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Procedimientos estticos y arte corporal

1. Arte Corporal. Definicin. a) Caractersticas comunes. a) 1. Anlisis de estas caractersticas comunes. 2. Tatuajes. a) Mtodos para tatuar. a) 1. Tatuajes temporarios. a) 2. Tatuajes permanentes. Tintas y pigmentos. b) Pigmentos de tatuajes cosmticos permanentes. 3. Patologas secundarias al procedimiento de tatuaje. 4. Prevencin. 5. Tatuajes y procedimientos teraputicos y/o diagnsticos. a) Tatuajes y transfusiones. b) Tatuajes y anestesia peridural. c) Tatuajes y Resonancia Nuclear Magntica. 6. Remocin de tatuajes. a) Remocin de tatuajes mediante lser. b) Otros mtodos. c) Repigmentacin con
lser.d) Tatuaje y destatuaje como mtodo esttico. 7. Otras cuestiones relacionadas con los tatuajes. a) Identificacin criminal por tatuajes. b) Programas sociales de remocin de tatuajes para adolescentes. 8. Requisitos exigibles a locales donde se efectan los tatuajes.a) Disposiciones en materia de tatuajes en los EEUU.9. Tatuaje involuntario. 10. Usos mdicos del tatuaje. 11. Tatuajes y la FDA. 12. Piercing. 13. Complicaciones generales y/o comunes a varias localizaciones. Infecciones b) Alergias. c) Endocarditis d) Riesgos y cantidad de piercing. 15. Complicaciones de acuerdo a la localizacin. a) Piercing auricular b) Cejas, pestaas y sienes c) Piercing nasal d) Piercing labial y bucal e) Piercing lingual f) Piercing umbilical g) Piercing mamario h) Otros piercing en el torso i) El piercing peniano j) Piercing genital femenino 16. Otros inconvenientes. 17. Variantes del piercing a) "Beading" b)"Branding" c) "Gauging" d) Escarificacin e) "Punching" o " Dermal punching" f) "Stapling". g) "Hooking" h) Bifidacin de la lengua i) Otras 18. Valor mdicolegal del piercing 19. Arte corporal y recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud. Colofn

1. Arte Corporal. Definicin

Se designa desde los '60 como "arte corporal", todas aquellas modificaciones corporales, efectuadas con propsitos estticos o aunando estos propsitos con otras manifestaciones en forma generalmente permanente, afectando el aspecto particular que cada uno tiene, para constituir otro diferente, a la inversa de los tratamientos estticos de diversa naturaleza, que pretenden conservar o mejorar dicho aspecto. Algunas de estas manifestaciones, son ampliamente conocidas como manifestaciones individuales y otras, estn asociadas a grupos sociales, generalmente violentos o identificados con la violencia como mtodo y como sistema. Suelen estar asociadas a otras expresiones estticas en el vestir incluyendo las raras manifestaciones de nudismo urbano individual o colectivo, especialmente en grandes ciudades o sociales, como lugares de reunin, oportunidades de manifestacin etc. El rapado de la cabeza y el apelativo de "skinheads" constituyen una asociacin claramente identificable con una precisa connotacin. Tambin "gticos", "punks", "darks", "satnicos", "primitivos modernos", y tantos otros, donde los ideales y pensamientos individuales y sociales deben armonizarse con manifestaciones estticas reconocibles e identificatorias. No pocas tienen lugar en la cabeza y el cabello. Por razones de practicidad no sern analizadas, aunque frecuentemente se las encuentre asociadas a las que s lo sern. Las manifestaciones estticas del arte corporal se agrupan en los siguientes rubros: a. tatuajes b. "piercing" y sus variantes ("stapling", "beading", etc.) c. cortes y escarificaciones ("punching", "gauging","branding","strike branding" etc.) d. bifidacin de la lengua. e. "hooking" f. otras

a) Caractersticas comunes

Algunas caractersticas comunes deben resaltarse: a. son modificaciones corporales efectuadas por terceros. b. en establecimientos comerciales destinados a tal efecto. c. consideradas en general, libres de efectos biolgicos secundarios. d. de carcter permanente algunas o hasta que surja la intencin de eliminarlas, otras. e. de variada extensin corporal, nicas o mltiples. f. sin distincin de gnero y sin intenciones de modificarlo. g. todos deben ser considerados procedimientos invasivos en el sentido que los son todos aquellos actos quirrgicos que efectan perforaciones en la piel con algn propsito. a) 1. Anlisis de estas caractersticas comunes Analizamos las tres primeras ya que las siguientes se explican por s mismas. 1. Se trata de modificaciones corporales efectuadas por terceros con habilidades, naturales o adquiridas. 2. Se efectan en locales comerciales. 3. Estn considerados libres de efectos biolgicos secundarios, lo cual es un error en trminos reales. Estas premisas son ampliamente conocidas, tanto local como internacionalmente y justifican analizar estas manifestaciones en conjunto. Por otra parte, menos difundidas estn las complicaciones de estos procedimientos que ataen tanto aspectos fsicos como psquicos de los afectados. 2. Tatuajes El tatuaje reconoce antecedentes que se remontan a miles de aos atrs hay ejemplares humanos tatuados de ms de cinco mil aos. Hay indicios que dichos tatuajes se hicieron por razones teraputicas y tambin estticas. Su "revival" y adquisicin por la cultura occidental y en personas generalmente jvenes, es objeto de la mirada atenta de psiclogos y socilogos, quienes segn diferentes pticas encuentran razones sociales, polticas, etc. para tales procedimientos. Al parecer las razones de este "revival" en el mundo occidental se deben al legendario Capitn James Cook (1728-1779), quien trajo en 1775 a Londres, un indgena de la Polinesia, Omai, que luca gran cantidad de tatuajes y que caus furor. Al parecer el vocablo "tatuaje" en ingls "tattoo" tendra su origen en la voz de la Polinesia "tatau" El tatuaje como otras manifestaciones del "body art", estn asociadas a la denominada "cultura urbana" y a la necesidad de re-personalizar a quienes se sienten vctimas de la despersonalizacin y masificacin que las ciudades imponen. Se considera que en los EEUU habra 45 millones de personas tatuadas [Gopee 2005] y ms de 80 millones en el hemisferio occidental [Vasold 2004 loc. cit.]. La magnitud epidemiolgica justifica la preocupacin de varios estamentos vinculados a la salud poblacional. Por tatuaje debe entenderse la colocacin de sustancias o pigmentos habitualmente, pero no necesariamente, negro o azul oscuro en la dermis, conformando dibujos de extensin y ubicacin variables, para poder ser apreciado por la transparencia de la epidermis. El carcter del tatuaje es permanente hasta que se demuestre lo contrario. Las caractersticas generales de los tatuajes son las siguientes:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

cualquier parte de la piel incluidas las mucosas y la lengua puede ser tatuada. los tatuajes pueden adquirir cualquier dimensin. pueden efectuarse combinaciones de pigmentos de colores diferentes. no necesariamente los tatuajes son visibles de acuerdo a las vestimentas. pueden coexistir con otras manifestaciones del "arte corporal". son definitivos hasta que se demuestre lo contrario. son pasibles de ser borrados total o parcialmente con tcnicas modernas.

Pueden producirse tatuajes accidentales por sustancias que hayan llegado a la dermis. En pocas o profesiones en que se usaban lpices de grafito, la herida accidental producida por stos poda dejar tatuajes que no pocas veces han sido confundidos con lesiones drmicas. Los tatuajes se pueden clasificar en a) transitorios y b) permanentes. Ambos difieren no en la tcnica sino en los materiales usados para tatuar. Comercialmente, el carcter o motivo del tatuaje debe ser especificado por quien lo solicita y garantizado por quien lo efecta. Ni el tatuaje ni su remocin, deben ser por las razones apuntadas anteriormente considerados globalmente y solamente como cuestiones de orden esttico, aunque as le parezca a un gran porcentaje de personas jvenes que priorizan la cuestin esttica sobre tantas otras.

a) Mtodos para tatuar Desde la antigedad se sabe que los elementos para tatuar son dos: un pigmento y una punta para perforar la piel hasta la profundidad deseada y depositar all el pigmento. La confluencia de los distintos puntos de tatuaje produce el dibujo deseado. Por lo general las agujas para tatuar no son huecas como las usadas para inyectar, sino slidas como las usadas para coser. El tatuaje comercial moderno se efecta con "pistolas" que contienen un depsito para tintas y una punta accionada elctricamente de profundidad graduable que perfora la piel entre 50 y 3000 veces por minuto y que se activa presionando un gatillo al estilo de muchas herramientas elctricas. Curiosamente, este mecanismo data de 1890 [Long 1994] y tendra relacin con un invento de T.A.Edison (1847-1931). Se ha producido una gran cantidad de aparatos para tatuar, en diversidad de materiales madera, bronce, acero inoxidable etc. Hay museos al respecto. Siendo que los mtodos para tatuar difieren segn se traten de tatuajes temporarios o permanentes, abordaremos por separado estas dos cuestiones.

a) 1. Tatuajes temporarios Los tatuajes temporarios difieren esencialmente de los tatuajes permanentes, en el material usado y en algunos aspectos tcnicos. Estos tatuajes temporarios, se fabrican industrialmente como adhesivos o stickers usados para transferir la imagen. En estos "stickers", la sustancia que logra el aspecto de tatuaje, se mantiene hmeda mientras est cubierta por el plstico protector. Una vez eliminado ste, est en condiciones de interactuar con la piel. La sustancia aludida se obtiene a partir de una mezcla de aceites y hojas trituradas de un vegetal, conocido por su denominacin rabe como " henna"1, - Lawsonia inermis o alba 1

Frecuentemente mencionada como "henna negra" black henna, lo que no es correcto.

cultivado en la India y Norte de Africa, y consecuentemente muy utilizada para tatuajes temporarios en los habitantes de de estas regiones geogrficas desde la antigedad. En otros trminos, 9.000 aos, 60 pases y la cuarta parte de la poblacin mundial. La "henna" es la sustancia utilizada entre las hindes en la ceremonia conocida como "Mehndi" previa a la celebracin del matrimonio en la que a la novia se le pintan las manos y antebrazos con dibujos muy elaborados. [Wolf 2003]. Las alergias conocidas respecto de la henna son muy infrecuentes, lo que condice con tan extendido uso. La razn de este tatuaje temporal, es que la mezcla cuyas recetas son infinitamente variables libera cido hennotnico, con gran afinidad por la capa epidrmica de la piel. Ello, por supuesto, condiciona la duracin. All donde la piel es ms fina y se renueva ms fcil, dura una semana a 10 das. Donde la piel es ms gruesa, puede durar hasta tres semanas. El aspecto que se logra con henna, es el de un tatuaje convencional y su duracin supuesta es de una a tres o ms semanas, pero su coloracin natural tiende a ser rojiza y por ello una sustancia conocida como PPD p-fenilendiamina (parafenilendiamina) es adicionado para oscurecer el resultado. Es esta sustancia adicionada, la causante de los cuadros conocidos de alergia, por ser el PPD uno de los 20 alergenos ms potentes conocidos. La henna en proporciones dbiles tie el cabello de rubio. Es adicionada a tinturas para el cabello que contienen PPD con el objeto de aclarar el efecto. Frecuentemente se menciona la "henna negra" o "black henna", que en realidad no existe. [Wolf 2003], que tambin se comercializa como una extraa mezcla tnica conocida como "Arabian Mehndi" [Thami 2001]. Simplemente se trata de henna adicionada a PPD para acelerar el virado al negro. La aceleracin de la tincin, es un detalle que cuenta, pues las tinturas de henna, demoran hasta 12 horas en lograr el color, mientras que el agregado de PPD lo logra en aproximadamente una hora. La deteccin de PPD se puede hacer con cromatografa lquida de alta perfomance abreviadamente conocida como HPLC - por su denominacin en ingls high-performance liquid chromatography. Ello ha permitido demostrar concentraciones de PPD 10 veces superior (15,7%) a la usada en tinturas (1,7%). El PPD est prohibido en los EUU para aplicacin directa sobre la piel, aunque permitida para las tinturas del cabello solamente, pues la FDA no lo autoriza para el uso en cosmticos de pestaas y cejas. En Francia, Alemania y Suecia est prohibida en las tinturas para el cabello. En Argentina, como agregado para tinturas del cabello est autorizada. Tanto el PPD como la henna se pueden identificar mediante un mtodo de anlisis muy utilizado en qumica y biologa conocido como "cromatografa". Chung en el 2002 citado por Wolf ha demostrado cromatogrficamente que la henna se posiciona en la banda de 174.2, mientras el PPD de acuerdo a su peso molecular lo hace en la de 108.1 En el paciente, se puede investigar mediante test cutneos habitualmente denominados "patch test". Estos patch test estn normatizados por la ESS European Standard Series2 especficamente Textile Color & Finish Series (TCFS) de acuerdo a las normativas del Grupo Internacional de Investigacin de las dermatitis de contacto International Contact Dermatitis Research Group y fabricados por Chemotechnique Diagnostics de Suecia. Una vez colocados los "patch test" se retiran a las 48 o 72 horas y se observan los resultados que
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Pero no son los nicos. La India tiene los suyos y son los aprobados por el Contact and Occupational Dermatitis Forum of India (CODFI) [Thami 2001]

varan de enrojecimientos leves a erosiones cutneas. La India por razones comprensibles tambin tiene instituciones y normas coincidentes en la materia. Los casos conocidos de alergias por tatuajes transitorios se van sumando lentamente. Las alergias pueden ser permanentes, y tambin de sensibilidad cruzada con pantallas solares o el teido de algunas telas [Saunders 2004], productos de goma a base de ltex y otros pigmentos como el thiuram [Martin 2005]. Se conocen efectos indeseables, desde irritaciones hasta ulceraciones en chicos con tatuajes temporarios. [Wolf 2003], [Neri 2002], [Marcoux 2002]. Tambin se han reportado algunos casos de hiperpigmentacin severa por causa de tatuajes transitorios con henna. [Blair 2004], [Bukhari 2005]. Ha llamado la atencin, que las alergias de contacto en los casos de tatuajes temporarios se produzcan en forma ms rpida (3 a 4 das) que las dermatitis de contacto ms conocidas (7 a 10 das). Se plantean as algunas cuestiones no resueltas, pero no es imposible descartar la utilizacin inadvertida de otros productos que contengan PPD. Debe recordarse que algunos efectos secundarios, se presentan incluso cuando el tatuaje ya se ha borrado, y an cuando haya antecedentes que antes tiempo indefinido al nio se le efectu otro tatuaje temporal sin consecuencias. [Baron 2003]. Siempre existir la tendencia a pensar que el "culpable" es este ltimo tatuaje que "vino mal", cuando la realidad es que el nio fue sensibilizado por el primero. Estas sensibilizaciones, una vez presentadas, no desaparecen, y quedan en estado latente, hasta que se presente una nueva ocasin, incluso aos despus, y por contactos impensados como telas teidas, cosmticos etc. Es una forma sutil, pero sustancial, de "dao permanente". Se han difundido recientemente propagandas televisivas orientadas al pblico infantil que presentan estos tatuajes permanentes como un juego o entretenimiento. En nuestra opinin ello debera estar absolutamente prohibido. Para estar entretenido y sentir afecto, alcanzan y sobran otras manifestaciones o medios.

a) 2. Tatuajes permanentes. Tintas y pigmentos La mayora de los pigmentos usados para tatuar se conocen ms de 60 son de origen industrial, sintticos, para teir elementos de consumo de variada naturaleza includos los alimenticios pero no para empleo en el humano. [Vasold 2004]. Tampoco han sido autorizados para ser inyectado los colorantes usados como cosmticos.[FDA/CFSAN 2004] Se ha demostrado que es posible aislar grmenes en tintas de tatuajes. Por su naturaleza, estos pigmentos son compuestos de xido de hierro, cromo, sulfuro de cadmio, dixido de titanio, mercurio y compuestos orgnicos. Las caractersticas qumicas de los pigmentos en general, no siempre son bien conocidas, porque su qumica suele esconder hechos de difcil investigacin, los que suelen reactualizarse frente a nuevas necesidades. Elementalmente los pigmentos deben ser insolubles en el medio donde se depositen, resistentes a la luz para no degradarse , de un tamao molecular adecuado para no ser fagocitado por las clulas del organismo, opacas o brillantes segn necesidad, etc. Los casos reportados de alergia a los mismos son en general escasos y en raras ocasiones han sido causa de remocin del tatuaje como nica forma de aliviar estos sntomas.

Muchas tintas tienen en sus componentes el pigmento amarillo 74 conocido como PY743 o CI 11741. Por efecto de la luz solar, se puede descomponer en varios subproductos, siendo tres los principales. stos han sido identificados como N-(2-methoxyphenyl)-3-oxobutanamide (o-acetoacetanisidide), 2-(hydroxyimine)-N-(2-methoxyphenyl)-3-oxobutanamide y N,N''-bis (2-methoxyphenyl)urea. Estos datos sugieren que el uso de PY74 puede producir productos que causen fotolisis celular, produciendo efectos txicos por exposicin a la luz solar o luces muy intensas.[Cui 2004] Adems de los mencionados pigmentos, suele usarse DCB (3,3'-diclorobenzidina) con efectos fototxicos y mutagnicos celulares por exposicin a la luz [Wang 2005] El pigmento rojo (bermelln) tiene sulfuro de mercurio cinabrio , un compuesto productor de reacciones alrgicas (granulomas) que no siempre se resuelven con cremas antiinflamatorias, y requieren varias aplicaciones de lser de Nd:YAG.[Antony 2003].Est prohibido en los EEUU. No se puede deducir la estructura qumica del pigmento, por el color con el que es apreciado con la luz blanca o solar, por al menos tres razones elementales: 1. un mismo color puede tener diferentes formas de produccin. 2. una misma sustancia base puede dar origen a varios pigmentos, que se ven como colores diferentes (la quinacridona puede dar colores que van del amarillo al violeta o al rojo. El Violeta 19 y el Rojo 122 y 202 tienen origen en esta sustancia). 3. colores relativamente prximo tienen origen distinto. El violeta 19 deriva de la quinacridona y el violeta 23 cuya base es la dioxzacina del carbazol, que se extrae del alquitrn de hulla. Al ser el tatuaje una actividad lucrativa, muchos jvenes de escasos recursos econmicos que no pueden afrontar los costos y muchos otros en establecimientos carcelarios acuden a quienes se los pueden efectuar, con mtodos poco ortodoxos, usando, como tintas, carbn, tinta China, cenizas, neumticos usados [Connolly 2004] etc. Las manifestaciones de pobreza pueden ser nacionales o colectivas, y el uso del carbn como pigmento para tatuar puede ser considerado como norma. [Lapidoth 2004]

b) Pigmentos de tatuajes cosmticos permanentes La prctica del cosmtico permanente es una prctica creciente. Frecuentemente, estos pigmentos resultan de la mezcla o combinacin de varios otros. En caso de correcciones futuras, se debe acudir a cubrir un pigmento con otros o algn tipo de lser. ste podra actuar sobre uno de los pigmentos, produciendo un resultado final indeseable.

3. Patologas secundarias al procedimiento de tatuaje Los efectos secundarios propios del tatuaje son conocidos, como cierto grado de edema, o picazn que traduce grados menores de irritacin de las terminaciones nerviosas en la zona. Su causa es primariamente mecnica, por suma de los microtraumatismos producidos al tatuar.Accesoria o simultneamente, algn rol puede jugar las tintas o pigmentos inyectados. Se conocen hace medio siglo o ms las siguientes asociaciones cuando los tatuajes han sido efectuados en instituciones carcelarias o en condiciones sanitarias deficientes: enfermedades venreas, reacciones alrgicas, verrugas, y lepra.
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Notacin del Colour Index para identificar los colores en forma universal.

Las asociaciones contemporneas se vinculan especialmente con la posibilidad de adquirir Hepatitis B y C fundamentalmente. Se ha advertido a los tatuadores que deben vacunarse contra la hepatitis B por las posibilidades de contagio accidental. Los guantes quirrgicos que suelen usar, tambin tiene esta intencin. La posibilidad de adquirir HIV-SIDA no registrara casos concretos en el National Institute of Health de los EEUU , institucin que a este respecto es equivalente o asimilable al Ministerio de Salud de la Nacin entre nosotros (datos del 2004). Ello condice con lo investigado por algunos tatuadores, que para infectarse, deberan tatuar al menos 50.000 personas. La casi totalidad de las patologas asociadas con tatuajes, pueden dividirse en tres rubros [Jacob 2002]: a) lesiones alrgicas, granulomatosas o liquenoides. b) lesiones de inoculacin o infeccin. c) lesiones coincidentes. Las primeras son manifestaciones locales y se deben a distintas formas de reaccin de la piel. Las segundas a la inoculacin de grmenes o bacterias y las terceras son mixtas. Con carcter de hechos mencionamos: infrecuentes pero desde all en ms, siempre posibles

1. absceso epidural en la columna vertebral [Chowfin 1999] 2. aparicin de verrugas slo en la zona tatuada ms de dos aos antes [Brajac 2005][Trefzer 2004] 3. tuberculosis hecho conocido hace dcadas. Wong refiere el caso de un varn de 33 aos, que comenz a tener lesiones tuberculosas en la zona tatuada un mes luego de ser tatuado. El tratamiento dur 9 meses y los controles se han prolongado durante ms de un ao [Wong 2005] 4. simulacin de otras patologas, v.gr. linftica [Honegger 2004] sarcoidosis [Werchniak 2004] 5. patololga oftalmolgica: uvetis, vasculitis retiniana etc.en un joven de 21 aos sano. Se le debi implantar un lente intraocular [Moschos 2004] 6. reaccin liquenoide al pigmento rojo por tatuaje en un tobillo. Requiri lser quirrgico de Erbio-YAG [DeArgila 2004] [Mortimer 2003] 7. reaccin lepromatosa tuberculoide en un tatuaje por efecto de las drogas antilepromatosas.[Ghorpade 2004] 8. reaccin dermatolgica liquenoide por re-tatuaje [Chave 2004] 9. lupus vulgar sobre tatuaje [Ghorpade 2003] 10. inflamacin de las partes rojas por exposicin solar, an luego de varios aos de tatuado. 11. otras Advirtase que la casustica es reciente, cuando "todo" hace suponer que "nada" puede ocurrir. Los casos reales superan, sin duda, a los citados, pues no siempre los profesionales encaran la tarea de redactar un artculo y no siempre se publica todo lo que se recibe.

4. Prevencin Seguramente las mejores medidas profilcticas pasan por las disposiciones que obligan a esterilizar todo el material a utilizar, incluidas las tintas, y su cumplimiento. Adems de ello, debera actuarse con las pautas fijadas para los quirfanos. Elementalmente quien tata no debera acceder a abrir con sus manos el esterilizador o abrir frascos etc. Ello supone la presencia de un ayudante. Trabajar con guantes o barbijo, aparatos de esterilizacin y antispticos medicinales no constituye una garanta. Aunque indica una elogiable preocupacin por minimizar los riesgos infecciosos, es slo una apariencia de trabajo en condiciones de asepsia pero nada ms. Siendo que en la actualidad existe una gran difusin televisiva respecto de lugares y tcnicas de tatuaje, recomendamos la observacin atenta, que siempre muestra lo relativo de estas medidas profilcticas. Se deben reconocer varias dificultades: 1. el nivel de exigencias en materia de antisepsia tiene limitaciones prcticas. 2. la realizacin de cursos de capacitacin es una herramienta valiosa para difundir la cultura de la prevencin. 3. no toda la responsabilidad en la materia debe ser delegada en los tatuadores. Las autoridades sanitarias deberan tomar peridicamente muestras del aire, de los implementos y de los muebles para su investigacin bacteriolgica. 4. Los sujetos a ser tatuados deberan conocer y dar a conocer sus patologas presentes y pasadas a los efectos de no convertirse en agentes de transmisin. En trminos prcticos, considerando la heterogeneidad de la poblacin, este aspecto es slo un ideal a alcanzar. En general no se toman antibiticos en forma preventiva y las recomendaciones previas son prcticamente nulas. Generalmente las que se indican o sugieren, tienen en mente el futuro del tatuaje como resultado antes que otra consideracin. A continuacin veremos la relacin especial que tienen los tatuajes con procedimientos mdicos habituales. 5. Tatuajes y procedimientos teraputicos y/o diagnsticos Al efectuar ciertos procedimientos mdicos rutinarios y habituales, la presencia de un tatuaje puede significar un inconveniente de orden biolgico. Veamos algunas circunstancias. a) Tatuajes y transfusiones Considerando la posibilidad que los tatuajes signifiquen fuentes de contaminacin, se considera prudente no aceptar a personas tatuadas como donantes. La Asociacin Americana de Bancos de Sangre - American Association of Blood Banks exige al menos el transcurso de un ao entre el tatuaje y la donacin [FDA/CFSAN 2004] El agrado de asociacin con la hepatitis C estara en orden del 6% de los donantes que presentan tatuajes. Esta cifra es epidemiolgicamente alta. Un hospital que maneje algunos miles de unidades de sangre mensualmente, tendra una cantidad importantes de infectados con hepatitis C [de Nishioka 2003]

b) Tatuajes y anestesia peridural La zona lumbar es una zona apreciada para ser tatuada. Ello significa una preocupacin a la hora de tener que efectuar una anestesia peridural, en embarazadas que requieran una operacin cesrea. El anestesista siempre buscar una zona lumbar no tatuada, que le permita acceder al espacio lumbar adecuado, sin el riesgo de atravesar una zona tatuada, por la posibilidad de llevar parte del pigmento hasta el sistema nervioso. Debe contarse con la posibilidad que la extensin del tatuaje haga imposible esta opcin. En esos casos, no habr otra alternativa ms que enfrentar el riesgo. Las posibilidades de la complicacin mencionada, son remotas, pero sera ideal advertir a las mujeres jvenes y desalentar esta ubicacin al solicitar el tatuaje. Habiendo tantos lugares corporales para efectuar un tatuaje, bien se podra resignar ste. c) Tatuajes y Resonancia Nuclear Magntica Se ha mencionado en escasas oportunidades, lo cual no invalida la veracidad de la experiencia, que ciertos pigmentos pueden interferir con las imgenes producidas con RNM. [Kreidstein 1997]. Por otra parte, adems del pigmento, el tamao del tatuaje importa en estos casos. En igual modo, ha sido mencionada la posibilidad que las fuerzas magnticas que se ponen en juego al hacer una Resonancia, interacten con pigmentos derivados de metales y causen algn grado de quemadura.[FDA/CFSAN 2004] 6. Remocin de tatuajes La remocin voluntaria de tatuajes debe merecer atencin pues no pocas veces significa eliminar los rastros visibles de adhesin a conductas al margen de la ley, y pueden requerir del especialista que se tomen todos aquellos recaudos legales necesarios. El hecho es asimilable al de extraer un proyectil. Cualquier tatuaje est compuesto de partculas de pigmento, una al lado de otra, tal como una fotografa o una imagen estn compuestas de puntos de distinto color. Las clulas normalmente encargadas de dar cuenta de estas partculas extraas los macrfagos se encuentran que dichas partculas son demasiado grandes para ser fagocitadas (de otra manera, los tatuajes seran temporarios). Resulta ser entonces que es el tamao de las partculas lo que convierte al lser en el mecanismo ideal para remover los tatuajes. a) Remocin de tatuajes mediante lser El principio de la remocin de un tatuaje mediante rayos lser es simpleaunque ello ni constituye un simple procedimiento ni pueda asegurarse el borrado al punto tal de dejar la piel como si no hubiese existido. No pocas veces habr que contentarse con desdibujar el tatuajes hasta hacerlo irreconocible y complementar este intento con otros procedimientos, entre ellas el tatuaje, bajo el principio de tapar un color con otro color. El rayo lser fragmenta el pigmento y luego la piel, mediante clulas adecuadas, fagocitando los fragmentos de pigmento se encarga de hacerlo desaparecer. Los colores usados en los pigmentos, el tamao y la localizacin de los tatuajes condicionan el tipo de rayo lser a usar. Si el tatuaje se ve azul, es porque absorbe la radiacin amarilla del espectro que compone la luz blanca, y lo que vuelve a la retina como luz reflejada se ver azul. El pigmento negro absorbe la luz en todo el espectro visible y los blancos, por el contrario la reflejan. El brillo est dado por la estrechez de la banda del espectro de luz

absorbido. En otras palabras, la luz de la radiacin lser que se use para despigmentar, debe ser complementaria al color con el que se ve el tatuaje con la luz blanca diurna. Los colores verde y amarillo son los ms difciles de eliminar. El color rojo, a base de quinacridona y, eventualmente, sulfuro de mercurio - cinabrio puede causar dermatitis de contacto. [Greve 2003]. El color rojo requiere un lser verde como el KTP que es un lser de Nd:YAG que pasa a travs de un cristal de potasio titanil fosfato (de all la sigla KTP, porque el potasio es kalium en latn y su smbolo es K, la "t" de "titanil se explica por s misma y el fsforo es P en la notacin qumica) para doblar la frecuencia. Los tatuajes negros intensos se remueven mejor con el lser alexandrita. Hasta el 2000 la FDA haba autorizado tres clases de lser para remover tatuajes: el Qswitched lser de rub (694 nm), el Q-switched Nd:YAG lser (532 y 1054 nm) y el lser alexandrita. [Varma 1999] [Lapidoth 2004 loc. cit.]. Tambin hay experiencias con el lser de CO2. Tambin se han usado combinaciones de fuentes lser, para atacar diferentes pigmentos o degradar un pigmento hasta cierto nivel y desaparecerlo con otra fuente p. Ej., comenzando el tratamiento con Q-switched Nd:YAG a 532 y 1064 nm y terminarlo con pulsed-dye lser a 595 nm. [Suchin 2004]. Generalmente los procedimientos se hacen con anestesia local y en varias sesiones pueden ser ms de diez, lo cual, considerando el costo de cada sesin, invita a hacer un clculo econmicoy la cifra final es muy alta y varia actualmente entre los 250 y los 20.000 dlares. Todo depender del tamao del tatuaje, los colores empleados y la antigedad del mismo. No cualquier aparato sirve, ya que deben usarse altas intensidades. Los costos econmicos de la remocin de un tatuaje pueden sumar varias veces el costo original del adorno. En un juego de palabras porque suenan parecidas se ha acuado la expresin " think before you ink" (literalmente "piense antes de entitntarse"). La experiencia de algunos pacientes, respecto de los resultados de la remocin de tatuajes con lser, no siempre es positiva, entre otras cosas, porque es imposible salvar la brecha entre lo que se espera y lo que se obtiene. A ello, smese costos, dolor, inflamacin, etc. Adems de lo sealado, y en trminos generales, los diferentes lsers pueden producir cambios en la textura de la piel, cicatrices, hiperpigmentaciones, remocin parcial, hipopigmentacin u oscurecimiento de la piel. A pesar de sus limitaciones, puede considerarse a la tcnica de remocin de tatuajes mediante lser como la tcnica ms ptima disponible en la actualidad. Lamentablemente, esta misma tcnica amplia, pero no universalmente satisfactoria ha inducido el concepto que los tatuajes no tienen ya ms razones para ser considerados definitivos. En otro orden de cosas, las altas intensidades de radiacin lser requeridas, degradan a los pigmentos produciendo 2-metil-5-nitroanilina, 2-5-dicloranilina y 4-nitro-tolueno que son compuestos carcinognicos demostrados en las tintas an antes de su degradacin. [Vasold 2004 loc.cit.]. Adems, existen riesgos de afectar la pigmentacin cutnea en ms o en menos (hipo o hiperpigmentacin), en forma transitoria o permanente y causar cicatrices hipertrficas queloides en personas predispuestas. [FDA/CFSAN 2004].

b) Otros mtodos En los casos rebeldes, se puede acudir a la extirpacin quirrgica, la dermoabrasin o peeling mecnico. Dentro de estos ltimos, hay mtodos caseros raspar con sal gruesa hasta ms sofisticados. Imiquimod es una droga comercializada por 3M como Aldara. Actualmente est en estudio para la remocin de tatuajes. En Diciembre del 2004 se dio a conocer el trabajo de Cheng sobre un compuesto cosmtico (de acuerdo a la definicin de cosmticos del International Nomenclature Cosmetic Ingredient del International Cosmetic Dictionary) - que puede remover todo tipo de tatuaje mediante sucesivas aplicaciones, sin producir ninguno de los inconvenientes sealados para los mtodos con lser. El modo de actuar de estos compuestos, habitualmente es producir una costra que engloba los pigmentos y que se desprende a las 3 semanas sin dejar prcticamente rastros. La mala noticia es que quien lo aplica debe ser adecuadamente entrenado, pues las virtudes sealadas se ponen en prctica cuando se efecta un sobretatuaje o microtatuaje de este compuesto [Cheng 2004]. El nombre comercial de este producto Rejuvi Tattoo Removal ya lleva experimentado ms de cinco aos en EEUU e Inglaterra. No se puede dejar de advertir que se ha combinado, en su nombre comercial, tanto su efecto esencial removedor de tatuajes como la posibilidad de contribuir al rejuvenecimiento facial. c) Repigmentacin con lser Curiosamente, el excimer lser tiene capacidad de repigmentar cuando se han producido hipopigmentacin, por remover un tatuaje con lser de Nd:YAG, por estimulacin de los melanocitos de la piel. Pero demanda ms de un ao de tratamiento. Las experiencias no abundan.

d) Tatuaje y destatuaje como mtodo esttico Como resultante de las posibilidades de eliminar el tatuaje con lser, para ciertos problemas drmicos estticos especficamente denominados "siringomas" ( tumoraciones benignas frecuentemente periorbitarios es decir que se encuentran alrededor de las rbitas de los ojos y tambin en otras zonas, principalmente en mujeres de edad media en adelante) se ha propuesto una solucin en varios pasos, que consiste en: 1. eliminacin de la lesin con lser de CO2. 2. tatuaje de la lesin mediante iontoforesis. 3. eliminacin del tatuaje con lser Q-switched alexandrite. Los resultados finales son prometedores [Park 2001]

7. Otras cuestiones relacionadas con los tatuajes En forma colateral, los tatuajes presentan otras alternativas a las ya mencionadas.

a) Identificacin criminal por tatuajes Hay vasta experiencia en la que delincuentes han sido identificados por sus tatuajes.

b) Programas sociales de remocin de tatuajes para adolescentes En no pocas ciudades de los EEUU, se han implementado desde hace una dcada, programas sociales de remocin de tatuajes para adolescentes. Los mismos, se efectan en clnicas privadas adheridas a estos programas, bajo severas normas de cumplimiento por parte de los adolescentes, a los que se les puede exigir determinada edad no ser mayores de edad no

tener un trabajo remunerado que pueda costear el tratamiento, cumplir con las citas programadas y no efectuar ningn otro tatuaje 8. Requisitos exigibles a locales donde se efectan los tatuajes Aunque la mayora de los locales donde se efectan tatuajes no preocupan a sus potenciales clientes, la observacin y experiencia adquirida, han obligado paulatinamente a introducir medidas de prevencin de las infecciones. El empleo de pequeos esterilizadores, guantes y gasas descartables y lentes de seguridad para el tatuador (se debe tener presente que los riesgos frente a ciertas virosis pueden afectar tanto a ste como al tatuado) han contribuido a mejorar aspectos sanitarios, que en otras dcadas motivaron disposiciones severas en la materia, como que en los '60 lleg a prohibirse el tatuaje en el estado Nueva York, a raz de una epidemia de hepatitis 30 casos, uno fallecido que rastreada, lleg a determinarse como originada en locales de tatuaje. Los tatuajes estuvieron prohibidos durante 10 aos. Tambin hubo prohibiciones similares en otras ciudades y estados como Florida, Kansas, Massachusetts, Oklahoma, Carolina del Sur, Nuevo Mxico, Connecticut etc.

a) Disposiciones en materia de tatuajes en los EEUU. 1. en algunos estados es obligacin que los tatuadores aprueben un curso sobre prevencin de infecciones. Estos cursos son conocidos como APT por estar supervisados por la Asociacin de Tatuadores Profesionales (en ingls Alliance of Professional Tattooists), pero hasta el presente las normas no son ni especficas ni generalizadas. 2. Algunos estados prohben tatuar a menores de 18 aos sin el consentimiento de los padres. 3. El debate susbsiste entre el dilema que significa no inmiscuirse en derechos personalsimos del ciudadano y cuestiones de salud que afectan al orden pblico. Es importante la participacin de los artistas tatuadores en las ordenanzas y disposiciones. [Raymond 2003]. 4. Los autores americanos coinciden, que en la actualidad, la legislacin estatal en la materia no abarca a todos los estados, y se presume que est en general subordinada a la legislacin en materia de daos y perjuicios. 5. En algunos estados estn prohibidas las pistolas para tatuar o para piercing que no pueden ser esterilizadas. La APP Association of Proffessional Piercers no aprueba las pistolas para piercing. Es de esperar condiciones mnimas de higiene en "locales" de parques de diversiones, zonas marginales etc. No es infrecuente ver, en los salones de tatuaje, muebles y decoraciones que nada tienen en comn con el autoclave o los guantes descartables. Tambin es frecuente que no se preste atencin a otros detalles, como visitas de amigos y charlas durante el tatuaje 9. Tatuaje involuntario Los tatuajes accidentales son la manifestacin ms habitual de los tatuajes involuntarios. Mencionamos un accidente al que podemos denominardoblemente curioso. Una pareja fue alcanzada por un rayo. Ambos sobrevivieron, pero la mujer fue tatuada con la cadenita de oro que lleva al cuello, pues la misma se volatiliz y deposit microfragmentos en la dermis. Los investigadores llegaron a determinar los porcentajes exactos de oro, cobre y plata que tena la cadena original. [Jonas 2002] No podemos cerrar estas consideraciones, sin mencionar una combinacin local de arte pictrico vernculo con el tatuaje: el fileteado. Lo que fuera delicada artesana y

manifestacin comn y corriente de carritos verduleros, letreros comerciales y pequeos camiones actualmente casi todos ellos extinguidos entre nosotros, aunque visible todava en Brasil est rescatada en el cuerpo de algunos. Tal vez sea ste el impensado mecanismo para resucitar un arte que no poco contribuy a nuestra imagen nacional de principios del s.XX.

10. Usos mdicos del tatuaje Existen usos mdicos del tatuaje con fines estticos y no estticos. Entre los primeros tenemos el maquillaje permanente, ocultar las discromas que produce el vitiligo, simular una aereola o pezn o disimular un tatuaje indeseable. Por razones no estticas est la marcacin en zonas adecuadas de zonas a irradiar en casos de tumores. 11. Tatuajes y la FDA La FDA no ha intervenido intensamente en materia de tintas, pigmentos inyectados y procedimientos, dejando en manos de las jurisdicciones estatales de los EUU las normativas respectivas. Pero, cuando la ocasin lo amerita, se ha pronunciado, p. Ej. advirtiendo acerca de los tatuajes temporarios, sealando que los productos con henna slo estn autorizados, en los EEUU, para su uso en cosmtica capilar y no para ser aplicados sobre la piel. Tambin ha advertido sobre los "stickers" para tatuajes temporarios importados. La FDA recibe las denuncias de inconvenientes o efectos secundarios referidos a los tatuajes y especialmente a los tatuajes temporarios en cualquiera de las siguientes dependencias: 1. Centros regionales de la FDA 2. Centros de reporte de hechos adversos - Adverse Events Reporting System (CAERS). 3. Centros referidos a alimentos y nutricin - Center for Food Safety and Applied Nutrition (CFSAN). [FDA/CFSAN 2004]. 4. Centro de monitoreo de efectos adversos de los cosmticos Cosmetics Adverse Reaction Monitoring System (CARMS) Cualquier medio de notificacin es vlido. El telfono (888) 463-6332 [888-INFO-FDA] es gratuito.

12. Piercing Es la insercin de objetos en la piel, con el objeto que permanezcan en ella, constituyendo objetos de adorno permanentes. Por razones prcticas el trmino "piercing" designa tanto a la accin de insertar un objeto, como al objeto mismo, que suele ser metlico y que puede ser removido a voluntad. La forma ms habitual de piercing, es sin duda, la perforacin del lbulo de la oreja en las recin nacidas para colocar los aritos que las identifican como de sexo femenino. No pocas veces esta costumbre ha sido criticada como expresin de "atraso cultural", sin reconocer, por otra parte, que es el sitio donde el organismo puede ser perforado para colocar objetos de adorno, que menos complicaciones trae. Con ello, se satisfacen muchas necesidades sociales como la distincin de los sexos, las necesidades estticas y la seguridad a corto y largo plazo del procedimiento. Los aros pasantes pueden o suelen sacarse a diario incluso por razones higinicas. El piercing slo es extrado por razones aleatorias y en forma infrecuente.

Cualquier sitio del organismo puede ser objeto de piercing y la observacin cotidiana permite observarlos en la cola de las cejas, alas de la nariz, parte media entre el labio inferior y el mentn, cerca del ombligo, etc. El nmero de objetos insertados no tiene limitaciones numricas ni de tamao. La mayora, consiste en un pequeo tallo pasante recto o curvo segn la necesidad donde un extremo hace de "tuerca" 4 y el otro es precisamente el objeto visible. Ambos extremos pueden ser pasantes y permiten la colocacin exterior de dos elementos generalmente con forma de bolilla. Los ms osados presentan tallos visibles de varios centmetros de largo y grosor de 3 a 6 mm., entrando y saliendo varias veces de una misma zona, p. ej. la oreja. El procedimiento de insertarlo es elemental y en ocasiones requiere alguna herramienta auxiliar o dedo enguantado con gasa por ejemplo para mantener firme la lengua o el pezn. Suele prescindirse de la anestesia local por varios motivos, siendo el principal de ellos, que no justifica efectuar una inyeccin anestsica cuando el mismo "pinchazo" sirve para colocar el piercing. La desinfeccin local de la zona y la utilizacin eventual de una aguja hueca descartable y esterilizada del calibre adecuado, facilitan la insercin, al poder colocar el tallo dentro de la aguja y dejarlo colocado al retirar sta. Tambin se puede minimizar as el sangrado y los riesgos de contagios. No pocas personas se hacen su propio piercing, aunque por razones prcticas, si no relacionadas con la esterilizacin de elementos, al menos con una cuota de higiene, el autopiercing no se recomienda. En algunas circunstancias y tcnicas, con la previsin de futura inflamacin de la zona, el piercing puede ser efectuado en dos etapas, dejando primero el ms grande, hasta dominio de la situacin inflamatoria y posterior reemplazo por el piercing adecuado. El material con el que se manufacturan estas "joyas"5 no es una cuestin menor. Se los debe suponer libres de nquel cuando se los califica de hipoalergnicos y biocompatibles. El acero inoxidable denominado "de grado quirrgico" es el ms usual, pues se presta a ser pulido. No son recomendables los que tengan oro, plata, aluminio o acero inoxidable de baja calidad. Los metales "nobles" pueden producir alergias. El aluminio y el acero inoxidable de baja calidad se oxidan. Infrecuentemente, se los ve de cristal para imitar diamantes. Tambin los hay en polipropiletileno o PPE Se aprecia la creciente utilizacin de elementos en los que no faltan imgenes coloreadas, de esmalte o cermica. Ello hace previsible una moda que desplace en algunos aos los objetos de acero inoxidable por otros ms policromos. Posiblemente, esta tendencia de la moda, incremente algunos cuadros de efectos patolgicos indeseables, por la simple razn que an cuando sean esterilizables en autoclave, siempre existir el temor que sean daados por el calor (otros mtodos de esterilizacin son impensables en estas cuestiones). De all a usar objetos no esterilizados hay un paso muy corto. La APP Association of Professional Piercers de EEUU ha fijado las siguientes normas mnimas, respecto a los materiales autorizados para la manufactura de objetos destinados al piercing:

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no necesariamente roscada. Puede insertarse a presin. de hecho es el trmino ms usual entre los americanos y seguramente los son, en tanto adornos.

Acero inoxidable quirrgico de los siguientes tipos CrNMo, 316LVM, ASTM F-138 Aceros con Titanio Ti6A4V ELI o ASTM F-136 Niobium (Nb) Oro slido de 14 Kilates o ms pero libre de nquel Platino slido Plsticos densos de tipo Tygon o PTFE

Aclaraciones de las siglas en el orden en que aparecen: CrNMo: es un acero con Cromo Niquel Molibdeno (norma UNS S31673 de la ASTM). 316LVM: es un acero inoxidable de grado quirrgico de tipo 316. ASTM F-138: es un acero clasificado por la ASTM como F 138. Ms abajo se cita al F-136. Ti6A4V: es un acero con Titanio, Aluminio y Vanadio. ELI: califica a la aleacin como Extra Low Interstitial (UNS R56401) para implantes quirrgicos. PTFE plstico (politetrafluoroetileno) La lectura atenta revela que curiosamente estn autorizados materiales que contienen tanto nquel como aluminio. Ello no permite inferir contradiccin alguna, ya que dichos materiales estn en virtud de ciertas necesidades respecto del material quirrgico final y no estn en condiciones por s mismos de producir efectos secundarios. Lo expuesto, valdra tambin para el Cromo. La mayora de los implantes quirrgicos metlicos estn hechos con estas aleaciones. Por otra parte, dichos materiales deben cumplir con ciertas normas en cuanto a la calidad final del objeto: Libres de rayones, marcas, defectos de pulido o restos de abrasivos usados para pulir. Bordes redondeados en anillos Roscas de 1.2 mm para el calibre 14 y 12 y de 0.80 para el calibre 10. (el calibre mencionado es el que corresponde al de las agujas que se emplean en medicina) Los objetos deben hermanarse con el tallo a presin y sin roscar comenzando con el calibre 16. [APP 2005]

Las complicaciones del piercing pueden exponerse como: a) Complicaciones de acuerdo a la localizacin. b) Complicaciones comunes a varias localizaciones, c) Complicaciones debidas al metal Por razones prcticas incluiremos la tercera dentro de las dos primeras. La mencin de estas complicaciones no es un intento solapado de disuadir a nadie del ejercicio pleno de su libertad esttica, pero s es la nica forma de abordar estas cuestiones mostrando todos los aspectos inherentes a las mismas.

13. Complicaciones generales y/o comunes a varias localizaciones a) Infecciones Se ha sealado la presencia de varios grmenes con distintos grados de importancia. Fundamentalmente se trata de los muy conocidos pseudomonas aeruginosa al efectuar

piercing cartilaginosos, haemofilus influenzae pueden causar cuadros graves , estafilococus aureus y estreptococos del grupo A. Tambin por Staphylococcus epidermidis. En caso de piercing genitales, puede haber infecciones causadas por Escherichia coli, generalmente reconocidas por rebeldes y causantes de infecciones crnicas. Comparando tatuajes con piercing, este ltimo parece producir infecciones ms severas. Se conocen algunos pocos casos de ttanos por piercing. Los virus reportados pertenecen a los de la hepatitis B y C, a los causantes de condilomas (enfermedad de transmisin sexual) y a los del HIV-SIDA. b) Alergias Uno de los componentes qumicos habituales de los adornos para piercing, es el niquel, uno de los metales que junto con el oro, ms alergia local y general causan. Antes de la II Guerra Mundial, cuando comenzaron a popularizarse los relojes pulsera, stos tenan su fondo de nquel, y el contacto con la piel produca muchas alergias que eran muy bien conocidas por los dermatlogos de la poca. Luego de la guerra, aparecieron los relojes con fondos de acero inoxidable y el tema de la alergia al nquel ha cado en el olvido. Se ha demostrado que las estudiantes secundarias con piercing, son 13 veces ms alrgicas que las que no se lo hacen. Dinamarca ha prohibido en 1991 el uso del nquel en los adornos para piercing, logrando disminuir estas alergias.

c) Endocarditis Las endocarditis son patologas que afectan primordialmente a las vlvulas cardacas, con lo cual se resiente el funcionamiento del corazn en forma aguda y/o crnica. Clsicamente vinculadas a la cardiopata reumtica, actualmente reconoce otros orgenes y cuadros clnicos. Estn bien documentados casos de endocarditis por estafilococos despus de piercing umbilical [Weinberg 2003], por Neisseria a consecuencia de piercing lingual, por Staphylococcus epidermidis a partir de piercing del pezn, por haemofilus aphrophilus debido a piercing lingual [Akhondi 2002] [Dubose 2004] y por piercing nasal [Ramaje 1997]. Los pacientes con cirugas previas presentaran riesgos aumentados. [Ochsenfahrt 2001] d) Riesgos y cantidad de piercing Escasamente se ha sealado que el aumento de objetos insertados incrementa los riesgos de complicaciones. Una persona puede efectuarse varios procedimientos de este tipo sin mayores efectos secundarios o consecuencias, sin que se pueda inferir por ello, que el prximo no provoque algn tipo de complicacin. 15. Complicaciones de acuerdo a la localizacin a) Piercing auricular Ha sido mencionado en la Biblia no como mtodo esttico sino como medio de reconocimiento de los esclavos voluntarios que resignaban su libertad [xodo 21, 5-6]. An as, puede ser considerado como uno de los mtodos ms benignos y menos perjudiciales. Aunque frecuentemente designamos como "la oreja" a la masa apendicular colocada a ambos lados de la cara, es necesario tener en cuenta que la misma est compuesta de porciones de caractersticas anatmicas nicas y que desde muchos puntos de vista especialmente del que

nos ocupa no es conveniente este criterio de unificar las partes, pues cada una de ellas se puede comportar en forma diferente a la hora de las complicaciones. El borde cartilaginoso es especialmente ms proclive a cicatrices hipertrficas o a procesos inflamatorios crnicos que afecten la cicatrizacin. La utilizacin de agua oxigenada puede interferir con la reepitelizacin. [Serratrice 2003] El lbulo de la oreja puede afectarse por infeccin, por estiramiento y por divisin o bifidacin. Salvo estos ltimos procedimientos extremos, el lbulo de la oreja es menos propenso a infectarse que otras porciones especialmente las cartilaginosas de la oreja. El "trago" zona algo triangular que ocluye parcialmente el conducto auditivo externo y el cartlago del "helix" en trminos prcticos el borde curvo de la oreja pueden afectarse por granulomas, cicatriz hipertrfica, plegamiento y deformacin. No debe creerse que las complicaciones son slo locales. Entre las generales y graves, se conocen casos de endocarditis y ttanos ceflico. b) Cejas, pestaas y sienes Tienen en comn que son tejidos blandos muy elsticos y con tolerancia a los procesos inflamatorios. En las cejas son ms comunes en el extremo o cola de la ceja. En las pestaas, suelen colocarse cerca del ngulo externo del ojo. En la vecindad de la sien, se corre el peligro de lesionar la rama temporal del nervio trigmino, la que puede afectarse en forma indirecta por extensin de la inflamacin. c) Piercing nasal A estos efectos, se pueden perforar las alas nasales, el tabique nasal y el puente nasal. En todos estos casos, se debe tener presente el alto grado de reaccin de la mucosa nasal. Algunos elementos insertables tienen formatos adecuados a esta zona. El piercing colocado en el puente nasal, tiende a migrar si no es efectuado adecuadamente. Se ha recomendado no usar aros convencionales por la posibilidad de produccin de granulomas Los que pasan por el tabique nasal, recordando las anillas del ganado, deben pasar por la parte submucosa de este tabique.

d) Piercing labial y bucal Por razones anatmicas la "tuerca" interior es plana. El piercing bucal puede exteriorizarse en las mejillas o en los labios. Se distinguen al menos tres localizaciones tpicas: a) porcin media del labio superior o Medusa b) ngulo de la boca por arriba del labio o Madonna y c) parte media del labio inferior. La Asociacin Americana de Odontlogos6 se ha manifestado abiertamente en contra de esta prctica. (Documento del 2002). Se conocen las siguientes complicaciones: a. se ha sealado a la atrofia gingival como la complicacin ms importante del piercing labial. La accin mecnica repetida de la "tuerca" intrabucal que sostiene al piercing labial sobre un tejido tan especializado como lo es la enca, podra ser la causa en los tres casos de la serie referenciada. [Sardella 2002]

American Dental Association (ADA) 2002.

b. alergia al niquel y tratamientos de ortodoncia. Los tratamientos de ortodoncia, en los que se emplean alambres de nquel permanentes, pueden producir alergia al nquel en un 50% de los casos. La presencia de piercing puede aumentar cuantitativamente esta sensibilidad en ms de cuatro veces. [Kalimo 2004]. Tambin se conocen casos de sialorrea. (produccin excesiva de saliva). Formas poco difundidas de arte corporal odontolgico, que tambin conllevan el riesgo de atrofia gingival, son el de coronas dentales decoradas (un brillante v.gr.), elegidas por adolescentes y jvenes. [Flaitz 2002] y la llamada "odontologa extrema", que produce dientes de formas caprichosas asociadas a personajes siniestros o diablicos.

e) Piercing lingual Era conocido por los mayas. Puede ser tanto horizontal como vertical, aunque es ms popular este ltimo. Se lo coloca por delante del frenillo. El piercing lingual suele hacerse con dos bolillas, una visible en la cara superior y otra menos visible en la cara inferior de la lengua. Habitualmente se colocan elementos de calibre superior al definitivo, que son mantenidos provisoriamente hasta que desaparezca el componente inflamatorio. Luego es reemplazado por uno ms adecuado. Existen aisladas menciones sobre piercing en la vula o campanilla. [Keogh 2001] Es considerado uno de los ms riesgosos, porque las complicaciones pueden extenderse a otros rganos, entre ellos, corazn, pulmn y sistema nervioso Todos los piercing de la cavidad oral tienen el riesgo que provocar directa o indirectamente algn grado de obstruccin de la va area o a ser deglutidosms de una vez. Est documentada la posibilidad de ser el origen de un cuadro grave como es el absceso del piso de la boca, clsicamente conocido como angina de Ludwig. Tambin, la posibilidad de ser origen de un ttanos. Se han sealado entre sus complicaciones la posibilidad de incarcerarse (ser englobado) dentro de la lengua (posibilidad que comparte con todos los cuerpos extraos en la vecindad de una mucosa, como los DIU, y que fundamenta la razn por la cual deben ser cambiados cada tanto). La infeccin de la lengua puede producir secundariamente la bifidacin de la misma. Si este efecto no ha sido originariamente buscado, puede ser causa de severos trastornos emocionales. [Fleming 2005]

f) Piercing umbilical Usado ya por los faraones egipcios y resucitado en occidente en la era victoriana. Se ha sealado las infecciones por candida albicans como una de las manifestaciones infecciosas de esta localizacin y riesgos de complicaciones en cirugas laparoscpicas. [Jacobs 2004].

g) Piercing mamario La zona predilecta para la colocacin del piercing es la del pezn, el que puede ser atravesado en su base en cualquier sentido (horizontal, vertical, diagonal). Se sabe que era usado por los soldados romanos como demostracin de hombra. Puede usarse aislado o para sostener una variante o modalidad conocida como "escudo" elemento metlico con una perforacin por la

que sale el pezn. Es uno de los ms usado por ambos gneros, por motivos tanto estticos como erticos. Se han sealado algunas complicaciones inflamatorias, galactorrea (emisin involuntaria de leche materna), inflamaciones de la glndula mamaria mastitis e infecciones. Tambin se conocen casos donde el beb lactando se ha tragado el piercing. h) Otros piercing en el torso El pecho en toda su amplitud, el pubis, la espalda en toda su extensin, la superficie del cuello etc. pueden ser sitios adecuados.

i) El piercing peniano Ya ha sido mencionado en el Kama Sutra, texto del arte amatorio que data del 250 AC, y por tal motivo las diversas modalidades tienen nombres de origen hind. Cuando se trata de una barra transversal que atraviesa el glande se denomina "ampalang" y " apadravya " si la barra es nteroposterior. Suele atravesarse la uretra7, y en ste caso, producir efectos de "regadera". Como en el piercing mamario, se combinan cuestiones erticas con estticas. Ms recientemente y en occidente, el piercing peniano reconoce antecedentes en la moda victoriana y sus pantalones ajustados, para que los caballeros de adecuado buen vestir pudieran colocar adecuadamente sus miembros viriles sin ofender la vista de pudorosas damas. De hecho, esta modalidad, que consiste en una especie de anillo que introducido por la uretra masculina sale y se cierra sobre el glande, es conocido como "Prncipe Alberto". La ubicacin de la bolilla en la cara posterior del glande es conocida como " Prncipe Alberto directo" y la colocada sobre la cara anterior como "Prncipe Alberto inverso". Una variedad de lo sealado, es un tubo anexado al piercing de dimensiones variables 8 a 16 cm que introducido por la uretra, cumplira las funciones de tutor o sostn de las erecciones imperfectas. Es conocido como "cetro del Prncipe Alberto". No es especficamente esttico, como se comprender, pero es imposible no nombrarlo en esta cultura del asombro, y constituye una especie de Viagra mecnico de tiempos pasados. Como variante del piercing peniano, y ubicada bajo la piel del pene, se halla la colocacin de bolitas metlicas convenientemente separadas unas de las otras, para producir determinados efectos estticos. Ver ms adelante en "beading". Otras variantes son el piercing escrotal - conocido como "hafada" y la variante perineal, conocida como "guiche". Tambin la colocacin de piercing en la piel del prepucio. En total: 8 posibilidades (slo 7 para circuncisos). Efecto impensable: dificultad que ofrecen algunos piercing penianos si se debe colocar una sonda uretral en caso de ciruga abdominal y/o pelviana. Consecuencia impensable: un piercing puede ser causa de embarazo por rotura del profilctico. Consecuencia inimaginable: es posible que el "Prncipe Alberto" se pierda y que se deba consultar porque no aparece. Finalmente la radiografa lo hall en la cavidad pelvianade la pareja. [Das 2005]

j) Piercing genital femenino De reconocidas y pretendidas virtudes erticas cuando est colocado en vecindad del cltoris. Totalizando seis variantes, la que atraviesa la uretra es conocida en un despliegue de exceso
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en el "ampalang" es optativo.

gramatical como "Princesa Albertina". Por razones estticas se colocan en los grandes labios, pubis, etc. En la unin de los labios se lo conoce tambin como "Cristina". 16. Otros inconvenientes. Dependiendo de la ubicacin de los piercing se han sealado dificultades en varios procedimientos mdicos, especialmente pero no nicamente en casos de urgencias por accidentes o al efectuar estudios, v.gr. dificultades para colocar una sonda nasogstrica o intubar durante la anestesia general. Los aparatos que puedan provocar descargas elctricas podrn provocar quemaduras por fulguraciones o arcos voltaicos cerca de los piercing metlicos. En el diagnstico por imgenes, las Tomografas Axiales Computadas TAC pueden afectarse por imgenes parsitas y dificultar la interpretacin de las imgenes tal como lo hacen placas y tornillos. Clsicamente se ha enseado a los alumnos de medicina y enfermera a sacar anillos y anzuelos. Este captulo tambin se ha expandido. Puede no ser fcil retirar uno o varios piercing, y requerir varias herramientas como pinzas planas y pinzas especiales que se abren en vez de cerrarse al comprimir, etc. Tambin la oportunidad del procedimiento deber tenerse en cuenta pues en ocasiones ser programado y en otros, en la urgencia. 17. Variantes del piercing a) "Beading" Es la colocacin subcutnea de esferas metlicas de tamao y nmero variable, que se mantienen en su sitio por el proceso de cicatrizacin que sigue a su colocacin. El resultado final es el de abultamientos o sobreelevaciones que guardan ciertas simetras. Ya se lo ha sealado como variante del piercing peniano. Puede ser conocido tambin como "Yakuza beading" por una supuesta o real vinculacin de esta prctica con los gngsters japoneses El procedimiento se puede efectuar en cualquier parte del organismo. Son sitios de eleccin la frente, el dorso del tronco, el antebrazo etc. Requiere de un tercero para ser extrado.

b) "Branding" Forma permanente de modificacin esttica producida por quemadura con hierros o por termocauterios elctricos de intensidad graduable, que son usados al modo de una lapicera. En este caso suelen denominarse "pen branding". El nombre de "branding" equivale al del "marcado" o "yerra". De hecho, algunos dibujos evocan los logos de conocidas marcas o iniciales entrecruzadas al estilo de la marcas del ganado. En estos casos, se trata una nica aplicacin. Por pequeas aplicaciones pueden lograrse dibujos lineales, evocando trazos de runas, guardas, etc. Cualquier zona del cuerpo es adecuada, pero las zonas planas dejan mejores marcas que las curvas. Si no se est en condiciones de controlar la profundidad de la quemadura, deberan evitarse aquellas zonas con tendones bajo la piel. Las infecciones, si se producen, son importantes. Como se comprender, es un procedimiento permanente y no reversible, excepto por el expediente quirrgico de extirpar y colocar un injerto de piel.

Algunos locales lo han dejado de efectuar porque el persistente olor a carne quemada humana desalentaba a sus clientes.

c) "Gauging" Es una variante en el que la intencin no es colocar un objeto, sino producir un orificio al ms franco estilo imitativo de muchas culturas africanas o del oriente. El tamao del ojal puede alcanzar de medio a ms centmetros. El lbulo de la oreja es la zona de eleccin. Interfiere menos con la vida cotidiana que la formacin de un "asa de balde", y colocacin de "platos" crecientes de algunas tribus africanas. Pero tal vez slo sea cuestin de esperar. Se "recomienda" slo para el lbulo de la oreja. d) Escarificacin Aparece como prctica prohibida en la Biblia (Levtico 17:28). Se trata del trazado de lneas o texto, efectuadas con un bistur o elemento cortante. e) "Punching" o " Dermal punching" Es una tcnica similar pero slo para la porcin cartilaginosa de la oreja. Luego de efectuado el ojal, se coloca en su interior una pieza metlica perforada, que impide el cierre del orificio y simultneamente permite ver a travs de la misma (aunque no es sta la finalidad de la perforacin). Para efectuar la perforacin se usan agujas huecas de grueso calibre denominadas "trocar", o en su lugar "sacabocados", etc.

f) "Stapling" Es la colocacin en la superficie de piezas metlicas que recuerdan las grampas ("staples") de las abrochadoras de papel, tan comunes en las oficinas. Slo que esta vez, la grampa es de mayor tamao varios centmetros y adecuado grosor (1 mm o ms). Para evitar que se caiga, los extremos subcutneos de adecuadas medidas se colocan en sentido inverso en los extremos. (lo que uno ve sobre la piel es la lnea oblicua que une las dos "patas" de una letra "N" mayscula)

g) "Hooking" Es dudoso colocar esta prctica en el conjunto de modificaciones estticas, an para quienes son cultores del arte corporal, pues es tal vez la variante ms inslita, ya que se trata de perforar la piel con ganchos ("hook" en ingls) en cantidad variable de uno a ms de veinte. Por razones comprensibles, cada gancho perfora la piel dos veces al entrar y al salir. Luego, la persona cuelga de ellos y es sostenida por marcos adecuados del que penden los tensores (o "sogas") en nmero, espesor y colores adecuados. El estiramiento de la piel es notable. Para no doblarse, los ganchos tienen espesores apreciables 8 mm los ms delgados. En el extremo opuesto al afilado, un aro metlico conformado con el mismo metal conveniente curvado, sirve a los fines ya sealados. Cualquier sitio es adecuado, desde la piel de la espalda y la cintura, hasta la de las rodillas, etc A diferencia de las manifestaciones estticas anteriormente mencionadas, sta tiene ms cabida dentro de los llamados " espectculos estticos", en los que varias personas participan de esta prctica, teniendo sus cuerpos, convenientemente colgados de los ganchos, pintados por lo general mientras sus admiradores acompaan y suena la msica "adecuada" a la ocasin. Las combinaciones de dos o ms sujetos, literalmente "enganchados" simultneamente, no son excepcionales.

Evidentemente se trata de una prctica "extrema", que se presta a todo tipo de conjeturas, especialmente a la insoluble cuestin de qu es el arte. h) Bifidacin de la lengua Dividir la punta de la lengua, para lograr con ello tener no una sino dos puntas que pueden moverse por separado y en sentido opuesto, es una de las manifestaciones estticas faciales extremas. Generalmente, es una etapa ulterior de otras ms habituales como el piercing lingual o labial o de varios tipos que acompaa a esta prctica. Cabe inscribirla dentro de una categora en la que es necesario efectuar cortes, eliminar tejidos y esperar una adecuada reparacin. En otros trminos, mutilaciones con propsito esttico. Para efectuar dicho corte hay mtodos costosos como un acto quirrgico tradicional, el empleo de un lser aprovechando las capacidades ablativos del mismo o el cauterio ya mencionado. Como mtodo alternativo ms econmico aunque ms lento es perforar la lengua con un hilo de tanza o de acero muy delgado y anudarlo, hasta que provoque la necrosis del tejido lingual, que al caer dejar como resultado el aspecto deseado. Tambin se puede acudir al expediente de efectuar pequeos cortes cada dos o tres das hasta obtener la longitud final deseada o posible.

i) Otras Dentro de estas similares caractersticas, adems del "punching" que ya hemos mencionado, hay muchas otras. En esa listan se inscriben las ablaciones o extirpaciones: del lbulo de la oreja, del pezn, de la punta de la oreja etc y/o modificaciones de forma en dientes, puntas de la orejas, lbulos etc. Puede apreciarse un muestrario completo en www.coldsteeal.co.uk y en www.bmezine.com. Algunos procedimientos se han inspirado en las costumbres de modificar las orejas de perros. Tambin el alargamiento del escroto por colocacin de bolas de acero de peso creciente de 218 a 860 gramos. Otros adornos e implementos se manufacturan en titanio o en cristales coloreados. Si tienen partes de siliconas stas se comercializan como "bioplast". Amplios catlogos en http://www.barbarella.se . Envos a domicilio. Flete y seguro a cargo del comprador.

18. Valor mdicolegal del piercing Se ha sealado su utilidad en el reconocimiento de vctimas y como potencial sitio de investigacin de ADN de agresores [Halliday 2005], [Abbas 2005] 19. Arte corporal y recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud El estudio de las infecciones tiene dos vertientes bien diferentes. La primera, es el caso individual. La segunda, los casos colectivos. En el caso individual las presunciones pueden inclinarse alternadamente hacia el establecimiento o el artista que efectu el procedimiento y el paciente. En el segundo caso, la balanza se inclina hacia el establecimiento y/o el artista, especialmente cuando se llega a la conclusin que hay bacterias comunes a varios afectados. En materia de bsqueda de grmenes no debe quedar exento ninguno de los elementos usados, an cuando se usen excepcionalmente. Los antispticos tampoco son garanta de asepsia y pueden contaminarse.

Tampoco se debe aceptar que todo instrumento de apariencia moderna sea en realidad menos lesivo que procedimientos ms simples y menos sofisticados. Por ejemplo, la "pistola" para efectuar piercing, fue prohibida en el estado de Oregon en el ao 2001 por haberse demostrado a raz de una investigacin mdica en la ciudad de Portland - que era ms lesiva que una simple aguja. La Organizacin Mundial de la Salud considera a los tatuajes y al piercing y por ende a todas aquellas formas de arte corporal que impliquen lesiones cutneas de alguna naturaleza, como procedimientos que para los turistas y viajeros tienen aparejados riesgos de contraer Hepatitis A, B, o C y HIV-SIDA. La recomendacin es pertinente, teniendo en cuenta, que no infrecuentemente, se suele traer de recuerdo de viaje alguna de estas manifestaciones, que no necesariamente se efectan con las condiciones de asepsia mnimas requeridas. [WHO 2005] La Organizacin Mundial de la Salud recomienda no donar sangre a personas que hayan efectuado "recientemente" (sic.) un tatuaje o piercing, escarificacin o perforaciones en la oreja. [WHO Europe 2005]. La recomendacin no establece que debe entenderse por "recientemente" y deja en el donante potencial, la responsabilidad de declarar estos hechos al momento de presentarse a donar, considerando que no siempre que fuere interrogado al respecto, tenga una clara nocin temporal al respecto. Tambin existe algn grado de preocupacin con lo que indicamos que existen slo pocos casos documentados respecto de la relacin entre piercing y micobacterias. Estos agentes biolgicos constituyen un grupo grande de microorganismos con capacidad de infectar a los humanos y a los animales por su condicin de tener cierta afinidad con el agua. Entre estas micobacterias ocupa un lugar preponderante la llamada PEM - Pathogenic Environmental Mycobacteria (micobacteria patgena ambiental) y dentro de ellas el MAC o Mycobacterium avium Complex complejo micobacteriano aviario, a quienes se les atribuye recientemente la capacidad de infectar especialmente a personas con afectacin del sistema inmunolgico como son los portadores con HIV y SIDA. [WHO 2004] Colofn Es de esperar, en los prximos tiempos, algunos procedimientos estticos corporales no contempladas en la resea precedente. Siendo que el rea de la imaginacin y el arte no tienen lmites, la investigacin cientfica y la preocupacin normativa debern seguir de cerca sus huellas en la sociedad.