Disfunciones Fsicas del Aparato Locomotor en Terapia Ocupacional

METODO ROOD
I. PREMISA DEL MTODO
Los patrones motores se desarrollan a partir de patrones reflejos fundamentales que estn presentes desde el nacimiento y que son utilizados y modificados gradualmente a travs de los estmulos sensoriales, hasta que se alcance el mximo control en el nivel cortical cosciente. Entonces si fuera posible aplicar los estmulos sensoriales al receptor sensorial adecuado, tal como se utiliza en el desarrollo secuencial normal, podra ser posible provocar respuestas motrices en forma refleja y, siguiendo los principios neurolgicos establecer engramas motores apropiados.

II. COMPONENTES DE LA TEORA DE ROOD

2.1. La normalizacin del tono y la evocacin de las respuestas musculares deseadas se consiguen a partir del empleo de estmulos sensoriales adecuados. Es necesaria una estimulacin sensorial correcta para desarrollar respuestas motrices correctas. La estimulacin sensorial adecuada se emplea para evocar respuestas musculares en forma refleja, lo cual Rood cree que es el paso primordial para recobrar el control motor. 2.2. El control sensorio motor est basado en el desarrollo y por tanto, la teraputica debe empezar a nivel de desarrollo del paciente y progresar gradualmente a niveles mas alto de control sensorio motor de acuerdo con la secuencia que Rood ha establecido. Las respuestas musculares obtenidas reflejamente se usa en patrones de desarrollo, en un esfuerzo por desarrollar el control supraespinal de aquellas respuestas. 2.3. El movimiento es deliberado. Rood emplea la actividad para demandar una respuesta deliberada del paciente con el fin de provocar subcorticalmente el patrn de movimiento deseado. La respuesta de los agonistas, antagonistas y sinergistas se programan en forma refleja, de acuerdo con un propsito o plan.
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Cuando la corteza ordena levante el vaso, por ejemplo, todos los centros subcorticales empleados en el funcionamiento motor produce la facilitacin o inhibicin de los msculos adecuada para que el programa permita que se produzca el movimiento de una manera coordinada. La corteza no dirige cada musculo individualmente. La atencin del paciente se dirige hacia el objetivo final o propsito y no al movimiento. La sensacin que ocurre durante el movimiento es bsica para el aprendizaje motor. De este modo, se ayuda al paciente a ganar control sobre el movimiento provocado en forma refleja. El movimiento deliberado no puede ser empleado deliberadamente; a un paciente gravemente afectado, puede resultarle imposible responder de este modo. No obstante, es importante emplear este mtodo cuando sea posible. Es especialmente aplicable cuando el foco del tratamiento es el tronco, los miembros inferiores, o los segmentos proximales de los miembros superiores, todos los cuales en mayor o menor medida, se controlan subcorticalmente. Si el foco del tratamiento es el desarrollo de habilidad de los segmentos distales de los miembros superiores, entonces la atencin del paciente debe centrarse en el movimiento de aquellas partes que se encuentran mas directamente controlada por la corteza. 2.4. La repeticin de las respuestas sensorias motrices es necesaria para el aprendizaje, las actividades se emplean para suministrar propsito y repeticin.

III.

ESTMULOS MUSCULARES

SENSORIALES

PARA

EVOCAR

RESPUESTAS

Rood ha determinado ciertos mtodos que influyen en las respuestas motrices , estos mtodos pueden ser facilitantes o inhibidores. Por lo tanto como en cualquier procedimiento teraputico la respuesta del paciente se observa cuidadosamente y los estmulos se cambian segn sea necesario para provocar la respuesta deseada.

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3.1 Mtodos de Facilitacin: 3.1.1 Cepillado Rpido El cepillado rpido se comprende como el cepillar la piel o dermatomas correspondientes a los msculos en los cuales se desea sensibilizar el huso muscular, al ser un estimulo de umbral elevado por lo cual estimula las fibras C (descargando en las vas polisinptica implicadas en el mantenimiento de la postura y las actividades eferentes gama) este cepillado puede aplicarse de 3 a 5 veces durante 30 segundos en un rea como la mano, para dar un efecto facilitador en la misma, la respuesta a este estimulo aun no se tiene muy clara en cuanto a tiempo de duracin y respuesta, por lo cual se le da un umbral de tiempo de hasta 45 minutos despus de su aplicacin para observarse una respuesta; por lo cual seria recomendable el uso de la tcnica de cepillado acompaada de una secuencia de posicionamiento facilitador en el desarrollo de una actividad motora, manteniendo siempre en mente la posibilidad de una respuesta bilateral ante el estimulo NO OLVIDAR: Que el cepillado deja de ser efectivo una vez que la persona ha logrado un control voluntario del movimiento. Ejemplos de manifestaciones facilitadoras por el cepillado rpido Tcnica /Lugar Rama primaria sobre posterior S2-4 Rama primaria posterior sobre L1-2 Pabelln auricular ( nervio vago) Ramas primarias Respuesta facilitadora Retencin Vesical / mejora de la incontinencia. Evacuacin Retardo de la frecuencia cardiaca, constriccin bronquial. posteriores Msculos tnicos profundos de la espalda adyacentes a la columna vertebral. bronquial, secrecin

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3.1.2 El toque ligero o frote El toque ligero o frote sobre la piel activan las fibras sensoriales tamao A de bajo umbral para estimular la accin reciproca de los msculos fsico superficiales o de movilizacion. Los receptores de umbral bajo se estimulan fcilmente y efectan una respuesta rpida y temporal a travs de la facilitacin del sistema motor extrahusal. Ejemplos de manifestaciones facilitadoras por el toque ligero. Tcnica /Lugar Dorso del espacio interdigital (mano o pie) Palma de la mano, planta del pie. antebrazo (en supinacin) Tercio distal medio posterior del muslo (2 a 3 dedos sobre la fosa Movimiento de flexin de rodilla. popltea) Respuesta facilitadora Movimiento de retraccin en el miembro estimulado.

Tercio medio de la cara anterior del Movimiento de retraccin de los dedos de mano.

3.1.3 Tcnica de facilitacin trmica Es el uso de un agente fsico como lo es el hielo para lograr el mismo efecto del cepillado o el frote ligero. En la aplicacin del fro como medio teraputico encontramos mencin de dos tipos de hipotermia: Hipotermia C : Se aplica un estimulo de umbral elevado para provocar respuestas posturales y tnicas activando las fibras C , se sostiene y presiona un cubo de hielo en el rea durante 3 a 5 segundo, y despus se elimina el agua. Las reas de la piel que se estimularan son las mismas sealadas para el cepillado rpido; con excepcin de las ramas primarias posteriores a lo largo de la espalda, que deben evitarse porque pueden causar una respuesta del sistema nervioso simptico, considerando al hielo como un efecto nocivo para el cuerpo.
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Hipotermia A: Es la aplicacin de frotes rpidos con un cubo de hielo, para evocar una retraccin refleja similar a la respuesta al toque ligero. Cuando hay una respuesta normalmente movimiento. Tcnica /Lugar Respuesta facilitadora Apertura del orbicular en rechazo al agente de estimulo Cierra los labios Retardo de la frecuencia cardiaca, constriccin bronquial. bronquial, secrecin se emplea resistencia al

Alrededor del orbicular de los labios Lengua y dentro de los labios Pabelln auricular ( nervio vago) Dorso del espacio interdigital (mano o pie) Palma de la mano o planta del pie Cuadrante superior derecho abdomen Tronco a nivel de L2 Tronco a nvel S 2 - S4 antebrazo (en supinacin) Tercio distal medio posterior del del

Movimiento de retraccin en el miembro estimulado. Estimulacin del diafragma Evacuacin Retencin urinaria dedos de mano.

Tercio medio de la cara anterior del Movimiento de retraccin de los

muslo (2 a 3 dedos sobre la fosa Movimiento de flexin de rodilla. popltea)

La aplicacin rpida del hielo debe destinarse a los tipos flccidos-placidos, nicamente.

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3.1.4 Estiramiento Ligero y Rpido de un musculo Es un estimulo de umbral bajo que activa una respuesta fsica de los mismo msculos estirados. El efecto del estiramiento ligero y rpido es inmediato. Dicho estiramiento aplicado a un musculo de trabajo ligero, un flexor o aductor fisiolgico, facilita a este musculo e inhibe a su antagonista Este mismo fenmeno lo podemos apreciar con el golpe al tendn y/o vientre muscular conocido como percusin; la cual al realizarse una presin en el tendn y/o vientre del msculo se convoca la respuesta de estiramiento por la tensin sobre los husos. 3.1.5 Estiramiento Secundario El estiramiento secundario de los msculos de trabajo pesado, los extensores y abductores fisiolgicos, facilitan a sus antagonistas, los flexores y aductores, al mismo tiempo que estos antagonistas estn en posicin acortada. 3.1.6 Resistencia Es una forma de estiramiento en la cual muchos o todos los husos de un musculo se estimulan, el huso enve impulsos con el fin de lograr que se activen mas unidades musculares extrahusales , por lo tanto la actividad elctrica del conjunto interneuronal es alta, y ms unidades motoras se reclutan ms fcilmente para activarse, fenmeno que se denomina sobrereflujo. La contraccin excntrica contra la resistencia proporciona una gran cantidad de estiramiento, tanto externo como interno. La compresin intensa de las articulaciones facilita la cocontraccin de los msculos alrededor de una articulacin. La compresin intensa se refiere a una resistencia mayor que el peso del cuerpo; la cual se aplica de modo que la fuerza se ejerza a travs de los ejes longitudinales de los huesos cuya superficies articulares se aproximan la una a la otra.

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3.2 Mtodos de Inhibicin 3.2.1 Trazado lento Se utiliza este mtodo para aliviar el dolor de los msculos espsticos del hombro que se observa a menudo de los pacientes hemipljicos. Para aplicar esta tcnica sostener el codo del paciente, retire el brazo alrededor de 35 a 45, y empuje suavemente la cabeza del humero dentro de la fosa glenoidea, mantngala all; los msculos se relajaran. 3.2.2 Rodar lentamente al paciente desde cubito supino a lateral El terapeuta sujeta el hombro y la cadera del paciente y lo hace rodar lentamente, hasta que se observe relajacin, son variaciones de esto, mecer lentamente en una silla mecedora, cilindro hueco, etc. 3.2.3 Calor Neutral Significa conservar el calor del cuerpo envolviendo el rea especfica que se pretende inhibir, o el rea de las reas primarias posteriores si se desea un efecto ms general, con un cobertor de algodn, edredn o colcha durante 10 o 20 minutos. Se emplea el calor neutral, porque si emplea un calor mayor que la temperatura del cuerpo puede ocurrir un efecto de rebote en dos o tres horas, lo que significa que los msculos inhibidos recobran su facilitacin anterior al tratamiento, o aun en grado mayor. 3.2.4 Presin sobre la insercin tendinosa de un musculo La presin inhibe a ese musculo a travs de los receptores localizados bajo las inserciones tendinosas, los corpsculos de Paccini, los flexores extrnsecos de la mano pueden ser inhibidos aplicando presin constante sobre la longitud de los tendones largos. La sujecin de mangos de herramientas agrandados, firmes o duros, proporcionan esta estimulacin. Esta sujecin facilita tambin la concentracin proximal.

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3.2.5 Estiramiento sostenido Significa el mantener una posicin de alargamiento por un periodo que puede ir de varios minutos a varias semanas, reorienta el huso a la posicin ms larga. Los husos alargados del msculos son reinfluidos por ms tiempo y no reaccionaran al estiramiento tan vivamente a menores acortamientos siguiendo este procedimiento. Por otro lado si un musculo esta acortado los husos del musculo se vern reinfluidos en una posicin ms corta reaccionaran vivamente al estiramiento ms all del rango acortado. 3.2.6 Contraccin sin resistencia Se puede emplear para inhibir los msculos tensos (espsticos) Rood recomienda que se pida al paciente que los contraiga al mximo (contraccin leve e intensa) antes de mover el miembro hacia una posicin extendida. y

IV. PATRONES MOTORES Y TIPOS DE MSCULOS

4.1 Tipos de Msculos Musculo de Trabajo Ligero o de Movilizacin Musculo de Trabajo Pesado o de Estabilidad Tnica

Son flexores y aductores, extensores Son extensores y abductores. multiartrodiales (flexores fisiolgicos). Son superficiales, distalmente. lateralmente o Son profundos , y estn situados proximal y medialmente. Yacen junto a la articulacin. Son Uniartrodiales.

Origen e insercin tendinosa. Son Multiartrodiales.

Control voluntario y efectan trabajo Control reflejo , son extensores fsico. antigravitatorios capacees de contraccin prolongada y sostenida. Activados por resistencia pesada o Activados por estiramiento ligero y se estiramiento sostenido y estimulacin de inhiben por contraccin no resistida. receptores de umbral elevado.
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4.2 Secuencia Esta secuencia tiene que ver con los niveles del desarrollo motor: 4.2.1. Los movimientos se contraen a travs de toda su gama de contraccin con inhibicin reciproca. El movimiento aparece primero como contracciones reciprocas de acortamiento y alargamiento de los msculos que causan movimiento que sirven una funcin protectora. El estimulo para este tipo de respuesta es un estiramiento ligero y rpido o una percusin de las partes distales , u otros tipos de estimulacin de las fibra A y de umbral bajo. 4.2.2. Los msculos alrededor de una articulacin se contraen simultneamente (cocontraccin) para proporcionar estabilidad. Esta contraccin de sostn es la siguiente en desarrollarse y es una base para mantener la postura proximal que permite la exploracin del ambiente y el desarrollo de habilidades por los segmentos distales del cuerpo. Los estmulos para las respuestas de estabilidad son la estimulacin de umbral elevado; compresin articular, estiramiento de los msculos intrnsecos de manos y pies, cepillado rpido, otras estimulaciones de las fibras C, y tambin resistencia. La reaccin se desarrolla lentamente, sobre un periodo de 30 a 60 segundos y se necesita mantener la estimulacin sensorial para una respuesta sostenida. 4.2.3. Los msculos proximales se contraen para hacer el trabajo pesado sobreagregado a la cocontraccin distal. La movilidad se superpone a la estabilidad, en este nivel de control motor el segmento distal esta fijo y el segmento proximal se mueve. En esta respuesta estn implicados los estmulos sensoriales del huso de umbral elevado y de los receptores articulares. Un ejemplo de esta clase de movimiento ocurre cuando un lactante aprende a asumir la posicin cuadrpeda, pero no ha aprendido todava a moverse en esta posicin; se mece hacia adelante y hacia atrs con sus rodillas y manos firmemente asentadas sobre el piso.
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4.2.4. Destreza; a este nivel del control motor se estabiliza el segmento proximal y el segmento distal se mueve. Los ejemplos a este nivel incluyen la locomocin, el gatear, empleo de las manos. 4.3 Patrones Motores Ontognicos 4.3.1 Retraccin supina (Flexin supina) Es una posicin de flexin total, en la que las extremidades superiores cruzan el pecho, y el dorso de las manos extendidas tocan la cara, los miembros inferiores se flexionan y abducen. El reflejo tnico laberintico se integra a travs de esta postura requiriendo una contraccin voluntaria de los flexores a pesar de la facilitacin refleja de los antagonistas. Este patrn se emplea para obtener respuestas flexoras cuando el paciente no tiene movimiento o tiene respuestas predominantemente extensoras o no ha integrado el reflejo laberntico. Esta Postura exige un trabajo pesado del tronco y de las partes proximales de las extremidades para provocar este patrn.

Recomendaciones para lograr el patrn : Retraccin Supina Colocar un soporte pequeo bajo la cabeza y bajo la pelvis para estirar los extensores cortos de la espalda, lo cual facilita que los flexores del cuello y de los abdominales estn en una posicin acortada logrando mejores condiciones para sostener la contraccin.

Si respuesta extensora es demasiado fuerte para permitir el movimiento flexor Se debe empezar el tratamiento con el paciente en decbito lateral. Se provoca entonces una respuesta de trabajo ligero de los miembros mediante el frotado o hipotermia A en la palma de la mano o en la planta de los pies.

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De acuerdo a Rood, este patrn motor tambin ayuda a desarrollar las funciones de la vejiga y los intestinos, la convergencia ocular y los patrones respiratorios. 4.3.2 Dar vuelta El brazo y la pierna del mismo lado se flexionan. Este patrn es adecuado para pacientes dominados por los reflejos tnicos primitivos, pacientes que necesitan movilizacin de los miembros, o activacin de la musculatura lateral del tronco. Las actividades que se recomiendan son : Dar vuelta para alcanzar un objeto atractivo. Rodar por una pendiente cuesta abajo. Escoger algo atractivo para que el paciente lo mire, movindolo hacia un lado, lo que har que gire la cabeza del paciente para mantener el contacto visual con el objeto. El cuerpo seguir a la cabeza. 4.3.3 Giro en pronacin (Extensin Prona)

Incluye la extensin del cuello, tronco, hombros, caderas y rodillas, abduccin y rotacin externa de los hombros y flexin de los codos. Este es el primer patrn postural o de estabilidad del cual dependen todos los dems. Sostener la posicin implica una contraccin resistida, sostenida y acortada de los msculos extensores . Cuando se puede mantener esta posicin, se integran el reflejo tnico cervical simetrice y el reflejo tnico laberintico.

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Recomendaciones para lograr el patrn: Extensin Prona El paciente debe estar en prono sobre una superficie acolchada, firme, lo bastante larga para apoyar nicamente el tronco. Se aplica cepillado-C al rea sobre los extensores profundos de la espalda. A la superficie de la piel sobre el deltoides posterior, dorsal ancho, trapecio, tendones proximales de los glteos, se le aplica cepillado C . Actividades sugeridas: Tirar de la cuerda de una mueca o juguete parlante, o del elstico de una resortera, montar patineta en una posicin prona y remar. 4.3.4 Cocontraccin del cuello.

Es el patrn empleado para desarrollar el control de la cabeza y se activa primero en posicin. Antes de poner a la persona en esta posicin, es necesario activar los flexores. Los flexores cortos del cuello se activan primero con un cepillado C de la distribucin flexora de C2. Despus se activan los flexores del cuello, los esternocleidomastoideos. Entonces se coloca a la persona en posicin y se le pide levantar la cabeza contra la gravedad , la reaccin laberntica de enderezamiento estimula a la persona y alineara su cabeza de manera que sus ojos queden paralelos y su nariz perpendicular a la superficie a la cual yacen. Mientras la cabeza oscila en flexin, los extensores del cuello y el tronco se estiran y por lo mismo se facilitan para contraerse. El trapecio superior se activa para sostener la extensin. Activacin significa que el musculo es cepillado-C de 15 a 20 minutos antes de que se haga la demanda del patrn y despus durante el intento de completar el patrn, se oprimen los musculo.

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Actividades requeridas que producen contraccin de los msculos del cuello son: Absorber un lquido resistente con un sorbete. Jugar algunos juegos en los cuales un objeto pequeo debe levantarse con succin mediante un sorbete . 4.3.5 Sobre los codos (Pronacin sobre los codos)

Este patrn de extensin vertical, se da cuando los hombros se mueven en flexin hacia adelante, de manera que el paciente puede soportar peso sobre sus codos, los msculos extensores de la porcin proximal del miembro superior se estiran . Por lo tanto son facilitados para contraerse con los flexores y aductores el hombro en esta posicin. El patrn prono sobre los codos inhibe el Reflejo Tnico Cervical Simtrico. Procedimiento para lograr el patrn sobre los codos : Aplicar a los extensores de la espalda y del cuello cepillado C. Aplicar a los extensores y abductores cepillados C y enfriamiento. Se le pide al paciente asumir y sostener la posicin de giro en pronacin. Se coloca en posicin prona sobre los codos, de modo que haya una buena compresin articular en el hombro. Se aplica presin y vibracin a los msculos extensores y abductores de la articulacin glenohumeral en la medida que se necesite. Se introducen actividades para reforzar la cocontraccin de hombros, por ejemplo que dispare pistolitas de agua a un blanco colocado al frente. Otras Actividades Persona que se coloca en el piso para ver la televisin colocndose de manera que extiende el cuello y la parte superior del tronco para mirarla. Realizar juegos de cartas o hacer trabajos manuales en posicin prona.
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4.3.6 Cuadrpeda (Patrn a Gatas) Se presenta cuando el cuello y las extremidades superiores han desarrollado estabilidad, esta posicin ayuda al tronco y miembros inferiores a desarrollar cocontraccin. Al principio la posicin cuadrpeda es esttica, pero despus se es capaz de levantar uno o dos de los puntos de apoyo como un brazo y una pierna. Despus, el paso se cambia hacia atrs y hacia adelante, de un lado a otro, en forma diagonal y finalmente se desarrolla el gateo. Sugerencias para desarrollar este patrn : Aplicacin de cepillado C y enfriamiento a los extensores del cuello y espalda, as como a los extensores y abductores glenohumerales y de la cadera y extensores del codo. El paciente debe asumir y sostener la posicin de giro y pronacin mientras se aade resistencia, y despus se le coloca en posicin cuadrpeda y as habr una buena compresin articular en los codos hombros y caderas, luego se le ofrecen actividades que demanden del paciente sostener la posicin, estas son: Sostener una resortera preparada para disparar. Pintar un cuadro grande sobre el piso. Jalar un camin de juguete.

4.3.7 De pie Se efecta primero como una postura bilateral esttica y al desplazamiento del peso. Actividades que se sugieren trabajos manuales en una mesa alta, escribir en un pizarrn de pared, jugar a la pelota, lanzar bolsas con diferentes objetos.

4.3.8 Locomocin (Caminar) Es el nivel de destreza de la posicin de pie. Consiste en postura , arranque, elevacin (balanceo) y golpe de taln.
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4.4 Punto de Vista del Desarrollo Desde este punto de vista los patrones motores totales se aprenden primero que los patrones diferenciados. Rood establece dos patrones totales: 4.4.1 Patrn 1 : Patrn de Aproximacin. a. Es un patrn de flexin fsica que se provoca por toque ligero de la parte superior de la boca en la lnea media (rea del V nervio craneal). Las manos del paciente se acercan hacia la boca como respuesta a este estimulo. El codo y el hombro se flexionan, en tanto que la mueca y los dedos se extienden. En un nio las piernas se flexionan , mientras que en el adulto las piernas se flexionan nicamente si te toca al paciente en el abdomen, cerca del ombligo. Este patrn tiene una latencia ms prolongada entre estimulo y respuesta que el patrn 2. No olvidar que si no se observa respuesta en posicin supina: El paciente debe colocarse en decbito lateral, con el brazo que se mueve en posicin superior. Esto elimina el estimulo del contacto de la superficie extensora del cuerpo y disminuye la influencia del reflejo tnico laberintico, el cual tambin facilita la extensin.

4.4.2 Patrn II, Patrn de alejamiento. a. Es un patrn extensor tnico, provocado por la estimulacin de los laberintos, de los receptores de estiramiento del musculo y por estmulos rpidos repetitivos, como el cepille rpido el cual , segn Rood, tiene el efecto de eliminar el reflejo de estiramiento en los msculos fsicos. El cepillado rpido precede a otra estimulacin, ya que requiere 30 minutos para alcanzar su mxima efectividad. Los laberintos se estimulan empleando la postura tnica laberntica invertida. Aunque en los adultos hemipljicos no se invierte al paciente debido al aumento de la presin sangunea craneana que ocurre cuando la cabeza pende.

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V. PROGRAMACION DEL TRATAMIENTO

Primero se evala Distribucin del Tono Muscular Nivel de Control motor .

5.1 Proceso de la Terapia - Se empieza por facilitar los msculos del paciente que sern necesarios para llevar a cabo el patrn deseado. El patrn motor que se escoja es aquel que el paciente pueda hacer y entonces se le hace progresar mediante secuencias hasta que domina cada habilidad. - Plan de Tratamiento para paciente post ACV, cuyos msculos tnicos no trabajan bien: - 30 40 minutos antes del tratamiento, cepillado-C de los msculos tnicos, primero sobre el lado no afectado y despus sobre el afectado. - Al momento del tratamiento, provocar el patrn I (Flexin) para informacin, tocando la lnea media por encima del labio, lo que producir que la mano se mueva hacia la boca. - Durante este procedimiento, el paciente yace sobre la espalda o sobre un lado VI. SECUENCIA DEL DESARROLLO DE FUNCIONES VITALES Las funciones que incluyen la ingestin de alimentos, la respiracin y una combinacin de ambas que se utilizan para el habla componen la secuencia del desarrollo de las funciones vitales, la cual est relacionada con la secuencia esqueltica. La secuencia del desarrollo de las funciones vitales precede al habla. Por lo tanto, el terapeuta ocupacional debe de trabajar con el Terapeuta de Lenguaje para lograr objetivos mutuos.

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6.1 Secuencia del Mecanismo del Lenguaje a. La Inspiracin : Se efecta al nacer b. La Espiracin : depende de la profundidad de la inspiracin y esta de los patrones fijados en el patrn de retraccin: cocontraccin de los flexores y extensores profundos del cuello y cocontraccin de la musculatura de la parte baja de la espalda con el musculo recto mayor del abdomen. La profundidad de la inspiracin puede aumentarse mediante enfriamiento del cuadrante derecho superior del abdomen, para estimular el diafragma. El llanto, el estornudo y la tos son fenmenos de tipo espiratorio. c. Succin: El trabajo pesado de succin se produce por la activacin bsica de la cocontraccin del cuello, junto con la influencia estabilizadora de los msculos infra y suprahioideos de la lengua, de la cocontraccin de los msculos faciales contra el orbicular de la boca. La respiracin y la alimentacin dependen del trabajo pesado de succin. Si se aplica presin a la punta de la lengua, se presentara la succin despus de 5 a 7 repeticiones de la presin. La succin resistida facilita la cocontraccin del cuello, que a su vez facilita la succin. d. Ingesta de lquidos: activada por estimulacin cutnea de las membranas mucosas del paladar, la lengua y la vula: el orbicular de la boca es la clave de la deglucin ya que activa, por estiramiento directo, los buccinadores y el constrictor superior de la faringe . Se activan los msculos de la succin y de la deglucin mientras que los msculos voluntarios se relajan, tras la frotacin lenta de la distribucin cutnea de las ramas primarias posteriores. Por otro lado, el frotado sobre el mentn tendr como consecuencia que el paciente no pueda mantener la boca cerrada y babee. e. La Fonacin: definida como balbuceo, es una espiracin controlada . f. Masticacin. g. Deglucin de slidos. h. Habla : definida como la emisin de palabras reconocibles .

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