dados por la sociedad. 3- El empoderamiento que tiene cada persona con respecto a si misma(o) y el desempeo del quehacer profesional que practica. 4- Las relaciones de poder que se dan a partir de la interrelacin con otras(os) profesionales de la salud. 5- Los valores y principios con que las personas llevan a cabo sus funciones. A partir de lo anterior es necesario realizar un diagnstico exploratorio que permita conocer opiniones sobre las cuatro categoras que gui la prctica dirigida:

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1234-

Mal Praxis. Gnero y Poder. Implicaciones legales. Ejercicio Profesional.

Descripcin del cuestionario: El cuestionario consta de 20 preguntas abiertas y cerradas. Las primeras cinco preguntas se refieren a informacin general de la persona que llen el cuestionario, como el gnero, aos de servicio, lugar de trabajo, turnos que labora y el servicio donde se ubica con mayor frecuencia. Las preguntas nmero 6,10,13, 16 y 18 son cerradas con respuesta de s o no. El resto de las preguntas son abiertas, en las cuales, la persona que llen el cuestionario tiene la posibilidad de expresar su opinin o criterio, de acuerdo a las cuatro categoras mencionadas en el marco conceptual del instrumento. La codificacin para las preguntas 1 a la 5, 6,10,13,16 y 18 se incorporan en el cuestionario. El resto de las preguntas no posee codificacin por el tipo de pregunta, lo que se hizo fue confeccionar un listado de las respuestas mencionadas por las personas entrevistadas, de mayor a menor frecuencia de respuesta, sin dejar ninguna opinin sin incluir. Evaluacin: Para la evaluacin se analiz cada cuestionario, se codific las preguntas que correspondan y se elabor un listado de las respuestas de cada una de las preguntas abiertas, se correlacion con el marco terico y se diseo las sesiones del taller con base a la informacin recolectada de acuerdo a las categoras y sub categoras descritas en la metodologa.

Cuestionario sobre la prctica de enfermera gineco obsttrica y sus implicaciones legales. Objetivo: Conocer mediante un cuestionario las prcticas de Enfermera obsttrica y Perinatal en el marco del ejercicio profesional y sus implicaciones legales, as como aspectos generales sobre el gnero para la elaboracin de un taller sobre el tema para enfermeras y enfermeros obsttras. Orientacin:

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Los datos brindados por usted sern de manejo confidencial, no requiere escribir su nombre. El requisito para llenarlo es ser enfermera(o) osbttra. De la pregunta 1 a la 5 es informacin general, de la 6 a la 20 son preguntas relacionadas con el ejercicio profesional. Las preguntas 1,2,3,4,6,10,13,16 y 18 se deben de marcar con una equis en la opcin escogida. Las preguntas nmero 7-9,11,12,14,15,17,19-20 son abiertas. El cuestionario debe ser llenado en su totalidad y con lapicero. La codificacin que est a la par de cada pregunta cuando corresponde es de uso exclusivo del investigador.

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Informacin General 1.Sexo: Femenino______ Masculino______ 2.Nmero de aos de ejercer la enfermera obsttrica: De 0 a 5 aos____ De 6 a 10 aos___ De 11 a 15 aos___ 16 aos o ms____ 3. Centro de Trabajo: Hospital Caldern Guardia____ Hospital de las Mujeres____ Hospital San Juan de Dios____ Hospital Mxico____ Hospital de Heredia____ Hospital de Alajuela____ Hospital de Cartago____ Hospital de Prez Zeledn____ 1. Cul es el turno que labora con mayor frecuencia? Primer Turno____ Segundo Turno____ Tercer Turno____ Rota los tres turnos___ cdigo 1 cdigo 2 cdigo 3 cdigo 4 cdigo 1 cdigo 2 cdigo 3 cdigo 4 cdigo 5 cdigo 6 cdigo 7 cdigo 8 cdigo 1 cdigo 2 cdigo 3 cdigo 4 cdigo 1 cdigo 2

5. Marque con un nmero de uno a cuatro, el servicio que labora con mayor frecuencia: Sala de partos____ Pre parto____ Post parto____ Neonatos____ cdigo 1 cdigo 2 cdigo 3 cdigo 4

6. Cree usted que la enfermera obsttrica es una especialidad en la que se puede incurrir en mal praxis?

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S____ No____

cdigo 1 cdigo 2

7. Mencione cinco aspectos que justifique su respuesta: a. b. c. d. e. 8. Cite algunos aspectos que usted considera que estn presentes en la relacin enfermera(o) y dems profesiones de la salud, que pueden incidir en los riesgos de mal praxis:

9. Para usted, Qu es empoderamiento y cmo incide en su prctica diaria?

10. Conoce usted algunas leyes que regulan el ejercicio profesional y la responsabilidad jurdica de enfermera? S____ No____ cdigo 1 cdigo 2

11. Cite las leyes o normas que conoce y la relacin con su ejercicio profesional:

12. Para usted, Qu es tica y cmo se relaciona con su trabajo? :

13. Segn su opinin, Cul es su responsabilidad profesional en el acompaamiento al atender a una mujer, su compaero o familia?

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14. Cite los aspectos, con relacin a los cuidados y atencin que brinda y que nunca debe de omitir( los que usted aplica y cree ms necesarios):

15.Asume usted otras responsabilidades que no estn dentro del quehacer propio de un (a) enfermero(a) obstetra? S____ No____ 16. Mencione las responsabilidades que asume: cdigo 1 cdigo 2

17. Si ha tenido una situacin de carcter legal en el tiempo de laborar como enfermera(o) obstetra, explique en forma muy general qu situacin fue y en su opinin porqu se dio:

18. Tendr la enfermera obsttrica problemas para ejercer su quehacer por asuntos de inequidad gnero? S____ No____ 19. Mencione los problemas o las situaciones: cdigo 1 cdigo 2

20. Para usted, Qu es gnero?:

21. Para usted, Qu son relaciones de poder entre enfermera y dems profesiones de la salud? (Puede citar ejemplos si lo desea):

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22. Cmo influye el poder mdico en su trabajo?

23. Mencione cinco aspectos positivos y cinco negativos del trabajo que usted realiza como enfermera(o) obsttra:

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ANEXO 2 INSTRUMENTO DE EVALUACION

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Su opinin nos ayudar a preparar mejor los futuros talleres, srvase llenar el cuestionario siguiente. Utilice el cdigo que figura ms abajo para indicarnos en qu medida est en acuerdo o en desacuerdo con el enunciado. Puede hacer los comentarios que crea necesarios al final del cuestionario, en el espacio asignado para tal fin. CODIGO 1. Completamente en desacuerdo 2. En desacuerdo 3. De acuerdo 4. Totalmente de acuerdo 1. Aspectos relativos a la preparacin del taller Q.1 Antes del taller recib suficiente informacin sobre la finalidad y mtodos del taller. Q.2 Al comenzar el taller, se me explicaron claramente cuales eran los objetivos del mismo. Q.3 Dichos objetivos me parecieron de sumo inters para m labor profesional. Q.4 Fue evidente para mi, desde el comienzo del taller, que se esperaba de mi parte una participacin activa 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4

2. Aspectos relativos a la relevancia y utilidad de los mtodos de trabajo Q.5 Los documentos que se me entregaron en el taller, me brindaron informacin til Q.6 Los mtodos de trabajo utilizados, fueron un incentivo para que tomara parte activa en el mismo Q.7 Recib una adecuada informacin bsica a travs de las presentaciones y posterior discusin de los temas Q.8 Considero que las pautas para el grupo fueron las ms 1 1 2 2 3 3 4 4

1 1

2 2

3 3

4 4

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adecuadas para orientar los trabajos Q.9 Las actividades planeadas fueron productivas y me ayudaron a aclarar las dudas Q.10 Las sesiones de trabajo e informacin fueron muy tiles para intercambiar experiencias y puntos de vista Q.11 Pienso que las matrices de trabajo para establecer estrategias de accin fueron apropiadas Q.12 Pienso que la metodologa fue apropiada para el tema Q.13 Los objetivos del taller estaban claramente relacionados con las presentaciones y discusiones Q.14 La duracin prevista para las actividades, es suficiente: f) g) h) i) j) k) Presentaciones Trabajo en grupo Dinmicas Sesin plenaria Tiempos de alimentacin Duracin del taller 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4

3. Aspectos relativos a la forma en que se desarroll el taller y actitud de los organizadores Q.15 No tuve dificultad para participar activamente en los procedimientos del taller Q.16 La atmsfera general del taller propicio un trabajo serio Q.17 Los organizadores me dieron oportunidad de hacer crticas y sugerencias Q.18 Los organizadores no escatimaron esfuerzos para alcanzar los objetivos del taller Q.19 El orden del da fue flexible y estaba adaptado a los intereses de las y los participantes Q.20 El diseo del taller fue adecuado para el tema 4. Aspectos relativos a la experiencia que adquirieron las y los participantes. 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4

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Q.21 El taller me ayudo a aumentar mis conocimientos sobre la prctica de la enfermera obsttrica y sus implicaciones legales.

Q.22 Considero que el taller contribuy a que pueda tener una 1 visin mayor y ms clara de mis responsabilidades. Q.23 Considero que fortalec mis conocimientos legales. Q.24 Considero que tengo mejores elementos de juicio para actuar con mayor prudencia y cautela en mi campo. 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

Q.25 Considero que el taller me ayud a tener una visin ms 1 clara de los problemas y riesgos de mal praxis. Q.26 El taller me proporcion conocimientos que puedo utilizar en mi centro de trabajo. Q.27 El taller me ayud a desarrollar un sentido de mayor participacin en la resolucin de los problemas 1 1

5. Respecto a la preparacin del taller, su contenido, mtodos de trabajo y actitud de los organizadores, srvase anotar ejemplos favorables y desfavorables:

6. Otros comentarios o sugerencias:

Instrumento tomado de Liderazgo Mediante la Negociacin en Latinoamrica, elaborado por Judith Mayta de Centeno y adaptado por Carlos Quesada Garca. San Jos, Costa Rica. Mayo 2003.

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ANEXO 3 MATRICES PARA LA ELABORACIN DEL PLAN DE ACCION

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