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EXAMEN MÉDICO DE SALUD LABORAL Para dar cumplimiento al articulo 22 de la Ley de

EXAMEN MÉDICO DE SALUD LABORAL

Para dar cumplimiento al articulo 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador, cuyos datos y firma constan en este documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas médicas y complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido y resultado de las mismas esté a disposición del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa.

El contenido de los exámenes médicos y demás declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de confidencial, estando sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional.

Se le informa que el examen médico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionario y/o interrogatorio médico), exploración clínica, control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes a su puesto de trabajo, así como una descripción detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este cuestionario escribiendo en mayúsculas y señalando con una X donde proceda.

             

DATOS DE FILIACIÓN

               

APELLIDOS

 

NOMBRE

   

/

/

ESTADO CIVIL

NACIONALIDAD

FECHA DE NACIMIENTO

DNI

Nº DE HIJOS

Nº S.S.

SEXO

DOMICILIO

LOCALIDAD

CP

TELÉFONO

             

DATOS LABORALES

                 

EMPRESA

 

FECHA DE ALTA

 

CENTRO DE TRABAJO

                 

PUESTO DE TRABAJO

 

FECHA DE ALTA

 

DESCRIPCIÓN TAREAS

                                   

RIESGOS LABORALES

                                   

MEDIDAS DE PROTECCIÓN

TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS

                     

TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo/riesgos/tiempo)

                     

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS

Firma del Solicitante:

En cumplimiento de lo previsto en la Ley orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter Personal, le informamos que sus datos obran en un fichero del que es titular Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., debidamente inscrita en la Agencia de protección de Datos, sobre el que Ud. puede ejercitar en todo momento los derechos de acceso, rectificación y cancelación de sus datos, mediante la oportuna comunicación al titular Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., C/ Antich, Nº8 bajos, 07013 Palma de Mallorca

www.previs.es | Tel. 971 715 207

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ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES Padece o ha padecido: ENFERMEDAD CONGÉNITA /          

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES Padece o ha padecido:

ENFERMEDAD CONGÉNITA /

         

HEREDITARIA

NO

SI

 
           

DEFORMIDAD CONGÉNITA

         
 

NO

SI

 
           

ENFERMEDADES INFANTILES

       

Meningitis

                       

IMPORTANTES

NO NO

SI

Epilepsia

                       
         

Otros

 

ALERGIAS

         
 

NO

SI

 
           

ENFERMEDADES DE LOS OJOS

       

Miopía

   

Cataratas

           

¿Usa usted lentes?

NO NO

SI

Hipermetropía

Plesbicia

           
         

Astigmatismo

Cirugía por

 

ENFERMEDADES DE LOS OIDOS

       

¿Usa audífono?

                     

¿Oye usted bien?

NO

SI

SI

 

NO

                     
                                           

ENFERMEDADES DENTALES

       

Caries

                         
 

NO NO

SI

Gingivitis

                       
         

Otros

 

ENFERMEDADES DEL TIROIDE

       

Hipotiroidismo

                   
 

NONO

SI

Hipertiroidismo

                   
         

Otros

 

ENFERMEDAD DE LOS

       

Tuberculosis

 

Asma

             

PULMONES

NO

SI

Neumonía

   

Neumotórax

           
         

Bronquitis

   

Otros

   

ENFERMEDADES DEL CORAZÓN

       

Arritmia

   

Soplo

               

NO

SI

Valvulopatía

 

Otros

   
         

Coronoriopatía (Infarto)

               

ALTERACIÓN DE LA TENSIÓN

                                         

NO

NO

NO

SI

TA baja, hipotensión

               

ARTERIAL

       

TA alta, hipertensión

               

ENFERMEDADES DIGESTIVAS

       

Gastritis

     

Estreñimiento

       
 

NO NO

SI

Úlcera

                 
       

Diarreas

     

Sangre en heces Otros

 

ENFERMEDADES DEL HÍGADO

                                 

NO

SI

Hepatitis

                       
 

Otros

               
                         

DIABETES / AZUCAR

       

Controla con dieta

   
 

NO

SI

Antidiabéticos orales

Bajadas de azúcar Otros

         

Insulina

   

ALTERACIONES METABÓLICAS

       

Elevación del colesterol

               
 

NO

SI

Triglicéridos

               
         

Ácido Úrico

               

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Firma del Solicitante:

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ENFERMEDADES RENALES,         Infecciones de orina Problemas próstata UROLÓGICAS NO

ENFERMEDADES RENALES,

       

Infecciones de orina

Problemas próstata

UROLÓGICAS

NO

SI

Cólico renal

Otros

         

Orinar sangre

     

ENFERMEDADES

NEUROLÓGICAS

                               

NO

SI

Cefaleas

 

Coma

 
 

Temblores, convulsiones

 

Vértigo

         

Epilepsia

 

Parálisis

                     
         

Pérdida del conocimiento Otros

 
                                 

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS

       

Ansiedad

 

Psicosis

       

NO NO

SI

Depresión

 

Otros

         

Fobias

                 

PROBLEMAS

       

Artritis

Lumbago

OSTEOMUSCULARES

NO

SI

Artrosis

Luxación

         

Enfermedades reumáticas

Tendinitis

         

Fracturas óseas

Amputación

                     
         

Síndrome túnel carpiano Otros

 

ENFERMEDADES DE LA PIEL

       
 

NO NO

SI

         

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

       

Meningitis

   

Paludismo

   

IMPORTANTES

NONO

SI

Hepatitis A

   

Tuberculosis

   
         

Hepatitis B

   

VIH - SIDA

   
         

Hepatitis C

                 
         

Otros

                                 

INGRESO HOSPITALARIO

       
 

NO

SI

         

OPERACIONES DE CIRUGÍA

       

Amígdalas

                 

NO

NO

NO

SI

Apendicitis

                 
         

Otros

ACCIDENTES GRAVES

       
 

NO

SI

         

SECUELAS

       
 

NO

SI

         

¿PADECE ENFERMEDAD

       

Diabetes

                 

CRÓNICA?

NO

SI

Hipertensión

                 
       

Otros

 

¿TIENE VARICES?

       

Dilataciones capilares

         
 

NO

SI

Varices

         
                                 

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Firma del Solicitante:

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TABACO                   HÁBITOS        

TABACO

                 

HÁBITOS

                       

Nunca

| Exfumador desde

años | Habitual desde hace

años |

Cantidad al día

               

ALCOHOL

                                               

Nunca

| Esporádico

| Fines de semana

copas |

Habitual

al día

                   
             

al día

                                 

CAFES / TE Nunca

| Esporádico

|

Habitual

                                 

DROGAS

                                               

Nunca

| Esporádico

| Fines de semana

| Habitual

| Tipo de droga

|

Exconsumidor desde hace

años

DEPORTE

                                           

Nunca

| Esporádico

| Habitual

                                 

MEDICAMENTOS

                                             

Esporádicamente

| Últimas dos semanas

|

Actualmente toma

(¿Cual?)

   
                                         

HORAS DE SUEÑO horas al día

                                           

TAREAS DOMÉSTICAS

                                         

Si

No

                                               
                   

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

             

Enfermedades del padre:

Fallecido de:

             
             
               

Enfermedades de la madre:

Fallecida de:

Otros familiares (parentesco):

Enfermedades:

             
             
             
             

Hijos enfermedades:

             

ENFERMEDADES CONGÉNITAS / HEREDITARIAS EN SU FAMILIA

                       

Diabetes | Hipertensión arterial | Del corazón | Colesterol |

Otras

   

¿Problemas ginecológicos?

   

*Conteste sólo si es mujer

   

Si

No

| Desarreglos menstruales

| Infecciones

|

Pérdidas

|

Otros

Problemas mamarios

                       

Si

No

| Bultos, nódulos

| Secreción

|

Otros

             

Revisiones ginecológicas

                         
       

/

                       

Si

No

| Fecha de la última revisión

/

                       

¿Toma anticonceptivos ?

                                       

Si

No

|

¿Cuál?

                           

Fecha de la última regla

                           

Si

No

| Fecha

/

/

                               

¿Está usted embarazada?

                                       

Si

No

| Fecha probable del parto

/

/

                       
                                                         

Actualmente padece de:

       

Actualmente está:

                                           

Alta

 

| Baja por enfermedad común

| Baja por accidente laboral

| Baja por enfermedad profesional

| Invalidez

 

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Firma del Solicitante:

4/5

APELLIDOS NOMBRE DNI   Otorga consentimiento al área médica del Servicio de Prevención de su

APELLIDOS

NOMBRE

DNI

 

Otorga consentimiento al área médica del Servicio de Prevención de su empresa a los efectos de los que solicite a los centros sanitarios en los que ha recibido asistencia médica, y cuyos datos facilitará el abajo firmante, la información médica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a los efectos de acreditar la expresada autorización.

declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto psíquico - físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad

Y

RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MÉDICO He recibido información sobre mi salud atendiendo a los riesgos de mi puesto de trabajo facilitada por el personal sanitario del Servicio de Prevención que me ha atendido durante el examen médico de salud laboral, así como acerca del contenido de los resultados, que en el momento actual están disponibles, de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas con motivo de dicho examen de salud; y han respondido y aclarado mis dudas al respecto.

En

a

de

de

       

Firma:

                       

Y

me han hecho entrega de los resultados del examen de salud laboral

       

En

a

de

de

       

Firma:

La Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U quiere agradecerle la confianza depositada en nosotros. Esperamos que el servicio recibido sea de su agrado.

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Firma del Solicitante:

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